A propos d'un article paru dans le CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE du mois de mars 2019.
Dr Myung S. Kim, interniste, department of Internal Medicine, PeaceHealth Medical Group, Eugene, OR
Dr Vinay Prasad, hémato-oncologue*, auteur de nombreuses publications mettant en doute l'utilité des dépistages systématiques. voir https://www.cancer-rose.fr/de-la-pertinence-des-depistages-de-nos-jours-a-propos-de-deux-articles/
Il est question de ce que les programmes de dépistage, depuis la reconnaissance par les scientifiques de la survenue d'effets adverses tels que les fausses alertes et le surdiagnostic, tendent à viser non plus la totalité de la population mais davantage les groupes de personnes dits "à haut risque" pour un cancer donné, augmentant ainsi le bénéfice attendu dans cette population et en limitant les risques.
Bien que le débat sur le dépistage du cancer s'oriente actuellement davantage vers une discussion plus équilibrée sur les avantages et les inconvénients, de nombreux patients sont encore soumis à des dépistages plus agressifs que ne l'imposent les recommandations officielles (NDLR : en France des femmes jeunes sont envoyées au dépistage du cancer du sein dès 40 ans, donc hors recommandations, et parfois même avant, selon des "habitudes" de spécialistes.).
La conviction que le préjudice potentiel d'un dépistage routinier est mineur par rapport au fait de "sauver une vie" sous-tend cette attitude. Mais malgré la détection plus précoce de lésions tumorales, beaucoup de gens continuent de décéder du cancer en dépit de dépistages plus répandus.
Réalité "comptable"
Du point de vue simplement comptable, en examinant les chiffres du tableau ci-dessous, le dépistage du cancer n’est pas très efficace, même en se basant sur des estimations optimistes ...
Davantage d'agressivité en matière de dépistage serait-elle une réponse ?
Exemple du cancer de la prostate : 27 "hommes à diagnostiquer" pour sauver une vie sur 13 années, le nombre "d'hommes à traiter" est de 33, la moitié seront soit impuissants, soit incontinents soit les deux pour éviter un décès. Une large proportion des hommes traités, peut-être la moitié, l'aura été inutilement. Au total, il y aura aux alentours de 15 hommes dont l'existence sera détruite à jamais, pour un décès évité.
Les auteurs, de façon un peu provocatrice, estiment que si on partage l'avis que seuls les bénéfices doivent être pris en compte lors de la rédaction de recommandations sur le dépistage, alors la conclusion logique va bien au-delà du dépistage. On doit pouvoir proposer une approche différente pour réduire les décès par cancer dans la population générale :
à savoir enlever les seins de tout le monde, la glande prostatique, et le côlon avant que le cancer ne survienne...
Couper c'est prévenir
Si la chirurgie prophylactique des organes est étendue à toute la population, il y aura une réduction considérable du taux des décès par cancers. Ôter tous les organes pré-cancéreux pourra sauver la vie de nombreuses personnes qui seraient décédées à cause de ces organes. Le taux d'efficacité approcherait les 100%..
Si les partisans d’un dépistage agressif pensent que l’objectif est de réduire autant que possible la mortalité par la cause spécifique de mortalité, en accordant peu d'importance aux problèmes du surdiagnostic et du surtraitement, alors ils doivent aussi défendre logiquement la chirurgie prophylactique universelle.
La chirurgie prophylactique pourra certes conduire à des préjudices tels que les complications per-opératoires et /ou postopératoires. la mastectomie totale bilatérale pourra conduire au stress émotionnel de l’image altérée du corps. La prostatectomie conduira à certaines complications du long terme telles que l’incontinence urinaire et le dysfonctionnement sexuel. Néanmoins, la chirurgie prophylactique d'organes permettrait ainsi de sauver beaucoup plus de vies que les pratiques actuelles de dépistage. Cela pourrait aussi réduire le poids mental, car les patients inquiets pourraient être assurés de ne jamais développer de cancer, alors que le dépistage implique souvent des résultats ambigus, des suivis répétés et des interventions parfois multiples, ce qui augmente le niveau d'anxiété général des patients.
Bien évidemment on ne peut sérieusement être partisan d'une ablation prophylactique de la prostate, des seins ou du colon pour prévenir tout cancer.
Ce raisonnement ad absurdum doit être en tête de ceux qui rédigent des recommandations de dépistage, pour équilibrer les avantages et les inconvénients.
Un compromis à trouver
A l'heure actuelle il est impossible de savoir, pour un patient donné qui suit un dépistage, s'il évitera un cancer ou subira des traitements lourds, préjudiciables pour lui et non nécessaires. Le surdiagnostic est identifié par l'étude en population, mais pour le patient ou le médecin il n'y a que diagnostic, ou pas diagnostic.
Trouver l'équilibre entre bienfaits et méfaits est particulièrement difficile lorsqu’on essaie de comparer l'éviction d’un seul décès par cancer à un mal moins grave, mais plus fréquent, comme l'est le surdiagnostic.
Il faut, avant de trancher, faire intervenir d'autre paramètres dans la réflexion, considérer que chaque individu peut avoir un jugement de valeurs différent à propos des avantages du dépistage et des préjudices possibles. (NDLR : une patiente m'a expliqué qu'il lui était préférable de considérer que la 'vie sauvée', ce pourrait être elle, et qu'elle était d'accord pour prendre en compte les éventuelles avanies d'un surtaitement. Et même si cette 'vie sauvée' était celle d'une autre, elle se sentait suffisamment solidaire pour accepter toutes les conséquences possibles d'un dépistage de routine. Ma foi, qui sommes-nous, médecins, pour contredire....?)
A l'avenir
Nous devons faire preuve de prudence lorsque nous assujettissons un grand nombre d’hommes et de femmes à la possibilité d’un fardeau psychologique et d’une diminution de la qualité de vie à cause d'examens de dépistage imposés.
Compte tenu de l'apparition croissante au fil du temps et au fil des études de risques inhérents du dépistage, que nous connaissons à présent, il est probable que les orientations futures continueront de se diriger vers un dépistage général moins fréquent, ou vers une mobilisation des ressources vers des populations à risque élevé, où l’ampleur absolue du bénéfice est plus apparente par rapport au risque particulier de ces populations de décéder de la maladie.
Dans la population générale, le dépistage du cancer est susceptible de devenir une décision individuelle, fondée sur des valeurs personnelles et des décisions éclairées, si tant est que les patients bénéficient d'une information équilibrée contenant toutes les données de façon objective.
- V.Prasad : Division of Hematology Oncology, Knight Cancer Institute; Department of Public Health and Preventive Medicine; Senior Scholar in the Center for Ethics in Health Care, Oregon Health and Science University, Portland
Résumé C.Bour, 15 mars 2019