Publié le par Cancer Rose

Ne m’appelez plus cancer….

Doit-on abandonner le terme  "cancer" pour les CCIS à faible risque ? Une revue des données probantes.

https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-023-06934-y

Synthèse et traduction d'extraits par Cancer Rose, le 24 avril 2023

Il s'agit d'une revue réalisée par des chercheurs de l'Université de Sydney (Australie) dans des bases de données (PubMed et EMBASE) des études sur les carcinomes canalaires in situ (CCIS) à faible risque.
Le carcinome canalaire est une entité particulière de lésion du sein qui reste dans le canal lactifère du sein, et qui n'est pas comptabilisé dans les taux des "vrais" cancers, mais qui est néanmoins traité avec la même agressivité et lourdeur que les cancers invasifs du sein.
Nous expliquons cette forme de lésion mammaire ici : https://cancer-rose.fr/2019/09/04/quest-ce-quun-carcinome-in-situ/

Pourquoi cette étude ?


"Le dépistage mammographique du cancer du sein dans la population a entraîné une forte augmentation du diagnostic et du traitement du carcinome canalaire in situ (CCIS). La surveillance active a été proposée comme stratégie de gestion pour les CCIS à faible risque afin d'atténuer les risques de surdiagnostic et de surtraitement. Cependant, les cliniciens et les patients restent réticents à choisir la surveillance active, même dans le cadre d'un essai. Un recalibrage du seuil diagnostique pour les CCIS à faible risque et/ou l'utilisation d'un label ne comportant pas le mot "cancer" pourraient encourager le recours à la surveillance active et à d'autres options de traitement conservateur. "
Les auteurs expliquent :
"Nous avons cherché à identifier et à rassembler des données épidémiologiques pertinentes afin d'alimenter la discussion sur ces idées."

En effet des études " ont rapporté que les femmes atteintes d'un CCIS à faible risque avaient des résultats comparables, qu'elles aient ou non subi une intervention chirurgicale. Le risque de cancer du sein invasif chez les patientes présentant un CCIS à faible risque variait de 6,5 % (7,5 ans) à 10,8 % (10 ans). Le risque de décès d'un cancer du sein chez les patientes présentant un CCIS à faible risque variait de 1,2 à 2,2 % (10 ans)."
"Il est possible que les lésions à faible risque soient un indicateur de risque de cancer invasif plutôt qu'une lésion précurseur directe.
Les études d'autopsie démontrent l'existence d'un réservoir de cancer du sein in situ subclinique qui n'a pas provoqué de symptômes ou contribué au décès des femmes."
"L'ampleur du surdiagnostic a été sous-estimée [15]. En particulier, bien que le CCIS ait été rarement diagnostiqué avant le dépistage, il est aujourd'hui systématiquement traité avec une thérapie agressive, malgré l'incertitude concernant son histoire naturelle [6], y compris le fait que certains cas sont déjà métastatiques au moment où ils sont détectables [53]."
"Au niveau de la population, le traitement agressif du CCIS n'a pas entraîné de baisse de l'incidence du cancer invasif [15, 17] ou du cancer métastatique."

Une initiative de changement de label déjà évoquée antérieurement

La terminologie d'une lésion a une grande importance car elle détermine l'attitude plus ou martiale que la médecine va employer pour la traiter.

Lors d'une réunion du National Cancer Institute américain en 2012, un groupe d'experts a discuté des stratégies visant à atténuer les préjudices du surdiagnostic et du surtraitement. Le fait qu'une large proportion de DCIS, par exemple, est peu susceptible d'évoluer vers un cancer invasif a conduit à la proposition de modifier la terminologie pour supprimer le mot "carcinome" (et le mot 'cancer de stade 0') afin que le nom corresponde mieux à la compréhension croissante de la biologie sous-jacente, en les désignant simplement comme des "néoplasies intraépithéliales".
Les termes "cancer" et "carcinome" seraient réservés aux lésions susceptibles de progresser.
Certains ont avancé le terme de "lésion indolente d'origine épithéliale (LIE)".
Une telle approche de modification de la terminologie pour mieux s'adapter à la biologie sous-jacente a déjà été utilisée dans le cas de la néoplasie intraépithéliale cervicale (du col utérin), qui était autrefois appelée carcinome in situ, et dans le cas des tumeurs épithéliales à faible potentiel malin pour les lésions ovariennes.
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Discussion, résultats

"La généralisation du dépistage mammographique du cancer du sein a considérablement augmenté la détection des cancers du sein au stade précoce et des lésions précurseurs, y compris le carcinome canalaire in situ (CCIS). Comme il est peu probable que certaines de ces lésions évoluent vers une maladie cliniquement significative au cours de la vie de la personne si elles ne sont pas détectées et traitées, les programmes de dépistage par mammographie entraînent un important préjudice, à savoir le surdiagnostic et le surtraitement qui en découle [1,2,3,4].
Les tendances épidémiologiques aux États-Unis montrent une augmentation des taux de diagnostic du cancer du sein, alors que les taux de maladie métastatique et de mortalité par cancer du sein restent largement stables [5], des observations qui vont dans le sens d'un surdiagnostic. Les personnes diagnostiquées avec un CCIS se voient généralement proposer une intervention chirurgicale sous la forme d'une chirurgie conservatrice du sein ou d'une mastectomie. Elles peuvent également subir une intervention au niveau du ganglion lymphatique axillaire (biopsie du ganglion lymphatique sentinelle et parfois curage du ganglion lymphatique axillaire), une radiothérapie et des thérapies endocriniennes [6]. Les risques d'effets indésirables et les inconvénients d'au moins certains de ces traitements peuvent être des compromis acceptables par rapport aux avantages potentiels en termes de prolongation de la vie pour les lésions à haut risque [3].
Cependant, dans le cas d'un CCIS à faible risque, les compromis ne sont peut-être plus acceptables, car les bénéfices potentiels sont bien moindres. Afin d'éviter les effets néfastes d'un surtraitement des lésions à faible risque, la surveillance active a été proposée comme stratégie alternative de prise en charge [7, 8]."

En effet plusieurs études cliniques (essais) sont en cours pour évaluer la pertinence d'une simple surveillance active des carcinomes in situ plutôt qu'un traitement d'emblée.
.......
"Si les résultats de ces essais montrent que la surveillance active est une option de prise en charge sûre et efficace, elle pourra être proposée dans la pratique clinique courante, comme c'est le cas aujourd'hui pour le cancer de la prostate à faible risque [11]. Le recrutement dans les essais a été lent, probablement en raison des préoccupations des cliniciens et des patients concernant la surveillance active en tant qu'option de prise en charge [12,13,14]. En outre, en dehors des essais, seuls 3 % des femmes diagnostiquées avec un CCIS aux États-Unis choisissent de renoncer à la chirurgie et à la radiothérapie [3, 4]. Pour encourager le recours à la surveillance active des CCIS à faible risque, on peut envisager d'utiliser d'autres termes pour décrire ces lésions, sans utiliser le terme "cancer" [15, 16]. Une autre solution consisterait à conserver l'appellation CCIS, mais en recalibrant les seuils diagnostiques de manière à ce que le terme CCIS ne soit appliqué qu'aux lésions présentant un risque plus élevé d'évolution défavorable [17], et que le CCIS à faible risque reçoive une autre appellation qui ne contienne pas le mot "cancer". Ces possibilités peuvent amener les cliniciens et les patientes à opter pour une surveillance active et d'autres options de prise en charge conservatrice lorsque cela est cliniquement approprié [18,19,20,21,22]."

S'accorder sur les définitions

".....L'idée qu'un traitement agressif est nécessaire en cas de cancer persiste, et les patientes hésitent souvent à opter pour la surveillance active [16]. Cela a conduit à des propositions de changement de terminologie pour les CCIS de bas grade, sans le mot carcinome, afin de refléter leur nature indolente et d'encourager l'adoption d'options thérapeutiques moins agressives [15,16,17, 55]. Des termes tels que "lésions indolentes d'origine épithéliale" (LIE) [17] et "néoplasie intraépithéliale canalaire" (DIN) [56] ont été proposés. Il a été démontré que, dans un scénario hypothétique, davantage de femmes préféraient un traitement chirurgical lorsque le CCIS était décrit comme un cancer, plutôt que comme une "lésion mammaire" ou des "cellules anormales" [16].
"Si le CCIS à faible risque doit devenir une catégorie diagnostique distincte avec des recommandations de traitement différentes, il faudra s'accorder sur une définition de ce qui constitue une lésion à faible risque et améliorer la reproductibilité diagnostique de ces lésions."

"La modification de la terminologie utilisée pour décrire les lésions à faible risque peut faire partie de la stratégie globale, mais il est peu probable qu'elle résolve à elle seule ces problèmes. Si l'on estime qu'un changement de terminologie s'impose, il faudra d'abord s'entendre sur ce qui est considéré comme un risque faible pour le mettre en œuvre."

"Comme pour la détection d'autres affections asymptomatiques, le choix du seuil de dichotomie entre les catégories à faible risque et à haut risque est délicat. La disponibilité croissante d'indicateurs moléculaires [57,58,59,60,61] et la prédiction par l'intelligence artificielle d'un comportement cliniquement agressif [62, 63] peuvent aider à cette détermination."

Conclusion

"Les données épidémiologiques appuient l'idée d'un changement du libellé et/ou d'un recalibrage des seuils diagnostiques pour les CCIS à faible risque. De tels changements diagnostiques nécessiteraient un accord sur la définition du CCIS à faible risque et une amélioration de la reproductibilité du diagnostic."

"Les points forts de cette revue résident dans sa rigueur méthodologique, y compris une recherche exhaustive de la littérature, complétée par des articles suggérés par des experts dans le domaine, et une évaluation critique des études incluses. Nous présentons des données sur le CCIS dans son ensemble, ainsi que sur le CCIS à faible risque lorsqu'il a été signalé. Il s'agit également de la première analyse des données probantes visant à répondre à la question de savoir si le CCIS à faible risque devrait devenir une catégorie diagnostique distincte avec une appellation diagnostique non cancéreuse."

"Les essais randomisés actuellement en cours apporteront des preuves définitives de la sécurité de la surveillance active [1,2,3, 9, 10, 67], mais ces données ne seront pas disponibles avant plusieurs années. En attendant, les données résumées dans cette revue peuvent faciliter l'ouverture d'une discussion sur les avantages et les inconvénients de la suppression du terme "cancer" de l'étiquette diagnostique du CCIS à faible risque. Lorsque les données des essais seront disponibles, elles permettront d'éclairer davantage le débat, notamment en proposant une définition plus précise du CCIS à faible risque qui soit largement acceptée par les communautés cliniques et pathologiques."

Pour aller plus loin

L'excès des carcinomes in situ, un défi pour le dépistage

Un blog dédié, pour les femmes

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