DIABETE ET CANCER

Par Dr C.Bour, 5 janvier 2021

La relation entre diabète et cancer en général, diabète et cancer du sein en particulier est bien connue, comme le montre une méta-analyse de 2012 [1].

Cette méta-analyse révélait une augmentation significative du risque de cancer du sein chez les femmes diabétiques par rapport aux non-diabétiques. Mais l’association entre le diabète et le risque de cancer du sein semblait limitée aux femmes ménopausées. Le diabète de type 1 et le diabète chez les femmes pré-ménopausées n’étaient pas associés à une augmentation significative du risque de cancer du sein.

Les personnes atteintes de diabète de type 2 ont un risque plus élevé de développer des cancers du sein, du pancréas, du foie, des reins, de l'endomètre et du colon.
Alors que les patients atteints de diabète de type 1 sont plus susceptibles de développer des cancers du col de l'utérus et de l'estomac.

Plusieurs études ont également démontré que les patients atteints de diabète et de cancer ont un pronostic moins favorable que ceux qui ne sont pas diabétiques.
Le diabète et l'hyperglycémie sont associés à des taux d'infection plus élevés, des périodes de rémission plus courtes et des durées médianes de survie plus courtes, ainsi que des taux de mortalité plus élevés[2].


On incrimine plusieurs mécanismes qui pourraient expliquer pourquoi le diabète de type 2 pourrait augmenter le risque de cancer : l’hyperinsulinémie, l’hyperglycémie et l’inflammation. L’augmentation de la glycémie aurait des effets cancérigènes en provoquant des dommages sur l’ADN.

Cas particulier du cancer du sein

La méta-analyse dont nous parlions en début d'article a été entreprise à l'aide d'un modèle à effets aléatoires pour étudier l'association entre le diabète et le risque de cancer du sein.[3]

Le risque de cancer du sein chez les femmes atteintes de diabète de type 2 est augmenté de 27%, un chiffre qui a diminué à 16% après ajustement de l'IMC. L'obésité est un facteur aggravant comme le montrent d'autres études.  

Aucune augmentation du risque n'a été observée chez les femmes à l'âge pré-ménopausique ou atteintes de diabète de type 1.

Outre le sur-risque de cancer chez le patient diabétique, qu'en est-il de la prise en charge du patient avec ET un diabète ET un cancer ?[4] [5]

La prise en charge du patient diabétique nécessite un traitement non seulement par des mesures hygiéno-diététiques mais également par un protocole médicamenteux finement réglé pouvant inclure de l'insuline et un ou plusieurs agents oraux.

La chimiothérapie et les analgésiques peuvent affecter l'homéostasie[6] du glucose et la sensibilité à l'insuline, les interactions médicamenteuses peuvent interférer avec la tolérance du patient aux médicaments contre le diabète ; la diminution de l'appétit, les nausées, les vomissements et la perte de poids consécutifs à la fois à la maladie et au traitement du cancer peuvent causer des déséquilibres sur la glycémie.

Agents chimiothérapeutiques

Plusieurs chimiothérapies sont connues pour causer ou exacerber ces mauvaises conditions. Par exemple, le cisplatine est connu pour provoquer une insuffisance rénale, et les anthracyclines peuvent provoquer une cardiotoxicité. Le cisplatine, le paclitaxel et la vincristine peuvent être neurotoxiques. Malheureusement, beaucoup de ces effets secondaires peuvent rester permanents.

Pour que le traitement du cancer soit efficace, il faut généralement administrer au moins 85 % de la dose de chimiothérapie. Les patients atteints de diabète doivent être soigneusement surveillés avant le début et pendant la chimiothérapie. Les décisions relatives au traitement doivent se fonder sur le tableau clinique du patient, mais toujours en sachant que toute modification de la dose, ou la modification du moment de l'administration, ou encore la substitution d'un autre agent chimiothérapeutique peuvent compromettre les résultats en réduisant le taux de réponse au traitement.

Corticostéroïdes

Ils constituent une partie importante du traitements dans les pathologies cancéreuses et sont largement utilisés pour améliorer les nausées et vomissements associés à la chimiothérapie, ainsi que pour supprimer les symptômes neurologiques lorsque le cancer s'est métastasé dans la colonne vertébrale ou le cerveau. Et ils provoquent une hyperglycémie de manière significative dans les heures suivant leur administration. 

Le traitement de l'hyperglycémie résultant des glucocorticoïdes dépend alors du type de diabète, de l'importance des taux d’hyperglycémie, de la dose et de la durée de la thérapie. Administrer des stéroïdes en plusieurs doses tout au long de la journée au lieu d'une seule dose en bolus, ou administrer la totalité de la dose quotidienne de stéroïdes par voie intraveineuse sur 24 heures, peuvent aider à contrôler l'hyperglycémie.

Les patients souffrant de diabète préexistant peuvent être maintenus sous leurs hypoglycémiants oraux et surveillés de près. Toutefois, ces médicaments sont généralement inadaptés pour gérer l'hyperglycémie dans ce contexte et on a recours à l'insuline.

Les patients utilisant de l'insuline avant une thérapie glucocorticoïde nécessiteront typiquement à la fois de l'insuline basale et de l'insuline préprandiale. Ces patients peuvent avoir besoin de deux à trois fois leur dose habituelle d'insuline. L'insuline est le médicament préféré pour gérer l'hyperglycémie induite ou exacerbée par les stéroïdes chez les patients avec un diabète connu.

Les patients diabétiques de type 1 devront ajuster leur dose. Les patients de type 2 qui prennent déjà des agents oraux au départ rajouteront de l'insuline, mais uniquement pendant cette période où leur glycémie est élevée.

Plusieurs études sur des cancers aussi disparates que le cancer du poumon à petites cellules et le cancer du sein notent une association entre l'hyperglycémie mal contrôlée et les mauvais résultats chez ces patients à la fois diabétiques et cancéreux. L'hyperglycémie augmente également le risque d'infection.

Chez les patients atteints d'un cancer actif, la gestion de l'hyperglycémie se concentre sur la prévention des complications à long terme pour éviter les issues aiguës et subaiguës, telles que la déshydratation due à la polyurie, l'infection, la perte de poids catabolique, les états hyperosmolaires non cétosiques et l'acidocétose diabétique.[7]

Analgésiques

Les analgésiques peuvent provoquer une constipation qui affecte les patients de deux manières. Cela peut leur donner envie de ne pas manger, mais aussi, en ralentissant la motilité intestinale, il est possible que les narcotiques retardent l'absorption des nutriments. Cela peut entraîner une inadéquation entre l'administration d'insuline et l'absorption du glucose. Le patient encourt le risque d'hypoglycémie.

Statines et chimiothérapie[8]

Les statines et les agents chimiothérapeutiques sont métabolisés par les mêmes enzymes dans le foie. 

Si les enzymes hépatiques sont toutes captées par le traitement par statine, cela peut créer une moindre élimination des chimiothérapies. Certaines recherches suggèrent que cela fonctionne également dans l'autre sens. Si on donne une statine à un patient sous chimio, puis qu'on arrête la statine, il éliminera le médicament de chimiothérapie beaucoup plus rapidement. 

En général on est donc réticent à commencer un traitement par statine chez quelqu'un qui commence juste une chimiothérapie en raison d'une possible hépatotoxicité, explique Pr.Lavis[9] . Si les patients sont déjà sous statines, il convient d'être conscient de leurs effets et de surveiller attentivement. 

Il est pertinent de cibler les interventions thérapeutiques selon le pronostic du patient. S'il est médiocre, il faut être moins exigeant sur les objectifs et ne pas alourdir le traitement du patient en raison d'attentes excessives.

Pronostic et confort

Le pronostic, la longévité et la qualité de vie sont des considérations importantes dans la détermination des objectifs glycémiques. Une approche pragmatique de la gestion de l’hyperglycémie chez ces patients est nécessaire

L'intérêt d'un contrôle glycémique très strict est d'essayer de prévenir les complications dans 10, 15, 20 ans. 

Mais chez une personne avec un mauvais pronostic ou une espérance de vie de quelques années seulement, il faut être plus préoccupé par le confort et la qualité de vie dans les années qui restent.
L'objectif serait alors d'éviter les effets de l'hyperglycémie aiguë, comme la déshydratation et l'acidocétose.

Conclusion

Il existe des preuves épidémiologiques solides que les maladies diabétiques sont associées à un risque accumulé de plusieurs cancers. Il est également de plus en plus évident que le degré d'hyperglycémie et les modalités de traitement de l'hyperglycémie influencent le risque de cancer. 

Le risque de cancer du sein chez les femmes atteintes de diabète de type 2 est augmenté de et l'obésité est un facteur aggravant. En revanche il n'y aurait pas de sur-risque observé chez les femmes à l'âge pré-ménopausique ou atteintes de diabète de type 1.


La gestion de la glycémie chez les patients diabétiques et cancéreux peut poser un défi clinique important. Comme il n'y a pas de preuve claire que le contrôle très rigoureux du glucose améliore les résultats en matière de cancer, l'hyperglycémie doit être gérée de façon pragmatique, afin de s'assurer que le patient reste asymptomatique et à faible risque de décompensation aiguë. 

La prise en charge proactive de l'hyperglycémie induite par les glucocorticoïdes peut aider à réduire les grandes fluctuations des taux de glucose. 

Lire aussi :

https://www.healthline.com/diabetesmine/living-with-cancer-and-diabetes#1

Références


[1] Diabetes and breast cancer risk: a meta-analysis  British Journal of Cancer (2012) 107, 1608–1617

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22996614/

P Boyle M Boniol A Koechlin .....and P Autier1/Prevention Research Institute, 95 cours Lafayette, 69006 Lyon, France

[2] Clinical Challenges in Caring for Patients With Diabetes and Cancer

Helen M. Psarakis, RN, APRN-Diabetes Spectrum Volume 19, Number 3, 2006

https://spectrum.diabetesjournals.org/content/19/3/157

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22996614/

[4] https://endocrinenews.endocrine.org/july-2014-double-jeopardy/

[5] Clinical Challenges in Caring for Patients With Diabetes and Cancer-Helen M. Psarakis, RN, APRN-Diabetes Spectrum Volume 19, Number 3, 2006

https://spectrum.diabetesjournals.org/content/19/3/157

[6]  Phénomène par lequel un facteur clé est régulé pour persister autour d'une valeur bénéfique pour l'organisme.

[7] https://www.cancernetwork.com/view/diabetes-management-cancer-patients

[8] https://endocrinenews.endocrine.org/july-2014-double-jeopardy/

[9] Victor Lavis, MD, professeur au Département de néoplasie endocrinienne et des troubles hormonaux à l'Université du Texas MD Anderson Cancer Center à Houston.( https://endocrinenews.endocrine.org/july-2014-double-jeopardy/)

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