Lettre de Pr Michael Baum dans Le Times du 24 mars 2019

Professeur Michael Baum est professeur émérite de chirurgie et professeur invité en sciences humaines University College London.

La lettre :

"Prolongation of survival is not a reliable outcome measure of screening for cancer but more of an artefact. There are two reasons for that, firstly lead time bias and secondly over-diagnosis. Lead time reflects a frame shift in observing the natural history of the disease that can be understood with this analogy. If you get on a train bound for Edimburgh at Durham that crashes at Newcastle you live for 20 minutes yet if you board the same train at King Cross you live for two and a half hours. Over diagnosis results from the detection of sub-clinical foci of  disease that microscopically look like cancer yet are not programmed to progress. These account for about 30% of screen detected "cancers" that are then over-treated by surgery, radiotherapy and chemotherapy, all of which have toxic consequences.

For that reason the only meaningful outcome measure is the comparison of all-cause mortality between a screened and unscreened population. Sadly screening seems to be zero sum game in that for every breast cancer death avoided there is one death from over-treatment of pseudo-cancers. I write as one of the architects of the NHSBSP in 1987/88 and it saddens me to suggest it is time to de-implement screening. At the same time i am delighted that we have a dramatic fall in breast cancer mortality since its peak in 1985 thanks to improvement on treatment."

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Traduction

L’allongement de la survie n’est pas une mesure fiable du dépistage du cancer, mais plutôt un artéfact. Il y a deux raisons à cela, d’abord un biais d’avance au diagnostic (lead time bias) et ensuite un surdiagnostic.

Le "lead time bias" (ou biais de devancement) reflète un glissement de fenêtre d’observation dans l’observation de l’histoire naturelle de la maladie qui peut être comprise avec cette analogie : Si vous montez à Tours dans un train qui va à Paris et que ce train s’écrase à Orléans, vous vivez pendant 30 minutes ; si vous montez dans le même train à Bordeaux, alors vous vivrez pendant trois heures et demie*.

Le surdiagnostic résulte de la détection de foyers infra-cliniques de la maladie. Au microscope, ils sont semblables à des cancers, mais ne sont pas programmés pour progresser. Le surdiagnostic représente environ 30% des "cancers" détectés au dépistage qui sont ensuite surtraités par la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, tous ces traitements ayant des conséquences néfastes.
C’est pourquoi la seule mesure adéquate des résultats est la comparaison de la mortalité toutes causes confondues entre une population dépistée et une population non dépistée. Malheureusement, le dépistage semble être un jeu à somme égale en ce sens que, pour chaque décès par cancer du sein évité, il y a un décès dû au surtraitement des pseudo-cancers.

J’ai été l’un des créateurs du NHSBSP (English National Breast Screening Programme, programme national anglais de dépistage du cancer du sein) en 1987/88 et cela m’attriste de suggérer qu’il est temps de supprimer le dépistage. Dans le même temps, je suis ravi que nous ayons une chute spectaculaire de la mortalité du cancer du sein depuis son pic en 1985 grâce à l’amélioration des traitements.

(NDLR : Au Royaume-Uni, entre 1985 et 1993, baisse de 11 % de la mortalité par cancer du sein alors que le dépistage n’a été opérationnel qu’en 1988.)

*l'auteur a utilisé une analogie adaptée à la géographie britannique !

Ce que l'auteur explique est que le dépistage anticipe bien la découverte du cancer mais cela ne change en rien l'espérance de vie, votre survie apparaît plus longue en raison d'une anticipation de la 'date de naissance du cancer' du fait de sa détection avant l'arrivée de symptômes (ou alors il n'y aurait même jamais eu de symptôme....), mais sans influence sur votre longévité. L'issue sera la même que vous soyez monté à Tours ou à Bordeaux.

La multiplication des bilans de santé systématiques : utiles ou délétères ?

Par Dr C.Bour, à propos de deux publications.

19 mars 2019

La revue de la Collaboration Cochrane

https://www.cochrane.org/fr/CD009009/les-bilans-de-sante-generaux-pour-la-reduction-de-la-mortalite-et-des-maladies

En janvier 2019, la Collaboration Cochrane, collectif de chercheurs nordiques auteurs de l'importante méta-analyse sur le dépistage du cancer du sein (voir dans les références de notre brochure en page d'accueil), nous propose une revue sur les bilans de santé systématiques proposés aux populations saines. Réduisent-ils les maladies ou les décès  ?

L'objectif de ces bilans de routine est de détecter précocement la maladie, de prévenir son développement ou de rassurer les personnes. Dans certains pays, les bilans de santé font partie intégrante des soins médicaux.

Etant donné que pour certains dépistages la balance se trouve, d'après les données les plus récentes, parfois davantage du côté des effets néfastes que des bénéfices pour les personnes, les auteurs se sont posé la même question concernant les bilans de santé systématiques. Pour ce faire, les auteurs ont passé en revue 17 essais randomisés comparant une des bilans de santé généraux proposés à des adultes versus l’absence de tout bilan de santé.

Ils ont trouvé des résultats dans quinze essais cliniques incluant 251 891 participants. Onze de ces essais ont porté sur le risque de décès et ont inclus 233 298 participants, pour 21 535 décès. Les auteurs assurent pouvoir donner des conclusions avec grande certitude, compte tenu de l'abondance des données disponibles.

Les conclusions sont en effet assez tranchées : proposer de façon systématique des bilans de santé est probablement peu bénéfique, en revanche cette attitude peut conduire à des examens et des traitements inutiles. Notamment sur la mortalité par maladie cardio-vasculaire et sur les AVC , les bilans n'ont que très peu d'effets.

Deux raisons sont invoquées : soit les personnes à risque de maladie pourraient être déjà détectées lors d'une consultation médicale pour tout à fait autre chose, prises en charge et suivies par le médecin traitant, ou alors les personnes à risque ne se présentent pas aux bilans proposés et n'effectuent pas les examens suggérés...

Deuxième article, édité dans le journal de l'association médicale canadienne, (cliquez sur le lien dans le titre)

Il pose d'emblée la nécessité d'une réforme sur ces bilans systématiques jugés sur-utilisés. L'article pointe du doigt le problème des directives émises en Amérique du Nord par les associations de spécialistes, pratique plus courante qu'en Europe.

Cette situation s’avérerait globalement plus néfaste que bénéfique, compte tenu du fait que chaque test médical, chaque procédure et chaque traitement comporte des risques. L’ensemble de ces interventions ferait au bout du compte plus de mal que de bien, et de plus monopoliserait des ressources qui pourraient être utilisées à meilleur escient, notamment pour traiter des personnes réellement malades.

Les auteurs citent l’Association canadienne des radiologues qui, en 2016, publiait une directive recommandant aux femmes ayant un risque moyen de cancer du sein de commencer leur dépistage par mammographie à l’âge de 40 ans ( https://car.ca/wp-content/uploads/Breast-Imaging-and-Intervention-2016). .pdf )

Le Groupe d’Etude Canadien sur les Soins de Santé Préventifs (GECSSP) ainsi que plusieurs organisations européennes, dont la" European Society for Medical Oncology", préconisaient plutôt de commencer un tel dépistage à 50 ans.

Et de fait, des données de la recherche suggèrent que le taux de mortalité par cancer du sein aux États-Unis, où la mammographie de dépistage est recommandée à partir de 40 ans, est le même que celui observé en Europe de l’Ouest où le dépistage débute à 50 ans. Ces données montrent donc qu’un dépistage plus précoce n’accroît pas la survie des patients. (http://www.cmaj.ca/content/190/49/E1441?ijkey=bb39b8c952649eabd2b6095a904d7c92b44a604e&keytype2=tf_ipsecsha )

La source de ces divergences, selon les auteurs de l'article du CMAJ, serait les conflits d'intérêts des médecins préconisant ces recommandations, mais aussi ce que les auteurs appellent le « biais de spécialité », c'est à dire que les spécialistes auraient tendance à proposer ce pour quoi ils ont été formés à pratiquer et à proposer, justement.

Finalement, les recommandations canadiennes ont donc été revues à la baisse en 2018 :

recos Ca 2018

Concernant le dépistage du cancer de la prostate par exemple, le "National Comprehensive Cancer Network", un groupement de centres de cancérologie, comprenant 25 urologues recommandait dans le guide pour le dépistage du cancer de la prostate le dosage du PSA à partir de 45 ans et au-delà de 75 ans chez les hommes en bonne santé, alléguant très peu ou aucune co-morbidité !  La Société européenne d'oncologie médicale, elle, recommande de ne pas réaliser cette recherche chez les hommes sains pour tout groupe d'âge, ceci repris en France dans les recommandations de la HAS. (voir aussi l'article sur le sujet : https://www.cancer-rose.fr/en-parallele-au-depistage-du-sein-celui-de-la-prostate-du-surdiagnostic-aussi/

Ces recommandations du National Comprehensive Cancer Network pourraient bien être attribuées au "biais de spécialité", à des conflits d'intérêts, ou même aux deux.

Aux États-Unis, les taux de mortalité par cancer de la prostate ont bien diminué 10 ans après la mise en œuvre du dépistage du PSA, mais des tendances similaires en matière de mortalité ont également été signalées au Royaume-Uni, où le dépistage du PSA était non recommandé, en raison d'un surdiagnostic important et d'un risque accru de mutilation d'hommes jeunes avec fort retentissement sur leur vie ultérieure.

Autre exemple, le dépistage du cancer colo-rectal : une recommandation élaborée par un panel de six membres de l'American College of Gastroenterology, tous des gastro-entérologues, donnait la coloscopie comme stratégie de dépistage à privilégier.

En revanche, le US Preventive Services Task Force, ne comprenant pas de gastroentérologue ni de chirurgien spécialisé dans la chirurgie gastro-intestinale dans son pannel de 16 membres, recommandait un dépistage avec seulement des tests de recherche de sang occulte dans les selles, ou sigmoïdoscopie, ou colonoscopie.

Les 7 membres du pannel de la Société européenne d'oncologie médicale, composé de 6 oncologues médicaux et d'un seul chirurgien gastro-intestinal proposait quant à elle la recherche de sang occulte dans les selles, et précisait que les preuves d'efficacité du dépistage par coloscopie étaient limitées.

D'autres exemples de divergences dans les recommandations selon le nombre de spécialistes dans les panels existent aussi dans le domaine de la cardiologie.

Analyses et pistes d'explication

Selon les auteurs de l’article, lorsque plusieurs options sont disponibles, les sociétés de médecine spécialisée ont tendance à privilégier les procédures et les interventions liées à leurs spécialités.

les directives les plus fiables sont celles qui sont déterminées par des « comités multidisciplinaires » comprenant des individus dotés « d’une expertise en épidémiologie, en biostatistique et dans la méthodologie des essais cliniques », et qui seraient ainsi « indépendants des organes directeurs des sociétés de spécialistes ».

Opinion recueillie de Dr Viens, président de l’Association médicale canadienne (AMQ)

Le Dr Hugo Viens, président de l’Association médicale canadienne (AMQ)

a été interrogé dans Le Devoir,  quotidien d'information publié à Montréal, au Québec (Canada)

Le Dr Viens voit plutôt l’effet d’un "biais de perspective". Selon ce praticien, « Le médecin est plus face à l’arbre et voit moins la forêt derrière. Le médecin qui est face à son patient veut détecter un cancer. Mais quand on prend du recul et qu’on passe de l’intérêt d’une personne à celui de la population, on se rend compte que, pour sauver un individu, on a dû soumettre inutilement des milliers de personnes à un test de dépistage comportant souvent des risques de complications et de souffrance. De plus, quand les ressources sont limitées, c’est de l’argent qu’on ne met pas sur des aspects sur lesquels on pourrait avoir encore plus d’impact sur la santé".

Autre citation du Dr Viens issu de Le Devoir : « toutes les fois que le résultat d’un test de dépistage de PSA (dépistage prostate) est un peu élevé, on soumet le patient à des biopsies ayant des risques de complication. Pour sauver un patient, on rend 10 000 hommes stressés par un possible diagnostic de cancer de la prostate qui auront des saignements et des douleurs, qui manqueront des journées de travail et qui consommeront des ressources du système de santé ».

Conclusion

D'après les auteurs de l'article du CMAJ, les sociétés de médecine spécialisées devraient reconnaître qu'elles ont tendance à servir les intérêts de leurs membres, qui ne correspondent pas toujours aux intérêts du public.

Les groupes de référence devraient être de composition multidisciplinaire, indépendants des organes directeurs des sociétés de spécialistes et viser à réduire les conflits d'intérêts liés à la rémunération des actes qui découlent de leurs recommandations.

Les panels composés uniquement de spécialistes risquent de manquer d’hétérogénéité et d’opinions divergentes.

Les panels de directives devraient idéalement comprendre des personnes ayant une expertise en épidémiologie, en biostatistique et en méthodologie d’essais cliniques.

Pour l'instant les directives émanant d’organes indépendants demeurent les seules à satisfaire aux normes adéquates....

https://mdedge-files-live.s3.us-east-2.amazonaws.com/files/s3fs-public/issues/articles/kim_cancerscreening.pdf

A propos d'un article paru dans le CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE du mois de mars 2019.

Dr Myung S. Kim, interniste, department of Internal Medicine, PeaceHealth Medical Group, Eugene, OR

Dr Vinay Prasad, hémato-oncologue*, auteur de nombreuses publications mettant en doute l'utilité des dépistages systématiques. voir https://www.cancer-rose.fr/de-la-pertinence-des-depistages-de-nos-jours-a-propos-de-deux-articles/

Il est question de ce que les programmes de dépistage, depuis la reconnaissance par les scientifiques de la survenue d'effets adverses tels que les fausses alertes et le surdiagnostic, tendent à viser non plus la totalité de la population mais davantage les groupes de personnes dits "à haut risque" pour un cancer donné, augmentant ainsi le bénéfice attendu dans cette population et en limitant les risques.

Bien que le débat sur le dépistage du cancer s'oriente actuellement davantage vers une discussion plus équilibrée sur les avantages et les inconvénients, de nombreux patients sont encore soumis à des dépistages plus agressifs que ne l'imposent les recommandations officielles (NDLR : en France des femmes jeunes sont envoyées au dépistage du cancer du sein dès 40 ans, donc hors recommandations,  et parfois même avant, selon des "habitudes" de spécialistes.).

La conviction que le préjudice potentiel d'un dépistage routinier est mineur par rapport au fait de "sauver une vie" sous-tend cette attitude. Mais malgré la détection plus précoce de lésions tumorales, beaucoup de gens continuent de décéder du cancer en dépit de dépistages plus répandus.

Réalité "comptable"

Du point de vue simplement comptable, en examinant les chiffres du tableau ci-dessous, le dépistage du cancer n’est pas très efficace, même en se basant sur des estimations optimistes ...

Davantage d'agressivité en matière de dépistage serait-elle une réponse ?

Exemple du cancer de la prostate : 27 "hommes à diagnostiquer" pour sauver une vie sur 13 années, le nombre "d'hommes à traiter" est de 33, la moitié seront soit impuissants, soit incontinents soit les deux pour éviter un décès. Une large proportion des hommes traités, peut-être la moitié, l'aura été inutilement. Au total, il y aura aux alentours de 15 hommes dont l'existence sera détruite à jamais, pour un décès évité.

Les auteurs, de façon un peu provocatrice, estiment que si on partage l'avis que seuls les bénéfices doivent être pris en compte lors de la rédaction de recommandations sur le dépistage, alors la conclusion logique va bien au-delà du dépistage. On doit pouvoir proposer une approche différente pour réduire les décès par cancer dans la population générale :
à savoir enlever les seins de tout le monde, la glande prostatique, et le côlon avant que le cancer ne survienne...

Couper c'est prévenir

Si la chirurgie prophylactique des organes est étendue à toute la population, il y aura une réduction considérable du taux des décès par cancers. Ôter tous les organes pré-cancéreux pourra sauver la vie de nombreuses personnes qui seraient décédées à cause de ces organes. Le taux d'efficacité approcherait les 100%..

Si les partisans d’un dépistage agressif pensent que l’objectif est de réduire autant que possible la mortalité par la cause spécifique de mortalité, en accordant peu d'importance aux problèmes du surdiagnostic et du surtraitement, alors ils doivent aussi défendre logiquement la chirurgie prophylactique universelle.

La chirurgie prophylactique pourra certes conduire à des préjudices tels que les complications per-opératoires et /ou postopératoires. la mastectomie totale bilatérale pourra conduire au stress émotionnel de l’image altérée du corps. La prostatectomie conduira à certaines complications du long terme telles que l’incontinence urinaire et le dysfonctionnement sexuel. Néanmoins, la chirurgie prophylactique d'organes permettrait ainsi de sauver beaucoup plus de vies que les pratiques actuelles de dépistage. Cela pourrait aussi réduire le poids mental, car les patients inquiets pourraient être assurés de ne jamais développer de cancer, alors que le dépistage implique souvent des résultats ambigus, des suivis répétés et des interventions parfois multiples, ce qui augmente le niveau d'anxiété général des patients.

Bien évidemment on ne peut sérieusement être partisan d'une ablation prophylactique de la prostate, des seins ou du colon pour prévenir tout cancer.

Ce raisonnement ad absurdum doit être en tête de ceux qui rédigent des recommandations de dépistage, pour équilibrer les avantages et les inconvénients.

Un compromis à trouver

A l'heure actuelle il est impossible de savoir, pour un patient donné qui suit un dépistage, s'il évitera un cancer ou subira des traitements lourds, préjudiciables pour lui et non nécessaires. Le surdiagnostic est identifié par l'étude en population, mais pour le patient ou le médecin il n'y a que diagnostic, ou pas diagnostic.

Trouver l'équilibre entre bienfaits et méfaits est particulièrement difficile lorsqu’on essaie de comparer l'éviction d’un seul décès par cancer à un mal moins grave, mais plus fréquent, comme l'est le surdiagnostic.

Il faut, avant de trancher, faire intervenir d'autre paramètres dans la réflexion, considérer que chaque individu peut avoir un jugement de valeurs différent à propos des avantages du dépistage et des préjudices possibles. (NDLR : une patiente m'a expliqué qu'il lui était préférable de considérer que la 'vie sauvée', ce pourrait être elle, et qu'elle était d'accord pour prendre en compte les éventuelles avanies d'un surtaitement. Et même si cette 'vie sauvée' était celle d'une autre, elle se sentait suffisamment solidaire pour accepter toutes les conséquences possibles d'un dépistage de routine. Ma foi, qui sommes-nous, médecins, pour contredire....?)

A l'avenir

Nous devons faire preuve de prudence lorsque nous assujettissons un grand nombre d’hommes et de femmes à la possibilité d’un fardeau psychologique et d’une diminution de la qualité de vie à cause d'examens de dépistage imposés.

Compte tenu de l'apparition croissante au fil du temps et au fil des études de risques inhérents du dépistage, que nous connaissons à présent, il est probable que les orientations futures continueront de se diriger vers un dépistage général moins fréquent, ou vers une mobilisation des ressources vers des populations à risque élevé, où l’ampleur absolue du bénéfice est plus apparente par rapport au risque particulier de ces populations de décéder de la maladie.

Dans la population générale, le dépistage du cancer est susceptible de devenir une décision individuelle, fondée sur des valeurs personnelles et des décisions éclairées, si tant est que les patients bénéficient d'une information équilibrée contenant toutes les données de façon objective.

• V.Prasad : Division of Hematology Oncology, Knight Cancer Institute; Department of Public Health and Preventive Medicine; Senior Scholar in the Center for Ethics in Health Care, Oregon Health and Science University, Portland

Résumé C.Bour, 15 mars 2019

7 mars 2019

Par Dr Annette Lexa

Lorsque la mode et la banque informent les femmes du risque de cancer du sein au nom des Droits des Femmes, ça donne ça : 

A l’occasion de la Journée Internationale pour les Droits des Femmes, la Caisse d’Epargne, Ines de la Fressange Paris et l’association militante « Le Cancer du Sein, parlons en ! » s’associent pour proposer une collection de cartes bancaires au tarif de deux euros. Pour chaque carte souscrite, la Caisse d’Epargne abondera de deux euros, soit quatre euros par carte reversés à l’association « Le Cancer du Sein, Parlons-en ! ».

Donc, une banque, la Caisse d’épargne, et une association activiste profitent ensemble de la Journée Internationale des Droits de la Femme en France pour lancer une campagne publicitaire en reprenant le slogan biaisé juste destiné à faire peur  « 1 femme sur 8 aura un cancer »  et le hashtag malheureux #1FemmeSur8Mars.

Et le sinistre chiffre de 1 femme sur 8 continue toujours d’occuper les premières pages des moteurs de recherche.

Pourtant Cancer Rose s’est attaché le plus honnêtement possible à démontrer que ce chiffre accrocheur n’avait aucun fondement :

https://www.cancer-rose.fr/mensonges-et-tromperies/

« Dire qu’une femme sur huit sera confrontée au cancer du sein est une présentation trompeuse, ce risque étant un risque cumulé tous âges confondus, calculé sur une population fictive en fonction des risques observés en 2012. Or il convient de considérer ce risque selon la tranche d’âge. Avec un suivi de 20 années, pour une femme de 40 ans ce risque est de 4%, pour une femme de 60 ans il est de 6%. »

A savoir aussi que sur 100 décès de femmes, 4 sont attribuables au cancer du sein, 20 à d’autres cancers, 30 à des maladies cardio-vasculaires. (réf. : Hill C. Dépistage du cancer du sein. Presse med. 2014 mai;43(5):501–9.)

Voir aussi dossier Que Choisir d’octobre 2017 : Que Choisir

Selon Catherine Hill, épidémiologiste à l’Institut Gustave-Roussy, à Villejuif (94), il s’agit d’une surestimation basée sur un calcul portant sur une population fictive suivie de la naissance à cent ans et plus. « Ce qui est pertinent, c’est le calcul pour une femme d’un âge donné suivie sur une durée donnée. Ainsi, le risque de diagnostiquer un cancer du sein dans les dix années suivantes est de 1,9 % pour une femme de 40 ans, de 2,1 % pour une femme de 50 ans, de 3,2 % pour une femme de 60 ans. »

Donc en France en Mars 2019, les femmes sont instrumentalisées pour des intérêts privées, au moyen d’une information médicale  déformée émanant d’association activiste pro-dépistage aux conflits d’intérêts avérés *: c’est bien connu les femmes n’aiment pas les chiffres, elles n’iront pas vérifier si c’est vrai ou faux, l’objectif est de les maintenir en tension et en peur, en appuyant sur l’émotionnel, en les culpabilisant, en créant une fausse solidarité féminine autour de la peur du cancer du sein pour entretenir la machine à dons dont ne bénéficient que quelques-uns.

Pendant ce temps, en Angleterre, les femmes n’ont pas besoin de hashtag #PrendsMoiPourUneBécasse, de mauvaise campagne orchestrée par des banques car les Autorités leur fournissent une vraie information sur le meilleur moyen de réduire leur risque de cancer du sein, les facteurs de protection, le vrai bénéfice et le vrai risque lié au dépistage, la vérité sur tous les traitements existants, leur effets secondaires.  Et tout ceci de manière dépassionnée, ceci afin que le femmes puissent juger avec la raison en toute responsabilité.

https://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/breast-cancer/risk-factors

Nous demandons à la Caisse d’épargne d’avoir la décence de ne pas participer à la désinformation des femmes en n’utilisant pas des slogans accrocheurs pour se faire de la publicité à bon compte.

* LES ENSEIGNES, rôles et obligations

https://www.cancer-rose.fr/les-enseignes-roles-et-obligations/

6 mars

Article dans EGORA du 4 au 10 mars 2019, 207-208 ; synthèse Dr C.Bour

https://www.egora.fr/actus-medicales/gynecologie-obstetrique/46227-cancer-du-sein-avis-defavorable-au-remboursement-des?page=0%2C1

Afin de déterminer si on doit prévoir une chimio-thérapie adjuvante après un cancer du sein, c'est à dire une chimiothérapie prescrite à la suite de la chirurgie d'un cancer du sein et destinée à prévenir les récidives, on se base sur certains critères dits anatomo-cliniques qui sont :

• l'âge
• l'existence de ganglions atteints
• la taille tumorale
• les caractéristiques biologiques de la tumeur

Développement de la génomique

Les techniques de génomique pour estimer un risque de récidive à partir d'un panel de gènes présents dans la tumeur se sont développées ces derniers temps, et en France on dispose de 4 systèmes (Mammaprint, Oncotype DX, EndoPredict, Prosigna).

Il s'agit donc d'évaluer l'utilité de ces tests afin de déterminer leur prise en charge ou pas.

Conclusions de la HAS

La HAS a constaté que l'utilité des tests concernerait seulement 5 à 10% des femmes, celles à risque intermédiaire de récidives.

Pour l'agence, le test est inutile en cas de cancer à faible risque de récidive pour lequel la chimiothérapie adjuvante n'est pas nécessaire ; le test est inutile également pour le cancer à fort potentiel de récidive, pour lequel la chimiothérapie adjuvante sera de toute façon recommandée.

Les tests ne présentent pas de valeur ajoutée par rapport aux critères anatomo-cliniques déjà existants et de plus, selon le test appliqué, il existe des variations pour la décision de la mise en oeuvre d'une chimiothérapie adjuvante chez une femme sur 4.

Déjà en 2014, dans un article de la revue Annales de Pathologie oct 2014 volume 34 n°5, intitulé "uPA/PAI-1, Oncotype DX, Mammaprint, valeurs pronostique et prédictive pour une utilité clinique dans la prise en charge du cancer du sein", les auteurs (dont JP Bellocq*, président de la société française d'assurance qualité en anatomie pathologique) concluaient à l'impossibilité de dégager une valeur ajoutée d' Oncotype DX et de Mammaprint par rapports aux outils prédictifs actuels. Cet article pointait déjà le manquement dans les données de la littérature pour apprécier le poids d'une éventuelle valeur ajoutée, l'utilité clinique dépendant de cette donnée. De plus les études coûts/efficacité étaient jugées de qualité insuffisante et entachées de mauvaise procédure pour décider d' employer ces outils dans une démarche de décision thérapeutique.

*https://www.afaqap.fr/lassociation/organisation/conseil-dadministration

Recommandations

La HAS recommande donc d'effectuer tout d'abord d'autres recherches cliniques, notamment une étude clinique prospective et comparative (avec test et sans test), et avec recueil exhaustif des données.

Pour l'instant, pas de remboursement systématique des tests génomiques prédictifs de récidive de cancer du sein.

par Dr C.Bour, 9 février 2019

Nouvelles recommandations sur le dépistage du cancer du sein, de la Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC)

recos ECIBC

La "European Commission Initiative on Breast Cancer" (ECIBC), autrement dit l’initiative de la commission européenne sur le cancer du sein, publie ses nouvelles recommandations (ici : https://ecibc.jrc.ec.europa.eu/recommendations/)

Au total, 80  recommandations seront accessibles au public et classées en trois groupes, selon leurs destinataires :

1. professionnels de la santé,
2. patients / individus,
3. créateurs de politiques.

Ces recommandations abordent : la fréquence des dépistages, les moyens d'invitation et d'information, les stratégies de communication envers les populations plus vulnérables psychologiquement, les stratégies d'organisation du dépistage, les types de tests, les méthodes de diagnostic, l'utilisation des technologies plus avancées comme la tomosynthèse, la communication des résultats et la formation des professionnels.

Cette initiative part des recommandations émises lors de Journée mondiale du cancer 2018 (journée mondiale cancer 2018) soutenue par Unicancer [1].

Qui sont les personnes composant l'équipe émettant les recommandations ?

Quelques scientifiques en particulier, qui font partie du groupe de développement des recommandations, que nous appellerons le GDR, retiennent notre attention : Stephen Duffy, Lennarth Nyström et Mireille Broeders.

Stephen Duffy a participé au tristement célèbre essai pionnier suédois sur le dépistage du cancer du sein dans deux comtés suédois, co-auteur de Tabar, et sur lequel se base le programme national de dépistage du cancer du sein au Royaume-Uni notamment. Cet essai a été mis en cause avec véhémence, tant en raison de ses biais majeurs que des conflits d'intérêts de Tabar. Voir l'article de P.Autier :

Autier "un enjeu majeur" , chapitre "bilan des premiers essais, les études".

Ces auteurs ont contribué à plusieurs publications mettant en avant les "extraordinaires bénéfices" du dépistage. La bibliographie du site de la Commission Européenne sur le cancer du sein[2]  fait la part belle aux travaux de Tabar, Pulliti, Duffy, Nyström etc, sous le titre de "preuves des effets", mais mentionne également les études de Miller, Harding, Cochrane, Autier, plus récentes et mettant en doute les bénéfices avancés.

Le libellé "preuve des effets" est très affirmatif car tout bon épidémiologiste et statisticien sait qu'en matière d'études scientifiques populationnelles il n'y a jamais de "preuves". Il y a des présomptions, les études qui suggèrent que, ou une conjonction d'études qui oriente vers telle ou telle conclusion...

Remettons les choses en lumière concernant ces premiers essais promoteurs du dépistage systématique.

En 2005 déjà, le statisticien norgévien Per-Henrik Zahl membre de la collaboration Cochrane, signale des différences entre ce qu’il constate dans le registre suédois et ce qui a été publié par Tabar en 1985 dans l’essai des Deux Comtés. « Par rapport aux statistiques officielles suédoises, nous avons constaté que 192 cas de cancer du sein et 43 décès par cancer du sein semblent ne pas figurer dans la publication principale de l’essai de Deux-Comtés ». Le Lancet avait à l'époque refusé de publier l'article de Zahl que celui-ci a dû proposer à d'autres revues scientifiques...[3] [4]

Outre les différences notées entre le registre suédois et la publication de Tabar, l’article de Zahl remarque également des discordances dans les résultats de l’essai suédois des Deux-Comtés. « Le nombre de femmes incluses dans l’étude donne un total de 133 065 femmes résidant dans les deux comtés lors de l’allocation aléatoire dans l’article de 2011, alors que celui de 1985 comptabilisait 134 867 femmes incluses dans l’étude, soit 1802 de plus. »

« En 1992, Tabar et ses collègues ont signalé 465 décès par cancer du sein dans le groupe d’âge des 40 à 74 ans, soit 16 de moins que le nombre indiqué dans l’aperçu des essais suédois »

PH Zahl, et all font remarquer en plus que les données sur les décès varient selon qu’elles proviennent des publications de Tabár ou Nyström co-auteur de l’étude : Tabár annonce moins de décès par cancer du sein dans le groupe dépisté que Nyström, et plus de décès par cancer du sein dans le groupe témoin que Nyström

Les recommandations pour les patientes selon les tranches d'âges :

Quatre tranches d'âge sont examinées : 40-44 ans, 45-49 ans, 50-69 ans, 70-74 ans.

Pour la première tranche d'âge, entre 40 et 44 ans, le groupe de scientifique du GDR recommande de ne pas recourir au dépistage pour les femmes asymptomatiques. Nous saluons ceci car dans beaucoup de départements en France les gynécologues le prescrivent assez systématiquement dès 40 ans. https://ecibc.jrc.ec.europa.eu/recommendations/details/Professional/screeningage/40-44

Concernant la tranche suivante, pas de dépistage annuel selon le groupe, mais le GDR suggère un dépistage mammographique triennal ou biennal dans le cadre d'un programme de dépistage organisé, en précisant l'existence d'un faible niveau de preuves.

La tranche des 50 à 69 ans se voit attribuer une recommandation forte de dépistage biennal.

Enfin, petit changement pour le groupe de femmes le plus âgé, un dépistage triennal est suggéré.

Nous nous posons la question de la légitimité de cette structure plutôt promotrice du dépistage sous le logo (rassurant ?) de l'UE.

La gouvernance est détaillée, avec les rapports de conflits d'intérêts des membres, mais dont les montants perçus ne sont pas tous mentionnés.

Néanmoins force est de constater qu'au-delà de la recommandation du maintien du dépistage systématique pour les femmes de 50 à 74 ans, le GDR fait preuve de prudence, mentionne le surdiagnostic en donnant, selon les tranches, une évaluation moyenne entre 12 et 22%, parle du risque des fausses alertes et de l'exposition au risque de mastectomies supplémentaires ainsi qu'à l'anxiété inutile.

Pour chaque tranche d'âge les recommandations sont argumentées, et vous trouverez pour chaque catégorie d'utilisateur 5 rubriques : la puissance de la recommandation, sa justification détaillée avec la mortalité réduite ou pas et les risques de surdiagnostic, fausses alertes et mastectomies, les considérations générales sur ce qu'il faudrait faire à l'avenir, une rubrique évaluation avec un questionnaire, et pour finir une bibliographie assez détaillée.

Pour les professionnels (https://ecibc.jrc.ec.europa.eu/recommendations/list/Professional) une incitation à la promotion du dépistage est donnée dans un chapitre (descendre avec le curseur) : ' Quel type de communication faut-il utiliser chez les femmes vulnérables pour accroître leur participation aux programmes de dépistage? '

"Pour que les programmes de dépistage du cancer du sein entraînent une réduction de la mortalité par cancer du sein, une proportion importante de la population doit y participer. Les programmes à faible taux d'utilisation peuvent être inefficaces et favoriser les inégalités dans les services de santé."

Or, on sait depuis l'étude d'Autier sur les Pays Bas que même les pays à forte participation ne connaissent pas de réduction significative de la mortalité imputable au dépistage et un taux stable des cancers avancés.[5] [6]

Autre ajout  (descendre un peu plus bas avec le curseur), le chapitre :

" Un outil d'aide à la décision expliquant les avantages et les inconvénients du dépistage par rapport à une lettre d'invitation "régulière" devrait-il être utilisé pour informer les femmes des avantages et des inconvénients du dépistage du cancer du sein?"

Au-delà de la promotion du dépistage, à la lecture des nouveaux chapitres édités et de la formulation nuancée des recommandations on peut constater davantage de prudence avec plus d'honnêteté sur les risques, même si l'estimation retenue du surdiagnostic est comprise dans un intervalle bas (entre 10 et 17% pour les 50-69 ans), et au regard des efforts d'argumentation et de justification des directives énoncées.

La synthèse du NIH

La synthèse du National Institute of Health américain[7] nous semble résumer plus clairement et synthétiquement les tenants et aboutissants pour les professionnels de santé, à la fois sur le dépistage mammographique, mais aussi concernant l'examen clinique des seins ou l'auto-examen, et il nuance le bénéfice escompté des premiers essais.

" Des études de population réalisées plus récemment soulèvent des questions sur les avantages pour les populations dépistées qui participent au dépistage sur des périodes plus longues."

"La validité des méta-analyses d'ECR démontrant un bénéfice en termes de mortalité est limitée par les améliorations apportées à l'imagerie et au traitement médicaux au cours des décennies qui ont suivi leur achèvement. Les 25 années de suivi de l’Essai national canadienne sur le dépistage du cancer du sein (CNBSS) [ 4 ], achevée en 2014, n'ont montré aucun bénéfice en termes de survie associé aux mammographies de dépistage."

"Sur la base de preuves solides, la mammographie de dépistage peut avoir les effets nocifs suivants..."

Le surdiagnostic potentiel ici est annoncé entre 20 et 50%, le taux de rappel à 10%, le risque de cancer radio-induit est cité ("en théorie, les mammographies annuelles chez les femmes âgées de 40 à 80 ans peuvent provoquer jusqu'à un cancer du sein sur 1 000 femmes"), et, chose rare, l'effet faussement rassurant est également évoqué en cas de faux négatif.

Conclusion

On peut saluer un effort dans les nouvelles recommandations européennes avec plus d'argumentation et de nuances dans la relation de la balance bénéfice /risques, mais regretter que la grande majorité des membres de cette commission européenne soit composée des emblématiques promoteurs, très contestés, du dépistage organisé du cancer du sein, que la bibliographie énumérée fasse la part belle aux études favorables aux premiers essais cliniques, et enfin que le risque du surdiagnostic soit minimisé.

BIBLIO

[1] Unicancer, qu'est-ce que c'est ?

Unicancer est un réseau hospitalier composé de différents établissements, dédié à 100 % à la lutte contre le cancer, le groupe soutient Octobre rose.

http://www.unicancer.fr/actualites/groupe/octobre-rose-2018-reseau-unicancer-se-mobilise

Unicancer a touché plus de 15 millions d’euros des industriels, du moins de ceux dont on peut connaître le montant, selon la base de données Eurofordocs. C’est aussi Unicancer qui organise le très curieux essai MyPeBS http://mypebs.cancer-rose.fr/  sur le dépistage « personnalisé » du cancer du sein.

[2] Pour trouver la bibliographie, aller à https://ecibc.jrc.ec.europa.eu/recommendations/details/Patient/screeningage/40-44, voir "à quel âge...", puis cliquer sur le 5ème onglet, le plus à droite.

[3] Zahl Ph, Gøtzsche PC, Andersen JM, Maehlen J, Withdrawn Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official breast cancer statistics in Sweden. Eur J Cancer, 2006; mars.

[4] Zahl PH, Gotzsche PC, Andersen JM, Maehlen J. Results of the Two-County trial of
mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics. Dan Med Bull. 2006 Nov ;53(4) :438-40.

[5] https://app.core-apps.com/sabcs2016/abstract/d65d1d601c44a12e649faed52440f92e

[6] https://www.cancer-rose.fr/efficacite-et-surdiagnostic-du-depistage-mamographique-aux-pays-bas-etude-populationnelle/

[7] https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-screening-pdq#link/_13_toc