Merci beaucoup à Zsofia Nemeth pour ce travail de traduction !
Tous nos plus chaleureux remerciements à tous les contributeurs, confrères français et étrangers, amis, familles et connaissances, qui ont tous donné de leur temps et de leur patience pour nous aider à réaliser ce travail de sous-titrages multiples.
Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.
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Illich dénonçait déjà en 1975 l’emprise de l’Ordre médical sur la prévention des maladies chez les bien-portants, la confusion entre l’individu unique et l’individu statistique et le rôle de sorcier que joue désormais le médecin contemporain avec la complicité de la société toute entière.
Le contrôle social par le diagnostic
A chaque âge ses menaces de maladies toutes plus mortelles les unes que les autres, réduisant le corps de notre pauvre Homo medicus à l’état d’objet, abandonné aux mains des spécialistes (pédiatre, gynécologue, gériatre..). L’Ordre médical traque sans relâche et soigne même si la maladie ne s’est pas encore manifestée par des symptômes, mais parce qu’elle pourrait statistiquement se manifester.
L’existence d’Homo medicus n’est qu’une succession de menaces qu’il s’agit d’enrayer par des examens poussés, des ablations ou des traitements préventifs. L’individu est dressé à soumettre son corps au rituel médical : prise de rendez-vous, présentation de sa carte d’assuré, salle d’attente, colloque singulier. Puis face au « sachant » en blouse blanche, examen corporel, scanner-IRM-radio, attente des résultats, lecture de compte-rendu au vocabulaire abscons et effrayant, passage par la pharmacie, l’hôpital … et ceci en boucle jusqu’à la mort. Ainsi la féminité est une catégorie que le corps médical s’est appropriée très tôt dans l’histoire de la médecine, en médicalisant et contrôlant tous les stades de la vie des femmes : puberté, conception, accouchement, allaitement, sexualité, ménopause.
Comme le rappelait Illich, ce sont toujours les classes aisées qui expérimentent les progrès et l’inventivité médicale particulièrement dans le domaine de la prévention, du check up des années 70 aux dépistages de cancers de ces 25 dernières années. Réservées jusqu’alors aux femmes des classes sociales les plus aisées, habitantes des grandes villes, les politiques de santé ont étendu le dépistage du cancer du sein à l’ensemble de la population féminine. Progressivement, au nom de la lutte contre les inégalités, les plus pauvres et les plus éloignées des villes ont-elles aussi pu bénéficier du dépistage du cancer du sein, mais aussi de ses excès que sont le sur-diagnostic et le sur-traitement jusque là réservés à celles qui pouvaient payer pour. En outre, les femmes, que l’Ordre médical a convaincues que leur corps était une machine défaillante par nature, ont accepté de devenir cobayes et de payer le prix pour que le marché développe des thérapies « innovantes » et augmente ses bénéfices grâce à un marketing féroce et manipulateur, jouant sur les émotions et les affects les plus primaires.
Illich écrivait déjà cette prophétie en 1975 :
« L’individu est subordonné aux besoins supérieurs de la collectivité (ici le PIB, Produit Intérieur Brut, ndlr). Les soins préventifs deviennent obligatoires, et le droit du patient à donner son consentement aux traitements qui lui sont infligés est progressivement bafoué. »
Combien de femmes pensent-elles encore que le dépistage du cancer du sein est obligatoire ? Car nos sociétés libérales-libertaires utilisent des méthodes de soft power : les femmes reçoivent des « convocations », certains médecins vont jusqu’à les menacer de ne plus les recevoir si elles ne se font pas dépister, des officines aux conflits d’intérêt troubles émettent des messages publicitaires manipulateurs - messages de peur et de culpabilité, impliquant les proches (maris, enfants et petits enfants) - tout ceci sous la houlette d’une armée de fonctionnaires rivés à leurs courbes tendancielles et leur taux de participation comme seul horizon missionnaire.
Nous avons volontairement remis nos corps et nos organes tels des objets dans les mains d’une classe de « sachants » et d’« experts » comme nous déposons nos voitures dans les mains de garagistes, sous le contrôle d’un système assurantiel et juridique indirectement devenu coercitif.
L’enrôlement dans la liturgie macabre
Pour Illich, le médecin est le guerrier saint par excellence. Il prête serment, il fait allégeance à son ordre semi-divin et promet de mener une lutte sans relâche contre la mort.
Une fois les grandes épidémies vaincues (grâce à la découverte des microbes et grâce à l’hygiène, plus efficace que les antibiotiques et antiviraux apparus tardivement), et face aux nouveaux modes de vies d’Homo economicus, il s’est agi de se centrer sur la prévention des maladies dites de civilisation (malbouffe, sédentarité, tabac, alcool…).
Nos sorciers contemporains en blouse blanche procèdent selon le même rituel appelé désormais « parcours de soins » qui impressionne tant notre rationnel Homo medicus. Car notre Homo medicus est en quête d’une vie saine et si possible immortelle. Pour cela, la femme Homo medicus a été dressée dès le plus jeune âge à s’engager régulièrement (modernité oblige, elle bénéficie maintenant de rappels par sms sur son smartphone pour sa prise de pilule, son RV gyneco, ou pour sa mammo…) dans son « parcours de soin » proposé et remboursé par l’Etat bienveillant : médecin en blouse blanche, ambiance aseptisée, appareils d’imagerie et de soins sophistiqués, annonce de la découverte d’une pré-maladie… C’est alors l’espoir, les promesses de guérison miraculeuse d’une maladie qui ne s’est pas encore déclarée grâce à des essais thérapeutiques « innovants » (la refuser serait une perte de chance). Un soutien psychologique, des anxiolytiques ou des médecines complémentaires visant à améliorer son bien-être lui sont aussi proposés dans son parcours (car il s’agit de ne pas défaillir et troubler l’officiant affolé par son incapacité à empêcher la mort malgré tout son savoir).
Homo medicus se regroupe même en association pour soutenir le progrès médical. Il organise des courses pour recueillir des fonds destinés à la recherche en médecine préventive dont le dernier avatar en date est la prometteuse médecine génomique. Célébré par le Mage préventif, le rituel impressionne le fidèle croyant qui respecte scrupuleusement les règles de vie de sa religion. Mais il est privé « de la jouissance du présent » comme écrivait Illich, car il vit toujours sur le fil du rasoir, les résultats de ses examens risquant à tout moment de le faire basculer du côté des mal-portants. Il en oublie de vivre.
La pensée d’Ivan Illich peut être perçue comme radicale. En effet, on doit reconnaître à la médecine des progrès certains (chirurgicaux notamment). Mais on doit aussi honnêtement reconnaître que, dans nos société dites évoluées, la capacité à soulager les VRAIS malades en danger de mort s’est accompagnée du développement d’une surmédicalisation des populations créant plus de maladies et d’effets indésirables (les externalités chères à nos économistes, 3eme cause de mortalité mondiale), rendant le bilan global plus mitigé qu’il n’apparaît de premier abord.
La pensée prophétique de Ivan Illich se prolonge par celle, plus scientifiquement construite de David Sackett, pionnier de l’Evidence Based Medicine (EBM) sur laquelle repose pourtant le fonctionnement et la gestion de la médecine contemporaine :
« La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé ; Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent ; Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations."
Cette phrase est à méditer sans relâche par tous les médecins dont les plus jeunes afin qu’ils construisent les bases d’une médecine moins agressive, moins présomptueuse et moins autoritaire, une médecine plus humaine renouant avec son essence même : (« primum non nocere ») .
Nous appelons cette médecine de tous nos voeux.
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Voici les études et leur bibliographie qui nous servent de base, et qui ont servi d'appui notamment pour la rédaction des brochures. Certaines, les plus récentes, sont détaillées et vous en trouverez la synthèse dans les différents articles de cette catégorie.
Bonne lecture !
Autier P, Boniol m, middleton R, Doré J-F, Héry C, Zheng T, et al. Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening. Ann Oncol. 2011 Aug 1;22(8):1726–35.
Junod B, Zahl P-H, Kaplan Rm, Olsen J, Greenland S. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BmC Cancer. 2011 Sep 21;11(1):401.
Autier P, Boniol m, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with di erent levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BmJ. 2011 Jul 28;343:d4411.
Jørgensen KJ, Zahl P-H, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. BmJ. 2010 mar 24;340:c1241.
Dépistage des cancers du sein par mammographie Deuxième partie Comparaisons non randomisées : résultats voisins de ceux des essais randomisés. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):842–6.
Dépistage des cancers du sein par mammographie Première partie Essais randomisés : diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):837–41.
Dépistage des cancers du sein par mammographies Troisième partie Diagnostics par excès : e et indésirable insidieux du dépistage. Rev Prescrire. 35(376):111–8.
Duperray B, Junod B. Dépistage du cancer du sein. Une bonne intention, une mauvaise théorie, un résultat aberrant. médecine.2006 Oct 1;2(8):364–7.
Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer?: peut-être pas et voici pourquoi. Saint-Nicolas, Québec: Les Presses de l’Université Laval; 2005. 263 p.
Bleyer A, Welch HG. E ect of Three Decades of Screening mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of medicine. 2012 Nov 22;367(21):1998–2005.
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - 2013-12-15_Rapport_mammographie_Final_rev.pdf [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.medical-board.ch/index.php?id=803
Zahl P-H, Strand BH, mæhlen J. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BmJ. 2004 Apr 15;328(7445):921–4.
Johansson m, Brodersen J. Informed choice in screening needs more than information. The Lancet. 2015 mai;385(9978):1597–9.
Rosenbaum L. Invisible Risks, Emotional Choices — mammography and medical Decision making. New England Journal of medicine. 2014 Oct 16;371(16):1549–52.
Zahl P-H, Gøtzsche PC, mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study. The Lancet Oncology. 2011 Nov;12(12):1118–24.
Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BmJ. 2009 Jul 9;339:b2587.
Zahl P-H, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead times in cancer screening has led to substantial underestimation of overdiagnosis. Br J Cancer. 2013 Oct 1;109(7):2014–9.
Nielsen m, Jensen J, Andersen J. Precancerous and cancerous breast lesions during lifetime and at autopsy. A study of 83 women. Cancer. 1984 Jan 1;54(4):612–5.
Gøtzsche PC. Prix Prescrire 2012 :’’mammography screening . Truth, lies and controversy’’, 04 octobre 2012. Rev Prescrire. 2012 Sep;32(347):706.
Welch HG, Schwartz Lm, Woloshin S. Prix Prescrire 2012 Overdiagnosed - making people sick in pursuit of health’’, 04 octobre 2012. Rev Prescrire. 2012 Avr;32(342):309.
Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877.
Fang F, Fall K, mittleman mA, Sparén P, ye W, Adami H-O, et al. Suicide and Cardiovascular Death after a Cancer Diagnosis. New England Journal of medicine. 2012 avril;366(14):1310–8.
Zahl P-H, mæhlen J, Welch HG. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. Arch Intern med. 2008 Nov 24;168(21):2311–6.
Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. The BmJ. 2014 Feb 11;348:g366. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366 voir analyse ici : https://www.cancer-rose.fr/etude-miller/
Hersch J, Barratt A, Jansen J, Irwig L, mcGeechan K, Jacklyn G, et al. Use of a decision aid including information on overdetection to support informed choice about breast cancer screening: a randomised controlled trial. The Lancet. 2015 mai;385(9978):1642–52.
Autier P, Boniol M, Koechlin A, Pizot C, Boniol M. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017;359:j5224. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j5224
The new england journal of medicine Are Small Breast Cancers Good because They Are Small or Small because They Are Good? Donald R. Lannin, M.D., and Shiyi Wang, M.D., Ph.D.
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L’étude ici présentée a pour objectif d’évaluer l’association entre le dépistage et la taille des tumeurs décelées afin de quantifier le surdiagnostic, à savoir les tumeurs qui ne deviendraient jamais symptomatiques.
C’est une étude de cohorte réalisée au Danemark, plus de 1,4 million de femmes danoises âgées de 35 à 84 ans, entre 1980 et 2010.
Le Danemark a ceci de particulier que toutes ses régions ne sont pas dotées d’un dépistage organisé. Là où il a été proposé il s'adresse à des femmes âgées de 50 à 69 ans, à raison d’une mammographie tous les 2 ansLes chercheurs se sont basés sur la taille des tumeurs détectées au-dessus de 20mm, considérées comme avancées car plus difficiles à traiter. Il ont comparé les taux de diagnostics des tumeurs avancées et des tumeurs non avancées chez des femmes des régions avec et sans dépistage.
L’objectif d’un dépistage, rappelons-le, est de diminuer les cancers avancés en détectant les tumeurs précoces.
Mais l’activité du dépistage n'était pas corrélée à une diminution des nouveaux cas des tumeurs avancées. D’après les auteurs, il est probable qu’une tumeur sur trois de cancers invasifs et de cancers in situ chez des femmes ayant eu une mammographie correspond à un surdiagnostic. Le dépistage est responsable d’un accroissement d’incidence de 48,5% (invasifs et cancers in situ confondus).
Les résultats pourraient être différents compte tenu de l’amélioration de la technique des mammographies depuis 1980.
(A savoir qu'on détecte de plus en plus, mais qu'on amplifie d'autant plus le phénmène du surdiagnostic.)
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Karsten Juhl Jørgensen a, *, Mette Kalager b, c, d, Alexandra Barratt e, Cornelia Baines f, Per-Henrik Zahl g, John Brodersen h, Russell P. Harris i
a The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet Department 7811, Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen, Denmark
b University of Oslo, Institute of Health and Society, Department of Health Management and Health Economics, P.O. Box 1089, Blindern, 0318 Oslo, Norway c Department of Transplantation Medicine and KG Jebsen Center for Colorectal Cancer Research, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
d Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, USA
e School of Public Health, University of Sydney, NSW 2006, Australia
f Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
g Norwegian Institute of Public Health, P.O. Box 4404, Nydalen, N-0403 Oslo, Norway
h Research Unit for General Practice and Section of General Practice, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen & Primary Health Care Research Unit, Zealand Region, Denmark
i University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA
Les auteurs font une analyse comparative de plusieurs directives sur le dépistage émises par différentes organisations majeures d’évaluation des statégies sanitaires de prévention, que voici :
Canadian Task Force on Preventive Health Care
Independent UK Panel
Swiss Medical Board
Norwegian Research Council
International Agency on the Research of Cancer
United States Preventive Services Task Force
American Cancer Society
Les recommandations et directives émises sur le dépistage par ces différentes structures, qui se prononcent sur l’intervalle, l’âge auquel le dépistage devrait être débuté mais aussi sur la pertinence même du dépistage, sont ici analysées, en fonction de leurs points forts et de leurs faiblesses.
La Suisse est le seul pays où la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein est sa non-mise en oeuvre, et c'est le seul pays qui se prononce contre ce dispositif pour toutes les tranches d'âge.
La variation entre les différentes recommandations reflète les différences substantielles des évaluations de chacun de ces organismes sur le bénéfice essentiel (qui est la réduction de mortalité de cancer du sein), et sur le risque majeur (qui est le surdiagnostic). Ces variations d'évaluation dépendent des études et essais sur lesquels on se base, chacun de ces études et essais, qu’ils soient randomisés ou observationnels non randomisés, comportant des biais ou des faiblesses méthodologiques. Certains de ces essais sont notoirement obsolètes, de faible niveau de preuve statistique, très controversés quant à leur fiabilité.
Quoi qu’il en soit, et même pour les recommandations basées sur des études incluant des essais médiocres, les auteurs énoncent :
Cette analyse de 7 directives récentes aux USA, en Europe, au Royaume-Uni et au Canada indique qu'avec le temps, nous devenons de moins en moins certains des bénéfices des programmes de dépistage contemporains. En revanche nous sommes de plus en plus certains de l'existence et l'ampleur de surdiagnostic.
Cela signifie que l'avantage principal du dépistage du cancer du sein concernant la réduction relative du risque de mortalité est probablement surestimé dans des directives actuelles, et que ce risque (relatif toujours) est plus proche d'une réduction de 10 % de la mortalité de cancer du sein qu'une réduction de 20 % .
Quand bien même les directives aient inclus des données d’essais randomisés, plus ou moins fiables, ou des données d’observation, toutes les directives qui ont quantifié le surdiagnostic ont constaté qu’il y avait plus de cas surdiagnostiqués que de morts par cancer du sein évités, avec un ratio bénéfice/risque estimé de 1/2 (pour l’USPSTF) à 1/5 (pour l’orgnisme norvégien ), et 1/3-14 (Swiss Medical Board) .
Ces ratios deviendraient considérablement moins favorables encore si les évaluations du bénéfice étaient basées sur des essais les plus fiables, ou des études d’observation plus contemporaines. (cliquez ci-contre sur l’image)
Depuis la réalisation de ces essais, les améliorations thérapeutiques pour lutter contre le cancer dès les années 90 font que les femmes en dessous de 50 ans, dans 30 pays européens, ont vu leur risque de mourir du cancer du sein réduit d’au moins 37%, tandis que les femmes de la tranche d’âge dépistée (en France les 50 à 74 ans) bénéficient d’une réduction moyenne de ce risque de 21% . Ces deux taux de réduction du risque de mortalité ont été observés déjà avant l’introduction du dépistage (en France généralisation en 2004) alors que parallèlement le nombre de nouveaux cas (l'incidence) explose.
Voir tableau de mortalité entre régions dépistées et non dépistées au Danemark et tableau d'incidence Royaume Uni et Danemark. Cliquez sur images.
En conclusion :
Les directives et recommandations optent toutes généralement pour une approche plus que prudente, parce que le dépistage mammographique ne peut réduire la mortalité par cancer du sein à un degré suffisamment important sans amener en parallèle des inconvénients substantiels, et en générant des coûts pour la santé publique.
Selon les auteurs, plutôt que de continuer à poursuivre un objectif de réduction de mortalité par cancer du sein en exerçant un dépistage, les sociétés devraient appuyer la recherche vers de nouveaux progrès thérapeutiques, et s’assurer que toutes les femmes aient un accès égal à des traitements optimaux et opportuns.
(NDLR : il serait également opportun de renforcer la recherche fondamentale pour une meilleure appréhension de l’histoire naturelle du cancer, comprendre quelles tumeurs seront susceptibles d’être agressives et lesquelles resteront sans danger pour la vie et la santé des personnes).
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Il s’agit d’une nouvelle étude, rétrospective celle-ci, démontrant elle aussi que la réduction de mortalité serait plus attribuable aux traitements qu’au dépistage. (voir biblio au bas de l'article, autres études d'impact)
Les auteurs, Archie Bleyer de l'université de Portland (Oregon) et Gilbert Welch de l'université de Houston (Texas), avaient déjà publié une étude dans le NEJM il y a 4 ans (New England Journal of Medicine, 22 novembre, vol.367, n°21, p1998-2005) en partant du principe qu'un dépistage utile doit conduire à une diminution du taux de nouveaux cas de cancers de stade tardif.
Selon les données américaines sur plus de 3 décades, l'introduction du dépistage par mammographie a fait que le taux de nouveaux cas de cancers du sein de stade précoce est passé de 112 cas pour 100.000 femmes à 234/100.000, ce qui fait 122 cas supplémentaires de cancers détectés au stade précoce.
Dans le même temps, le taux de cancers du sein découverts à un stade tardif n'a diminué que de 8 cas pour 100.000 ( de 102 à 94 cas/100.000).
Ce qui voudrait dire que seuls ces 8 cas de moins des 122 cas/100.000 de plus dépistés au stade précoce, auraient progressé vers une maladie à un stade avancé. Tout le reste est surdiagnostic.
Les auteurs estiment après calculs ce surdiagnostic à 30%.
Ils remarquent aussi que la baisse de détection de cancers avancés ne concerne que des cancers à extension régionale, qui ont une survie améliorée grâce aux traitementx dont nous disposons actuellement, alors qu'il n'y a pas de baisse de détection des cancers au stade métastatique, ceux qui répondent mal au traitement et sont létaux. La moindre mortalité de nos jours par cancer de stade avancé est majoritairement attribuable aux traitements plutôt qu'au dépistage, selon les auteurs.
Il est certes pertinent de s’intéresser au stade tumoral (qui prend en compte à la fois taille tumorale et envahissement ganglionnaire), mais depuis plusieurs années la détection de ganglions envahis s’est beaucoup améliorée pouvant fausser l’évaluation du dépistage (technique des ganglions sentinelles).
Donc dans cette nouvelle étude parue en 2016 (référence en haut de page), les mêmes auteurs se sont intéressés plutôt à la taille tumorale seule, qui est en relation avec la gravité du cancer, de façon moins directe que le stade tumoral certes, mais permettant de juger de façon moins biaisée l’efficacité du dépistage. Les auteurs ont mis en comparaison deux périodes : une avant les années 80, donc avant l’implantation du dépistage aux Etats Unis, l’autre période au début des années 2000, donc après l’implantation du dépistage.
Une fois de plus, il convient de s’intéresser aux valeurs absolues. Et à l’ampleur des variations.
Ainsi la baisse des tumeurs de grande taille est de 30 cas pour 100 000 femmes dépistées.
Et de l’autre côté il y a une augmentation de 162 cas de tumeurs de petite taille sur 100 000 femmes dépistées, entre les deux périodes comparées.
On arrive à la conclusion que 132 cas pour 100.000 sont des surdiagnostics.
Les auteurs concluent : "L'importance du déséquilibre indique que les femmes ont considérablement plus de chances d'avoir un surdiagnostic que d'avoir une détection plus précoce d'une tumeur destinée à grossir".
Etude trois paires de pays comparés, P.Autier, 2011
Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ. 2011 Jul 28;343:d4411.
Etude de Jorgensen Danemark 2010
Jørgensen KJ, Zahl P-H, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study.BMJ. 2010 Mar 24;340:c1241..
Etude de Mette Kalager, Norvège 2010
Kalager M, Adami HO et coll. Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening: results from the norwegian screening program. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):491-9.
Etude d’impact, début 2016, Bleyer et Miller
Int J Cancer 2016 15 avril; 138 (8): 2003-12. doi: 10.1002 / ijc.29925. Epub 2015 15 décembre
NDLR :
La détection de plus en plus petites lésions entraîne un "biais de sélection", c'est à dire que plus on dépiste, plus on 'récolte' des lésions petites et non agressives (voir étude Harding https://www.cancer-rose.fr/analyse-etude-jama/ : l'augmentation de 10% de l'activité du dépistage engendre une augmentation de 16% de la détection des petites lésions, statistiquement les moins dangereuses).
Donc, plus on améliorera la technologie de l'imagerie médicale, et plus on amplifiera cet effet pervers.
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Cancer Rose avait communiqué sur le document-guide de l'INCa "outil pour la pratique" destiné aux médecins traitants concernant le dépistage du cancer du sein.
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A l'instar du dépistage du cancer du sein, un problème analogue est celui du dépistage du cancer de la prostate. En ce qui concerne le dépistage du cancer de la prostate, les recommandations officielles en sont à ne PAS proposer de dépistage de masse aux hommes. Pourtant il est encore pratiqué.
On apprend une nouvelle d’importance, dans la livraison ce 15 novembre de la publication scientifique hebdomadaire de Santé publique France. L’institution en charge de la surveillance des maladies dans notre pays glisse, l’air de rien, que les autorités sanitaires ont revu leurs consignes sur le dépistage du cancer de la prostate, le plus fréquent chez l’homme de plus de 50 ans. Et ce, sur la base d’informations scientifiquement fondées. Elles encouragent notamment les médecins à moins prescrire l’examen par prise de sang qui a servi longtemps de juge de paix dans la décision d’enlever, ou non, cette glande de l’appareil génital masculin. Une petite révolution.
Les autorités sanitaires ouvrent enfin les yeux sur une pratique inadéquate, connue et signalée par de nombreux experts depuis près de trois décennies. On dépiste habituellement le cancer de la prostate par le dosage d’une protéine produite par les cellules de cette glande, le PSA, ou antigène spécifique de la prostate (en anglais, prostate specific antigen), à partir d’une simple analyse de sang. Cette glycoprotéine de bas poids moléculaire est l’un des constituants du sperme, destiné à le fluidifier et à faciliter la mobilité des spermatozoïdes. Elle passe, pour partie, dans la circulation sanguine. Sa production est liée à l’activité de la prostate. Dans un bilan sanguin, une hausse du taux de PSA est interprétée comme un indice d’une éventuelle tumeur.
Dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) que Santé publique France (ex Institut de veille sanitaire) consacre au cancer de la prostate, les éditorialistes sont des invités de marque : le président de l’Institut national du cancer (Inca), Norbert Ifrah, associé au directeur général de Santé publique France, François Bourdillon. Ils notent que le dosage du PSA est, d’après les données de l’Assurance maladie, pratiqué très fréquemment. « En 2015, 48 % des hommes de 40 ans et plus avaient réalisé un dosage du PSA dans les trois années précédentes, cette fréquence atteignant 90 % pour les hommes âgés de 65 à 79 ans, » indiquent-ils.
Or cette analyse chez des hommes ne se plaignant d’aucun signe évoquant un cancer n’est recommandée en 2016 par « aucune agence ou autorité sanitaire dans le monde », écrivent-ils noir sur blanc, ni dans un programme de dépistage de ce cancer, ni à l’initiative individuelle du médecin. Autrement dit, c’est le grand écart entre les références officielles et la pratique.
Pas d’effet établi sur la mortalité
On a aujourd’hui le recul nécessaire pour répondre à la seule question qui vaille : la généralisation de cet examen a-t-elle diminué la mortalité liée à ce cancer ? Le bilan dressé par l’Institut national du cancer (Inca) en 2015 affirme que non. « Les deux essais randomisés menés aux États-Unis et en Europe qui avaient pour objectif d’évaluer l’impact d’un programme de dépistage du cancer de la prostate par le PSA sur la mortalité spécifique de ce cancer ont apporté des résultats contradictoires et discutables, écrit l’agence sanitaire ; leur méta-analyse ne met pas en évidence d’effet significatif en termes de réduction de la mortalité par cancer de la prostate, ce qui ne permet pas de conclure en faveur d’un bénéfice à un niveau populationnel ».
Le test comporte par ailleurs de nombreux inconvénients. Il détecte des cancers qui, pour certains, évoluent si lentement qu’une surveillance régulière serait préférable à une opération – seulement on ne sait pas encore les distinguer avec certitude. « Le test expose à un risque important de surdiagnostics et de surtraitements, précise l’Inca. Il détecte de nombreux cancers qui seraient restés asymptomatiques sans que l’on ne dispose actuellement d’outils pour identifier les cancers qui ne nécessiteraient pas de traitement ». Or la chirurgie peut avoir des conséquences graves, rendre l’homme impuissant ou incontinent. « Les traitements sont efficaces, mais leurs effets indésirables peuvent être importants, alors que le maintien d’une qualité de vie acceptable doit être pris en considération », ajoute l’Inca.
Partant de ce constat, l’Inca est passé à l’action – sans tambour ni trompette – auprès des médecins généralistes, les principaux prescripteurs de ce dosage du PSA. L’agence a élaboré avec le Collège de la médecine générale des documents pour permettre à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) d’échanger à ce sujet avec les généralistes. L’objectif : que cet examen, bientôt, ne soit plus automatique.
Le dépistage de masse non recommandé
Le dosage du PSA a suscité la controverse dès 1989 en France. Cette année là, une « conférence de consensus » est réalisée dans les règles de l’art. Organisée par trois urologues, les professeurs François Richard, Guy Vallancien et Yves Lanson, et l’économiste Laurent Alexandre, cette concertation d’experts conclut déjà que « l’organisation d’un dépistage de masse du cancer de la prostate n’est pas recommandée ». Une nouvelle conférence de consensus se tient en 1998 et la même année, une recommandation de pratique clinique statue encore plus clairement : « Le dépistage du cancer de la prostate (qu’il soit de masse, dirigé vers l’ensemble de la population intéressée, ou qu’il soit opportuniste, au cas par cas) n’étant pas recommandé dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’indication à proposer un dosage du PSA dans ce cadre. »
Mais un grain de sable se glisse alors dans le système. La majorité des sociétés savantes et des groupes professionnels à travers le monde statuent contre ce dépistage, sauf trois associations américaines (American Cancer Society, American Urological Society, American College of Radiology). Peu après, l’Association française d’urologie (AFU), regroupant les spécialistes de l’appareil reproducteur masculin, démarre à son tour ce qui peut être qualifié de campagne de promotion du dosage du PSA.
En 2009, deux grandes études, américaine et européenne, viennent pourtant clore le débat scientifique. La Haute autorité de santé (HAS) conclut : « Aucun élément scientifique nouveau n’est de nature à justifier la réévaluation de l’opportunité de la mise en place d’un programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA. » Fermez le ban. (Actualisation en 2022 : "A ce jour, il n’y a pas de démonstration robuste du bénéfice d’un dépistage du cancer de la prostate par dosage de l’antigène spécifique prostatique (PSA) en population générale, que ce soit en termes de diminution de la mortalité ou d’amélioration de la qualité de vie. Ainsi, aucun programme de dépistage du cancer de la prostate n’est recommandé en population générale, en France comme aux États-Unis, en Nouvelle-Zélande ou au Royaume-Uni.")
Le médecin américain qui avait mis au point ce dosage en 1970, Richard Albin, s’inquiète lui-même du « désastre de santé publique » provoqué par sa découverte. Dans une tribune publiée en 2010 dans le New York Times, il écrit : « Jamais je n’aurai pu imaginer, quatre décennies plus tôt, que ma découverte allait provoquer un tel désastre de santé publique, engendré par la recherche du profit. Il faut arrêter l’utilisation inappropriée de ce dosage. Cela permettrait d’économiser des milliards de dollars et de sauver des millions d’hommes de traitements inutiles et mutilants. »
Un risque d’impuissance
En 2011, une autorité américaine, l’US Preventive Service Task Force (USPSTF), recommande de cesser le dépistage du cancer de la prostate par le PSA en insistant sur ses effets secondaires. Pour 1000 personnes traitées, il y a 5 décès prématurés un mois après la chirurgie, entre 10 et 70 patients atteints de complications graves mais survivants. La radiothérapie et la chirurgie entraînent des effets à long terme, et 200 à 300 patients deviendront impuissant et/ou incontinent.
À cela s’ajoutent les décès suite à une biopsie de la prostate, un geste loin d’être anodin. Une étude française de 2010 conduite par Paul Perrin fait état d’un chiffre alarmant : 2 pour 1000.
Aujourd’hui, la France en a terminé, officiellement, avec le recours systématique au dosage du PSA. Et les autorités sanitaires ont décidé de s’en remettre aux médecins généralistes pour changer les mentalités, et les pratiques.
Comment expliquer que les généralistes n’aient pas pris les devants ? Parce qu’ils sont mal informés, sans doute. Parce que les patients leur réclament l’examen, aussi. L’Inca le suggère dans sa synthèse sur les bénéfices et les risques du dépistage. « Selon les enquêtes, un homme de plus de 60 ans sur cinq est à l’initiative de son dépistage du cancer de la prostate, écrit l’agence. L’analyse de la pratique des médecins généralistes montre que, partagés entre les recommandations contradictoires des institutions de santé et de plusieurs sociétés savantes et parfois confrontés à une demande appuyée de patients, les médecins généralistes sont plutôt enclins à proposer ou prescrire à leur patientèle masculine un dosage de PSA. »
Le temps compté, dans une consultation, joue certainement. Intervenant sur France Inter en 2011, le généraliste Dominique Dupagne avait résumé le problème dans une formule frappante : il faut 15 secondes au médecin pour expliquer qu’il faut faire ce dépistage, et 30 minutes pour expliquer qu’il ne faut pas faire celui-ci.
Quel rôle pour les urologues ?
S’il est légitime de mobiliser les généralistes pour qu’ils prescrivent le dosage du PSA à meilleur escient, qu’en est-il des urologues ? On peut s’étonner qu’ils ne soient pas intégrés dans la stratégie des autorités sanitaires. Pour le comprendre, il faut revenir sur l’affrontement que se livrent sur ce sujet depuis plus de vingt ans des urologues d’un côté, des épidémiologistes et des médecins généralistes de l’autre.
En 1994, déjà, la revue médicale indépendante Prescrire témoigne des échanges entre les généralistes membres de leur rédaction et l’urologue Bernard Debré. L’ancien ministre et député défend avec vigueur le dépistage et affirme : « Les références médicales vont arriver, elles vont décider que le PSA est un examen fondamental après 50 ans. » Pour le généraliste Jean-Pierre Noiry, « cette opinion est en complète contradiction avec les résultats des études disponibles et des recommandations consensuelles ».
Par la suite, le ton ne va pas cesser de monter. Des chercheurs spécialistes de l’épidémiologie et de la santé publique comme Catherine Hill, Alain Braillon et Bernard Junod, montent au créneau dans des face à face violents avec des urologues incitant à la prescription du dosage du PSA. Christophe Desportes, médecin généraliste dans le Finistère, dans son livre Prostate, le grand sacrifice (Editions Pascal) raconte comment il interpelle en 2005 un confrère professeur d’urologie, et se voit rétorquer : « On y va en attendant que la preuve de l’utilité arrive ». Un pari aussi osé que celui d’administrer un médicament avant de savoir à quoi il sert…
Visuel de la campagne Touche pas à ma prostate, lancée sur le site Atoute.org en 2008. Formindep
Généraliste engagé et par ailleurs administrateur d’un site de communautés de patients, Dominique Dupagne décide alors de lancer publiquement un appel à un moratoire sur son site : « Touche pas à ma prostate ! » Le mot d’ordre circule parmi les généralistes et au-delà. Mais sur le terrain, le combat est loin d’être gagné. Des urologues ont répandu, par leur autorité, l’idée que ce dépistage devait être réalisé dès 50 ans. Les patients sont nombreux à y adhérer. Quant aux généralistes, la plupart suivent. Soit parce qu’ils se rangent à l’avis des spécialistes, soit par peur d’un procès intenté par un patient. Leur crainte est alimentée par le calvaire judiciaire subi par un confrère, Pierre Goubeau, poursuivi pour ne pas avoir prescrit un dosage du PSA. Ce généraliste installé près de Troyes sortira finalement victorieux d’une affaire qui traînera en longueur, de 2008 à 2015.
Pas de logo de l’Association d’urologie
Aujourd’hui, les urologues apparaissent comme les grands absents de l’action nationale qui s’annonce. L’Association française d’urologie (AFU) n’apparaîtra pas sur les documents qui seront diffusés aux généralistes par l’Assurance maladie. Selon l’Inca, « consultée, l’AFU n’a pas souhaité apposer son logo sur le document médecin, car trouvant que les retombées de ce document présentent le risque d’un défaut d’usage irrationnel du dosage du PSA, et d’une régression dans le stade de révélation des cancers de la prostate et de leurs taux de survie. »
On pourrait penser que les spécialistes de l’urologie ne souhaitent pas voir baisser une partie substantielle de leur activité. Ce serait cependant réducteur. Il ne faut pas oublier que ces confrères sont confrontés à l’image difficile de patients victimes de cancers dans des formes graves, notamment avec des métastases osseuses. Je pense, pour avoir discuté avec nombre d’entre eux, que cette proximité avec les malades les plus gravement atteints les rend hermétiques à des données scientifiques qui leur apparaissent éloignées de leur propre vécu. Si l’Assurance maladie veut voir son action aboutir, elle devra aussi dénouer tous les fils des représentations de cette maladie chez les urologues.
Trop souvent dans les débats de santé publique, on oublie un acteur loin de jouer un rôle marginal : les assureurs de crédits. Par une recherche rapide sur Internet, j’ai pu vérifier que nombre d’entre eux demandent ce test avant d’accepter la souscription chez les hommes de plus de 46 ans. S’il paraît légitime que l’assureur cherche à limiter le risque de défaillance chez son client, on ne peut tolérer qu’il l’expose ainsi inutilement à des effets secondaires importants.
L’action de santé publique prévoit de « délivrer aux hommes de 40 ans et plus une information équilibrée sur les avantages et les inconvénients du dépistage pour leur permettre de prendre une décision éclairée ». Si je peux me permettre une suggestion, au vu des conséquences possibles sur l’activité sexuelle et la vie de couple, je suggérerais que les conjoints ou les partenaires soient aussi associés à la décision.
Chez les hommes soumis au dépistage par dosage du PSA, le risque de mourir d’un cancer de la prostate est de 5 sur 1000 ; chez les hommes non soumis au dépistage par dosage du PSA le risque de mourir d’un cancer de la prostate est de 6 sur 1000.
Pour chaque tranche de 1000 hommes qui reçoivent un traitement pour le cancer de la prostate : - de 114 à 214 auront des complications à court terme telles qu’infections, chirurgies additionnelles et transfusions sanguines - de 127 à 442 souffriront de dysfonction érectile à long terme - jusqu’à 178 souffriront d’incontinence urinaire - 4 ou 5 mourront de complications du traitement du cancer de la prostate
EUROPREV est le Réseau Européen pour la Prévention et la Promotion de la Santé en Médecine de Famille et en Médecine Générale.EUROPREV est l'un des cinq réseaux de WONCA Europe.
WONCA Europe : La branche régionale européenne, WONCA Europe, est la communauté académique et scientifique pour la médecine générale/ médecine de famille en Europe, qui représente 47 organisations membres et plus de 90.000 médecins de famille en Europe.
"En matière de dépistages, souvent le moins c'est le mieux"
"Compte tenu des meilleures preuves scientifiques disponibles, nous attirons votre attention sur les faits suivants :
Dépistage du cancer de la prostate
- Si on utilise les meilleures preuves disponibles provenant de deux instituts indépendants : la Collaboration Cochrane et l'USPSTF, alors il existe des preuves solides de l'absence de réduction de la mortalité due au dépistage du PSA. Si on sélectionne les preuves ("cherry picking"), alors dans le meilleur des cas, il a été démontré que pour 1000 hommes dépistés par le PSA, deux évitent la mort par cancer de la prostate. Mais, en même temps, 155 hommes connaîtront une fausse alerte. Généralement, cela est associé à une ablation inutile de tissus. Et 51 hommes seront surdiagnostiqués et traités inutilement, avec une détérioration significative de la qualité de vie (incontinence urinaire, dysfonctionnement érectile).(3) - Les dommages potentiels associés à ce dépistage sont très préoccupants, et c'est pourquoi, jusqu'à présent, aucun programme de dépistage du cancer de la prostate en population n'a été mis en œuvre en Europe. "
Video : John Brodersen & Carlos Martins "PSA in prostate cancer screening: more harms than benefits" "La PSA dans le dépistage du cancer de la prostate : plus de risques que de bénéfices"
Deux nouvelles études 2023
Une étude publiée le 11 mars 2023 dans le NEJM explique que les cancers localisés de la prostate ne sont plus opérés systématiquement ; un choix est laissé aux hommes d'une possible surveillance active (depuis 2011 à l'Institut Gustave Roussy en France). Il s'agit d'une étude (essai Protect) sur 82000 Britanniques de 50 à 69 ans qui ont eu un PSA élevé et auxquels on propose surveillance IRM et dosages PSA réguliers. Ce groupe est comparé à deux autres groupes d'hommes, les uns traités par prostatectomie et les autres par radiothérapies. Les auteurs concluent des résultats de l'essai qu'après 15 ans de suivi, la mortalité spécifique par cancer de la prostate était faible dans les trois groupes, donc quel que soit le traitement assigné. Ainsi, selon eux, le choix du traitement implique de peser les compromis entre les avantages et les inconvénients associés aux traitements du cancer localisé de la prostate.
Une deuxième étude, publiée au même moment dans le NEJM, a été réalisée par l'équipe de Bristol pour évaluer l'impact du traitement du cancer de la prostate sur la qualité de vie, sur les mêmes cohortes que l'étude précédente (participants de l'essai ProtecT TRIAL). Le retentissement fonctionnel sur l'érection et la continence urinaire était significativement plus élevé dans les groupes prosatectomie et radiothérapie. La surveillance active assure ainsi une bien meilleure qualité de vie et plus longtemps. Parmi les patients "non graves", on peut ainsi proposer parmi les choix et même en première intention l'option de la surveillance active.
Premiers résultats d'un essai clinique sur le dépistage (essai ProScreen)
Des résultats de l' étude randomisée (ProScreen) sont disponibles. Cet essai clinique randomisé finlandais teste l'absence de dépistage versus la stratégie dosage de PSA. Si ce dosage est > 3 on ajoute le calcul du 4-kallikren score. Ce score comprend 4 dosages supplémentaires : PSA total, PSA libre, PSA intact et kalicréine 2. Si ce4-Kscore est >7,5%, adjonction de l'IRM et plus ou moins de biopsies ciblées chez des patients qui ont l'âge de 50 à 63 ans lors de l'inclusion dans l'essai clinique.
Dans l'essai 61 193 hommes âgés de 50 à 63 ans ont été invités à participer ou pas (randomisation) au dépistage du cancer de la prostate (âge moyen : 57,2 ans) ; 15000 patients ont été randomisés dans le bras intervention (dépistage) et 45000 dans le bras contrôle (pas de dépistage).
Parmi les patients du bras intervention (dépistage), la fréquence des dépistages a été la suivante : - Si PSA < 1,5 : contrôle à 6 ans, - Si PSA entre 1,5 et 3: contrôle à 4 ans, - Si PSA > 3 et sans cancer retrouvé, contrôle à 2 ans.
Le but étant de pouvoir espacer le dosage PSA pour limiter le problème du surdiagnostic, en s'aidant, dans cette même optique, de l'adjonction du 4K score puis de l'IRM au besoin.
Conclusions des auteurs : Après 3,5 ans de suivi, " 1 cancer de haut grade supplémentaire pour 196 hommes et 1 cancer de bas grade pour 909 hommes ont été détecté parmi les patients randomisés et invités à suivre une seule intervention de dépistage du cancer de la prostate, par rapport à ceux qui ne sont pas invités à suivre un dépistage. Ces résultats préliminaires d’un seul cycle de dépistage doivent être interprétés avec prudence, en attendant les résultats du critère de mortalité primaire de l’étude."
En effet, certes l'algorithme permettrait de dépister davantage de cancers de haut grade que de bas grade, mais on ne dispose pour l'instant pas de données cliniques sur la mortalité, qui est le critère majeur et capital pour juger de l'efficience véritable d'un dépistage.
Tous les cancers de la prostates ne sont pas évolutifs, et on ne connaît pas la proportion de ces cancers dépistés qui seraient du surdiagnostic, y compris pour les cancers de haut grade, tous les patients porteurs même de ces cancers ne décèderont pas du cancer prostatique.
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par Dr Cécile Bour
Comprenons au préalable la façon dont on procède lors du dépistage du cancer du sein par mammographie. On vous parle d’une première lecture, suivie d’une deuxième lecture. Mais qu’est-ce en pratique ?
Vous avez reçu votre convocation et consultez au cabinet de radiologie pour l’examen des seins par mammographie et éventuellement échographie, ce qui correspond à ce qu’on appelle la première lecture effectuée par le radiologue du cabinet. Il y aura deux possibilités :
Votre bilan radiologique est douteux et nécessite des clichés complémentaires qui seront réalisés d’emblée lors de cette consultation. Il sera alors :
Soit défavorable et vous serez intégrée dans un parcours de bilan diagnostique (avec IRM et/ou biopsie..) afin de pouvoir entériner la nature de la lésion.
Soit jugé dans les normes, ce qui vous permettra au terme de la consultation de rentrer chez vous. Votre dossier sera ensuite transmis à la structure départementale de gestion où il sera « relu » par un deuxième radiologue qui ne vous a pas vue et ne vous connaît pas . Cela s’effectue lors d’une séance d’une à deux heures et parmi une soixantaine d’autres dossiers tout aussi inconnus de lui, à l’aveugle en quelque sorte..
2-Votre bilan sera d’emblée jugé normal lors de cette première lecture et envoyé à la structure de gestion, où le deuxième radiologue, le deuxième lecteur donc, les examinera lors d’une séance d’une à deux heures, comme décrit ci-dessus.
Ensuite lors de cette deuxième lecture, ce deuxième radiologue a deux possibilités :
Il jugera le dossier normal, qui vous sera alors renvoyé à votre domicile.
Ou bien il le jugera suspect et sera donc en désaccord par rapport au premier lecteur, et vous serez avisée de cette lecture défavorable afin de pouvoir revenir au cabinet du premier radiologue pour bénéficier du bilan diagnostique que le deuxième aura prescrit (autres investigations comme clichés complémentaires, échographie ciblée, biopsie ou IRM).
Voilà schématiquement comment se passe la procédure. Cela paraît très simple, bien codifié, quasi-bureaucratique et imparable.
Oui, mais c’est sans considérer deux écueils majeurs : la difficulté de « lire » la mammographie objectivement, et les états d’âme du « lecteur ».
Une mammographie ne se lit pas, c’est une image qui s’interprète. La texture du sein mammographié, désincarné, a l’apparence d’une sorte d’ouate que vous auriez distendue : elle sera composée de vides, de pleins, s’organisant de façon aléatoire selon la façon dont vous auriez étiré votre ouate. Cette structure filaire est plus ou moins dense, compacte ou au contraire aérée, elle change d’une femme à l’autre, d’un cycle menstruel à l’autre chez la même femme, d’une année à l’autre, elle réagit aux traitements hormonaux, aux modifications physiologiques hormonales, aux changements du poids. C’est comme une trame mouvante qui dissimulera ou au contraire simulera une lésion selon la compression, l’incidence réussie ou insuffisamment comprimée. Il s’agira de détecter dans cette texture capricieuse l’image qui reflète une lésion réelle et la plus petite possible. Mais plus une lésion est petite moins elle est caractéristique. Et moins elle est caractéristique plus on l’examine. Et puis plus on l’examine plus on s’interroge….Et plus on s’interroge plus on doute, plus on rechigne à classer un examen comme normal, plus on a tendance à se « couvrir » en classant en dossier suspect, pour ne pas avoir à se reprocher le fait d’avoir oublié une éventuelle lésion.
Outre la difficulté inhérente à cet examen compliqué, nécessitant expérience et formation, existe concomitamment le facteur humain.
L’humain aussi est capricieux, changeant, évoluant. Il existe grossièrement trois sortes de radiologues-lecteurs : le détendu-serein, le pragmatique-concentré, l’angoissé-stressé.
Evidemment au fil du temps, selon le propre vécu et les expériences qu’aura traversé le radiologue (cancers non vus, cancers supputés mais non confirmés, malades inquiétées inutilement) , il peut passer du stade détendu-serein à l’angoissé-stressé. Ou bien au contraire, prenant de l’âge et une débonnaire-attitude, l’humain radiographiste peut passer du stade pragmatique-concentré au détendu-serein.
Le détendu-serein aura tendance à ne pas « positiver » trop de dossiers, l’angoissé-stressé au contraire verra partout « le loup dans le bois ». La performance est donc inégale selon tempérament et état d’esprit du lecteur. Le mot « lecture » vous apparaît de toute évidence comme un mot inadapté, et il est vrai que cette « lecture » est en fait une interprétation.
Au terme de presque 20 années de deuxième lectrice du dépistage organisé me sont venus angoisses, doutes et interrogations.. Souvent toutefois je remarquais que certains lecteurs avec d’excellents taux de dépistage avaient en parallèle un taux impressionnant de bilans « positivés ». Le dossier positivé l’était d’ailleurs plus souvent pour des raisons de doute sur une image que pour une réelle conviction de lésion.
Pour parodier, je dirais que la situation est comparable à un pays imaginaire où l’on voudrait atteindre la criminalité zéro, le radiologue-lecteur étant la force de l’ordre et le cancer le criminel. Soit vous êtes un détendu-serein, vous faites confiance à la bonté de l’humanité, et vous n’interpellerez personne. Vos résultats en matière de réussite contre la criminalité ne seront pas très bons. Mais vous aurez donné la chance à un individu douteux de ne pas évoluer péjorativement et de prouver sa bienveillance. Ou manque de chance il sera passé à l’acte et vous aurez fait une erreur de jugement.
Soit vous faites partie des pragmatiques-concentrés, vous avez des critères dont vous ne dérogez jamais, vous suivez les signes, vous appliquez ce qu’on vous a appris dans les livres, et vous loupez l’atypique, le méchant qui n’aurait pas dû l’être selon des critères objectifs décrits dans les livres.
Ou bien vous êtes un incorrigible angoissé-stressé, et vous appliquez le délit de faciès. Vous allez guillotiner tous les vrais criminels que vous voyez, mais en plus les personnes qui présentent à vos yeux un délit de faciès! (Je répète, ceci est une métaphore ). Votre taux de criminalité pourra même tendre vers zéro et vous aurez débusqué tous les criminels. Mais vous aurez passé à l’échafaud d’authentiques innocents, qui auraient pu très bien vivre sans mettre en danger la vie d’autrui.
Il en est à peu près ainsi du cancer et du dépisteur, une image peut être affectée du délit de faciès sans être agressive, une lésion d’allure innocente au contraire peut être un redoutable adversaire par la suite, le radiologue peut être un détendu-serein confronté à un faux gentil, ou bien un angoissé-stressé face à un faux méchant. Voilà les aléas de la machinerie du dépistage qui m’ont conduite peu à peu à ne plus savoir diagnostiquer sereinement sans me poser toutes ces questions, en ayant le spectre d’une patiente inutilement inquiétée seulement parce que moi, radiologue, j’aurais eu un doute injustifié.
Nous avons par ailleurs des quotas à respecter, nous devons lire au moins 500 mammographies par an, ne pas dépasser 30% d’échographies complémentaires ; le taux souhaitable d’examens positifs en première lecture doit être inférieur à 10% et même inférieur à 7% lorsqu’on dispose d’un examen antérieur pour comparer. Le taux de mammographies positives doit être inférieur à 2% en deuxième lecture, le pourcentage de femmes re-convoquées par le deuxième lecteur pour cause de clichés à refaire car jugés « ratés » ne doit pas dépasser 1% des examens « lus »…
Mais pour la femme cela signifie à chaque situation du 100%. Cent pour cent d’inquiétude inutile, cent pour cent si elle est re-classée en dossier positif, cent pour cent si c’est un faux négatif, cent pour cent d’invasion de son sein si elle doit avoir une biopsie…
La deuxième lecture qui vous est présentée comme sécurité supplémentaire n’est pas un gage de fiabilité. La lecture, comme on vient de le voir, n’en est pas une, mais une interprétation ; on ajoute donc une deuxième interprétation subjective à une première. Lors d’un doute l’attitude du médecin est d’adopter l’option la plus défavorable et de « positiver » une lésion plutôt que de prendre le risque de l’infirmer à tort. Pour ces deux raisons il est difficile de prétendre que la double lecture ne contribuerait pas au problème du sur-diagnostic et du sur-traitement. Dans tous les cas elle participe certainement à la sur-investigation…
Lorsqu’on n’est plus convaincu de la justesse d’un engagement, on doit s’arrêter, et c’est ce que j’ai fait concernant la deuxième lecture. Parce que la mammographie pour un dépistage à grande échelle n’est pas un bon examen. Il n’en existe pas de meilleur pour l’instant en terme de facilité d’accès, mais l’organe n’est pas suffisamment statique et trop individuel pour y appliquer un dépistage à grande échelle.
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Synthèse d'un article intitulé « à qui proposer une mastectomie prophylactique » publié dans la revue
Réalités en Gynécologie-Obstétrique- N°185_janvier 2017
Auteurs : A.Kane, CH. Dehghani, E.Vincens
du Service de chirurgie viscérale et gynécologique, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris
Les auteurs témoignent des différentes situations auxquelles les cliniciens sont confrontés, et proposent dans cet article une conduite à tenir à propos de la mastectomie prophylactique (de prévention) pour les femmes à haut risque et pour les femmes sans mutation, en se basant sur une revue de la littérature et sur plusieurs études prospectives et de cohortes, mais aussi sur les recommandations officielles, notamment celles de la haute Autrité de Santé.
Les conclusions sont :
Pour les patientes porteuses de la mutation génétique (mutation BRCA1 et 2 mais surtout BCRA1), indemnes, surtout pour les jeunes et celles avec histoire familiale chargée, la mastectomie préventive correspond au meilleur moyen de prévention, et doit être discutée avec elles.
Pour les patientes porteuses de mutation ou à histoire familiale chargée et qui ont eu un cancer du sein, la mastectomie bilatérale préventive ou controlatérale en cas d’ablation du sein lors du premier cancer semble présenter un intérêt en terme de survie et de diminution de survenue d’un deuxième cancer du sein. Elle est d’ailleurs recommandée par la HAS.
Pour les patientes ayant eu un cancer du sein, mais sans risque génétique ni histoire familiale, le bénéfice est très incertain et certainement fortement surévalué. Les auteurs en invoquent les nombreux risques. Elle n’est PAS recommandée.
Trois cas de figure sont étudiés :
Demande de mastectomie préventive de patientes avec mutation ou à haut risque.
Demande de mastectomie préventive controlatérale chez ces patientes mutées ou à haut risque familial, ayant eu un premier cancer du sein.
Demande de mastectomie préventive chez des patientes ayant eu un cancer du sein, sans contexte génétique.
Les gènes incriminés sont BCRA1 et BCRA2. Ils sont responsables de 2 à 5% des cancers du sein, avec un risque individuel allant jusqu’à 85%. Les BCRA1 sont plus agressifs et atteignent plus les femmes jeunes. Les BCRA2 induisent des cancers de meilleur pronostic et ressemblent à ceux de la population générale.
Les recommandations de surveillance sont une mammographie/échographie/examen IRM à un rythme annuel.
Mais il faut savoir qu’il y a toujours 10% de cancers d’intervalle et que la mortalité reste élevée dans ce groupe muté. Il faut considérer aussi l’argument de la toxicité des rayons X sur ce terrain sensible aux facteurs de risque, sur un organe particulièrement radio-sensible, et que l’on va répéter... (NDLR)
Néanmoins la mastectomie préventive est décrite comme la plus efficace chez une femme porteuse de mutation et indemne de cancer, surtout pour celles porteuses du gène BCRA1 et avec une histoire familiale lourde.
Attention, une histoire familiale chargée correspond à des critères précis, il ne s’agit pas d’un seul antécédent lointain ou incertain. On se base en général sur le score d’Eisinger, ci-dessous.(NDLR, cliquez sur image)
Analyse de l arbre généalogique selon le score d Eisinger : Additionner les scores pour chaque branche de la famille. Score > 3. Consultation d oncogénétique. Score < 3. Examen clinique annuel à partir de 25 ans. Dépistage à partir de 50 ans.
2-La mastectomie controlatérale chez des femmes mutées et ayant eu un cancer du sein
Ici le risque de développer un deuxième cancer sur le sein controlatéral est de 10 à 31% à cinq ans en cas de mutation.
Les études citées par les auteurs concluent toutes en faveur d’un intérêt, chez les femmes mutées ou à antécédents familiaux chargés ayant eu un cancer du sein, de la mastectomie controlatérale sur la survie et sur la diminution de survenue de cancer sur l’autre sein, (lequel survient en général dans un délai de 5 ans après le premier épisode).
Il n’y a donc pas de caractère urgent pour ce faire.
3-La mastectomie controlatérale dans un cas sporadique, donc sans mutation et sans histoire familiale.
La demande émane la plupart du temps de la patiente, et n’est pas une proposition d’origine médicale. Il y a dans cette démarche un contexte émotionnel particulier et un effet « Angelina Joli » à la suite de la médiatisation de son histoire personnelle.
En tous cas cette déclaration publique a amené à ce que les patientes demandent plus souvent une recherche génétique.
Non seulement il n’y a aucune certitude concernant la réduction du risque de développer un cancer controlatéral mais en plus il y a des risques à y recourir.
Les principaux facteurs de risque d’un cancer controlatéral sont :
le jeune âge lors du premier diagnostic,
l’histoire familiale chargée,
des récepteurs négatifs sur l’examen histologique du premier cancer,
l’obésité en serait un,
la consommation habituelle d’alcool,
le premier cancer de type lobulaire.
Les risques de morbidité, c’est-à-dire les risques de s’exposer à une maladie ou une complication, sont importants et majorés en cas de mastectomie bilatérale (pour une patiente qui a subi une tumorectomie et qui demanderait l’ablation des deux seins), et ce concomitamment à l’absence de bénéfice en terme de survie.
On retrouve une augmentation des risques d’infection, de transfusion et de ré-intervention en cas de mise en place de prothèses.
La survenue de métastases est une préoccupation à prendre en compte. En effet cela dépend d’un équilibre entre le potentiel métastatique de la tumeur et la puissance défensive immunitaire du sujet. Or on sait que la chirurgie induit une immunosuppression, donc un amoindrissement des défenses immunitaires, comme le font aussi le stress, l’inflammation induite par l’agression chirurgicale, la douleur, l’anesthésie.
Les auteurs concluent qu’il faut écouter l’anxiété des patientes, leur histoire, appréhender l’impact psychologique, discuter des indications avec elles, opter pour une décision partagée et éventuellement multi-disciplinaire, ou d’un conseil onco-géntique.
Bref, avant tout et surtout, ne pas se précipiter…
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