Explication de notre étude sur les mastectomies en France réalisée par Cancer Rose

17 octobre 2017

Dr Cécile Bour

Dr Jean Doubovetzky

Dr Vincent Robert

PREAMBULE

____

Notre collectif a réalisé une étude (voir communiqué COMMUNIQUE) afin de vérifier l’affirmation de défenseurs du dépistage systématique selon laquelle, depuis le dépistage systématique, on assisterait à un allègement des pratiques chirurgicales. Ce postulat n’ayant pas été vérifié en France, nous nous sommes basés sur le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’informations) qui enregistre de façon exhaustive les séjours hospitaliers. Les résultats, dans l’article à paraître dans le numéro d’octobre de la revue Médecine, et en accès libre en suivant ce lien, montrent que l’allègement des prises en charges chirurgicales n’a pas eu lieu :

Etude dans Médecine/oct 2017

Ou ici : Researchgate

L'étude sur le site

A la suite de retours et d'interrogations de lecteurs, nous livrons ci-dessous quelques explications permettant d'éclaircir les questions les plus fréquentes.

_____________

QUE DIT L'ETUDE ?

Tout d'abord, contrairement à ce que prétendent nos détracteurs, le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information ) est tout à fait fiable. Les erreurs de cotation qui pourraient arriver ici et là surviennent dans une proportion non conséquente, en effet la cotation des actes de mastectomies ne change pas, les chirurgiens les connaissent très bien. Si erreurs il y avait, elles se feraient dans les deux sens. Notons au passage que les chiffres avancés dans d'autres études que la nôtre sur les actes chirurgicaux sont issus...de cette même source et que les chirurgiens alimentent. En France il n'existe aucune autre base pour réaliser des analyses épidémiologiques et statistiques faute d'un registre national du cancer, dispositif existant dans d'autres pays. Toute "tricherie" sur les cotations est très visible, donne lieu à de sévères sanctions de la caisse à l'encontre de fraudeurs, et n'est pas crédible, les chiffres des actes de mastectomies totales, plus rémunérateurs, se feraient alors au dépens de ceux des mastectomies partielles, or il n'en est rien, tous les actes étant en augmentation.

Au cours de ces quatre dernières années, on a réalisé en moyenne 19.966 mastectomies totales par an, contre 18.351 annuelles au cours des quatre années ayant précédé la généralisation du dépistage organisé (2000-2003), soit une hausse de 8,8%.

Certes, dans le même temps, le nombre de cancers du sein diagnostiqués chaque année a augmenté. Mais, même rapporté à ce chiffre, le compte n'y est pas.

En 2012, on effectue toujours 4 mastectomies totales pour 10 nouveaux cancers, comme en l’an 2000. Et on effectue 15 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cancers contre moins de 13 en l’an 2000.

Autrement dit, le nombre de mastectomies partielles augmente plus rapidement que l'incidence des cancers invasifs. Et le nombre des mastectomies totales croît parallèlement au nombre des cancers du sein invasifs.

Dans ces conditions, il faut parler d’alourdissement thérapeutique, et non d’allègement.

-------------------------------------

Rôle du dépistage individuel

Certes certaines patientes ont recours au dépistage individuel ; les évolutions de la chirurgie du cancer du sein que nous avons notées ne s'expliquent pas par la couverture par un dépistage qui reste stable (dépistage organisé et individuel ajouté) ces dernières années.
En revanche, si l'absence de diminution de la couverture par un dépistage peut expliquer l'absence de diminution des mastectomies totales, elle ne dédouane pas le dépistage de toute responsabilité dans l'augmentation importante du nombre de tumorectomies et mastectomies partielles. Cette majoration des actes dépend moins du nombre de femmes dépistées que de la sensibilité et de la spécificité du dépistage. Avec les progrès techniques, la double lecture, le passage au numérique, et une amélioration des compétences des radiologues, la sensibilité de la mammographie ne fait que progresser.
C'est donc plutôt la performance du dépistage à détecter des tumeurs de plus en plus petite taille qui est en cause de l'augmentation des actes, car elle conduit à l'augmentation des surdiagnostics, et donc des surtraitements.

Encore une fois, il n'en reste pas moins qu'on a fait une promesse non tenue aux femmes, en annonçant que la généralisation du dépistage organisé allait conduire à des prises en charges plus "légères".

_______

CONCERNANT LES MASTECTOMIES TOTALES

Certains se réjouissent de la diminution du ratio mastectomies totales sur mastectomies partielles, ou encore le ratio mastectomies totales sur le "total actes". Cette semblante amélioration provient seulement du fait que les mastectomies partielles augmentent beaucoup par rapport aux mastectomies totales qui augmentent également, mais de façon moindre. Ce n'est pas pour autant un bon indicateur d'allègement du traitement. On ne pourrait se réjouir que si le nombre de mastectomies totales diminuait. Ce n’est malheureusement pas le cas.

Le nombre annuel de mastectomies totales ne diminue pas, et le nombre de mastectomies totales rapporté à l'incidence des cancers invasifs non plus. Comment expliquer ces résultats ?

  • Le taux de ré-intervention (mastectomies partielles complétées ensuite) n'est que de 3% et ne peut rendre compte des données; voir page. 53 du rapport : "Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : proposition de l’Assurance Maladie pour 2015" Rapport au Ministre chargé de la sécurité Sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance maladie au titre de 2015 (loi du 13 août 2014).
  • Les recommandations qui demandent de privilégier la chirurgie conservatrice chaque fois que possible ne sont peut-être pas suivies, au point d’annuler le bénéfice espéré du dépistage.
  • Ou bien des mastectomies totales sont réalisées pour des tumeurs non invasives (notamment CIS). Ces interventions correspondent à un surtraitement associé au surdiagnostic. Elles feraient perdre le bénéfice d'une tendance générale à une chirurgie plus conservatrice pour les cancers invasifs.

Lorsqu'on considère l'évolution sans même considérer l'échelle du temps, l'impression générale est celle d'une tendance à l'augmentation, à peu près linéaire avec une variabilité aléatoire assez importante.

On ne remarque aucune cassure nette dans cette tendance linéaire et il serait impossible de situer l'année de généralisation du dépistage sur invitation si on n'avait pas les années renseignées en abscisse (2004). (Cette impression peut être confirmée par un test de Davies).

L'évolution du nombre annuel de mastectomies totales n'a donc pas été modifiée par la généralisation du dépistage organisé. On ne peut prétendre à une réduction de ce taux.

___________________

CONCERNANT L'ENSEMBLE DES ACTES CHIRURGICAUX :

Dans les statistiques d'incidence des cancers sur le site de l'Inca, seuls sont rapportés les chiffres concernant les cancers invasifs, les cancers in situ (CIS) correspondant à une entité à part, appelée à tort 'cancer' et non considérée comme 'vrai' cancer, et ils ne sont pas pris en compte.

Il a été démontré que la chirurgie n’améliore pas le pronostic des cancers in situ. C’est pourquoi nous avons étudié le ratio du nombre de mastectomie sur l’incidence des cancers invasifs et non des cancers invasifs + in situ.

Le nombre des mastectomies (de tous types) est supérieur au nombre de nouveaux cancers. Il semble donc que des cancers in situ soient opérés "dans le doute", non seulement par mastectomie partielle, mais aussi parfois par mastectomie totale.

____________

APPROCHE CHIFFREE :

Notre constat est le suivant : pour 1.000 cancers invasifs, il y a 213 interventions en plus en 2012 par rapport à 2000 (a).
Soit un excédent de 10.387 interventions par rapport à ce que laisse prévoir l'incidence des cancers invasifs (b).

On peut utiliser un autre mode de calcul : en 2012 on dénombre 71 916 interventions contre 53 876 en 2000. Il y a donc 18 040 interventions supplémentaires en 2012 (c). Parmi ces 18.040 interventions en plus, 7.663 s'expliquent par l'augmentation de l'incidence des cancers invasifs (d).

Le reste, soit 18.040-7.663 = 10.377 interventions, ne peut pas être expliqué par l'augmentation des cancers invasifs. Aux erreurs d’arrondis près, on retrouve les 10.387 donnés par l’autre mode de calcul.

Les ré-interventions jouent un faible rôle, puisqu’elles ne constituent que 3% des mastectomies. Notre hypothèse est donc que pour l’essentiel, ces 10 377 actes supplémentaires sont imputables à un surdiagnostic entraînant un surtraitement.

a) (ratio total actes en 2012 x 1000) – (ratio total actes en 2000 x 1000) = (1,475 x 1000) – (1,262 x 1000) = 213

b) 213 x incidence 2012 = 213 x 48,763 = 10.387

c) 71,916 - 53.876 = 18.040

d) incidence 2012 x ratio actes/incidence 2000 = nombre d’actes liés à l’augmentation de l’incidence entre 2000 et 2012 = (48.763 x 1,262) - 53.876 = 7,663

_____________

LA PART DES MASTECTOMIES TOTALES

Graphique

On observe une diminution, statistiquement significative, de la part des mastectomies totales (p < 0,00001 au test de corrélation des rangs de Spearman). Cette diminution de la part des mastectomies totales n'est toutefois pas synonyme d'allègement des traitements chirurgicaux. En effet, comme le montre le graphique ci-dessous, la diminution de la part des mastectomies totales n'est pas due à une diminution des mastectomies totales mais à une augmentation des mastectomies partielles plus importante que celle des mastectomies totales.

cliquez sur l'image pour agrandir :

________________

CONCERNANT LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

L'augmentation des mastectomies totales pourrait être due à l'augmentation et au vieillissement de la population féminine. Pour vérifier si cette hypothèse tient la route, on peut rapporter le nombre annuel de mastectomies au nombre annuel de nouveaux cas de cancers du sein, ce qui a été fait.

Rapporter le nombre de mastectomies au nombre de femmes est peu pertinent. On ne fait pas une mastectomie à une patiente parce que c'est une femme mais parce qu'elle a une tumeur. Le nombre de femmes n'est un dénominateur acceptable que si on peut supposer que le nombre de cancers pour 100.000 femmes est stable ; ce qui est loin d'être évident.
Le nombre de cancers est de ce fait un meilleur dénominateur que le nombre de femmes.

En résumé, 2 arguments permettent d'affirmer que le dépistage n'a pas allégé le traitement chirurgical des cancers du sein.

1. La tendance à l'augmentation du nombre annuel de mastectomies totales n'a pas été modifiée par la généralisation du dépistage sur invitation.

2. Le nombre de mastectomies totales pour 1000 nouveaux cancers du sein invasifs n'a pas été diminué par la généralisation du dépistage sur invitation.

Merci à Dr Vincent Robert pour toutes ces analyses.

_____________

Notre étude a été présentée lors du congrès de la Société Française de Sénologie et de Pathologie mammaire, novembre 2017 à Lille.

Voici la présentation :  **SFSPM Lille PC

_________________

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

2 réponses sur “Explication de notre étude sur les mastectomies en France réalisée par Cancer Rose”

Laisser un commentaire