Catégorie : Témoignages

Cancer Rose vous offre une tribune citoyenne. Vous aussi, vous pouvez témoigner.

14/03/2017

Les dépistages en général en question

Des scientifiques se sont penchés en 2015 sur la question de savoir si oui ou non les dépistages sauvaient nos vies ; résumé et analyse de cette réflexion conduite par le Dr Vinay Prasad ici:

http://www.clubdesmedecinsblogueurs.com/category/echec-du-depistage/

Et là : http://docteurdu16.blogspot.fr/2016/01/edition-speciale-pourquoi-le-depistage.html

Nous vous avons informés récemment sur le dépistage du cancer de la prostate au travers de l'article de Dr Philippe Nicot : https://www.cancer-rose.fr/en-parallele-au-depistage-du-sein-celui-de-la-prostate-du-surdiagnostic-aussi/

Dans ce cas, alors que ce dépistage est encore pratiqué par certains, on est pourtant au-delà de la controverse, son inutilité était actée par les autorités sanitaires elles-mêmes.

Le dépistage du cancer colo-rectal, avis du Dr Dupagne

Il fait l'objet d'une campagne promotionnelle de la part de l'Inca, avec à nouveau le genre de clip super-flippant qu'on adore, et qui permet à tout le monde de cauchemarder sans rien comprendre.

Hormis le fait qu'on s'interroge pourquoi les communiquants angoissés de l'Inca optent toujours pour le même mode de "sensibilisation" des foules, il nous a paru bien plus intéressant de relayer un article du Dr Dominique Dupagne qui ouvre le débat avec une confrontation fictive entre deux professionnels d'avis divergents.

Pas toujours facile de comprendre pourquoi un dépistage serait bénéfique sur le plan collectif mais pas forcément sur le plan individuel, d'où nous arrivons toujours à la même conclusion, l'important est d'expliquer les choses le plus clairement et objectivement possible, et puis d'informer les populations. "Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement et les mots pour le dire..." etc etc...

Nous vous conseillons donc également la lecture des commentaires en-dessous de l'article, au travers desquels s'est instaurée une discussion entre professionnels de santé sur le terrain, pas toujours du même avis.

http://www.atoute.org/n/article352.html#forum11147

 

Un avis contraire, celui de Doc du 16

Nous relayons l'avis contraire, paru jeudi 23 mars sur le blog du Docteur du 16 :

l'avis de Doc du 16

Le ton est un peu moqueur, mais pour Doc du 16 "il eût été beaucoup plus profitable pour tous qu'il (Dr Dupagne) prît l'exemple de CE dépistage pour donner la parole au citoyen (n'oublions pas le point fondamental : le dépistage concerne des gens non malades)."

Dans cet article vous trouverez aussi les représentations infographiques qui nous sont chères, et qui rendent l'enjeu plus visuel, comme pour les autres dépistages, dans l'article vous trouvez ces présentations pour trois tranches d'âge..

Nous vous conseillons ici aussi de lire les commentaires sous l'article.

En tous cas, le débat n'est pas tranché....

 

 

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par Dr Cécile Bour

 

Comprenons au préalable la façon dont on procède lors du dépistage du cancer du sein par mammographie. On vous parle d’une première lecture, suivie d’une deuxième lecture. Mais qu’est-ce en pratique ?

 

Vous avez reçu votre convocation et consultez au cabinet de radiologie pour l’examen des seins par mammographie et éventuellement échographie, ce qui correspond à ce qu’on appelle la première lecture effectuée par le radiologue du cabinet. Il y aura deux possibilités :

1. Votre bilan radiologique est douteux et nécessite des clichés complémentaires qui seront réalisés d’emblée lors de cette consultation. Il sera alors :

• Soit défavorable et vous serez intégrée dans un parcours de bilan diagnostique (avec IRM et/ou biopsie..) afin de pouvoir entériner la nature de la lésion.
• Soit jugé dans les normes, ce qui vous permettra au terme de la consultation de rentrer chez vous. Votre dossier sera ensuite transmis à la structure départementale de gestion où il sera « relu » par un deuxième radiologue qui ne vous a pas vue et ne vous connaît pas . Cela s’effectue lors d’une séance d’une à deux heures et parmi une soixantaine d’autres dossiers tout aussi inconnus de lui, à l’aveugle en quelque sorte..

2-Votre bilan sera d’emblée jugé normal lors de cette première lecture et envoyé à la structure de gestion, où le deuxième       radiologue, le deuxième lecteur donc, les examinera lors d’une séance d’une à deux heures, comme décrit ci-dessus.

 

Ensuite lors de cette deuxième lecture, ce deuxième radiologue a deux possibilités :

 

• Il jugera le dossier normal, qui vous sera alors renvoyé à votre domicile.
• Ou bien il le jugera suspect et sera donc en désaccord par rapport au premier lecteur, et vous serez avisée de cette lecture défavorable afin de pouvoir revenir au cabinet du premier radiologue pour bénéficier du bilan diagnostique que le deuxième aura prescrit (autres investigations comme clichés complémentaires, échographie ciblée, biopsie ou IRM).

 

Voilà schématiquement comment se passe la procédure. Cela paraît très simple, bien codifié, quasi-bureaucratique et imparable.

 

Oui, mais c’est sans considérer deux écueils majeurs : la difficulté de « lire » la mammographie objectivement, et les états d’âme du « lecteur ».

Une mammographie ne se lit pas, c’est une image qui s’interprète. La texture du sein mammographié, désincarné, a l’apparence d’une sorte d’ouate que vous auriez distendue : elle sera composée de vides, de pleins, s’organisant de façon aléatoire selon la façon dont vous auriez étiré votre ouate. Cette structure filaire est plus ou moins dense, compacte ou au contraire aérée, elle change d’une femme à l’autre, d’un cycle menstruel à l’autre chez la même femme, d’une année à l’autre, elle réagit aux traitements hormonaux, aux modifications physiologiques hormonales, aux changements du poids. C’est comme une trame mouvante qui dissimulera ou au contraire simulera une lésion selon la compression, l’incidence réussie ou insuffisamment comprimée. Il s’agira de détecter dans cette texture capricieuse l’image qui reflète une lésion réelle et la plus petite possible. Mais plus une lésion est petite moins elle est caractéristique. Et moins elle est caractéristique plus on l’examine. Et puis plus on l’examine plus on s’interroge….Et plus on s’interroge plus on doute, plus on rechigne à classer un examen comme normal, plus on a tendance à se « couvrir » en classant en dossier suspect, pour ne pas avoir à se reprocher le fait d’avoir oublié une éventuelle lésion.

Outre la difficulté inhérente à cet examen compliqué, nécessitant expérience et formation, existe concomitamment le facteur humain.

 

L’humain aussi est capricieux, changeant, évoluant. Il existe grossièrement trois sortes de radiologues-lecteurs : le détendu-serein, le pragmatique-concentré, l’angoissé-stressé.

Evidemment au fil du temps, selon le propre vécu et les expériences qu’aura traversé le radiologue (cancers non vus, cancers supputés mais non confirmés, malades inquiétées inutilement) , il peut passer du stade détendu-serein à l’angoissé-stressé. Ou bien au contraire, prenant de l’âge et une débonnaire-attitude, l’humain radiographiste peut passer du stade pragmatique-concentré au détendu-serein.

Le détendu-serein aura tendance à ne pas « positiver » trop de dossiers, l’angoissé-stressé au contraire verra partout « le loup dans le bois ». La performance est donc inégale selon tempérament et état d’esprit du lecteur. Le mot « lecture » vous apparaît de toute évidence comme un mot inadapté, et il est vrai que cette « lecture » est en fait une interprétation.

Au terme de presque 20 années de deuxième lectrice du dépistage organisé me sont venus angoisses, doutes et interrogations.. Souvent toutefois je remarquais que certains lecteurs avec d’excellents taux de dépistage avaient en parallèle un taux impressionnant de bilans « positivés ». Le dossier positivé l’était d’ailleurs plus souvent pour des raisons de doute sur une image que pour une réelle conviction de lésion.

Pour parodier, je dirais que la situation est comparable à un pays imaginaire où l’on voudrait atteindre la criminalité zéro, le radiologue-lecteur étant la force de l’ordre et le cancer le criminel. Soit vous êtes un détendu-serein, vous faites confiance à la bonté de l’humanité, et vous n’interpellerez personne. Vos résultats en matière de réussite contre la criminalité ne seront pas très bons. Mais vous aurez donné la chance à un individu douteux de ne pas évoluer péjorativement et de prouver sa bienveillance. Ou manque de chance il sera passé à l’acte et vous aurez fait une erreur de jugement.

Soit vous faites partie des pragmatiques-concentrés, vous avez des critères dont vous ne dérogez jamais, vous suivez les signes, vous appliquez ce qu’on vous a appris dans les livres, et vous loupez l’atypique, le méchant qui n’aurait pas dû l’être selon des critères objectifs décrits dans les livres.

Ou bien vous êtes un incorrigible angoissé-stressé, et vous appliquez le délit de faciès. Vous allez guillotiner tous les vrais criminels que vous voyez, mais en plus les personnes qui présentent à vos yeux un délit de faciès! (Je répète, ceci est une métaphore ). Votre taux de criminalité pourra même tendre vers zéro et vous aurez débusqué tous les criminels. Mais vous aurez passé à l’échafaud d’authentiques innocents, qui auraient pu très bien vivre sans mettre en danger la vie d’autrui.

 

Il en est à peu près ainsi du cancer et du dépisteur, une image peut être affectée du délit de faciès sans être agressive, une lésion d’allure innocente au contraire peut être un redoutable adversaire par la suite, le radiologue peut être un détendu-serein confronté à un faux gentil, ou bien un angoissé-stressé face à un faux méchant. Voilà les aléas de la machinerie du dépistage qui m’ont conduite peu à peu à ne plus savoir diagnostiquer sereinement sans me poser toutes ces questions, en ayant le spectre d’une patiente inutilement inquiétée seulement parce que moi, radiologue, j’aurais eu un doute injustifié.

 

Nous avons par ailleurs des quotas à respecter, nous devons lire au moins 500 mammographies par an, ne pas dépasser 30% d’échographies complémentaires ; le taux souhaitable d’examens positifs en première lecture doit être inférieur à 10% et même inférieur à 7% lorsqu’on dispose d’un examen antérieur pour comparer. Le taux de mammographies positives doit être inférieur à 2% en deuxième lecture, le pourcentage de femmes re-convoquées par le deuxième lecteur pour cause de clichés à refaire car jugés « ratés » ne doit pas dépasser 1% des examens « lus »…

Mais pour la femme cela signifie à chaque situation du 100%. Cent pour cent d’inquiétude inutile, cent pour cent si elle est re-classée en dossier positif, cent pour cent si c’est un faux négatif, cent pour cent d’invasion de son sein si elle doit avoir une biopsie…

 

La deuxième lecture qui vous est présentée comme sécurité supplémentaire n’est pas un gage de fiabilité. La lecture, comme on vient de le voir, n’en est pas une, mais une interprétation ; on ajoute donc une deuxième interprétation subjective à une première. Lors d’un doute l’attitude du médecin est d’adopter l’option la plus défavorable et de « positiver » une lésion plutôt que de prendre le risque de l’infirmer à tort. Pour ces deux raisons il est difficile de prétendre que la double lecture ne contribuerait pas au problème du sur-diagnostic et du sur-traitement. Dans tous les cas elle participe certainement à la sur-investigation…

 

Lorsqu’on n’est plus convaincu de la justesse d’un engagement, on doit s’arrêter, et c’est ce que j’ai fait concernant la deuxième lecture. Parce que la mammographie pour un dépistage à grande échelle n’est pas un bon examen. Il n’en existe pas de meilleur pour l’instant en terme de facilité d’accès, mais l’organe n’est pas suffisamment statique et trop individuel pour y appliquer un dépistage à grande échelle.

 

 

 

 

 

 

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AU COMMENCEMENT ETAIT L’ OBSERVATION

Mme R, 57 ans, vient passer une mammographie de dépistage. On lui retrouve dans ses antécédents un cancer du sein¹ il y a plus de vingt ans et un antécédent de conisation du col de l’utérus.

Lors de cette nouvelle mammographie nous trouvons une image de très petite taille sur le sein controlatéral du sein traité, qui s’avère, après biopsie, être un carcinome micro-invasif. Mme R. bénéficie d’un traitement conservateur et d’une radiothérapie, le tout suivi par un traitement anti-hormonal (traitement médicamenteux donné en complément pendant cinq ans pour des formes de cancers hormono-sensibles) , lequel, très mal supporté en raison d’arthralgies invalidantes et d’un accident vasculaire transitoire, sera arrêté en accord avec la gynécologue.

On note aussi deux antécédents familiaux de cancers du sein chez deux cousines germaines du côté maternel suivis de décès, mais pas d’antécédent ni chez la mère, âgée de 90 ans, ni chez la plus jeune sœur (50 ans).

L’originalité de cette observation réside dans le fait que Mme R., étant très jeune, a passé toutes ses vacances scolaires chez des grand-parents, et ce en compagnie des deux cousines décédées à l’âge adulte de leur cancer du sein. Il se trouve que le grand-père, agriculteur de son métier, avait pour habitude de traiter ses cultures par épandage , et permettait à ses trois petites-filles de se poster à l’arrière du tracteur, ouvert, et exposées ainsi de façon répétée et non protégée, des années durant, aux divers produits pesticides et insecticides.

A la suite de ce deuxième cancer du sein l’oncologue qui suit Mme R. estime l’utilité d’une consultation oncogénétique, laquelle ne peut être pratiquée que par un médecin exerçant dans un centre d’onco-génétique. Normalement, avant de pratiquer cette demande de consultation, il faut consacrer beaucoup de temps à l’enquête familiale minutieuse et surtout fournir à la patiente une information détaillée, et discuter avec elle des conséquences de cette décision pour elle et sa descendance. Mais il y a la théorie et puis il y a la pratique. Malheureusement pour Mme R., c’est par courrier et convocation écrite qu’elle est mise au courant de cette consultation prévue à son insu, et elle se rend donc au centre anti-cancéreux proche de chez elle.

Là elle est interrogée selon un formulaire sur toute sa lignée familiale et ses antécédents.

D’autres facteurs que les antécédents familiaux ont été identifiés comme l’exposition de l’organisme à certaines hormones, la consommation d’alcool et de tabac, la sédentarité et l’obésité après la ménopause, mais on les estime moins déterminants, alors que cela reste certainement à prouver, et l’interrogatoire de Mme R. ne portera à aucun moment dessus.

Mme R. tente bien d’expliquer à l’assistante qui l’interroge le problème de l’exposition chronique et répétée des années durant aux pesticides, mais cet aspect de son vécu n’intéresse nullement ni l’assistante ni la spécialiste d’onco-génétique qui lui reposera les mêmes questions sur ses antécédents familiaux et personnels d’ordre médical, prescrira une recherche des gènes BRCA1 et BRCA2, puis, alors qu’en l’absence de tout résultat, conseillera d’emblée à Mme R. de faire pratiquer à sa fille une ovariectomie préventive ainsi qu’un suivi mammographique/IRM des seins dès l’âge de 30 ans.

Mme R. est congédiée de la consultation et rentre en larmes chez elle, sans avoir bien compris le pourquoi de ces préconisations alors même qu’on ne connaît encore pas les résultats des recherches génétiques, avec le sentiment de n’avoir pas été écoutée, et surtout ayant manqué de toute explication ou préparation psychologique.

Qu’en est-il des recherches de mutations génétiques chez les femmes ? Quand doit-on la réaliser ?

C’est la question que se pose ce mois-ci : LA REVUE PRESCRIRE FÉVRIER 2016/TOME 36 N° 388

Les mutations génétiques portant sur les gènes BCRA1 et BCRA2 sont de transmission autosomique dominante, la femme porteuse de ces mutations est exposée au risque de cancer du sein ou de l’ovaire à hauteur de 50 à 60% avant l’âge de 70 ans (le risque étant de 9% dans la population générale pour une femme née en 1950.)

La revue Prescrire propose de retenir comme antécédents significatifs pour proposer une consultation d’onco-génétique :

-trois personnes de la même branche ayant un cancer du sein avant 70 ans,

-deux personnes de la même branche avec un cancer avant 50 ans

-une personne ayant eu un cancer de l’ovaire

-une personne atteinte du cancer du sein avec un diagnostic avant 40 ans, ou une forme bilatérale, le premier avant 50 ans, ou un cancer négatif aux récepteurs hormonaux et survenu avant 60 ans.

Que peut-on dire à Mme R. à ce stade ?

Soit elle est porteuse d’une de ces mutations , ce qui va augmenter son risque , et il conviendra de préconiser une prise en charge précise pour elle (on s’oriente alors vers une mastectomie et ovariectomie bilatérale pour diminuer la mortalité précoce) mais aussi un suivi particulier et interventionniste pour sa fille.

Soit la survenue de plusieurs cas de cancers dans sa famille est le fait de coïncidences, ou alors est due à d’autres facteurs génétiques non identifiés, cela veut dire que son risque est un peu plus important que celui de la population générale mais reste incertain, difficile à apprécier et à chiffrer.

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Trois situations peuvent se présenter :

A-  Cancer, avec une mutation mise en évidence chez la malade.

Là, la recherche de mutations génétiques apporte une information précieuse aux femmes de la parentèle : les femmes qui en sont porteuses ont un risque élevé, et celles de la même famille qui ne l’ont pas se retrouvent avec le risque de la population générale.

B-  Cancer, mais pas de mutation mise en évidence chez la femme malade,

(le cas de Mme R.)

Soit il n’y a aucune mutation et la patiente a fait une forme de cancer sans cause génétique, ou alors il y en a bien une, mais il s’agirait d’une cause génétique non identifiée.

Il y a donc une incertitude pour les femmes de sa famille quant au caractère héréditaire ou non de ce cancer, le risque du caractère familial de ce cancer n’est pas aussi élevé qu’en cas de mutation mais peut-être un peu plus haut que celui de la population générale. L’incertitude fait qu’il y a lieu d’analyser la généalogie , comportant elle aussi son lot d’incertitudes et d’imprécisions..

C-  Cancer, mais la personne malade n’a fait pas de recherche génétique.

Pour les femmes de la parentèle cela donne une information inexploitable : soit la personne malade peut avoir eu une mutation non recherchée, soit elle est indemne de mutation mais la mutation pourrait bien exister chez les membres de la famille.

Si en raison d’une généalogie montrant des antécédents chargés une femme de la famille décide d’effectuer une recherche de mutation sur les gènes BCRA1 ou BCRA2, et se retrouve porteuse de mutation délétère sur ces gènes, alors son risque apparaît important de faire un cancer du sein, et ce risque est aussi très important pour la parentèle.

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On voit bien que l’examen génétique n’est pas la panacée, et qu’il faut donc que les professionnels de santé interrogent la femme concernée sur son histoire familiale, et il faut aussi que les différentes parties s’interrogent sur les conséquences pratiques et psychologiques * **, mais aussi familiales et post-générationnelles que la découverte possible d’une mutation délétère va entraîner.

Au total :

soit la personne présente un cas familial porteur de mutation mais est indemne de toute mutation elle-même, son risque sera proche de celui de la population générale. Soit elle est porteuse de la mutation et on peut lui chiffrer son risque de faire un cancer du sein, lequel sera très élevé, entre 50 et 60%.

Mais pour d’autres femmes il persistera bien des incertitudes sur le risque familial de contracter un cancer du sein :

-chez les femmes dont des membres de la famille ont eu un cancer du sein mais sans mutation mise en évidence sur un seul des cas familiaux, (car la recherche de mutations est rarement positive chez une patiente donnée, lorsque la mutation n'a jamais été mise en évidence dans sa famille) ;

-chez les femmes avec une généalogie où sont présents des cas de cancers du sein, sans recherche effectuée sur les malades, lorsque sa propre recherche est négative.

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Mme R. a reçu son résultat de recherche génétique un an plus tard, qui s’est avéré négatif.

Elle a reçu un courrier de la consultation d’onco-génétique résumant bien cette incertitude.

La conclusion est la suivante : «  Nous n’avons pas trouvé de mutation ni dans le gène BRCA1, ni dans le gène BCRA2, ni de grand réarrangement du gène BCRA1 , ni de grand réarrangement du gène BCRA2. Cependant vous appartenez à une famille à risque et il faut que vous soyez suivie comme cela a été préconisé au départ ».

On voit donc bien là que la recherche génétique ne sera pas la panacée, son résultat n’est pas binaire, sa finalité n’est pas une orientation précise ; on constate aisément la nécessité de discuter de l’opportunité d’une consultation d’onco-génétique au préalable avec la femme, afin de l’informer de l’éventualité qu’on soit incapable de statuer sur son sort et celui de sa descendance, d’envisager avec elle les cas de figure qui peuvent se présenter, la mettre au courant de la complexité des différentes situations afin qu’elle puisse en peser tous les enjeux .

La lettre propose enfin à Mme R. de reprendre contact avec le secrétariat d’oncogénicité si elle avait des questions. Pendant ce temps, Monsanto et six autres entreprises continuent de commercialiser des produits à base de glyphosate, dont le CIRC (Centre International de Recherche contre le Cancer) estime que ce produit est responsable de cancers chez l’homme. Qui peut dire que l’exposition à ces produits, (et quelle exposition exactement, à quel taux, à quel rythme, sur quel laps de temps), serait plus ou moins déterminante par rapport à l’histoire familiale ?

 

^{Lire suite : https://www.cancer-rose.fr/depistage-et-risque-familial-eleve-de-cancer-du-sein/}

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Que fait l’anatomo-pathologiste ?

Comment fait-on le diagnostic de cancer du sein ?

Tout le monde pense, même au ministère de la santé, que le diagnostic du cancer est fait par le radiologue.

Or pas du tout. Le radiologue voit une masse suspecte, mais il n'y a aucune certitude. Le diagnostic définitif et formel de tous les cancers dans le monde est fait par des médecins, très peu nombreux (moins de 1% des médecins) : les anatomopathologistes, ou pathologistes , spécialistes en anatomie et cytologie pathologiques. Ce sont eux qui lisent les frottis cervico-vaginaux dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, par exemple. Ils lisent aussi les polypes du gros intestin, et ils analysent les biopsies mammaires.

Quand intervient l’anatomo-pathologiste ?

Le radiologue prélève un tout petit bout de tumeur, c'est la biopsie. Après l'avoir déposée dans un liquide conservateur (fixateur), la biopsie est envoyée au centre de pathologie et est « techniquée ». On en découpe (comme du saucisson) une tranche très fine transparente de 3 microns que l'on colore et qui est analysée au microscope. Le pathologiste, en fonction de ce qu'il voit, affirme s’il y a cancer ou pas. Si les cellules ont une apparence suspecte et détruisent tout le tissu normal, c'est malin, c'est un cancer.

C'est un travail difficile qui demande, après les 6 ans du tronc commun de médecine, 5 années de spécialisation...

Après avoir lu la biopsie le pathologiste fait un compte rendu détaillé de ce qu'il a constaté, et il l'envoie au médecin concerné (radiologue, gynécologue, médecin traitant..). Le médecin (radiologue ou généraliste) annonce alors la bonne ou mauvaise nouvelle au patient.

Le patient ne connaît souvent pas le nom de celui qui a lu sa biopsie; pire, il n'a pas le choix du lecteur de sa biopsie. Cela est tout à fait contraire aux principes de libre choix du médecin de notre bonne vieille médecine libérale.

Ce compte- rendu d'anatomie pathologique, qui est rarement communiqué au patient, est strictement nécessaire et obligatoire pour commencer le traitement. Sans compte-rendu anatomopathologique de cancer, aucun chirurgien n’opérera, aucun oncologue ne commencera de chimiothérapie....Par contre le compte- rendu anatomopathologique fait partie du dossier- patient et peut être réclamé par le patient.

Qu'en est-il du résultat de l’anatomo-pathologie par rapport au dépistage radiographique du cancer du sein?

En pathologie mammaire, les mots sont importants. Il y a une grande confusion entre cancer et lésion précancéreuse.

Le cancer, c'est la maladie potentiellement mortelle qui peut disséminer dans tout l'organisme, donnant des métastases.

Les lésions précancéreuses sont des lésions avant le cancer proprement dit qui ne sont pas du tout mortelles, mais qui ont un risque, en général assez bas (10-50%) de se transformer en cancer.

En pathologie du gros intestin c'est simple: il y a le cancer du gros intestin et sa lésion précancéreuse: l'adénome.

En matière de sein, la terminologie est trompeuse : on a le carcinome infiltrant et sa lésion précancéreuse: le carcinome intracanalaire appelé aussi carcinome in situ. La lésion précancéreuse contient le mot "carcinome" qui signifie cancer ! Et de là vient une grande confusion dans le discours.

On vous dit que l’incidence du cancer du sein augmente : cela est faux , en effet ce sont les lésions précancéreuses qui ont énormément augmenté, à cause notamment du fameux dépistage organisé du cancer du sein par mammographie, lequel détecte beaucoup de lésions précancéreuses, en plus des cancers à croissance lente ou même potentiellement non évolutifs, qui n’auraient pas mis en danger la vie de la patiente.

D'où une polémique sans fin….

Que sont et que signifient les différentes lésions ?

Lorsque vous avez un cancer du sein, posez la question à votre médecin: demandez-lui le compte rendu anatomopathologique. S’il s’agit d’un carcinome infiltrant ou d’un carcinome lobulaire infiltrant, alors précipitez- vous vers le chirurgien et l'oncologue , c’est un « vrai cancer » : attention, votre vie n’est pas « foutue » pour autant , car après traitement environ 5 à 8 femmes sur 10 survivent au-delà de 5 ans. Si par contre vous avez un carcinome intracanalaire (ou carcinome in situ) ou un carcinome lobulaire in situ, alors là, prudence , ce n’est qu’une lésion précancéreuse !

Que devez-vous faire, à qui vous adresser ?

En cas de « carcinome intra canalaire », prenez le temps de réfléchir : c'est sérieux mais il n’y pas de risque vital ; vous avez une lésion précancéreuse très semblable à un"adénome" du gros intestin. L'adénome colique n'est pas une urgence. Le carcinome intra-canalaire du sein non plus.

Sachez que les séries tirées d’autopsies montrent que 10% des femmes ont un carcinome intracanalaire ; c’est donc une lésion assez courante , qui peut -mais pas forcément- se transformer en cancer.

La peur est mauvaise conseillère. Après avoir eu l'annonce de la mauvaise nouvelle par le spécialiste, il est préférable d'en discuter avec son médecin généraliste. Prendre du recul peut s’avérer bénéfique. Pour l'instant, si vous vous faites soigner en France vous aller avoir un traitement très agressif, maximaliste. Il y a différents types de carcinome intra-canalaire. Certains médecins américains ne traitent plus pour les carcinomes intra-canalaires de bas grade et préconisent une simple surveillance. En France, malheureusement une telle attitude qui paraît compte tenu des dernières avancées scientifiques assez sage n'est malheureusement pas pratiquée et serait vue comme « révolutionnaire ». Si vraiment vous êtes courageuse et avant-gardiste, en cas de carcinome intra-canalaire de bas grade, il peut être justifié de refuser vous même le traitement chirurgical. Par contre, effectivement, en cas de carcinome intra-canalaire diffus de haut grade il vaut mieux le faire enlever.

Il faut quand-même remarquer que le sein est le seul organe où l’on traite les lésions précancereuses (carcinome intra canalaire) par radiothérapie. Le traitement des carcinomes intra-canalaires par radiothérapie reste extrêmement controversé et dans toutes les études n'a jamais montré de réduction de la mortalité. Il semble donc sage en cas de carcinome intra-canalaire d'accepter la chirurgie mais de refuser la radiothérapie dont le bénéfice-risque (dans le carcinome intracanalaire )est loin d’être parfaitement établi.

Quelle conduite à tenir ?

Eviter le dépistage du cancer du sein, source de surtraitement.

Choisissez avec soin votre médecin et vos conseillers.

Eviter octobre rose et sa propagande mercantile.

N'oubliez pas que le cancer du sein est une industrie particulièrement rentable en ces temps de crise et que beaucoup de spécialités en vivent.

Vivez sans stress et consulter un médecin lors de l’apparition d’un symptôme clinique ou lors de tout changement de votre sein, notamment l'apparition d'un nodule palpable.

source: Is breast cancer overdiagnosis also nested in pathologic misclassification? catherine colin, Mojgan Devouassoux, Francesco sardanelli,Radiology (Impact Factor: 6.21). 12/2014; 273(3):652-5.

DOI: 10.1148/radiol.14141116 http://www.researchgate.net/journal/0033-8419_Radiology

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En Allemagne où souvent le pragmatisme règne, l’attitude des pouvoirs publics et des caisses par rapport au dépistage est moins à l’incitation à participer, qu’à la délivrance d’une information éclairée aux femmes. C’est d’ailleurs le maître mot à peu près dans toutes les brochures distribuées aux femmes par ces caisses pour répondre à leurs questions et pour les aider à prendre une « décision informée ».

Mme le Dr Mülhauser, docteure et professeure en sciences de la santé à l’université de Hamburg et également présidente du « réseau allemand de la médecine basée sur les preuves » , nous rappelle des concepts très simples qu’il faut répéter en préambule :

1-le cancer du sein est une cause de mortalité bien plus rare que la collectivité ne le suppose : au total sur 100 femmes, 3 à 4 meurent du cancer du sein contre 45 de maladies cardio-vasculaires, et 20 d’autres cancers.

2-On lit souvent que 30% de femmes en moins mourraient de cancers si elles effectuaient régulièrement leur dépistage. Ce chiffre, au fil des études, est revu à la baisse. Ce que cela signifie est bien plus clair lorsqu’on utilise les données brutes : sur 1000 femmes de la tranche d’âge entre 50 et 69 ans, 8 meurent du cancer du sein en dix ans sans le dépistage, 6 dans le même laps de temps avec le dépistage.

Mathématiquement, 6 femmes au lieu de 8 cela signifie une réduction de mortalité de 25%. Seulement par rapport aux 1000 femmes examinées, la mortalité n’est amoindrie que de 0,2%.....

3-Voilà représentée ci-dessous la phase de « maladie vécue ». Cette phase est prolongée par le dépistage. Pour exemple, une projection sur une femme avec une espérance de vie de 65 ans.

On peut voir que cette femme dépistée n'a pas vécu plus longtemps, par contre elle a vécu 3 ans de plus en sachant qu'elle avait un cancer par rapport à la femme non dépistée. Sa phase de « maladie vécue » a été rallongée de 3 ans. Un gain ?

Dans le plan cancer allemand les choses ont évolué, il ne s’agit plus tellement d’accroître la participation (qui d’ailleurs stagne en France malgré les efforts incessants et outrageusement insistants de la campagne nationale) ; outre-Rhin l’objectif est celui de « l’information éclairée ».

Mme Mühlhauser nous envoie deux exemples de brochures explicatives allemandes qui sont distribuées aux femmes par les deux plus importantes caisses de maladie en Allemagne. Des débats publics sur la balance des bénéfices/risques du dépistage ont lieu régulièrement dans ce pays.

Ces brochures , en préambule, expliquent : les femmes ont de « bonnes » raisons d’aller au dépistage, et de « bonnes » raisons de ne pas y aller.

Ensuite la patiente allemande peut y lire les témoignages de femmes l’ayant choisi et de celles l’ayant refusé. Des renseignements sont dispensés sur la mammographie en général et sur la mammographie spécifique de dépistage, sur l’invitation, la transmission des résultats, sur la dose de rayons délivrée, et sur les autres moyens de dépister. Une interview de Mme Mühlhauser explique les trois concepts simples qui vous sont exposés en début de notre article. Le discours « plus on détecte tôt, mieux c’est » est battu en brèche, données statistiques à l’appui. Dans la brochure on vous explique clairement et simplement les problèmes de surdiagnostic, de surtraitement, et on vous donne les outils pour faire votre balance bénéfice-risque, ce à quoi s’emploient sur ce site vos cinq serviteurs…

On explique aussi clairement pour quelles raisons réellement la mortalité baisse, le mérite n’en revenant pas tant au dépistage même qu’aux améliorations thérapeutiques. Il faut démystifier cette maladie. On vous démontre que partout où le dépistage a été introduit le nombre de cancers traités a été accru de façon importante en raison du traitement des fameux pré-cancers, qui n’auraient pas mis en danger la vie des femmes.

La brochure comprend des pages sur les risques de mortalité par tranche d’âge, sur les différentes formes de cancer, sur les faux négatifs, les faux positifs, les fausses alertes et enfin sur le diagnostic de cancer vrai, vous donne des adresses utiles et la bibliographie complète sur laquelle s’appuie la brochure.

Cet ouvrage a été soumis à la relecture puis avalisé par l’Institut berlinois Max Planck, institut indépendant pour la recherche en science.

Comme vous le constatez, même si les effets adverses graves (coronarite radique, ablation inutile d’un sein, retentissement psychologique grave) la patiente allemande est considérée comme suffisamment mature pour comprendre des données de controverse tout à fait accessibles aux profanes.

Les pouvoirs publics allemands ont abandonné toute velléité d’allonger le dépistage sur d’autres tranches d’âge.

D’après Mme Mühlhauser, il est certain que les programmes de dépistage ainsi que les invitations seront poursuivis en Allemagne, parce que les politiques de la santé ne veulent pas décevoir les attentes des femmes par rapport à la qualité de leur examen, et le dépistage organisé garantit justement l’assurance-qualité à laquelle doivent se soumettre les professionnels du dépistage, surtout les radiologues.

La brochure officielle émise sur le web concernant le « mammo-programme » allemand et émanant de l’union coopérative et de l’union fédérale des caisses, oeuvrant pour la promotion, la coordination et l’évaluation du dépistage respecte l’information loyale et complète. Tous les arguments des détracteurs y sont développés, toutefois à chaque argument la réponse opposée est que la balance bénéfice risque est bonne, qu’il faut continuer en raison d’une assurance qualité sérieuse, et que la précocité de la découverte garantira au moins des traitements allégés. La documentation officielle est donc loyale mais incitative alors que la brochure des deux autres caisses paraît plus objective et permet à la femme de se faire sa propre idée selon ses convictions, car enfin, cette décision n’est pas seulement prise en fonction de données chiffrées, mais aussi en fonction du vécu et de la sensibilité de la femme !

Pour Mme Mühlhauser, la « solution de Salomon », la solution la plus sage donc, ce serait d’obtenir une brochure pour les patientes émanant d’un organisme indépendant qui existe en Allemagne : l’Institut pour la Qualité et l’Economie de la Santé. Cet institut indépendant devrait également être l’éditeur de la brochure d’invitation de la femme au dépistage.

En tous cas en Allemagne on en parle : https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/87593/Ueberdiagnosen-bei-Screeningprogrammen-oft-unterschaetzt

Sachez encore que vous pouvez vous procurer des informations statistiques en toutes langues sur le lien : www.cochrane.dk

Pour la version française :

http://www.cochrane.dk/screening/index-fr.htm