Rapport sur les estimations nationales d’incidence et mortalité par cancer entre 1990 et 2018

9 juillet 2019

Dr C.Bour

Le rapport de l’ Institut National Du Cancer et de Santé Publique France, « Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018 », publié ce mois de juillet 2019, allègue l’utilisation d’une méthodologie différente, avec estimations à partir des registres du réseau FRANCIM.

L’incidence et la mortalité par cancer sont évaluées, sur des données provenant de registres qui couvrent entre 19 et 22 départements selon le cancer étudié.

Conclusions générales du rapport

La conclusion générale est celle d’une augmentation, depuis 1990, de l’incidence des cancers (nombre de nouveaux cas), dont 45 % est attribuable, chez la femme, au risque de cancer, contre 6 % seulement chez l’homme ; ce chiffre est indépendant du  risque de cancer imputable au vieillissement de la population. La mortalité, dans sa part attribuable au cancer, a enregistré une baisse relative, moindre chez la femme que chez l’homme.

Chez l’homme  on constate une diminution de l’incidence et de la mortalité pour deux des trois cancers les plus fréquents (de la prostate et cancer colorectal), et une diminution de l’incidence ainsi que de la mortalité de cancers liés à l’alcoolisme et au tabagisme (lèvre, bouche, pharynx, larynx, oesophage).

Les résultats seraient en faveur d’une stabilité de l’incidence du cancer du poumon chez l’homme mais d’une augmentation préoccupante chez la femme, liée, selon le rapport, au tabagisme féminin.

Pour le cancer du sein, le rapport énonce la constatation suivante : « Cette étude, contrairement à la précédente qui montrait une baisse puis une stabilisation de l’incidence entre 2005 et 2010, met en évidence une poursuite de l’augmentation de l’incidence de ce cancer durant les années plus proches. Cette hausse est décrite pour toutes les classes d’âge, excepté pour les femmes âgées de 60 ans. »

 

Décryptage et remarques

 

1°Nous ne disposons pas en France de registre national du cancer.

Les conditions de vie, environnementales, la composition des populations sont inhomogènes à travers les départements français.

Il est toujours compliqué de différencier la partie augmentation ‘vraie’ des cancers de ce qui relève des cancers radio-induits, des carcinogènes environnementaux etc.., difficulté à laquelle se rajoute l’imperfection des techniques d’ajustement sur l’âge. Il faut donc se garder de conclure hâtivement et de se rendre ridicule en parlant de  » finesse d’interprétation venant renforcer considérablement la connaissance épidémiologique de ces pathologies » dont certains médias se font l’écho enthousiaste. La situation est bien plus complexe.

 

2° Le standard choisi

Le standard utilisé est le ‘standard monde’, celui qui est généralement le plus utilisé et le plus universellement appliqué, préconisé par l’ONU. Mais ce n’est pas le mieux adapté pour une population européenne.

Qu’est-ce qu’un standard, et pourquoi ?

Le taux de décès annuel est un reflet de ce qu’il se passe pour une population mais doit être corrigés du fait des variations démographiques et du vieillissement de la population. C’est ce qu’on appelle la standardisation, ce qui donne un résultat plus litigieux, car plus approximatif.

Le taux monde utilisé le plus souvent par les instituts s’appuie sur une population dont la structure ne correspond pas à la population européenne, laquelle est habituellement plus vieille. Avec le taux monde, on donne massivement un poids prépondérant aux classes jeunes, ce qui tend à minimiser les taux de mortalités dans un pays comme la France. De plus, la standardisation selon les classes d’âge est sujette à critique car les variations de mortalité peuvent ne pas être uniformes pour chaque âge à l’intérieur de la tranche considérée.

Ainsi selon le standard choisi, le taux pour une même population apparaît plus ou moins élevé. Les taux de mortalité ‘monde’ basés sur une population plus jeune sont plus bas que les taux européens avec une population plus âgée.

 

3°taux standardisés et taux bruts

Actuellement, selon le rapport de 2019, la diminution de la mortalité entre 1990 et 2018 serait de -1,3 % par an et constante sur toute la période d’étude. En examinant le tableau 2 page 11, on voit notamment que la « constance » de la baisse est toute relative puisque de -1.3% par an de 1990 à 2018, et de -1.6% par an de 2010 à 2018 (avec des intervalles de confiance qui se recouvrent à peine ; autrement dit, la différence entre -1.3 et -1.6 est très probablement à la limite de la non-significativité).

Mais admettons que la mortalité baisse de manière constante, cela signifie alors que cette diminution a une cause qui est elle-même restée constante, et que la généralisation du dépistage n’a eu aucun effet sur la mortalité, puisque sinon on constaterait une décroissance bien plus importante, le dépistage étant actif depuis 20 ans. En réalité En France la décroissance de la mortalité par cancer du sein a commencé bien avant 2005 (vers les années 1993) et ne s’est pas accélérée après 2004. Cette décroissance a donc probablement une autre origine que le dépistage. Ce fait est constaté aussi dans d’autres pays.

Ce qui est vrai en revanche, c’est que les taux bruts de mortalité (11000 à 12000 décès par cancer du sein par an) et que les taux des cancers graves n’ont, eux, pas chuté.

 

Interprétations….et « omissions »

 

En page 4 du rapport on nous explique :

« Une augmentation du taux d’incidence peut s’accompagner d’une diminution du taux de mortalité si des progrès thérapeutiques sont réalisés et/ou la proportion des cas diagnostiqués à un stade avancé diminue. »

Etonnamment pour un même phénomène les mêmes explications ne sont pas invoquées.

Page 5et 6, concernant la thyroïde :

« L’augmentation du taux d’incidence…..majoritairement expliquée par l’évolution des pratiques médicales et l’amélioration des techniques diagnostiques, qui tendent à induire un surdiagnostic de ces cancers. »

« Pour le cancer de la thyroïde, la mortalité, déjà très faible pour ce cancer, est en recul constant. Cette augmentation de l’incidence est liée à celle des cancers papillaires, type histologique de très bon pronostic, qui contribuent à cette différence d’évolution entre incidence et mortalité . »

Pour le sein on a aussi un recul de la mortalité et une augmentation de l’incidence, mais là, l’explication donnée est :

« la diminution de la mortalité entre 1990 et 2018 (-1,3 % par an) est constante sur toute la période d’étude. Elle est liée à des avancées thérapeutiques majeures et à des diagnostics réalisés à un stade plus précoce (meilleure sensibilisation des femmes et des professionnels, amélioration des techniques d’imagerie diagnostiques et des pratiques de dépistage). »

Pourquoi pour le sein on n’invoque pas la même raison, à savoir que la différence d’évolution entre l’incidence, en augmentation, et la mortalité, en diminution, pourrait être due à l’augmentation de cancers qui ne tueraient pas ? Dans les explications de la diminution de mortalité alors que l’incidence augmente, on peut évoquer les avancées thérapeutiques, un diagnostic plus précoce, mais aussi les surdiagnostics, phénomène inhérent à tous les dépistages. La proportion, la part des cancers avancés diminue en raison de leur dilution dans un excès de diagnostics, mais pas leurs taux bruts. Cet « oubli » de la mention des surdiagnostics dans le cas du cancer du sein ne peut être dû au hasard, alors qu’il est mentionné dans le rapport pour des cancers subissant des évolutions analogues.

Autre remarque concernant le cancer du poumon cette fois ; son incidence augmente chez les femmes, le tabagisme est mis en cause, en effet le facteur de risque le plus évidemment relié au cancer du poumon est l’intoxication tabagique. Mais on risque là aussi, avec des conclusions hâtives et simplistes, de négliger d’autres facteurs, comme le surdiagnostic du cancer du sein responsable de surtraitements par radiothérapies, avec irradiation des poumons, induisant un sur-risque de cancers secondaires radio-induits. Ces cancers secondaires sont certainement sous-estimés, et cette cause nulle part évoqués dans le rapport. Parce que marginale ? Cela reste bien à prouver….

 

Conclusion

 

En pratique, l’affirmation d’une baisse constante de la mortalité mériterait d’être étayée par une analyse plus rigoureuse.

L’augmentation de l’incidence des cancers dépend de l’évolution « vraie » de l’incidence mais très certainement tout autant des effets du dépistage (l’avance au diagnostic, puis la compensation ultérieure de l’avance au diagnostic avec stabilisation de l’incidence et puis ensuite, au fur et à mesure de la poursuite du dépistage, la multiplication des surdiagnostics).

Tous ces éléments interviennent à des degrés variables, et variables dans le temps, selon les tranches d’âge (avec des interférences entre les tranches), aboutissant à une situation extrêmement complexe dont l’analyse demande l’intégration de nombreux paramètres et de nombreuses observations dans un long laps de temps.

Ce qui serait très intéressant en revanche, ce serait de suivre l’évolution des taux standardisés de mortalité depuis les années 60 en les rapportant à l’influence de certains facteurs qui émergent : le dépistage, les traitements avec à chaque fois le rapport bénéfice/ risque, les évènements intercurrents comme les traitements hormonaux substitutifs utilisés puis abandonnés, l’irradiation médicale, pas uniquement par la mammo, les paramètres nouveaux dans notre l’environnement et notre mode de vie.

Plus intéressant, et ce qui ne se résumera pas en quelques tableaux simplistes avec des barres colorées qui rendent enthousiastes nos instituts….

 

 

 

Radiotoxicité et dépistage de cancer du sein : prudence, prudence, prudence…

 

Dr Annette LEXA (PhD Toxicologie)

2 juillet 2019

 

En octobre 2017, je publiais sur ce site un texte informatif sur le risque lié à la radiotoxicité[1], expliquant que 15 années de travaux  de recherche du Groupe de radiobiologie de l’UMR 1052 INSERM (unité mixte de recherche au sein de l’Institut National de la santé et de la recherche médicale, Lyon) démontraient que nous ne sommes pas égaux devant les radiations. Cette question n’est d’ailleurs pas nouvelle dans les milieux autorisés, l’ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire) s’en inquiétait déjà en 2003, appelant à l’étude et à la protection des populations à risque « en faisant évoluer les pratiques médicales vis-à-vis des rayonnements ionisants et par le biais d’une éventuelle évolution de la règlementation. » 
.

Nous sommes en 2019, les preuves s’amoncellent et rien ne bouge. La principale raison est le manque de transversalité disciplinaire : si les radiothérapeutes et les radiophysiciens sont des collaborateurs quotidiens, les radiobiologistes sont rares et moins intégrés dans les choix thérapeutiques. Alors que les radiothérapeutes incriminent des problèmes de doses physiques reçues, ce sont  des causes biologiques qui éclairent les réactions dramatiques des patients, forçant à arrêter la radiothérapie pourtant nécessaire.

 

Il faut savoir que le contexte réglementaire actuel[2], issu des modifications du Code du travail et du Code de la santé publique introduites en 2002-2003, est basé en particulier sur le suivi des 120 000 survivants d’Hiroshima-Nagasaki. Nous sommes désormais face à un changement de paradigme qui est en train de bouleverser notre vision des événements radioinduits. Les partisans de l’hubris autour du dépistage précoce de cancers n’ont pas pensé un seul instant à ce changement de paradigme : les dépistages précoces vont induire encore plus d’imageries médicales, de surdiagnostics, de surtraitements, de cancers radioinduits chez les femmes jeunes et en bonne santé.

Ce nouveau paradigme doit impérativement être intégré dans la réglementation, dans les bonnes pratiques médicales, dans les campagnes de dépistage des populations ainsi que dans toutes les études cliniques et épidémiologiques (comme cette vaste étude européenne My PEBs, enrôlant, sans la moindre précaution, sans information ni consentement éclairé sur ce sujet, des femmes dès 40 ans[3] . Ce n’est même plus une question de principe de précaution, c’est une question de prévention car on ne peut plus dire « nous ne savions pas ».

 

Les mécanismes en cause

 

Les radiations induisent des effets chromosomiques se traduisant par des anomalies bien connues (micronoyau, translocation, insertion) qui sont la manifestation de cassures double brin (CDB) d’ADN mal réparées. La mauvaise réparation des CDB est l’évènement le plus grave que peut subir la double hélice d’ADN.

 

Pour une même dose de radiation absorbée, nos cellules subissent 40 CDB / Gy (le Gray est l’unité de mesure utilisée en médecine pour quantifier l’irradiation). Mais il existe déjà des CBD à 1mGy et l’effet est significatif aux alentours de 100-300 mGy, on parle alors d’hyper-radiosensibilité aux faibles doses. C’est la persistance de lésions non réparées qui compte et c‘est sur la signalisation et la réparation de notre ADN que nous ne sommes pas tous égaux devant les radiations.

 

Chez l’homme, il existe 2 modes de réparation des CDB : la suture (prédominante) et la recombinaison . C’est le modèle de la chaussette trouée, expliquée par Nicolas Foray : soit on rapproche les 2 morceaux et on les lie entre eux (suture), soit on fait un rapiéçage quand le trou est trop grand, comme le faisaient nos grand mères (recombinaison). Le modèle de réparation par suture est source d’erreurs pouvant conduire à une forte radiosensibilité et une immunodéficience sévère. Le modèle de réparation par recombinaisons produit forcément dans d’autres régions de l’ADN des cassures, puisqu’il faut prélever un morceau  d’ADN pour réparer la première cassure, entraînant ainsi des lésions d’ADN en chaîne.

 

Il existe tout une catégorie de protéines dites ‘suppresseurs de tumeurs’ qui sont impliquées dans la signalisation et la réparation de l’ADN. Elles fonctionnent bien chez les individus homozygotes[4] pour ces protéines comme BRCA1, BRC12, p53, Rb…

 

– Les mutations hétérozygotes BRCA1+/- de la protéine BRCA1, responsables de la majorité des cancers familiaux du sein et de l’ovaire, augmentent d’un facteur 6 à 10 le risque de cancer. BRCA1 est très liée à la protéine ATM[5]  intervenant dans la signalisation des CDB et seraient indispensable à l’action de la protéine Rad51[6] impliquée dans la réparation par recombinaison de l’ADN.

– Les mutations hétérozygote BRCA2 +/- sont impliquées dans le cancer de l’ovaire et du sein mâle. La protéine BRCA2 interagit avec la protéine RAD51 pour la réparation de l’ADN

 

– Une surexpression de la protéine Rad51 induit des hyper-recombinaisons, source de forte instabilité génétique conduisant à des processus tumoraux. Nous ssavons désormais que les personnes radiosusceptibles font des excès d’hyper-recombinaisons conduisant à des cancers radioinduits.

 

 

Les travaux  du Groupe de radiobiologie a mis en évidence 3 groupes de populations en fonction de leur résistance aux radiations :

 

– Radioresistant (Groupe I)75-85% de la population  : protéine cytoplasmique ATM sous forme dimère, très bonne reconnaissance des CDB , pas de prédisposition au cancer.

 

– Radiosensibilité modérée (Groupe II) 5-20% de la population : transit de la protéine ATM  dans le noyau retardé, mauvaise reconnaissance des CDB, mauvaise réparation, radiosensibilité modérée, haut risque de cancer.

 

– Hyper radiosensibilité  (Groupe ) >1% de la population : mutation de la protéine ATM, mauvaise reconnaissances des CDB, mauvaise réparation, hyper-radiosensibilité, haut risque de cancer.

 

 

La radiosensibilité de l’ADN aux faibles doses de rayonnements ionisants

 

On sait déjà que le sein est un organe radiosensible. La mammographie, par la réalisation de clichés successifs, entraîne la répétition de faibles doses 2 mGy envoyées à 3 minutes d’intervalle. Ces radiations vont induire chez certaines femmes une réaction tissulaire : apoptose[7] cellulaire, cassures de l’ADN double brin (CDB) avec des défauts de réparation tardifs pouvant induire soit un cancer secondaire à partir de cellules mal réparées, soit la mort cellulaire. Lorsque les mécanismes de contrôle sont efficaces, la mort cellulaire est plus probable que sa transformation en lignée de cellules cancéreuses immortelles.

 

Cette radiosensiblité est connue depuis longtemps en radiothérapie, ses effets attendus tardifs, durables et très difficiles à soigner (brûlure, nécrose, fibrose, apoptoses) touchent 5-15% des patients traités pour des cancers (8000-25000 personnes par an).

 

Une radiosensibilité extrême existe dans plusieurs syndromes de déficience génétique rare (ataxie telangiectasie, progeria, xeroderma pigmentosum, chorée de Huntington, anémie de Fanconi , Syndrome de Li-Fraumeni…) : les malades, homozygotes pour les gènes impliqués ne sont pas en mesure de supporter les doses utilisées en imagerie médicale. Si ces cas sont rares mais décelables, il se pourrait que dans la population générale on observe un grand nombre d’hétérozygotes, source d’ instabilité génomique chez ces porteurs et posant des problèmes lors de radiothérapies et d’imageries médicales répétées.

 

La radiosusceptibilité signe une prédisposition aux cancers radioinduits même à faibles doses.

 

L’effet est aléatoire, probabiliste et il va concerner 5% des patients ayant reçu une radiothérapie. Ils développeront avec une probabilité importante un cancer radio-induit secondaire, sachant que ces patients porteurs de cancers sont déjà plus radiosensibles que la majorité de la population .

 

Cette radiosusceptibilité est majorée en condition mammographique  (clichés délivrant 2+2 mGy  espacés de 3 minutes avec répétitions immédiates empêchant les génomes mutés de mettre en place une signalisation et une réparation efficace). Les femmes à haut risque familial de cancer du sein (15% des cas de cancer du sein) présentent des défaut de signalisation et de réparation de leur ADN : c’est la cas de la protéine BRCA1 qui est au cœur des complexes formés pour réparer les CDB de l’ADN.  Or les femmes porteuses d’une mutation de ce gène devenu ainsi défectueux, donc plus enclines à développer des cancers faute de réparation correcte de leur ADN, sont incitées à s’engager précocément dans une surveillance rapprochée, cumulant les mammographies voire les tomographies, certains médecins – ignorant tout de la radiosusceptibilité – exigent d’elles des examens tous les 6 mois ou tous les ans, alors que la plus grande prudence devrait être de mise : espacement d’au moins ½h à 1 h des clichés (50% des CDB  sont réparées normalement en 50 minutes), éviter les produits de contraste et les rayons X.

 

 

L’heure du bilan

 

Ces connaissances impliquent une nouvelle stratégie de dépistage chez les femmes à haut risque familial (comme ne faire qu’un seul cliché mammographique, proposer des IRM et des échographie ne  délivrant pas de rayonnement ionisant) . Elle remettent également en cause le maintien d’un dépistage organisé tel qu’il est détaillé dans la Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, version consolidée au 16 avril 2019. Personne n’a jamais songé à interroger les spécialistes de la radiobiologie française sur ce « point de détail ».

Des travaux actuels se poursuivent pour la validation de tests prédictifs de la radiosensibilité avant toute radiothérapie.

En attendant que des tests prédictifs faciles et peu coûteux soient disponibles et remboursés pour toutes les dizaines de millions de femmes, jeunes et moins jeunes, mais surtout saines, enrôlées dans des dépistages mammographiques, ces connaissances des causes biologiques de la radiosensibilité et de la radiosusceptibilité exigent, et ce au nom du principe de précaution, que le projet d’extension de la surveillance mammographique des jeunes femmes soit arrêté. Les radiologues, gynécologues et oncologues doivent être informés des risques de cancers radioinduits qu’ils font prendre à leurs patientes avec ce malheureux «dépistage qui sauve des vies ». Ne dit on pas que l’enfer est pavé de bonnes intentions ? Ne dit on pas aussi que « l’erreur est humaine, l’entêtement (par arrogance) est diabolique ? ».

 

Lire aussi, dans l’actualité :

  1. Les mises en garde de l’Académie de Médecine, le risque lié aux examens d’imagerie doit être mis en balance avec les risques de la maladie elle-même.

http://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2016/12/16.11.15-DUBOUSSET-rapport-v-16.12.8-AK.pdf

page 8 et 9

L’incidence de Cancers (sein et endomètre) est multipliée par 5 pour les adolescentes traitées pour scoliose 25 ans auparavant (avec une moyenne de 16 radiographies par dossier) dans une étude danoise de 2016 (26). Ces travaux ont abouti à la recommandation de faire ces clichés selon une incidence postéro–antérieure plutôt que l’inverse, de façon à moins exposer la glande mammaire. Les nouveaux systèmes, hélas insuffisamment répandus (EOS)(15), permettent une réduction de dose d’un facteur 6 à 40 par rapport aux radiographies conventionnelles. Le suivi complet d’une scoliose peut donc être effectué pour l’équivalent d’une seule radiographie conventionnelle. Une fois le diagnostic précisé sur la radiographie initiale, la meilleure protection est de suivre cette scoliose à l’aide de moyens non irradiant comme le scoliomètre, ou des systèmes de topographie de surface (27), un contrôle par rayons X n’étant effectué que si l’on constate un changement significatif de la topographie de surface. c) L’Incidence des cancers à l’âge adulte serait augmentée
.
Certaines populations ont une radiosensibilité particulière liée à des troubles de la réparation de l’ADN (30,31). A l’évidence, le risque lié aux examens d’imagerie doit être mis en balance avec les risques de la maladie elle-même (p.ex. la mucoviscidose) et l’utilisation de techniques non irradiantes (IRM, échographie) doit être systématiquement privilégiée si possible

 

  1. https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/les-nouveaux-cas-de-cancers-en-hausse-surtout-chez-les-femmes-1562060451

https://www.lemonde.fr/sciences/article/2019/07/02/les-nouveaux-cas-de-cancer-en-forte-hausse-en-france_5484200_1650684.html

Pas de réduction des cancers du sein malgré dépistage, augmentation des cancers du poumon chez les femmes.  Nous nous interrogeons sur la part de ces cancers du poumon chez les femmes imputables aux surdiagnostics et ainsi secondaires aux surtraitements par radiothérapies inutiles.

 

Bibliographie

 

Radiosensibilité et irradiation mammaire, Toxicité des polluants et cancers du sein , Nicolas Foray, Unité UA8 Radiations Défense, Santé et Environnement, Groupement de Recherche sur les Radiations de Lyon (GRRAL) , 2019, Communication personnelle à Cancer Rose

https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

 

La susceptibilité individuelle aux rayonnements ionisants, Pr. Michel Bourguignon Commissaire ASN, 2014

https://www.irsn.fr/GT-CIPR/Documents/15-05-2014/GT-CIPR_15-05-2014_3-Bourguignon.pdf

 

La radio-susceptibilité individuelle: 3 défis et une vision pour la radioprotection, Pr Michel Bourguignon, ASN, 2015

http://reseau-ramip.fr/wa_files/06-TOULOUSE_20RaMiP_20RSI_20-_204_20Dec_202015_20__5BMode_20de_20compatibilit_C3_A9_5D.pdf

 

Impact du transit cytonucléaire de la protéine ATM en réponse aux radiations ionisantes : notions de pro- et anti-episkévie,  Melanie Ferlazzo, Thèse de doctorat de l’Université de lyon, 2017

https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01588173/file/TH2017FERLAZZOMELANIE.pdf

 

 

[1]              Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger, Annette LExa, 2017 .

                  https://www.cancer-rose.fr/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

[2]              La Directive 2013/59/Euratom du Conseil du 5 décembre 2013 fixe les normes de base relatives à la protection sanitaire contre les dangers résultant de l’exposition aux rayonnements ionisants. Une directive regroupe les directives de 1989 à 2003

 

[3]              http://mypebs.cancer-rose.fr/

[4]  Les homozygotes ont 2 allèles parentaux fonctionnels comme BRCA1 +/+ par exemple. Les porteur hétérozygotes BRCA +/- ont un allèle muté déficient entraînant une moins bonne signalisation des cassures et donc une moins bonne réparation.

[5] La protéine cytoplasmique ATM, est une dimère ayant une fonction de signal pour stimuler la réparation ADN- Voir l’importance du transit de cette proteine dans le mécanisme de signalisation pour la réparation des cassures doubles brins  :https://www.cancer-rose.fr/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

[6] Chez l’homme, la protéine RAD51 joue un rôle essentiel dans la recombinaison  lors de la réparation de l’ADN à la suite de cassures doubles brins.

 

[7] L’apoptose ou mort cellulaire programmée est le processus par lequel des cellules déclenchent leur auto-destruction en réponse à un signal

 

Cancer Rose est réalisé par Tech Box | mentions légales | confidentialité | presse

Retrouvez Cancer Rose sur vos réseaux sociaux : YouTubeFacebookTwitterGoogle+.

 

Innovation médicale ne rime pas avec avancée pour la santé

 

Synthèse Dr C.Bour, 5 juillet 2019

 

La revue eLife, journal scientifique en ligne, publie une revue complète des essais cliniques randomisés[1]  (au nombre de 3017 exactement) qui ont été publiés entre 2003 et 2017 dans trois revues médicales internationales. (Jama, NEJM et Lancet).

Les auteurs de l’étude, conduite sous l’égide de Dr Prasad [2] , relèvent 396 « renversements médicaux » parmi ces études examinées.[3]

 

Qu’est-ce qu’un « revirement médical »

 

Il s’agit d’un retour en arrière sur des convictions qu’on a cru intangibles, pour revenir à la situation antérieure.

En effet, malgré une surveillance et une évaluation qu’on suppose irréprochables de la part des autorités sanitaires, des agences d’évaluation, des comités de protection des personnes, il se pourrait bien que la promesse de « progrès » éblouisse parfois et conduise, par croyance ou idéologie, les décisionnaires à se fourvoyer.  La thérapie, la recommandation sanitaire et la procédure de santé de santé peuvent s’avérer finalement bien moins prometteuses que la situation qui les a précédées, et on se voit contraint d’un retour en arrière.

Des contre-études et plus fréquemment encore des évaluation de la collaboration Cochrane [4] permettent ces revirements en médecine.

 

L’exemple de la mammographie de dépistage

 

Pendant longtemps le dépistage mammographique était préconisé aux Etats Unis dès l’âge de 40 ans. C’est une étude publiée en 2006 [5] dans le Lancet ainsi que la revue Cochrane de 2013 [6] [7] (que nous citons souvent en source bibliographique) qui ont permis de mettre en lumière le fait que le bénéfice des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans n’était pas établi.

Dans le tableau 2 présenté dans l’article de eLife, le résumé de l’inversion concernant la procédure de dépistage chez les moins de 50 ans est le suivant :

Dans le passé, l’American Cancer Society avait recommandé aux femmes âgées de 40 à 49 ans de subir une mammographie tous les 1 à 2 ans ( American Cancer Society, 2018 ). Cependant, l’avantage des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans n’a pas été établi. …… À un recul moyen de 10,7 ans, il n’y avait pas de différence significative en termes de mortalité du cancer du sein entre les groupes intervention et témoin (risque relatif de 0,83 [IC à 95% de 0,66 à 1,04], p = 0,11).Ceci est un renversement de la recommandation du dépistage mammographique tous les 1 à 2 ans chez les femmes âgées de 40 à 49 ans.

Et la conclusion de l’examen systématique de la revue Cochrane 2013 :

 «Les chances pour qu’une femme bénéficie du dépistage sont au mieux minimes et, si elles sont basées sur des essais randomisés, dix fois moindres que le risque de subir un préjudice grave en termes de surdiagnostic.» (Gøtzsche et Jørgensen, 2013 )

 Ceci a conduit d’ailleurs récemment l’American College of Physicians à revoir à la baisse les recommandations au dépistage. [8]

Malheureusement en France les habitudes ont la vie dure puisque très souvent des femmes dès 40 ans sont incitées lourdement à se faire dépister, d’une part en dépit des recommandations nationales de la Haute Autorité de Santé, et d’autre part au mépris d’une information loyale sur la réelle balance bénéfice risques [9]qui les expose plus sûrement aux effets de surdiagnostic et de fausses alertes, avec une réduction du risque de décéder non avérée.

 

Les essais initiaux pour installer les programmes nationaux de dépistage sont emblématiques du fourvoiement, l’inversion est encore bien incomplète….

 

Les effets pervers du dépistage sur lesquels déjà en 2000 des épidémiologistes alertaient, ont été considérés comme marginaux et sans intérêt en comparaison aux bénéfices attendus.

Encouragés par le pseudo- succès des premiers essais randomisés, (les tristement célèbres essais des deux comtés suédois suédois et l’essai de New York en particulier), les pouvoirs publics français se sont lancés aveuglément dans le dépistage mammographique, et en 2004 sous l’impulsion du président Chirac, en France, il à été généralisé.

Mais parmi les 7 essais randomisés initiaux, aucun n’a été jugé satisfaisant de façon intangible du point de vue de leurs méthodologies par la revue de la collaboration Cochrane.

Les deux essais contrôlés (HIP New York et les Deux Comtés de Tabár) qui ont servi de référence pour légitimer la mise en place du dépistage de masse, présentaient des biais majeurs qui auraient dû conduire à leur rejet.

L’essai dit de New York a été le premier, et dans cette étude il y a eu davantage de tumeurs détectées par palpation que par les examens mammographiques réalisés, de plus sur des appareils mammographiques d’époque dont pas un seul ne recevrait de nos jours son agrément. Les résultats ont été biaisés par sous-déclaration de cas de cancer du sein et de décès dans le groupe dépisté.

En fait on n’a jamais plus été capable, par les études ultérieures, de démontrer que le dépistage faisait chuter significativement la mortalité.

Quant à l’essai des deux comtés suédois (mené par László Tabár), ses résultats publiés en 1985 ont été depuis largement contestés, et ne peuvent plus être sérieusement retenus.

En effet, il s’est avéré lors d’un examen minutieux mené par le chercheur Henrik Zahl[10] que les données publiées ne pouvaient être en accord avec le registre suédois : « Par rapport aux statistiques officielles suédoises, nous avons constaté que 192 cas de cancer du sein et 43 décès par cancer du sein semblent ne pas figurer dans la publication principale de l’essai de Deux-Comtés ».

Il s’y ajoute le fait que le nombre de femmes incluses dans l’étude n’est pas le même entre deux publications de Tabar, l’une de 1985 et l’autre de 2011.

Autre incohérence, les données sur les décès varient selon qu’elles proviennent des publications de Tabár ou Nyström, qui a été le co-auteur de l’étude.

Et pour finir on découvre les liens d’intérêts de László Tabár avec des des entreprises d’imagerie médicale. Tabar était à la fois conseiller médical en chef et membre du conseil consultatif médical de la société U-Systems Inc (leader innovant en échographie mammaire automatisée), il siégeait au conseil consultatif scientifique et médical de la société Three Palm Software LLC (fournisseur de logiciels d’imagerie médicale et d’information).  Il était également copropriétaire d’un brevet sur Workstation One, une interface utilisateur et workflow (gestionnaire de tâches) pour la mammographie. Enfin, il enseignait la lecture mammographique pour le compte de la société Carestream (société d’imagerie médicale). [11]

 

Prudence dans nos pratiques

 

On ne peut bien entendu pas tout ré-évaluer, mais les auteurs de l’article dans eLife attirent notre attention sur les recommandations mal étayées et reposant sur des statistiques contestables.

NDLR : Cela fut clairement le cas pour le dépistage mammographique, pour lequel il s’avère maintenant qu’il n’aurait jamais, jamais dû être instauré. Cet historique désastreux est très bien retranscrit et relaté minutieusement et exhaustivement dans la première partie du rapport de la concertation citoyenne sur le dépistage de 2016.[12]

Les auteurs de cet article expliquent encore qu’il n’est pas facile de faire volte-face ensuite, une fois la pratique initiale adoptée. Il faut convaincre les praticiens d’abandonner un usage inutile voire délétère ; selon eux, l’élimination d’une pratique standard se fait lentement et en rencontrant bien des résistances.

Selon ces auteurs, les renversements médicaux mettent en lumière l’importance de la recherche indépendante et dénuée de conflits d’intérêts. Ces études de renversements médicaux ne sont évidemment pas majoritairement financées par l’industrie pharmaceutique ou d’imagerie…

 

 

Bibliographie

[1] Un groupe de sujets de l’étude (essai) volontaires, reçoivent un traitement (produit, dispositif médical…) et sont comparés à un autre groupe recevant un placébo, ou rien. Les sujets de l’étude sont attribués par tirage au sort dans l’un ou l’autre groupe (random, en anglais).

[2] Vinay Prasad est hématologue-oncologue américain. Il est professeur agrégé de médecine à la faculté de médecine de l’Oregon Health & Science University, Portland, United States

[3] https://elifesciences.org/articles/45183

[4] Organisme de chercheurs nordiques indépendants

https://france.cochrane.org/

https://www.cochranelibrary.com/

[5] Moss et al. 2006. Effet du dépistage mammographique à partir de l’âge de 40 ans sur la mortalité par cancer du sein à 10 ans de suivi: un essai contrôlé randomisé. The Lancet 368 : 2053–2060. (12/9/2006) [Santé publique et médecine préventive générale]

[6] https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/abstract

[7] voir aussi nos ressources utiles dans la médiathèque (brochures, vidéos) : https://cancer-rose.fr/mediatheque/mediatheque-lessentiel/

[8] https://cancer-rose.fr/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

[9] Affiche balance bénéfice/risques

[10] Zahl PH, PC Gøtzsche, Andersen JM, Mæhlen J. Wilthrawn : Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics. Eur J Cancer. 9 mars 2006;

[11] Catherine Riva, Jérôme Biollaz, Philippe Foucras, Bernard Junod, Philippe Nicot, Jean-Pierre Spinosa, Effect of population-based screening on breast cancer mortality – Correspondence, The Lancet, Volume 379, Issue 9823, Page 1296, 7 April 2012.

[12] http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

Cancer Rose est réalisé par Tech Box | mentions légales | confidentialité | presse

Retrouvez Cancer Rose sur vos réseaux sociaux : YouTubeFacebookTwitterGoogle+.