Mammography screening : good intention, bad theory, aberrant result

With 11,172 deaths in metropolitan France in 2002, breast cancer is a major public health problem. It is responsible for 19% of women deaths from cancer and 31% of malignant tumor deaths before the age of 65. Mass screening has intensified in France over the past several decades. The size of the tumor has never ceased to decrease at the time of diagnosis, but the mortality rate has remained desperately stable from 1980 to 2000. Over the same period, the annual number of diagnosed breast cancer cases doubled. These findings bring into question the soundness of screening and the necessity to quantify overdiagnosis.
Breast Cancer Screening
A good intention, a bad theory, an aberrant result

Bernard Duperray
St Antoine Hospital, Radiology Department, Paris
Bernard Junod
National School of Public Health, Assessment of risks related to the environment and the health care system Rennes
bjunod@ensp.fr
Keywords :
benefit/risk, breast cancer, screening DOI: 10.1684/med.2006.0009

It is claimed that after an initial preclinical phase of several years, the threshold for clinical detection is reached when the tumor measures approximately 1 cm. Thanks to mammography, screening would take place 1 to 3 years earlier, thus limiting the possibility of developing metastases that would only occur at a given tumor size.
These phases are assumed to mechanically follow one another[1]. A small volume lesion would mean an early diagnosed lesion. "Small" and therefore "early" would be synonymous with curable. The classic pattern (Figure 1), where atypical epithelial hyperplasia develops into cancer in situ and then into invasive cancer which gradually increases to a critical size, suggests that the use of screening could be sufficient in breaking this sequence before invasive cancer develops.

Yet, clinical findings in daily practice show that the progression of the disease is neither linear nor obligatory over time. Sudden changes, static situations and even regressions are observed."Small" does not mean "early". A tumor can develop clinically in a few weeks or even days. A millimetre-sized lesion can be associated to metastases, just as a small tumor which can remain small for many years without becoming a deadly cancer. On the other hand, large, widespread tumors may have no radiological translation.
Although the size of the tumor is apparently associated with the prognosis, it is not with time. In his reference book on breast diseases[2], Professor Charles Gros noted as early as 1963: "The chances of survival with our locoregional therapeutics are linked to the small size of the intramammary lesions. But the smallness of intramammary lesions is only very partially related to time. There is no rigorous parallelism between early diagnosis in time and in space". In most cases, ductal cancer in situ does not evolve into an invasive lesion .
A revision of more than 10,000 breast biopsies completed in Nashville, Tennessee, between 1952 and 1962, revealed cancers in situ in women who were considered not affected by cancer and therefore untreated. After 10 years, 75% of these women did not develop invasive cancer [3]. A wide range of potential clinical evolutions are observed for the same histological abnormality that defines breast cancer : some cancers develop and kill no matter what is done, others seem to respond to treatment, some remain silent, some regress or even disappear spontaneously. The alternative model diagram ( figure 1) takes into consideration these observations.

The question is to know whether these two types of cancer that can not be histologically distinguished are the same disease with varying evolutions, or whether they are entirely different entities with the same breast stigma.
At present, breast cancer in all its histological forms is a disease whose natural history is not well known and whose strictly histological definition is reductive at a given time, once associated with a linear evolutionary model.

The drop in mortality is not there in spite of screening
The only argument for continuing screening despite scientific evidence was the result of some randomized studies, such as the so-called "two Swedish counties" study published in 1985. It promised women who would be screened a 25-30 % reduction in breast cancer mortality.

Examination of all the results of the seven controlled trials, including a mammography screening, shows the level of knowledge available on its effectiveness. Figure 2 illustrates, first of all, that the importance of mortality value varies between studies. This is mainly due to variations in the age structure of the cohorts of women studied. The greatest difference in mortality between the screened and the control group is noted in the Edinburgh and Guildford study. It is now acknowledged that this difference is the result of a flaw in the so-called random allocation of women to each group.
Thus, this study does not allow to argument for or against the screening.The second largest difference observed is headed in opposite direction in a Canadian study. This result also prompted to an expertise on the quality of random allocation.
However, after this expertise, the procedures used and the results obtained were considered as valid. Overall, the differences in mortality between studies are not coherent, both in terms of their meaning and their importance [6, 7]. This finding is consistent with the Cochrane review published in 2001 [8]. In particular, it highlighted the precarious nature of the study of the two Swedish counties and of the Health Insurance Plan in New York, once we take into account the method of drawing the samples, the comparability of the groups, the exclusions during the study after randomization and the way in which death was attributed to breast cancer. This may explain why in Sweden, where screening has the longest tradition, the gain in mortality noted in practice is insignificant: 0.8% for 11% expected.
Although the reduction in mortality is not met, the perverse effects are present.
The title of the lecture presented in the summer of 1994 already by Dr. Marie-Hélène Dilhuydy asked the following question about screening : “A generous and life-saving purpose or a sanitary ideology with a perverse ethic, is the breast cancer screening useful for women ?” She clarified that mass screening probably reduces breast cancer mortality, but that the benefit is very limited and very difficult to demonstrate before alerting about the perverse effects that have already been observed. Since then, the extent of these effects has led to a continuous reconsideration of the practical modalities of screening.
False-positives

This refers to women who test positive even though they are not affected by cancer.The rate of false-positive mammograms has been particularly studied in Great Britain. The estimated cumulative risk of false-positives after 10 tests is 49.1%.

The positive predictive value (PPV) represents the probability that a woman with a positive test is affected by the disease. In France, the PPV for mammography testing using a single image per breast has never exceeded 9% at best, whereas a test judged as good should reach at least 30% or more [9]. 9] Thus, 91% of women with a positive test were alarmed and had to undergo unnecessary diagnostic tests. The consequences are more and more aggressive complementary tests, including even biopsy, since it is becoming more and more difficult to reassure without histological evidence.

The evolution of the classification of radiological images according to the Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) of the American College of Radiology (ACR) illustrates the difficulty of seeking to make a practical attitude dependent on an imagery which is not very sensitive and not very specific.
The classification of microcalcifications in ACR 3, which should lead to easy monitoring, has been progressively diminished in favor of ACR 4, where histological verification is recommended. These tests are all the more inevitable as patients are firmly convinced that the smallest delay in diagnosis leads to a loss of chance and considerable prejudice [10].
Overdiagnosis and overtreatment
This is definitely a major deleterious effect of screening. It corresponds to diagnosis by excess. Overdiagnosis does not only concern cancers in situ but also invasive cancers that are slowly evolving or regressing spontaneously. It corresponds to the detection of cancer cells that would never have evolved.
As shown in figure 3, there has been an "epidemic" increase in breast cancer diagnosis in France since 1980 [11]. How can that be explained?
An advance in diagnosis reaching an average of 12 months would only lead to 10% of the rise observed between 1980 and 2000. If this "epidemic" of diagnoses reflected a real increase in the incidence of progressive cancers, therapeutic effectiveness would have to be significantly improved. Indeed, we had only one cancer cured for a lethal cancer in 1980, while we have three cancers cured for a lethal cancer in 2000. In view of the results of controlled trials and the relative stability of treatment methods, such progress is implausible.

Another way to address the issue of over-diagnosis is to evaluate the reservoir of asymptomatic breast cancers present in the population of women. What is clinically observed is only the tip of the iceberg. Similarly to prostate cancer, there are occult breast cancers that will not reveal themselves during the patient's lifetime. Evidence of this is illustrated by a series of autopsies performed on women who did not know they had breast cancer during their lifetime. Studies published between 1984 and 1988 provide the results of a systematic search for breast cancer in a series of autopsies that were not selected on the basis of breast pathology. They concern, for example, women who died of a violent death and were examined in a forensic medical institute.

The difference between the number of invasive cancers diagnosed at autopsy and the expected number estimated from the incidence data for the time is considerable: there are more invasive cancers and, above all, far more in situ cancers at autopsy. The discovery of these cancers was all the more frequent as the number of cuts made by anatomopathologists increased. Thus, the more we search, the more we find [12].
More recently, longitudinal observations have documented the existence of overdiagnosis. Since mammography screening has existed for several decades, there are now sufficient retrospective data to show that cohorts of women with multiple screening examinations in succession had significantly more diagnoses than those screened only at the end of an equivalent observation period [5, 13].

Overtreatment is a consequence of overdiagnosis, whose it enhances its deleterious effects. Paradoxically, the results of the treatment of quiescent or pseudo-cancers are always considered to be satisfactory since they do not threaten the woman's life.

Importunate treatment
Several publications report the acceleration of metastases in vital organs following diagnostic and/or therapeutic interventions in breast cancer [4, 14]. Among the mentioned mechanisms, these authors suggest, for example, that a blunt diagnostic or therapeutic procedure releases circulating products responsible for stimulating metastases or that the excision of the primary tumor removes an inhibition of their growth.

Irradiations

Even if irradiation can be controlled and assessed by a quality procedure, its repetition in increasingly short periods of time represents an accumulation of small doses that increase the risk of cancer. According to estimates by the National Cancer Institute in the United States, an accumulated individual dose of 10 mSv would lead to between 9.9 and 32 cancers per million women. Patients carrying the BRCA genes show an increased radiation risk in vitro, yet they are proposed annual check-ups starting already at 30 years of age.

Perspectives of salutary advances?
Following the logic of a theoretical model based on the linear evolution of cancer, industrialized countries have engaged in screening programs to solve the problem of breast cancer mortality. The major concerns of French screening are currently of two kinds: its accessibility for all women and the improvement of senology practices. Thus, the National Cancer Institute is seeking to establish a culture of screening and to strengthen quality control, both in terms of the training of the practitioners involved and of the equipment they use. The interest in cancer screening has revealed its ineffectiveness. The indicators chosen to observe the disease do not allow progress to be made in understanding it. They create perceptions that contradict reality.
The mortality rate remains desperately stable in France, even though all the indicators used are reassuring: reduction in tumor size, reduction in the number of lymph node invasions and detectable metastases upon discovery of the disease, apparent improvement in survival at 5 or 10 years.
In most industrialized countries, two observed contradictory trends need to be clarified and quantified : on the one hand, iatrogenic effects due to inadequate therapies, considering the diversity of the evolution of the disease, of which the natural history is not well known, that contributes to deterioration of the prognosis, and on the other hand, therapeutic advancement in relation to better targeted treatments that improve survival.
In the current context, overdiagnosis inevitably leads to unnecessary and dangerous overtreatment, since lesions unjustifiably diagnosed as cancerous "diseases" would never have manifested themselves. Such "successes" are used to justify the continuation of the screening. They reassure practitioners that their activity is well-founded, while they only mask the ineffectiveness of the followed directions.
Potential improvements as a result of awareness-raising of the extent of the observed facts are considerable.

Conclusion
The willingness to act through systematic screening for a disease whose causes and natural history are not well known implies major disadvantages, in particular :

  • unnecessary diagnostic tests;
  • harmful treatment of tumors that would have had no consequences if they had not been diagnosed;
  • possible acceleration of the manifestation of metastases;
  • the induction of cancers by ionizing radiation in a healthy population.

A reorientation of research and health care is necessary to improve the specificity of the definition of cancer and limit the downside of a generalized systematic screening.

Conflicts of Interest: The authors declare that they have no conflict of interest in the subject covered by this article.
Summary: Breast Cancer Screening
Insufficiencies in the definition of breast cancer based on the results of punctual examinations and a linear theoretical model of the history of the disease bring into question the validity of its systematic screening.
Overdiagnosis and overtreatment are the major risks to avoid.

Références :

  1. Ménégoz F, Chérié-Challine L, et al. Le cancer en France : Incidence et mortalité, situation en 1995 et évolution entre 1975 et 1995. Ministère de l’emploi et de la solidarité et réseau Francim eds. Paris : La Documentation française ; 1998.
  2. Gros C. Les maladies du sein. Paris : Masson, 1963, 573 pp.
  3. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al. Continued local recurrence of carcinoma in situ 15-25 years after a diagnosis of low grade ductal carcinoma in situ of the breast treated only by biopsy. Cancer. 1995;76:1197-200.
  4. Baum M, Demicheli R, et al. Does surgery unfavourably perturb the “natural history” of early breast cancer by accelerating the appearance of distant metastases? Eur J Cancer. 2005;41:508-15.
  5. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ. 2004;328:921-4.
  6. Black CB, Haggstrom DA, Welch HG. All-cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst. 2002;94:167-73.
  7. Mammographies et dépistage des cancers du sein. La revue Prescrire. 2006;272:348-71.
  8. Olsen O, Gotzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammo-graphy. Lancet. 2001;358:1340-2.
  9. Renaud R, Gairard B, Schaffer P, Haehnel, Dale G. Définition et principes du dépistage du cancer du sein. 11 Journées de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire, Tours, septembre 1989.
  10. Berlin L. Malpractice issues in radiology. The missed breast cancer : perceptions and realities. AJR. 1999;173:1161-7.
  11. Remontet L, Estève J, Bouvier et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Santé Publique. 2003;51:3-30.
  12. Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être pas et voici pourquoi. Laval ; Presses de l’université : 2005, 263 pp.
  13. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L et al. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ. 2006;332:689-92.
  14. Cox B. Variation in the effectiveness of breast screening by year of follow-up. J natl Cancer inst. Monogr 1997;22:69-72.

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Quelques liens instructifs et amusants

 

Vidéo de G.Welsch

L'enjeu n'est pas de trouver de plus en plus de cancers induisant des surtraitements inutiles, mais bien de détecter ces cancers qu'il importe de trouver, car constituant une menace pour la vie d'une patiente.

Notre explication de la vidéo ici : https://cancer-rose.fr/2020/06/25/regression-cancereuse/

Vidéo de Jill Wruble :

The Importance of Making Informed Cancer Treatment Choices 

Le film documentaire de Coline Tison "au nom de tous les seins", est ici :

https://vimeo.com/151632825

En hommage à Dr Junod,

éminent épidémiologiste disparu il y a peu, ancien membre du Formindep, le premier en France à avoir alerté sur les problèmes du sur diagnostic, voici la vidéo de sa dernière présentation en 2014 :

https://www.youtube.com/watch?v=j9fywDzSViI

"don't worry, be happy !"

Souvent on nous demande, mais alors que faire ? On répondra comme Peter Gotsche, chercheur à la Collaboration Cochrane, collectif nordique de chercheurs indépendants : "don't worry, be happy !" N'ennuyons pas les femmes bien-portantes.

https://www.youtube.com/watch?v=XvdEj9d7XDU

Une vidéo humoristique particulièrement réussie :

 Blog de Marina Gribouille

Voici un lien vers le blog de Marina Gribouille, pas si gribouille que ça ! Très joli coup de crayon de l'auteure, se lit avec plaisir, instructif, amusant et divertissant, malgré la gravité du sujet : https://marinagribouille.wordpress.com/2016/10/10/cancer-du-sein/

Une vidéo du média Patti Chiari :

Patti Chiari est revue hebdomadaire d'information sur les droits des citoyens et des consommateurs, de la télévision publique suisse italienne RSI , et elle a consacré son édition du 26 avril au dépistage du cancer du sein par mammographie.

video media Patti Chiari

Lire aussi notre article qui en résume le contenu : https://cancer-rose.fr/2019/04/29/emission-tele-sur-lenjeu-du-depistage-par-la-revue-dinformation-italophone-patti-chiari/

Cortecs

Et ci-dessous un article qui décortique les moyens marketing utilisés pour inciter à la participation des femmes lors des campagnes roses, et qui nous donne des outils intellectuels d'auto-défense :

https://cortecs.org/2016/05/

Deux concepts expliqués : l'avance au diagnostic et le surdiagnostic

Pour les anglophones, dès 4'50
https://www.youtube.com/watch?v=yNzQ_sLGIuA&feature=emb_logo

Pour comprendre le surdiagnostic :

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Le dépistage mammographique : un enjeu majeur en médecine 

Auteurs : Philippe Autier, Matthieu Boniol *

Résumé, C.Bour

3 janvier 2018

*Institut universitaire de Strathclyde de la Santé publique mondiale à l’IPRI, Institut européen de recherche Prévention, Espace Européen, Bâtiment G, Allée Claude Debussy, 69130 Lyon Ecully, France

*Institut international de recherche en prévention (iPRI), 95 Cours Lafayette, 69006 Lyon, France

 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959804917313850

 

Dans cette publication à paraître dans le European Journal of Cancer de février, les auteurs dressent un bilan complet du dépistage mammographique sous plusieurs aspects : efficacité, critères d’évaluation de son efficacité, aspect économique, surdiagnostic, surtraitement, critique de la méthodologie des études qui ont fondé les premières campagnes, histoire naturelle de la maladie, dépistage, femmes à haut risque etc… et ils effectuent une comparaison avec les dépistages qui, selon eux, sont efficaces en terme de réduction de mortalité, à savoir le cancer du col de l’utérus et celui du colon, afin d’analyser pourquoi en matière de cancer du sein le dépistage s’est soldé par l’échec que nous connaissons aujourd’hui.

Une comparaison est présentée également avec le cas du dépistage du neuroblastome, qui s’est achevé dans une impasse analogue à celle du dépistage du cancer du sein, en raison de similitudes des caractéristiques épidémiologiques du dépistage de ce cancer.

 

Les points forts

 

  • Après 20 à 30 ans de dépistage par mammographie, les taux d’incidence du cancer du sein avancé et métastatique sont demeurés stables.
  • Les taux de mortalité par cancer du sein n’ont pas diminué plus rapidement dans les régions où la mammographie de dépistage est en place, depuis la fin des années 1980.
  • Un tiers à la moitié des cancers du sein détectés par mammographie n’auraient pas été symptomatiques durant la vie (surdiagnostic).
  • Les essais randomisés de dépistage du cancer du sein ont adopté des méthodes distinctives qui ont conduit à exagérer l’efficacité du dépistage.
  • L’influence du dépistage par mammographie sur la mortalité diminue avec l’efficacité croissante des thérapies contre le cancer.

 

Deux indicateurs d’efficacité d’un dépistage

 

Les méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage du cancer reposent sur :

  • la surveillance des taux d’incidence ajustés selon l’âge des cancers avancés qui devraient diminuer après l’introduction du dépistage.
  • les taux de mortalité spécifiques au cancer devraient diminuer plus rapidement dans les zones où le dépistage est effectué que dans les zones où les niveaux de dépistage sont inférieurs, mais où la prise en charge des patients est similaire.

 

Or l’accumulation des données épidémiologiques montre que dans les populations où le dépistage par mammographie est largement répandu depuis longtemps, l’incidence des cancers avancés n’a connu que peu ou pas de diminution, et que les réductions de la mortalité par cancer du sein sont similaires dans les régions à introduction précoce et forte pénétration du dépistage comme dans les zones présentant une introduction tardive et une faible pénétration du dépistage. Les réductions des taux de mortalité par cancer sur les différents essais randomisés devaient être proportionnelles aux réductions des taux des cancer avancés, ce qui n’a pas été le cas, de plus nous sommes devant un problème inattendu de surdiagnostic important avec comme corollaire un surtraitement, comme le prouve l’augmentation du taux des mastectomies radicales constaté dans de nombreux pays. (voir 12 études sur la non-diminution des cancers avancés [1].

 

Parallélisme avec l’histoire du neuroblastome :

 

Le dépistage du neuroblastome chez les enfants a été abandonnée au début des années 2000 parce que ces deux critères d’efficacité n’étaient pas remplis. En outre, le surdiagnostic – c’est-à-dire la détection de neuroblastomes occultes non évolutifs qui n’auraient pas mis en danger le sujet au cours de sa vie – est une conséquence indésirable majeure du dépistage.

l’image épidémiologique du dépistage mammographique ressemble étroitement à celle du dépistage du neuroblastome.

 

Bilan des premiers essais, les études

 

Les défenseurs du dépistage du cancer du sein ont favorisé les études qui donnaient des résultats compatibles avec les résultats des premiers essais (essai de New York [2]et des deux comtés suédois [3]), tout en minimisant le surdiagnostic. Ces essais n’avaient jamais été contestés, mais une ré-évaluation effectuée par les auteurs de cette publication montre des problèmes majeurs (4 essentiellement) de méthodologie, qui permettait aux défenseurs du dépistage une surestimation notable du bénéfice en terme de réduction de mortalité et une minimisation du surdiagnostic.

 

Des études dites IBM [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] (basées sur l’incidence de la mortalité par cancer du sein) comparaient la mortalité par cancer du sein dans les populations dépistées et non dépistées sur une période donnée. Ces études basées sur l’incidence de la mortalité par cancer du sein et sur les études cas-témoins ont été ensuite utilisées pour évaluer l’efficacité du dépistage. Mais elles sont entachées de contradictions.

Elles comportaient un fort biais « écologique » et ne correspondaient pas aux critères méthodologiques définis par le Manuel du CIRC publié en 2002 [12]. Des ajustements sont nécessaires dans ces études (sur le lead time et sur l’augmentation de l’incidence du cancer du sein), de plus deux études IBM norvégiennes qui étaient les plus conformes réf 4,8 aux critères du CIRC n’ont trouvé aucune influence significative de la mammographie de dépistage sur le risque de décès par cancer du sein.

Deux contradictions se font jour : comment le dépistage peut-il être efficace lorsque, dans les populations où la plupart des femmes ont participé à la mammographie de dépistage pendant des décennies, les taux d’incidence des cancers du sein avancés n’ont pas du tout ou modérément diminué ? Les promoteurs de dépistage ont néanmoins tenté de montrer que de telles baisses des taux de cancer avancés sont effectivement observées, mais les méthodologies ne sont pas appropriées. Une autre contradiction est l’impossibilité de concilier les étonnantes réductions de mortalité mises en avant, de 25 à 31% de la mortalité par cancer du sein, avec l’absence de réduction réelle observée de la mortalité par cancer du sein dans les pays qui ont rapidement adopté le dépistage de masse.

Un autre problème non élucidé est l’histoire naturelle du cancer. Chaque petit cancer du sein asymptomatique détecté lors du dépistage ne devient pas automatiquement un cancer du sein avancé symptomatique. Et un cancer grave de haut grade n’est pas issu d’un petit dont l’anticipation eut évité sa gravité. Malheureusement, les données actuelles indiquent que la capacité de la mammographie de dépistage est limitée pour détecter ces cancers du sein de stades plus avancés. Nous ignorons les schémas de croissance du cancer du sein et des mécanismes impliqués dans la propagation métastatique, contrairement à un principe fondamental avant toute mise en place d’un dépistage, à savoir que l’histoire naturelle de la maladiey compris le développement de la maladie latente à la maladie déclaréedoit être bien connue».

Résumons :

 

Les premiers essais suédois ont surestimé les réductions de la mortalité par cancer du sein associées au dépistage, en partie à cause de biais dans les analyses statistiques, certains sciemment comme la sous-déclaration du cancer du sein dans les groupes sélectionnés. D’autre part de nombreux modèles supposaient que si le dépistage n’avait pas lieu, la majorité des cancers asymptomatiques détectés par dépistage auraient évolué vers des cancers avancés symptomatiques. L’accumulation de données démographiques dans des populations bien sélectionnées infirme la pertinence de ces modèles initialement admis, basés sur une évolution linéaire de la maladie. Les promoteurs du dépistage ont volontairement répudié des études qui ne montraient pas de déclin de la mortalité à l’instar du Groupe Euroscreen convoqué par le CIRC pour une évaluation du dispositif en 2015 [13].

Mais depuis, bien des études majeures, indépendantes et de grande ampleur (de Harding aux USA 2015 [14] [15] ou d’impact de Bleyer et Miller[16] [17] ) ont rajouté d’autres preuves d’une efficacité du dépistage par mammographie contestable, mineure, en tous les cas ne correspondant pas à ce qui était escompté.

 

L’exemple des Pays Bas 

étude Autier, Pays Bas

analyse étude Pays Bas

 

Aux Pays-Bas, à partir de 1988, le programme national de dépistage du cancer du sein a invité les femmes de 50 à 75 ans à subir un dépistage mammographique bisannuel avec une participation des femmes toujours importante, aux environ de 80%. Malgré une participation élevée au dépistage pendant 23 ans, l’incidence des cancers du sein de stade II-IV n’a pas changé au fil du temps chez les femmes de 50 ans et plus, allant de 168 pour 100 000 en 1989 à 166 pour 100 000 en 2012.

Le programme de dépistage mammographique hollandais n’aura eu qu’un effet marginal sur la mortalité par cancer du sein.

On retrouve des résultats analogues dans d’autres études (Europe, USA, Australie) ; de plus aucune association n’a été trouvée entre l’ampleur des tendances à la baisse de la mortalité par cancer du sein et le moment de la mise en œuvre du dépistage par mammographie dans les différents États des États-Unis comme l’atteste l’étude d’impact de Bleyer et Miller réf 16 17.

Selon les auteurs, les études de population utilisant divers modèles fourniraient des preuves convaincantes que ce sont plutôt les progrès thérapeutiques qui ont une influence favorable sur la mortalité par cancer du sein.

 

Particularité des cancers détectés lors du dépistage mammographique, des cancers moins agressifs et de meilleur pronostic sont sélectionnés.

 

La mammographie présente une sensibilité élevée pour les cancers canalaires in situ par exemple et une sensibilité relativement faible pour certains cancers agressifs comme le cancer du sein ‘triple négatif ‘ [18] [19]. La mammographie ne détecte pratiquement pas  les carcinomes lobulaires in situ ou invasifs qui représentent 8-14% de tous les cancers du sein [20] . Les carcinomes lobulaires s’infiltrent dans les tissus sans former de masses, ce qui rend difficile leur détection par mammographie.

Comparativement aux cancers d’intervalle, c.à d. ceux qui progressent vite entre deux mammographies et qui présentent des caractéristiques agressives, les cancers invasifs détectés par mammographie présentent, eux, les caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques de tumeurs moins agressives. De plus, après examen des caractéristiques de ces tumeurs et de l’extension de la maladie au moment du diagnostic, le risque de mourir d’un cancer du sein dépisté est inférieur au risque de décéder d’un cancer d’intervalle. [21] [22] [23].

Ainsi, le fait qu’un cancer du sein ait été détecté par mammographie est en soi un bon facteur pronostique. Par conséquent, la méthode de détection doit être considérée pour estimer le pronostic d’un patient [24].

 

Les lésions « précurseurs »

 

Le modèle chronologique d’étapes successives décrit assez bien la progression du tissu normal vers la lésion bénigne puis vers la tumeur maligne qu’on observe dans la majorité des cancers colorectaux et cervicaux. On pensait que le modèle s’appliquerait également à d’autres cancers, y compris au cancer du sein.

Cependant, les observations épidémiologiques et cliniques, telles que l’incidence stable du cancer du sein métastatique (c.-à-d. stade IV) dans des populations bien dépistées, remettent en question la validité de ce modèle pour décrire l’évolution naturelle de nombreux cancers du sein. Ces observations concordent plutôt avec l’hypothèse d’une « palette de cancers » selon laquelle les cancers du sein consisteraient en un ensemble de lésions malignes très hétérogènes dans leur capacité à envahir les tissus environnants et à métastaser vers les ganglions lymphatiques ou vers les organes distants.[25]

La plupart de ces lésions constitueraient un réservoir de tumeurs asymptomatiques qui resteraient indolentes ou se développeraient lentement, avec une progression peu fréquente vers une maladie symptomatique. En raison de leur longue période infra-clinique détectable (c’est-à-dire le temps de séjour sans signe clinique dans le sein), ces lésions seraient les principales découvertes par la mammographie de dépistage et d’autres techniques d’imagerie du sein [26].

À l’autre extrémité de la palette, les tumeurs à fort potentiel métastatique se développeraient rapidement et des métastases seraient déjà présentes dans les ganglions lymphatiques et les organes distants lorsque la tumeur est dépistée.[27]

En raison de leur courte durée de séjour du cancer d’évolution rapide et agressif, la fenêtre d’opportunité pour sa détection avant sa propagation métastatique serait très étroite.

Le grade, la taille et le stade pourraient refléter le potentiel malin intrinsèque d’un cancer. Puisque les cancers de haut grade se développent et métastasent rapidement, leur taille au diagnostic est généralement plus grande que celle des cancers de bas grade qui se développent lentement et ne sont pas destinés à métastaser.

 

Surdiagnostic

 

Le surdiagnostic du cancer correspond à l’excès de cancers chez les femmes invitées au dépistage divisé par le nombre total de cancers qui auraient été diagnostiqués en l’absence de dépistage (sur une population de même profil, de même tranche d’âge, sans dépistage).

Un surdiagnostic survient chez les femmes participant au dépistage.

Si on calcule le surdiagnostic en utilisant le nombre de cancers détectés au dépistage comme dénominateur, alors pour 100 cancers du sein dépistés par dépistage, 30 à 50 seraient surdiagnostiqués.[28] [29]

 

Une observation intéressante est que les cancers d’intervalle ne sont pas plus mortels comparativement aux cancers du sein diagnostiqués en l’absence du dépistage, et ils n’ont pas non plus de caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques plus agressives. [30] [31] 

Si les cancers d’intervalle sont similaires aux cancers diagnostiqués en l’absence de tout dépistage, et si les cancers dépistés ont en moyenne un meilleur pronostic que les cancers d’intervalle, il s’ensuit logiquement qu’une proportion de cancers dépistés sont des cancers non mortels qui n’auraient jamais été symptomatiques durant la vie de la femme. Ces lésions ont les caractéristiques morphologiques de cancer au microscope, mais seraient restées asymptomatiques au cours de la vie de la femme si le dépistage n’avait pas eu lieu. Ce phénomène est appelé «surdiagnostic», est mis en évidence en premier lieu par l’expérience d’Oslo en comparant un groupe de femmes non dépistées à un groupe de femmes dépistées, dans lequel on a recueilli 22% de cancers en excès (NDLR, Zahl P-H, Gøtzsche PC, mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study. The Lancet Oncology. 2011 Nov;12(12):1118–24.).

Les premières évaluations, celle canadienne de Miller [32] et celle d’Oslo [33] ne tenaient compte uniquement que des cancers invasifs seuls, sans chiffrage des cancers in situ. Or cette catégorie est également très pourvoyeuse de surdiagnostic, d’autant qu’on sait que leur traitement n’empêche ni la survenue de cancers invasifs, ni ne réduit leur récidive (voir chapitre suivant sur les CIS).

La baisse soudaine de l’incidence en 2002 a coïncidé avec l’abandon massif du traitement hormonal substitutif après la publication de l’essai Women’s Health Initiative [34]. L’incidence du CCIS chez les femmes âgées de 50 ans et plus est passée de 10 pour 100 000 dans les années 1980 à environ 90 pour 100 000 dans les années 2000. L’incidence excédentaire en 2008 aux États-Unis a été estimée à 31% de tous les cancers du sein diagnostiqués, constitués principalement de CCIS et de cancers de stade I. [35]

Si une grande proportion des cancers du sein excédentaires diagnostiqués après 1986 était due à des progrès dans le diagnostic, on aurait dû alors observer des baisses proportionnelles des taux d’incidence chez les femmes plus âgées.

Le dépistage par mammographie ou par d’autres modalités d’imagerie détecte préférentiellement ces lésions non ou peu agressives. C’est par exemple le cas de la plupart des CCIS de bas grade, mais aussi des lésions épithéliales atypiques. L’évolution naturelle de ces lésions est mal connue. Mais, dans l’hypothèse qu’un cancer se développe plus tard, les médecins sont enclins à traiter la plupart de ces anomalies.

 

Les CIS (carcinomes in situ)

 

Ils représentent un surdiagnostic parce que ces lésions sont traitées malgré la mauvaise connaissance que nous avons de leur évolution à long terme. Les essais et études montrent que la plus grande détection de CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère du dépistage, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein. Dans les régions où la mammographie de dépistage est répandue, 15 à 20% des cancers du sein sont des CIS.[36]

De plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors des biopsies, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une maladie.[37]

la plupart des CIS sont des précurseurs non obligatoires du cancer invasif, car l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs [38] [39] .

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (10-100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs.[40]

Le surdiagnostic a également un effet perturbateur considérable sur l’interprétation des résultats cliniques exprimés en pourcentages (au lieu de taux bruts) ou en tant que survie globale (au lieu des taux de mortalité ou de survie spécifique au stade), améliorant artificiellement ces données qui ne reflètent en aucun cas l’efficacité d’un dépistage.

Surtraitement, les mastectomies

 

Dans les essais randomisés, les taux de mastectomie radicale étaient les plus élevés chez les femmes invitées au dépistage. Aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, les taux de mastectomie radicale ont augmenté dans les années qui ont suivi l’introduction des programmes de dépistage. Aux Etats-Unis, un rebond du taux de mastectomies radicales a été observé depuis 2005. [41] [42] [43] [44] [45] [46]

La reprise des mastectomies radicales a été encouragée par l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire pour évaluer l’étendue du cancer et rechercher des lésions malignes dans le sein controlatéral ou de multifocalité. L’IRM tend à découvrir des foyers cancéreux satellites, mais le devenir clinique de ces foyers est inconnu. Les examens multiples attestent de la balance bénéficerisque défavorable de l’IRM préopératoire.[47] [48]

NDLR : voir notre étude sur les mastectomies en France, publiée dans le numéro d’octobre 2017 de la Revue Médecine, à retrouver ici :

Etude dans Médecine/oct 2017

Avec l’analyse ici : analyse étude CR

 

L’effet du traitement

 

Une étude récente de Pr Autier suggère que l’accessibilité aux traitements adjuvants et chimiothérapeutiques efficaces modifie la réduction du risque de décès par cancer du sein initialement rapportée par les essais randomisés. [49]

En conséquence, le nombre de femmes nécessaires à dépister pour retrouver un décès évité par cancer du sein augmente avec l’arrivée de traitements efficaces.

Autrement dit, la capacité de réduire la mortalité par cancer du sein imputable aux traitements rend d’autant plus négligeable et inexistante celle du dépistage et il faudra dépister encore plus de femmes pour parvenir à dégager un décès évité qui le serait par le fait qu’on ait dépisté plutôt que par le fait des traitements disponibles.

Le déséquilibre entre l’efficacité du dépistage et le surdiagnostic augmente l’existence de traitements puissants à réduire à eux seuls la mortalité par cancer du sein.

 

Critique de la technique

 

 

Une lecture critique de la littérature démontre rapidement que la plupart des études sont basées sur des conceptions à court terme axées sur la capacité des différentes technologies de détecter des lésions asymptomatiques étiquetées «cancer» après l’étude sous microscopie. En outre, de nombreuses études ont malheureusement considéré des pourcentages de lésions selon la taille, ou des pourcentages de stades plus favorables des cancers détectés, et ont rapporté aux statistiques de survie globale. Ces résultats ne sont pas adéquats pour évaluer l’efficacité du dépistage, puisque nous avons vu que la sur-détection concerne plus favorablement les bas stades, et augmente artificiellement les taux de survie par la découverte de lésions qui de toute façon n’auraient pas été létales.

Ces taux de détection plus élevés ne se traduisent malheureusement pas moins de cancers du sein avancés ou moins de décès par cancer du sein. L’accent mis sur les taux de détection, même dans le cadre d’essais randomisés peut simplement révéler la plus grande capacité d’une méthode de détection particulière à puiser dans le réservoir des tumeurs progressant lentement ou progressant, à sélectionner ces lésions-là, selon l’adage du «plus vous cherchez, plus vous trouvez»[50]

La transition de la mammographie analogique à la mammographie numérique n’a pas été suivie par une diminution du taux des cancers d’intervalle ou des cancers du sein avancés, alors qu’elle a augmenté les de faux positifs, du surdiagnostic et des coûts, principalement en raison de la détection accrue des CIS.[51]

 

La priorité devrait être donnée aux études qui peuvent démontrer que l’utilisation d’une nouvelle technique de dépistage pourra réellement réduire l’incidence des cancers d’ intervalle ou de stade avancé, au prix de taux de rappel et de biopsie acceptables, et d’un surdiagnostic limité.

 

 

Ce qui se passe ailleurs, les politiques de santé publique

 

Le Swiss Medical Board a conclu que la plupart des preuves initiales sont obsolètes et que, par conséquent, les programmes de mammographie de dépistage devraient être abolis.[52]

Le point de vue opposé est tenu par l’American College of Radiology qui recommande une mammographie annuelle pour les femmes asymptomatiques à partir de l’âge de 40 ans et sans limite.[53]

NDLR : nous actualisons ce passage en 2019, en effet nous assistons outre-Atlantique à une désescalade des recommandations au dépistage, par l'intermédiaire des nouvelles notes d'orientation de l'l’ACP (American College of Physicians). [54]

 

L’évaluation du programme de mammographie de dépistage en Norvège conclut à juste titre que «au niveau individuel … chaque femme invitée doit peser l’information sur les avantages et les inconvénients potentiels en fonction de ses propres valeurs, de sa santé et de sa situation de vie pour décider de participer ou pas au programme «[55].

 

La polarisation des visions :

Dans ce contexte de stagnation des opinions et de la poursuite de messages incitatifs aux femmes, de la faiblesse de l’information loyale disponible, il est difficile d’imaginer qu’on puisse aboutir à des informations consensuelles données aux femmes et à la société dans son ensemble sur les préjudices et les avantages du dépistage du cancer du sein. Une alternative pourrait être d’informer sur les désaccords entre les différents experts, en tous cas laisser les femmes faire leur choix. [56] [57]

 

Le dépistage personnalisé, hiérarchisé selon le risque

[58]

 

  • Bien que séduisante, une stratégie personnalisée de dépistage du cancer du sein rencontre des difficultés majeures. Premièrement, on a bien peu de preuves qu’un dépistage plus fréquent (c.-à-d. tous les ans avec recours à d’autres techniques d’imagerie du sein) serait plus efficace que le dépistage bisannuel ou triennal.
  • Une deuxième difficulté réside dans les données disponibles sur les facteurs (ou la combinaison de facteurs) qui permettraient d’identifier les femmes asymptomatiques comme présentant un risque intermédiaire de décès par cancer du sein. Etant donné que le dépistage est censé prévenir le décès par cancer du sein mais qu’il majore la probabilité d’être diagnostiqué porteur d’un cancer (surdiagnostic), les facteurs de risque devraient être ceux du risque de décèspar cancer du sein, et non les facteurs du risque de survenue d’un cancer du sein. Les études visant à documenter les stratégies de dépistage fondées sur les risques ont généralement porté sur les facteurs associés à la survenue d’un cancer du sein et rarement sur les facteurs associés au décès par cancer du sein. Les facteurs de risque de cancer du sein et ceux de décéder par cancer du sein ne coïncident pas nécessairement.[59]
  • Il reste encore beaucoup à apprendre sur les déterminants génétiques et sur l’importance de la densité mammaire (liée à l’apparition de cancer et la mortalité). Il reste aussi à apprendre sur les relations qui existent entre ce facteur ‘densité’ et d’autres facteurs de risque comme l’obésité ou l’hyperplasie atypique mammaire.[60]Les technologies d’imagerie mammaire comme l’échographie, la tomosynthèse et l’IRM retrouvent des cancers manqués par mammographie dans les seins denses, et l’utilisation de techniques alternatives d’imagerie mammaire est encouragée chez les femmes à seins denses, notamment aux USA. Cependant il n’y a toujours aucune preuve qu’une telle approche diminuerait le risque de décès par cancer du sein, alors qu’elle augmente sûrement le risque de faux positifs, de biopsies inutiles et de surdiagnostics. Une bonne option pour contourner ces nombreux problèmes associés à la densité mammaire est d’éviter la mammographie de dépistage avant l’âge de 50 ans, d’autant que la balance bénéfice/risque dans cette tranche d’âge est incertaine. [61]

Actuellement il existe des calculateurs de risque qui tentent d’évaluer quelles femmes seraient à risque, en incluant divers facteurs.

 

Cas particulier des femmes à haut risque de cancer du sein

 

 

Les femmes à haut risque de cancer du sein, comme les femmes porteuses de mutations BRCA1 / 2 , ont un risque à vie de contracter un cancer du sein de l’ordre de 30% ou plus, avec un début précoce avant l’âge de 50 ans, un risque élevé de cancer du sein controlatéral et, selon le trait héréditaire (par exemple la mutation BRCA2) un risque accru pour le cancer de l’ovaire. Elles nécessitent une surveillance étroite des seins : l’IRM est, dans ces cas, préconisée.[62]

 

Chez les femmes présentant un risque intermédiaire de cancer du sein (10-29% de risque), y compris les femmes à densité mammaire extrêmement importante, rien ne prouve qu’un dépistage mammographique plus fréquent ou un dépistage avec d’autres modalités réduit réellement le risque de décès par cancer du sein .

 

Depuis 1985, les progrès dans la prise en charge des patientes atteintes du cancer du sein ont entraîné une réduction marquée de la mortalité par cancer du sein, même chez les patientes atteintes de maladie disséminée (stade IV). En revanche, les données épidémiologiques indiquent une contribution marginale du dépistage par mammographie dans le déclin de la mortalité par cancer du sein. Plus les traitements seront efficaces, moins l’équilibre bénéfice/risque de la mammographie de dépistage est favorable.

 

Les femmes à très haut risque présentant une mutation BRCA1 ou BRCA2 et ont un risque de cancer du sein de 50 à 85% à vie ;

ces femmes à haut risque représentent un contexte de problèmes psychologiques et médicaux qui n’ont rien en commun avec les femmes à risque moyen ou intermédiaire de cancer du sein.

La question cruciale reste sans réponse: dans quelle mesure la surveillance régulière du sein chez les femmes à haut risque avec mammographie et IRM peut-elle prévenir la survenue d’un cancer avancé et la mort par cancer du sein ?

Entreprendre un essai randomisé pour évaluer l’efficacité du dépistage chez les femmes à haut risque (en comparant un groupe de femmes suivies et un groupe non suivi) est évidemment éthiquement indéfendable, et probablement beaucoup de femmes à haut risque n’accepteraient pas de faire partie du groupe témoin d’un tel essai.

Des études récentes indiquent assez systématiquement que la surveillance annuelle des femmes à haut risque avec IRM, avec ou sans autre technique (par exemple mammographie et/ ou échographie), laisse peu passer de cancers d’intervalle dans l’année suivant le dépistage. [63] [64] [65] [66]

Ces résultats suggèrent que le dépistage annuel par IRM par des équipes de radiologie expérimentées pourrait représenter une alternative à des options plus radicales de réduction des risques.

 

Pour conclure

 

 

  • Les faits montrent que dans les populations où la mammographie a connu une forte pénétration depuis 20 à 30 ans, la mammographie de dépistage n’a eu aucune influence ou seulement une influence limitée sur la charge que représente le cancer du sein avancé et aucune influence sur les cancers du sein métastatiques chez les femmes. Les auteurs avancent que les méta-analyses d’essais randomisés sur le dépistage du cancer du sein ont largement surestimé les réductions du risque de cancer du sein qu’on pouvait attendre de la mammographie de dépistage.
  • Le surdiagnostic est une source de préjudice considérable pour les femmes qui se soumettent à une mammographie de dépistage. La considération du concept de surdiagnostic du cancer par la communauté médicale a été lent, mais en 2017 il n’est plus acceptable de minimiser le poids de celui-ci, ni ses conséquences. Probablement dans 10 ans, selon les auteurs, si on continue de la sorte, une femme sur six sera diagnostiquée porteuse d’un cancer du sein au cours de sa vie, sans certitude que le risque de décès par cancer du sein sera effectivement réduit, mais avec la certitude que le dommage global induit par le dépistage ne fera qu’augmenter.
  • Si la mammographie de dépistage a une certaine influence sur la mortalité par cancer du sein, cette influence s’estompe avec les progrès de la prise en charge des patients. Cela signifie que plus la prise en charge du patient est efficace, plus le nombre de femmes devant subir un dépistage pour apercevoir enfin un décès par cancer du sein évité grâce au dépistage est important.
  • les données actuelles indiquent que la capacité de la mammographie de dépistage (et probablement d’autres modalités d’imagerie du sein) est limitée pour « rattraper » les cancers du sein avant qu’ils n’atteignent des stades plus avancés. Cette situation reflète essentiellement notre ignorance des schémas de croissance du cancer du sein et des mécanismes impliqués dans la propagation métastatique. Cette ignorance va à l’encontre du septième principe sur le dépistage formulé par Wilson et Jungner[67], selon lequel  » l’histoire naturelle de la maladiey compris le développement de la maladie latente à la maladie déclaréedevrait être bien comprise « 
  • D’après les auteurs on a depuis 2016 la preuve accablante que les améliorations dans la prise en charge des patients ont joué un rôle prépondérant dans les réductions de mortalité par cancer du sein observées en Europe, en Océanie et en Amérique du Nord, alors que celui de la mammographie de dépistage est marginal. les décideurs qui luttent pour mettre en œuvre des plans nationaux de lutte contre le cancer abordables et équitables doivent être conscients des graves lacunes des données qui leur sont souvent présentées comme indubitables.
  • Pour justifier la perpétuation de la mammographie de dépistage, certains peuvent soutenir le point de vue cynique selon lequel toute activité médicale entraîne un préjudice dû au surdiagnostic: par exemple, traiter l’hypertension artérielle d’une personne qui ne serait jamais décédée d’une maladie cardiovasculaire. Mais dans le dépistage du cancer du sein il n’est pas question de prendre simplement une pilule, mais l’enjeu est la menace de dommages à vie dus à la mutilation, au surtraitement et à la détresse psychologique, sans aucun gain sur le risque de décès par cancer du sein attribuable à ce dépistage.
  • Un taux de détection de plus en plus élevé indique peu de choses sur la capacité à prévenir les cancers d’ intervalles ou des cancers de stade avancé ; cela reflète simplement un surdiagnostic supplémentaire. Des études basées sur l’incidence des cancers avancés et sur l’évaluation du surdiagnostic devront être menées avant la mise en oeuvre de nouvelles technologies d’imagerie mammaire.
  • Le dépistage hiérarchisé selon le risque doit faire l’objet de recherches, afin que les recommandations de dépistage puissent être adaptées en fonction du risque de décèslié au cancer du sein chez les femmes.
  • Concernant les coûts : la plupart des évaluations économiques effectuées dans les années 1990 ont ignoré ou sous-estimé les coûts dus au surdiagnostic, lesquels sont estimés à environ 4 milliards de dollars américains par an aux États-Unis.[68]

 

 

Références

[1] 12 études sur la non-diminution des cancers avancés

  • Autier, M. Boniol, A. Koechlin, C. Pizot, M. Boniol Efficacité et surdiagnostic du dépistage mammographique aux Pays-Bas: étude de population BMJ, 359 (2017), p. j5224
  • Autier, M. Boniol, R. Middleton, JF Dore, C. Héry, T. Zheng et al. Incidence avancée du cancer du sein après un dépistage mammographique en population Ann Oncol, 22 (8) (2011), p. 1726-1735
  • Bleyer, HG Welch Effet de trois décennies de mammographie de dépistage sur l’incidence du cancer du sein N Engl J Med, 367 (21) (2012), pp. 1998-2005
  • NA de Glas, AJ de Craen, E. Bastiaannet, EG Op ‘t Land, M. Kiderlen, W. van de Water, et al. Effet de la mise en œuvre du programme de dépistage de masse du cancer du sein chez les femmes âgées aux Pays-Bas: étude de population
  • Autier, M. Boniol L’incidence du cancer du sein avancé dans les West Midlands, Royaume-Uni Eur J Cancer Prev, 21 (3) (2012), pp. 217-221
  • Nederend, LE Duijm, AC Voogd, JH Groenewoud, FH Jansen, MW Louwman Tendances de l’incidence et de la détection du cancer du sein avancé à la mammographie de dépistage bisannuelle aux Pays-Bas: une étude de population Breast Cancer Res, 14 (1) (2012), p. R10
  • ML Lousdal, IS Kristiansen, B. Moller, H. Stovring Tendances de la distribution du stade du cancer du sein avant, pendant et après l’introduction d’un programme de dépistage en Norvège Eur J Public Health, 24 (6) (2014), pp. 1017-1022
  • RH Johnson, FL Chien, A. Bleyer Incidence du cancer du sein chez les femmes aux États-Unis, 1976 à 2009 JAm Med Assoc, 309 (8) (2013), pp. 800-805
  • Esserman, Y. Shieh, I. Thompson Repenser le dépistage du cancer du sein et du cancer de la prostate Jama, 302 (15) (2009), pp. 1685-1692
  • Jorgensen, PC Gøtzsche, M. Kalager, P. Zahl Le dépistage du cancer du sein au Danemark: une étude de cohorte sur la taille tumorale et le surdiagnostic Ann Intern Med, 166 (5) (7 mars 2017), pp. 313-323
  • HG Welch, DH Gorski, PC Albertsen Tendances dans le cancer du sein et de la prostate métastatique N. Engl JMed, 373 (18) (2015), pp. 1685-1687
  • Di Meglio, RA Freedman, NU Lin, WT Barry, O. Metzger-Filho, NL Keating, et al. Tendances temporelles des taux d’incidence et de la survie du cancer du sein de stade IV nouvellement diagnostiqué par histologie tumorale: une analyse basée sur la population Breast Cancer Res Treat, 157 (3) (2016), p. 587-596

 

 

[2] S. Shapiro, W. Venet, P. Strax, L. Venet, R. Roeser

Sélection, suivi et analyse dans l’étude du plan d’assurance maladie: un essai randomisé avec dépistage du cancer du sein

Natl Cancer Inst Monogr, 67 (1985), pp. 65-74.

 

[3] L. Tabar, CJ Fagerberg, A. Gad, L. Baldetorp, LH Holmberg, O. Grontoft, et al.

Réduction de la mortalité par cancer du sein après un examen de masse par mammographie. Essai randomisé du groupe de travail sur le dépistage du cancer du sein du Conseil national suédois de la santé et du bien-être Lancet, 1 (8433) (1985), pp. 829-832

 

[4] S. Njor, L. Nystrom, S. Moss, E. Paci, M. Broeders, N. Segnan, et al. Mortalité par cancer du sein lors du dépistage mammographique en Europe: une revue des études de mortalité par incidence J Med Screen, 19 (Supplément 1) (2012), pp. 33-41

 

[5] AH Olsen, E. Lynge, SH Njor, M. Kumle, M. Waaseth, T. Braaten, et al.

Mortalité par cancer du sein en Norvège après l’introduction du dépistage par mammographie

Int J Cancer, 132 (1) (2013), p. 208-214

 

[6] L. Tabar, M.-F. Yen, B. Vitak, H.-HT Chen, RA Smith, SW Duffy

Dépistage du service de mammographie et mortalité chez les patientes atteintes d’un cancer du sein: suivi de 20 ans avant et après l’introduction du dépistage

Lancet, 361 (9367) (2003), pp. 1405-1410

 

[7] BN Hellquist, SW Duffy, S. Abdsaleh, L. Bjorneld, P. Bordas, L. Tabar, et al.

Efficacité du dépistage de la population par mammographie chez les femmes âgées de 40 à 49 ans: évaluation de la cohorte suédoise de dépistage mammographique chez les jeunes femmes (SCRY)

Cancer, 117 (4) (2011), pp. 714-722

 

[8] LE Johns, DA Coleman et AJ Swerdlow, SM Moss

Effet du dépistage du cancer du sein sur la mortalité par cancer du sein jusqu’en 2005 en Angleterre et au Pays de Galles: une étude de cohorte au niveau individuel

Br J Cancer, 116 (2) (2017), pp. 246-252

 

[9] M. Kalager, M. Zelen, F. Langmark, HO Adami

Effet de la mammographie de dépistage sur la mortalité par cancer du sein en Norvège

N Engl J Med, 363 (13) (2010), pp. 1203-1210

 

[10] H. Jonsson, L. Nyström, S. Törnberg, P. Lenner

Dépistage de la mammographie chez les femmes âgées de 50 à 69 ans en Suède: effets sur la mortalité par cancer du sein

J Med Screen, 8 (2001), pp. 152-160

 

[11] Évaluation préalable du service organisé suédois

Réduction de la mortalité par cancer du sein due au dépistage organisé de services avec mammographie: Confirmation supplémentaire avec des données étendues

Cancer Biomarqueurs Epidemiol Prev, 15 (1) (2006), pp. 45-51

 

[12] International Agency for Research on Cancer. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 7. Breast cancer screening. Lyon, France: IARC Press, 2002.

 

[13] Lauby-Secretan, D. Loomis, K. Straif Le dépistage du cancer du sein-point de vue du groupe de travail du CIRC N Engl J Med, 373 (15) (2015), p. 1479

 

[14] https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2363025

[15] https://cancer-rose.fr/analyse-etude-jama/

[16] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26562826

[17] https://cancer-rose.fr/etude-dimpact-du-depistage-par-bleyermiller-2015/

[18] M. Bare, N. Tora, D. Salas, M. Sentis, J. Ferrer, J. Ibanez, et al. Caractéristiques mammographiques et cliniques de différents phénotypes de cancers du sein détectés par dépistage et par intervalle dans un programme national de dépistage Breast Cancer Res Treat, 154 (2) (2015), pp. 403-415

 

[19] A. Caldarella, D. Puliti, E. Crocetti, S. Bianchi, V. Vezzosi, P. Apicella, et al.

Caractéristiques biologiques des cancers d’intervalle: un rôle pour les biomarqueurs dans le dépistage du cancer du sein J Cancer Res Clin Oncol, 139 (2) (2013), pp. 181-185

 

[20] G. Arpino, VJ Bardou, directeur général Clark, RM Elledge

Carcinome lobulaire infiltrant du sein: caractéristiques de la tumeur et résultat clinique

Breast Cancer Res, 6 (3) (2004), pp. 1-8

 

[21] S. Mook, LJ Van ‘t Veer, EJ Rutgers, PM Ravdin, AO van de Velde, FE van Leeuwen,et al.

Valeur pronostique indépendante de la détection d’écran dans le cancer du sein invasif

J Natl Cancer Inst, 103 (7) (2011), p. 585-597

 

[22] T. Lehtimaki, M. Lundin, N. Linder, H. Sihto, K. Holli, T. Turpeenniemi-Hujanen, et al.

Pronostic à long terme du cancer du sein détecté par le dépistage mammographique ou d’autres méthodes

Breast Cancer Res, 13 (6) (2011), p. R134

 

[23] P. Klemi, H. Joensuu, S. Toikkanen, J. Tuominen, O. Rasanen, J. Tyrkko, et al.

L’agressivité des cancers du sein retrouvés avec et sans dépistage

BMJ, 304 (1992), pp. 467-469

 

[24] B. Hayse, RJ Hooley, BK Killelea, NR Horowitz, AB Chagpar, DR Lannin

La biologie du cancer du sein varie selon la méthode de détection et peut contribuer au surdiagnostic

Chirurgie, 160 (2) (2016), pp. 454-462

 

[25] S. Hellman

Conférence commémorative Karnofsky. Histoire naturelle des petits cancers du sein

J Clin Oncol, 12 (10) (1994), pp. 2229-2234

 

[26] HG Welch, WC Noir

Surdiagnostic dans le cancer

J Natl Cancer Inst, 102 (9) (2010), pp. 605-613

 

[27] MJ van de Vijver, YD He, LJ van’t Veer, H. Dai, AA Hart, DW Voskuil, et al.

Une signature d’expression génique comme prédicteur de la survie dans le cancer du sein

N Engl J Med, 347 (25) (2002), pp. 1999-2009

 

[28] Efficacité et surdiagnostic du dépistage mammographique aux Pays-Bas: étude de population BMJ 2017 ; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5224 (Publié 05 décembre 2017)Citer ceci: BMJ 2017; 359: j5224

 

[29] Taille des tumeurs du cancer du sein, surdiagnostic et efficacité du dépistage mammographique Gilbert Welch, MD, MPH, Philip C. Prorok, Ph.D., A. James O’Malley, Ph.D., et Barnett S. Kramer, MD, MPH

N Engl J Med 2016; 375: 1438-1447 13 octobre 2016 DOI: 10.1056 / NEJMoa1600249

 

[30] LH Holmberg, L. Tabar, HO Adami, R. Bergstrom

Survie dans le cancer du sein diagnostiqué entre les examens de dépistage mammographique

Lancet, 2 (8497) (1986), pp. 27-30

 

[31] M. Kalager, RM Tamimi, M. Bretthauer, HO Adami

Pronostic chez les femmes ayant un cancer du sein par intervalles: étude de cohorte d’observation basée sur la population

BMJ, 345 (2012), article e7536

 

[32] https://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

[33] https://pss17.files.wordpress.com/2009/01/historianatural_invasivosmama.pdf

The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography, Archives of Internal Medicine, 24/11/08 Per-Henrik Zahl, Jan Mæhlen, H. Gilbert Welch

 

[34] JE Rossouw, GL Anderson, RL Prentice, AZ LaCroix, C. Kooperberg, ML Stefanick, et al.

Risques et avantages de l’œstrogène et du progestatif chez les femmes ménopausées en bonne santé: principaux résultats de l’essai contrôlé randomisé de l’Initiative pour la santé des femmes

Jama, 288 (3) (2002), pp. 321-333

 

[35] A. Bleyer, HG Welch

Effet de trois décennies de mammographie de dépistage sur l’incidence du cancer du sein

N Engl J Med, 367 (21) (2012), pp. 1998-2005

 

[36] RS Punglia, SJ Schnitt, JC Semaines

Traitement du carcinome canalaire in situ après excision: un paradigme prophylactique serait-il plus approprié?

J Natl Cancer Inst, 105 (20) (2013), pp. 1527-1533

 

[37] JG Elmore, HD Nelson, MS Pepe, GM Longton, AN Tosteson, B. Geller, et al.

Variabilité des interprétations pathologiques des lames de biopsie mammaire individuelles: une perspective de population

Ann Intern Med, 164 (10) (2016), pp. 649-655

 

[38] http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2427491

 

[39] https://cancer-rose.fr/cis-bernard-pabion/

[40] SC Darby, M. Ewertz, P. McGale, AM Bennet, U. Blom-Goldman, D. Bronnum, et al.

Risque de cardiopathie ischémique chez les femmes après radiothérapie pour cancer du sein

N Engl J Med, 368 (11) (2013), p. 987-998

 

[41] PC Gotzsche, KJ Jorgensen Dépistage du cancer du sein avec mammographie Cochrane Database Syst Rev, 6 (2013), Article Cd001877

 

[42] Nederend, LE Duijm, MW Louwman, RM Roumen, FH Jansen, AC Voogd Tendances de la chirurgie pour les cancers du sein détectés par dépistage et par intervalle dans un programme national de dépistage Br J Surg, 101 (8) (2014), pp. 949-958

 

[43] Tataru, D. Robinson, H. Moller, E. Davies Tendances dans le traitement du cancer du sein dans le sud-est de l’Angleterre suite à l’introduction de directives nationales J Santé publique (Oxf), 28 (3) (2006), pp. 215-217

 

[44] AE Dragun, B. Huang, TC Tucker, WJ Spanos Augmentation des taux de mastectomie dans tous les groupes d’âge pour le cancer du sein au stade précoce: une étude de 10 ans sur le choix chirurgical Breast J, 18 (4) (2012), pp. 318-325

 

[45] Mahmood, AL Hanlon, M. Koshy, R. Buras, S. Chumsri, KH Tkaczuk, et al. Augmentation des taux nationaux de mastectomie pour le traitement du cancer du sein au stade précoce Ann Surg Oncol, 20 (5) (2013), pp. 1436-1443

 

[46] KL Kummerow, L. Du, DF Penson, Y. Shyr, MA Crochets Tendances à l’échelle nationale de la mastectomie pour le cancer du sein à un stade précoce JAMA Surg, 150 (1) (2015), pp. 9-16[46]

 

[47] N. Houssami, R. Turner, M. Morrow

Imagerie par résonance magnétique préopératoire dans le cancer du sein: méta-analyse des résultats chirurgicaux

Ann Surg, 257 (2) (2013), p. 249-255

 

[48] A. Parsyan, A. Alqahtani, B. Mesurolle et S. Meterissian

Impact de l’IRM mammaire préopératoire sur la prise de décision chirurgicale et les résultats cliniques: une revue systématique

World J Surg, 37 (9) (2013), pp. 2134-2139

 

[49] P. Autier

Des traitements efficaces réduisent le rapport coût-efficacité du dépistage du cancer du sein Ann Intern Med, 164 (4) (2016), pp. 297-298

 

[50] ER Haut, PJ Pronovost

Préjugé de surveillance dans les rapports sur les résultats

JAMA, 305 (23) (2011), pp. 2462-2463

 

[51] B. Hayse, RJ Hooley, BK Killelea, NR Horowitz, AB Chagpar, DR Lannin

La biologie du cancer du sein varie selon la méthode de détection et peut contribuer au surdiagnostic Chirurgie, 160 (2) (2016), pp. 454-462

 

[52] N. Biller-Andorno, P. Juni

Abolir les programmes de dépistage par mammographie? Une vue de la Commission médicale suisse

N Engl J Med, 370 (21) (2014), pp. 1965-1967

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp1401875

 

[53] Collège américain de radiologie A

Paramètre de pratique Acr pour la performance de la mammographie de dépistage et de diagnostic

(2016) http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/Screening_Mammography.pdf

 

[54] https://cancer-rose.fr/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans sont mitigées ; bien que les données des essais contrôlés randomisés soient limitées dans ce groupe d’âge, les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans.

Il n’y a pas de réduction de mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

La plupart des lignes directrices recommandent la mammographie biennale en tant qu’option acceptable ou préférée pour les femmes qui subissent un dépistage.

Si on diminue l’intervalle on s’expose à un risque accru de surdiagnostic.

En-dessous et au-dessus de cette tranche d’âge, les inconvénients l’emportent sur le bénéfice attendu.

Il n’y a pas de preuve d’efficacité suffisante pour le dépistage par palpation clinique seule ou associée à la mammographie.

 

[55] Le Conseil de recherche de Norvège

Évaluation basée sur la recherche du programme norvégien de dépistage du cancer du sein, rapport final: division d’évaluation pour la société et la santé

(2015) www.forskningsradet.no/publikasjoner

 

[56] N. Biller-Andorno, P. Juni

Abolir les programmes de dépistage par mammographie? Une vue de la Commission médicale suisse

N Engl J Med, 370 (21) (2014), pp. 1965-1967

 

[57] KW Lin, LO Gostin

Un cadre de santé publique pour la mammographie de dépistage: des soins fondés sur des données probantes et des soins de nature politique

JAMA, 315 (10) (2016), pp. 977-978

 

[58] OW Brawley

Dépistage mammographique fondé sur les risques: un effort pour maximiser les avantages et minimiser les méfaits

Ann Intern Med, 156 (9) (2012), pp. 662-663

 

[59] HD Nelson, B. Zakher, A. Cantor, R. Fu, J. Griffin, ES O’Meara, et al.

Facteurs de risque du cancer du sein chez les femmes de 40 à 49 ans: revue systématique et méta-analyse

Ann Intern Med, 156 (9) (2012), pp. 635-648

 

[60] NF Boyd, LJ Martin, L. Sun, H. Guo, A. Chiarelli, G. Hislop, et al.

La taille corporelle, la densité mammographique et le risque de cancer du sein

Body size, mammographic density, and breast cancer risk.

Cancer Biomarqueurs Epidemiol Prev, 15 (11) (2006), pp. 2086-2092

 

[61] J. Melnikow, JJ Fenton, EP Whitlock, DL Miglioretti, MS Weyrich, JH Thompson, et al.

Dépistage supplémentaire du cancer du sein chez les femmes ayant des seins denses: une revue systématique pour le groupe de travail américain sur les services préventifs

Ann Intern Med (2016)

 

[62] T. Schenberg, G. Mitchell, D. Taylor, C. Saunders

Le dépistage par IRM du cancer du sein chez les femmes à haut risque; est le programme australien d’accès au dépistage de l’IRM du sein répondant aux besoins des femmes à haut risque de cancer du sein?

J Med Radiat Sci, 62 (3) (2015), pp. 212-225

 

[63] T. Schenberg, G. Mitchell, D. Taylor, C. Saunders

Le dépistage par IRM du cancer du sein chez les femmes à haut risque; est le programme australien d’accès au dépistage de l’IRM du sein répondant aux besoins des femmes à haut risque de cancer du sein?

J Med Radiat Sci, 62 (3) (2015), pp. 212-225

 

[64] S.A. Narod

Screening of women at high risk for breast cancer

Prev Med, 53 (3) (2011), pp. 127–130

 

[65] A.M. Chiarelli, M.V. Prummel, D. Muradali, V. Majpruz, M. Horgan, J.C. Carroll, et al.

Effectiveness of screening with annual magnetic resonance imaging and mammography: results of the initial screen from the ontario high risk breast screening program

J Clin Oncol, 32 (21) (2014), pp. 2224–2230

 

[66] C.C. Riedl, N. Luft, C. Bernhart, M. Weber, M. Bernathova, M.K. Tea, et al.

Triple-modality screening trial for familial breast cancer underlines the importance of magnetic resonance imaging and questions the role of mammography and ultrasound regardless of patient mutation status, age, and breast density

J Clin Oncol, 33 (10) (2015), pp. 1128–1135

 

[67] https://apps.who.int/iris/handle/10665/41503

[68] MS Ong, KD Mandl

Dépenses nationales pour les mammographies faussement positives et les surdiagnostics de cancer du sein estimés à 4 milliards de dollars par année Health Aff (Millwood), 34 (4) (2015), p. 576-583

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Qu’est-ce qu’une chimiothérapie ?

Une chimiothérapie est une thérapeutique qui utilise des substance chimiques présentant une toxicité cellulaire, afin de toucher les cellules malades pour les détruire.

Assez fréquemment on associe plusieurs substances pour en augmenter l'efficacité, notamment en cas de dissémination de la maladie cancéreuse. L'administration des différentes drogues peut se faire par injection intra-veineuse (perfusion) ou par voie orale (comprimé). Les molécules affectent les cellules malades, mais malheureusement indistinctement aussi les cellules saines, ce qui provoque souvent des effets secondaires plus ou moins prononcés selon la sensibilité individuelle des personnes (perte d'appétit, chute des phanères, nausées, vomissements, fatigue importante).

Concernant le cancer du sein, depuis qu'on dépiste, c'est à dire depuis une trentaine d'années, le pourcentage de patientes soumises à la chimiothérapie est passé de 20% à environ 80%.  La chimiothérapie pour le cancer du sein entraîne aussi pour ces patientes traitées des effets sur la survie, le confort de vie, et autres effets morbides.

Des chercheurs alertent sur la surdétection de cancers qui n'auraient jamais impacté la vie des patientes s'ils n'avaient pas été découverts (surdiagnostics) ; le corollaire ce sont les surtraitements, partout où le dépistage est effectué, le nombre de mastectomies, de radiothérapies (voir les chapitres concernés) et les chimiothérapies ont augmenté. Tous les cancers détectés, les vrais cancers ainsi que ceux qui n'auraient pas évolué, sont traités.

Des scientifiques alertent sur le surcroît de mortalité induit par les surtraitements, et plusieurs études avancent que ces effets toxiques des traitements administrés annulent l'hypothétique bénéfice, déjà très remis en question, du dépistage.

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Qu’est-ce qu’une radiothérapie ?

Une radiothérapie est l'application de rayonnements destinés à détruire les cellules cancéreuses et les empêchant de se multiplier. Elle doit être le plus ciblée possible afin de ne pas détruire les organes vitaux avoisinants.

La radiothérapie en cas de cancer du sein, qui suit très fréquemment le traitement chirurgical, peut néanmoins provoquer des effets secondaires, dont la révélation peut être tardive. Ces effets peuvent être locaux, affectant directement les organes irradiés, ou généraux, et d'expression variable selon la sensibilité des individus.

-Les effets locaux, plus ou moins tardifs :

  • Effets cutanés, simple rougeur jusqu'à la radiodermite
  • Fibrose pulmonaire faisant perdre son élasticité au tissu pulmonaire
  • Atteinte des coronaires, troubles du rythme cardiaque, roubles cardiaques, insuffisance cardiaque congestive.
  • Cancers secondaires radio-induits, sur l'oesophage, le poumon, la peau, les côtes.

-Les effets généraux :

  • Fatigue
  • Anémie
  • Inappétance
  • Baisse du nombre de cellules sanguines
La radiosensibilité individuelle

Un autre problème insuffisamment abordé de la radiothérapie pour cancer du sein est la radiosensibilité inégale selon les femmes. Les sein est un organe très radio-sensible et les cassures des brins de l'ADN contenu dans les cellules du sein de façon répétée  peuvent entraîner à la longue des mutations et favoriser des cancers secondaires, induits par les traitements. Mais cet effet survient de façon variable selon qu'on est radiorésistant ou radio-sensible modéré ou encore hyper-radiosensible. Or il se trouve que 25% de la population présente cette hypersensibilité aux radiations qui les prédispose, en raison d'un déficit de leurs mécanismes de réparations cellulaires, à des mutations accrues et à de potentiels cancers secondaires radio-induits.

Comme expliqué précédemment, les traitements par radiothérapie pour cancer du sein, qui délivrent par séance des doses répétées plusieurs fois et ce en plusieurs séances, sont bien sûr ciblés au mieux, néanmoins il y a un risque de cancer radio-induit au-delà de la zone ciblée, surtout si l'on fait partie de ces 25% de personnes particulièrement vulnérables aux radiations . Malgré la très grande variabilité individuelle, les thérapeutes continuent à délivrer les mêmes doses pour tous, sans que soient mis en place des tests permettant de prédire la radiosensibilité individuelle des patients. Ces tests existent pourtant, il serait urgent d'informer les patientes sur l'existence de ces tests permettant d'évaluer leur propre radiosensibilité, tous n'étant pas de valeur égale, et de demander le remboursement des tests scientifiquement éprouvés.

Pour approfondir le sujet, lire :

et aussi : https://cancer-rose.fr/2016/11/05/mammographies-et-radiosensiblite/

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Qu’est-ce qu’une métastase ?

Une métastase est un foyer tumoral secondaire, provenant de cellules d'une tumeur principales qui s'en sont détachées, puis véhiculées vers des ganglions ou vers des organes secondaires par la circulation lymphatique et/ou sanguine.

Le cancer du sein, s'il présente des caractéristiques biologiques péjoratives, est susceptible de produire des métastases.

Les organes pouvant être secondairement atteints sont les os, le cerveau, le fois, le poumon.....

Le risque de développer des métastases dans le cas du cancer du sein dépend des caractéristiques moléculaires de la tumeur initiale. En effet d'après plusieurs études les cancer du sein agressifs, à croissance rapide, qui deviennent rapidement volumineux et sont d'emblée métastatiques, ne se développent pas à partir de chaque petite lésion, mais bien à partir d'une sous-population de petites lésions comportant des facteurs biologiques d'emblée péjoratifs.

Depuis qu'on dépiste, les taux des cancers métastatiques n'a pas baissé depuis 20/30 ans, alors que c'est, avec la baisse de la mortalité, un des objectifs du dépistage. Lire : https://cancer-rose.fr/2018/01/03/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Qu’est-ce qu’une mastectomie ?

Une mastectomie c'est l'ablation d'un sein. Elle peut -être partielle (on n'enlève que la partie malade), ou totale (on enlève la totalité du sein), lorsque la tumeur est trop volumineuse par rapport au volume du sein, lorsqu'il y a plusieurs lésions, ou dans les formes retro-mamelonnaires.

Les défenseurs du dépistage du cancer du sein invoquent le fait qu'avec la détection de plue petites lésions, on est moins agressif sur les seins des femmes, et que de ce fait on réalise moins d'actes chirurgicaux lourds.

Pourtant, beaucoup d'études et notamment des méta-analyses suggèrent l'inverse.  (Une méta-analyse est une méthode permettant de combiner les résultats de plusieurs études indépendantes autour du même problème afin de synthétiser les résultats et d'en tirer une conclusion globale). Or la revue indépendante Prescrire, la méta-analyse du collectif de chercheurs nordiques Cochrane, la publication de Pr P.Autier, l'étude étatsunienne Harding allèguent une augmentation des actes chirurgicaux.  Plus on dépiste, plus on enlève de seins.

Nous avons nous-mêmes vérifié avec notre étude sur les mastectomies en France, dont vous trouverez l'intégralité ainsi que l'explication sur le site.  Ses résultats sont sans appel : aucune diminution des mastectomies, totales ou partielles, ne peut être mise en évidence après la généralisation du dépistage organisé.

Indépendamment de cet état de fait, l'enjeu pour les femmes n'est pas de leur promettre des acts chirurgicaux plus "légers", mais de ne leur faire subir aucun traitement chirurgical si elles n'en ont pas besoin, en ne les exposant pas inutilement à une maladie qu'elle n'aurait jamais dû connaître en l'absence de dépistage (surdiagnostic).

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Qu’est-ce que le cancer ?

Un cancer c'est une multiplication anarchique et incontrôlée de cellules, échappant alors aux mécanismes de régulation de l'organisme qui en assurent l'organisation et le développement harmonieux.

  • Cancer et cancer

Dans l’esprit du public, un cancer et des cellules cancéreuses c’est la même chose. Eh bien non. Des cellules cancéreuses nous en fabriquons tous les jours, des centaines, et heureusement notre immunité en vient à bout. Parfois, nos défense sont dépassées, et là il se peut qu’un cancer se développe.

  • De la cellule au nodule

Parfois ces cellules s’amassent en petits nodules ou tumeurs (petites boules) cancéreuses. Ces tumeurs peuvent croître, ou rester latentes du vivant de la personne, et même disparaître. Dans des situations plus rares, ces cellules échappent à tout contrôle, se multiplier, envahir l’organisme et conduire au décès du patient.

  • Des cellules, chez tout le monde !

Dans le cas de la prostate par exemple, chez l'homme, des cellules c’est d’une très grande banalité. La moitié des hommes de plus de 60 ans, et presque tous les hommes de plus de 90 ans ont des cellules cancéreuses dans leur prostate. 80% des hommes de plus de 80 ans ont un cancer muet.

Dans le cas du cancer du sein, une étude sur des autopsies de femmes décédées d’autre chose montre que 37% des femmes sont porteuses de cancers inexprimés entre 40 et 54 ans, 39% entre 40 et 49 ans. Sur 686 femmes autopsiées, décédées d’autre cause que le cancer : le taux de tumeurs trouvées dans les seins est de 4X celui de la population vivante, dans le même temps de l’étude. Ces tumeurs sont restées « silencieuses »

Il faut remettre les choses en perspective :

Sur 100 décès de femmes, il y en a 4 par cancer du sein, 20 par autre cause de cancer, 30 par maladie cardio-vasculaire. (réf. : Hill C. Dépistage du cancer du sein. Presse med. 2014 mai;43(5):501–9.)

Les deux seuls critères pour évaluer l'efficacité d'un dépistage d'un cancer sont :

  • une diminution significative de la mortalité par ce cancer,
  • une chute du taux des cancers avancés.

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Comment se développe un cancer ?

Le cancer ne se développe pas toujours comme on l'imagine, de manière linéaire et inéluctable d'une cellule vers la généralisation puis le décès.

Le modèle longtemps enseigné était celui d'une cellule qui devient hors contrôle, se multiplie de façon incontrôlée, devient une tumeur d'organe, s'étend de façon loco-régionale, puis générale pour entraîner fatalement la mort de l'organisme si on n'intervient pas.

Comment se développe le cancer du sein ?

Les données modernes de la sciences, les études épidémiologiques et les études d'autopsies permettent de concevoir d'autre modèles de croissance des cancers du sein.

On sait maintenant que le cancer du sein ne se développe pas de façon linéaire, mais qu'il existe un buisson de possibilités, avec des cancers lents, stagnants même, qui, s'ils sont méconnus, n'impacteront pas la vie ou la santé de la personne ; certains peuvent même régresser, au contraire d'autres peuvent évoluer très rapidement, et sont intrinsèquement, de par leurs caractéristiques moléculaires d'emblée agressifs, ce sont eux qui conduisent à une véritable cancer-maladie.

Les schémas ci-dessous expliquent pourquoi le dépistage a failli, avec plusieurs types de développements cancéreux.

  • Le cancer à croissance rapide, intrinsèquement agressif a une grande vélocité et un temps de séjour court dans l'organe, il sera manqué par le dépistage.  Les métastases sont souvent présentes, même si non encore visibles, dans les noeuds lymphatiques ou les organes à distance. Il est souvent gros au moment du diagnostic car rapide, gros ne signifie donc pas diagnostic tardif.
  • Le cancer très lent, stagnant, ou régressif, qui n'aurait pas impacté la vie de la patiente, a un temps de séjour très long dans l'organe et sera de ce fait préférentiellement détecté par des dépistages répétés. Son diagnostic est inutile pour la patiente, il sera pourtant traité avec la même agressivité. Il est petit au moment du diagnostic car lent ; petit ne signifie donc pas obligatoirement "précoce".
  • Le cancer qui croît progressivement sera un jour symptomatique et détecté par la patiente par l'apparition d'un signe clinique, ce cancer pourra être traité en temps et en heure, car l'évolution vers le stade de généralisation se fait dans un laps de temps très long (10, 20 à 30 années).

Avoir une tumeur cancéreuse, cela ne conduit pas automatiquement à un cancer-maladie. C'est pourtant ce qu'on fait croire aux femmes en les convaincant de les avoir guéries grâce au dépistage d'une tumeur qui ne les aurait jamais tuées. En revanche, le taux de cancers graves lui, ne faiblit toujours pas depuis qu'on dépiste.

Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2019/09/09/halsted-avait-tort/

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Qu’est-ce que My PEBS ?

Mypebs (my personal breast screening) est une étude européenne, qui devrait durer 6 ans et recruter 80 000 femmes, âgées de 40 à 70 ans, dans 5 pays (Italie, France, Israël, Belgique et Royaume-Uni).

L'objectif annoncé de l'étude est de vérifier si un dépistage individualisé, c'est à dire basé sur le risque de chaque femme de développer au cours de sa vie un cancer du sein, serait plus efficace de réduire le nombre de cancers évolués (de stade 2 et plus) que le dépistage standard actuel.

Mais en réalité l'étude se contentera de voir si le dépistage individualisé ne laisse pas passer trop de cancers graves par comparaison avec le dépistage standard.

C’est ce qu’on appelle un « essai de non infériorité ». Si le nouveau dépistage, ou dépistage individualisé, laisse passer moins de 25% de cancers graves de plus que le dépistage standard, on considérera arbitrairement qu’il est « non inférieur », et que les deux techniques, somme toute, se valent.

Les défauts de Mypebs sont multiples :

  • Brochure incomplète et trompeuse donnée aux participantes, minimisant le problème du surdiagnostic et omettant le problème du surtraitement.
  • Il n'y a pas de groupe de comparaison de femmes "sans dépistage" , ce qui ne permettra donc pas de chiffrer le surdiagnostic dans les groupes dépistés par rapport à un groupe de femmes non dépistées.
  • Les logiciels qui servent à "calculer" le risque individuel de chaque femme selon son âge, ses antécédents personnels et familiaux, sa densité mammaire,  n'ont pas de validation scientifique et seront "testés" en cours d'étude avec des ré-ajustements possibles.
  • Davantage de mammographies pour certaines femmes intégrées dès 40 ans dans l'étude, alors que l'irradiation subie du sein pose un réel risque de cassures de l'ADN des cellules mammaires dans cette catégorie d'âge jeune.

Pour mieux comprendre les subtilités et les défauts de Mypebs, Cancer Rose a créé un portail dédié à étudier et décrypter l'étude  My PEBS

Vous pouvez trouver une analyse encore ici, faite par notre statisticien, Dr Vincent Robert : http://www.mypebs-en-questions.fr/index.php

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.