Faisabilité d’un outil d’aide à la décision sur le dépistage du cancer du sein « à la française » selon les critères IPDAS

22 janvier 2020

Par Dr M.Gourmelon et Dr C.Bour, groupe Cancer Rose

Dr A.Rauss, médecin biostatisticien pharmaco-épidémiologiste

Nous vous avons relaté l'objectif du groupe DEDICACES du CNGE et financé par l'INCa, dans un précédent article[1], lequel objectif consiste en la construction d'un outil au profit des médecins généralistes pour les aider à informer les femmes en vue d’une décision éclairée sur le dépistage du cancer du sein par mammographie.

Après avoir contacté par mail le Dr Gocko, l'auteur principal de l'article de la revue d'épidémiologie et de santé publique[2], celui-ci nous a répondu, comme cela est mentionné dans l'étude elle-même, que :

 "ce travail était descriptif et se voulait aidant pour l'avenir : un outil d'aide à la décision respectant le plus possible les critères IPDAS. Il ne sera pas parfait et aucun document ne l'est..."

NDLR : IPDAS  = International Patient Decision Aid Standards

OAD = outil d'aide à la décision

Absence de données françaises fiables.

 

En France les registres généraux métropolitains sont à l'origine de toutes les données d'incidence du cancer produites en France au niveau national [3], régional et départemental.

Comme cela est expliqué sur le site du réseau FRANCIM [4] les 14 registres généraux métropolitains couvrent 19 départements français, à savoir environ 24% de la population, à partir desquels les estimations nationales sont faites.

Mais il s'agit de populations inhomogènes, du fait de disparités démographiques, sociales, d'âge selon les régions, pas forcément comparables ou généralisables à l'ensemble de la population française.

Les chiffres nationaux sont donc des projections, et lorsque vous allez sur les sites de l'INCa et sur celui de Santé Publique France, vous constatez que parfois les taux d'incidence des cancers ne sont pas exactement superposables, mais dépendent des estimations de chaque institut.

Les critères IPDAS[5] (International Patient Decision Aid Standards) sont très précis et listés (voir document ci-dessous).

IPDAS_checklist

Comment faire un OAD en affirmant suivre les critères IPDAS, alors qu'on doit se contenter d’estimation nationales en l’absence de données françaises fiables disponibles ?

 

Critères IPDAS

 

Le document initial a été élaboré en 2005 et contient 74 items [6] [7].

Comme le lecteur peut le constater, il s'agit d' une checklist précise d'items requis, afin de répondre à l'exigence d'un OAD de qualité.

Par la suite, il y a eu des versions simplifiées contenant moins d'items.

Ces données quantifiées sont en effet nécessaires pour répondre aux items de la checklist, tels que :

- Inclusion des chances à faire/ne pas faire de dépistage  ("include chances the disease is found with / without screening" )

- Option de ne rien faire ("list the option of doing nothing")

- Utilisation de diagrammes visuels ("use visual diagrams" ) (ndlr: comprenant des estimations chiffrées sur fausses alertes, gain de mortalité, surdiagnostics...).

Il est évident que pour calculer ces taux et pouvoir faire une projection sur une population comme la Cochrane l'a réalisé (voir notre affiche) en un pictogramme visuel à points, on ne peut se satisfaire de vagues projections.

Il faut donc connaître exactement ce qui se passe à l'échelle nationale sans un dépistage et ensuite recueillir ce qui se passe lors de l'instauration d'un dépistage.

On peut s'interroger d'ores et déjà sur la faisabilité d'un tel outil franco-français, en l'absence de toutes données nationale françaises fiables sur la quantification du surdiagnostic, du surtraitement, et en l'absence de registre national du cancer.

 

Par ailleurs pour que l'OAD remplisse les exigences de qualité, il doit bien éclairer le patient :

  • Sur les caractéristiques positives et négatives des choix qui s'offrent à lui,
  • Sur la quantification des risques et préjudices qui découlent de son choix en utilisant un même dénominateur,
  • En lui présentant les sources scientifiques sur lesquelles il s'appuie.

 

L'OAD doit lister à l'utilisateur les informations sur la détection et le traitement des maladies qui n'auraient jamais causé de problèmes si le dépistage n'avait pas été effectué.

Par exemple concernant le cancer du sein, l'utilisatrice doit savoir qu'un surdiagnostic existe et savoir qu'elle peut s'exposer à un traitement inutile en raison d'une détection d'une lésion qui ne l'aurait pas conduite à la maladie.

 

L'outil doit aussi proposer une comparaison entre les différentes options choisies par les utilisateurs ; ceux-ci doivent donc connaître la probabilité de voir tel ou tel évènement survenir (risque de mortalité, surdiagnostic, fausse alerte etc...) selon son choix, représentée sur une période donnée pour un groupe de personnes, et ce pour chaque option choisie, avec utilisation des mêmes échelles et des mêmes diagrammes.

 

C'est ce que fait par exemple l'illustration du Harding Center for Risk Literacy, qui permet de comparer par exemple la probabilité de décès, représentée pour chaque option choisie (avec dépistage ou sans dépistage), ceci pour un même laps de temps (10 ans) sur un groupe de 2000 personnes de part et d'autre.

Ce genre de représentation infographique facile à comprendre, comme ce diagramme à points du Harding Center, inspiré de l'évaluation de la collaboration nordique Cochrane, ou alors un visuel en taux bruts, comme on en trouve dans des brochures d'autres pays (canadienne, belge, britannique, allemande, australienne...) est un impératif, une demande exigée par les citoyennes lors de la concertation citoyenne sur le dépistage.

Que font les autres pays ?

Quelques exemples :

Royaume Uni

Royaume Uni encore, cliquez :

Australie

 

Belgique , cliquez sur image pour accéder au PDF

 

Les chiffres utilisés par ces pays sont ceux de leurs propres registres afin d' élaborer leur propres visuels. Mais comment faire en France en l’absence, précisément de ces chiffres disponibles ?

De plus, l'OAD doit répondre à des critères de jugement sur sa qualité [8], parmi lesquels ne figure pas l'indice du taux de participation ou du taux d'adhésion au dispositif que l'on cherche à évaluer.

 

Les critères psychologiques font-ils partie du catalogue IPDAS ?

 

Il est communément admis qu'un bon outil d'aide à la décision doit tenir compte, outre des données tout à fait informatives, concrètes et factuelles, aussi des facteurs psychologiques qui influencent la compréhension des patients vis à vis de l'outil,  et cela afin que ces derniers puissent prendre la décision la moins biaisée possible.

Tout cela a pour but de s'assurer que les utilisateurs prennent une décision bien comprise et dans leur intérêt.

 

C’est en effet le cas, en fin de section II des critères IPDAS :

- Fournir un feedback sur les renseignements personnels sur la santé entrés dans l’aide à la décision du patient. ("provide feedback on personal health information that is entered into the patient decision aid").

- Utiliser des histoires qui représentent une gamme d’expériences positives et négatives ("use stories that represent a range of positive and negative experiences").

Il est donc tout à fait pertinent d’utiliser des critères « émotionnels » pour la construction d’un OAD.

Le Dr Gocko a publié un article sur les réponses qui avaient été faites par les participant(e)s à la concertation citoyenne[9] sur le dépistage du cancer du sein par mammographie, parrainé par l’INCa.

Ce travail est intéressant.

Il montre que l’émotionnel va majoritairement dans le sens de réaliser un dépistage.

On peut donc s’interroger sur le sens de la conclusion  « Future research should focus on how to appeal to emotions to support shared decision. » qui peut se traduire par : « Les recherches futures devraient se concentrer sur la manière de faire appel aux émotions pour soutenir une décision partagée. »

 

Conclusion

 

Il n’y a pas de chiffres français utilisables.

De grandes difficultés de conception d’un outil d’aide à la décision en suivant les critères IPDAS, sont à prévoir.

Il y a également des difficultés à envisager dans l’utilisation des critères émotionnels car ceux-ci viennent parasiter la « décision éclairée » pour évaluer les bénéfices et risques dans le recours au dépistage du cancer du sein.

Pourquoi donc alors mettre autant d’énergie et de moyens pour la réalisation d’un tel outil que l’on sait dès le départ perfectible, si ce n’est « mauvais » ?

Nous verrons dans un prochain article un autre aspect de notre interrogation sur la volonté de réaliser un OAD pour le dépistage du cancer du sein par mammographie.

 

Références

 

[1] https://cancer-rose.fr/2020/01/15/depistage-du-cancer-du-sein-decision-partagee-et-liens-dinteret-denseignants-de-medecine-generale/

 

[2] https://cancer-rose.fr/2020/01/02/david-contre-goliath-qui-informe-mieux-les-femmes-cancer-rose-ou-linca/

            Extrait de la publication de l'étude de la revue d'épidémiologie française : L’objectif de cette étude était de déterminer si les sites de l’Inca et de CR répondaient aux critères d’outils d’aide à la décision. Méthode :Les documents de l’INCa et de CR ont été sélectionnés puis analysés à l’aide des critères de l’International Patient Decision Aid Standards (IPDAS).

[3] Binder-Foucard F et al. Cancer incidence and mortality in France over the 1980-2012 period: solid tumors. Rev Epidemiol Sante        Publique. 2014;62:95-108.

[4] https://www.santepaysdelaloire.com/registre-des-cancers/articles/le-reseau-francim

[5] http://ipdas.ohri.ca/

[6] http://ipdas.ohri.ca/using.html

[7] http://ipdas.ohri.ca/IPDAS_checklist.pdf

[8] https://decisionaid.ohri.ca/Azsumm.php?ID=1881

[9] https://academic.oup.com/eurpub/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurpub/ckz217/5643959