Généralités sur les examens de santé systématiques

La multiplication des bilans de santé systématiques : utiles ou délétères ?

 

Par Dr C.Bour, à propos de deux publications.

19 mars 2019

 

 

La revue de la Collaboration Cochrane

https://www.cochrane.org/fr/CD009009/les-bilans-de-sante-generaux-pour-la-reduction-de-la-mortalite-et-des-maladies

 

En janvier 2019, la Collaboration Cochrane, collectif de chercheurs nordiques auteurs de l’importante méta-analyse sur le dépistage du cancer du sein (voir dans les références de notre brochure en page d’accueil), nous propose une revue sur les bilans de santé systématiques proposés aux populations saines. Réduisent-ils les maladies ou les décès  ?

 

L’objectif de ces bilans de routine est de détecter précocement la maladie, de prévenir son développement ou de rassurer les personnes. Dans certains pays, les bilans de santé font partie intégrante des soins médicaux.

Etant donné que pour certains dépistages la balance se trouve, d’après les données les plus récentes, parfois davantage du côté des effets néfastes que des bénéfices pour les personnes, les auteurs se sont posé la même question concernant les bilans de santé systématiques. Pour ce faire, les auteurs ont passé en revue 17 essais randomisés comparant une des bilans de santé généraux proposés à des adultes versus l’absence de tout bilan de santé.

Ils ont trouvé des résultats dans quinze essais cliniques incluant 251 891 participants. Onze de ces essais ont porté sur le risque de décès et ont inclus 233 298 participants, pour 21 535 décès. Les auteurs assurent pouvoir donner des conclusions avec grande certitude, compte tenu de l’abondance des données disponibles.

Les conclusions sont en effet assez tranchées : proposer de façon systématique des bilans de santé est probablement peu bénéfique, en revanche cette attitude peut conduire à des examens et des traitements inutiles. Notamment sur la mortalité par maladie cardio-vasculaire et sur les AVC , les bilans n’ont que très peu d’effets.

Deux raisons sont invoquées : soit les personnes à risque de maladie pourraient être déjà détectées lors d’une consultation médicale pour tout à fait autre chose, prises en charge et suivies par le médecin traitant, ou alors les personnes à risque ne se présentent pas aux bilans proposés et n’effectuent pas les examens suggérés…

 

 

Deuxième article, édité dans le journal de l’association médicale canadienne, (cliquez sur le lien dans le titre)

 

Il pose d’emblée la nécessité d’une réforme sur ces bilans systématiques jugés sur-utilisés. L’article pointe du doigt le problème des directives émises en Amérique du Nord par les associations de spécialistes, pratique plus courante qu’en Europe.

Cette situation s’avérerait globalement plus néfaste que bénéfique, compte tenu du fait que chaque test médical, chaque procédure et chaque traitement comporte des risques. L’ensemble de ces interventions ferait au bout du compte plus de mal que de bien, et de plus monopoliserait des ressources qui pourraient être utilisées à meilleur escient, notamment pour traiter des personnes réellement malades.

Les auteurs citent l’Association canadienne des radiologues qui, en 2016, publiait une directive recommandant aux femmes ayant un risque moyen de cancer du sein de commencer leur dépistage par mammographie à l’âge de 40 ans ( https://car.ca/wp-content/uploads/Breast-Imaging-and-Intervention-2016). .pdf )

Le Groupe d’Etude Canadien sur les Soins de Santé Préventifs (GECSSP) ainsi que plusieurs organisations européennes, dont la » European Society for Medical Oncology », préconisaient plutôt de commencer un tel dépistage à 50 ans.

Et de fait, des données de la recherche suggèrent que le taux de mortalité par cancer du sein aux États-Unis, où la mammographie de dépistage est recommandée à partir de 40 ans, est le même que celui observé en Europe de l’Ouest où le dépistage débute à 50 ans. Ces données montrent donc qu’un dépistage plus précoce n’accroît pas la survie des patients. (http://www.cmaj.ca/content/190/49/E1441?ijkey=bb39b8c952649eabd2b6095a904d7c92b44a604e&keytype2=tf_ipsecsha )

 

La source de ces divergences, selon les auteurs de l’article du CMAJ, serait les conflits d’intérêts des médecins préconisant ces recommandations, mais aussi ce que les auteurs appellent le « biais de spécialité », c’est à dire que les spécialistes auraient tendance à proposer ce pour quoi ils ont été formés à pratiquer et à proposer, justement.

Concernant le dépistage du cancer de la prostate par exemple, le « National Comprehensive Cancer Network », un groupement de centres de cancérologie, comprenant 25 urologues recommandait dans le guide pour le dépistage du cancer de la prostate le dosage du PSA à partir de 45 ans et au-delà de 75 ans chez les hommes en bonne santé, alléguant très peu ou aucune co-morbidité !  La Société européenne d’oncologie médicale, elle, recommande de ne pas réaliser cette recherche chez les hommes sains pour tout groupe d’âge, ceci repris en France dans les recommandations de la HAS. (voir aussi l’article sur le sujet : https://www.cancer-rose.fr/en-parallele-au-depistage-du-sein-celui-de-la-prostate-du-surdiagnostic-aussi/

Ces recommandations du National Comprehensive Cancer Network pourraient bien être attribuées au « biais de spécialité », à des conflits d’intérêts, ou même aux deux.

Aux États-Unis, les taux de mortalité par cancer de la prostate ont bien diminué 10 ans après la mise en œuvre du dépistage du PSA, mais des tendances similaires en matière de mortalité ont également été signalées au Royaume-Uni, où le dépistage du PSA était non recommandé, en raison d’un surdiagnostic important et d’un risque accru de mutilation d’hommes jeunes avec fort retentissement sur leur vie ultérieure.

 

Autre exemple, le dépistage du cancer colo-rectal : une recommandation élaborée par un panel de six membres de l’American College of Gastroenterology, tous des gastro-entérologues, donnait la coloscopie comme stratégie de dépistage à privilégier.

En revanche, le US Preventive Services Task Force, ne comprenant pas de gastroentérologue ni de chirurgien spécialisé dans la chirurgie gastro-intestinale dans son pannel de 16 membres, recommandait un dépistage avec seulement des tests de recherche de sang occulte dans les selles, ou sigmoïdoscopie, ou colonoscopie.

Les 7 membres du pannel de la Société européenne d’oncologie médicale, composé de 6 oncologues médicaux et d’un seul chirurgien gastro-intestinal proposait quant à elle la recherche de sang occulte dans les selles, et précisait que les preuves d’efficacité du dépistage par coloscopie étaient limitées.

 

D’autres exemples de divergences dans les recommandations selon le nombre de spécialistes dans les panels existent aussi dans le domaine de la cardiologie.

 

 

Analyses et pistes d’explication

 

Selon les auteurs de l’article, lorsque plusieurs options sont disponibles, les sociétés de médecine spécialisée ont tendance à privilégier les procédures et les interventions liées à leurs spécialités.

les directives les plus fiables sont celles qui sont déterminées par des « comités multidisciplinaires » comprenant des individus dotés « d’une expertise en épidémiologie, en biostatistique et dans la méthodologie des essais cliniques », et qui seraient ainsi « indépendants des organes directeurs des sociétés de spécialistes ».

 

 

Opinion recueillie de Dr Viens, président de l’Association médicale canadienne (AMQ)

 

 

Le Dr Hugo Viens, président de l’Association médicale canadienne (AMQ)

a été interrogé dans Le Devoir,  quotidien d’information publié à Montréal, au Québec (Canada)

Le Dr Viens voit plutôt l’effet d’un « biais de perspective ». Selon ce praticien, « Le médecin est plus face à l’arbre et voit moins la forêt derrière. Le médecin qui est face à son patient veut détecter un cancer. Mais quand on prend du recul et qu’on passe de l’intérêt d’une personne à celui de la population, on se rend compte que, pour sauver un individu, on a dû soumettre inutilement des milliers de personnes à un test de dépistage comportant souvent des risques de complications et de souffrance. De plus, quand les ressources sont limitées, c’est de l’argent qu’on ne met pas sur des aspects sur lesquels on pourrait avoir encore plus d’impact sur la santé ».

Autre citation du Dr Viens issu de Le Devoir : « toutes les fois que le résultat d’un test de dépistage de PSA (dépistage prostate) est un peu élevé, on soumet le patient à des biopsies ayant des risques de complication. Pour sauver un patient, on rend 10 000 hommes stressés par un possible diagnostic de cancer de la prostate qui auront des saignements et des douleurs, qui manqueront des journées de travail et qui consommeront des ressources du système de santé ».

 

 

Conclusion

 

D’après les auteurs de l’article du CMAJ, les sociétés de médecine spécialisées devraient reconnaître qu’elles ont tendance à servir les intérêts de leurs membres, qui ne correspondent pas toujours aux intérêts du public.

Les groupes de référence devraient être de composition multidisciplinaire, indépendants des organes directeurs des sociétés de spécialistes et viser à réduire les conflits d’intérêts liés à la rémunération des actes qui découlent de leurs recommandations.

Les panels composés uniquement de spécialistes risquent de manquer d’hétérogénéité et d’opinions divergentes.

Les panels de directives devraient idéalement comprendre des personnes ayant une expertise en épidémiologie, en biostatistique et en méthodologie d’essais cliniques.

Pour l’instant les directives émanant d’organes indépendants demeurent les seules à satisfaire aux normes adéquates….

 

 

 

 

 

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