Le dépistage mammographique : un enjeu majeur en médecine 

Auteurs : Philippe Autier, Matthieu Boniol *

Résumé, C.Bour

3 janvier 2018

*Institut universitaire de Strathclyde de la Santé publique mondiale à l’IPRI, Institut européen de recherche Prévention, Espace Européen, Bâtiment G, Allée Claude Debussy, 69130 Lyon Ecully, France

*Institut international de recherche en prévention (iPRI), 95 Cours Lafayette, 69006 Lyon, France

 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959804917313850

 

Dans cette publication à paraître dans le European Journal of Cancer de février, les auteurs dressent un bilan complet du dépistage mammographique sous plusieurs aspects : efficacité, critères d’évaluation de son efficacité, aspect économique, surdiagnostic, surtraitement, critique de la méthodologie des études qui ont fondé les premières campagnes, histoire naturelle de la maladie, dépistage, femmes à haut risque etc… et ils effectuent une comparaison avec les dépistages qui, selon eux, sont efficaces en terme de réduction de mortalité, à savoir le cancer du col de l’utérus et celui du colon, afin d’analyser pourquoi en matière de cancer du sein le dépistage s’est soldé par l’échec que nous connaissons aujourd’hui.

Une comparaison est présentée également avec le cas du dépistage du neuroblastome, qui s’est achevé dans une impasse analogue à celle du dépistage du cancer du sein, en raison de similitudes des caractéristiques épidémiologiques du dépistage de ce cancer.

 

Les points forts

 

  • Après 20 à 30 ans de dépistage par mammographie, les taux d’incidence du cancer du sein avancé et métastatique sont demeurés stables.
  • Les taux de mortalité par cancer du sein n’ont pas diminué plus rapidement dans les régions où la mammographie de dépistage est en place, depuis la fin des années 1980.
  • Un tiers à la moitié des cancers du sein détectés par mammographie n’auraient pas été symptomatiques durant la vie (surdiagnostic).
  • Les essais randomisés de dépistage du cancer du sein ont adopté des méthodes distinctives qui ont conduit à exagérer l’efficacité du dépistage.
  • L’influence du dépistage par mammographie sur la mortalité diminue avec l’efficacité croissante des thérapies contre le cancer.

 

Deux indicateurs d’efficacité d’un dépistage

 

Les méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage du cancer reposent sur :

  • la surveillance des taux d’incidence ajustés selon l’âge des cancers avancés qui devraient diminuer après l’introduction du dépistage.
  • les taux de mortalité spécifiques au cancer devraient diminuer plus rapidement dans les zones où le dépistage est effectué que dans les zones où les niveaux de dépistage sont inférieurs, mais où la prise en charge des patients est similaire.

 

Or l’accumulation des données épidémiologiques montre que dans les populations où le dépistage par mammographie est largement répandu depuis longtemps, l’incidence des cancers avancés n’a connu que peu ou pas de diminution, et que les réductions de la mortalité par cancer du sein sont similaires dans les régions à introduction précoce et forte pénétration du dépistage comme dans les zones présentant une introduction tardive et une faible pénétration du dépistage. Les réductions des taux de mortalité par cancer sur les différents essais randomisés devaient être proportionnelles aux réductions des taux des cancer avancés, ce qui n’a pas été le cas, de plus nous sommes devant un problème inattendu de surdiagnostic important avec comme corollaire un surtraitement, comme le prouve l’augmentation du taux des mastectomies radicales constaté dans de nombreux pays. (voir 12 études sur la non-diminution des cancers avancés [1].

 

Parallélisme avec l’histoire du neuroblastome :

 

Le dépistage du neuroblastome chez les enfants a été abandonnée au début des années 2000 parce que ces deux critères d’efficacité n’étaient pas remplis. En outre, le surdiagnostic – c’est-à-dire la détection de neuroblastomes occultes non évolutifs qui n’auraient pas mis en danger le sujet au cours de sa vie – est une conséquence indésirable majeure du dépistage.

l’image épidémiologique du dépistage mammographique ressemble étroitement à celle du dépistage du neuroblastome.

 

Bilan des premiers essais, les études

 

Les défenseurs du dépistage du cancer du sein ont favorisé les études qui donnaient des résultats compatibles avec les résultats des premiers essais (essai de New York [2]et des deux comtés suédois [3]), tout en minimisant le surdiagnostic. Ces essais n’avaient jamais été contestés, mais une ré-évaluation effectuée par les auteurs de cette publication montre des problèmes majeurs (4 essentiellement) de méthodologie, qui permettait aux défenseurs du dépistage une surestimation notable du bénéfice en terme de réduction de mortalité et une minimisation du surdiagnostic.

 

Des études dites IBM [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] (basées sur l’incidence de la mortalité par cancer du sein) comparaient la mortalité par cancer du sein dans les populations dépistées et non dépistées sur une période donnée. Ces études basées sur l’incidence de la mortalité par cancer du sein et sur les études cas-témoins ont été ensuite utilisées pour évaluer l’efficacité du dépistage. Mais elles sont entachées de contradictions.

Elles comportaient un fort biais « écologique » et ne correspondaient pas aux critères méthodologiques définis par le Manuel du CIRC publié en 2002 [12]. Des ajustements sont nécessaires dans ces études (sur le lead time et sur l’augmentation de l’incidence du cancer du sein), de plus deux études IBM norvégiennes qui étaient les plus conformes réf 4,8 aux critères du CIRC n’ont trouvé aucune influence significative de la mammographie de dépistage sur le risque de décès par cancer du sein.

Deux contradictions se font jour : comment le dépistage peut-il être efficace lorsque, dans les populations où la plupart des femmes ont participé à la mammographie de dépistage pendant des décennies, les taux d’incidence des cancers du sein avancés n’ont pas du tout ou modérément diminué ? Les promoteurs de dépistage ont néanmoins tenté de montrer que de telles baisses des taux de cancer avancés sont effectivement observées, mais les méthodologies ne sont pas appropriées. Une autre contradiction est l’impossibilité de concilier les étonnantes réductions de mortalité mises en avant, de 25 à 31% de la mortalité par cancer du sein, avec l’absence de réduction réelle observée de la mortalité par cancer du sein dans les pays qui ont rapidement adopté le dépistage de masse.

Un autre problème non élucidé est l’histoire naturelle du cancer. Chaque petit cancer du sein asymptomatique détecté lors du dépistage ne devient pas automatiquement un cancer du sein avancé symptomatique. Et un cancer grave de haut grade n’est pas issu d’un petit dont l’anticipation eut évité sa gravité. Malheureusement, les données actuelles indiquent que la capacité de la mammographie de dépistage est limitée pour détecter ces cancers du sein de stades plus avancés. Nous ignorons les schémas de croissance du cancer du sein et des mécanismes impliqués dans la propagation métastatique, contrairement à un principe fondamental avant toute mise en place d’un dépistage, à savoir que l’histoire naturelle de la maladiey compris le développement de la maladie latente à la maladie déclaréedoit être bien connue».

Résumons :

 

Les premiers essais suédois ont surestimé les réductions de la mortalité par cancer du sein associées au dépistage, en partie à cause de biais dans les analyses statistiques, certains sciemment comme la sous-déclaration du cancer du sein dans les groupes sélectionnés. D’autre part de nombreux modèles supposaient que si le dépistage n’avait pas lieu, la majorité des cancers asymptomatiques détectés par dépistage auraient évolué vers des cancers avancés symptomatiques. L’accumulation de données démographiques dans des populations bien sélectionnées infirme la pertinence de ces modèles initialement admis, basés sur une évolution linéaire de la maladie. Les promoteurs du dépistage ont volontairement répudié des études qui ne montraient pas de déclin de la mortalité à l’instar du Groupe Euroscreen convoqué par le CIRC pour une évaluation du dispositif en 2015 [13].

Mais depuis, bien des études majeures, indépendantes et de grande ampleur (de Harding aux USA 2015 [14] [15] ou d’impact de Bleyer et Miller[16] [17] ) ont rajouté d’autres preuves d’une efficacité du dépistage par mammographie contestable, mineure, en tous les cas ne correspondant pas à ce qui était escompté.

 

L’exemple des Pays Bas 

étude Autier, Pays Bas

analyse étude Pays Bas

 

Aux Pays-Bas, à partir de 1988, le programme national de dépistage du cancer du sein a invité les femmes de 50 à 75 ans à subir un dépistage mammographique bisannuel avec une participation des femmes toujours importante, aux environ de 80%. Malgré une participation élevée au dépistage pendant 23 ans, l’incidence des cancers du sein de stade II-IV n’a pas changé au fil du temps chez les femmes de 50 ans et plus, allant de 168 pour 100 000 en 1989 à 166 pour 100 000 en 2012.

Le programme de dépistage mammographique hollandais n’aura eu qu’un effet marginal sur la mortalité par cancer du sein.

On retrouve des résultats analogues dans d’autres études (Europe, USA, Australie) ; de plus aucune association n’a été trouvée entre l’ampleur des tendances à la baisse de la mortalité par cancer du sein et le moment de la mise en œuvre du dépistage par mammographie dans les différents États des États-Unis comme l’atteste l’étude d’impact de Bleyer et Miller réf 16 17.

Selon les auteurs, les études de population utilisant divers modèles fourniraient des preuves convaincantes que ce sont plutôt les progrès thérapeutiques qui ont une influence favorable sur la mortalité par cancer du sein.

 

Particularité des cancers détectés lors du dépistage mammographique, des cancers moins agressifs et de meilleur pronostic sont sélectionnés.

 

La mammographie présente une sensibilité élevée pour les cancers canalaires in situ par exemple et une sensibilité relativement faible pour certains cancers agressifs comme le cancer du sein ‘triple négatif ‘ [18] [19]. La mammographie ne détecte pratiquement pas  les carcinomes lobulaires in situ ou invasifs qui représentent 8-14% de tous les cancers du sein [20] . Les carcinomes lobulaires s’infiltrent dans les tissus sans former de masses, ce qui rend difficile leur détection par mammographie.

Comparativement aux cancers d’intervalle, c.à d. ceux qui progressent vite entre deux mammographies et qui présentent des caractéristiques agressives, les cancers invasifs détectés par mammographie présentent, eux, les caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques de tumeurs moins agressives. De plus, après examen des caractéristiques de ces tumeurs et de l’extension de la maladie au moment du diagnostic, le risque de mourir d’un cancer du sein dépisté est inférieur au risque de décéder d’un cancer d’intervalle. [21] [22] [23].

Ainsi, le fait qu’un cancer du sein ait été détecté par mammographie est en soi un bon facteur pronostique. Par conséquent, la méthode de détection doit être considérée pour estimer le pronostic d’un patient [24].

 

Les lésions « précurseurs »

 

Le modèle chronologique d’étapes successives décrit assez bien la progression du tissu normal vers la lésion bénigne puis vers la tumeur maligne qu’on observe dans la majorité des cancers colorectaux et cervicaux. On pensait que le modèle s’appliquerait également à d’autres cancers, y compris au cancer du sein.

Cependant, les observations épidémiologiques et cliniques, telles que l’incidence stable du cancer du sein métastatique (c.-à-d. stade IV) dans des populations bien dépistées, remettent en question la validité de ce modèle pour décrire l’évolution naturelle de nombreux cancers du sein. Ces observations concordent plutôt avec l’hypothèse d’une « palette de cancers » selon laquelle les cancers du sein consisteraient en un ensemble de lésions malignes très hétérogènes dans leur capacité à envahir les tissus environnants et à métastaser vers les ganglions lymphatiques ou vers les organes distants.[25]

La plupart de ces lésions constitueraient un réservoir de tumeurs asymptomatiques qui resteraient indolentes ou se développeraient lentement, avec une progression peu fréquente vers une maladie symptomatique. En raison de leur longue période infra-clinique détectable (c’est-à-dire le temps de séjour sans signe clinique dans le sein), ces lésions seraient les principales découvertes par la mammographie de dépistage et d’autres techniques d’imagerie du sein [26].

À l’autre extrémité de la palette, les tumeurs à fort potentiel métastatique se développeraient rapidement et des métastases seraient déjà présentes dans les ganglions lymphatiques et les organes distants lorsque la tumeur est dépistée.[27]

En raison de leur courte durée de séjour du cancer d’évolution rapide et agressif, la fenêtre d’opportunité pour sa détection avant sa propagation métastatique serait très étroite.

Le grade, la taille et le stade pourraient refléter le potentiel malin intrinsèque d’un cancer. Puisque les cancers de haut grade se développent et métastasent rapidement, leur taille au diagnostic est généralement plus grande que celle des cancers de bas grade qui se développent lentement et ne sont pas destinés à métastaser.

 

Surdiagnostic

 

Le surdiagnostic du cancer correspond à l’excès de cancers chez les femmes invitées au dépistage divisé par le nombre total de cancers qui auraient été diagnostiqués en l’absence de dépistage (sur une population de même profil, de même tranche d’âge, sans dépistage).

Un surdiagnostic survient chez les femmes participant au dépistage.

Si on calcule le surdiagnostic en utilisant le nombre de cancers détectés au dépistage comme dénominateur, alors pour 100 cancers du sein dépistés par dépistage, 30 à 50 seraient surdiagnostiqués.[28] [29]

 

Une observation intéressante est que les cancers d’intervalle ne sont pas plus mortels comparativement aux cancers du sein diagnostiqués en l’absence du dépistage, et ils n’ont pas non plus de caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques plus agressives. [30] [31] 

Si les cancers d’intervalle sont similaires aux cancers diagnostiqués en l’absence de tout dépistage, et si les cancers dépistés ont en moyenne un meilleur pronostic que les cancers d’intervalle, il s’ensuit logiquement qu’une proportion de cancers dépistés sont des cancers non mortels qui n’auraient jamais été symptomatiques durant la vie de la femme. Ces lésions ont les caractéristiques morphologiques de cancer au microscope, mais seraient restées asymptomatiques au cours de la vie de la femme si le dépistage n’avait pas eu lieu. Ce phénomène est appelé «surdiagnostic», est mis en évidence en premier lieu par l’expérience d’Oslo en comparant un groupe de femmes non dépistées à un groupe de femmes dépistées, dans lequel on a recueilli 22% de cancers en excès (NDLR, Zahl P-H, Gøtzsche PC, mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study. The Lancet Oncology. 2011 Nov;12(12):1118–24.).

Les premières évaluations, celle canadienne de Miller [32] et celle d’Oslo [33] ne tenaient compte uniquement que des cancers invasifs seuls, sans chiffrage des cancers in situ. Or cette catégorie est également très pourvoyeuse de surdiagnostic, d’autant qu’on sait que leur traitement n’empêche ni la survenue de cancers invasifs, ni ne réduit leur récidive (voir chapitre suivant sur les CIS).

La baisse soudaine de l’incidence en 2002 a coïncidé avec l’abandon massif du traitement hormonal substitutif après la publication de l’essai Women’s Health Initiative [34]. L’incidence du CCIS chez les femmes âgées de 50 ans et plus est passée de 10 pour 100 000 dans les années 1980 à environ 90 pour 100 000 dans les années 2000. L’incidence excédentaire en 2008 aux États-Unis a été estimée à 31% de tous les cancers du sein diagnostiqués, constitués principalement de CCIS et de cancers de stade I. [35]

Si une grande proportion des cancers du sein excédentaires diagnostiqués après 1986 était due à des progrès dans le diagnostic, on aurait dû alors observer des baisses proportionnelles des taux d’incidence chez les femmes plus âgées.

Le dépistage par mammographie ou par d’autres modalités d’imagerie détecte préférentiellement ces lésions non ou peu agressives. C’est par exemple le cas de la plupart des CCIS de bas grade, mais aussi des lésions épithéliales atypiques. L’évolution naturelle de ces lésions est mal connue. Mais, dans l’hypothèse qu’un cancer se développe plus tard, les médecins sont enclins à traiter la plupart de ces anomalies.

 

Les CIS (carcinomes in situ)

 

Ils représentent un surdiagnostic parce que ces lésions sont traitées malgré la mauvaise connaissance que nous avons de leur évolution à long terme. Les essais et études montrent que la plus grande détection de CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère du dépistage, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein. Dans les régions où la mammographie de dépistage est répandue, 15 à 20% des cancers du sein sont des CIS.[36]

De plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors des biopsies, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une maladie.[37]

la plupart des CIS sont des précurseurs non obligatoires du cancer invasif, car l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs [38] [39] .

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (10-100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs.[40]

Le surdiagnostic a également un effet perturbateur considérable sur l’interprétation des résultats cliniques exprimés en pourcentages (au lieu de taux bruts) ou en tant que survie globale (au lieu des taux de mortalité ou de survie spécifique au stade), améliorant artificiellement ces données qui ne reflètent en aucun cas l’efficacité d’un dépistage.

Surtraitement, les mastectomies

 

Dans les essais randomisés, les taux de mastectomie radicale étaient les plus élevés chez les femmes invitées au dépistage. Aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, les taux de mastectomie radicale ont augmenté dans les années qui ont suivi l’introduction des programmes de dépistage. Aux Etats-Unis, un rebond du taux de mastectomies radicales a été observé depuis 2005. [41] [42] [43] [44] [45] [46]

La reprise des mastectomies radicales a été encouragée par l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire pour évaluer l’étendue du cancer et rechercher des lésions malignes dans le sein controlatéral ou de multifocalité. L’IRM tend à découvrir des foyers cancéreux satellites, mais le devenir clinique de ces foyers est inconnu. Les examens multiples attestent de la balance bénéficerisque défavorable de l’IRM préopératoire.[47] [48]

NDLR : voir notre étude sur les mastectomies en France, publiée dans le numéro d’octobre 2017 de la Revue Médecine, à retrouver ici :

Etude dans Médecine/oct 2017

Avec l’analyse ici : analyse étude CR

 

L’effet du traitement

 

Une étude récente de Pr Autier suggère que l’accessibilité aux traitements adjuvants et chimiothérapeutiques efficaces modifie la réduction du risque de décès par cancer du sein initialement rapportée par les essais randomisés. [49]

En conséquence, le nombre de femmes nécessaires à dépister pour retrouver un décès évité par cancer du sein augmente avec l’arrivée de traitements efficaces.

Autrement dit, la capacité de réduire la mortalité par cancer du sein imputable aux traitements rend d’autant plus négligeable et inexistante celle du dépistage et il faudra dépister encore plus de femmes pour parvenir à dégager un décès évité qui le serait par le fait qu’on ait dépisté plutôt que par le fait des traitements disponibles.

Le déséquilibre entre l’efficacité du dépistage et le surdiagnostic augmente l’existence de traitements puissants à réduire à eux seuls la mortalité par cancer du sein.

 

Critique de la technique

 

 

Une lecture critique de la littérature démontre rapidement que la plupart des études sont basées sur des conceptions à court terme axées sur la capacité des différentes technologies de détecter des lésions asymptomatiques étiquetées «cancer» après l’étude sous microscopie. En outre, de nombreuses études ont malheureusement considéré des pourcentages de lésions selon la taille, ou des pourcentages de stades plus favorables des cancers détectés, et ont rapporté aux statistiques de survie globale. Ces résultats ne sont pas adéquats pour évaluer l’efficacité du dépistage, puisque nous avons vu que la sur-détection concerne plus favorablement les bas stades, et augmente artificiellement les taux de survie par la découverte de lésions qui de toute façon n’auraient pas été létales.

Ces taux de détection plus élevés ne se traduisent malheureusement pas moins de cancers du sein avancés ou moins de décès par cancer du sein. L’accent mis sur les taux de détection, même dans le cadre d’essais randomisés peut simplement révéler la plus grande capacité d’une méthode de détection particulière à puiser dans le réservoir des tumeurs progressant lentement ou progressant, à sélectionner ces lésions-là, selon l’adage du «plus vous cherchez, plus vous trouvez»[50]

La transition de la mammographie analogique à la mammographie numérique n’a pas été suivie par une diminution du taux des cancers d’intervalle ou des cancers du sein avancés, alors qu’elle a augmenté les de faux positifs, du surdiagnostic et des coûts, principalement en raison de la détection accrue des CIS.[51]

 

La priorité devrait être donnée aux études qui peuvent démontrer que l’utilisation d’une nouvelle technique de dépistage pourra réellement réduire l’incidence des cancers d’ intervalle ou de stade avancé, au prix de taux de rappel et de biopsie acceptables, et d’un surdiagnostic limité.

 

 

Ce qui se passe ailleurs, les politiques de santé publique

 

Le Swiss Medical Board a conclu que la plupart des preuves initiales sont obsolètes et que, par conséquent, les programmes de mammographie de dépistage devraient être abolis.[52]

Le point de vue opposé est tenu par l’American College of Radiology qui recommande une mammographie annuelle pour les femmes asymptomatiques à partir de l’âge de 40 ans et sans limite.[53]

NDLR : nous actualisons ce passage en 2019, en effet nous assistons outre-Atlantique à une désescalade des recommandations au dépistage, par l'intermédiaire des nouvelles notes d'orientation de l'l’ACP (American College of Physicians). [54]

 

L’évaluation du programme de mammographie de dépistage en Norvège conclut à juste titre que «au niveau individuel … chaque femme invitée doit peser l’information sur les avantages et les inconvénients potentiels en fonction de ses propres valeurs, de sa santé et de sa situation de vie pour décider de participer ou pas au programme «[55].

 

La polarisation des visions :

Dans ce contexte de stagnation des opinions et de la poursuite de messages incitatifs aux femmes, de la faiblesse de l’information loyale disponible, il est difficile d’imaginer qu’on puisse aboutir à des informations consensuelles données aux femmes et à la société dans son ensemble sur les préjudices et les avantages du dépistage du cancer du sein. Une alternative pourrait être d’informer sur les désaccords entre les différents experts, en tous cas laisser les femmes faire leur choix. [56] [57]

 

Le dépistage personnalisé, hiérarchisé selon le risque

[58]

 

  • Bien que séduisante, une stratégie personnalisée de dépistage du cancer du sein rencontre des difficultés majeures. Premièrement, on a bien peu de preuves qu’un dépistage plus fréquent (c.-à-d. tous les ans avec recours à d’autres techniques d’imagerie du sein) serait plus efficace que le dépistage bisannuel ou triennal.
  • Une deuxième difficulté réside dans les données disponibles sur les facteurs (ou la combinaison de facteurs) qui permettraient d’identifier les femmes asymptomatiques comme présentant un risque intermédiaire de décès par cancer du sein. Etant donné que le dépistage est censé prévenir le décès par cancer du sein mais qu’il majore la probabilité d’être diagnostiqué porteur d’un cancer (surdiagnostic), les facteurs de risque devraient être ceux du risque de décèspar cancer du sein, et non les facteurs du risque de survenue d’un cancer du sein. Les études visant à documenter les stratégies de dépistage fondées sur les risques ont généralement porté sur les facteurs associés à la survenue d’un cancer du sein et rarement sur les facteurs associés au décès par cancer du sein. Les facteurs de risque de cancer du sein et ceux de décéder par cancer du sein ne coïncident pas nécessairement.[59]
  • Il reste encore beaucoup à apprendre sur les déterminants génétiques et sur l’importance de la densité mammaire (liée à l’apparition de cancer et la mortalité). Il reste aussi à apprendre sur les relations qui existent entre ce facteur ‘densité’ et d’autres facteurs de risque comme l’obésité ou l’hyperplasie atypique mammaire.[60]Les technologies d’imagerie mammaire comme l’échographie, la tomosynthèse et l’IRM retrouvent des cancers manqués par mammographie dans les seins denses, et l’utilisation de techniques alternatives d’imagerie mammaire est encouragée chez les femmes à seins denses, notamment aux USA. Cependant il n’y a toujours aucune preuve qu’une telle approche diminuerait le risque de décès par cancer du sein, alors qu’elle augmente sûrement le risque de faux positifs, de biopsies inutiles et de surdiagnostics. Une bonne option pour contourner ces nombreux problèmes associés à la densité mammaire est d’éviter la mammographie de dépistage avant l’âge de 50 ans, d’autant que la balance bénéfice/risque dans cette tranche d’âge est incertaine. [61]

Actuellement il existe des calculateurs de risque qui tentent d’évaluer quelles femmes seraient à risque, en incluant divers facteurs.

 

Cas particulier des femmes à haut risque de cancer du sein

 

 

Les femmes à haut risque de cancer du sein, comme les femmes porteuses de mutations BRCA1 / 2 , ont un risque à vie de contracter un cancer du sein de l’ordre de 30% ou plus, avec un début précoce avant l’âge de 50 ans, un risque élevé de cancer du sein controlatéral et, selon le trait héréditaire (par exemple la mutation BRCA2) un risque accru pour le cancer de l’ovaire. Elles nécessitent une surveillance étroite des seins : l’IRM est, dans ces cas, préconisée.[62]

 

Chez les femmes présentant un risque intermédiaire de cancer du sein (10-29% de risque), y compris les femmes à densité mammaire extrêmement importante, rien ne prouve qu’un dépistage mammographique plus fréquent ou un dépistage avec d’autres modalités réduit réellement le risque de décès par cancer du sein .

 

Depuis 1985, les progrès dans la prise en charge des patientes atteintes du cancer du sein ont entraîné une réduction marquée de la mortalité par cancer du sein, même chez les patientes atteintes de maladie disséminée (stade IV). En revanche, les données épidémiologiques indiquent une contribution marginale du dépistage par mammographie dans le déclin de la mortalité par cancer du sein. Plus les traitements seront efficaces, moins l’équilibre bénéfice/risque de la mammographie de dépistage est favorable.

 

Les femmes à très haut risque présentant une mutation BRCA1 ou BRCA2 et ont un risque de cancer du sein de 50 à 85% à vie ;

ces femmes à haut risque représentent un contexte de problèmes psychologiques et médicaux qui n’ont rien en commun avec les femmes à risque moyen ou intermédiaire de cancer du sein.

La question cruciale reste sans réponse: dans quelle mesure la surveillance régulière du sein chez les femmes à haut risque avec mammographie et IRM peut-elle prévenir la survenue d’un cancer avancé et la mort par cancer du sein ?

Entreprendre un essai randomisé pour évaluer l’efficacité du dépistage chez les femmes à haut risque (en comparant un groupe de femmes suivies et un groupe non suivi) est évidemment éthiquement indéfendable, et probablement beaucoup de femmes à haut risque n’accepteraient pas de faire partie du groupe témoin d’un tel essai.

Des études récentes indiquent assez systématiquement que la surveillance annuelle des femmes à haut risque avec IRM, avec ou sans autre technique (par exemple mammographie et/ ou échographie), laisse peu passer de cancers d’intervalle dans l’année suivant le dépistage. [63] [64] [65] [66]

Ces résultats suggèrent que le dépistage annuel par IRM par des équipes de radiologie expérimentées pourrait représenter une alternative à des options plus radicales de réduction des risques.

 

Pour conclure

 

 

  • Les faits montrent que dans les populations où la mammographie a connu une forte pénétration depuis 20 à 30 ans, la mammographie de dépistage n’a eu aucune influence ou seulement une influence limitée sur la charge que représente le cancer du sein avancé et aucune influence sur les cancers du sein métastatiques chez les femmes. Les auteurs avancent que les méta-analyses d’essais randomisés sur le dépistage du cancer du sein ont largement surestimé les réductions du risque de cancer du sein qu’on pouvait attendre de la mammographie de dépistage.
  • Le surdiagnostic est une source de préjudice considérable pour les femmes qui se soumettent à une mammographie de dépistage. La considération du concept de surdiagnostic du cancer par la communauté médicale a été lent, mais en 2017 il n’est plus acceptable de minimiser le poids de celui-ci, ni ses conséquences. Probablement dans 10 ans, selon les auteurs, si on continue de la sorte, une femme sur six sera diagnostiquée porteuse d’un cancer du sein au cours de sa vie, sans certitude que le risque de décès par cancer du sein sera effectivement réduit, mais avec la certitude que le dommage global induit par le dépistage ne fera qu’augmenter.
  • Si la mammographie de dépistage a une certaine influence sur la mortalité par cancer du sein, cette influence s’estompe avec les progrès de la prise en charge des patients. Cela signifie que plus la prise en charge du patient est efficace, plus le nombre de femmes devant subir un dépistage pour apercevoir enfin un décès par cancer du sein évité grâce au dépistage est important.
  • les données actuelles indiquent que la capacité de la mammographie de dépistage (et probablement d’autres modalités d’imagerie du sein) est limitée pour « rattraper » les cancers du sein avant qu’ils n’atteignent des stades plus avancés. Cette situation reflète essentiellement notre ignorance des schémas de croissance du cancer du sein et des mécanismes impliqués dans la propagation métastatique. Cette ignorance va à l’encontre du septième principe sur le dépistage formulé par Wilson et Jungner[67], selon lequel  » l’histoire naturelle de la maladiey compris le développement de la maladie latente à la maladie déclaréedevrait être bien comprise « 
  • D’après les auteurs on a depuis 2016 la preuve accablante que les améliorations dans la prise en charge des patients ont joué un rôle prépondérant dans les réductions de mortalité par cancer du sein observées en Europe, en Océanie et en Amérique du Nord, alors que celui de la mammographie de dépistage est marginal. les décideurs qui luttent pour mettre en œuvre des plans nationaux de lutte contre le cancer abordables et équitables doivent être conscients des graves lacunes des données qui leur sont souvent présentées comme indubitables.
  • Pour justifier la perpétuation de la mammographie de dépistage, certains peuvent soutenir le point de vue cynique selon lequel toute activité médicale entraîne un préjudice dû au surdiagnostic: par exemple, traiter l’hypertension artérielle d’une personne qui ne serait jamais décédée d’une maladie cardiovasculaire. Mais dans le dépistage du cancer du sein il n’est pas question de prendre simplement une pilule, mais l’enjeu est la menace de dommages à vie dus à la mutilation, au surtraitement et à la détresse psychologique, sans aucun gain sur le risque de décès par cancer du sein attribuable à ce dépistage.
  • Un taux de détection de plus en plus élevé indique peu de choses sur la capacité à prévenir les cancers d’ intervalles ou des cancers de stade avancé ; cela reflète simplement un surdiagnostic supplémentaire. Des études basées sur l’incidence des cancers avancés et sur l’évaluation du surdiagnostic devront être menées avant la mise en oeuvre de nouvelles technologies d’imagerie mammaire.
  • Le dépistage hiérarchisé selon le risque doit faire l’objet de recherches, afin que les recommandations de dépistage puissent être adaptées en fonction du risque de décèslié au cancer du sein chez les femmes.
  • Concernant les coûts : la plupart des évaluations économiques effectuées dans les années 1990 ont ignoré ou sous-estimé les coûts dus au surdiagnostic, lesquels sont estimés à environ 4 milliards de dollars américains par an aux États-Unis.[68]

 

 

Références

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[54] https://cancer-rose.fr/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans sont mitigées ; bien que les données des essais contrôlés randomisés soient limitées dans ce groupe d’âge, les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans.

Il n’y a pas de réduction de mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

La plupart des lignes directrices recommandent la mammographie biennale en tant qu’option acceptable ou préférée pour les femmes qui subissent un dépistage.

Si on diminue l’intervalle on s’expose à un risque accru de surdiagnostic.

En-dessous et au-dessus de cette tranche d’âge, les inconvénients l’emportent sur le bénéfice attendu.

Il n’y a pas de preuve d’efficacité suffisante pour le dépistage par palpation clinique seule ou associée à la mammographie.

 

[55] Le Conseil de recherche de Norvège

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[56] N. Biller-Andorno, P. Juni

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Le dépistage par IRM du cancer du sein chez les femmes à haut risque; est le programme australien d’accès au dépistage de l’IRM du sein répondant aux besoins des femmes à haut risque de cancer du sein?

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[63] T. Schenberg, G. Mitchell, D. Taylor, C. Saunders

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[67] https://apps.who.int/iris/handle/10665/41503

[68] MS Ong, KD Mandl

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Qu’est-ce qu’une chimiothérapie ?

Une chimiothérapie est une thérapeutique qui utilise des substance chimiques présentant une toxicité cellulaire, afin de toucher les cellules malades pour les détruire.

Assez fréquemment on associe plusieurs substances pour en augmenter l'efficacité, notamment en cas de dissémination de la maladie cancéreuse. L'administration des différentes drogues peut se faire par injection intra-veineuse (perfusion) ou par voie orale (comprimé). Les molécules affectent les cellules malades, mais malheureusement indistinctement aussi les cellules saines, ce qui provoque souvent des effets secondaires plus ou moins prononcés selon la sensibilité individuelle des personnes (perte d'appétit, chute des phanères, nausées, vomissements, fatigue importante).

Concernant le cancer du sein, depuis qu'on dépiste, c'est à dire depuis une trentaine d'années, le pourcentage de patientes soumises à la chimiothérapie est passé de 20% à environ 80%. [1]. La chimiothérapie pour le cancer du sein entraîne aussi pour ces patientes traitées des effets sur la survie, le confort de vie, et autres effets morbides.[2] [3]

Des chercheurs alertent sur la surdétection de cancers qui n'auraient jamais impacté la vie des patientes s'ils n'avaient pas été découverts (surdiagnostics) ; le corollaire ce sont les surtraitements, partout où le dépistage est effectué, le nombre de mastectomies, de radiothérapies (voir les chapitres concernés) et les chimiothérapies ont augmenté. Tous les cancers détectés, les vrais cancers ainsi que ceux qui n'auraient pas évolué, sont traités.

Des scientifiques alertent sur le surcroît de mortalité induit par les surtraitements, et plusieurs études avancent que ces effets toxiques des traitements administrés annulent l'hypothétique bénéfice, déjà très remis en question, du dépistage.

Qu’est-ce qu’une radiothérapie ?

Une radiothérapie est l'application de rayonnements destinés à détruire les cellules cancéreuses et les empêchant de se multiplier. Elle doit être le plus ciblée possible afin de ne pas détruire les organes vitaux avoisinants.

La radiothérapie en cas de cancer du sein, qui suit très fréquemment le traitement chirurgical, peut néanmoins provoquer des effets secondaires, dont la révélation peut être tardive. Ces effets peuvent être locaux, affectant directement les organes irradiés, ou généraux, et d'expression variable selon la sensibilité des individus.

-Les effets locaux, plus ou moins tardifs :

  • Effets cutanés, simple rougeur jusqu'à la radiodermite
  • Fibrose pulmonaire faisant perdre son élasticité au tissu pulmonaire
  • Atteinte des coronaires, troubles du rythme cardiaque, roubles cardiaques, insuffisance cardiaque congestive.
  • Cancers secondaires radio-induits, sur l'oesophage, le poumon, la peau, les côtes.

-Les effets généraux :

  • Fatigue
  • Anémie
  • Inappétance
  • Baisse du nombre de cellules sanguines
La radiosensibilité individuelle

Un autre problème insuffisamment abordé de la radiothérapie pour cancer du sein est la radiosensibilité inégale selon les femmes. Les sein est un organe très radio-sensible et les cassures des brins de l'ADN contenu dans les cellules du sein de façon répétée  peuvent entraîner à la longue des mutations et favoriser des cancers secondaires, induits par les traitements. Mais cet effet survient de façon variable selon qu'on est radiorésistant ou radio-sensible modéré ou encore hyper-radiosensible. Or il se trouve que 25% de la population présente cette hypersensibilité aux radiations qui les prédispose, en raison d'un déficit de leurs mécanismes de réparations cellulaires, à des mutations accrues et à de potentiels cancers secondaires radio-induits.

Comme expliqué précédemment, les traitements par radiothérapie pour cancer du sein, qui délivrent par séance des doses répétées plusieurs fois et ce en plusieurs séances, sont bien sûr ciblés au mieux, néanmoins il y a un risque de cancer radio-induit au-delà de la zone ciblée, surtout si l'on fait partie de ces 25% de personnes particulièrement vulnérables aux radiations . Malgré la très grande variabilité individuelle, les thérapeutes continuent à délivrer les mêmes doses pour tous, sans que soient mis en place des tests permettant de prédire la radiosensibilité individuelle des patients. Ces tests existent pourtant, il serait urgent d'informer les patientes sur l'existence de ces tests permettant d'évaluer leur propre radiosensibilité, tous n'étant pas de valeur égale, et de demander le remboursement des tests scientifiquement éprouvés.

Pour approfondir le sujet, lire :

et aussi : https://cancer-rose.fr/2016/11/05/mammographies-et-radiosensiblite/

Qu’est-ce qu’une métastase ?

Une métastase est un foyer tumoral secondaire, provenant de cellules d'une tumeur principales qui s'en sont détachées, puis véhiculées vers des ganglions ou vers des organes secondaires par la circulation lymphatique et/ou sanguine.

Le cancer du sein, s'il présente des caractéristiques biologiques péjoratives, est susceptible de produire des métastases.

Les organes pouvant être secondairement atteints sont les os, le cerveau, le fois, le poumon.....

Le risque de développer des métastases dans le cas du cancer du sein dépend des caractéristiques moléculaires de la tumeur initiale. En effet d'après plusieurs études les cancer du sein agressifs, à croissance rapide, qui deviennent rapidement volumineux et sont d'emblée métastatiques, ne se développent pas à partir de chaque petite lésion, mais bien à partir d'une sous-population de petites lésions comportant des facteurs biologiques d'emblée péjoratifs.

Depuis qu'on dépiste, les taux des cancers métastatiques n'a pas baissé depuis 20/30 ans, alors que c'est, avec la baisse de la mortalité, un des objectifs du dépistage. Lire : https://cancer-rose.fr/2018/01/03/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

Qu’est-ce qu’une mastectomie ?

Une mastectomie c'est l'ablation d'un sein. Elle peut -être partielle (on n'enlève que la partie malade), ou totale (on enlève la totalité du sein), lorsque la tumeur est trop volumineuse par rapport au volume du sein, lorsqu'il y a plusieurs lésions, ou dans les formes retro-mamelonnaires.

Les défenseurs du dépistage du cancer du sein invoquent le fait qu'avec la détection de plue petites lésions, on est moins agressif sur les seins des femmes, et que de ce fait on réalise moins d'actes chirurgicaux lourds.

Pourtant, beaucoup d'études et notamment des méta-analyses suggèrent l'inverse.  (Une méta-analyse est une méthode permettant de combiner les résultats de plusieurs études indépendantes autour du même problème afin de synthétiser les résultats et d'en tirer une conclusion globale). Or la revue indépendante Prescrire, la méta-analyse du collectif de chercheurs nordiques Cochrane, la publication de Pr P.Autier, l'étude étatsunienne Harding allèguent une augmentation des actes chirurgicaux.  Plus on dépiste, plus on enlève de seins.

Nous avons nous-mêmes vérifié avec notre étude sur les mastectomies en France, dont vous trouverez l'intégralité ainsi que l'explication sur le site.  Ses résultats sont sans appel : aucune diminution des mastectomies, totales ou partielles, ne peut être mise en évidence après la généralisation du dépistage organisé.

Indépendamment de cet état de fait, l'enjeu pour les femmes n'est pas de leur promettre des acts chirurgicaux plus "légers", mais de ne leur faire subir aucun traitement chirurgical si elles n'en ont pas besoin, en ne les exposant pas inutilement à une maladie qu'elle n'aurait jamais dû connaître en l'absence de dépistage (surdiagnostic).

 

Qu’est-ce que le Cancer ?

Un cancer c'est une multiplication anarchique et incontrôlée de cellules, échappant alors aux mécanismes de régulation de l'organisme qui en assurent l'organisation et le développement harmonieux.

  • Cancer et cancer

Dans l’esprit du public, un cancer et des cellules cancéreuses c’est la même chose. Eh bien non. Des cellules cancéreuses nous en fabriquons tous les jours, des centaines, et heureusement notre immunité en vient à bout. Parfois, nos défense sont dépassées, et là il se peut qu’un cancer se développe.

  • De la cellule au nodule

Parfois ces cellules s’amassent en petits nodules ou tumeurs (petites boules) cancéreuses. Ces tumeurs peuvent croître, ou rester latentes du vivant de la personne, et même disparaître. Dans des situations plus rares, ces cellules échappent à tout contrôle, se multiplier, envahir l’organisme et conduire au décès du patient.

  • Des cellules, chez tout le monde !

Dans le cas de la prostate par exemple, chez l'homme, des cellules c’est d’une très grande banalité. La moitié des hommes de plus de 60 ans, et presque tous les hommes de plus de 90 ans ont des cellules cancéreuses dans leur prostate. 80% des hommes de plus de 80 ans ont un cancer muet.

Dans le cas du cancer du sein, une étude sur des autopsies de femmes décédées d’autre chose montre que 37% des femmes sont porteuses de cancers inexprimés entre 40 et 54 ans, 39% entre 40 et 49 ans. Sur 686 femmes autopsiées, décédées d’autre cause que le cancer : le taux de tumeurs trouvées dans les seins est de 4X celui de la population vivante, dans le même temps de l’étude. Ces tumeurs sont restées « silencieuses »

Il faut remettre les choses en perspective :

Sur 100 décès de femmes, il y en a 4 par cancer du sein, 20 par autre cause de cancer, 30 par maladie cardio-vasculaire. (réf. : Hill C. Dépistage du cancer du sein. Presse med. 2014 mai;43(5):501–9.)

Les deux seuls critères pour évaluer l'efficacité d'un dépistage d'un cancer sont :

  • une diminution significative de la mortalité par ce cancer,
  • une chute du taux des cancers avancés.

Comment se développe un cancer ?

Le cancer ne se développe pas toujours comme on l'imagine, de manière linéaire et inéluctable d'une cellule vers la généralisation puis le décès.

Le modèle longtemps enseigné était celui d'une cellule qui devient hors contrôle, se multiplie de façon incontrôlée, devient une tumeur d'organe, s'étend de façon loco-régionale, puis générale pour entraîner fatalement la mort de l'organisme si on n'intervient pas.

Comment se développe le cancer du sein ?

Les données modernes de la sciences, les études épidémiologiques et les études d'autopsies permettent de concevoir d'autre modèles de croissance des cancers du sein.

On sait maintenant que le cancer du sein ne se développe pas de façon linéaire, mais qu'il existe un buisson de possibilités, avec des cancers lents, stagnants même, qui, s'ils sont méconnus, n'impacteront pas la vie ou la santé de la personne ; certains peuvent même régresser, au contraire d'autres peuvent évoluer très rapidement, et sont intrinsèquement, de par leurs caractéristiques moléculaires d'emblée agressifs, ce sont eux qui conduisent à une véritable cancer-maladie.

Les schémas ci-dessous expliquent pourquoi le dépistage a failli, avec plusieurs types de développements cancéreux.

  • Le cancer à croissance rapide, intrinsèquement agressif a une grande vélocité et un temps de séjour court dans l'organe, il sera manqué par le dépistage.  Les métastases sont souvent présentes, même si non encore visibles, dans les noeuds lymphatiques ou les organes à distance. Il est souvent gros au moment du diagnostic car rapide, gros ne signifie donc pas diagnostic tardif.
  • Le cancer très lent, stagnant, ou régressif, qui n'aurait pas impacté la vie de la patiente, a un temps de séjour très long dans l'organe et sera de ce fait préférentiellement détecté par des dépistages répétés. Son diagnostic est inutile pour la patiente, il sera pourtant traité avec la même agressivité. Il est petit au moment du diagnostic car lent ; petit ne signifie donc pas obligatoirement "précoce".
  • Le cancer qui croît progressivement sera un jour symptomatique et détecté par la patiente par l'apparition d'un signe clinique, ce cancer pourra être traité en temps et en heure, car l'évolution vers le stade de généralisation se fait dans un laps de temps très long (10, 20 à 30 années).

Avoir une tumeur cancéreuse, cela ne conduit pas automatiquement à un cancer-maladie. C'est pourtant ce qu'on fait croire aux femmes en les convaincant de les avoir guéries grâce au dépistage d'une tumeur qui ne les aurait jamais tuées. En revanche, le taux de cancers graves lui, ne faiblit toujours pas depuis qu'on dépiste.

Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2019/09/09/halsted-avait-tort/

Qu’est-ce que My PEBS ?

Mypebs (my personal breast screening) est une étude européenne, qui devrait durer 6 ans et recruter 80 000 femmes, âgées de 40 à 70 ans, dans 5 pays (Italie, France, Israël, Belgique et Royaume-Uni).

L'objectif annoncé de l'étude est de vérifier si un dépistage individualisé, c'est à dire basé sur le risque de chaque femme de développer au cours de sa vie un cancer du sein, serait plus efficace de réduire le nombre de cancers évolués (de stade 2 et plus) que le dépistage standard actuel.

Mais en réalité l'étude se contentera de voir si le dépistage individualisé ne laisse pas passer trop de cancers graves par comparaison avec le dépistage standard.

C’est ce qu’on appelle un « essai de non infériorité ». Si le nouveau dépistage, ou dépistage individualisé, laisse passer moins de 25% de cancers graves de plus que le dépistage standard, on considérera arbitrairement qu’il est « non inférieur », et que les deux techniques, somme toute, se valent.

Les défauts de Mypebs sont multiples :

  • Brochure incomplète et trompeuse donnée aux participantes, minimisant le problème du surdiagnostic et omettant le problème du surtraitement.
  • Il n'y a pas de groupe de comparaison de femmes "sans dépistage" , ce qui ne permettra donc pas de chiffrer le surdiagnostic dans les groupes dépistés par rapport à un groupe de femmes non dépistées.
  • Les logiciels qui servent à "calculer" le risque individuel de chaque femme selon son âge, ses antécédents personnels et familiaux, sa densité mammaire,  n'ont pas de validation scientifique et seront "testés" en cours d'étude avec des ré-ajustements possibles.
  • Davantage de mammographies pour certaines femmes intégrées dès 40 ans dans l'étude, alors que l'irradiation subie du sein pose un réel risque de cassures de l'ADN des cellules mammaires dans cette catégorie d'âge jeune.

Pour mieux comprendre les subtilités et les défauts de Mypebs, Cancer Rose a créé un portail dédié à étudier et décrypter l'étude  My PEBS

Vous pouvez trouver une analyse encore ici, faite par notre statisticien, Dr Vincent Robert : http://www.mypebs-en-questions.fr/index.php

Explication de notre étude sur les mastectomies en France réalisée par Cancer Rose

17 octobre 2017

Dr Cécile Bour

Dr Jean Doubovetzky

Dr Vincent Robert

PREAMBULE

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Notre collectif a réalisé une étude (voir communiqué COMMUNIQUE) afin de vérifier l’affirmation de défenseurs du dépistage systématique selon laquelle, depuis le dépistage systématique, on assisterait à un allègement des pratiques chirurgicales. Ce postulat n’ayant pas été vérifié en France, nous nous sommes basés sur le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’informations) qui enregistre de façon exhaustive les séjours hospitaliers. Les résultats, dans l’article à paraître dans le numéro d’octobre de la revue Médecine, et en accès libre en suivant ce lien, montrent que l’allègement des prises en charges chirurgicales n’a pas eu lieu :

Etude dans Médecine/oct 2017

Ou ici : Researchgate

L'étude sur le site

A la suite de retours et d'interrogations de lecteurs, nous livrons ci-dessous quelques explications permettant d'éclaircir les questions les plus fréquentes.

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QUE DIT L'ETUDE ?

Tout d'abord, contrairement à ce que prétendent nos détracteurs, le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information ) est tout à fait fiable. Les erreurs de cotation qui pourraient arriver ici et là surviennent dans une proportion non conséquente, en effet la cotation des actes de mastectomies ne change pas, les chirurgiens les connaissent très bien. Si erreurs il y avait, elles se feraient dans les deux sens. Notons au passage que les chiffres avancés dans d'autres études que la nôtre sur les actes chirurgicaux sont issus...de cette même source et que les chirurgiens alimentent. En France il n'existe aucune autre base pour réaliser des analyses épidémiologiques et statistiques faute d'un registre national du cancer, dispositif existant dans d'autres pays. Toute "tricherie" sur les cotations est très visible, donne lieu à de sévères sanctions de la caisse à l'encontre de fraudeurs, et n'est pas crédible, les chiffres des actes de mastectomies totales, plus rémunérateurs, se feraient alors au dépens de ceux des mastectomies partielles, or il n'en est rien, tous les actes étant en augmentation.

Au cours de ces quatre dernières années, on a réalisé en moyenne 19.966 mastectomies totales par an, contre 18.351 annuelles au cours des quatre années ayant précédé la généralisation du dépistage organisé (2000-2003), soit une hausse de 8,8%.

Certes, dans le même temps, le nombre de cancers du sein diagnostiqués chaque année a augmenté. Mais, même rapporté à ce chiffre, le compte n'y est pas.

En 2012, on effectue toujours 4 mastectomies totales pour 10 nouveaux cancers, comme en l’an 2000. Et on effectue 15 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cancers contre moins de 13 en l’an 2000.

Autrement dit, le nombre de mastectomies partielles augmente plus rapidement que l'incidence des cancers invasifs. Et le nombre des mastectomies totales croît parallèlement au nombre des cancers du sein invasifs.

Dans ces conditions, il faut parler d’alourdissement thérapeutique, et non d’allègement.

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Rôle du dépistage individuel

Certes certaines patientes ont recours au dépistage individuel ; les évolutions de la chirurgie du cancer du sein que nous avons notées ne s'expliquent pas par la couverture par un dépistage qui reste stable (dépistage organisé et individuel ajouté) ces dernières années.
En revanche, si l'absence de diminution de la couverture par un dépistage peut expliquer l'absence de diminution des mastectomies totales, elle ne dédouane pas le dépistage de toute responsabilité dans l'augmentation importante du nombre de tumorectomies et mastectomies partielles. Cette majoration des actes dépend moins du nombre de femmes dépistées que de la sensibilité et de la spécificité du dépistage. Avec les progrès techniques, la double lecture, le passage au numérique, et une amélioration des compétences des radiologues, la sensibilité de la mammographie ne fait que progresser.
C'est donc plutôt la performance du dépistage à détecter des tumeurs de plus en plus petite taille qui est en cause de l'augmentation des actes, car elle conduit à l'augmentation des surdiagnostics, et donc des surtraitements.

Encore une fois, il n'en reste pas moins qu'on a fait une promesse non tenue aux femmes, en annonçant que la généralisation du dépistage organisé allait conduire à des prises en charges plus "légères".

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CONCERNANT LES MASTECTOMIES TOTALES

Certains se réjouissent de la diminution du ratio mastectomies totales sur mastectomies partielles, ou encore le ratio mastectomies totales sur le "total actes". Cette semblante amélioration provient seulement du fait que les mastectomies partielles augmentent beaucoup par rapport aux mastectomies totales qui augmentent également, mais de façon moindre. Ce n'est pas pour autant un bon indicateur d'allègement du traitement. On ne pourrait se réjouir que si le nombre de mastectomies totales diminuait. Ce n’est malheureusement pas le cas.

Le nombre annuel de mastectomies totales ne diminue pas, et le nombre de mastectomies totales rapporté à l'incidence des cancers invasifs non plus. Comment expliquer ces résultats ?

  • Le taux de ré-intervention (mastectomies partielles complétées ensuite) n'est que de 3% et ne peut rendre compte des données; voir page. 53 du rapport : "Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : proposition de l’Assurance Maladie pour 2015" Rapport au Ministre chargé de la sécurité Sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance maladie au titre de 2015 (loi du 13 août 2014).
  • Les recommandations qui demandent de privilégier la chirurgie conservatrice chaque fois que possible ne sont peut-être pas suivies, au point d’annuler le bénéfice espéré du dépistage.
  • Ou bien des mastectomies totales sont réalisées pour des tumeurs non invasives (notamment CIS). Ces interventions correspondent à un surtraitement associé au surdiagnostic. Elles feraient perdre le bénéfice d'une tendance générale à une chirurgie plus conservatrice pour les cancers invasifs.

Lorsqu'on considère l'évolution sans même considérer l'échelle du temps, l'impression générale est celle d'une tendance à l'augmentation, à peu près linéaire avec une variabilité aléatoire assez importante.

On ne remarque aucune cassure nette dans cette tendance linéaire et il serait impossible de situer l'année de généralisation du dépistage sur invitation si on n'avait pas les années renseignées en abscisse (2004). (Cette impression peut être confirmée par un test de Davies).

L'évolution du nombre annuel de mastectomies totales n'a donc pas été modifiée par la généralisation du dépistage organisé. On ne peut prétendre à une réduction de ce taux.

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CONCERNANT L'ENSEMBLE DES ACTES CHIRURGICAUX :

Dans les statistiques d'incidence des cancers sur le site de l'Inca, seuls sont rapportés les chiffres concernant les cancers invasifs, les cancers in situ (CIS) correspondant à une entité à part, appelée à tort 'cancer' et non considérée comme 'vrai' cancer, et ils ne sont pas pris en compte.

Il a été démontré que la chirurgie n’améliore pas le pronostic des cancers in situ. C’est pourquoi nous avons étudié le ratio du nombre de mastectomie sur l’incidence des cancers invasifs et non des cancers invasifs + in situ.

Le nombre des mastectomies (de tous types) est supérieur au nombre de nouveaux cancers. Il semble donc que des cancers in situ soient opérés "dans le doute", non seulement par mastectomie partielle, mais aussi parfois par mastectomie totale.

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APPROCHE CHIFFREE :

Notre constat est le suivant : pour 1.000 cancers invasifs, il y a 213 interventions en plus en 2012 par rapport à 2000 (a).
Soit un excédent de 10.387 interventions par rapport à ce que laisse prévoir l'incidence des cancers invasifs (b).

On peut utiliser un autre mode de calcul : en 2012 on dénombre 71 916 interventions contre 53 876 en 2000. Il y a donc 18 040 interventions supplémentaires en 2012 (c). Parmi ces 18.040 interventions en plus, 7.663 s'expliquent par l'augmentation de l'incidence des cancers invasifs (d).

Le reste, soit 18.040-7.663 = 10.377 interventions, ne peut pas être expliqué par l'augmentation des cancers invasifs. Aux erreurs d’arrondis près, on retrouve les 10.387 donnés par l’autre mode de calcul.

Les ré-interventions jouent un faible rôle, puisqu’elles ne constituent que 3% des mastectomies. Notre hypothèse est donc que pour l’essentiel, ces 10 377 actes supplémentaires sont imputables à un surdiagnostic entraînant un surtraitement.

a) (ratio total actes en 2012 x 1000) – (ratio total actes en 2000 x 1000) = (1,475 x 1000) – (1,262 x 1000) = 213

b) 213 x incidence 2012 = 213 x 48,763 = 10.387

c) 916 - 53.876 = 18.040

d) incidence 2012 x ratio actes/incidence 2000 = nombre d’actes liés à l’augmentation de l’incidence entre 2000 et 2012 = (48.763 x 1.262) - 53.876 = 7.663

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LA PART DES MASTECTOMIES TOTALES

Graphique

On observe une diminution, statistiquement significative, de la part des mastectomies totales (p < 0,00001 au test de corrélation des rangs de Spearman). Cette diminution de la part des mastectomies totales n'est toutefois pas synonyme d'allègement des traitements chirurgicaux. En effet, comme le montre le graphique ci-dessous, la diminution de la part des mastectomies totales n'est pas due à une diminution des mastectomies totales mais à une augmentation des mastectomies partielles plus importante que celle des mastectomies totales.

cliquez sur l'image pour agrandir :

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CONCERNANT LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

L'augmentation des mastectomies totales pourrait être due à l'augmentation et au vieillissement de la population féminine.

Pour vérifier si cette hypothèse tient la route, on peut rapporter le nombre annuel de mastectomies au nombre annuel de nouveaux cas de cancers du sein.

On réalise une mastectomie parce qu'il y a un cancer et pas parce qu'on est une femme. Le nombre de cancers est de ce fait un meilleur dénominateur que le nombre de femmes.

En résumé, 2 arguments permettent d'affirmer que le dépistage n'a pas allégé le traitement chirurgical des cancers du sein.

1. La tendance à l'augmentation du nombre annuel de mastectomies totales n'a pas été modifiée par la généralisation du dépistage sur invitation.

2. Le nombre de mastectomies totales pour 1000 nouveaux cancers du sein invasifs n'a pas été diminué par la généralisation du dépistage sur invitation.

Merci à Dr Vincent Robert pour toutes ces analyses.

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Notre étude a été présentée lors du congrès de la Société Française de Sénologie et de Pathologie mammaire, novembre 2017 à Lille.

Voici la présentation :  **SFSPM Lille PC

 

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