https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770959

publiée le 25 septembre 2020 ;

Saroj Niraula, MD, MSc^1,2; Natalie Biswanger, BSc³; PingZhao Hu, PhD⁴; et alPascal Lambert, MSc²; Kathleen Decker, PhD^2,5

• ¹ Section d'oncologie médicale et d'hématologie, Université du Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
• ² Institut de recherche en oncologie et hématologie, CancerCare Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
• ³ Programme de dépistage du cancer, CancerCare Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
• ⁴ Département de biochimie et de génétique médicale, Université du Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
• ⁵ Département des sciences de la santé communautaire, Université du Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

Synthèse Dr C.Bour

Objectif de l'étude   

Evaluer les différences et les similitudes des caractéristiques et les résultats des cancers du sein détectés par le dépistage mammographique par rapport à ceux détectés entre les mammographies de dépistage (c'est à dire les cancers d'intervalle) chez les femmes participant à un programme de dépistage.

Résultats de l'étude

 Dans cette étude de cohorte portant sur 69 025 femmes, les cancers du sein d'intervalle représentaient un quart des cancers du sein chez les femmes soumises au dépistage systématique, et étaient 6 fois plus susceptibles d'être de grade III (haut grade) et présentaient 3,5 fois plus de risques de décès par cancer du sein par rapport aux cancers détectés lors du dépistage.

Interprétation :   

L'hétérogénéité du cancer du sein contredit l'hypothèse selon laquelle la mammographie de dépistage sous sa forme actuelle est efficace. D'autres stratégies en dehors de la mammographie de dépistage sont nécessaires pour prévenir, détecter et éviter les vrais cancers qui tuent, à savoir les cancers du sein d'intervalle, ratés par le dépistage et plus mortels.

Explication :

Le cancer du sein ne suit pas le schéma linéaire est mécanique qu'on lui supposait.

L'histoire naturelle du cancer

L'hypothèse d'un cancer maîtrisable parce qu'on l'aura débusqué tout petit paraît intuitive, elle est flatteuse, mais contredite par l'observation (cas cliniques, études d'autopsies). En matière de dépistage du cancer du sein, on a à faire encore de nos jours à une véritable croyance, sous-tendue par des mantras répétés à l'envi comme "le cancer peut frapper à toutes les portes", "plus petit c'est mieux c'est", "prévenir c'est guérir". L'est-ce vraiment ?

Ces poncifs se basent sur une théorie linéaire et mécaniciste de l'histoire naturelle du cancer.

On pense que le cancer évolue de façon inéluctable selon un schéma tout tracé. Cellule cancéreuse, puis nodule, puis gros nodule, puis envahissement loco-régional puis métastases avec décès inéluctable.

Mais la réalité est bien plus complexe. :

Petit ne signifie pas pris à temps, il peut s'agir simplement d'un cancer quiescent, peu ou jamais évolutif, régressif même, qu'on aura débusqué lors du dépistage mais qui n'aurait jamais tué.

Ou au contraire, il peut être déjà métastatique au moment de son diagnostic alors que de petite taille ou parfois même occulte.

Gros ne signifie pas pris trop tard, mais simplement le fait d'un cancer véloce qui sera gros au moment du diagnostic parce qu'à croissance rapide. En général ces lésions sont en moyenne plus agressives c'est vrai, mais ce n'est pas absolu. De volumineux cancers chez des femmes âgées renonçant à consulter peuvent avoir des répercussions locales importantes comme des érosions à la peau ou des rétractions importantes, mais sans avoir essaimé à distance. Nous voyons tous les jours ces cas en consultation que nous jugeons "paradoxaux".

Tous les cancers n'évoluent pas et la majorité ne devient pas métastatique, ils peuvent stagner, régresser, avancer tellement lentement que la patiente décèdera d'autre chose avant.

On le voit, l'histoire naturelle du cancer du sein n'obéit pas à la théorie pré-établie, au modèle intellectuel qui correspond à ce que les théoriciens ont opportunément imaginé pour coller à leur vision simpliste.

Voir la présentation destinée aux femmes que je présentée lors de diverses réunions d'information.

Lire aussi ceci pour bien comprendre : https://cancer-rose.fr/2017/06/10/les-petits-cancers-du-sein-sont-ils-bons-parce-quils-sont-petits-ou-parce-quils-sont-bons/

Ici les auteurs aboutissent à cette conclusion : beaucoup des petites tumeurs détectées de façon excessive par le dépistage ont un très bon pronostic en raison d'une croissance intrinsèquement lente, qui fait qu'elles n'ont pas vocation à devenir de grosses tumeurs et qu'elles sont de par nature favorables. Ce sont elles qui constituent un surdiagnostic résultant directement de l'activité de dépistage. Elles ne se développeront pas assez pour être dangereuses.

A l'inverse, les tumeurs de grande taille, responsables des décès et le plus souvent à pronostic défavorable le sont aussi d'emblée, elles échappent malheureusement à la détection mammographique en raison d'une cinétique de croissance trop rapide.

Une étude antérieure analogue :

L'étude de cohorte de Sarauj Niraula et col. n'est pas sans rappeler la très importante et exhaustive étude de Pr.Autier. Le dépistage mammographique : un enjeu majeur en médecine 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959804917313850

Un chapitre dans cette revue d'envergure concerne la particularité des cancers détectés lors du dépistage mammographique, qui sont des cancers moins agressifs et de meilleur pronostic ; ce sont ceux qui sont "sélectionnés" par le dépistage, dont la moitié seraient des surdiagnostics, des diagnostics inutiles qui n'auraient jamais tué leur porteuse..

La mammographie présente une sensibilité élevée pour les cancers canalaires in situ par exemple, et une sensibilité relativement faible pour certains cancers agressifs comme le cancer du sein ‘triple négatif ‘ . La mammographie ne détecte pratiquement pas  les carcinomes lobulaires in situ ou invasifs qui représentent 8-14% de tous les cancers du sein. Les carcinomes lobulaires s’infiltrent dans les tissus sans former de masses, ce qui rend difficile leur détection par mammographie.

Comparativement aux cancers d’intervalle, c.à d. ceux qui progressent vite entre deux mammographies, échappent au dépistage et qui présentent des caractéristiques agressives, les cancers invasifs détectés par mammographie présentent, eux, les caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques de tumeurs moins agressives. De plus, après examen des caractéristiques de ces tumeurs et de l’extension de la maladie au moment du diagnostic, le risque de mourir d’un cancer du sein dépisté est inférieur au risque de décéder d’un cancer d’intervalle..

Les auteurs de cette étude écrivaient encore que les cancers d’intervalle étaient similaires aux cancers du sein diagnostiqués en l’absence du dépistage. 

Alors, si les cancers d’intervalle sont similaires aux cancers diagnostiqués en l’absence de tout dépistage, et si les cancers dépistés ont en moyenne un meilleur pronostic que les cancers d’intervalle, il s’ensuit logiquement qu’une proportion de cancers dépistés sont des cancers non mortels qui n’auraient jamais été symptomatiques durant la vie de la femme. Ces lésions ont les caractéristiques morphologiques de cancer au microscope, mais seraient restées asymptomatiques au cours de la vie de la femme si le dépistage n’avait pas eu lieu. 

Les auteurs ajoutent : "Le surdiagnostic du cancer correspond à l’excès de cancers chez les femmes invitées au dépistage divisé par le nombre total de cancers qui auraient été diagnostiqués en l’absence de dépistage (sur une population de même profil, de même tranche d’âge, sans dépistage)."

"Si on calcule le surdiagnostic en utilisant le nombre de cancers détectés au dépistage comme dénominateur, alors pour 100 cancers du sein dépistés par dépistage, 30 à 50 seraient surdiagnostiqués."

Notre conclusion

On voit bien que le cancer du sein est une maladie très hétérogène;  des cancers indolents avec probabilité de meilleurs résultats de guérison sont facilement détectés par la mammographie de dépistage, augmentant abusivement l'incidence globale du cancer du sein, donnant l'illusion qu'il y en a toujours davantage alors que c'est ce procédé de santé publique qui les génère. Et donnant aussi l'illusion que le taux de guérison s'améliore, alors que tous ces cancers n'auraient jamais tué leur hôte. Bon nombre des formes agressives et mortelles de cancers du sein passent en revanche inaperçues à la mammographie ou se développent dans l'intervalle entre les mammographies. 

L'amélioration des décès par cancer du sein et de la mortalité globale de la population nécessite d'autres stratégies, en particulier une meilleure connaissance de l'histoire naturelle du cancer, ce qui suppose de revenir aux études fondamentales sur les modèles de croissance des cancers.

Par Dr M.Gourmelon, Dr C.Bour

2 septembre 2020

La manipulation de l’information donnée aux femmes sur le dépistage du cancer du sein par mammographie est scientifique.

En ce début juillet 2020 est paru un article scientifique expliquant comment manipuler de façon efficace les femmes pour les faire participer toujours plus au dépistage organisé du cancer du sein par mammographie sous le titre :

« Une expérience de terrain sur le formatage des lettres d'invitation au dépistage du cancer du sein » [1]

Cet article d’auteurs italiens est publié dans une revue qui se définit ainsi :

« L'American Journal of Health Economics (AJHE) offre un forum pour l'analyse approfondie des marchés des soins de santé et des comportements individuels en matière de santé.

Les articles publiés dans l'AJHE sont rédigés par des universitaires, des organismes de recherche privés, le gouvernement et l'industrie. Les sujets d'intérêt comprennent la concurrence entre les assureurs privés, les hôpitaux et les médecins, l'impact des programmes d'assurance publics, l'innovation et la réglementation pharmaceutiques, l'approvisionnement en dispositifs médicaux, la hausse de l'obésité et ses conséquences, l'influence et la croissance des populations vieillissantes, et bien d'autres encore.

La revue est publiée pour l'American Society of Health Economists (ASHEcon), une organisation professionnelle à but non lucratif qui se consacre à la promotion de l'excellence dans la recherche en économie de la santé aux États-Unis. Tous les membres de l'ASHEcon reçoivent la revue dans le cadre de leur adhésion. »[2]

Il ne s'agit pas d'une analyse scientifique médicale de la pertinence du dépistage des femmes par mammographie, mais bien d'une étude sous l'angle de l'économie de la santé réalisée par des économistes. Le dépistage est partie intégrante du "marché de soins de santé" et le comportement des femmes y est analysé, selon la manipulation (sic) de l'information qui leur est donnée.

« Nous montrons que le fait de donner des informations renforcées sur les risques liés à l'absence de mammographie, augmente le taux de participation. Cette manipulation est plus efficace dans les sous-groupes où la prise en charge de base est plus faible, ce qui réduit les inégalités en matière de dépistage. »

OBJECTIF ET METHODES DE L'ETUDE

Il s'agit d'évaluer l'influence de l'interaction entre le "cadre" de la lettre d'invitation et le "niveau" des informations qui y sont divulguées, sur les taux de participation à un programme national de dépistage du cancer du sein.

Quatre "manipulations" sont testées, en fonction du cadre et du niveau de l'information. Le cadre de l'information désigne, dans ce cas ici, le fait de délivrer une information sous forme de « gains » à se faire dépister, ou bien plutôt selon une grille « de pertes » à ne pas se faire dépister.

Le niveau désigne quant à lui la qualité et l'exhaustivité de l'information.

• On valorise le « gain » de la procédure de dépistage avec une information de qualité
• On valorise le « gain » de la procédure de dépistage avec une information basique.
• On met l'accent sur la « perte » de n'être pas dépistée avec une information de qualité
• On met l'accent sur la « perte » de n'être pas dépistée avec une information basique.

"À notre connaissance, il s'agit de la première étude expérimentale évaluant l'influence de l'interaction entre le cadre de la lettre d'invitation et les informations qui y sont divulguées sur les taux de participation", expliquent les auteurs.

RESULTAT PRINCIPAL

"Les résultats montrent que le taux de participation dans le groupe qui a reçu la lettre combinant la grille de perte et une meilleure information sur les conséquences négatives en l'absence de mammographie est d'environ 2,5 points de pourcentage plus élevé que dans le groupe de base." Selon les auteurs "il s'agit d'un effet considérable".

Les rédacteurs de l'article se félicitent sur "cette manipulation (sic) (qui) contribue également à réduire les inégalités en matière de dépistage" puisqu'elle permet un effet manipulateur plus important pour les sujets qui, selon eux, sont à "faible niveau d'éducation moyen, sans expérience de dépistage récente, et pour lesquels les caractéristiques observables disponibles nous conduiraient à prédire une faible probabilité de dépistage en l'absence de toute manipulation."

LES PROBLEMES POSES

A-LE PROBLEME ETHIQUE

Il nous semble majeur.

Tout d'abord les intentions d'un accroissement de la participation des femmes, et cela coûte que coûte, est clairement affiché.

Ainsi ces chercheurs allèguent que des «  lettres envoyées aux femmes à leur domicile et l'invitation à une mammographie gratuite et pré-réservée augmentent le taux de participation au dépistage du cancer du sein ».
« À cet égard, la présente étude vise …..à fournir des indications sur la manière de concevoir des lettres d'invitation efficaces pour promouvoir les activités de dépistage du cancer. »

Les intentions sont clairement énoncées, les auteurs sont bien conscients qu’informer le plus complètement possible les femmes incitées à se faire dépister réduit la participation à ce dépistage :
« des études antérieures ont analysé l'impact de la fourniture d'une grande quantité d'informations médicales détaillées concernant la maladie (par exemple, comme dans Bourmaud et al. 2016 et Wardle et al. 2016, en incluant une brochure dans l'enveloppe de la lettre d'invitation) sur le taux de participation et ont généralement constaté un effet négatif ou nul. »

Ils formulent donc l’hypothèse que « ... les lettres d'invitation contenant un message encadré de perte (c’est à dire « perte » pour la femme, ou encore danger en cas de sa soustraction au dépistage, NDLR) avec une information renforcée sur les conséquences de la non-participation au programme sont plus efficaces pour augmenter le taux de participation que les lettres avec un contenu encadré de gain ou avec un contenu informationnel restreint... »

La manipulation est parfaitement revendiquée puisque le terme lui-même est bien répété dans le corps du texte, et que les auteurs justifient cette manipulation comme nécessaire pour qu'on «  limite la surcharge cognitive des femmes ».
La surcharge cognitive est définie ainsi :
« La surcharge cognitive correspond à un état mental où un individu est engagé dans la réalisation d’une tâche extrêmement exigeante pour lui : il ne dispose pas des ressources cognitives suffisantes à une mise en œuvre aisée de cette tâche. » [3]
Si l’on comprend bien, les femmes n’auraient pas un état mental susceptible de comprendre les informations exhaustives sur le dépistage du cancer du sein.

B- VALORISATION DU DEPISTAGE ET NEGATION DE SES RISQUES

Dès l'introduction, le doute sur la pertinence du dépistage du cancer du sein par mammographie est balayé, en dépit du questionnement scientifique sur l'intérêt du dépistage, qui ne fait qu'enfler depuis les années 2000.

 « Les programmes de dépistage par mammographie au niveau de la population sont un élément clé de la lutte contre le cancer du sein dans de nombreux pays. La mise en œuvre continue de ces politiques au cours des dernières décennies reflète le consensus actuel sur l'efficacité du dépistage par mammographie. »

Les auteurs sont tout de même obligés de concéder qu’il y a bien une «  incertitude quant à l'ampleur des effets du dépistage sur la mortalité (voir par exemple Welch et al. 2016) et des preuves croissantes de surdiagnostic... » en citant une étude de 2015, et en s'empressant de minimiser l'ampleur du surdiagnostic qui en fait pourtant l'effet adverse majeur :
 « Toutefois, à notre connaissance, l'ampleur estimée du surdiagnostic en Italie est faible, puisqu'elle se situe entre 1 et 4,6 % (voir l'étude de Puliti et al. 2012). Ces données nous amènent à considérer le phénomène comme négligeable pour notre population d'intérêt. »

Les auteurs font délibérément fi des nombreuses et plus récentes études [4]  qui ne parviennent plus à démontrer une quelconque utilité du dépistage pour réduire la mortalité des femmes, pour réduire le taux des cancers les plus graves ou encore pour alléger les traitements qui leur sont infligés.

Surtout, parallèlement à l'absence de bénéfice, il ne faut pas oublier que de nombreux effets adverses du dépistage sont à déplorer, comme les fausses alertes entraînant une surmédicalisation des femmes à outrance et un surdiagnostic chiffré actuellement plutôt entre 30 et 50%, ce qui signifie qu'un cancer sur trois détectés, voire un cancer sur deux détectés est une détection inutile.[5] [6]

A ce propos, voici un lien vers une étude supplémentaire tout à fait actuelle dont nous avons parlé :

Cette étude, (une analyse d' études transversales) a montré que le dépistage mammographique n'a pas permis d'abaisser le stade des cancers, et n'a pas permis une rétrogradation des cancers des stades élevés vers les stades précoces. Les résultats suggèrent fortement que le traitement adjuvant et non le dépistage mammographique est associé à la baisse de mortalité spécifique par cancer du sein qu'on observe depuis l'introduction de ces thérapies (années 90).

C-CYNISME ET INFORMATION CONFISQUÉE

Il ne faut donc, en aucun cas, informer correctement les femmes ou évoquer les risques de participer au dépistage, telle est la démonstration de l'étude.
Le faire, c’est diminuer la participation à ce même dépistage, ces auteurs italiens l’ont bien compris et prennent appui sur une étude d'auteurs français :
« Bourmaud et ses collaborateurs (2016) [7] ont évalué l'effet de la fourniture d'une brochure d'information de 12 pages sur le taux de participation au dépistage du cancer du sein sur un échantillon de femmes françaises sélectionnées au hasard. Ils ont constaté un effet négatif significatif sur le taux de participation. »

Un peu plus loin dans le texte de la publication l'escamotage volontaire de l'information est avoué  : « Notre lettre d'invitation de base ne contient aucune information sur les conséquences du dépistage. »
« Nous montrons qu'un message encadré négativement, qui ajoute des informations "bon marché" sous la forme de déclarations brèves et générales sur les conséquences du dépistage à la lettre d'invitation initiale, est susceptible d'améliorer le taux de participation. »

Et enfin la conclusion :  « En outre, l'effet de la manipulation que nous proposons est plus fort pour les sujets identifiés par la littérature comme présentant un risque élevé de non-participation, tels que ceux qui vivent loin des sites de dépistage, les personnes peu instruites et celles qui n'ont pas d'expérience récente du dépistage. »

Donc, moins les femmes sont instruites, plus leur cacher des informations et les manipuler est efficace.

LE PARALLELE FRANçAIS

A-L'INTERESSEMENT DES MEDECINS

Le rôle potentiel d'influence du corps médical n'est pas oublié : « l'approbation du programme de dépistage par les médecins généralistes dans la lettre d'invitation augmentait le taux global de participation, tandis qu'une lettre de rappel était particulièrement efficace pour augmenter le taux de participation des sujets résidant dans des zones socio-économiquement défavorisées. »

Les promoteurs du dépistage en France le savent eux-aussi très bien, eux qui ont fait rentrer l’item « mammographie de dépistage » dans la rémunération à la performance des médecins généralistes [8]

B-LA CARENCE DE L'INFORMATION DELIVREE PAR LES ORGANISMES OFFICIELS

Les auteurs de cette étude italienne notent que des «  lettres envoyées aux femmes à leur domicile et l'invitation à une mammographie gratuite et pré-réservée augmentent le taux de participation au dépistage du cancer du sein ».

Il est à remarquer que c’est exactement ce qui est fait en France aussi avec le programme de dépistage organisé du cancer du sein.

La concertation citoyenne avait bien identifié les lacunes effarantes dans l'information donnée aux femmes, et en France nous ne sommes pas en reste pour ce qui est de considérer les patientes comme indignes à recevoir une information médicale de qualité qui leur est due.[9]

Nous avions d'ailleurs analysé l'indigence de cette information dans les supports délivrés par l'INCa. [10] [11]

EN CONCLUSION

• Négation des risques de la mammographie de dépistage du cancer du sein.
• Affirmation contre une grande majorité d’études scientifiques de l ‘efficacité du dépistage.
• Manipulation de la lettre d’invitation au dépistage.
• Sexiste et paternalisme.

Cette étude économique d'auteurs italiens, avec des références à d'autres études analogues y compris françaises, parue en ce mois de juillet 2020 laisse un goût amer tant sur l’éthique que sur la vision des femmes dans les milieux universitaires, ou sur le comportement des promoteurs du dépistage du cancer du sein par mammographie.

Il est à noter que la majorité des acteurs du dépistage justifient une manipulation assumée des femmes à la seule fin d'accroître leur participation à un dispositif de santé publique, lequel non seulement n'a pas fait preuve d'efficacité mais en plus comporte des effets délétères à la santé des femmes, avec une information insuffisante .

A lire, en lien avec cet article : https://cancer-rose.fr/2020/09/08/information-objective-et-moindre-soumission-des-femmes-au-depistage/

Références

[1]                              https://www.journals.uchicago.edu/doi/10.1086/708930

[2]                          https://www.journals.uchicago.edu/journals/ajhe/about

[3]                              https://www.universalis.fr/encyclopedie/surcharge-cognitive/

[4]                              https://cancer-rose.fr/category/etudes/

[5]                                 https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

[6]                                 https://cancer-rose.fr/2020/01/28/30-000-cancers-surdiagnostiques-par-an-dans-une-etude-australienne-un-enjeu-de-sante-publique/

[7]                              https://www.oncotarget.com/article/7332/text/

[8]                               https://cancer-rose.fr/2020/04/20/la-nouvelle-rosp-quel-changement-pour-le-medecin-concernant-le-depistage-du-cancer-du-sein/

[9]                                 https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/

[10]                               https://cancer-rose.fr/2017/09/17/analyse-critique-du-nouveau-livret-dinformation-de-linca/

[11]                               https://cancer-rose.fr/2018/02/11/2175-2/

Évaluation des tendances de la mortalité par cancer du sein associées au dépistage mammographique et à la thérapie adjuvante de 1986 à 2013 dans l'État de Victoria, Australie

  Robert Burton, MD; Christopher Stevenson, PhD

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2767514

Contexte

Le diagnostic du cancer du sein précoce chez les femmes dépistées et ayant eu une endocrinothérapie adjuvante et une chimiothérapie (appelée thérapies adjuvantes[1]) après chirurgie a commencé simultanément dans de nombreux pays dans les années 1990. Les déclins subséquents de la mortalité par cancer du sein ont été attribués soit au dépistage mammographique ou au traitement adjuvant de façon variable.

Est-ce le dépistage mammographique en population ou bien le traitement endocrinien et la chimiothérapie (thérapies adjuvantes) après la chirurgie curative pour un cancer du sein précoce qui est associé à la baisse de la mortalité par cancer du sein

Est-ce que le stade des cancers a pu être abaissé grâce au dépistage mammographique expliquant la réduction de la mortalité ?

Objectif de l'étude

L'étude ici présentée a été réalisée dans l'état de Victoria, en Australie.

On essaie de trouver le lien entre la réduction de mortalité relative ou bien avec la thérapie adjuvante ou bien avec le dépistage, et de déterminer lequel de ces deux évènements serait associé à cette baisse de mortalité constatée, cela chez des femmes atteintes de cancer du sein précoce et qui ont été exposées aux deux options (dépistage mammographique et traitement adjuvant après la chirurgie de leur cancer).

Méthodes

Il s'agit de l'analyse d'études transversales[2] sur la mortalité par cancer du sein, sur 76 630 femmes enregistrées avec cancer du sein invasif, ayant suivi le programme de dépistage et ayant eu un traitement adjuvant. La population était composée de participantes à des études de population antérieures sur le cancer du sein, de 1986 à 2013. Les données de 4 enquêtes de population sur le traitement du cancer du sein de 1986 à 1999 ont été utilisées.

Les comparaisons portaient sur les stades du cancer au moment du diagnostic et sur la prise d'un traitement adjuvant après l'intervention chirurgicale.

Résultats

L'incidence du cancer du sein avancé a doublé de 1986 à 2013, et la mortalité par cancer du sein brut a diminué de 30% après 1994 ; en 1999, la plupart des femmes recevaient un traitement adjuvant, ce qui pourrait être associé à ce déclin de la mortalité.

Conclusions

Cette analyse des études transversales a montré que le dépistage mammographique n'a pas permis d'abaisser le stade des cancers, et n'a pas permis une rétrogradation des cancers des stades élevés vers les stades précoces.

Les résultats montrent que le traitement adjuvant et non le dépistage mammographique est associé à la totalité des 30% de la baisse de la mortalité par cancer du sein observée dans l'état de Victoria, en Australie.

Les auteurs de l'étude soulèvent le fait que le programme australien de dépistage systématique du cancer du sein (BreastScreen Victoria) continue d'exposer les femmes à une morbidité et une mortalité inutiles. 

Le traitement adjuvant expliquant toute la baisse de mortalité observée (- 30%), les auteurs proposent que le programme BreastScreen soit cessé. 

La mesure continue des stades du cancer du sein au moment du diagnostic, les mesures de la mortalité toutes causes et mortalité spécifique par cancer du sein ainsi que l'évaluation du recours au traitement adjuvant devraient être obligatoires dans le suivi et l'évaluation des programmes de dépistage mammographique.

Références

[1]  Traitement qui complète un traitement principal afin de prévenir un risque de récidive locale ou de métastases. Une chimiothérapie, une radiothérapie, une hormonothérapie, une immunothérapie peuvent être des traitements adjuvants après la chirurgie du cancer du sein.

[2] Une étude transversale est une étude qui :
- concerne une population dans sa globalité (globalité, c'est à dire qui comprend toutes les composantes de la population, à ne pas confondre avec totalité ; c'est la plupart du temps simplement un échantillon qui est étudié, mais qui est représentatif de l'ensemble de la population)
- est menée à un instant précis (il n'y a pas de suivi de l'évolution de la population dans le temps, par opposition aux études longitudinales).

par Dr C.Bour, 28 juin 2020

https://academic.oup.com/jnci/article/doi/10.1093/jnci/djaa080/5859630

Il s'agit d'un travail de chercheurs australiens, à savoir une méta-analyse de 24 études portant sur plus de 16 millions de mammographies de dépistage (10 968 843 mammographies sur films et 5 614 900 numériques), qui a donné les résultats suivants :

Avec la mammographie numérique on assiste à :

• Une augmentation statistiquement significative des rappels et des faux positifs ; en sachant que les faux positifs peuvent générer une anxiété considérable chez les femmes faussement identifiées comme ayant un cancer du sein, et que ce n'est donc pas sans conséquence. Après la transition vers la mammographie numérique, débutée vers l'an 2000, le taux de rappels a augmenté de 6,96 pour 1000 dépistages.
• Aucun effet sur les taux des cancers d’intervalle, ces cancers non anticipés par le dépistage car souvent très véloces et évolutifs, qui apparaissent entre deux mammographies de dépistage, malgré une précédente mammographie négative. Il ne sont pas diminués par la technologie numérique.
• Une augmentation modeste mais statistiquement significative du taux de détection du cancer, en revanche ce meilleur taux de détection porte en grande partie sur une plus grande détection des carcinomes in situ dont la grande majorité est de détection inutile, avec peu de différence dans la détection des cancers invasifs.

Précisions et quelques rappels

1°passage de l'analogique au numérique

Initialement la mammographie était de type analogique, c'est à dire utilisant des films que l’on devait développer. Le signal radiologique, pour faire simple, est alors transformé en 'visuel', cela comportant des aléas techniques pouvant altérer la qualité du film à interpréter (artéfacts de film, qualité et fragilité des films, problème des bains de développement etc..) . Avec le procédé numérique, utilisé dans le cadre du dépistage depuis 2008, des capteurs récupèrent l’image, la mettent en mémoire, il n'y a pas de transformation du signal et l'image est projetée en temps réel sur l'écran d'ordinateur (ou console). La diffusion du signal est limitée au maximum (technique de 'comptage des photons') pour ne garder que l'information utile. Cette technologie a été encensée pour son meilleur taux de détection par rapport au système analogique notamment en cas de seins denses, et par sa moindre irradiation.

Ce dernier aspect étant certes non négligeable, mais à relativiser, les radio-biologistes nous ayant fait comprendre les mécanismes de la radio-toxicité, bien moins dose-dépendante que sujet-dépendante. Voir : https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

2° L'impact du numérique en terme de bénéfices

Déjà en 2010 on s'interrogeait sur l'impact réel pour les femmes en terme de réduction de la mortalité, car l'intérêt du dépistage est de recruter les cancers qui mettent le plus en danger la vie des femmes, et ainsi de réduire la mortalité, ce que peine à prouver le dépistage du cancer du sein. (Réduction de mortalité par cancer du sein depuis les années 90, grâce aux avancées thérapeutiques, réduction bien antérieure à l'avènement des campagnes de dépistages).

Or une augmentation du taux de détection allant de 20 à 28 % avec le numérique (en fait d'après l'étude australienne, il s'agit de 25% de détection en plus pour les carcinomes in situ et de 4% de plus seulement pour les carcinomes invasifs), cela ne représente qu'un cancer de plus détecté grâce à cette nouvelle technique pour 1000 femmes, et cela ne veut pas dire qu'on sauve une vie de plus.

La performance du dépistage se mesure sur la mortalité et non pas par le taux de détection. Le problème est qu'on détecte ainsi préférentiellement un cancer qui sera peu ou pas mortel et qui de toute façon aurait été détecté par la mammographie analogique un an plus tard, ou même en l'absence de tout dépistage par l'apparition d'un symptôme clinique sans que cela change le résultat thérapeutique. Ou encore on détecte davantage de cancers qui ne se seraient jamais manifestés. On soulevait déjà le problème de surdétection par découverte préférentielle des cancers peu ou pas évolutifs , alimentant ainsi le surdiagnostic.

3°le problème de la surdétection des carcinomes in situ (CIS)

Ci-dessous un rappel de ce que nous expliquions sur les carcinomes in situ du sein : https://cancer-rose.fr/2020/06/10/un-blog-pour-les-femmes-avec-cis-carcinomes-in-situ/ 

Le carcinome in situ du sein est défini par la prolifération de cellules cancéreuses à l’intérieur d’un canal galactophore sans que les cellules ne dépassent la paroi du canal pour envahir le reste du sein.

Il est essentiellement de découverte mammographique, en effet 90 % des femmes ayant un diagnostic de CCIS présentaient des microcalcifications à la mammographie. Dans leur grande majorité ces lésions ne mettent pas en danger la vie des femmes s'il ne sont pas détectés, leur pronostic est très bon, la survie à 10 ans, paramètre très utilisé par les autorités sanitaires, est supérieure à 95%. Il existe la forme canalaire et la forme lobulaire considérée plutôt comme un facteur de risque de cancer du sein.

Les CIS alimentent les surdiagnostics. Les essais et études montrent que la croissante détection des CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère des dépistages, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein pour passer à 15 à 20% dans tous les pays où les campagnes de dépistage existent. Ils ne sont pas comptabilisés dans les chiffres d'incidence (taux des nouveaux cas) donnés par l'Institut National du Cancer, car considérés à part, et non en tant que cancers "vrais".

En plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors de l'analyse des biopsies qu'ils reçoivent, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une "maladie".

la plupart des CIS sont considérés comme des lésions- précurseurs non obligatoires du cancer invasif ; paradoxalement l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs.

Le problème majeur est que ces entités particulières des cancers du sein sont traitées avec la même lourdeur qu'un cancer du sein.

En novembre 2016, une étude de l'université de Toronto arrive aux résultats suivants :

• Leur traitement ne fait pas de différence sur la survie des femmes.
• Les femmes atteintes de CIS sont lourdement traitées (parfois par mastectomie bilatérale) et ont la même probabilité de décéder d’un cancer du sein par rapport aux femmes dans la population générale.
• Traiter les CIS ne diminue pas leurs récidives.
• La prévention des récidives par radiothérapie ou mastectomie ne réduirait pas non plus le risque de mortalité par cancer du sein.

De même, notre étude sur les mastectomies en France objectivait une augmentation régulière des actes chirurgicaux, notre hypothèse première étant le surtraitement de lésions qui ne sont pas des cancers invasifs, mais des lésions dites pré-cancéreuses et les CIS.[3] [4]

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (de 10 à 100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs. [5]

D'ailleurs dans plusieurs pays sont entrepris des essais cliniques visant à tester une simple surveillance active notamment pour le CIS de bas grade plutôt qu'un traitement agressif :

• COMET(US)
• LORIS(UK)
• LORD(EU)

Pour Philippe Autier[6], de l'International Prevention Research Institute (IPRI) le problème est indubitablement inhérent à la mammographie routinière, en particulier la mammographie numérique qui est trop performante concernant la détection des petites calcifications ; celles-ci sont le signe radiologique le plus fréquent de ces formes, et la mammogaphie présente une excellente sensibilité pour la détection de ces microcalcifications.

Vous trouverez dans notre médiathèque plusieurs cas cliniques de carcinomes in situ, appelées abusivement carcinomes.

Conclusion des auteurs de la métaanalyse australienne :

L'augmentation de la détection des cancers après le passage à la mammographie numérique ne s'est pas traduite par une réduction du taux de cancer d' intervalles. Les taux de rappel ont été augmentés.

Ces résultats suggèrent que la transition de la mammographie sur film à la mammographie numérique, essentiellement motivée pour des raisons de meilleure performance technologique, n'a pas entraîné de bénéfices pour la santé des femmes dépistées.

Cette analyse renforce la nécessité d'évaluer soigneusement les effets des futurs changements technologiques, tels que la tomosynthèse[1] [2], pour s'assurer que les nouvelles technologies conduisent à de meilleurs résultats pour la santé, et cela au-delà des gains seulement sur le plan technique.

[1] Lire : https://cancer-rose.fr/2019/11/28/avis-de-la-haute-autorite-de-sante-sur-la-performance-de-la-mammographie-par-tomosynthese-dans-le-depistage-organise/

[2] Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2019/03/09/association-de-la-tomosynthese-versus-mammographie-numerique-dans-la-detection-des-cancers/