Innovation médicale ne rime pas avec avancée pour la santé

 

Synthèse Dr C.Bour, 5 juillet 2019

 

La revue eLife, journal scientifique en ligne, publie une revue complète des essais cliniques randomisés[1]  (au nombre de 3017 exactement) qui ont été publiés entre 2003 et 2017 dans trois revues médicales internationales. (Jama, NEJM et Lancet).

Les auteurs de l’étude, conduite sous l’égide de Dr Prasad [2] , relèvent 396 « renversements médicaux » parmi ces études examinées.[3]

 

Qu’est-ce qu’un « revirement médical »

 

Il s’agit d’un retour en arrière sur des convictions qu’on a cru intangibles, pour revenir à la situation antérieure.

En effet, malgré une surveillance et une évaluation qu’on suppose irréprochables de la part des autorités sanitaires, des agences d’évaluation, des comités de protection des personnes, il se pourrait bien que la promesse de « progrès » éblouisse parfois et conduise, par croyance ou idéologie, les décisionnaires à se fourvoyer.  La thérapie, la recommandation sanitaire et la procédure de santé de santé peuvent s’avérer finalement bien moins prometteuses que la situation qui les a précédées, et on se voit contraint d’un retour en arrière.

Des contre-études et plus fréquemment encore des évaluation de la collaboration Cochrane [4] permettent ces revirements en médecine.

 

L’exemple de la mammographie de dépistage

 

Pendant longtemps le dépistage mammographique était préconisé aux Etats Unis dès l’âge de 40 ans. C’est une étude publiée en 2006 [5] dans le Lancet ainsi que la revue Cochrane de 2013 [6] [7] (que nous citons souvent en source bibliographique) qui ont permis de mettre en lumière le fait que le bénéfice des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans n’était pas établi.

Dans le tableau 2 présenté dans l’article de eLife, le résumé de l’inversion concernant la procédure de dépistage chez les moins de 50 ans est le suivant :

Dans le passé, l’American Cancer Society avait recommandé aux femmes âgées de 40 à 49 ans de subir une mammographie tous les 1 à 2 ans ( American Cancer Society, 2018 ). Cependant, l’avantage des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans n’a pas été établi. …… À un recul moyen de 10,7 ans, il n’y avait pas de différence significative en termes de mortalité du cancer du sein entre les groupes intervention et témoin (risque relatif de 0,83 [IC à 95% de 0,66 à 1,04], p = 0,11).Ceci est un renversement de la recommandation du dépistage mammographique tous les 1 à 2 ans chez les femmes âgées de 40 à 49 ans.

Et la conclusion de l’examen systématique de la revue Cochrane 2013 :

 «Les chances pour qu’une femme bénéficie du dépistage sont au mieux minimes et, si elles sont basées sur des essais randomisés, dix fois moindres que le risque de subir un préjudice grave en termes de surdiagnostic.» (Gøtzsche et Jørgensen, 2013 )

 Ceci a conduit d’ailleurs récemment l’American College of Physicians à revoir à la baisse les recommandations au dépistage. [8]

Malheureusement en France les habitudes ont la vie dure puisque très souvent des femmes dès 40 ans sont incitées lourdement à se faire dépister, d’une part en dépit des recommandations nationales de la Haute Autorité de Santé, et d’autre part au mépris d’une information loyale sur la réelle balance bénéfice risques [9]qui les expose plus sûrement aux effets de surdiagnostic et de fausses alertes, avec une réduction du risque de décéder non avérée.

 

Les essais initiaux pour installer les programmes nationaux de dépistage sont emblématiques du fourvoiement, l’inversion est encore bien incomplète….

 

Les effets pervers du dépistage sur lesquels déjà en 2000 des épidémiologistes alertaient, ont été considérés comme marginaux et sans intérêt en comparaison aux bénéfices attendus.

Encouragés par le pseudo- succès des premiers essais randomisés, (les tristement célèbres essais des deux comtés suédois suédois et l’essai de New York en particulier), les pouvoirs publics français se sont lancés aveuglément dans le dépistage mammographique, et en 2004 sous l’impulsion du président Chirac, en France, il à été généralisé.

Mais parmi les 7 essais randomisés initiaux, aucun n’a été jugé satisfaisant de façon intangible du point de vue de leurs méthodologies par la revue de la collaboration Cochrane.

Les deux essais contrôlés (HIP New York et les Deux Comtés de Tabár) qui ont servi de référence pour légitimer la mise en place du dépistage de masse, présentaient des biais majeurs qui auraient dû conduire à leur rejet.

L’essai dit de New York a été le premier, et dans cette étude il y a eu davantage de tumeurs détectées par palpation que par les examens mammographiques réalisés, de plus sur des appareils mammographiques d’époque dont pas un seul ne recevrait de nos jours son agrément. Les résultats ont été biaisés par sous-déclaration de cas de cancer du sein et de décès dans le groupe dépisté.

En fait on n’a jamais plus été capable, par les études ultérieures, de démontrer que le dépistage faisait chuter significativement la mortalité.

Quant à l’essai des deux comtés suédois (mené par László Tabár), ses résultats publiés en 1985 ont été depuis largement contestés, et ne peuvent plus être sérieusement retenus.

En effet, il s’est avéré lors d’un examen minutieux mené par le chercheur Henrik Zahl[10] que les données publiées ne pouvaient être en accord avec le registre suédois : « Par rapport aux statistiques officielles suédoises, nous avons constaté que 192 cas de cancer du sein et 43 décès par cancer du sein semblent ne pas figurer dans la publication principale de l’essai de Deux-Comtés ».

Il s’y ajoute le fait que le nombre de femmes incluses dans l’étude n’est pas le même entre deux publications de Tabar, l’une de 1985 et l’autre de 2011.

Autre incohérence, les données sur les décès varient selon qu’elles proviennent des publications de Tabár ou Nyström, qui a été le co-auteur de l’étude.

Et pour finir on découvre les liens d’intérêts de László Tabár avec des des entreprises d’imagerie médicale. Tabar était à la fois conseiller médical en chef et membre du conseil consultatif médical de la société U-Systems Inc (leader innovant en échographie mammaire automatisée), il siégeait au conseil consultatif scientifique et médical de la société Three Palm Software LLC (fournisseur de logiciels d’imagerie médicale et d’information).  Il était également copropriétaire d’un brevet sur Workstation One, une interface utilisateur et workflow (gestionnaire de tâches) pour la mammographie. Enfin, il enseignait la lecture mammographique pour le compte de la société Carestream (société d’imagerie médicale). [11]

 

Prudence dans nos pratiques

 

On ne peut bien entendu pas tout ré-évaluer, mais les auteurs de l’article dans eLife attirent notre attention sur les recommandations mal étayées et reposant sur des statistiques contestables.

NDLR : Cela fut clairement le cas pour le dépistage mammographique, pour lequel il s’avère maintenant qu’il n’aurait jamais, jamais dû être instauré. Cet historique désastreux est très bien retranscrit et relaté minutieusement et exhaustivement dans la première partie du rapport de la concertation citoyenne sur le dépistage de 2016.[12]

Les auteurs de cet article expliquent encore qu’il n’est pas facile de faire volte-face ensuite, une fois la pratique initiale adoptée. Il faut convaincre les praticiens d’abandonner un usage inutile voire délétère ; selon eux, l’élimination d’une pratique standard se fait lentement et en rencontrant bien des résistances.

Selon ces auteurs, les renversements médicaux mettent en lumière l’importance de la recherche indépendante et dénuée de conflits d’intérêts. Ces études de renversements médicaux ne sont évidemment pas majoritairement financées par l’industrie pharmaceutique ou d’imagerie…

 

 

Bibliographie

[1] Un groupe de sujets de l’étude (essai) volontaires, reçoivent un traitement (produit, dispositif médical…) et sont comparés à un autre groupe recevant un placébo, ou rien. Les sujets de l’étude sont attribués par tirage au sort dans l’un ou l’autre groupe (random, en anglais).

[2] Vinay Prasad est hématologue-oncologue américain. Il est professeur agrégé de médecine à la faculté de médecine de l’Oregon Health & Science University, Portland, United States

[3] https://elifesciences.org/articles/45183

[4] Organisme de chercheurs nordiques indépendants

https://france.cochrane.org/

https://www.cochranelibrary.com/

[5] Moss et al. 2006. Effet du dépistage mammographique à partir de l’âge de 40 ans sur la mortalité par cancer du sein à 10 ans de suivi: un essai contrôlé randomisé. The Lancet 368 : 2053–2060. (12/9/2006) [Santé publique et médecine préventive générale]

[6] https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/abstract

[7] voir aussi nos ressources utiles dans la médiathèque (brochures, vidéos) : https://cancer-rose.fr/mediatheque/mediatheque-lessentiel/

[8] https://cancer-rose.fr/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

[9] Affiche balance bénéfice/risques

[10] Zahl PH, PC Gøtzsche, Andersen JM, Mæhlen J. Wilthrawn : Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics. Eur J Cancer. 9 mars 2006;

[11] Catherine Riva, Jérôme Biollaz, Philippe Foucras, Bernard Junod, Philippe Nicot, Jean-Pierre Spinosa, Effect of population-based screening on breast cancer mortality – Correspondence, The Lancet, Volume 379, Issue 9823, Page 1296, 7 April 2012.

[12] http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

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Composés perfluorés et risque de cancer du sein

Par ANNETTE LEXA,  Toxicologue PhD

20 Juin 2019

 

 

Cet exemple vient illustrer pourquoi il est essentiel d’agir sur les facteurs de risque de cancer du sein si on veut réellement en diminuer l’incidence.

Une équipe de scientifiques pluridisciplinaire (INSERM, INRA, UNICANCER) a étudié l’association entre des concentrations sériques de deux substances perfluorées – le perfluorooctane sulfonate (PFOS) et l’acide perfluorooctanoïque (PFOA)  – et le risque de cancer du sein.

L’étude a portée sur une cohorte de 98995 femmes françaises, non exposées professionnellement  et nées entre 1925 et 1950 et suivies depuis 1990.

Cette étude a trouvé une association positive pour les tumeurs de type ER+ et PR + (tumeurs du sein qui ont des récepteurs membranaires aux hormones œstrogène et progésterone).

Il existe de plus une relation linéaire dose-dépendante dès la dose de 17.3 ng/ ml de sang.

Seul un effet à faible dose est associé avec des tumeurs ER – et PR – (tumeurs ne possédant pas de récepteurs hormonaux dépendants).

 

Que sont ces composés perfluorés ?

 

 

Ce sont des substances comportant de nombreux atomes de fluor, ce qui rend ces composés très stables, très résistants à la chaleur. Ils sont très bioaccumulables dans les graisses. Ils sont cancérigènes et perturbateurs endocriniens.

 

Quelles sont les sources de composés perfluorés ?

 

La source alimentaire apparaît comme la voie d’exposition principale aux contaminants perfluorés, en particulier pour l’adulte. D’autres sources secondaires, notamment via le contact direct avec certains revêtements de type tapis ou moquette, représentent toutefois une voie non négligeable d’exposition pour les jeunes enfants.

Des valeurs récemment mesurées sur une cohorte norvégienne ont fait apparaitre des concentrations de  1,5 et 0,6 ng/kg/j pour le PFOS et le PFOA respectivement, la contribution majeure du poisson et des produits de la mer à cette exposition ayant été soulignée, par les auteurs. Pour certains auteurs, c’est le compartiment  aquatique (l’eau de boisson) qui serait le principal pourvoyeur. Mais on omet trop souvent d’évoquer le téflon qui, par sa propriété de repousser l’eau, les matières grasses et la poussière a été très largement utilisé comme antiadhésif, imperméabilisant et protecteur. Qui n’a pas connu ces poêles Téfal aux revêtement rayé et dégradé mais qui pourtant étaient très largement utilisées dans toutes les familles depuis des décennies ? Cette source d’exposition a dû jouer un rôle majeur, contaminant les aliments quotidiennement.

Depuis 2008 environ, date de mise en application du règlement européen REACh, ces composés disparaissent progressivement et drastiquement de nos biens de consommation courante et les générations nées après les années 2010 seront nettement moins exposées à ces produits.

Cette étude intervient un peu tard mais elle démontre que pour ces femmes mais aussi pour les générations suivantes qui ont toutes connu de longues périodes d’exposition depuis l’enfance à ces composés (via l’alimentation cuite dans les poêles Tefal, les imperméabilisants, les vêtements et le mobilier, les revêtements de sol traités), ces substances contribuent au risque de développer un cancer du sein.

 

 

Bibliographie

Francesca Romana Mancini et al, Perfluorinated alkylated substances serum concentration and breast cancer risk: Evidence from a nested case-control study in the French E3N cohort. Int J Cancer. 2019 Apr 22.

Composés perfluorés (PFC)

http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/222/Chapitre_50.html

 

Note d’orientation de l’ACP (American College of Physicians)

Résumé par Dr C.Bour

9 avril 2019

https://annals.org/aim/fullarticle/2730520/screening-breast-cancer-average-risk-women-guidance-statement-from-american

 

La présente note d’orientation émane de l’American College of Physicians (L’ American College of Physicians ( ACP ) est une organisation américaine d’ internistes).

Elle a pour objet de conseiller les cliniciens sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen, et ceci sur la base d’un examen des directives déjà existantes dans plusieurs pays.

Cette déclaration d’orientation est dérivée d’une évaluation de lignes directrices sélectionnées dans le monde entier relatives au dépistage du cancer du sein, ainsi que des preuves incluses qui ont permis leur rédaction.

Population ciblée

 

L’âge est le facteur de risque le plus important du cancer du sein.

Les lignes directrices incluses définissent généralement les femmes à risque moyen comme celles qui n’ont pas d’antécédents personnels de cancer du sein ni de diagnostic antérieur de lésion du sein à risque élevé, ne sont pas exposées au risque de cancer du sein en raison de mutations génétiques connues pour augmenter ce risque ( tels que BRCA1 / 2 ou d’ un autre syndrome du cancer du sein familial), et qui n’ont pas été exposées à la radiothérapie thoracique dans l’enfance.

Méthode

 

L’évaluation a été effectuée par un panel du groupe des cliniciens et de membres du public.

La note d’orientation s’appuie sur les directives sélectionnées de plusieurs pays, (lesquelles varient sur les âges de début et le rythme de dépistage), ainsi que sur les rapports de preuves qui les accompagnent.

La qualité des différentes directives a été prise en compte.

Les directives de l’ACS[1], du CTFPHC[2], de l’USPSTF[3] et de l’OMS (World health organisation) sont celles qui décrivent au mieux les avantages, les inconvénients, et qui sont jugées de meilleure solidité du point de vue des données factuelles.

La principale différence entre les lignes directrices dans les notes attribuées par le ACP ( tableau 1 ) tient surtout à la qualité de la méthodologie de chacune. Les lignes directrices de l’ACS, du CTFPHC, de l’ USPSTF et de l’OMS  ont obtenu les meilleurs résultats, alors que celles de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, de l’American College of Radiology et du NCCN [4]ont obtenu le score le plus bas. Leurs directives, moins bien notées, décrivaient souvent de manière inadéquate la façon dont elles prenaient en compte les avantages et inconvénients lors de l’élaboration des recommandations, ou bien encore s’appuyaient sur des données de moindre qualité.

Toutes les directives selon les pays sont détaillées dans l’article.

Cliquez sur l’image :

 

 

Les analyses

Analyse du procédé : la mammographie

L’ACP explique que les concepteurs de lignes directrices ont évalué le même ensemble d’essais cliniques, mais ont utilisé différentes méthodes pour calculer les réductions de mortalité absolues en fonction de l’âge, et sont ainsi parvenus à des résultats différents. Globalement :

  • les analyses de preuves ont montré une réduction statistiquement significative du risque relatif de mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

(Nous invitons nos lecteurs à lire l’article : https://www.cancer-rose.fr/ce-que-les-statistiques-du-depistage-du-cancer-nous-disent-vraiment/

(NDLR : par exemple La réduction du risque relatif attribuable au dépistage de décéder par cancer du sein est de 20% ; le risque de décéder d’un cancer du sein est environ de 5 % à l’âge de 50 ans; une diminution de 20 % fait donc passer ce risque à 4 %.)

  • Les 4 analyses de données ont montré que les femmes âgées de 39 à 49 ans bénéficiaient d’un bénéfice absolu le plus faible en termes de nombre de décès évités.
  • Les preuves issues des essais contrôlés randomisés (qualité moyenne) et des études observationnelles (qualité médiocre) n’ont pas montré de réduction de l’incidence de la maladie avancée grâce au dépistage chez les femmes âgées de 39 à 49 ans.
  • Les essais utilisant un dépistage annuel ne présentaient aucun avantage clair dans les résultats par rapport à ceux utilisant des intervalles plus longs. On trouve davantage de résultats faussement positifs, de biopsies bénignes et de cas surdiagnostiqués avec une mammographie annuelle versus une biennale.
  • Les résultats regroupés des méta-analyses d’essais contrôlés randomisés ont montré que la mammographie n’était pas associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues

Pour les effets adverses :

L’association entre le dépistage par mammographie et le surdiagnostic a été démontrée dans de nombreuses études. Cependant, les estimations de l’ampleur du surdiagnostic, (défini comme un cancer détecté mais qui n’aurait pas été diagnostiqué au cours de la vie de la femme), variaient considérablement en raison de méthodologies et de paramètres variés utilisés pour estimer le surdiagnostic. Les estimations du surdiagnostic étaient plus élevées chez les femmes âgées de 40 à 49 ans (extrêmes 22,7% à 41%) que chez celles âgées de 50 à 59 ans (extrêmes 16% à 25%).

  • Après 25 ans de suivi, le taux de surdiagnostic estimé était de 22% pour tous les groupes d’âge
  • Ce nombre augmente avec l’inclusion des carcinomes canalaires in situ et d’autres lésions in situ
  • Le surtraitement en est le corollaire avec un taux estimé qui suit celui du surdiagnostic.
  • Les faux positifs sont en prendre en compte ainsi que la détresse psychologique qui s’y associe.
  • L’exposition aux rayonnements au cours de la vie augmente avec le nombre de mammographies, qui lui, est en relation avec l’âge du début et de la fin du dépistage et de sa fréquence. Les études citées dans ce rapport de l’ACP avancent un risque de cancer radio-induit au cours de la vie de 125 cas pour 100 000 femmes de 40 à 74 ans.

 

Les conduites à tenir proposées par l’ACP


Énoncé d’orientation 1:

Chez les femmes de 40 à 49 ans présentant un risque moyen, les cliniciens devraient discuter de ce dépistage du cancer du sein par mammographie avant l’âge de 50 ans. La discussion devrait inclure les avantages et les inconvénients potentiels et les préférences de la femme. Les inconvénients potentiels l’emportent sur les avantages chez la plupart des femmes âgées de 40 à 49 ans.

La réduction du risque absolu de mortalité par cancer du sein est plus faible chez les femmes âgées de 40 à 49 ans que chez les femmes plus âgées. Les taux de surdiagnostics varient selon les groupes d’âge mais sont plus élevés chez les femmes âgées de 39 à 49 ans.

Les taux cumulés de faux positifs et de biopsies après 10 ans sont plus élevés chez les femmes plus jeunes, en particulier chez celles présentant des seins hétérogènes ou extrêmement denses.

Les directives actuelles sont plus alignées que les versions précédentes et ont évolué vers un dépistage moins intensif.

Énoncé d’orientation 2:

Chez les femmes âgées de 50 à 74 ans présentant un risque moyen, les cliniciens devraient proposer le dépistage du cancer du sein par mammographie biennale.

Les preuves issues des essais contrôlés randomisés montraient que le dépistage réduit la mortalité par cancer du sein, mais pas la mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans étaient mitigées. Mais les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans, plutôt de façon biennale.

Les résultats regroupés n’indiquaient pas une réduction de la mortalité toutes causes confondues dans ce groupe.

Énoncé d’orientation 3:

Chez les femmes âgées de 75 ans ou plus à risque moyen ou chez les femmes dont l’espérance de vie est de 10 ans ou moins, les cliniciens doivent cesser le dépistage du cancer du sein.

Le risque concurrent d’autres causes de décès, le long délai entre la mammographie et la réduction de la mortalité par cancer du sein, le compromis entre les avantages et les inconvénients, ainsi que les valeurs et les préférences de la patiente doivent être intégrés dans la discussion. Selon les conditions co-morbides, il est peu probable qu’une femme de ce groupe d’âge ait une espérance de vie suffisamment longue pour bénéficier réellement du dépistage.

Énoncé d’orientation 4:

Chez les femmes à risque moyen de tout âge, les cliniciens ne doivent pas recourir à l’examen clinique du sein pour dépister le cancer du sein.

Les discussions sur le moment où il faut arrêter le dépistage chez les femmes qui subissent un dépistage régulier par mammographie sont particulièrement importantes pour les personnes âgées et les femmes dont l’espérance de vie est limitée en raison d’affections concomitantes (par exemple maladie pulmonaire obstructive chronique, insuffisance cardiaque, maladie hépatique au stade terminal insuffisance rénale en phase ou démence).

La décision d’arrêter le dépistage intégrera le risque de décès par cancer, le risque concurrent d’autres causes de décès, le long délai entre la mammographie et la réduction de la mortalité par cancer du sein, le compromis entre les avantages et les inconvénients, ainsi que les valeurs et les préférences de la patiente

La plupart des recommandations suggèrent d’interrompre le dépistage lorsque, en raison de son âge avancé ou de conditions co-morbides, il est peu probable qu’une femme ait une espérance de vie suffisamment longue pour bénéficier du dépistage.

Autres évaluations

Les autres méthodes d’imagerie comme l’IRM ou l’échographie en première intention sont jugées insuffisantes pour le dépistage du cancer du sein.

De même pour l’examen clinique des seins, l’ACP recommande de ne pas pratiquer l’examen clinique en guise de dépistage chez les femmes à risque moyen de tout âge en raison de l’absence de bénéfice démontré et du risque de résultats faussement positifs. Les preuves sont insuffisantes pour évaluer les avantages et les inconvénients de la palpation clinique en plus du dépistage par mammographie.

Cette pratique peut entraîner des inconvénients, notamment un surdiagnostic et des résultats faussement positifs conduisant à un traitement excessif.

(NDLR : Mme Marisol Touraine avait rajouté dans son rapport à la suite de la concertation citoyenne une recommandation d’examen clinique chez toutes les femmes dès 25 ans, ce que la concertation n’avait pas demandé).

En conclusion :

 

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans sont mitigées ; bien que les données des essais contrôlés randomisés soient limitées dans ce groupe d’âge, les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans.

Il n’y a pas de réduction de mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

La plupart des lignes directrices recommandent la mammographie biennale en tant qu’option acceptable ou préférée pour les femmes qui subissent un dépistage.

Si on diminue l’intervalle on s’expose à un risque accru de surdiagnostic.

En-dessous et au-dessus de cette tranche d’âge, les inconvénients l’emportent sur le bénéfice attendu.

Il n’y a pas de preuve d’efficacité suffisante pour le dépistage par palpation clinique seule ou associée à la mammographie.

Références

[1] American Cancer Society

[2]

Canadian Task Force on Preventive Health Care

[3] U.S Preventive Services Task Force

[4] National Comprehensive Cancer Network

(Le National Comprehensive Cancer Network est une alliance de 28 centres de cancérologie aux États-Unis)

Association de la tomosynthèse versus mammographie numérique dans la détection des cancers

Association de la tomosynthèse (TDS) versus mammographie numérique sur la détection des cancers et sur les taux de reconvocations, selon âge et densité mammaire.

JAMA Oncology, 28 février 2019

Association of Digital Breast Tomosynthesis vs Digital Mammography With Cancer Detection and Recall Rates by Age and Breast Density

Emily F. Conant, MD; William E. Barlow, PhD; Sally D. Herschorn, MD; Donald L. Weaver, MD; Elisabeth F. Beaber, PhD, MPH; Anna N. A. Tosteson, ScD; Jennifer S. Haas, MD; Kathryn P. Lowry, MD; Natasha K. Stout, PhD; Amy Trentham-Dietz, PhD; Roberta M. diFlorio-Alexander, MD;
Christopher I. Li, MD, PhD; Mitchell D. Schnall, MD, PhD; Tracy Onega, PhD; Brian L. Sprague, PhD; for the Population-based Research Optimizing Screening Through Personalized Regimen (PROSPR) Consortium

article JAMA oncol

article JAMA oncol

28 février 2019

Pour comprendre, voir l’article : https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

Objectif de l’étude

L’objectif de cette étude était de déterminer déterminer si les examens de dépistage avec l’adjonction de la TDS détectaient des cancers avec un meilleur pronostic et comparer les taux de détection en fonction de l’âge et de la densité mammaire des patientes.

Tomosynthèse (TDS) : La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d’imagerie radiologique qui permet de diminuer l’effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l’image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection.

Méthodes

Inclusion des données de femmes âgées de 40 à 74 ans qui ont eu des examens de dépistage à l’aide de mammographie numérique et de TDS du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2014. L’analyse statistique a été effectuée sur une année, du 8 novembre 2017 au 14 août 2018.

Résultats                          

Les résultats suggèrent que le dépistage avec TDS est associé à une meilleure spécificité, (donc moins de faux positifs), et à une proportion accrue de cancers du sein de meilleur pronostic détectés (plus petits et sans envahissement ganglionnaire), ceci dans tous les groupes d’âge et de densités mammaires. Le taux des faux positifs étant diminué cela entraîne une diminution du nombre de reconvocations.

Selon les auteurs, ces cancers détectés, de petite taille, n’ont peut-être pas été différenciés en sous-types plus agressifs mais « devraient être associés à un meilleur pronostic à long terme ».

Dans le sous-groupe des femmes âgées de 40 à 49 ans, le dépistage systématique avec TDS peut avoir un rapport risque-avantage favorable.

Analyse

1°-Non évocation des risques  

Les auteurs parlent dans le texte d’une balance bénéfice-risque positive sans jamais évoquer le risque majeur, à savoir le problème du surdiagnostic, précisément de nombre de lésions petites et non agressives, dont les auteurs eux-mêmes avouent ne pas pouvoir connaître le devenir dans la mesure où on n’a pas cherché à identifier ceux à potentiel agressif. le seul critère de cancer est une histologie positive, et dans ce sens l’étude démontre « un succès » puisqu’effectivement on détecte de plus en plus petites lésions…Dont on ne saura que faire, et dans la mesure où toutes seront traitées comme un « vrai » cancer susceptible d’évoluer.

Le problème des doses irradiantes de la TDS ajoutées à l’examen mammographique de base n’est pas non plus évoqué. Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines. Nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN , et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein. Et on on ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité.

Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elle les mêmes effets ?

2°-Le nombre de cancers avancés n’a pas été diminué

Les auteurs écrivent :

Chez les femmes plus jeunes (40 à 49 ans) , le dépistage par TDS était associé à seulement 7 des 28 cancers du sein (25,0 %) classés comme de mauvais pronostic, comparativement aux 19 cancers de mauvais pronostic parmi les 47 cancers du sein (40,4 %) lors du dépistage par mammographie numérique.

Mais dans un contexte d’augmentation globale du nombre de cancers, cela peut tout simplement vouloir dire que les cancers en excès sont des cancers peu évolués ; le nombre de cancers évolués n’a pas changé, mais que du fait de l’inflation du nombre global des cancers la part des cancers évolués dans l’ensemble des cancers trouvés est moindre.

Explication Dr V.Robert (épidémiologiste/statisticien)

– avec la mammographie seule : 90 cancers pour 27289 femmes, soit 330 cancers pour 100000 femmes ; s’il y en a 40.4% qui sont des cancers avancés, cela fait 330X0.404 = 133 cancers avancés pour 100000 femmes
– avec la tomosynthèse : 47 cancers pour 8342 femmes, soit 563 cancers pour 100000 femmes ; s’il y en a 25.0% qui sont des cancers avancés, cela fait 563X0.250 = 141 cancers avancés pour 100000 femmes.
La différence entre 133/100000 et 141/100000 n’est pas statistiquement significative mais on voit clairement que, dans la population censée tirer le plus de bénéfice de la tomosynthèse, le nombre de cancers avancés ne régresse pas. C’est le nombre de cancers peu évolués qui explose et fait baisser la proportion de cancers évolués.

3°-la sensibilité, donnée « contre-intuitive »

Les auteurs écrivent que la sensibilité (test positif pour un vrai cancer) plus importante retrouvée avec l’utilisation seule de la mammographie numérique dans l’analyse des données est contre-intuitive avec le fait que les taux de détection étaient pourtant meilleurs avec la TDS, dans tous les groupes, c’est à dire qu’on a une augmentation des taux de détection de cancers avec la tomosynthèse sans pour autant avoir d’amélioration des chiffres de la sensibilité, donc du chiffre des vrais positifs.

Ce problème est le suivant : même si les auteurs de l’étude ont suivi les femmes pendant au moins 1 an, le décompte du nombre de cancers n’est pas indépendant du résultat du dépistage. En effet, aucun cancer avec dépistage mammographique positif ne va être manqué puisque tous les dépistages positifs conduisent à une échographie et/ou IRM et/ou une biopsie avec un examen histologique de confirmation.

Mais les cancers avec test négatif lors d’une TDS ne seront diagnostiqués que s’ils deviennent symptomatiques durant la période de suivi ; ce ne sera pas le cas pour tous, donc certains de ces cancers seront manqués et se déclareront au-delà de la période de suivi. On aura plus de faux négatifs.

Ce lien entre décompte des cancers et résultat du dépistage fausse tous les calculs de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives.

4°-échantillons insuffisants, puissance statistique insuffisante

De l’aveu même des auteurs, l’évaluation statistique est limite dans les sous-groupes.

La raison est simple : pour l’ensemble du groupe mammographie numérique, 493 cas de cancers ; pour le groupe tomosynthèse, seulement 160 cancers. Donc toutes les estimations qui sont faites à partir des cas de cancers manquent de puissance. Et c’est encore bien pire si on raisonne par sous-groupe d’âges.

5°-limitation des faux positifs, mais faux positifs quand-même…

Certes, l’objectif du dépistage est de sélectionner les femmes qui devront passer des examens de confirmation qui seraient trop lourds pour être proposés à tout le monde.

Ces examens-là devraient idéalement n’avoir aucun faux négatif et aucun faux positif.

Le problème du dépistage du cancer du sein c’est que l’examen de confirmation, l’histologie, conduit lui aussi à du surdiagnostic qui s’ajoute à celui de la sur-détection, et ainsi à de nombreux examens positifs qui auraient pu être ignorés.

_______

Du point de vue comptable, les auteurs de l’étude invoquent une amélioration de la spécificité jusqu’à 94% pour les seins denses.

Mais qu’est-ce que cela signifie ?

Supposons une sensibilité où 90 % des cancers sont diagnostiqués et une spécificité de 99 %, où seulement 1 % des lésions diagnostiquées ne sont pas des cancers. Sur 1000 femmes examinées, 4 ont une maladie cancéreuse et 996 n’en ont pas. Avec une sensibilité à 90 % on a toutes les chances de ne rater aucun des 4 cancers. Mais avec 99 % de succès en concluant à l’absence de cancer, on obtient 10 erreurs. Et si on se trompe une fois sur cent chez les personnes sans cancer, on reproduit 10 fois cette erreur pour 1000 femmes examinées. Au total, on a obtenu 4 diagnostics de vrais cancers et 10 faux positifs, donc plus de faux positifs que de vrais cancers.

C.Bour

Merci à Dr V.Robert pour éclairage et analyses.

Dépistage chez la femme âgée

Nouvelles technologies de dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées — Est-il temps de freiner?

article JAMA

Synthèse Dr C.Bour, 6 février 2019

 

 

Ce point de vue publié dans le JAMA le 14 janvier pose la question de la pertinence du dépistage du cancer du sein dans la population âgée, au-delà de 74 ans.

A travers l’historique du remboursement de ce dépistage par le Medicare [1] au fil des évolutions technologiques successives depuis la mammographie analogique, puis numérique en passant par des systèmes de détection assistée par ordinateur jusqu’à l’acquisition tridimensionnelle (la tomosynthèse), l’article s’interroge sur la pertinence-même de la détection chez la personne âgée, et c’est ce qui nous intéresse.

En effet, les recommandations officielles de dépister s’arrêtent à l’âge de 74 ans mais il n’est pas rare de voir des patientes envoyées pour une mammographie systématique, sans aucun symptôme, à des âges plus canoniques.(NDLR)

 

Historique

 

Du début du dépistage aux Etats Unis, en 1970 et ce jusqu’en 1991, aucun essai clinique sur la mammographie n’avait inclu des femmes de plus de 74 ans, et il régnait un scepticisme quant à son efficacité dans ce groupe d’âge.[2]

Plus d’un quart de siècle plus tard, il y a encore peu de preuves directes en faveur du dépistage du cancer du sein chez les femmes de plus de 74 ans.

En 2008 un important essai clinique randomisé a laissé entendre que l’exactitude de la mammographie numérique n’était pas supérieure à la mammographie analogique pour les femmes de 65 ans et plus, et qui n’ont pas de seins denses.[3]

En sus de la mammographie numérique est arrivée la détection assistée par ordinateur, qui utilise un logiciel pour analyser les images numériques et signaler des zones suspectes pour un ré-examen par le radiologue. Le congrès américain à l’époque a mandaté la couverture par l’assurance-maladie pour ce procédé de détection assistée en dépit d’un manque de données probantes sur les bénéfices pour les femmes âgées, selon une étude faite sur le sujet.[4]

Cette vaste étude de 2013 sur les résultats à court terme de la mammographie avec détection assistée chez les femmes âgées de 65 à 84 ans donnait des résultats mitigés : la technologie a détecté certains cancers au stade précoce mais n’a pas augmenté la détection en général et a conduit à davantage de faux-positifs. Il n’est pas certain que la santé des femmes âgées se soit améliorée grâce à cette technologie.

La performance technologique a poursuivi son évolution et a donné naissance à la tomosynthèse, imagerie tridimensionnelle du tissu mammaire par acquisition de plans multiples. Des études ont démontré une augmentation des taux de détection du cancer mais aussi une réduction du taux de rappel. Actuellement, cependant, nous ne connaissons qu’une seule étude sur la tomosynthèse mammaire numérique qui ait rapporté des résultats chez les femmes de plus de 70 ans[5]. Cette étude n’a révélé aucune réduction significative de taux de rappel dans ce groupe d’âge avancé, et on ne démontre pas que la tomosynthèse mammaire permette d’améliorer les résultats du cancer du sein dans ce groupe d’âge.

 

Pistes proposées, que faire ?

 

L’article suggère que bien que les nouvelles technologies de dépistage du cancer du sein aient largement supplanté la mammographie analogique sur film, il est difficile de savoir si ces avancées ont réellement amélioré la santé des femmes, en particulier chez celles de 75 ans et plus. Il faut donc se garder, selon les auteurs, d’inciter des femmes (par des remboursements accordés de ces nouvelles technologies coûteuses) à faire l’objet d’un dépistage, alors qu’elles n’en profiteront pas, dépistage qui pourraient même leur être défavorable en raison du problème du surdiagnostic[6].

Les auteurs abordent plusieurs pistes pour éviter les écueils de la promotion et l’incitation pour ces nouvelles technologies, remboursées successivement lors de leur avènement au cours de l’histoire par le Medicare. Ils évoquent la prise en charge groupée de l’examen de dépistage par exemple, quelle que soit la ou les techniques employées, ou encore l’exigence de davantage de preuves avant de couvrir toute la population ciblée.

Une autre approche évoquée est celle d’élaborer des études de randomisation sur les nouvelles technologies. On continuerait l’usage en place avec collecte de données probantes sur ces bénéficiaires âgés.[7]

Selon l’article, cela permettrait à l’assurance-maladie de continuer à couvrir les nouvelles technologies avec possibilité d’études, les essais randomisés n’étant pas toujours facilement réalisables ou accusés d’être non-éthiques car soustrayant des populations à ces technologies. Par exemple, un « design quasi randomisé » pourrait tirer parti de l’implantation échelonnée de la tomosynthèse mammaire numérique, dernière technologie en date pour tenter de tirer des conclusions sur son efficacité chez les femmes de plus de 74 ans.

 

NDLR. Il faut être réellement prudent chez la personne âgée asymptomatique de la mammographie systématique sans bénéfice avéré, chez ces personnes vulnérables et exposées particulièrement aux effets morbides d’un surdiagnostic et surtout du surtraitement ,(complications thrombo-emboliques, cardiaques etc…)

 

[1]  Système d’assurance-santé géré par le gouvernement fédéral des États-Unis bénéficiant aux personnes de plus de 65 ans, financé par le fonds fiduciaire d’assurance-hospitalisation et le fonds fiduciaire d’assurance maladie complémentaire.

[2] NattingerAB,GoodwinJS.Screening mammography for older women: a case of mixed messages. Arch Intern Med. 1992;152(5):922-925. doi:10.1001/archinte.1992.00400170012003

[3] PisanoED,HendrickRE,YaffeMJ,etal;DMIST Investigators Group. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology. 2008;246(2):376-383. doi:10.1148/radiol. 2461070200

[4] FentonJJ,XingG,ElmoreJG,etal.Short-term outcomes of screening mammography using computer-aided detection: a population-based study of Medicare enrollees. Ann Intern Med. 2013; 158(8):580-587. doi:10.7326/0003-4819-158-8- 201304160-00002

[5] Sharpe RE Jr, Venkataraman S, Phillips J, et al. Increased cancer detection rate and variations in the recall rate resulting from implementation of 3D digital breast tomosynthesis into a population-based screening program. Radiology. 2016;278(3):698-706. doi:10.1148/radiol.2015142036

[6] WalterLC,SchonbergMA.Screening mammography in older women: a review. JAMA. 2014;311(13):1336-1347. doi:10.1001/jama.2014.2834

[7] Daniel GW, Rubens EK, McClellan M. Coverage with evidence development for Medicare beneficiaries: challenges and next steps. JAMA Intern Med. 2013;173(14):1281-1282. doi:10.1001/ jamainternmed.2013.6793

 

De la pertinence des dépistages de nos jours, à propos de deux articles

23/01/2019

Synthèse Dr C.Bour

 

Il est temps d’abandonner la détection précoce

Le premier de ces deux articles que nous allons examiner est un éditorial paru en ce début d’année 2019, ici :

« Time to abandon early detection cancer screening »

Il pose la question de la pertinence de l’abandon en général des procédures de détection précoce, autrement dit des dépistages.

Dans les références de cette publication on trouve le deuxième article qui nous intéresse, de V.Prasad, paru dans le BMJ en 2015, ainsi que le colossal travail de synthèse de Pr P.Autier (voirdossier Autier/Boniol).

Les auteurs de « il est temps d’abandonner la détection précoce par dépistage » expliquent qu’après un demi-siècle de lutte contre les cancers, la bataille n’est pas remportée de façon significative ; les avancées sont davantage celles des thérapeutiques que des préventions.

L’espoir de guérir les cancers en les détectant plus tôt, avant l’arrivée des symptômes, a failli.

Actuellement, l’incitation aux dépistages demeure promotionnelle et présentée comme fondamentale pour le contrôle actuel et futur des cancers, malgré des preuves de plus en plus nombreuses de l’absence de bienfaits pour la plupart des tests couramment utilisés.

Les gens devraient être informés de façon non passionnée et objective, et la non-participation éclairée devrait être un choix admis. En conséquence, la participation des populations à ces dépistages doit être abandonnée en tant qu’indicateur d’efficacité.

Après une pratique généralisée durant trois décades, la preuve que les tests de dépistage comme la mammographie ou le dépistage du cancer de la prostate par le PSA (dont l’utilisation a été contestée et regrettée par le concepteur lui-même du test) comportent des effets nocifs (fausses alertes, surdiagnostic) n’a fait que s’accroître. Ceci a conduit par exemple le Conseil Médical Suisse à proposer l’abolition des programmes de mammographie.

 

Pourquoi pas d’efficacité ?

L’absence de succès du dépistage précoce du cancer n’est pas tout à fait surprenante. Avec une énorme variabilité du taux de croissance des cellules, le processus de transformation maligne peut prendre de nombreuses années ou décennies ; pour le cancer du sein, il peut commencer très tôt. Mais l’avancement du diagnostic par le dépistage d’une ou quelques années ne représente qu’une petite fraction de la période pendant laquelle la croissance et la progression tumorale ont lieu. La supposition qui fait croire en la détection salutaire de nombreux cancers durant la courte période entre un stade curable à un stade incurable est trop optimiste. (NDLR : L’évolution des cancers n’est pas linéaire, les cancers graves échappent au dépistage car véloces souvent, et nombre de petits cancers détectés alimentent le surdiagnostic).

Comme de récentes études le montrent la plupart des programmes de dépistage en population n’ont pas réussi à réduire la mortalité par cancer, et la question se pose de savoir s’ils ont causé des dommages, au-delà du gaspillage de ressources et des effets secondaires des traitements qui peuvent être fréquents et graves. La réponse, très courte, est oui.

Intervenir dans des populations saines et transmettre à une proportion d’individus l’idée qu’ils pourraient avoir un cancer mais qu’ils ont besoin d’une analyse diagnostique plus poussée pour confirmer ou exclure ce diagnostic, cela peut avoir de profondes implications. Il en ressort d’importantes conséquences psychologiques et de répercussions en terme d’angoisses existentielles indéniables, un diagnostic de cancer confirmé provoque des effets psychiatriques et somatiques sévères de stress pour les patients, cela est maintenant fermement établi, peu importe que le cancer soit surdiagnostiqué, curable ou déjà métastatique et létal. Cet aspect est largement abordé et souligné chez Prasad.

Les programmes de dépistage infligés à la population font qu’une proportion de la population est inutilement précipitée dans une cascade de processus diagnostiques avec les dangers qu’ils comportent, le surdiagnostic n’étant pas le dernier, avec un non recul de mortalité et des formes graves.

Les prédictions selon lesquelles des outils de dépistage plus performants pourraient fonctionner mieux à l’avenir que ceux existants actuellement abondent : des techniques d’imagerie fortement sensibles, la détection de cellules tumorales circulantes ou des biomarqueurs ..

Toutefois on peut craindre que ces outils qui s’ajoutent à l’arsenal du dépistage existant ne conduisent à d’autres surdiagnostics supplémentaires, à des traitements excessifs (n’apportant pas de bénéfices) et à l’amplification des analyses diagnostiques, des traitements, des procédures de surveillance ainsi qu’à l’escalade des coûts des programmes de dépistage sans bénéfice à l’échelle populationnelle. Et il n’y a pas de garantie que le surdiagnostic consécutif à cette augmentation d’intensité diagnostique soit réservé seulement à ces cancers pour lesquels la documentation sur ce problème est déjà écrasante : neuroblastome, mélanome malin et cancers de la thyroïde, du sein et de la prostate. Le surdiagnostic généralisé pourrait en effet être une conséquence inévitable consécutive à une intensité diagnostique accrue. (NDLR, programme australien de désescalade)

 

 

Et à l’avenir ?

Au cours d’un demi-siècle, le dépistage précoce du cancer a été fortement promu, presque glorifié, comme stratégie visant à améliorer la lutte contre le cancer.

Au fil du temps, la communauté scientifique et les prestataires des soins de santé ont été étonnamment réticents à accepter les preuves que le dépistage des cancers par détection territoriale à grande échelle sur les populations n’a pas répondu à nos attentes, et qu’il a en fait causé des dommages considérables à une grande population de personnes en bonne santé.

Il est nécessaire actuellement de relever le difficile défi de l’éducation du public à la santé.

Selon les auteurs cela devrait de préférence se faire de façon organisée, et en utilisant des études pour pouvoir en mesurer les effets.

Une deuxième option consisterait à modifier et à restreindre les intervalles d’âges concernés et à réduire la fréquence des dépistages, ce qui réduirait à terme l’utilisation totale de ces tests de dépistage.

Une troisième option consisterait à se concentrer davantage sur la prise de décision partagée, dans le cadre d’un examen préalable, ce qui semble plus respectueux du malade et plus réaliste plutôt que d’imposer des dépistages inopérants.

 

 

L’article de Prasad et col.,

paru dans le BMJ en 2015, soulevant lui aussi l’inefficacité des programmes de dépistage

https://pdfs.semanticscholar.org/a85e/a6882916c171564738b1c9db456c1e774b6d.pdf

Que constate-t on après ces décennies de dépistages ?

 

  • Pas de réduction de mortalité

Les auteurs énoncent 2 raisons majeures : les essais manquent de puissance à trouver une minime réduction de mortalité. Et les minimes bénéfices en terme de mortalité peuvent être contre-balancées par les décès imputables aux effets en aval du dépistage.

Les méta-analyses sur les analyses sanguines occultes fécales pour rechercher un cancer colo-rectal, ont montré, selon les auteurs, une légère augmentation des décès non liés au cancer colorectal mais associés au dépistage, ce qui impliquerait des effets en aval de ce test de dépistage, pouvant partiellement ou entièrement annuler les gains pour cette maladie spécifique.
Ces « décès hors cible » surviennent plus particulièrement dans les cas de tests de dépistage exposant à des résultats faussement positifs, à du surdiagnostic de cancers non nocifs et à la sur-détection de lésions fortuites ou incidentalomes. C’est le cas pour la thyroïde, le neuroblastome, la prostate, le sein..
Par exemple, les tests d’antigènes spécifiques de la prostate (PSA) donnent de nombreux résultats faussement positifs, qui contribuent à plus d’un million biopsies de la prostate par an. Sans parler des surdiagnostics…

Les auteurs rappellent que les hommes avec un diagnostic de cancer sont plus souvent enclins aux suicides ou attaques cardiaques dans l’année suivant le diagnostic, ou exposés à mourrir de complications dues aux traitements, et ce pour des cancers détectés qui n’auraient jamais causé de symptômes. Le même argument est valable pour d’autres détections, comme le cancer du poumon, le neuroblastome, le cancer thyroidien…

 

Le données de mortalité doivent être examinés avec minutie.

Les essais randomisés devraient rapporter la mortalité toutes causes dans les groupes dépistage et les groupes témoin (ce que les essais mammographie n’ont jamais fait). Ce paramètre est important ne serait-ce que pour détecter une surmortalité due aux effets secondaires du dépistage.

La mortalité toutes causes ne peut pas représenter un objectif principal pour les cancers conduisant au décès à un âge relativement jeune, ce qui est le cas du cancer col utérin. La mortalité spécifique par ce cancer est élevée et le dépistage par frottis du col contribue à  drastiquement baisser la mortalité par ce cancer. Pour le cancer du sein en revanche, le gain en mortalité spécifique par cancer du sein est faible et pourrait être contrebalancé par des décès dus à d’autres causes (y compris les effets létaux des thérapeutiques).

La mortalité toutes causes doit représenter l’objectif principal à examiner pour le dépistage concernant des personnes plus âgées (p.ex : le cancer prostate, où on peut ainsi intégrer les effets nocifs induits par les traitements ), ou pour des cancers causés par un agent affectant d’autres systèmes de l’organisme (par ex pour le cancer du poumon qui serait dépisté pour les gros fumeurs, la mortalité toutes causes intégrerait les décès par maladie cardio-vasculaire induite par le tabagisme, qui est aussi un facteur important de mortalité chez le fumeur en dehors du cancer du poumon).

Dans tous les cas, la mortalité globale est un argument si indiscutable, qui peut rapporter tant de renseignements pour quantifier les effets indésirables mortels inattendus, qu’elle devrait faire d’office partie des critères à inclure dans les essais en population.

 

  • La perception par le public

Prasad mentionne l’étude de Domenighetti G et col, emblématique de la perception très avantageuse par les femmes du dépistage du cancer du sein, très éloignée de la réalité, le schéma reproduit ici https://www.cancer-rose.fr/la-perception-et-la-realite/ est éloquent sur ce sujet.

 

  • La nocivité des dépistages

Les résultats faussement positifs du dépistage du cancer du sein ont été associés à une détresse psycho-sociale aussi grande qu’un réel cancer du sein diagnostiqué, 6 mois après ; le surdiagnostic affecte plus ou moins largement les populations dépistées, c’est le risque majeur des programmes de dépistage, largement explicité dans ce site.

 

Et maintenant ?

Les évolutions de la mortalité, basées sur des données populationnelles, en particulier pour la prostate et pour le cancer du sein ne sont pas liées aux dépistages. La détection accrue des cancers du sein et d’autres cancers n’a pas entraîné un déclin proportionnel des maladies.

Prasad pose la question : comment peut-on encore prétendre que les dépistages sauvent des vies ? Nous avons maintenant besoin d’essais cliniques de bien plus large ampleur que ceux réalisés jusqu’alors. Des chercheurs postulent que, concernant le dépistage colo-rectal par exemple, 4,1 millions de participants seraient nécessaires pour démontrer une réduction de la mortalité globale, comparée au 150 000 pour l’étude de la mortalité spécifique.

Des essais cliniques pourraient déterminer toutes les causes de décès chez tous les participants afin de surveiller toute augmentation des « décès hors cible ».
Ce serait une amélioration par rapport aux normes actuelles, mais ne résoudrait pas la plupart des problèmes.
Les données des études primaires devraient être disponibles dans un format utilisable pour une ré-analyse.

Les auteurs encouragent les prestataires de soins de santé à être francs sur les limites des dépistages, les maléfices des dépistage sont avérés, mais le bénéfice en terme de réduction de la mortalité globale ne l’est pas. Faire baisser les procédures de dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour beaucoup.
Les autorités de santé devraient aussi encourager la participation à des études ouvertes.
Prasad et col. appellent à des normes de preuves plus élevées car il s’agit de permettre la prise de décisions raisonnables et partagées entre médecins et patients.

 

En conclusion :

Selon Otis Brawley, chef scientifique et médecin du travail de la Société de Cancer américaine :
« Nous devons être honnêtes sur ce que nous savons et sur ce que nous ne savons pas, mais que simplement nous croyons.  »

 

 

 

 

 

une étude norvégienne confirme : le dépistage par la mammographie systématique ne réduit pas la mortalité par cancer du sein

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ijc.31832

publication du 25/08/2018

le dépistage par la mammographie systématique ne réduit pas la mortalité

Effet du dépistage organisé par mammographie sur la mortalité par cancer du sein: une étude de cohorte basée sur la population en Norvège

Auteurs : Mette H. Møller , Mette Lise Lousdal , Ivar S. Kristiansen , Henrik Støvring

 

L’auteur principal, Henrik Stoving, biostatisticien, explique : « Le fait est que plus les méthodes de traitement s’améliorent, moins le dépistage est bénéfique »

Méthode :

Les chercheurs ont suivi des femmes norvégiennes de 30 à 89 ans (cohortes de naissance 1896‐1982 réparties en trois groupes d’âges, les femmes éligibles au dépistage, les femmes d’âge au-delà, les femmes plus jeunes), et ils ont identifié celles qui ont développé un cancer mammaire sur la période 1987-2010, permettant de comparer les nombres de décès dans les périodes avant l’instauration du dépistage systématique et après. (NDLR : la campagne nationale de dépistage a été instaurée en 1996 en Norvège).

Résultat :

Le résultat était le suivant : Les trois groupes d’âge ont connu une réduction de la mortalité, mais la diminution chez les femmes éligibles était à peu près la même chez les femmes non éligibles.

Autrement dit : Le dépistage par mammographie n’était pas associé à une réduction plus importante de la mortalité par cancer du sein chez les femmes éligibles au dépistage par rapport aux femmes non éligibles.

Les auteurs expliquent encore : « Les femmes qui se font dépister vivent plus longtemps parce que toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein vivent plus longtemps. Nous avons maintenant de meilleurs médicaments et une chimiothérapie plus efficace. Le système de santé réagit plus rapidement qu’il y a une décennie. Il ne semble pas qu’il y ait moins de femmes qui meurent d’un cancer du sein à la suite d’un dépistage par mammographie ».

En clair, plus les traitements sont efficaces, plus un dépistage perd en utilité, d’autant que les effets adverses priment sur le bénéfice.

NDLR:

Encore une fois nous soulignons l’importance de ne pas confondre survie et espérance de vie ; contrairement à une croyance générale et diffusée par les médias et les campagnes roses, avec le dépistage systématique on détecte plus tôt des cancers qui se seraient manifestés par des symptômes plus tard, sans qu’il y ait de perte de chance pour la patiente, ils seront guéris en temps et en heure ; de ce fait, on a une illusion d’optique, on anticipe la date de naissance du cancer, la personne vivra plus longtemps avec la connaissance d’être une patiente, mais ne vivra pas globalement plus longtemps.

Le coût :

Lorsqu’on considère que le coût du dépistage en France, selon les chiffres de la Haute Autorité de Santé, s’élève à 250 millions d’euros par an, qu’il y a un surdiagnostic massif et des effets adverses cumulés ( surdiagnostic, fausses alertes, cancers radio-induits) surpassant le bénéfice, et que les citoyennes lors de la concertation ont demandé une évaluation du dispositif, il nous semble qu’il est plus que temps que les autorités sanitaires prennent des dispositions pour en informer loyalement les femmes et qu’on se penche sur autre chose que cette gabegie afin d’ appréhender plus efficacement le cancer du sein et l’accès aux thérapeutiques pour toutes les femmes..

Le retentissement sur les mastectomies :

Autre chose insuffisamment évoqué, le retentissement sur les ablations de seins ; dans tous les pays où le dépistage a été instauré on enlève toujours plus de seins.

Nous renvoyons à notre propre étude conduite en France :

étude mastectomies en France

analyse étude CR

 

 

 

 

Dépistage, traitements anti-cancéreux et réduction de mortalité chez les femmes américaines

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2668347?resultClick=1&redirect=true

Auteurs :

Sylvia K. Plevritis, PhD  ; Diego Munoz, MS, PhD  ;  et al

Départements de radiologie et de science des données biomédicales, École de médecine, Stanford University, Stanford, Californie

 

Objectif de l’étude : la réduction de mortalité par cancer du sein chez les femmes américaines est-elle reliable aux effets thérapeutiques ou au dépistage ?

Dans cette étude, sur 6 modèles de simulation de mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 30 à 79 ans, les avancées thérapeutiques, telles que l’utilisation de thérapies adjuvantes plus récentes, ont été comparées aux progrès du dépistage, de 2000 à 2012.

Résultat :

La modélisation a estimé que les progrès dans les traitements étaient associés à des diminutions plus importantes des taux de mortalité par cancer du sein que ceux attribuables au dépistage, bien qu’il y ait quelques variations selon le sous-type moléculaire du cancer.

Dans cette étude de simulation qui a projeté les tendances des taux de mortalité du cancer du sein chez les femmes américaines, les diminutions de la mortalité globale du cancer du sein entre 2000 et 2012 étaient associées de façon nettement majoritaire aux traitements par rapport au dépistage. (Contribution relative des traitements à la réduction de la mortalité estimée à 83%).

Le traitement par Herceptine contribuerait quant à lui, selon les auteurs, à une réduction de la mortalité entre 40 et 57% selon le sous-groupe de la tumeur.

Conclusion

Les auteurs avancent que les résultats de leur étude attestent d’un changement dans l’attribution de l’effet réducteur de la mortalité par cancer du sein chez les femmes américaines, effet qui reviendrait majoritairement aux thérapeutiques (chimios et hormono-thérapies) plutôt qu’au dépistage.

(Les auteurs concèdent 17% de réduction de mortalité seulement au dépistage, sans mettre ce pourcentage en balance avec le surdiagnostic inhérent au dispositif, chiffré actuellement, selon les études, à 30 à 50% ; NDLR).

 

Lire aussi : dépistage/enjeu majeur

Fréquence des cancers latents, de découverte fortuite

Fréquence des cancers du sein fortuits et des lésions précancéreuses lors d’études d’autopsies : une revue systématique et méta-analyse.

https://bmccancer.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12885-017-3808-1

décembre 2017

Une autre étude que celle du Pr Autier récemment publiée dans le BMJ*(voir au bas de l’article) renforce la crainte que parmi les femmes traitées après découverte d’une lésion cancéreuse grâce au dépistage, et donc en l’absence de symptôme, un certain nombre (une sur deux dans l’étude Autier des Pays Bas) n’en aurait jamais souffert de son vivant ; on aurait pu éviter chez cette femme l’ablation d’un sein, une radiothérapie inutile ou une chimiothérapie fatigante.

Auteurs :

Elizabeth T. Thomas1 , Chris Del Mar 2 , Paul Glasziou 2 , Gordon Wright 1 , Alexandra Barratt 3 and Katy J. L. Bell 2,3

1 Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Robina, QLD 4229, Australia.

2 Centre for Research in Evidence-based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Robina, QLD 4229, Australia.

3 Sydney School of Public Health, Sydney Medical School, Edward Ford Building (A27), University of Sydney, Fisher Road, Sydney, NSW 2006, Australia

 

 

Contexte

 

Les études d’autopsies ont démontré la fréquence de cancers occultes dans la population, mais les évaluations réalisées lors de ces études primaires portaient chaque fois sur un petit nombre de patients décédés.

 

 

Résultats

 

Les auteurs ont inclus 13 études  de 10 pays différents, sur 6 décades (de 1948 à 2010), incluant  2363 autopsies avec 99 cas de cancers dits « incidentalomes » (cancers de découverte fortuite), ou de lésions précancéreuses.
Lorsque l’examen histologique a été plus approfondi (sur plus de 20 coupes histologiques), il  a décelé davantage encore d’incidentalomes, des cancers in situ et des hyperplasies atypiques majoritairement, mais peu de cancers invasifs.

Ce qui signifie que plus on pousse la recherche histologique sur des personnes décédées, plus on trouve de cancers latents, avec une fréquence moyenne de ce cancer « accidentel » de l’ordre de 19,5% (0,85% cancer invasif + 8,9% de cancer in situ + 9,8% d’hyperplasie atypique).

Donc plus on cherche et plus on trouve, ce qui pose question sur le développement de techniques d’investigations de plus en plus performantes qui vont découvrir abusivement de plus en plus de ces lésions.
Les conséquences des sur-traitements qui en découlent sont à prendre plus au sérieux encore chez les femmes âgées en raison de la susceptibilité accrue aux effets adverses des traitements de cette population.

 

 

Conclusion

 

La revue systématique dans dix pays pendant plus de six décennies constate que la découverte fortuite de cancers occultes, in situ ou de lésions précancéreuses est très commune chez des femmes, chez lesquelles une maladie du sein n’était pas connue durant leur vie.

Il apparaît que des lésions cancéreuses ou pré-cancéreuses sont découvertes fortuitement chez 2 femmes sur 10 au cours de ces autopsies, les auteurs estiment que 40 % des cancers invasifs détectés par mammographie systématique et 24 % de l’ensemble des cancers invasifs seraient des sur-diagnostics.

Cette grande fréquence de cancers non détectés, in situ et hyperplasies atypiques dans ces études d’autopsies suggère que les programmes de dépistage devraient être plus prudents dans la promotion de méthodes de détection ayant une sensibilité accrue, qui majorent donc ces diagnostics inutiles.

 

*https://www.cancer-rose.fr/efficacite-et-surdiagnostic-du-depistage-mamographique-aux-pays-bas-etude-populationnelle/

Efficacité et surdiagnostic du dépistage mammographique aux Pays Bas, étude populationnelle

BMJ 2017;359:j5224 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j5224

http://www.bmj.com/content/359/bmj.j5224

7 décembre 2017

Auteurs :

Philippe Autier,

University of Strathclyde Institute of Global Public Health at iPRI, Allée Claude Debussy, 69130 Ecully, Lyon, France

Magali Boniol

International Prevention Research Institute, Lyon, France

Alice Koechlin,

Cécile Pizot

Mathieu Boniol

Objectif

 

L'objectif de l'étude est d'analyser l'incidence spécifique des cancers selon leur gravité auprès des femmes aux Pays Bas, invitées tous les deux ans au dépistage mammographique depuis 1989 (sur la base du registre du cancer du pays).

On souhaite vérifier si le dépistage mammographique permet la réduction des formes les plus avancées (stades 2 à 4), ce qui définirait l'efficacité d'un dépistage mammographique.

L'étude évalue les variations de mortalité et tente de quantifier le surdiagnostic.

Méthodes

Le nombre supplémentaire de cancers in situ (CIS) et de tumeurs du sein de stade 1 dû au dépistage est estimé en comparant les taux de CIS et de tumeurs de bas stade (stade 1) dans le groupe de femmes de 50 à 74 ans dépistées, avec les taux parmi les femmes de mêmes tranches d'âges mais non dépistées.

En effet on estime que le réservoir le plus important du surdiagnostic sont les CIS et les tumeurs de stade peu élevé de malignité, dont le taux s'envole dès lors qu'on dépiste. Les auteurs ont considéré les stades 2 à 4 comme des stades 'avancés', expliquant que cette distinction est conventionnelle et utilisée ainsi dans les essais d'évaluation des programmes de dépistage.

Le surdiagnostic a été évalué après soustraction des cancers d'intervalle.

La réduction de mortalité entre 2010 et 2012 a été chiffrée sans et avec considération de l'effet de cohortes (en effet on considère que les cohortes n'ont pas toutes des caractéristiques uniformes, mais que la pyramide des âges ou les périodes de naissance peuvent induire des effets sur les cohortes étudiées.)

Résultats :

L'incidence des cancers des stades 2 à 4 parmi les femmes des tranches d'âge au-delà de 50 ans était de 168 pour 100 000 femmes en 1998, et de 166 pour 100 000 en 2012.

Ceci tendrait à démontrer qu'il n'y a pas de "rattrapage" des tumeurs des stades les plus élevés par le dépistage.

mortalité :

La mortalité par cancer du sein a décliné de 38% entre 1989 et 2013.

En ne tenant pas compte de l'effet de cohorte le dépistage serait associé à une réduction de mortalité de 5%, et à aucune réduction de mortalité si on tient compte de l'effet de cohorte (c.àd. de l'influence de la pyramide des âges et des périodes de naissance des populations).

Dans les deux cas les améliorations thérapeutiques seraient responsables de 28% de la réduction de la mortalité.

surdiagnostic :

L'étude soutient une manifeste augmentation du surdiagnostic avec l'extension du dépistage notamment aux femmes plus âgées, (entre 70 et 75 ans), favorisée par la mammographie numérique qui détecte de plus en plus petites lésions, la plupart sans importance clinique.

Parmi les cancers détectés avec le dépistage, on évalue le surdiagnostic en soustrayant les cancers d'intervalle et les cancers des stades 2 à 4.

Le programme avec la mammographie numérique a généré, selon les auteurs, 16 surdiagnostics pour une vie "sauvée", cela de façon d'autant plus flagrante chez les femmes de la tranche d'âge 70-75 ans.

Les auteurs évoquent un surdiagnostic aux alentours de 50% parmi les cancers détectés au dépistage.

Conclusion :

  • Absence de réduction significative des taux des cancers avancés.
  • Un effet marginal sur la réduction de la mortalité. (Entre 0% et 5%, donc bien plus faible que les 20% à 30% affirmés depuis des années.)
  • Environ la moitié des cancers dépistés constitue du surdiagnostic.
  • Dans les deux scénarios, en considérant ou alors sans considérer l'effet de cohortes, la réduction de mortalité imputable au dépistage est marginale, alors que celle attribuable aux traitements est de l'ordre de 28%

cliquez sur les diagrammes ci-dessous pour une meilleure visibilité :

Que disent ces diagrammes ?

  • Les cancers de stade avancé ne régressent pas et tendent même à rejoindre des taux d'avant l'instauration du dépistage.
  • La procédure du ganglion sentinelle dès 2002 contribue à une "migration du stade", c'est à dire à un "upgrading" du stade des tumeurs, essentiellement du stade 2 au stade 3.

 

 

Commentaires/parallèle avec la situation et les études faites en France

L'étude d'efficacité du dépistage mammographique aux Pays-Bas, par l'équipe de l'IPRI, BMJ 7/12/2017

L'étude réalisée par le Pr Autier et son équipe s'est donnée pour objectif de vérifier si le dépistage mammographique permettait réellement la réduction des formes les plus avancées (stades 2 à 4) du cancer du sein, l'efficacité d'un dépistage étant définie à la fois par la réduction de la mortalité due à la maladie et par la diminution significative des formes les plus graves.

En France règne la conviction que les indicateurs de mortalité sont insuffisants en raison d'une participation trop faible (50%) de la population féminine.

A ce titre les constats décevants de l'étude de Autier et col. prennent d'autant plus de poids que la participation aux Pays-Bas, elle, est de 80% ; ces constats sont :

  • effet marginal du dépistage sur la mortalité,
  • absence de recul des formes les plus avancées du cancer du sein.

Un surdiagnostic massif

Mais c'est l'évaluation du surdiagnostic qui interpelle dans de cette étude, puisque chiffrée jusqu'alors aux alentours de 20 à 30%, jamais au-delà de 50%.

Les auteurs de l' évaluation néerlandaise publiée ici soutiennent une manifeste augmentation du surdiagnostic, favorisée par la mammographie numérique. Ils évoquent un taux de surdiagnostic aux alentours de 50% (pouvant atteindre 52%) des cancers détectés, ce qui rejoint l'estimation de B.Junod, réalisée sur trois cohortes de femmes en France et publiée en 2011 dans British Medical Journal. [1]

Junod et Zahl avançaient à l'époque un taux de 60% de surdiagnostics chez les femmes dépistées.

Surtraitement, l'étude française de "vraie vie"

 

Les auteurs de l'IPRI joignent deux graphiques dans les annexes de leur étude, il s'agit des tendances des incidences spécifiques des tumeurs selon leur stade, et qui illustrent la constante augmentation des tumeurs de bas stade de gravité ainsi que des CIS, qui seront traitées avec la même agressivité que les autres formes de cancers, ce que corrobore l'étude française menée par notre collectif, récente, publiée par la Revue Médecine en octobre 2017, "le dépistage permet-il d'alléger le traitement chirurgical des cancers du sein ?". [2]

Dans notre étude basée sur les données publiques d'une base de facturation des actes hospitaliers (Scansanté), on constate les faits suivants :

  • Une augmentation significative des actes de mastectomies totales et des actes de mastectomies toute chirurgie confondue, depuis 2000.
  • L'examen des ratios mastectomies totales/incidence des cancers invasifs et total actes/incidences des cancers invasifs montre une stabilité des ratios pour les mastectomies totales, et une augmentation des ratios concernant les mastectomies tous actes confondus.
  • Il y a bien une diminution, statistiquement significative, de la part des mastectomies totales. Mais elle n’est pas synonyme d’allègement des traitements chirurgicaux, car n’est pas due à une diminution des mastectomies totales mais bien à une augmentation des mastectomies partielles plus importante que celle des mastectomies totales.

lire aussi : https://www.cancer-rose.fr/explication-de-letude-sur-les-mastectomies-en-france/

Conclusion :

On réalise donc de plus en plus d'actes chirurgicaux, y compris radicaux, depuis le dépistage systématisé, et non pas uniquement pour les seuls cancers invasifs.

Le surtraitement que notre étude française dénonce, est la résultante d'un surdiagnostic plus important qu'on l'estimait auparavant, massif à l'instar de ce que pressentait l'étude Junod/Zahl, ce que semble confirmer aujourd'hui l'étude de Philippe Autier et de ses collaborateurs.

 

 

[1] Junod B, Zahl P-H, Kaplan RM, Olsen J, Greenland S. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BMC Cancer. 2011 Sep 21;11(1):401.

[2] http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/le_depistage_organise_permet_il_reellement_dalleger_le_traitement_chirurgical_des_cancers_du_sein__310529/article.phtml

Autres lectures et analyses en lien avec l'étude

Communiqué de presse : Communiqué de presse

Mette Kalager, professeure et chercheuse (Université d'Oslo) pose la question "si on était mieux sans mammographie?"

A lire ici : http://www.bmj.com/content/359/bmj.j5625

L'analyse de Dr Grange, ici : http://docteurdu16.blogspot.fr/2017/12/

Et la synthèse sur le dépistage Autier/Boniol : https://www.cancer-rose.fr/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/