Qu’est-ce qu’un carcinome in situ ?

Le carcinome in situ (CIS) du sein est défini par la prolifération de cellules cancéreuses à l’intérieur d’un canal galactophore sans que les cellules ne dépassent la paroi du canal pour envahir le reste du sein.

Il est essentiellement de découverte mammographique, en effet 90 % des femmes ayant un diagnostic de CCIS (carcinome canalaire in situ) présentaient des microcalcifications à la mammographie. Dans leur grande majorité ces lésions ne mettent pas en danger la vie des femmes si elles ne sont pas détectées, leur pronostic est très bon, la survie à 10 ans, paramètre très utilisé par les autorités sanitaires, est supérieure à 95%. Il existe la forme canalaire et la forme lobulaire considérée plutôt comme un facteur de risque de cancer du sein.

Les CIS alimentent largement les surdiagnostics. Les essais et études montrent que la croissante détection des CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère des dépistages, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein pour passer à 15 à 20% dans tous les pays où les campagnes de dépistage existent. Ils ne sont pas comptabilisés dans les chiffres d'incidence (taux des nouveaux cas) donnés par l'Institut National du Cancer, car considérés à part, et non en tant que cancers "vrais".

En plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors de l'analyse des biopsies qu'ils reçoivent, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une "maladie".

la plupart des CIS sont considérés comme des lésions- précurseurs non obligatoires du cancer invasif ; paradoxalement l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs.

Le problème majeur est que ces entités particulières des cancers du sein sont traitées avec la même lourdeur qu'un cancer du sein.

En novembre 2016, une étude de l'université de Toronto arrive aux résultats suivants :

  • Leur traitement ne fait pas de différence sur la survie des femmes.
  • Les femmes atteintes de CIS sont lourdement traitées (parfois par mastectomie bilatérale) et ont la même probabilité de décéder d’un cancer du sein par rapport aux femmes dans la population générale.
  • Traiter les CIS ne diminue pas leurs récidives.
  • La prévention des récidives par radiothérapie ou mastectomie ne réduirait pas non plus le risque de mortalité par cancer du sein.

De même, notre étude sur les mastectomies en France objectivait une augmentation régulière des actes chirurgicaux, notre hypothèse première étant le surtraitement de lésions qui ne sont pas des cancers invasifs, mais des lésions dites pré-cancéreuses et les CIS.[1] [2]

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (de 10 à 100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs.[3]

D'ailleurs dans plusieurs pays sont entrepris des essais cliniques visant à tester une simple surveillance active notamment pour le CIS de bas grade plutôt qu'un traitement agressif :

Pour Philippe Autier[4], de l'International Prevention Research Institute (IPRI) le problème est indubitablement inhérent à la mammographie routinière, en particulier la mammographie numérique qui est trop performante concernant la détection des petites calcifications ; celles-ci sont le signe radiologique le plus fréquent de ces formes, et la mammogaphie présente une excellente sensibilité pour la détection de ces microcalcifications.

Références :

[1] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/09/Etude-mastectomies-en-France-.pdf

[2] https://cancer-rose.fr/2019/08/09/explication-de-letude-sur-les-mastectomies-en-france/

[3] SC Darby, M. Ewertz, P. McGale, AM Bennet, U. Blom-Goldman, D. Bronnum, et al.

Risque de cardiopathie ischémique chez les femmes après radiothérapie pour cancer du sein

N Engl J Med, 368 (11) (2013), p. 987-998

[4] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

Pour en savoir plus :

Un blog : https://cancer-rose.fr/2020/06/10/un-blog-pour-les-femmes-avec-cis-carcinomes-in-situ/

Une étude : https://cancer-rose.fr/2016/11/20/cis-bernard-pabion/

Des cas cliniques :

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.

La mammographie numérique pas plus efficace dans la réduction des cancers les plus graves, selon méta-analyse australienne

par Dr C.Bour, 28 juin 2020

https://academic.oup.com/jnci/article/doi/10.1093/jnci/djaa080/5859630

 

Il s'agit d'un travail de chercheurs australiens, à savoir une méta-analyse de 24 études portant sur plus de 16 millions de mammographies de dépistage (10 968 843 mammographies sur films et 5 614 900 numériques), qui a donné les résultats suivants :

Avec la mammographie numérique on assiste à :

  • Une augmentation statistiquement significative des rappels et des faux positifs ; en sachant que les faux positifs peuvent générer une anxiété considérable chez les femmes faussement identifiées comme ayant un cancer du sein, et que ce n'est donc pas sans conséquence. Après la transition vers la mammographie numérique, débutée vers l'an 2000, le taux de rappels a augmenté de 6,96 pour 1000 dépistages.
  • Aucun effet sur les taux des cancers d’intervalle, ces cancers non anticipés par le dépistage car souvent très véloces et évolutifs, qui apparaissent entre deux mammographies de dépistage, malgré une précédente mammographie négative. Il ne sont pas diminués par la technologie numérique.
  • Une augmentation modeste mais statistiquement significative du taux de détection du cancer, en revanche ce meilleur taux de détection porte en grande partie sur une plus grande détection des carcinomes in situ dont la grande majorité est de détection inutile, avec peu de différence dans la détection des cancers invasifs.

 

 

Précisions et quelques rappels

 

1°passage de l'analogique au numérique

 

Initialement la mammographie était de type analogique, c'est à dire utilisant des films que l’on devait développer. Le signal radiologique, pour faire simple, est alors transformé en 'visuel', cela comportant des aléas techniques pouvant altérer la qualité du film à interpréter (artéfacts de film, qualité et fragilité des films, problème des bains de développement etc..) . Avec le procédé numérique, utilisé dans le cadre du dépistage depuis 2008, des capteurs récupèrent l’image, la mettent en mémoire, il n'y a pas de transformation du signal et l'image est projetée en temps réel sur l'écran d'ordinateur (ou console). La diffusion du signal est limitée au maximum (technique de 'comptage des photons') pour ne garder que l'information utile. Cette technologie a été encensée pour son meilleur taux de détection par rapport au système analogique notamment en cas de seins denses, et par sa moindre irradiation.

Ce dernier aspect étant certes non négligeable, mais à relativiser, les radio-biologistes nous ayant fait comprendre les mécanismes de la radio-toxicité, bien moins dose-dépendante que sujet-dépendante. Voir : https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

 

2° L'impact du numérique en terme de bénéfices

 

Déjà en 2010 on s'interrogeait sur l'impact réel pour les femmes en terme de réduction de la mortalité, car l'intérêt du dépistage est de recruter les cancers qui mettent le plus en danger la vie des femmes, et ainsi de réduire la mortalité, ce que peine à prouver le dépistage du cancer du sein. (Réduction de mortalité par cancer du sein depuis les années 90, grâce aux avancées thérapeutiques, réduction bien antérieure à l'avènement des campagnes de dépistages).

Or une augmentation du taux de détection allant de 20 à 28 % avec le numérique (en fait d'après l'étude australienne, il s'agit de 25% de détection en plus pour les carcinomes in situ et de 4% de plus seulement pour les carcinomes invasifs), cela ne représente qu'un cancer de plus détecté grâce à cette nouvelle technique pour 1000 femmes, et cela ne veut pas dire qu'on sauve une vie de plus.

La performance du dépistage se mesure sur la mortalité et non pas par le taux de détection. Le problème est qu'on détecte ainsi préférentiellement un cancer qui sera peu ou pas mortel et qui de toute façon aurait été détecté par la mammographie analogique un an plus tard, ou même en l'absence de tout dépistage par l'apparition d'un symptôme clinique sans que cela change le résultat thérapeutique. Ou encore on détecte davantage de cancers qui ne se seraient jamais manifestés. On soulevait déjà le problème de surdétection par découverte préférentielle des cancers peu ou pas évolutifs , alimentant ainsi le surdiagnostic.

 

 

3°le problème de la surdétection des carcinomes in situ (CIS)

 

Ci-dessous un rappel de ce que nous expliquions sur les carcinomes in situ du sein, https://cancer-rose.fr/2020/06/10/un-blog-pour-les-femmes-avec-cis-carcinomes-in-situ/ :

Le carcinome in situ du sein est défini par la prolifération de cellules cancéreuses à l’intérieur d’un canal galactophore sans que les cellules ne dépassent la paroi du canal pour envahir le reste du sein.

Il est essentiellement de découverte mammographique, en effet 90 % des femmes ayant un diagnostic de CCIS présentaient des microcalcifications à la mammographie. Dans leur grande majorité ces lésions ne mettent pas en danger la vie des femmes s'il ne sont pas détectés, leur pronostic est très bon, la survie à 10 ans, paramètre très utilisé par les autorités sanitaires, est supérieure à 95%. Il existe la forme canalaire et la forme lobulaire considérée plutôt comme un facteur de risque de cancer du sein.

Les CIS alimentent les surdiagnostics. Les essais et études montrent que la croissante détection des CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère des dépistages, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein pour passer à 15 à 20% dans tous les pays où les campagnes de dépistage existent. Ils ne sont pas comptabilisés dans les chiffres d'incidence (taux des nouveaux cas) donnés par l'Institut National du Cancer, car considérés à part, et non en tant que cancers "vrais".

En plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors de l'analyse des biopsies qu'ils reçoivent, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une "maladie".

la plupart des CIS sont considérés comme des lésions- précurseurs non obligatoires du cancer invasif ; paradoxalement l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs.

Le problème majeur est que ces entités particulières des cancers du sein sont traitées avec la même lourdeur qu'un cancer du sein.

En novembre 2016, une étude de l'université de Toronto arrive aux résultats suivants :

  • Leur traitement ne fait pas de différence sur la survie des femmes.
  • Les femmes atteintes de CIS sont lourdement traitées (parfois par mastectomie bilatérale) et ont la même probabilité de décéder d’un cancer du sein par rapport aux femmes dans la population générale.
  • Traiter les CIS ne diminue pas leurs récidives.
  • La prévention des récidives par radiothérapie ou mastectomie ne réduirait pas non plus le risque de mortalité par cancer du sein.

De même, notre étude sur les mastectomies en France objectivait une augmentation régulière des actes chirurgicaux, notre hypothèse première étant le surtraitement de lésions qui ne sont pas des cancers invasifs, mais des lésions dites pré-cancéreuses et les CIS.[3] [4]

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (de 10 à 100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs. [5]

D'ailleurs dans plusieurs pays sont entrepris des essais cliniques visant à tester une simple surveillance active notamment pour le CIS de bas grade plutôt qu'un traitement agressif :

Pour Philippe Autier[6], de l'International Prevention Research Institute (IPRI) le problème est indubitablement inhérent à la mammographie routinière, en particulier la mammographie numérique qui est trop performante concernant la détection des petites calcifications ; celles-ci sont le signe radiologique le plus fréquent de ces formes, et la mammogaphie présente une excellente sensibilité pour la détection de ces microcalcifications.

Vous trouverez dans notre médiathèque plusieurs cas cliniques de carcinomes in situ, appelées abusivement carcinomes.

 

Conclusion des auteurs de la métaanalyse australienne :

 

 

L'augmentation de la détection des cancers après le passage à la mammographie numérique ne s'est pas traduite par une réduction du taux de cancer d' intervalles. Les taux de rappel ont été augmentés.

Ces résultats suggèrent que la transition de la mammographie sur film à la mammographie numérique, essentiellement motivée pour des raisons de meilleure performance technologique, n'a pas entraîné de bénéfices pour la santé des femmes dépistées.

Cette analyse renforce la nécessité d'évaluer soigneusement les effets des futurs changements technologiques, tels que la tomosynthèse[1] [2], pour s'assurer que les nouvelles technologies conduisent à de meilleurs résultats pour la santé, et cela au-delà des gains seulement sur le plan technique.

 

[1] Lire : https://cancer-rose.fr/2019/11/28/avis-de-la-haute-autorite-de-sante-sur-la-performance-de-la-mammographie-par-tomosynthese-dans-le-depistage-organise/

[2] Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2019/03/09/association-de-la-tomosynthese-versus-mammographie-numerique-dans-la-detection-des-cancers/

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Régression cancéreuse

25 juin 2020, résumé Dr C.Bour

 

G Welsch, professeur au Center for Surgery and Public Health Brigham and Women's Hospital nous propose une analyse du dépistage du cancer du sein par IRM dans une vidéo pédagogique, à partir des données de l'essai "DENSE" (résultats parus en 2019), présenté sur notre site au moment de sa publication, avec les réserves (voir en fin d'article) qui ont été émises à l'issue de la parution des résultats dans le NEJM.

 

Quel est cet essai ?

 

 

C'est un essai randomisé, de bonne qualité

Explication de la méthode dans la vidéo à 1:12 ou ici.

Les chercheurs ont réparti 40 373 femmes entre 50 et 75 ans, présentant un tissu mammaire extrêmement dense ainsi que des résultats négatifs lors de la mammographie initiale de dépistage, en deux groupes :  dans le groupe "IRM supplémentaire" ou dans le groupe  "dépistage par mammographie uniquement" ;  plus exactement 8061 femmes dans le groupe "invitation à l'IRM" et 32 ​​312 femmes dans le groupe " mammographie seule".

Une mammographie de contrôle est ensuite effectuée au bout de deux ans pour les deux groupes afin de comparer les résultats du nombre de cancers trouvés.

Le résultat principal était la différence entre les groupes dans l'incidence des cancers d'intervalle au cours d'une période de dépistage de deux ans.

Le dépistage par IRM supplémentaire apparait associé à moins de cancer d' intervalles par rapport à la mammographie seule chez les femmes présentant un tissu mammaire extrêmement dense

Plus exactement les chercheurs ont constaté que le taux de cancer par intervalle était de 2,5 pour 1 000 dépistages chez 4 783 femmes du groupe d'invitation à l'IRM, comparativement à 5 pour 1 324 femmes dans le groupe mammographie seule.

 

Néanmoins dans l'analyse de ces résultats il manque un élément important selon G.Welsch : le décompte exhaustif de tous les cancers dans les deux groupes.

Le fait qu'il y ait davantage de cancers dans le groupe dépistage-IRM par rapport au groupe sans-IRM suggère bien qu'il y a davantage de détections avec l'IRM. Mais ce constat pourrait suggérer aussi autre chose, corroborant la théorie de la cinétique variable des cancers du sein, tous ne s'exprimant pas de même façon, certains pouvant régresser.

 

 

Regression des cancers ?

 

 

Rappelons qu'il s'agit d'un essai randomisé. Comme les femmes sont attribuées dans l'un ou dans l'autre groupe de façon aléatoire, il est attendu qu'au bout des deux ans nous devrions avoir le même taux global de cancers dans les deux groupes.Vidéo à 2:03

Les cancers non anticipés par le dépistage chez les femmes du groupe sans-IRM devraient forcément s'exprimer au bout des deux ans sur la mammographie réalisée pour les deux groupes à l'issue de l'étude.

Qu'observe-t-on en réalité ?

  • Pas de cancer trouvé à la mammo initiale dans aucun des deux groupes
  • Globalement plus de cancers trouvés dans le groupe IRM
  • Moins de cancers d'intervalle dans le groupe IRM
  • Au bout des deux ans à la mammographie de contrôle de fin de l'étude, davantage de cancers d'intervalle dans le groupe non IRM, puisque non anticipés par l'IRM
  • Moins de cancers mammographiques au bout des deux ans pour le groupe IRM puisque une partie anticipée à l'IRM.
===> Au total, nous obtenons un excédent de 5.4 cancers trouvés dans le groupe IRM (Vidéo 3:34)

 

G.Welsch explique : dans un essai randomisé avec deux groupes à distribution aléatoire, ce qui est attendu c'est qu'au bout de l'étude nous ayons un taux de 'total cancers' analogue, puisque les cancers non anticipés par l'IRM dans le groupe non-IRM se retrouvent détectés logiquement plus tard sur la mammo de contrôle faite au bout des deux ans.

Voici en image, à gauche le groupe de femmes dépistées avec IRM supplémentaire et à droite le groupe témoin sans IRM. Nous voyons dans la colonne rouge tous les cancers détectés par l'IRM entraînant un excédent de détection ; les carrés verts matérialisent les cancers d'intervalle davantage présents dans le groupe sans-IRM puisque non anticipés par cet examen ; les carrés jaunes symbolisent les cancers vus deux ans plus tard à la mammo de fin de l'essai qui sont plus nombreux chez les femmes sans l'IRM anticipatoire. Mais le comparatif du 'total-cancers' des deux groupes montre bien un excédent de cancers pour le groupe avec IRM additionnelle.

 

 

Alors, où sont passés ces 5.4 cancers excédentaires qu'on ne retrouve pas dans le groupe non-IRM, sont-ce des cancers qui apparaitront plus tard ? Ou alors ont-ils disparu ?

En général l'explication mise en avant est la croissance hyper-lente de ces cancers- là, n'apparaissant ainsi pas lors de la mammo à 2 ans, stagnants ou très très lents. Cela voudrait donc dire que plus de la moitié des cancers trouvés par IRM sont des cancers à croissance hyper-lente de telle sorte qu'ils sont indétectables à la mammographie. Rappel à 3/30 de la vidéo :  on trouve dans l'essai 9,8 cancers dans le groupe IRM , 5.4 d'excédent cancers /9.8 total cancers du groupe IRM = 0,5

 

L'explication alternative existe , et c'est la régression cancéreuse, à savoir la disparition de ces cancers non trouvés sur le contrôle mammo au bout des deux ans. ils disparaissent simplement. (NDLR, cette hypothèse ressort également de l'étude d'Oslo de 2008, ou le groupe de femmes dépistées tous les deux ans présente un excédent de 22% de cancers détectés en plus par rapport au groupe de femmes non dépistées, les deux groupes étant comparés au bout de 6 ans avec une mammographie effectuée pour chaque groupe. Or si tous les cancers évoluaient inexorablement et avaient pour vocation de s'exprimer tous, on devrait trouver autant de cancers au bout des 6 années d'observation chez les femmes dépistées régulièrement et chez les non-dépistées, chez lesquelles les cancers non détectés par les dépistages antérieurs devraient alors se voir sur la mammographie à la fin de l'étude, au bout des 6 ans. Si tel n'est pas le cas et qu'il y a un excédent de cancers dans le groupe dépisté, c'est que certains cancers, ne s'étant pas manifestés chez les femmes non dépistées ont vraisemblablement disparu entre temps ).

 

La régression cancéreuse est observée pour d'autres formes de cancers : le cancer du rein (1/4 des lésions cancéreuses régressent) de la thyroïde (1/3 des lésions cancéreuses régressent). Alors pourquoi pas pour le sein ???

 

 

La balance bénéfice/risques

 

 

Alors faisons la balance bénéfice/risques d'une surveillance accrue par IRM :

vidéo : 6/08.

Au total, la balance penche en faveur des risques liés à la surveillance accrue des seins denses par IRM par rapport à ses bénéfices.

 

 

Bonnes et mauvaises nouvelles

 

 

Il y a une bonne nouvelle en matière de cancer du sein. Depuis les années 90 la mortalité par cancer du sein a chuté de 40% (donc déjà avant l'arrivée des campagnes nationales de dépistages, NDLR).

C'est une réduction importante, selon G.Welsch qui rappelle que cette chute de mortalité est attribuable aux avancées thérapeutiques, et non pas au dépistage

Vidéo : 6:20

 

La mauvaise nouvelle selon lui est que le dépistage est la cible d'une course à l'armement technologique, depuis la première mammographie analogique, puis la mammographie, l'arrivée de la 3D (tomosynthèse) et à présent l'avènement de l'IRM, toutes visant à trouver davantage de cancers. Pour quel bénéfice ??

 

Conclusion de l'auteur

 

L'enjeu n'est pas de trouver de plus en plus de cancers induisant des surtraitements inutiles, mais bien de détecter ces cancers qu'il importe de trouver, car constituant une menace pour la vie d'une patiente.

 

 

 

 

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Et si vous retiriez bénéfice de l’arrêt des dépistages ?

C.Bour, 15 juin 2020

La question est posée par des scientifiques québécois dans le journal Le Devoir.

https://www.ledevoir.com/opinion/idees/580791/et-si-la-covid-19-vous-avait-sauve-e

 

Tout le monde ne bénéficie pas d'un dépistage, surtout s'il s'agit d'un dépistage dont la balance bénéfice-risques est de plus en plus remise en questions au vu des risques cumulatifs, et au vu du bénéfice de moins en moins avéré avec le recul que nous avons à présent sur les campagnes de dépistages du cancer du sein.

Cette pause dans les dépistages pourrait constituer une opportunité pour la recherche, pour réfléchir à l'information des femmes sans alarmisme ou menace envers elles, pour se poser les bonnes questions de l'utilisation des ressources financières en santé vers des procédés et dispositifs qui sont avérés bénéfiques aux populations, comme les signataires québécois concluent :

"Le contexte actuel doit servir à remettre en question plus largement nos choix dans l’offre de services cliniques de manière à prioriser les interventions qui ont démontré une efficacité et des bénéfices concrets pour les patients et patientes."

 

Lire aussi les analyses de :

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Un blog, pour les femmes avec CIS (carcinomes in situ)

Be Wise !

Dr C.Bour, 9 juin 2020

https://dcis411.com/

Ce blog est un témoignage d'une jeune femme de 44 ans, Donna Pinto, qui a décidé de partager son histoire après un diagnostic de carcinome in situ mammaire. Après une période de panique, Donna a pris le parti de se documenter sérieusement pour prendre des choix éclairés. Il ne s'agit pas uniquement d'un partage d'expérience personnelle, car on trouvera aussi sur les pages de "DCIS 411" une foule de ressources utiles rassemblées ici : https://dcis411.com/bewise/ sous le mot d'ordre "be wise", appelant à la prise du pouvoir en santé.

Selon Donna Pinto "be wise" est une  "initiative pour la santé des femmes avec une mission urgente de santé publique - s'assurer que toutes les femmes soient correctement informées des dangers potentiels graves du dépistage du cancer du sein.

Les conflits d'intérêts et les campagnes de marketing bien financées ont créé un déséquilibre de l'information, en promouvant une histoire à sens unique des avantages «vitaux» de la mammographie de routine tout en ignorant ou minimisant ses dommages graves."

L'appel "be wise" n'est pas sans rappeler le mouvement plus général de "choosing wisely", demandant une information éclairée des femmes pour une prise de décision avisée et partagée, dont nous parlions récemment[1] .On voit qu'il y a ben une demande générale du public de transparence dans l'information en santé, et de prise de décision partagée, en ayant toutes les données en main.

 

Les carcinomes in situ (CIS)[2]

 

Ils alimentent les surdiagnostics. Les essais et études montrent que la croissante détection des CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère des dépistages, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein pour passer à 15 à 20% dans tous les pays où les campagnes de dépistage existent. Ils ne sont pas comptabilisés dans les chiffres d'incidence (taux des nouveaux cas) donnés par l'Institut National du Cancer, car considérés à part, et non en tant que cancers "vrais".

En plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors de l'analyse des biopsies qu'ils reçoivent, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une "maladie".

la plupart des CIS sont considérés comme des lésions- précurseurs non obligatoires du cancer invasif ; paradoxalement l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs.

Le problème majeur est que ces entités particulières des cancers du sein sont traitées avec la même lourdeur qu'un cancer du sein.

En novembre 2016, une étude de l'université de Toronto arrive aux résultats suivants :

  • Leur traitement ne fait pas de différence sur la survie des femmes.
  • Les femmes atteintes de CIS sont lourdement traitées (parfois par mastectomie bilatérale) et ont la même probabilité de décéder d’un cancer du sein par rapport aux femmes dans la population générale.
  • Traiter les CIS ne diminue pas leurs récidives.
  • La prévention des récidives par radiothérapie ou mastectomie ne réduirait pas non plus le risque de mortalité par cancer du sein.

De même, notre étude sur les mastectomies en France objectivait une augmentation régulière des actes chirurgicaux, notre hypothèse première étant le surtraitement de lésions qui ne sont pas des cancers invasifs, mais des lésions dites pré-cancéreuses et les CIS.[3] [4]

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (de 10 à 100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs. [5]

D'ailleurs dans plusieurs pays sont entrepris des essais cliniques visant à tester une simple surveillance active notamment pour le CIS de bas grade plutôt qu'un traitement agressif :

Pour Philippe Autier[6], de l'International Prevention Research Institute (IPRI) le problème est indubitablement inhérent à la mammographie routinière, en particulier la mammographie numérique qui est trop performante concernant la détection des petites calcifications ; celles-ci sont le signe radiologique le plus fréquent de ces formes, et la mammogaphie présente une excellente sensibilité pour la détection de ces microcalcifications.

Vous trouverez dans notre médiathèque plusieurs cas cliniques de carcinomes in situ, appelées abusivement carcinomes.[7]

 

Forte de son expérience, Donna a créé son blog d'information pour aider les femmes du monde entier à recevoir les mêmes informations et toutes les ressources utiles, et à avoir accès à un espace de soutien.

La page "ressources" contient, outres des vidéos, un visuel à points reflétant la balance bénéfice / risques du dépistage à l'instar de notre affiche publiée au bas de notre page d'accueil, téléchargeable.

 

Notre avis et conclusion

 

Nous saluons la présence de ce blog qui ne peut qu'apaiser et informer des femmes certainement affolées exagérément par ces diagnostics de CIS, actuellement davantage considérés comme marqueur du risque de cancer du sein que comme cancers vrais, et dont la découverte est majorée par les dépistages intensifs. Leur pourcentage ne fait que croître, alors que leur traitement n'a pas de retentissement sur la mortalité. Ils alimentent surdiagnostics et surtraitements.

Les carcinomes de type canalaires in situ (CCIS) du sein représentent 85% à 90% des cancers in situ du sein. Ces lésions sont asymptomatiques et fréquemment diagnostiquées lors du dépistage mammographique, en particulier sous forme de microcalcifications.

En France il n'y a pas de recommandation de proposer une surveillance active comme alternative au traitement local, c’est-à-dire à l’exérèse chirurgicale, en dehors d’essais cliniques encadrés.

Toutes ces ressources sont donc très utiles à connaître.

Mais mieux encore serait que soit distribuée une information préalable à toutes les femmes, avant de les convoquer de façon impérieuse au dépistage, afin de leur donner la possibilité de choix. Le choix entre autres de ne pas opter pour la mammographie de routine, qui ne sauve pas de vies, qui ne baisse pas le taux des cancers graves, en revanche qui augmente les traitements lourds sans bénéfice avéré, depuis les trois décennies de recul que nous avons à présent sur le dépistage.

Entraîner les citoyens dans une «maladie» avec des tests de dépistages qui ne fonctionnent pas, sans les informer, c'est ce qu'il y a de pire en médecine, car c'est vendre des mensonges en profitant de la confiance que les patients nous octroient.

 

 

Références

 

[1] https://cancer-rose.fr/2020/05/26/le-defi-de-la-mise-en-oeuvre-de-less-is-more-medicine-une-perspective-europeenne/

[2] Voir 10ème point abordé en partant du haut, de l'article https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

[3] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/09/Etude-mastectomies-en-France-.pdf

[4] https://cancer-rose.fr/2019/08/09/explication-de-letude-sur-les-mastectomies-en-france/

[5] SC Darby, M. Ewertz, P. McGale, AM Bennet, U. Blom-Goldman, D. Bronnum, et al.

Risque de cardiopathie ischémique chez les femmes après radiothérapie pour cancer du sein

N Engl J Med, 368 (11) (2013), p. 987-998

[6] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

[7] https://cancer-rose.fr/mediatheque/mediatheque-cas-cliniques/

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Le surdiagnostic du cancer de la thyroïde, une préoccupation féminine aussi

5 juin 2020

Résumé Dr C.Bour

https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/cancerologie/le-circ-sinquiete-du-surdiagnostic-du-cancer-de-la-thyroide

Le CIRC s’inquiète du surdiagnostic du cancer de la thyroïde

 

Le surdiagnostic est un réel problème dans nos sociétés modernes surmédicalisées. Il devient un vaste enjeu de santé publique, car il entraîne des populations entières dans les affres de la maladie que ces populations n'auraient pas connue sans les surdétections inutiles par des dépistages en tous genres, dont la médecine dite "préventive" est si friande.

Le médecin et méthodologiste D.Sackett est très critique sur la médecine préventive qu'il qualifie :

  • D'affirmative sur des individus sains sans aucun symptôme, leur disant quoi faire pour rester en bonne santé ;
  • De présomptueuse, prétendant que ses interventions vont généralement faire mieux plutôt que pire à ceux qui y souscrivent ;
  • De tyrannique, faisant tout pour exercer son autorité par des campagnes médiatiques basées sur les peurs du public, et en attaquant ses contestataires.

Concernant le dépistage du cancer de la thyroïde dont nous allons parler ci-dessous, la population féminine fait une fois de plus les frais, comme pour le cancer du sein, d'une surmédicalisation débridée.

 

Le surdiagnostic des cancers

 

 

Le surdiagnostic est l'invité surprise et indésirable des dépistages massifs des populations. Pour le dépistage du cancer du sein, le Dr B.Duperray a énormément contribué à sa meilleure connaissance.

Le dépistage du cancer de la prostate, encore toujours prescrit, n'est plus recommandé par les autorités sanitaires en raison de dommages graves sur la santé des hommes, nous traitions en 2017 de son surdiagnostic.

Les choses semblent plus nuancées pour le dépistage du cancer du colon, avec un dépistage dont la logique de promotion se déplace d'un dépistage pour tous à une proposition plutôt aux patients les plus à risque (avec risque de cancer colorectal à 15 ans ≥3%), cela avec une information loyale du patient et une décision partagée.

 

Le surdiagnostic du cancer de la thyroïde

 

Le surdiagnostic du cancer de la thyroïde est un phénomène bien connu, déjà évoqué dès 2016 [1] déjà par le CIRC [2] lui-même[3].

Dans une étude du NEJM de 2016  on estimait à plus d’un demi-million le nombre de patients surdiagnostiqués entre 1988 et 2007 dans 12 pays à revenu élevé, avec une dominante dans la population féminine. A l'époque le CIRC dénonçait déjà la très forte hausse du nombre de petits cancers papillaires de la thyroïde (forme la plus fréquente et la moins dangereuse) , et ce depuis les années 80-90 .

Selon des chercheurs cette augmentation affolante du nombre de petits cancers papillaires, constatée en France et dans plusieurs pays développés (Etats-Unis, Corée du Sud, Italie, Japon), est avant tout la conséquence de l’utilisation croissante de moyens d’imagerie de plus en plus précis, en particulier l’échographie cervicale, et non la conséquence d’autres facteurs invoqués parfois comme l’impact des accidents nucléaires.

Toujours selon les chercheurs, jusqu’à 90 % des cancers de la thyroïde diagnostiqués ces dernières décennies, chez les femmes majoritairement (84 % en France), sont le plus souvent des surdiagnostics.

 

Nouvelle alerte du CIRC

 

 

 « Le surdiagnostic du cancer de la thyroïde augmente rapidement dans le monde et est devenu un grand défi de santé publique », alertent à nouveau les chercheurs du Centre international de recherche sur le cancer.

En collaboration avec l'Institut national du cancer Aviano en Italie, les registres de cancer de 26 pays sur quatre continents ont été étudiés. Publiée récemment dans « The Lancet Diabetes & Endocrinology », l' étude constate une augmentation très importante de l’incidence (taux des nouveaux cas) du cancer de la thyroïde entre les périodes de 1998 à 2002 et de 2008 à 2012, et ceci dans tous les pays analysés.

Ce surdiagnostic du cancer de la thyroïde est plus marqué chez les femmes d'âge moyen (entre 35 et 64 ans). La proportion du surdiagnsotic de 2008-2012 variait autour de 40 % en Thaïlande et à plus de 90 % en Corée du Sud.

En France

En France, le taux de surdiagnostic chez les femmes est évalué par les auteurs à 83 %, ce qui correspond en chiffres bruts à 25 000 patientes entre 2008 et 2012.

Dans l'ensemble des pays

Plus de 830 000 femmes et  plus de 220 000 hommes pourraient avoir été surdiagnostiqués entre 2008 et 2012.

 

L'origine du problème

 

Elle est à chercher dans la médecine elle-même, les auteurs invoquent la surveillance accrue de la glande thyroïde notamment par l'échographie cervicale conduisant à une sur détection de nombreuses tumeurs inoffensives, mais qui seront toutes traitées une fois découvertes.

En Corée du Sud où le phénomène a été bien suivi, le surdiagnostic était la conséquence de l'examen de la thyroïde pratiqué systématiquement dans les programmes de dépistage.

 

Recommandation du CIRC

 

Les chercheurs du CIRC invitent les États à la vigilance et à revoir les recommandations du dépistage chez les patients asymptomatiques.

Le surdiagnostic engendre des dommages à vie, les lésions surdiagnostiquées sont toutes traitées avec une ablation radicale de la thyroïde et des traitements de sustitution pour tout le reste de l'existence du patient. Les conséquences psychologiques de l'annonce d'un cancer sont souvent dramatiques et il ne faut pas les sous-estimer.

Une considération financière n'est pas négligeable : les coûts générés par le surdiagnostic détournent les ressources des pays pour d'autres pôles de soins plus appropriés à la santé des populations.

 

NDLR

Ce problème est très bien évoqué par l'article de John Horgan , journaliste scientifique sur ce qu'il nomme l'industrie du cancer, dont nous nous sommes fait le relai.

 

Références

 

[1] https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-528/Surdiagnostic-de-cancer-de-la-thyroide-560-000-cas-en-vingt-ans

[2] Centre international de recherche sur le cancer de l'OMS, basé à Lyon

 

[3] https://www.vidal.fr/actualites/19934/cancer_de_la_thyroide_face_au_surdiagnostic_massif_et_ses_consequences_le_circ_appelle_a_la_prudence/

 

 

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Les seigneurs de la peur

Dr C.Bour, 4 juin 2020

Les vieux réflexes de s'appuyer sur la peur du cancer pour inciter à recourir aux dépistages ont la vie dure.

Après l'angoisse partagée par la population en raison d'une épidémie meurtrière, non anticipée, qui a dépassé les capacités des structures hospitalières et plonge à présent les peuples dans une angoisse de l'avenir, voici nos Cassandre nationales à l'oeuvre, nous servant le spectre d' une surmortalité à craindre en raison des deux mois de suspension des dépistages. https://www.bfmtv.com/sante/coronavirus-les-medecins-redoutent-une-surmortalite-en-raison-des-depistages-tardifs-des-cancers-1926274.html

Cela commence par le titre " les médecins redoutent une surmortalité en raison des dépistages tardifs des cancers"

L'article dit :

"Nous craignons 5.000 à 10.000 morts supplémentaires du cancer", indique "le professeur Jean-Yves Blay, directeur du centre d'oncologie Léon Bérard à Lyon et président de la fondation Unicancer. "

"Ceux qui nous inquiètent sont donc les nouveaux patients, explique le directeur du centre d'oncologie Léon Bérard à Lyon. Par exemple, les femmes qui, en mars, ont senti une petite boule dans le sein et se sont dit qu'il valait mieux attendre la fin de l'épidémie pour consulter." En moyenne, 30.000 cancers sont dépistés chaque mois en France."

Plus loin nous lisons  : "Au Royaume-Uni, le centre de recherche sur le cancer estime qu'environ 2,1 millions de personnes auraient dû passer un dépistage de routine et que 23.000 cas de cancers auraient pu être diagnostiqués pendant la période du confinement. "

Et en fin d'article : "....un retard dans le diagnostic d'un cancer du sein ou des ovaires implique des risques plus importants de rechute ou de mortalité." "Le retard peut conduire à une perte de chances", confirme sur RTL Axel Kahn, président de la Ligue contre le cancer."

Déjà l'INCa, dans un élan d'obsession toute technocratique lançait, à peine le confinement terminé, un grand plan de "rattrapage" des dépistages comme si nos vies en dépendaient. https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2020/05/2020-05-05-REPRISE-CRCDC-COVID.pdf

Décryptage d'une manipulation

La présentation dans l'article est manipulatoire, sous-entendant qu'avoir un cancer résulte du fait de ne pas recourir au dépistage.

Une assimilation est faite entre les femmes "qui sentent une boule dans le sein" , donc AVEC symptômes, et celles en attente d'un dépistage. Pour les premières, c'est à dire porteuses d'un cancer qui "parle", ne pas avoir accès à des soins peut devenir un problème. En revanche il est certain que différer son dépistage n'est pas une perte de chance, contrairement à ce qu'avance le Pr A.Kahn, président de la Ligue contre le cancer, à la fin de l'article. Par définition une femme en attente d'un dépistage est une femme sans symptôme qui doit passer une mammographie parce qu'elle y est convoquée de façon routinière, mais qui ne se plaint de rien. L'examen n'est pas vital.

Juxtaposer les cas de femmes qui ont un signe d'appel avec les 30 000 cas de cancers/mois trouvés par dépistages est une ruse, une méchante ruse pour faire peur,  insinuant que la femme qui a palpé une boule dans son sein est dans cette situation parce que non dépistée. Le problème principal de l'article est là, dans cet amalgame.

Il faut surtout revenir à la réalité des choses, celle qui est soigneusement et de façon coupable celée aux femmes.

Les taux de cancers du sein augmentent d'année en année à cause du dépistage. Parallèlement, il n'y a aucune diminution de la mortalité globale grâce aux dépistages, il n'y a pas non plus de diminution de la mortalité par cancer du sein qui serait attribuable au dépistage des cancers du sein.

On constate bien une diminution de la mortalité par cancer du sein mais déjà bien avant la mise en place de la campagne de dépistage, et qui n'y est pas liée. De plus, les programmes de dépistages des cancers du sein, s'ils étaient efficaces, auraient dû accentuer cette décrue de mortalité. Or ce n'est pas ce qu'on constate. Dans le même temps, la diminution de mortalité par cancer du sein est contrebalancée par une augmentation de mortalité d'autres causes, et dans ces autres causes il y a les effets indésirables du dépistage[1].

Au maximum, sur la base de l'estimation Cochrane, si 2000 femmes se font dépister par mammographie pendant 10 ans, on aurait 4 décès par cancer du sein au lieu de 5. Alors avant d'arriver à 5 000 ou 10 000 morts supplémentaires en deux mois de confinement, et cela à cause d'une absence de dépistage, il y a une bonne marge !

Le problème est dans l'amalgame trompeur des cancers "parlants", où le non-accès aux soins en raison d'un confinement peut porter préjudice aux patients, et les cancers trouvés lors d'un dépistage, chez des patients sans symptôme, non en danger de mort, et dont une grande partie ne devrait pas être détectée car de découverte inutile (les surdiagnostics). Ces surdiagnostics, écueils majeurs des dépistages, alimentent le chiffre des 30 000 cas de cancers dépistés/mois, et n'est même pas évoqué dans l'article.

Au contraire, une possible réduction de mortalité à attendre

D'autres chercheurs en revanche, et non des moindres, estiment au contraire que cette suspension des dépistages pourrait être tout à fait bénéfique.

En effet, on élimine une bonne partie des cancers surdiagnostiqués, et on élimine ainsi le surtraitement qui plonge tant d'individus dans le drame d'une "maladie" qu'il n'auraient pas connue sans lui, et qui aboutit parfois au décès en raison des complications des traitements lourds.

Le dépistage ne réduit pas la mortalité globale, n'a pas de retentissement démontré ou très peu sur la mortalité spécifique, n'a pas fait reculer les formes graves, est responsable de fausses alertes, surdiagnostics, surtraitements, irradiations inutiles, mastectomies débridées.

Autant pour le dépistage du cancer de la prostate que pour le dépistage du cancer du sein, la balance bénéfice/risques n'est pas bonne, les risques contrebalançant négativement le bénéfice attendu.

Il est donc tout à fait légitime d'escompter au contraire une possible baisse de mortalité, concomitante à la moindre consommation médicale, comme plusieurs chercheurs et scientifiques internationaux l'évoquent.[2] [3] [4]

L'arrogance des modéliseurs

Souvenons-nous ...

En 2018 au Royaume Uni, une erreur d'un "algorithme informatique" privait 450.000 femmes âgées de 68 à 71 ans de leur invitation au dépistage, entre 2009 et 2018.

Le ministre de la santé de l'époque, Jeremy Hunt, affirmait que cela aurait coûté la vie à 135 à 270 femmes.

https://www.bfmtv.com/international/gb-une-erreur-de-depistage-du-cancer-du-sein-aurait-ecourte-la-vie-de-270-femmes-1435317.html

La présidente de HealthWatch, Susan Bewley, professeure en santé des femmes au King's College de Londres, rédigeait alors une lettre au Times exhortant les femmes à réfléchir à deux fois avant d'accepter les invitations de dépistage de "rattrapage".

https://www.healthwatch-uk.org/news/150-times-letter-sparks-media-frenzy-screening.html
Car les chiffres de surmortalité avancés, basés sur une modélisation statistique, avaient été contestés par de nombreux membres de la communauté de médecins et d'épidémiologistes, et la lettre de S. Bewley avait rapidement rassemblé de nombreux signataires, y compris Michael Baum, professeur émérite de chirurgie à l'University College de Londres : "Le dépistage du cancer du sein cause surtout plus de mal involontairement que de bien", écrivaient les auteurs.

Dans notre cas ici, comment a été réalisée cette estimation de 5-à 10 000 cas de surmortalité avancée ? Avec quelle modélisation ? Quels calculs utilisés ? Sur quelles bases de données, quels registres ?

Le privilège des leaders d'opinion et de certains  médias est de pouvoir avancer des prévisions, des estimations, des prédictions, sans les nuancer,  surtout sans éprouver le besoin de les  justifier ou de les étayer. La contestation ne sera pas relayée et n'intéresse pas les médias. C'est tellement plus vendeur d'instiller et de répandre encore un peu plus d'inquiétudes.  

Combien de cancers surdiagnostiqués parmi les 30 000 cancers dépistés, la question n'est pas abordée. Le dépistage du cancer de la prostate n'est plus préconisé en raison de son surdiagnostic entraînant une catastrophe sanitaire sur les hommes qui y sont soumis, mais il est néanmoins encore réalisé. Parmi ces 30 000 cancers dépistés, un cancer du sein sur trois détectés voire un cancer du sein sur deux détectés pourrait être un surdiagnostic [5].

  

En réalité

En réalité, comme l'expliquent Prasad et Welsch (référence 2) le délai de suspension des dépistages pendant le covid est vraisemblablement trop court pour qu’on puisse en examiner l'impact de façon fiable, il faudrait pour cela que cette interruption dure deux ou trois ans, voire plus.

Les tumeurs disparaissant d’elles-mêmes (c'est à dire les surdiagnostiquées des dépistages) ont quand-même besoin d’au moins plusieurs mois, sinon d'années pour disparaître. Si nous observons une réduction minime de l’incidence des cancers pendant la suspension, l'éventuelle hausse compensatoire du taux des cancers ensuite en raison des "rattrapages", ou au contraire l’absence de hausse compensatoire sera très difficile à détecter de façon fiable.

L'estimation d'une surmortalité due au cancer, faite dans l'article, est tout à fait hypothétique et nous ne connaissons pas la procédure utilisée pour aboutir à ce chiffre. L'article est muet sur le possible gain en mortalité par la diminution des surdiagnostics et par la diminution de la surmédicalisation. Un amalgame est fait entre les cancers symptomatiques et les cancers qui ne le sont pas, qui n'évolueraient pas. De toute façon ces cancers seront quand-même diagnostiqués, simplement quelques mois plus tard et sans aucune conséquence, par le "rattrapage" imposé par INCa et ARS.

Un retard de consultation en cas de présence d'un cancer du sein actif est préjudiciable, un "retard" de diagnostic d'un cancer du sein non symptomatique n'est pas une perte de chance.

Un cancer détecté par mammographie est soit un cancer d'évolution lente qui se manifesterait sans dépistage par un symptôme bien avant son essaimage, et sans impact sur la survie (survies identiques chez les femmes dépistées et non dépistées[6]). Soit c'est un cancer qui ne se serait jamais manifesté. Soit c'est un cancer agressif et le dépistage n'y changera rien.[7]

Dans les 5 à 10 000 décès par cancers supplémentaires estimés, et si ce chiffre repose sur une quelconque réalité, combien seront imputables à des surtraitements suite à des dépistages inutiles ?

Pendant l'épidémie Covid-19 on a vu fleurir dès le mois de mars des estimations de mortalité , estimations répandues dans toute la presse. Les chiffres réels, déjà tristement suffisants, sont heureusement largement en-dessous de ces morbides prédictions modélisées, dont on voit les limites.

Les populations, déjà épuisées des conséquences de l'épidémie Covid-10, physiquement, moralement, économiquement, méritent-elles d'être harcelées, à peine sorties du danger imminent, de menaces d'autres morts et de maladies qu'elles n'auront pour la plupart jamais ?

Références

[1] https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/

[2] https://cancer-rose.fr/2020/05/28/un-effet-secondaire-inattendu-de-lepidemie-covid-19/

[3] https://cancer-rose.fr/2020/05/12/reduction-du-nombre-des-depistages-des-cancers-lors-de-la-periode-covid-19-quelles-consequences-a-attendre/

[4] https://cancer-rose.fr/2020/04/15/pont-de-vue-de-susan-bewley-apres-lepidemie-covid19-les-choses-ne-devraient-plus-jamais-etre-les-memes-dans-le-monde-du-depistage/

[5] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

[6] https://cancer-rose.fr/2016/11/20/etude-miller/

[7] https://cancer-rose.fr/2016/12/03/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/

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Un effet secondaire inattendu de l’épidémie covid-19

28/05/2020

Voici une opinion de deux chercheurs sur l'apport, à long terme, de la suspension des dépistages dans la connaissance du cancer.

Gilbert Welch (Centre de chirurgie et de santé publique du Brigham and Women's Hospital et auteur de «Less Medicine, More Health»

 Et Vinay Prasad (oncologue, professeur agrégé de médecine à l'Oregon Health and Science University et auteur de "Malignant: How Bad Policy and Bad Medicine Harm People With Cancer")

https://edition.cnn.com/2020/05/27/opinions/unexpected-side-effect-less-medical-care-covid-19-welch-prasad/index.html

Synthèse Dr C.Bour

Nous avions déjà rapporté récemment le point de vue de Judith Garber, scientifique en sciences politiques et politique de la santé au Lown Institute.

Et aussi celui de Susan Bewley , professeure émérite d'obstétrique et de santé des femmes au King's College de Londres et présidente de Healthwatch.

 

Selon les auteurs, le fait que les systèmes de soins médicaux furent submergés par l'épidémie, certains patients ont certainement connu des dommages en santé.

En revanche pour d'autres, toujours selon les deux auteurs, cette suspension a pu être bénéfique.

Outre l'effet de la diminution des interventions chirurgicales, des admissions aux urgences, des demandes d'examens complémentaires biologiques et radiologiques, de l'augmentation de la télé-médecine, les deux chercheurs passent en revue l'impact de la suspension des dépistages.

Des recherches antérieures sur les effets mondiaux des grèves des médecins suggéraient une baisse de mortalité concomitante à la moindre consommation médicale. Il parait donc pertinent d'étudier attentivement les tendances de la mortalité en 2020 et de démêler les décès liés au Covid des autres causes de décès. Il serait tout aussi important de se pencher sur les inégalités selon le milieu socio-économique : l'interruption des soins médicaux diminue peut-être la mortalité chez les riches surmédicalisés, mais il est fort à redouter le phénomène inverse chez les plus pauvres.

 

Le volet dépistage

 

La suspension du dépistage du cancer est un des domaines à étudier selon Welsch et Prasad. Pour eux, il ne fait aucun doute que le déclin de la mammographie entraînera une diminution du nombre de cancers du sein diagnostiqués. Mais est-ce une mauvaise ou une bonne chose?

L'occasion est belle d'étudier ce qui se passera dans les statistiques américaines du cancer lorsque le dépistage reprendra, de l'avis de ces auteurs.

Ils s'attendent à l'une de ces deux observations :

  • Les taux des cancers du sein pourraient alors "rattraper" le retard de leur diagnostic, ce qui signifie que le déficit des diagnostics des cancers pendant la pandémie serait compensé par un excédent de cancers au cours des années suivantes. En d'autres termes, tous les cancers non détectés chez les patients pendant la pandémie seraient finalement découverts ensuite.
  • L'alternative serait que les diagnostics de cancer du sein ne se rattrapent jamais...

Pourquoi ?

Il y a des années, les chercheurs ont observé ce phénomène en Norvège. Welsch et Prasad se réfèrent là à la fameuse étude de l'Institut d'Oslo de 2008 : dans un groupe des femmes âgées de 50 à 64 ans avaient subi trois mammographies en six ans, et au bout des six ans il s'avérait qu'elles avaient davantage de cancers du sein invasifs détectés que les femmes du groupe comparateur, lesquelles n'avaient eu qu'une seule mammographie au bout de six ans. Or, si tous les cancers du sein avaient pour vocation de devenir symptomatiques, il y en aurait eu autant dans les deux groupes. Aucune raison qu'il y en ait moins dans le groupe non dépisté régulièrement, sinon que des tumeurs du sein ne s'exprimant jamais et même régressant spontanément ont été détectées en excès dans le groupe davantage mammographié. Cette étude fut à l'origine de la démonstration et de la quantification du surdiagnostic. cf notre brochure.

Une procédure mammographique faite plus tardivement et moins fréquemment conduit donc bien à moins de diagnostics de cancer du sein. On pourrait arguer que ce déficit finit par se manifester par des tumeurs non détectées apparaissant dans des délais plus longs, vers 5, 10 ou 25 ans. Or il n'en est rien, ce déficit n'est jamais rattrapé même au bout de 25 ans de suivi comme le montre l'étude de Miller.

Les résultats de l'étude d'Oslo de 2008 suggèrent que certains petits cancers régressent d'eux-mêmes. Question : cela pourrait-il se produire en ce moment pendant la pandémie de Covid-19? Et pourrait-on le mettre en évidence ?

 

Dans l'article les auteurs se penchent également sur le déclin des crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux observé durant cette période. Soit ces maladies ont été sous-diagnostiquées, soit il y en a réellement eu moins...

Qui a bénéficé de cette période de moindre médicalisation, et qui a perdu ?

 

Conclusion des auteurs

 

Nous ne trouverons les avantages que si nous les recherchons, disent Prasad et Welsch. Nous avons besoin de médecins chercheurs prêts à poser des questions difficiles sur les services qu'ils fournissent - des questions qui peuvent menacer leurs propres intérêts professionnels / financiers.

Covid-19 offre une occasion unique d'étudier ce qui se passe lorsque la machine bien huilée des soins médicaux passe d'un volume élevé à un volume faible afin de se concentrer sur des patients gravement malades. Il sera opportun pour les médecins -chercheurs d'étudier ce qui a été perdu. Il sera courageux pour eux d'étudier ce qui a été gagné.

 

Notre avis

 

Les deux chercheurs s'attellent ici à reposer la question du surdiagnostic et de sa mise en évidence, et à en évoquer les causes (régression spontanée d'une tumeur à croissance lente/nulle), davantage qu'à tenter sa quantification.

En effet, le délai de suspension est vraisemblablement trop court pour qu’on puisse en examiner l'impact de façon fiable, il faudrait pour cela que cette interruption dure deux ou trois ans, voire plus (comme le groupe de comparaison de l'étude d'Oslo, où le délai de non-examen mammographique du groupe comparateur était de 6 années), et que cette interruption concerne les personnes qui auraient été admissibles dans ce laps de temps-là, conformément au calendrier initial, et aussi qu'il n'y ait aucune tentative de rattraper l’arriéré.

Dans notre situation, quelques mois de cancers surdiagnostiqués seulement disparaîtront.

Déjà dans notre pays l'INCa a fait parvenir dare dare, alors que l'épidémie n'est encore pas totalement derrière nous, une note aux ARS pour établir un plan de rattrapage des dépistages non effectués ! (Page 2)

"Un plan de rattrapage des dépistages non effectués sera établi par chaque CRCDC(centres régionaux de coordination des dépistages des cancers), en fonction du nombre estimé de dépistages non effectués et de la situation épidémiologique dans les territoires, de ses ressources propres et des modalités de reprise d'activité."

On remarquera la préoccupation obsessionnelle toute technocratique concernant les indicateurs d'activité des centres de dépistage, il n'est en aucune façon question de réfléchir sur la possibilité d'une étude en fonction des données qu'on aurait récoltées pendant la période de suspension, non, il s'agit de rattraper un retard d'indicateurs qui ne seraient plus au beau fixe pendant ces trois derniers mois.

Un confrère danois nous confirme qu'au Danemark également la reprise a bien eu lieu, ça ne traîne pas....

Une autre réflexion est que si nous n'observerons qu’une réduction minime de l’incidence en raison du court délai de suspension, l'éventuelle hausse compensatoire dont parlent les auteurs, ou au contraire l’absence de hausse compensatoire, sera très difficile à détecter de façon fiable, sans compter que les tumeurs disparaissant d’elles-mêmes (les surdiagnostiquées) ont quand-même besoin d’au moins plusieurs mois, sinon d'années pour disparaître.

 

Mais foin de conjectures, le dépistage reprenant très vite grâce au zèle de nos technocrates moins soucieux de diminution de cancers que de relance d'une machinerie bien huilée, les tumeurs seront hélas détectées avant d’avoir eu une seule petite chance de régresser toute seules. Quelques mois de cancers en surdiagnostic seulement disparaîtront, passant inaperçus.

Nous verrons par la suite si dans d'autres pays comme aux Etats Unis des études spécifiques sur cette période, en terme d'incidence des cancers mais aussi de mortalité spécifique par maladie seront initiées.

 

 

 

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Le défi de la mise en œuvre de Less is More-Medicine: une perspective européenne

26 mai 2020

 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S095362052030128X

Auteurs : Omar Kherad Nathan Peiffer-Smadja Lina Karlafti Margus Lember Nathalie Van Aerde Orvar Gunnarsson Cristian Baicus Miguel Bigotte Vieira António Vaz-Carneiro Antonio Brucato Ivica Lazurova Wiktoria Leśniak Thomas Hanslik Stephen Hewitt Eleni Papanicolaou Olga Boeva Dror Dicker Biljana Ivanovska Nicola Montano

Synthèse de l'article Dr C.Bour

 

Le concept de médecine Less is More[1] est apparu en Amérique du Nord en 2010. C'est une invitation à pratiquer la médecine en ayant conscience des dangers potentiels de la surmédicalisation, en contestant le principe selon lequel davantage de médecine serait gage de meilleurs soins.

En réponse, plusieurs sociétés médicales du monde entier ont lancé des campagnes axées sur le choix et la pertinence des soins(Choosing wisely, «Choisir judicieusement»[2] ) et demandent à ce que soit discutée avec les patients l'utilité de tests, traitements et procédures médicaux.

 

Dans cet article, il s'agit d'analyser les conditions et les freins pour pouvoir lancer un programme analogue européen, visant à réduire la sur-utilisation de procédures médicales actuellement identifiées comme inutiles et même préjudiciables dans la pratique quotidienne. De ce fait un tel programme peut aboutir à réduire les coûts en santé, bien que les auteurs soulignent dans leur conclusion que cela n'est pas le but premier, mais un effet bénéfique corollaire.

Les auteurs de l'article identifient aussi les obstacles et les défis à relever pour la mise en œuvre de Less is More dans plusieurs pays européens, où la surmédicalisation est enracinée dans la culture et exigée par une société qui demande de la certitude en santé à presque n'importe quel prix.

Les attentes élevées des patients, le comportement du médecin, le manque de suivis et les incitations financières pernicieuses ont toutes des conséquences négatives plus ou moins directes sur la surmédicalisation.

De multiples interventions et des efforts d'évaluation de qualité de ce nouveau processus sont nécessaires pour mettre en œuvre à grande échelle les recommandations Less is More.

Ces recommandations consistent en une liste d'actions selon 5 axes :

  1. Une nouvelle approche culturelle à partir des cours de fin d'études médicales,
  2. L'éducation des patients et de la société,
  3. Le changement de comportement des médecins avec retour de données,
  4. La formation à la communication
  5. Les interventions des décideurs politiques.

Contrairement à la maximisation actuelle des soins, l'optimisation ou la pertinence des soins est promue dans le concept de la médecine Less is More afin d'arriver à une médecine 'durable'.

 

Ce projet doit faire partie du futur agenda de la Fédération européenne de médecine interne.

 

 

L'ENJEU

 

L'accès quasi universel à des soins de santé de qualité est l'une des caractéristiques du "modèle européen", mais comment garantir la pérennité des systèmes de santé européens à l'ère du vieillissement de la population et des restrictions budgétaires?

L'enjeu financier est à prendre en compte car en évitant les pratiques inutiles on garantit à long terme la qualité et l'accès aux soins pour tous, autant dans les pays riches que pauvres !

Une préoccupation majeure en santé est de ne pas rater une maladie, d'éviter le sous-diagnostic et le sous-traitement. La croissance technologique soutenue et puissante pour atteindre ce but fait que nous sommes à présent de l'autre côté de la barrière. Cela engendre : trop de médicaments,  trop de tests, trop de dépistages, devenant finalement une menace avec des preuves s'accumulant d'un surdiagnostic lui même aboutissant à des dommages du fait de traitements inutiles.

Et c'est donc dans cette double perspective de garantir la santé humaine et de réduire les coûts de procédures inutiles qu'est apparu ce concept du Less is More.

 

CE QUI EXISTE

 

Plusieurs sociétés médicales à travers le monde ont lancé des campagnes anti-gaspillage axées sur la qualité telles que Choosing Wisely aux États-Unis, Smartermedicine en Suisse , Slow Medicine en Italie, SMART Medicine en Israël et Choosing Wisely au Royaume-Uni, en France, en Belgique, au Portugal, en Roumanie, en Russie et en Pologne.

Ces sociétés ont émis une liste de 5 pratiques thérapeutiques inutiles à éviter.[3]

Mais le concept du Choosing Wisely est applicable aux dépistages. L'article évoque l'aspect du Less is More dans ce domaine.

 

CONCERNANT  EN PARTICULIER LES DEPISTAGES

 

Le mécanisme clé du changement réside dans la création d'un processus décisionnel partagé entre les médecins et les patients lors des consultations de routine. Les médecins hésitent souvent à parler du surdiagnostic. La plupart des participants à une enquête en ligne transversale aux États-Unis et qui avaient subi un dépistage systématique de cancer ont déclaré que leurs médecins ne leur avaient pas parlé de surdiagnostic ni de surtraitement [4]. Les quelques personnes qui ont reçu ces informations avaient une perception très éloignée de la réalité quant à l'ampleur du risque de leur maladie. Nous en avons parlé ici : perception et réalité.

Les avantages et les inconvénients de l'action ou de la non-action en santé doivent être discutés afin d'aider à prendre de meilleures décisions. Les cliniciens et les patients doivent partager la responsabilité de la décision finale, car les deux parties subissent les conséquences potentielles.

Un article [5] de 2015 décrit le niveau de surdétection que les personnes jugeraient acceptable dans le dépistage du cancer du sein, de la prostate et de l'intestin, et tente de voir si l'acceptation des dépistages est influencée par l'ampleur des risques. Cette enquête montre le niveau variable d'acceptation en fonction du niveau d'information des gens et suggère que des informations claires soient incluses aux lettres d'invitation aux dépistages.

 

Toute la campagne Choisir avec soin est axée sur le patient et prône la prise de décision partagée. Cela signifie d'utiliser des évaluations personnalisées de la perception de la balance bénéfice/risque par le patient, mais aussi de respecter les préférences des patients sous réserve qu'ils soient bien informés des différents choix possibles. L'interaction entre patients et médecins, renforcée car une bonne relation peut entraîner une perception plus réaliste de la balance bénéfice/risques de la part des patients et  réduire ainsi la surconsommation médicale. La campagne Choisir avec soin cherche à "éduquer" (dans le sens d'une éducation pour la compréhension des données en santé) les patients et à leur faire comprendre pourquoi un test inutile peut être nocif , sur la base d'entretiens constructifs lors des consultations.

Dans le monde anglo-saxon, la dimension des coûts en santé est davantage abordée qu'en France[6], de façon pertinente puisqu'une économie de soins médicaux inutiles peut être mise à profit dans d'autres domaines (NDLR).

 

 

LES OBSTACLES

 

 

  1. Les attentes des patients

Pendant des décennies, on a vendu aux patients l'idée que la recherche de soins médicaux est la clé du maintien du bien-être et que plus de médecine est préférable à moins.

Il existe un enthousiasme pour le diagnostic précoce dans le cadre de la stratégie de prévention, car cela permet aux patients de se sentir entendus et rassurés. Cependant, les conséquences négatives des tests de diagnostic faussement positifs sont sous-estimées.

De plus, les patients attendent beaucoup de leur système de soins de santé coûteux et se crispent souvent lors de recommandations qui semblent limiter leur choix : toute tentative de limiter l'accès à la médecine pourrait être interprétée en fonction de sa dimension économique, ce qui fait craindre une accusation de «rationnement».

De plus, le principe  Less is More  est aussi souvent contre-intuitif (tant pour les médecins que pour les patients) et, pour cette raison, il est psychologiquement difficile à accepter.

 

  1. Les pratiques médicales

Certains tests sont commandés par crainte de manquer un diagnostic. Les biais cognitifs, tels que la crainte anticipée de manquer un diagnostic et la tendance à l'action plutôt qu'à l'inaction, conduisent à effectuer plus de tests. La peur d'être poursuivi pour faute professionnelle revêt une importance majeure, en particulier aux États-Unis, où les trois quarts des médecins déclarent pratiquer la médecine "défensive", bien que la médecine défensive soit également populaire en Europe. Un exemple est donné[7] avec la prescription du PSA, malgré les non recommandations actuelles du dépistage systématique du cancer prostatique chez l'homme. En cas d'erreur médicale, un médecin qui a été exhaustif dans les soins aux patients est moins susceptible d'être poursuivi.

Cela soulève la question de savoir comment les médecins peuvent équilibrer la satisfaction des patients avec la tendance à la médecine factuelle.

Certains médecins connaissent les lignes directrices et recommandations officielles mais sont en désaccord. Il est vrai, certaines recommandations peuvent s'appuyer sur des études biaisées ou sur des avis d'experts bien loin d'être «factuels»...[8]

Nous avions abordé ce sujet également.[9] [10]

 

3. D'autres facteurs faisant obstacle à la lutte contre la surmédicalisation sont détaillés dans l'article, comme :

 

  • Les preuves parfois insuffisantes dans certaines controverses médicales,
  • Le manque de recherche et manque de moyens pour la recherche,
  • Fragmentation des soins (p.ex. le passage d’un cadre de soins à un autre comme d’un hôpital à un établissement de soins spécialisés, ou simplement d'un médecin à un autre augmente les risques d’erreurs de soins. De nouveaux médicaments peuvent être prescrits en double ou interagir négativement avec d'autres traitements),
  • Mesures de l'impact de la pratique less is more difficiles,
  • Incitations financières (le système de rémunération à l'acte comme en France, en Suisse ou en Belgique)
  • Manque d'éducation des étudiants

 

 

En conclusion

 

Il y a une sur-utilisation substantielle de certaines procédures courantes en santé qui ne démontrent aucun avantage et présentent un préjudice potentiel dans la pratique quotidienne, disent les auteurs de cet article.

Afin de réduire la surmédicalisation et de maintenir l'engagement des médecins et la confiance du public, il est nécessaire de ne pas utiliser le coût comme facteur de motivation, et de se concentrer plutôt sur les tests inutiles qui peuvent être nocifs.

 

L'EFIM (European Federation of Internal Medicine) a lancé il y a deux ans un projet «Choisir judicieusement» impliquant vingt-six sociétés nationales de médecine interne. L'objectif de ce projet est de stimuler la compréhension sur l'existence de soins de valeur inégale et de lancer des programmes éducatifs pour les médecins et les étudiants à l'aide de cours et de publications pratiques, et aussi de concevoir des outils de recherche pour évaluer les effets de Less is More.

Notre avis :

 

La démarche décrite dans l'article concerne essentiellement les pratiques de prescriptions médicamenteuses ; nous espérons que dans le programme européen pour réduire la surmédicalisation la réflexion sur les dépistages abusifs soit également largement incluse.

Malheureusement actuellement, la problématique des dépistages, notamment de celui du cancer du sein est bien moins scientifique que portée sur le plan culturel, sociétal et politique. Ce dépistage est  grevé d'enjeux financiers et idéologiques. Le processus du choosing wisely en matière de ces procédures dites abusivement 'préventives' risque d'être très long, et passer par une patiente éducation du public, malheureusement régulièrement contrée par un populisme médical de plus en plus présent, à l'instar de celui, déplorable et horriblement délétère pour l'image-même de la science, auquel nous avons assisté pendant l'épidémie Covid-19.

 

 

Références

 

[1] https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-381/Less-is-more

[2] http://www.lessismoremedicine.com/blog/tag/choosing+wisely

[3] https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-019-05050-2

[4] https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/1754987

[5] https://www.bmj.com/content/350/bmj.h980.full

[6] https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-156-2-201201170-00011?doi=10.7326%2F0003-4819-156-2-201201170-00011&

[7] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2753.2008.01024.x

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1939859/

[9] https://cancer-rose.fr/2017/06/07/adhesion-des-medecins-aux-recommandations-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein/

[10] https://cancer-rose.fr/2017/01/15/vue-densemble-des-directives-et-recommandations-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-pourquoi-les-recommandations-different/

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.

Nouvelle chaîne Youtube Cancer Rose !

 

5 mai 2020

Notre collectif a le plaisir de vous annoncer sa toute nouvelle chaîne Youtube cancer Rose.

 

Vous y trouverez notre vidéo d'information "mammo de dépistage oui ou non" publiée ici en 2015 et qui avait été reprise par plusieurs médias :

Le HuffPost, le site du Paris Match, ainsi que le média belge Axelle ainsi que divers blogs.

 

La vidéo sous-titrée

 

A présent le visionnage de cette vidéo sur la chaîne dédiée Cancer Rose permet l'accès à un sous-titrage en 8 langues (sous-titrages non automatiques, réalisés par nos contributeurs étrangers ; cliquez sur l'icône "paramètres" au bas de la vidéo pour sélectionner la langue), à savoir anglais, allemand, arabe, italien, espagnol, portugais et aussi un sous-titrage français avec transcription adaptée aux malentendants.

Pour le sous-titrage en japonais veuillez vous reporter ici, et cliquer en haut à droite de la vidéo sur l'icône "réglages" . Pour le sous-titrage en grec c'est ici.

 

Accès depuis le site

 

Les compteurs sont donc remis à zéro, et vous pouvez accéder à la chaîne directement depuis le site Cancer Rose en cliquant sur l'icône en haut et tout à droite de la barre du 'menu' du site.

 

La vidéo courte

 

A côté de cette première vidéo vous trouverez également un deuxième mini-film plus court, 'le dépistage, ça fait quoi ?' qui se veut parodique, publié à la suite d'une campagne officielle de 2019 assez portée sur les fruits mais privilégiant une information incitative et non équilibrée sauf du point de vue nutritif éventuellement, éludant les risques du dépistage.

Avec nos bien plus modestes moyens nous vous les présentons, et le visuel à points apparaissant au début du visionnage (0:16) et résumant les effets adverses du dépistage vous est accessible et téléchargeable depuis la page d'accueil du site, en format A3 pour affichage en salle d'attente ou encore en format A4.

 

Projets

 

Très bientôt, au courant de l'été nous publierons une nouvelle vidéo actuellement en préparation, ayant pour sujet les modèles d'évolution des cancers du sein. Le tournage a été retardé en raison de l'évènement Covid-19 et du confinement.

Ensuite la chaîne sera alimentée régulièrement par des mini-vidéos pédagogiques courtes qui seront annoncées sur le site.

 

Nous contacter

 

Par l'intermédiaire du formulaire contact du site, nous vous invitons à faire des suggestions de sujets qui vous intéresseraient et auxquels nous pouvons répondre par ce genre de médias visuels pédagogiques.

 

Excellente visite à tous !

 

 

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