De la cancer-culture à la cancel[1]-culture. Chronique d’une dérive  

17 juillet 2021

Cette tribune a été publiée en coopération avec l'association Formindep dans le JIM du 17 juillet 2021

Sévir contre les fausses nouvelles ou entraver l’accès à des informations médicales fiables : Quoi de neuf en France

Les faits

Du 22 septembre au 15 octobre 2020, l'Institut national français du cancer (INCa) a organisé une "consultation" sur la toile. Il s'agissait pour les internautes de voter pour ou contre 220 propositions élaborées par l'Institut. Moins de 2500 personnes y ont participé[2].

Une des proposition était intitulée "Mettre en place un dispositif de lutte contre les fake news"[3].

Le texte est le suivant :

"Un dispositif de lutte contre les fake news réactif sera structuré. Il permettra d’éclairer les personnes face aux polémiques susceptibles de concerner les différents champs du cancer : prévention primaire, dépistage, traitements et soins complémentaires. Il est important de bien informer l’opinion publique en particulier avec des chiffres qui rendent tangibles les effets de la prévention (benchmark internationaux, résultats d’études…).


Par ailleurs, sans que ce soit limité au champ du cancer, la création d’un dispositif type « CSA santé » sera étudiée, pour instaurer des règles en matière d’information en santé, prévues dans un accord-cadre avec les hébergeurs de contenus (médias, réseaux sociaux) pour qu’ils fassent un travail d’élimination des fake news identifiées par un collège d’experts."

Les réserves exprimées par quelques citoyens n'ont pas empêché  l'INCa d'adopter la mesure avec grande diligence, sur la base des 124 votants parmi les 47,9 millions d’habitants inscrits sur les listes électorales, et sans aucun pouvoir représentatif.

La proposition, sous une forme simplifiée, est déjà intégrée au décret n° 2021-119 du 4 février 2021 qui définit la stratégie nationale de lutte contre le cancer pour 10 ans.[4]

Dans le paragraphe "Améliorer la prévention", on trouve en effet la phrase suivante, assez imprécise toutefois : "De nouveaux dispositifs seront créés, pour lutter contre les fake news".

Et en juin 2021, l'INCa mettait en ligne, sur son site, une rubrique internet de dénonciation des "infox", sous le titre "Les éclairages".[5]

Un projet assumé de censure de l'information

Là, mauvaise surprise, car dans la rubrique sus-citée "les éclairages", la controverse sur le dépistage du cancer du sein est d'emblée qualifiée d'infox, avec un libellé surprenant : "Ce débat scientifique peut avoir une répercussion négative sur les femmes et les détourner de l’examen de dépistage."

Alors que le scepticisme est fondamental à tout scientifique digne de ce nom, l'INCa, dans un texte de propagande pro-dépistage réussit le tour de force à la fois de vouloir censurer tout débat scientifique et de procéder à sa propre promotion partisane, minimisant le surdiagnostic, problématique centrale du dépistage, et occultant ses lourdes conséquences pour les femmes, à savoir le surtraitement.

Trois préoccupations majeures

1°La perspective de voir l'INCa obtenir, à l'avenir, le droit exorbitant d'obliger les médias internet et les réseaux sociaux à censurer les informations qu'elle estime unilatéralement "fake" .

Elle est effrayante, car nous laisse entrevoir l'instauration d'un autoritarisme en santé. Des gardiens zélés et intolérants détenteurs de leur "vérité" auto-justifiée [6] vont ainsi pouvoir imposer dans une démocratie leur bien-pensance péremptoire, bien loin de l’intérêt de la population, affirmant que  « Le dépistage des cancers du sein apporte aux femmes un bénéfice bien plus important que ses risques », comme une évidence incontestable.

C'est faire bien peu de cas des souffrances physiques, psychologiques et sociales que subissent les femmes, engendrées par le surdiagnostic et son corollaire, le surtraitement.

2° La légitimité de L'INCa de donner de l'information est en cause, comme celle de s'arroger le droit de désigner les "infox" .

Cet institut a déjà été accusé pour sa mauvaise qualité d'information dans le rapport de la concertation citoyenne sur le dépistage du cancer du sein en 2016[7] .

Il est également pointé du doigt dans deux études universitaires.[8] [9]

Dans la première étude citée, l'information de l'INCa est comparée à celle de Cancer Rose.

Si on dépasse l'abstract, bien succinct, les résultats de l'étude donnent l'information dispensée par Cancer Rose supérieure à celle de l'INCa pour les critères d'information qui doivent être présentés au public.[10]

Dans la seconde, rédigée par des auteurs danois, les techniques d'influence de l'INCa sont dénoncées dans deux catégories : 'Présentation trompeuse des statistiques' et 'Représentation déséquilibrée des dommages par rapport aux bénéfices'.[11]

Cet institut est-il donc légitime pour s'ériger en censeur et distribuer des injonctions à "éliminer" les fake-news ?

3°Le principe éthique de non-malfaisance est bafoué dans cette rubrique mise en place par l'INCa.

Le dépistage du cancer du sein est affirmé comme présentant "des bénéfices indéniables pour les femmes" [12]

L'article de l'INca sur le dépistage du cancer du sein concède lui-même qu'un certain pourcentage (certes minimisé) de femmes vont subir un surdiagnostic et "un traitement dont elles pourraient se passer".

Même s'il y avait un bénéfice global massif au sein de la population féminine, ce qui n'est pas le cas, l'une des limites au dépistage du cancer du sein est que certaines seulement en bénéficieront, et cela au prix de préjudices pour d'autres.

Une telle justification est une atteinte au principe fondamental en médecine : " d'abord ne pas nuire", puisque des individus seront de toute évidence lésés suite à l'intervention de professionnels de la santé, sur incitation de l'INCa, dans une recherche d'un bénéfice non certain, et non avéré. Et non universel.

Après une politique de propagande pour développer le dépistage, la politique de l’INCa va-t-elle se transformer en censure ?

Ce n'est pas avec ce comportement indigne tant d’un point de vue éthique que scientifique que la démocratie sanitaire pourra être garantie dans notre pays, où pourtant liberté d'expression et accès à la connaissance pour tous sont érigés en droits fondamentaux.

Références


[1] https://fr.wikipedia.org/wiki/Cancel_culture
L'expression Cancel culture a été traduite diversement par « culture du bannissement », « de l'annulation », « de l’ostracisme » ou « de l’ostracisation », « de la négation », « de l'anéantissement », « de l'effacement », « de la suppression », « du boycott » ou « du boycottage », « de l'humiliation publique », « de l'interpellation », « de la dénonciation »

Ainsi, le 7 juillet 2020, dans une tribune parue dans le Harper's et traduite dans Le Monde, 153 artistes, intellectuels et personnalités dénoncent la culture de l'annulation et les obstacles à la libre circulation des idées, et condamnent l'« intolérance à l’égard des opinions divergentes » La comparaison avec une forme de censure se pose.

[2] https://consultation-cancer.fr/pages/consultation-resultats-et-apports-citoyens

[3] https://consultation-cancer.fr/consultations/axe-1-ameliorer-la-prevention/consultation/consultation/opinions/2-prendre-ensemble-le-virage-preventif/mesures-proposees/mettre-en-place-un-dispositif-de-lutte-contre-les-fake-news

[4] www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2021/2/4/SSAP2100774D/jo/texte

[5] https://leseclairages.e-cancer.fr/le-depistage-du-cancer-du-sein-est-il-inutile-voire-nefaste

[6] la référence 1 de l'article sur le dépistage du cancer du sein de la rubrique "éclairages" n'est rien d'autre qu'un rapport de ... l'INCa ! (1 Institut national du cancer, « Bénéfices et limites du programme de dépistage organisé du cancer du sein », 2013)

      [7] Page 84 et 85 du rapport de concertation : http://www.concertation-depistage.fr/wp- content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

"La consultaion publique....a permis de mettre en évidence le caractère très lacunaire des informations accessibles aux femmes sur ce dépistage. Et pour celles qui leur sont spécifiquement destinées, on constate que ces informations ne comportent aucune mention de la controverse dont il est l’objet depuis quelques années, ni de l’existence d’une réelle incertitude quant au rapport bénéfices / risques, ni de ses limites, tant en ce qui concerne sa véritable vocation (en l’occurrence de « détection ») que sa prise en charge financière. "

[8] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S039876201930522X?via%3Dihub

[9] https://academic.oup.com/eurpub/article-abstract/31/1/200/5902144?redirectedFrom=fulltext

[10] https://cancer-rose.fr/2020/01/02/david-contre-goliath-qui-informe-mieux-les-femmes-cancer-rose-ou-linca/

[11] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2021/04/nouveau-tableau.pdf

[12] https://leseclairages.e-cancer.fr/le-depistage-du-cancer-du-sein-est-il-inutile-voire-nefaste/

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L’INCa relègue le débat sur le dépistage du cancer du sein à la rubrique « infox »

13 juillet 2021

L'Inca relègue la question du bénéfice-risque du dépistage organisé du cancer du sein à la rubrique "Infox"

Dépêche apmnews, de Virginie Bagouet, reproduite avec l'aimable autorisation d'APM International
https://www.apmnews.com/depeche/53160/369302/l-inca-relegue-la-question-du-benefice-risque-du-depistage-organise-du-cancer-du-sein-a-la-rubrique-infox

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A la suite de notre communiqué de presse une dépêche apm a été éditée le 22 juin restituant les faits.

Malgré les demandes de la concertation citoyenne sur ce dépistage, l'INCa avait fait évoluer son information pour les femmes de façon tout à fait insuffisante avec un livret et un site internet.

Un cap a été franchi avec la relégation du débat scientifique mondial qui existe sur le sujet à une rubrique "Infox" comme nous l'avons dénoncé.

Un article sur le sujet vient également d'être publié dans l'Humanité dans l'Humanité dimanche.

Merci à d’APM International et à l'Humanité d'avoir relayé cette grave dérive d'un institut censé informer loyalement la population, ainsi que le projet d'un CSA de la santé qui nous semble préjudiciable pour l'information neutre et l'expression d'informations scientifiques divergentes.

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Couvrez cette controverse que l’on ne saurait voir

10 juillet 2021

Dr C.Bour

L'Humanité Dimanche du 8 au 21 juillet dénonce courageusement, dans un papier intitulé "CANCER DU SEIN, COUVREZ CETTE CONTROVERSE QUE L'ON NE SAURAIT VOIR", la chasse aux sorcières initiée par l'Institut National du Cancer pour occulter à la population la controverse qui existe sur le dépistage du cancer du sein.

Vous trouverez le rappel des faits ici : https://cancer-rose.fr/2021/06/24/les-informations-independantes-en-sante-taxees-de-fake-news-cancer-rose-monte-au-creneau/
qui ont conduit cet institut à échafauder l'idée d'un "CSA de la santé" afin "d'éliminer" un débat scientifique mondial, et surtout l'existence d'études divergentes qualifiées librement de "fake-news". Ceci est intégré dans la "feuille de route " de l'INCa pour la stratégie décennale du futur plan cancer.

L'article de l'HUMANITE-DIMANCHE rappelle fort opportunément que cet institut, tenu à la neutralité, n'a toujours pas répondu aux attentes citoyennes formulées dans le rapport de concertation sur le dépistage de 2016, dans lequel on peut lire, page 133, la demande d'un arrêt de ce dépistage tel qu'il est mené actuellement, et au moins la mise à disposition, pour les femmes, d'une information aussi sur les dommages de ce dépistage, au lieu de la présentation actuelle très optimiste.

Les femmes doivent pouvoir, sur la base d'une bonne information, aussi bien accepter de suivre ce dépistage que pouvoir le refuser, sans être culpabilisées.

L'auteure de cet article, Mme Anne-Corinne Zimmer, rappelle très justement " Il aura fallu la mobilisation de la revue « Prescrire », de Que choisir, du collectif Cancer rose … pour que l'InCa introduise quelques lignes sur les bénéfices-risques."

En 2021, donc 4 ans plus tard, l'Institut National du Cancer, dont le rôle est l'information du public, n'a toujours pas édité de véritable outil d'information neutre pour les femmes sur la balance bénéfices-risques du dépistage, il occulte le surtraitement et minimise toujours le problème n°1 du dépistage, qui n'est pas le cancer radio-induit qu'il met en avant en guise de paravent sur son site "éclairages", mais bien le surdiagnostic, qui selon des études modernes, pourrait bien concerner un cancer sur deux détectés.

Comme conclut très courageusement la rédactrice de l'article : " Vouloir faire taire toute controverse ne peut que précipiter les populations vers de plus en plus de méfiance."

Sommaire : https://www.epresse.fr/kiosque_premium/l-humanite-dimanche/2021-07-08/sommaire

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Les informations indépendantes en santé taxées de fake-news par l’INCa-Cancer Rose monte au créneau

          Communiqué de presse de Cancer Rose

L'Institut National du Cancer censure comme" fake news" des informations en santé qui ne vont pas dans le sens   officiel.

Au mois de mai 2020, une trentaine de sociétés de rédacteurs dénonçaient "avec la plus grande fermeté" la rubrique intitulée "Désinfox Coronavirus" lancée par le gouvernement.[1]

Les journalistes arguaient que "L'Etat n'est pas l'arbitre de l'information".
Ce site a été supprimé, quelques jours plus tard.
La leçon n’a, visiblement, pas été retenue.

Ainsi, aujourd’hui dans une même logique l'Institut National du Cancer [2] a décidé d'étudier la création d' un "CSA de la santé", pour "instaurer des règles en matière d’information en santé.
Ce dispositif CSA Santé ne sera pas limité au champ du cancer, et concernera donc tous les blogs santé, tous les médecins blogueurs sur les réseaux sociaux (sites web,  twitter, facebook), et tous les articles santé dans les média (presse en ligne).
Cette décision est prévue dans un accord-cadre avec les hébergeurs de contenus (médias, réseaux sociaux) pour qu’ils fassent un "travail d’élimination des fake-news identifiées par un collège d’experts."

Le dispositif de lutte contre les "fake news" est déjà en place, il fait partie des actions démarrées en 2021.
L'INCa est pilote de cette action comme indiqué dans la feuille de route dans la stratégie décennale Plan Cancer 2021-2030.
(Fiche action I.2., action I.2.3, page 10, "Mettre en place un dispositif de lutte contre les fake news" (action I.2.3)).[3]

Ainsi, afin de mettre en pratique immédiatement cette action, l'Institut National du Cancer français qualifie d'emblée "d'Infox" la controverse internationale qui existe sur la balance bénéfices-risques du dépistage du cancer du sein.

C’est ce que l’on retrouve sur le site de l’INCa sous l’onglet : "éclairages, l'info derrière l'intox" qui présente par ailleurs la signalétique de la République Française [4].

L'Institut National du Cancer a depuis toujours, diffusé une information partisane et promotionnelle du dépistage du cancer du sein[5], faisant la part belle à l'efficacité du dépistage en minimisant le surdiagnostic et ses graves conséquences (surtraitements).

En décrétant que "le débat scientifique peut avoir une répercussion négative sur les femmes...", l'INCa suit la même logique que l'Etat dans l'affaire du site "Désinfox Coronavirus" : s'arroger un rôle de censeur dans la production médiatique, et accorder une conformité aux seuls médias qui délivreront l’information sélectionnée par les « experts » de l’Institut.

En qualifiant d'infox toute contradiction scientifique, en désignant comme" fake news" des informations qui ne vont pas dans le sens officiel, en faisant faire par des "experts" "un travail d'élimination" de tout ce qu'il estimera contraire à sa propre communication, L'INCa exercera tout simplement de la censure, dans un pays où la liberté d'expression et la liberté de la presse sont des libertés fondamentales.


[1]https://www.lemonde.fr/actualite-medias/article/2020/05/05/le-gouvernement-supprime-sa-page-controversee-desinfox-coronavirus_6038753_3236.html

[2]https://consultation-cancer.fr/consultations/axe-1-ameliorer-la-prevention/consultation/consultation/opinions/2-prendre-ensemble-le-virage-preventif/mesures-proposees/mettre-en-place-un-dispositif-de-lutte-contre-les-fake-news

[3] https://www.e-cancer.fr/Institut-national-du-cancer/Strategie-de-lutte-contre-les-cancers-en-France/La-strategie-decennale-de-lutte-contre-les-cancers-2021-2030/Le-lancement-de-la-strategie

[4] https://leseclairages.e-cancer.fr/

[5] https://pratiques.fr/Aveugles-et-Sourds

Communiqué de presse à télécharger

Lire :

Quatre billets de Dr V.Robert

https://mypebs-en-question.fr/actus/infox.php

https://mypebs-en-question.fr/actus/infox_fond.php

http://mypebs-en-question.fr/actus/censure.php

https://mypebs-en-question.fr/actus/inca_conflit_interet.php

Billet de Dr M.Gourmelon

Retours Presse

Le club des médecins blogueurs

https://www.clubdesmedecinsblogueurs.com/category/cancer-du-sein/

Article HUMANITE dimanche du 8 au 21 juillet 2021

Tribune JIM du 17 juillet 2021

https://www.jim.fr/medecin/jimplus/tribune/e-docs/de_la_cancer_culture_a_la_cancel_culture._chronique_dune_derive__188484/document_edito.phtml

Dépêche APM News

Accessible ici : https://cancer-rose.fr/2021/07/13/linca-relegue-le-debat-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-a-la-rubrique-infox/

Alternative Santé https://www.alternativesante.fr/sante/inca-futur-csa-sante-risques-censure

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L’INCA de mauvaises surprises en mauvaises surprises.

Par Dr M.Gourmelon, 22 juin 2021

Acte 1

La concertation citoyenne 2015 a posé le problème du dépistage.
Ce travail de qualité a donné lieu à un rapport de 166 pages [1] [2]
Les recommandations du comité d’orientation ont été sans appel  (p133 de ce document) :

Malgré la clarté de la recommandation, le Professeur IFRAH a scandalisé le milieu médical français en niant ces conclusions :

« La lettre du président de l’INCa, qui accompagne le rapport et est censée en faire la synthèse pour la ministre, est édifiante. Norbert Ifrah y dénigre violemment le premier scénario. Il y affirme que « de l’aveu même des rédacteurs du rapport  »… celui-ci serait « très risqué, générateur d’inéquités et de pertes de chance ». Des propos dont on ne trouve nulle trace dans le rapport ! Selon le président de l’INCa, l’ « abandon du programme de dépistage » serait « un non-sens ».[3]

Acte 2

Publication du « Livret d’information sur le dépistage organisé du cancer du sein », mis à jour en août 2017.[4]
Mais aussi un « référentiel pour médecin généraliste » « Cancer du sein, du diagnostic au suivi » (mars2016). [5]

Ce livret obtient un score de 6/20 quand à la qualité des informations qu’il délivre.[6]
Le référentiel pour les médecins généralistes est aussi de « piètre qualité ».[7]

Il est à noter que ces deux documents, censés contenir une information objective sur le dépistage du cancer du sein par mammographie sont aujourd’hui, juin 2021, toujours en vigueur sur le site de l’INCA.
Depuis donc 2016 et mars 2017, l’INCA n’a pas fait la moindre correction à ses documents.

Or l’INCA en tant qu’agence sanitaire gouvernementale a un devoir d’information non partisane.
L’INCA ne peut pourtant pas ignorer les vives critiques qui lui sont adressées.

Ainsi en avril 2018, devant la « surdité » de l’INCA à ces critiques, un collectif indépendant associant des associations ( Cancer-Rose, Que Choisir, Le Formindep, le groupe Princeps) et un médecin blogueur éditorialiste sur France Inter le Dr Dominique DUPAGNE, ont publié un communiqué de presse intitulé « L’INCa fournit aux femmes une information incomplète et partiale sur les avantages et les inconvénients à suivre le dépistage organisé des cancers du sein. »[8]

Acte 3

Le 16 juin 2021, l’INCa lance « l’info derrière l’infox ». [9]
Celle-ci est relayé par la presse. [10]

Le Professeur IFRAH, le toujours président de l’INCa, présente « la nouvelle rubrique de l’INCa pour lutter contre les infox » en ces termes :

« Infox, fake news ou encore rumeurs, quelle que soit l’appellation que nous leur donnons, ces fausses informations peuvent avoir des conséquences dramatiques lorsqu’elles concernent la santé de nos concitoyens. Malheureusement le domaine du cancer n’y échappe pas. Face à la multiplication de ces infox, l’Institut national du cancer crée cette rubrique pour vous aider à voir en quoi elles sont fausses et à mieux en comprendre les dangers ».
Pr Norbert Ifrah, président de l’Institut national du cancer. »

Le communiqué de presse parle de [11]:

« Protéger la santé de nos concitoyens face au développement des infox dans le domaine du cancer »

« Si certaines d’entre elles, malheureusement bien ancrées, peuvent être caractérisées de « farfelues », comme par exemple le port du soutien-gorge supposé provoquer le cancer du sein, d’autres représentent un réel danger pour les patients qui fondent en elles leurs espoirs de guérison. »

« Ce dispositif s’inscrit dans les actions de l’axe 1 « Améliorer la prévention » de la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, lancée le 4 février dernier par le président de la République. »

« Chaque sujet proposé dans cette rubrique s’appuie sur une infox préalablement identifiée. Son décryptage suit un cheminement qui permet d’en appréhender l’origine, de comprendre pourquoi elle est caractérisée de fausse information et sa dangerosité pour chacun d’entre nous. »

« Dès le 16 juin, l’Institut national du cancer diffuse une campagne sur le digital et les réseaux sociaux. Son objectif : permettre à chacun d’accéder au décryptage des fausses informations dans le domaine du cancer.  Cette campagne, qui se déploiera jusque mi-décembre 2021…. »

Qui ne pourrait être d’accord pour la lutte contre les fausses informations ? Personne.

Malheureusement, dans cette rubrique, dès son origine, à côté de la  fameuse « Infox farfelue » du cancer provoqué par le port du soutien gorge, l’INCa présente la question de l’intérêt du dépistage du cancer du sein par mammographie comme étant une Infox, dont il veut démontrer la dangerosité.[12]
Nous n’allons pas détailler et analyser dans ce billet cette page. Nous y reviendrons dans un article dédié.

Non ce qui est choquant, c’est que l’INCa attribue le qualificatif d' « Infox » aux débats scientifiques qui depuis des années analysent la pertinence du dépistage du cancer du sein par mammographie, sa balance bénéfice/risque.

« Ce débat scientifique peut avoir une répercussion négative sur les femmes et les détourner de l’examen de dépistage. »

Au prétexte de « protéger la santé des citoyens », l’INCa « insulte » tous les scientifiques internationaux, les médias qui les relaient, et tous ceux qui participent au débat.

Qui plus est, comme nous le détaillons dans sur notre site [13] les études qui mettent en doute le bénéfice du dépistage sont actuellement plus nombreuses que celles qui parviennent à mettre en évidence son utilité.

Depuis maintenant de nombreuses années, L’INCa est « Aveugle et sourd » [14] à tout ce qui est scientifique, à l’indépendance, à l'éthique de l'information[15], à l’exhaustivité de l’information et la nécessité de fournir aux femmes une information indépendante et fiable pour pouvoir prendre une décision éclairée pour se soumettre ou non au dépistage.

Aujourd’hui l’INCa franchit un palier supplémentaire dans « l’indignité ».

Conclusion

Cette nouvelle étape que franchit l’INCa est particulièrement choquante pour tous ceux pour qui la méthode scientifique n’est pas un vain mot.

Le débat scientifique n’accepte pas le dénigrement par un « camp » de ceux qui ont un avis contraire.

La « vérité » en matière de science et de médecine s’enrichit du débat, non des insultes.

L’INCa croit détenir la « vérité » sur le sujet du dépistage du cancer du sein par mammographie. Cela ne l’autorise pas à se comporter comme elle le fait depuis des années en méprisant le débat, et en passant aujourd’hui au dénigrement indigne.

Nous ne savons pas ce que l’avenir nous réservera de plus sur le sujet, mais nous sommes très inquiets car aujourd’hui la ligne rouge, dépassée depuis de nombreuses années comme rappelé en début d’article, a été largement laissée en arrière par L’INCa.

Références


[1] http://www.concertation-depistage.fr/

[2] http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

[3] https://formindep.fr/cancer-du-sein-la-concertation-confisquee/

[4] https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Livret-d-information-sur-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

[5] https://www.e-cancer.fr/content/download/164989/2115178/file/Cancer-du-sein-Du-diagnostic-au-suivi-20161129.pdf

[6] https://cancer-rose.fr/2018/02/11/10552/

[7] https://30ansplustard.wordpress.com/2017/01/04/comment-linca-prend-les-mg-pour-des-cons/

[8] https://drive.google.com/file/d/1mxRrPz7VE-SifeQ-lha6lYjuQyAUbfWL/view

[9] https://leseclairages.e-cancer.fr/

[10] https://destinationsante.com/cancers-linca-part-en-guerre-contre-les-fake-news.html

https://fr.news.yahoo.com/cancers-l-inca-part-guerre-103158638.html

https://www.sudouest.fr/sante/cancers-l-inca-part-en-guerre-contre-les-fake-news-3788939.php

[11] https://www.e-cancer.fr/Presse/Dossiers-et-communiques-de-presse/Les-eclairages-de-e-cancer.fr.-L-info-derriere-l-infox-la-nouvelle-rubrique-de-l-Institut-national-du-cancer-pour-lutter-contre-les-infox

[12]  https://leseclairages.e-cancer.fr/le-depistage-du-cancer-du-sein-est-il-inutile-voire-nefaste/

[13] https://cancer-rose.fr/category/etudes/

[14] https://pratiques.fr/Aveugles-et-Sourds

[15] https://cancer-rose.fr/2021/04/20/les-methodes-dinfluence-du-public-pour-linciter-aux-depistages/

https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2021/04/nouveau-tableau.pdf

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Les méthodes d’influence du public pour l’inciter aux dépistages

Catégories d'influences systématiques appliquées pour augmenter la participation au dépistage du cancer : revue et analyse de la littérature

Joseph Rahbek, Christian P. Jauernik, Thomas Ploug, John Brodersen (en savoir plus sur les auteurs ==> voir au bas de l'article)

https://publichealth.ku.dk/staff/?pure=en%2Fpublications%2Fcategories-of-systematic-influences-applied-to-increase-cancer-screening-participation(2cfeab86-5b7c-47db-be7b-bdf04436a71f).html

https://academic.oup.com/eurpub/article-abstract/31/1/200/5902144?redirectedFrom=fulltext

20 avril 2021 ;
Résumé Dr C.Bour, avec l'aide de notre patiente référente Sophie

Sous ce titre les auteurs ont pour but d'analyser comment les autorités sanitaires peuvent influencer les citoyens de manière subtile pour les amener à participer à des programmes de dépistage du cancer.
Les chercheurs ont isolé et analysé plusieurs "catégories d'influence", c'est à dire plusieurs méthodes qui permettent de pousser le public à se soumettre aux dépistages.
Ils soulignent que lorsque les influences prennent trop d'importance, cela se fait aux dépens de la capacité des citoyens à faire un choix personnel.

Les méthodes de l'étude

Deux méthodes ont été choisies :

  • Une recherche documentaire systématique a été effectuée sur trois bases de données recensant articles scientifiques et publications qui sont : PubMed, Embase et PsycINFO. Mais il s'y est ajouté aussi un examen de la littérature dite "grise", c'est à dire des brochures d'information et de contenus de sites web émanant des autorités de contrôle et des organisations de patients ciblant les citoyens.
  • Des experts compétents ont été contactés via des listes d'adresses électroniques internationales et invités à fournir des exemples d'influences systématiques dans le domaine du dépistage du cancer. Ces experts font partie de collectifs indépendants et possèdent une expertise sur le cancer et dans le domaine des dommages collatéraux des dépistages.
    Il s'agit des groupes suivants : EuroPrev (18 membres)[1], du Nordic Risk Group (24 membres)[2], de Preventing Overdiagnosis (27 membres)[3], d'un groupe Google (breast-cancer-screening google group) s'intéressant particulièrement à la mammographie de dépistage (42 membres), et de Wiser Healthcare (21 membres)[4]

Les résultats

Les 19 articles inclus et l'enquête d'experts ont permis d'isoler six grandes catégories d'influence systématique: (a) présentation trompeuse des statistiques, (b) représentation déséquilibrée des dommages par rapport aux bénéfices,  (c) système d'opt-out,(qui consiste à considérer comme un consentement passif le fait qu'un patient sollicité ne s'oppose pas à l'invitation à faire le dépistage), (d) la recommandation de participation, (e) appel à la peur (f) influence sur les médecins généralistes et autres professionnels de santé. 

Les auteurs illustrent des exemples pour chaque catégorie

a) Présentation trompeuse des statistiques

Il s'agit de présenter les données de réduction de mortalité de façon enjolivée en utilisant des pourcentages de réduction relative du risque de décéder, au lieu de chiffres bruts.

NDLR ; par exemple dans le cas du dépistage du cancer du sein, un gain de mortalité de 20% est mis en avant. Il s'agit d'une réduction du risque de mourir lorsqu'on compare deux groupes, donc d'un groupe par rapport à un autre groupe.

Avec ce genre de présentation on pourrait penser que 20 personnes sur 100 dépistées en moins mourront du cancer. Il n'en est rien, explication :

Si sur 1 000 femmes dépistées 4 meurent d'un cancer du sein, et que sur un groupe de femmes non dépistées 5 meurent d'un cancer du sein, le passage de 5 à 4 constitue mathématiquement une réduction de 20% de mortalité, mais en chiffres absolus cela ne fait qu'une différence d'une seule femme... C'est pour cela qu'il convient de toujours exiger une présentation en données réelles, et non en pourcentage ce qui embellit la situation.
A ce propos lire ici une excellente explication : 
http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/

Souvent médecins et patients ont une compréhension limitée des statistiques, et exposer les réductions de risque en chiffres relatifs est susceptible d'augmenter la participation surtout par le fait que les citoyens surestiment les avantages du dépistage.[5]

b) Représentation déséquilibrée des dommages par rapport aux bénéfices

Cette méthode d'influence peut se faire en présentant les bénéfices en chiffres relatifs, comme nous venons de le voir plus haut, et les dommages en revanche en chiffres absolus. Ou bien on peut minimiser et même omettre complètement certains types de dommages.

Les auteurs citent pour exemple une brochure d'information britannique sur le dépistage par mammographie dans laquelle la réduction de la mortalité du cancer du sein était soulignée, mais un dommage majeur comme le surtraitement était omis [6]. En outre, la même brochure britannique montrait le risque de surdiagnostic après un tour de dépistage, et la réduction cumulative de la mortalité après cinq tours de dépistage, minimisant ainsi les dommages tout en exagérant les bénéfices.

Le fait de ne pas informer correctement porte aussi sur l'omission des dommages tels que le surdiagnostic et le surtraitement.
NDLR : Nous allons détailler dans un paragraphe dédié les travers absolument identiques dans l'information donnée en France aux femmes, dénoncés d'ailleurs dans cette étude, travers mentionnés également lors de la concertation citoyenne sur le dépistage. Nous y reviendrons.

c) Systèmes opt-out

Cela consiste à d'attribuer aux citoyens un rendez-vous fixé à l'avance au moment de l'invitation. Si la personne ne souhaite pas participer elle doit se désengager activement. On considère de facto le non-refus du patient comme acceptation de participer.

NDLR : En France nous ne connaissons pas ce système de prise de rendez-vous imposé, en revanche le système de relance est largement utilisé si une patiente ne se présente pas au rendez-vous de mammographie de dépistage (relances par courriers et parfois sms).

d) Recommandations à participer

Une recommandation à se soumettre à un dispositif de santé ne fournit pas de données factuelles sur l'efficacité ou la pertinence ou encore le bienfait d'un programme de dépistage. Au contraire, elle fait passer une option (celle de participer) comme étant la plus intelligente ou la meilleure, en se fondant sur l'autorité de la source dont émane l'injonction. C'est l'argument d'autorité.[7]

La mise en scène de célébrités est aussi utilisée largement dans différents pays pour augmenter le taux de participation. Des exemples cocasses sont évoqués dans l'article de Brodersen et col. : "Dans une vidéo gouvernementale islandaise, après avoir examiné le rectum d'un citoyen, le médecin lui donne une claque sur le derrière et s'exclame : "Plus d'hommes devraient suivre votre exemple et prendre soin de leur derrière" - une recommandation, non accompagnée de données factuelles".

e)Appel à la peur

C'est un levier largement éprouvé. En s'appuyant sur l'incertitude de la vie et en mettant l'accent sur la peur de mourir, bien humaine, il est facile de convaincre.

Tous ces leviers précédemment énumérés sont illustrés de façon excellente et imagée dans l'article du média Cortecs : https://cortecs.org/2016/05/ (NDLR)

f) Influence sur les médecins généralistes et les autres professionnels de santé

La plus évidente est le système de récompense par rémunération lorsque le professionnel incite un patient à participer, appelé  P4P (Pay for performance) ou ROSP (rémunération sur les objectifs de santé publique) en France.

g)Autres

Elle n'a pas cours en France mais est en vigueur en Urugay, et elle a failli voir le jour en Allemagne : il s'agit de l'influence législative.

En Allemagne, en 2007, une proposition de loi suggérait que si un individu ne participait pas à un programme de dépistage du cancer et que l'on diagnostiquait ensuite le type de cancer pour lequel il avait été appelé à se faire dépister, cet individu devait alors payer le double de l'impôt sur la santé - proposition de loi qui fut finalement rejetée.

Au total

L' analyse des auteurs montre qu'il y a un point commun entre les six grandes catégories d'influence détaillées dans l'article : elles agissent par des biais psychologiques et la mise en avant des coûts supportés par le patient en cas de sa non-participation (en termes de temps et coûts financiers).

L'article ici se concentre essentiellement sur le « nudging » exercé sur les populations, ce terme désignant tout ce qui modifie de façon prévisible le comportement des gens en les poussant dans ce qu'on souhaite leur faire adopter, sans aucun scrupule, et jusqu'à aller même aux incitations financières.

Dans la mesure où l'autonomie du patient et son choix éclairé sont importants, disent les auteurs, le recours à ce type d'influences est éthiquement douteux dans les programmes de dépistage du cancer où le rapport bénéfices/dommages est complexe et scientifiquement contesté.

Selon eux, il est donc nécessaire de trouver de meilleurs moyens de faciliter la participation des citoyens qui le souhaitent, sans pour autant pousser les citoyens réticents à participer. Au lieu d'évaluer les programmes de dépistage du cancer sur la base du taux de participation, on devrait les évaluer sur les taux des décisions éclairées, indépendamment de la participation ou de la non-participation.

Pour résumer, les points-clés :

  •  Cette étude met en évidence six catégories d'influences systématiques appliquées pour augmenter la participation aux programmes nationaux de dépistage du cancer.
  • Les catégories d'influences agissent sur les individus par le biais de préjugés psychologiques et des coûts personnels qui seraient occasionnés par leur non-participation. Cela n'est pas compatible avec le choix éclairé des citoyens.
  • Il est nécessaire de mener des recherches sur la manière de mettre en œuvre correctement des modèles de décision éclairée pour les citoyens, sans compliquer la participation de citoyens qui seraient par ailleurs disposés à aller aux dépistages.

Les modes de pression et de manipulation des structures sanitaires en France, en particulier pour le dépistage du cancer du sein par mammographie

Nous allons reprendre les six méthodes d'influence décrites et en analyser l'application en France, spécifiquement concernant le dépistage du cancer du sein qui est notre sujet de préoccupation.

Les travers de l'information en France ont été très bien identifiés et décrits dans le rapport de la concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein (2015/2016) qui, rappelons-le, demandait l'arrêt de ce dépistage.[8] (constats des multiples manquements dans l'information donnée aux femmes)

Il faut souligner l'incroyable cynisme de l'Institut National du Cancer qui  se sert de cette même publication dans une optique d'amélioration du taux de participation au dépistage !

En effet, sur le site de l'institut, dans la rubrique destinée aux médecins (accès thématique "professionnels de santé") cette publication est citée comme base pour l'amélioration du taux de participation, faisant fi de la dénonciation du caractère non-éthique des techniques d'influence par les auteurs de l'étude : https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Veille-bibliographique/Nota-Bene-Cancer/Nota-Bene-Cancer-460/Categories-of-systematic-influences-applied-to-increase-cancer-screening-participation-a-literature-review-and-analysis
"Menée à partir d'une revue systématique de la littérature (19 articles) et à l'aide d'experts, cette étude identifie les différents types d'influence permettant d'améliorer le taux de participation aux programmes de dépistage".
Le caractère critique de l'étude Rahbek et al. n'est en aucun cas évoqué...

Examinons l'information donnée aux femmes à l'aune des 6 catégories d'influence analysés dans l'article.

a) Présentation trompeuse des statistiques

Rahbek et collaborateurs citent, dans le tableau 5 de la partie "suppléments" de leur étude (TABLE 5. GREY LITERATURE SEARCH RESULTS) justement le livret de l'INCa[9] comme exemple d'une information fallacieuse des données statistiques, et ils dénoncent la présentation faite par la brochure française de la mortalité en risques relatifs. En effet, dans le livret français la réduction du risque de décéder par cancer du sein, (ce soi-disant gain de mortalité) est annoncé par l'INCa entre 15 et 20%. Nous avions nous-mêmes également analysé ce livret et émis les mêmes constats sur cette information trompeuse et enjolivante concernant le gain de mortalité supposé du dépistage du cancer du sein [10].

Lorsqu'on se rend sur le site de l'INCa[11], censé garantir la bonne information des populations, nous tombons d'emblée sur le même travers dénoncé par la publication, ici : https://cancersdusein.e-cancer.fr/infos/pourquoi-les-autorites-de-sante-recommandent-de-realiser-un-depistage/ : "Les études internationales estiment que ces programmes permettent d’éviter entre 15 % et 21 % des décès par cancer du sein."

Même présentation retrouvée encore et toujours sur le site de l'Assurance Maladie, malgré les demandes citoyennes d'éviter cet écueil, superbement ignorées et méprisées par ces instances pourtant lourdement épinglées pour leurs manquements, comme on peut le constater sur le site ameli, ici : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cancer-sein/depistage-gratuit-50-74-ans

b) Représentation déséquilibrée des dommages par rapport aux bénéfices

Sur le site de l'Assurance Maladie, il est impossible pour une patiente d'obtenir des renseignements sur surdiagnostic ou surtraitement. Dans la loupe de recherche il n'y a aucune occurrence.

Mais dans l'onglet "dépistage organisé du cancer du sein" vous trouverez une vidéo faite par l'INCa ainsi qu'un renvoi vers la page de l'Institut.

Les avantages, sur le site officiel de l'INCa, y sont largement développés, et les risques s'appellent ici pudiquement les "limites du dépistage". Dans le petit paragraphe 'LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE CANCERS PEU ÉVOLUTIFS' le surtraitement, concrétisation directe pour les femmes du surdiagnostic, n'est jamais évoqué.

Le surdiagnostic est indiqué à un pourcentage de 10 à 20%, chiffres complètement obsolètes et revus à la hausse depuis bien longtemps[12]

Apparaissent même des chiffres encore plus bas sur la page destinée aux professionnels : « Selon les études publiées, le surdiagnostic pourrait être de l'ordre de 1 à 10 %, voire 20 %. » https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-sein/Les-reponses-a-vos-questions


Même constat sur le site dédié au dépistage du cancer du sein (Prévention et dépistage du cancer du sein) ou vous trouvez exactement une rédaction identique.[13]
Nous avions réalisé nous-mêmes également une évaluation chiffrée de la valeur informative de ce site où l'incitation pour le dépistage est manifeste.[14]
On retrouve à nouveau citées les brochures françaises dans les "suppléments" de l'étude de Rahbek et al, item  'MISREPRESENTATION OF HARMS VS BENEFITS' (mauvaise représentation des bénéfices et risques) ; les auteurs dénoncent l'omission du surdiagnostic dans les brochures officielles. Pour être plus exact, le surdiagnostic est mentionné dans le livret mais très minimisé, et la description du surtraitement, corollaire du surdiagnostic, est complètement manquante.

Toujours dans la même rubrique, Rahbek et al. dénoncent l'omission par les brochures françaises officielles du risque d'exposition aux rayonnement ionisant. Nous avions également relevé ce point dans l'analyse du livret (référence 11). Mais en fait ce point est réellement évoqué page 12 du livret de l'INCa, qui indique que : "le risque de décès par cancer radio-induit est de l’ordre de 1 à 10 pour 100000 femmes ayant réalisé une mammographie tous les 2 ans pendant 10 ans."
C'est vrai mais il convient néanmoins de préciser que ce risque augmente avec la répétition des examens et des incidences. Rappelons que 3 mSv sont reçus en moyenne avec une mammographie (entre 2 et 3 clichés par sein selon les besoins), ce qui correspond à déjà 9 mois d'irradiation annuelle (laquelle est de 4,5 mSv par an pour un Français). 

c) Système opt-out

Comme nous le disions plus haut, ce système n'a pas cours en France, en revanche si la femme ne se présente pas au dépistage elle sera relancée plusieurs fois, parfois même par sms, donnant souvent aux femmes l'impression d'un caractère obligatoire de ce dépistage. Il n'en est rien et nous mettons en page d'accueil un formulaire pré-rempli que les femmes souhaitant se soustraire au dépistage mammographique peuvent renvoyer à leur structure départementale de dépistage.[15]

A la fin fin du livret de l'INCa, il est bien  indiqué «Vous ne pouvez pas ou ne souhaitez pas vous faire dépister. Remplissez le questionnaire figurant dans le courrier d’invitation et retournez-le à l’adresse indiquée. Sachez qu’il vous est possible à tout moment de revenir sur votre choix. »

d) Recommandations à participer

L'argument d'autorité est largement véhiculé par des leaders d'opinion, un radiologue prend la parole sur la page d'accueil du site "préventions et dépistage des cancers du sein".

En pleine pandémie Covid, nous avons vu un cancérologue de renom appeler les femmes à poursuivre leur dépistage, en les effrayant et en soutenant à cors et à cris que le cancer du sein tuerait davantage que la pandémie. Lorsqu'on lit que la barre des 100 00 décès par covid a été franchie en une année (le cancer du sein provoque 12 000 décès/an), on se rend compte à quel point ces comptabilités semblent sordides et surtout à quel point certains médecins médiatiques ne reculent devant aucune exagération pour véhiculer des messages incitatifs et angoissants.[16]

Les stars en France ne sont pas en reste, comme l'atteste l'émission "stars à nu" où des célébrités se dévoilent pour "la bonne cause" avec des messages indigents intellectuellement et insuffisants sur le plan de l'information scientifique.[17]

En 2011, Marie-Claire publiait de multiples photos de stars françaises qui se laissaient photographier dénudées pour "sensibiliser" au dépistage du cancer du sein, et permettant à ce média une considérable et profitable augmentation de ses ventes.[18]

e)Appel à la peur

L'association Ruban Rose, anciennement 'Cancer-du-Sein-Parlons-en' , diffusait un spot en 2015 fondé sur des messages relatifs à la mort (le cancer du sein, le plus fréquent, le plus meurtrier).[19]

L'INCa n'est pas en reste et en 2018 était éditée cette affichette : "Ce cancer est à la fois le plus fréquent et le plus mortel chez les femmes. Pourtant s’il est détecté tôt, les traitements sont en général moins lourds et les chances de guérison plus importantes"

https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Depistage-du-cancer-du-sein-2018-Affiche-sans-zone-de-repiquage

Le cancer est constamment associé à un verdict de mort, tellement les messages médicaux, sociétaux, médiatiques sont basés sur un jargon militaire et belliqueux : le cancer est un ennemi qui inexorablement va envahir l'organisme. Le malade vainc ou y succombe, malgré "l'arsenal thérapeutique" ou le "combat" mené par la patiente.

Dès qu'un cancer est diagnostiqué à la mammographie, la fébrilité que le médecin manifeste à engager pour sa patiente des prises de rendez-vous à d'autres examens et à la consultation chirurgicale renforce l’idée d’imminence de mort pour la patiente. Chaque nouvelle femme diagnostiquée se sent bannie du monde des "normales" et se sent menacée d’expulsion du corps social (travail, famille, assurance, banque..). Le stress manifesté par certaines femmes après une annonce est tel que certaines perdent tout contrôle de leur vie, professionnelle, affective, familiale. Et cela est très bien perçue par les autres femmes de l'entourage familial, amical ou professionnel.

f) Influence sur les médecins généralistes et les autres professionnels de santé

En France il s'agit du système de la ROSP (rémunération sur les objectifs de santé publique).[20]

Voir ici :

https://www.ameli.fr/seine-saint-denis/medecin/exercice-liberal/remuneration/remuneration-objectifs/medecin-traitant-adulte

Remarquons que sur le site dédié aux  professionnels [21], le risque de "mutilation inutile de femmes dépistées par excès" est bien reconnu, la controverse et la concertation de 2016 sont évoquées, néanmoins la prime est maintenue (selon page web du 29 décembre 2020)


Mais pire encore est l'incitation financière sur les femmes elles-mêmes. En effet en 2020 l'INCa organisait une mascarade de concertation[22] où un item a retenu notre attention, car il proposait de rémunérer cette fois les femmes afin de les amener au dépistage.

Une citoyenne s'en est d'ailleurs émue dans un article publié dans le JIM, dénonçant l'absence de considération éthique dans cette proposition de "participation tarifée".[23]

La manipulation des femmes est une thématique scientifique à part entière

A lire ici : https://cancer-rose.fr/2020/09/02/manipulation-de-linformation-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-comme-thematique-scientifique/

CONCLUSION

Rahbek et al ont parfaitement identifié les manquements de l'information délivrée au public sur les dépistages d'une manière générale, information qui reste globalement souvent incitative, ce qui va à l'encontre des objectifs d'éthique que l'on doit au patient.

Les lacunes et manquements des brochures officielles françaises sont relevés, y compris ceux de l'INCa, institut censé pourtant protéger le patient.
La brochure-livret de l'INca, déjà bien imparfaite, est envoyée aux femmes éligibles au dépistage une seule fois lors de leur première convocation quand elles ont 50 ans. En 2017 donc, date de la publication de ce livret, les femmes de 50 ans primo-convoquées l'ont reçues, mais les femmes au-delà de 50 ans de cette époque ne la recevront ainsi jamais.

Et que dire de la brochure multi-langues de l'INCa, encore plus succincte..?[24]

De notre point de vue on ne peut être qu'atterrés et affligés de constater à quel point les demandes des citoyennes françaises, qui avaient, lors de la concertation de 2016, identifié les mêmes problèmes, sont restées non entendues et méprisées par les autorités françaises.

ANNEXE :

Vous trouverez ici une la traduction du tableau mis en annexe avec la publication d'origine, faisant figurer les recherches de la littérature dite 'grise' (les brochures et les sites web d'information). Nous avons sélectionné pour présentation dans notre article seulement les exemples concernant le cancer du sein par mammographie.

Nous avons constaté que ces exemples représentaient environ 60% de la totalité des exemples pour tous les cancers confondus : prostate, sein, cervical et colorectal. On peut conclure sur une communication préférentielle, un matraquage autour du dépistage du cancer du sein, par rapport aux autres cancers.

Tableau ; https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2021/04/nouveau-tableau.pdf

A propos des auteurs

Thomas Ploug
Thomas Ploug est professeur d'éthique des TIC (technologies de l'information et de la communication) au département de communication et de psychologie de l'université Aalborg de Copenhague. Il est titulaire d'une maîtrise en philosophie de l'université de Copenhague et d'un doctorat en éthique des TIC de l'université du Danemark du Sud. Ses intérêts et projets de recherche portent sur des sujets couvrant différents domaines relevant de l'éthique appliquée, tels que l'éthique des TIC, l'éthique médicale et la bioéthique. Il participe actuellement à des projets sur le comportement de consentement en ligne et hors ligne dans le contexte de la santé, et le "nudging" dans le secteur de la santé. Il est chef du groupe de recherche sur la communication et les études de l'information, directeur du Centre d'éthique appliquée et de philosophie des sciences, membre du Conseil danois d'éthique et du comité d'éthique clinique du Rigshospitalet, à Copenhague.

Joseph Rahbek

Master student Department of Public Health, Section of General Practice
Research Unit for General Practice, Section of General Practice, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen K, Denmark

Christian P. Jauernik

The Research Unit for General Practice, Section of General Practice, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen K, Denmark

John Brodersen, Professor, Université de Copenhague
https://publichealth.ku.dk/staff/?pure=en%2Fpersons%2Fjohn-brodersen(0f06ffbd-c5c4-4560-aac7-f0bfdf8e86e7).html

John Brodersen, l'auteur sénior de cet article est médecin généraliste et possède plus de dix ans d'expérience en pratique clinique. Le Dr Brodersen est titulaire d'un doctorat en santé publique et en psychométrie et travaille en tant que professeur de recherche associé dans le domaine du dépistage médical à l'Université de Copenhague, au département de santé publique, à l'unité de recherche et à la section de médecine générale.
Ses travaux ont servi pour la rédaction du Guide de dépistage de l'OMS de 2020, qui s’appuie sur les documents de référence rédigés par John Brodersen pour la Consultation technique européenne 2019 de l’OMS sur le dépistage.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330852/9789289054799-fre.pdf

Il est également co-auteur de la brochure Cochrane de 2012 sur le dépistage mammographique.https://www.cochrane.dk/sites/cochrane.dk/files/public/uploads/images/mammography/mammografi-fr.pdf

Il est membre du Board et Comité scientifique de l'organisation non-profit  "Preventing Overdiagnosis"https://www.preventingoverdiagnosis.net/?page_id=6

Ses recherches sont axées sur le développement et la validation de questionnaires destinés à mesurer les conséquences psychosociales des résultats de dépistage faussement positifs. Le Dr Brodersen a publié de nombreux articles dans des revues à comité de lecture.
En ce qui concerne l'autodiagnostic et le dépistage, le Dr Brodersen est spécialisé dans les domaines de la sensibilité, de la spécificité, des valeurs prédictives, du surdiagnostic, du consentement éclairé et des conséquences psychosociales pour les personnes en bonne santé lorsqu'elles subissent un test.
Il enseigne également au niveau national et international la médecine fondée sur les preuves.
Thèse de doctorat :Brodersen, J 2006 , Mesurer les conséquences psychosociales des résultats de dépistage faussement positifs - le cancer du sein comme exemple, thèse de doctorat, Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, Département de médecine générale, Institut de santé publique, Faculté des sciences de la santé, Université de Copenhague. Copenhague


REFERENCES

[1] European Network for Prevention and Health Promotion in Family Medicine and General Practice. Available at: http://europrev.woncaeurope.org/

[2] Nordic Risk Group. Available at: http://nordicriskgroup.net/

[3] Preventing Overdiagnosis. Available at: http://www.preventingoverdiagnosis.net/

[4] Wiser Healthcare. Available at: http://wiserhealthcare.org.au/

[5] https://cancer-rose.fr/2017/01/03/la-perception-et-la-realite/

[6] Gotzsche PC, Hartling OJ, Nielsen M, et al. Breast screening: the facts–or maybe not. BMJ 2009;338:b86.

[7] https://cancer-rose.fr/2020/11/03/propagande-du-depistage/, voir la partie LEADERS D'OPINION ET MEDIAS

[8] http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

  • page 125, le constat d'une information inadaptée.
  • page 57 : les incitations financières
  • pages 85, 92, 93, 115 : la communication "lacunaire" de l'INCa
  • pages 95, 96 jusqu'à 100 : la communication 'simpliste' de l'Assurance Maladie
  • page 133 : les deux scénarios proposés par le comité de pilotage pour l'arrêt du dépistage mammographique.

[9] https://cancersdusein.e-cancer.fr/infos/un-livret-sur-le-depistage-pour-sinformer-et-decider/ ou https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Livret-d-information-sur-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

[10] https://cancer-rose.fr/2017/09/17/analyse-critique-du-nouveau-livret-dinformation-de-linca/

[11] https://cancersdusein.e-cancer.fr/

[12] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

[13] https://cancersdusein.e-cancer.fr/infos/les-benefices-et-les-limites-du-depistage/

[14] https://cancer-rose.fr/2018/02/11/10552/

[15] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/07/Droit-dopposition_Mammos.pdf

[16] https://cancer-rose.fr/2020/11/03/propagande-du-depistage/

[17] https://cancer-rose.fr/2020/02/06/ah-mais-quelle-aubaine-ce-cancer/

[18] https://cortecs.org/wp-content/uploads/2016/03/CorteX_mammo_sophie_davant.png

[19] https://www.youtube.com/watch?v=y7widbIFUb8

[20] https://cancer-rose.fr/2020/04/20/la-nouvelle-rosp-quel-changement-pour-le-medecin-concernant-le-depistage-du-cancer-du-sein/

[21] https://www.ameli.fr/seine-saint-denis/medecin/exercice-liberal/remuneration/remuneration-objectifs/medecin-traitant-adulte

[22] https://cancer-rose.fr/2020/12/17/la-concertation-citoyenne-de-linca-sur-le-futur-plan-cancer-une-mascarade/

[23] https://cancer-rose.fr/2021/02/13/etre-paye-pour-se-faire-depister/

[24] https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Depliant-d-information-en-langues-etrangeres-sur-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

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Pandémie et dépistages/petit récap de tout ce qu’on vous a fait entendre

16 mars 2021

Octobre 2020

La communication anxiogène d' Octobre Rose essaie de surfer sur la vague d'inquiétude qu'a suscitée l'épidémie auprès des oncologues, et tente à présent de mettre l'accent sur le dépistage. Le monde du rose s'inquiète, les femmes qu'on a longtemps manipulées, incitées sans vergogne tout d'un coup semblent être moins enthousiastes de courir et encore moins de courir au dépistage.
Décryptage ici : https://cancer-rose.fr/2020/10/06/langoisse-des-thuriferaires-du-rose-face-a-la-decroissance-de-participation/

Novembre 2020

La propagande pro-dépistage s'intensifie en pleine pandémie Covid pourtant, avec un ciblage privilégié sur les femmes : https://cancer-rose.fr/2020/11/03/propagande-du-depistage/

Une étude modélise l'augmentation des cancers à prévoir dans les prochaines années du fait des retards de prises en charge des cancers, il n'est dans cette étude nulle part question des dépistage, pourtant les médias et les leaders d'opinion font un fallacieux amalgame et présentent les retards aux dépistage comme facteurs principaux de la surmortalité attendue : https://cancer-rose.fr/2020/11/11/pandemie-covid-19-et-prise-en-charge-des-cancers/

Février 2021

Et si c'était l'inverse ? Si la mise en attente des dépistages était bénéfique par diminution des surdiagnostics et des traitements inutiles ? Et si l'on étudiait cela ?
Justement, un projet émerge : https://cancer-rose.fr/2021/02/25/la-baisse-du-depistage-du-cancer-pendant-la-covid-19-permettrait-la-recherche-sur-le-surdiagnostic/

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Aveugles et sourds

Dans la revue Pratiques Dr Marc Gourmelon brosse l'histoire du dépistage du cancer du sein en France, depuis le lancement de la campagne organisée en passant par la concertation citoyenne, jusqu'à la situation actuelle du nouveau plan cancer 2021/2025 entériné par le Président Macron, dans un climat de surdité des autorités aux demandes citoyennes et malgré l'échec de ce dépistage.
Le tout à l'encontre du droit des femmes à l'information loyale des données sur la balance bénéfice-risques de ce dépistage.

A lire ici : https://pratiques.fr/Aveugles-et-Sourds

English version : Blind and Deaf

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La baisse du dépistage du cancer pendant la Covid 19 permettrait la recherche sur le surdiagnostic

Un article publié le 11 février dans la revue STAT nous fait part d'un projet d'étude qui consiste à examiner une "expérience naturelle" pour évaluer des données comme la mortalité ou le surdiagnostic dans les dépistages des cancers.
Cette expérience naturelle, c'est la diminution des dépistages pendant la pandémie, on pourrait alors examiner et jauger les surdiagnostics des cancers, véritables fléaux des dépistages, puisque projetant des personnes saines abusivement dans l'enfer de la maladie.

Cet examen se ferait ainsi à l'issue de la pandémie, ce qui apparaît plus éthique qu'une étude prospective où il faudrait randomiser les patients pour les soumettre ou non à un dépistage.

(NDLR : une telle étude nous semble pourtant tout à fait envisageable avec une bonne information des participants, mais plus coûteuse et plus compliquée à mettre en place[1]. On peut tout aussi bien considérer que faire une étude randomisée sur le surdiagnostic avec deux groupes de personnes, parfaitement informées avant participation à l'étude, est certainement plus éthique que de soumettre des populations entières, comme c'est actuellement le cas, à des dépistages très controversés quant à leur efficacité, sans aucune information loyale sur la balance bénéfice-risques. C'est le cas pour le dépistage du cancer de la prostate (beaucoup d'hommes se voient prescrire un dosage de PSA sans aucune explication) et pour le cancer du sein (beaucoup de femmes, non informées, pensent que le dépistage du cancer du sein est obligatoire et leur sauvera la vie.)

L'auteure de l'article, Mme E.Cooney, est journaliste de mission générale à STAT, revue d'analyse de biotechnologie, de pharmacie, des politiques et des sciences de la vie qu'elle a rejoint en 2017. Auparavant elle était blogueuse au Boston Globe, avant de passer à la rédaction scientifique du Broad Institute of MIT and Harvard(centre de recherche biomédical et génomique situé à Cambridge, Massachusetts, États-Unis.)

Contexte

Ned Sharpless, actuel directeur du National Cancer Institute américain (NCI), professeur de médecine et de génétique, s'est beaucoup alarmé de la chute brutale du nombre des dépistages par coloscopies, mammographies ou par d'autres tests de dépistage des cancers. Son inquiétude était motivée par des modélisations prédisant une explosion des taux de cancers en cas de non dépistage. Nous avons eu dans l'Hexagone aussi nos cassandres nationales nous promettant les pires avanies en cas de non-dépistages[2].

Pourtant ce seront davantage les retards et décalages de venue des patients qui auront le plus de conséquences, selon l'étude Grouvid[3] présentée par la statisticienne Aurélie Bardet de l'institut Gustave-Roussy à Villejuif (Val-de-Marne).

Mais en janvier dernier, Mr Sharpless s'est alors interrogé sur les revers de la médaille de la détection précoce : le surdiagnostic, lorsque l'on détecte des cancers asymptomatiques qui peuvent ne pas se développer et ne pas nuire au patient, et le surtraitement qui l'accompagne. La pandémie, selon lui, pourrait être l'occasion de régler une controverse de longue date sur l'ampleur de la prédominance des inconvénients du dépistage du cancer par rapport à ses bénéfices. "Savoir dans quelle mesure le surdiagnostic et le surtraitement se produisent réellement lors du dépistage du cancer est un sujet très compliqué" a-t-il déclaré, pour lui cette pandémie a permis une une expérience naturelle intéressante, où nous pourrions examiner certaines de ces tumeurs, diagnostiquées plus tard. Le sort des patients est-il réellement moins favorable du fait d'un diagnostic de leur tumeur fait ultérieurement ?

Si des retards dans le dépistage - en fonction du cancer et du test de dépistage - n'entraînent pas de plus mauvais résultats pour la plupart des patients, alors ils pourraient apporter des informations intéressantes à la sortie de la pandémie. Pour mettre en évidence que le non-recours au dépistage n'est pas préjudiciable, il faudrait que la diminution du taux de dépistage entraîne une baisse des surdiagnostics, et ne se traduise pas concomitamment par une augmentation significative du nombre de patients développant des cancers invalidants ou mortels.

(NDLR : Attention, il faut examiner les données en taux bruts. En effet, si on parvenait à éliminer complètement le surdiagnostic, la part, c'est à dire la proportion des cancers graves apparaîtrait alors plus importante dans le total cancers amputé des surdiagnostics, qui amplifient d'ordinaire le total des cancers. En effet, la proportion des cancers graves est diluée dans le total-cancer lorsque, dans ce total, on rajoute la part des surdiagnostics.

Il faudra donc bien examiner le taux brut et non pas le pourcentage des cancers graves dans l'ensemble des cancers recensés.)

Pour Mr Sharpless est venu le temps d'examiner l'histoire naturelle des cancers pendant la période de report et les surtraitements de plus près.

Observations déjà disponibles

Pour Clifford Hudis, un spécialiste du cancer du sein, PDG de la Société américaine d'oncologie clinique, des tests comme la coloscopie sont clairement utiles. Mais pour d'autres cancers, l'impact sur la survie a été moins évident.

Mr Hudis insiste sur la différence entre dépistage d'une personne sans symptôme et diagnostic d'une personne avec signes cliniques. (Il va de soi qu'un symptôme clinique en aucun cas ne doit faire reporter la consultation du malade.)
Pour lui, les preuves sont irréfutables : les frottis et les tests HPV pour détecter les cellules précancéreuses dans le col de l'utérus ont permis de réduire considérablement les taux de mortalité. La coloscopie et d'autres tests de dépistage du cancer colorectal chez les adultes ont connu un succès similaire, à tel point qu'un groupe d'experts préconise le dépistage du cancer colo-rectal chez des personnes plus jeunes.
(NDLR : cet avis est nettement plus nuancé selon experts et études.[4] Peut-être manquons-nous encore de recul).

Il y a beaucoup moins de certitudes d'efficacité pour la mammographie et le dépistage du cancer du poumon par scanner, tandis que le recours au dépistage du PSA pour le cancer de la prostate continue d'être houleux[5]. Pourtant nous disposons d'une "expérience naturelle" pour ce dépistage.
Le dosage systématique du PSA a ouvert la porte à une forte augmentation de l'incidence des diagnostics de cancer de la prostate, qui a augmenté d'environ 16 % par an de 1988 à 1992, puis de 9 % par an jusqu'à se stabiliser à la fin des années 1990.
Après que le groupe de travail des services préventifs américains (USPSTF) a modifié sa recommandation en 2012 pour déconseiller aux hommes le test PSA systématique, l'incidence du cancer de la prostate a fini par se stabiliser, à l'inverse de ce qui se passait avant la généralisation des tests. Et la mortalité n'a pas changé !

E.Cooney relate aussi la prise de position de Barnett Kramer, ancien directeur de la division de la prévention du cancer du NCI : il n'y a pas que le cancer de la prostate pour lequel le surdiagnostic et le surtraitement sont préoccupants, déclare-t-il. Il existe d'autres cancers à croissance lente qui n'auraient jamais causé de souffrance pendant la durée de vie naturelle du patient, et il y a aussi des cancers qui ne progressent jamais.
"Vous introduisez un test de dépistage, dans ce cas pour le cancer de la thyroïde[6], le cancer du rein et le mélanome[7], et vous augmentez considérablement l'incidence du cancer et la prévalence de ces cancers", a-t-il déclaré devant une association de journalistes de la santé. "Il y a de plus en plus de personnes chez qui on diagnostique des cancers, et pourtant vous n'avez que très peu d'impact sur la mortalité. Ils sont guéris. Mais ils ne seraient jamais morts de ce cancer de toute façon".

Pour l'instant, si M. Kramer voit de réels préjudices à un surdiagnostic, lui aussi ne veut pas que ce message incite les gens à éviter les soins en cas de cancer symptomatique. "Les gens devraient être avertis de la nécessité de consulter un médecin dès les premiers signes de symptômes", a-t-il déclaré. "Nous savons qu'il est dangereux d'ignorer l'évolution des symptômes de la maladie".

L'auteure cite encore Otis Brawley, anciennement directeur médical et scientifique de l'American Cancer Society et aujourd'hui professeur à l'université Johns Hopkins : "Il y a des cancers qui n'ont pas besoin d'être guéris. Et c'est au moins 60% de tous les cancers de la prostate et peut-être 20% des cancers du sein qui n'ont pas besoin d'être guéris".
(NDLR : l'estimation des 20% concerne les carcinome invasif selon les premières études randomisées sur les essais canadiens par exemple[8], mais d'une part ces estimations sont aujourd'hui revues à la hausse, et d'autre part, si on ajoute les carcinomes in situ dont 80% n'auraient pas besoin d'être traités, le surdiagnostic du cancer du sein s'évalue à presque 50% ce qui signifie que cela pourrait concerner un cancer sur deux détectés par dépistage mammographique[9].)

Selon Dr Sharpless, la plupart des cancers sont découverts à la suite de l'apparition de symptômes.
Néanmoins pour lui "il y a beaucoup de gens en vie aujourd'hui parce qu'ils ont eu une lésion asymptomatique détectée lors d'un examen de dépistage qui a été enlevée, réséquée, traitée, et ils sont guéris de ce qui aurait été un cancer symptomatique. L'argument inverse est également vrai", à savoir : beaucoup des personnes en vie traitées de lésions enlevées, réséquées qui ne seraient jamais devenues symptomatiques.

Il y a un autre facteur à prendre en compte : les thérapies contre le cancer se sont améliorées. Il se peut qu'avec le report du dépistage certains soient diagnostiqués à un stade plus avancé, mais ils sont curables grâce à des thérapies efficaces, explique Sharpless. Ainsi, les grades plus élevés peuvent être appréhendés par les nouvelles approches thérapeutiques.
(NDLR : l'étude de P.Autier notait : L’influence du dépistage par mammographie sur la mortalité diminue avec l’efficacité croissante des thérapies contre le cancer.)

Quelle méthode pour évaluer ?

Eric Feuer, fondateur et responsable du projet d'évaluation du réseau de modélisation pour la surveillance du cancer au NCI, a travaillé sur les modèles du NCI prédisant la surmortalité du cancer du sein et du cancer colorectal due au retard de dépistage.
Il a déclaré que la généralisation de l'utilisation du test PSA fut aussi une expérience naturelle.
"Lorsque le dépistage progresse rapidement, vous récupérez des cas du futur", a déclaré M. Feuer. "Certains de ces cas n'auraient jamais causé de symptômes, mais ils ont fait augmenter l'incidence. Le problème est que le test PSA ne permet pas de prédire avec précision quels cancers, avec ou sans symptômes, seront nocifs et lesquels ne le seront pas."

Pour le cancer du sein et le cancer colo-rectal, M. Feuer examinera les données du SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results program) et d'autres données du NCI pour voir si la baisse du taux de dépistage a été suivie d'une baisse puis d'une hausse de l'incidence. Il surveillera les taux de tests de dépistage positifs, le stade de confirmation du diagnostic de cancer et les données sur la mortalité.

Outre le SEER, la base de données d'observation PROSPR (Population-based Research to Optimize the Screening Process) sera aussi utilisée pour discerner les effets que la diminution du dépistage du cancer peut avoir sur le stade auquel le cancer est diagnostiqué, entre autres mesures.

Tout cela est censé permettre d'estimer le surdiagnostic, si le retour des données est suffisamment puissant.

M. Kramer (ancien directeur de la division de la prévention du cancer du NCI) a demandé que le PSA soit retiré de son panel d'analyses sanguines habituel.

Pr.Brawley (professeur à l'université Johns Hopkins) pense que la Covid-19 est le danger imminent dont nous devrions tenir compte maintenant. Son hôpital a annulé les opérations non urgentes, y compris les prostatectomies radicales.

L'expérience naturelle sur les tests de dépistage prendra un certain temps avant de donner des résultats.

"Nous le saurons dans 10 ans", a déclaré M. Feuer du NCI. 

Entre temps....

La directrice de la Société canadienne d'imagerie mammaire a déclaré que son groupe avait déjà une étude en cours.
La transcription complète de l'entrevue se trouve dans ce lien: https://www.cbc.ca/radio/thecurrent/the-current-for-feb-9-2021-1.5906730/february-9-2021-episode-transcript-1.5907645

MATT GALLOWAY: Au cours des six mois où cette pandémie aurait peut-être déraillé, ralenti ou arrêté le dépistage, quel serait le changement en ce qui concerne, vous savez, où pourrait se trouver le cancer, mais aussi, comme vous le dites, les taux de survie?

JEAN SEELY: Eh bien, il est trop tôt pour que nous le sachions. Et nous commençons une étude pour examiner cela parce que nous croyons que c'est un facteur qui se produit dans tout le pays. Une étude de modélisation a été réalisée par le groupe de Sunnybrook et ils ont utilisé un modèle mathématique appelé OncoSim, où ils ont estimé qu'un retard de six mois dans le dépistage entraînerait 670 cancers du sein plus avancés au Canada et 250 décès supplémentaires par cancer du sein dans le les 10 prochaines années. Et retarder cela même plus de six mois, ce qui peut arriver avec des personnes arrêtant ou naturellement ne se référant pas, entraînerait un nombre encore plus élevé de décès. Nous constatons donc cela partout au pays.

Nous pouvons donc aisément imaginer comment les imageurs du sein vont concevoir la recherche à leur avantage, et comment ils la promouvront. Le débat ne s'arrêtera jamais, et une bataille de "modèles" va s'engager.

Avis de Dr Vincent, notre statisticien :

"Outre le fait qu'il ne s'agit que d'une modélisation (et avec un autre modèle on trouverait certainement autre chose), quel statisticien, et avec quel outil, serait capable de repérer une augmentation de 250 décès parmi les fluctuations aléatoires du nombre annuel de décès (avec 12000 décès par an en moyenne, l'intervalle de confiance du nombre annuel de décès en France a une amplitude d'environ 500 décès,  autrement dit le nombre de décès annuel fluctue naturellement de bien plus que 250 ; ou, si vous préférez, une augmentation de 250 décès n'apparaitra pas comme statistiquement significative)."

A suivre.....

Références


[1] https://cancer-rose.fr/my-pebs/methodologie/ - choisir l'article : l'étude dont on rêvait

[2] https://cancer-rose.fr/2020/10/06/langoisse-des-thuriferaires-du-rose-face-a-la-decroissance-de-participation/

[3] https://cancer-rose.fr/2020/11/11/pandemie-covid-19-et-prise-en-charge-des-cancers/

[4] https://cancer-rose.fr/2019/10/14/en-parallele-dans-lactualite-la-faillite-du-depistage-colo-rectal/

[5] https://cancer-rose.fr/2017/01/05/en-parallele-au-depistage-du-sein-celui-de-la-prostate-du-surdiagnostic-aussi/

[6] https://cancer-rose.fr/2020/06/05/le-surdiagnostic-du-cancer-de-la-thyroide-une-preoccupation-feminine-aussi/

[7] https://www.youtube.com/watch?v=068KMIe-gys&feature=emb_logo

Le constat de Dr. Adewole Adamson est affolant : pas de réduction de mortalité et un surdiagnostic massif en raison du fait que les seuils de tolérance des dermatologues et des anatomo-pathologistes s'abaissent devant les lésions cutanées.

Les premiers demandent de plus en plus et de plus en plus vite des prises en charge avec biopsies, les seconds préférent "upgrader" leur diagnostic des lésions examinées sous microscope ( c’est à dire dans le doute classer comme malignes des lésions simplement douteuses et qu'on pourrait seulement surveiller ), donnant lieu à une apparente épidémie de mélanomes avec d'autant plus de "survivors" artificiels.
Le cercle vicieux est sans fin, incitant patients et médecins à faire de plus en plus d'examens cutanés de routine.

[8] https://cancer-rose.fr/2016/11/20/etude-miller/

[9] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

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Être femme et tabagique : des rayons en perspective

Dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose, ou histoire d'une déconvenue annoncée.

Dr C.Bour

En février 2020, une revue d'imagerie[1] publiait victorieusement les résultat d'un essai clinique sur le dépistage du cancer du poumon par scanner thoracique à faibles doses, repris ensuite abondamment dans la presse, promouvant cette haute technologie pour en faire une méthode de dépistage systématique dans la population des fumeurs.

Il s'agit d'une technique de scanner utilisant de faibles doses, analogues à celles délivrées par une radiographie thoracique simple (en deux incidences, face et profil, équivalentes à 20-40 µSv, au lieu de 5,8 mSv pour un scanner du thorax standard), donnant une image un peu plus dégradée, peu performante pour l'analyse des pneumopathies interstitielles, mais suffisante pour un diagnostic de petits nodules.

L'article de cette revue concluait ainsi : "Cette étude semble donc en faveur d’un dépistage organisé du cancer du poumon, à une époque où les modalités ont atteint des niveaux d’irradiation très bas."

Qu'en est-il vraiment ?

Deux essais essentiellement (il y a eu plusieurs études) sont censés apporter la preuve d'une diminution significative de la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire. Il s'agit de l'essai étatsunien National Lung Screening Trial (NLST), et de l’essai NELSON mené en Belgique et aux Pays Bas.

Déjà en 2014, dans une note de cadrage, la HAS[2] notait : ".... il est probable que la faible spécificité du dépistage par TDM faible dose restera un obstacle majeur à la mise en place d’un dépistage dans la pratique clinique et d’un programme de dépistage."
"Les inconvénients et risques associés au dépistage du TDM FD incluent l'exposition aux radiations allant de 0,61 à 1,5 mSv, un certain degré de sur-diagnostic variable selon les études, et un taux élevé d'examens faux positifs, généralement exploré avec davantage d'imagerie."

Lorsqu'on examine l'étude publiée dans le NEJM [3] sur l'essai NELSON, on peut lire sur la dernière ligne du tableau n°4 ceci : All-cause mortality — deaths per 1000 person-yr 13.93 (screening group) 13.76 (control group)  RR 1.01 (0.92–1.11).
Ceci signifie en clair qu'il n'y a aucun retentissement sur la mortalité toutes causes, et c'est la seule donnée qui doit intéresser le public et les médias lorsqu'ils rapportent les résultats d'une telle étude.

Rappelons que la donnée "mortalité globale" inclut tout, le cancer, son traitement et son non traitement, et reflète d'autant mieux les données en "vraie vie".
Cette donnée est rarement mise en avant, les promoteurs des dépistages relatant préférentiellement le gain en terme de mortalité spécifique, c'est à dire par la maladie seule[4].

Mais l'Académie de Médecine l'a retenu, et fait part dans un rapport publié de ses préoccupations [5] [6]. Elle note plusieurs problèmes pour ne pas généraliser ce dépistage :

  • Les deux essais principaux sur le dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose ont grandement sous-estimé les effets nocifs potentiels (faux positifs, surdiagnostics, faux négatifs, irradiations et surtraitements). On ne connaît pas l'ampleur du bénéfice ni l'ampleur des risques, et même si on obtient ce taux de 25% de guérison parmi les sujets inclus dans l'étude, la majorité des malade décèdera précocement des autres pathologies du tabagisme (autres cancers, cardiopathies, emphysème etc...) sans que leur espérance de vie ne soit allongée.
  • Pour qu'un dépistage soit efficace, il faut avoir des cancers à latence suffisamment longue pour les "rattraper" lors d'un dépistage (donc le moins possible de cancers d'intervalle) ; or la proportion des cancers à latence longue dans le poumon est faible.
  • "Ces cancers sont majoritairement dus au tabagisme actif et, marginalement au tabagisme passif : plus de 85% des cas peuvent être attribués au tabac. La diminution progressive du tabagisme chez les hommes (60% de fumeurs dans les années 60 à 33% actuellement) se traduit par la diminution de l’incidence et de la mortalité dues à ces cancers", ce qui équivaut à dire que ce cancer est tout bonnement accessible à de bonnes campagnes de prévention primaire, et aux incitations d'arrêt du principal facteur de risque, le tabac.
    "L’histoire naturelle et évolutive de la maladie doit être connue et les diverses formes définies"." Entre 50 et 74 ans les cancers du poumon sont donc essentiellement composés d’adénocarcinomes qui semblent les plus facilement détectables. Par exemple, dans l’essai européen NELSON, 61% des CBP du groupe dépisté sont des adénocarcinomes contre 44% dans le groupe témoin ce qui pourrait expliquer un meilleur effet du dépistage chez les femmes." explique l'Académie.
  •  Des inconnues : sur la population cible, sur le taux de participation souhaitable, la fréquence des scanners, les indications thérapeutiques pour les cancers découverts lors du scanner, l'acceptabilité par les patients, la motivation et le respect de l'arrêt du tabac etc..
  • les personnes qui participent aux essais ne sont pas représentatives de l’ensemble de la population éligible au dépistage ultérieurement, ce qui peut entrainer une surestimation de l’efficacité dans l'étude Nelson.
  • Une évaluation économique s'impose aussi, l'Académie soulignant fort justement que la prévention primaire est certainement plus efficace et moins coûteuse.

Pour rebondir sur les arguments de l'Académie de Médecine, il faut garder à l'esprit l'enjeu économique de ce dépistage, non seulement de l'examen initial mais de l’importance des dépenses occasionnées par les examens itératifs en cas de nodules intermédiaires (qu’il faut suivre durant les années pour en contrôler l’évolution). Le dépistage du cancer bronchique par CT serait 4 fois plus cher que le dépistage du cancer du sein et 10 fois plus que le dépistage du cancer colorectal.

Concernant spécifiquement les femmes

Les résultats sur l'efficacité du dépistage par scanner faible dose à 10 ans sont plus variables et difficilement interprétables chez la femme, l'Académie là aussi émet des réserves notamment dans l'essai NELSON, soulignant qu'ils ne sont pas significatifs en raison du faible nombre des femmes incluses dans les deux essais et suivies en 10 ans.

De notre côté nous soulignons que ce dépistage, s'il est lancé dans la population féminine tabagique, se superposera à la mammographie biennale, là aussi dans une ignorance totale de l'effet du cumul des doses d'examens itératifs[7] [8]pour une réduction de mortalité non prouvée[9].

L'irradiation retient encore l'attention

Encore une fois, et comme pour le dépistage du cancer du sein, ayons à l'esprit que nous infligeons des irradiations, fussent-ils à faible dose, à des personnes sans plainte, a priori saine, et que ces irradiations vont être amenées à se répéter.
Pour les nodules suspects (5 à 10 mm) et indéterminés, un contrôle à 3 mois sera effectué. Les nodules qui augmentent de volume (+ 25% en volume en 3 mois) et les nodules de plus de 10 mm doivent être investigués d'emblée (biopsie ou chirurgie). Les nodules stables seront contrôlés, eux, pendant 3 ans.
Certains nodules encore, semi-solides peuvent être de croissance lente et suivis plus longtemps, pendant 5 ans.

Tout cela pour un gain nul en terme de mortalité globale.

Les rayonnements ionisants induisent deux types d’effets : « effet déterministe », c'est à dire conditionné directement et de façon certaine selon la dose de rayonnements reçue, par exemple si on dépasse un certain seuil comme lors d'une catastrophe nucléaire ou lors de traitements par la radiothérapie.
L' autre effet est « aléatoire » (apparition de cancers avec une certaine probabilité pour un individu mais sans certitude, sans seuil connu, dépendant de la radiosensibilité individuelle).


Pour la radiologie diagnostique, les doses utilisées sont certes bien moindres par rapport à une radiothérapie, mais l’exposition, surtout répétitive, pourrait être néfaste de façon "probabiliste", par un cumul d'altérations de l'ADN cellulaire et de la sensibilité individuelle. La plupart des estimations se basant sur des extrapolations de risques constatés à partir des accidents nucléaires et atomiques, les effets à long terme des doses même minimes et répétées sont certainement très variables selon les individus, et véritablement toujours inconnus à l’heure actuelle.

A ce sujet lire les travaux de N.Foray, radiobiologiste, INSERM : https://www.sfmn.org/drive/CONGRES/JFMN/2016%20GRENOBLE/SCIENTIFIQUE/CommunicationsOrales/N._FORAY_MembreWeb.pdf

et https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

Pour conclure

Pour les académiciens, ce qui est primordial est la lutte contre le principal facteur de risque : le tabagisme, l'acceptation de sa réduction est la condition-même pour les candidats sélectionnés pour un éventuel dépistage régulier.

Les examens par scanner thoracique pourraient alors servir plutôt de motivation à prendre une décision de se sevrer pour les patients tabagiques.

Il ne s'agira alors plus d'un dépistage systématique sur toute une population, mais plutôt un recours à l'imagerie dans le cadre d'un bilan de santé du fumeur, et dans le cadre du colloque singulier au sein de la consultation médicale.

Enfin, dans le contexte d'expositions professionnelles reconnues le scanner thoracique faible dose pourrait être un moyen de surveillance des sujets exposés.

Les réactions

Elles ne se sont pas fait attendre, une dépêche apm du 24 février 2021 nous apprend que trois sociétés savantes prennent position.

" Les trois sociétés savantes sont l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique, la Société de pneumologie de langue française et la Société d’imagerie thoracique.
Dans ce texte, qui actualise de précédentes recommandations, les sociétés savantes réaffirment leur position en faveur d'un dépistage individuel, par scanner thoracique à faible dose sans injection de produit de contraste, dont elles précisent les modalités." ......
"Contrairement à l'Académie de médecine qui propose un scanner faible dose une fois lors d'un bilan de santé d'un fumeur, les sociétés savantes envisagent un examen récurrent. Elles estiment qu'il faudrait 2 examens tomodensitométriques espacés d'un an puis un tous les 2 ans, sauf en cas de facteurs de risque ou d'examen antérieur avec un résultat intermédiaire ou cela devrait continuer tous les ans.
Et ce dépistage devrait être poursuivi "pour une période minimale d’au moins 5,5 à 10 ans".

Notons encore la regrettable et peu scientifique réaction du président de la Fédération Nationale des Médecins Radiologues :

L'Académie répond, persiste et signe

Trois radiologues contestant avis de l’Académie de Médecine, celle-ci persiste et signe : https://lequotidiendumedecin.fr/specialites/cancerologie/controverse-sur-le-depistage-du-cancer-du-poumon-lacademie-de-medecine-repond-aux-prs-revel-lederlin… avec un argument qui devrait prévaloir dans tout dépistage : à savoir celui de la mortalité GLOBALE.
"Les auteurs mentionnent que la mortalité par CBP (cancer broncho-pulmonaire) est diminuée dans les essais Nelson et NLST mais sans prendre en compte la mortalité générale de la population de fumeurs, seul paramètre important pour envisager un dépistage organisé et qui elle ne change pas dans les divers essais".
Ce paramètre, rappelons-le, englobe la mortalité par CBP mais aussi celle due aux traitements et celle imputable à d'autres causes de mortalité, les fumeurs étant exposés à d'autres pathologies (emphysème, autres cancers, maladies cardio-vasculaires).

L'Académie dit encore ne pas revenir sur " la polémique de l’irradiation", les auteurs écrivent : "..notre rapport étant sur ce point totalement factuel et nous vous encourageons à relire ce paragraphe. Il est toutefois regrettable que dans aucun des essais une dosimétrie précise n’ait pas été faite."

Références


[1] http://www.thema-radiologie.fr/actualites/2592/l-etude-nelson-promeut-le-depistage-du-cancer-du-poumon-par-scanner.html

[2] https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-12/note_de_cadrage_cancer_du_poumon.pdf

[3] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1911793

[4] Et encore souvent ce "gain" est exprimé en réduction relative du risque de décéder, c'est à dire en comparant un groupe dépisté à un groupe non dépisté.
En matière de cancer du sein, la manipulation est d'exprimer ce gain, de façon répétée, dans les médias notamment, en pourcentages. Ainsi on vous dit que le dépistage du cancer du sein réduit la mortalité de 20%, tout le monde comprend alors que 20 personnes sur 100 dépistées, en moins, meurent de ce cancer, or il n'en est rien, en chiffrage absolu il n'y a qu'une seule vie sauvée. Sur un groupe de 2000 femmes dépistées en 10 années on constate un décès par cancer du sein, sur un groupe de 2000 femmes non dépistées en 10 années on constate 5 décès, le passage de 5 à 4 constitue effectivement une réduction de 20%, mais en vraie vie, il ne s'agit que d'une seule personne....

[5] https://www.academie-medecine.fr/le-depistage-du-cancer-du-poumon-par-scanner-thoracique-faible-dose-stfd-reste-non-justifie-mais-peut-etre-utile-pour-un-bilan-de-sante-des-fumeurs/

[6] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2021/02/RAPPORT-Académie-de-médecine.pdf

[7] http://agora.qc.ca/documents/radiation_des_depistages_aux_accidents_nucleaires

[8] https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

[9] https://cancer-rose.fr/2019/10/20/le-depistage-de-masse-du-cancer-du-sein-bafoue-les-valeurs-ethiques-et-les-principes-fondamentaux-du-systeme-de-radioprotection/

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