Suspension des dépistages Angleterre, Pays de Galles, Ecosse

31 mars 2020

L'Ecosse rejoint L'Angleterre et le Pays de Galles  stoppant les programmes de dépistages afin de mobiliser les ressources de ces pays dans la lutte contre le covid 19 , qui entraîne un drame sanitaire sans égal dans le monde entier.

https://www.express.co.uk/news/uk/1262288/Nicola-Sturgeon-news-SNP-latest-coronavirus-Scotland-cancer-screenings-cancelled-COVID19

Mêmes initiatives en Belgique, au Canada, en Italie, en Australie.

Nous demandons aux autorités françaises de suivre cet exemple, l'urgence étant de plus en plus aigüe de jour en jour, et gagnant du terrain.

Ces procédures inutiles dont les coûts financiers ont déjà été évalués nous privent de moyens suffisants pour lutter efficacement contre cette tragédie et peut-être d'autres épisodes analogues à venir, nous laissant démunis en matériel de base pour nous défendre. Se rajoute à présent, dans cette crise majeure,  le catastrophique coût en vies humaines..

Ces programmes devront être ré-évalués ensuite sur la pertinence à les maintenir, mais dans l'immédiat de toute évidence stoppés.

 

 

 

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Actualisation de l’arrêté du 29/09/06 sur le programme de dépistage du cancer du sein

Résumé Dr C.Bour, 11 mars 2020

L'arrêté du 29 septembre 2006 du Code de la Santé Publique, destiné à définir les programmes de dépistage des cancers comme programmes de santé intégrés dans le plan de mobilisation nationale contre le cancer, a été actualisé depuis notre critique de 2016.

Arrêté du 29 septembre2006_version consolidee au 27/02/2020

Pour le cancer du sein, l’examen de dépistage reconnu c'est la mammographie.

l’arrêté du 29 septembre 2006 relatif aux programmes de dépistage des cancers était conçu pour décrire l’organisation des lectures des mammographies et listait les indicateurs des dépistages des cancers du sein et du cancer colorectal.  ( JO, 21 déc. 2006, 19240, Texte n°49). Plus tard il a été complété par  l’arrêté du 24 janvier 2008 portant introduction de la mammographie numérique dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein,( JO, 5 fév., 2008, 2211, texte n°25).

Alors que dans ses annexes était mis en exergue le principe fondamental qui régit l’information fournie dans le cadre d’un dépistage :  « doit être précise et aisée d’accès pour tous. Elle doit s’appuyer sur des données scientifiques, y compris celles relatives aux inconvénients potentiels des dépistages » , cet arrêté était fortement incitatif pour les femmes et les occurrences "informations" y étaient rares.

Une rapide recherche avec le mot clé « information » ne faisait ressortir que deux mentions sur "l'information" :

1/ Il s’agit de données relatives à la lettre d’invitation systématique que chaque femme reçoit dès 50 ans. On peut lire que « Ce document doit comporter une information sincère sur les avantages et les possibles inconvénients du dépistage, en cohérence avec les messages nationaux ». Lesquels messages se bornaient jusqu'en 2016 de  rassurer les femmes sur la possible douleur de l'examen.

2/ Lors de la description minutieuse de la « réalisation pratique du dépistage », il était précisé que « La femme est accueillie et informée (éventuellement avec l'aide de documents d'information conformes aux messages nationaux)». Lesdits messages nationaux étant eux-même des outils de persuasion, où les méfaits du dépistage, à l'époque, étaient au mieux minimisés quand ils n'étaient pas carrément ignorés sur les sites des autorités sanitaires, et également sur celui de la caisse nationale de l'assurance maladie, comme le rapport de la concertation citoyenne de 2016 le dénonce.[1]

L'arrêté initial

 

A chaque article, chaque ligne de cet arrêté, il s’agissait de tout mettre en œuvre pour sensibiliser et inciter le plus de femmes possible au dépistage : étaient sollicités les fonctionnaires des structures de gestion, les médecins du travail, les médecins libéraux, les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les infirmières, les travailleurs sociaux, les sages-femmes...

Nous avions alors rédigé cet article demandant l'abrogation de ce décret obsolète, et insuffisamment axé sur une information loyale et objective des femmes, prenant appui sur le principe de la connaissance inscrit dans la Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

Mais nous avions aussi souligné, dans une lettre envoyée à plusieurs députés [2], l’impact important du surdiagnostic sur des femmes qui, jusqu’ici, n’étaient pas malades : « des milliers de femmes asymptomatiques, saines, sont projetées abusivement dans la maladie, le désarroi, le malheur, avec des retentissements physiques, psychologiques, professionnels, économiques, familiaux ».

Cette action fut mentionnée dans la page 73 du rapport de la concertation, laquelle intervint en 2016, et rendit dans son rapport un constat critique et sévère sur le niveau d'information délivré aux femmes..

Que disait le rapport de la concertation sur le niveau d'information et sur l'arrêté ?

 

Le rapport explique que l'arrêté était conçu pour présenter le cahier des charges des dépistages de ces deux cancers et qu'il confiait aux structures de gestion le recueil des indicateurs d’évaluation.

Or ces indicateurs sont fort nombreux : Indicateurs d’évaluation et de pilotage nationaux, taux de participation, indicateurs d’organisation, indicateurs de qualité du programme, Indicateurs d’efficacité du programme, dont « le nombre de cancers diagnostiqués à l’issue du processus de dépistage ». Le rapport souligne que tous ces indicateurs sont quantitatifs. Tous sont recueillis par le centre de gestion. Mais la satisfaction des femmes, leur projet de continuer le dépistage par exemple, sont absents, et d'ailleurs n'est pas intégrée la possibilité que les femmes puissent refuser le dispositif, cette possibilité de refus n'est toujours pas prévue dans les formulaires de convocation.

"Aujourd’hui", constate le rapport de concertation (page 123) :"avec la polémique sur ce dépistage et les conclusions de ce rapport, les nouvelles orientations devront faire l’objet d’une évaluation de processus et de résultats :

  • Information des femmes pour leur permettre une décision en connaissance de cause : outils et modalité de leur élaboration et de leur diffusion.
  • Information et formation des médecins généralistes, gynécologues et sages-femmes à cette information et à la décision éclairée.
  • Décisions des femmes : dépistage accepté ou refusé « en connaissance de cause » devant faire l’objet d’études qualitatives.
  • Taux de dépistage individuel, en dehors des recommandations de ce rapport, qui doit être suivi par une nomenclature adaptée.
  • Identification des modalités de dépistage liées aux inégalités sociales et de santé.
  • Évaluation médico-économique des options retenues. "

Qu'en est-il de nos jours, depuis la concertation, examinons l'actualisation effectuée sur la rédaction de l'arrêté

 

Les occurrences sur l'information sont nettement plus nombreuses.

L'arrêté stipule que "Le centre régional de coordination des dépistages des cancers assure la mise en œuvre des programmes de dépistage dans la région conformément au cahier des charges ..... Il contribue, en conformité avec la communication nationale et en l’adaptant au contexte local si nécessaire, à délivrer une information loyale, claire et appropriée sur les programmes de dépistage organisé permettant une décision libre et éclairée des personnes sur le choix de participer ou non (enjeux, stratégies de dépistage en fonction des niveaux de risques, intervalles de dépistage, bénéfices, limites et risques, parcours de dépistage, prise en charge, données épidémiologiques, et le cas échéant sur les stratégies de prévention et de détection précoce recommandées ...).

Il participe, en lien avec les partenaires et acteurs locaux, notamment les médecins traitants, à l’information sur la prévention des risques et le dépistage des cancers, dans une approche intégrée de parcours de santé." Page 10 et 11 de l'arrêté.

En page 12, " Le message véhiculé par les actions de communication locales doit être homogène, sans ambiguïté, et conforme à la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. L’information fournie doit être précise et aisée d’accès pour tous et aborder les enjeux du dépistage, les bénéfices attendus, ainsi que les limites et les éventuels effets délétères. Elle doit s’appuyer sur des données scientifiques, y compris celles relatives aux inconvénients potentiels des dépistages. "

Page 13/14 : "Le centre régional de coordination des dépistages des cancers ..... participe, dans le respect des préconisations nationales, à l’information des professionnels de santé sur les programmes de dépistage organisé (stratégies de dépistage en fonction des niveaux de risques, intervalles de dépistage, bénéfices, limites et risques, données épidémiologiques, innovations techniques et scientifiques ...). "

Quelques bémols

 

Un petit bémol encore sur quelques velléités persistantes d'orienter les femmes vers le système de dépistage organisé :

Page 33 nous lisons : "Dès le démarrage et tout au long de la campagne, le centre régional de coordination des dépistages des cancers :
-invite les médecins à motiver et informer leurs patientes, à proposer la mammographie et à les adresser vers les radiologues du programme dont la liste leur est fournie."

Et juste au dessus :

"Invitation par les professionnels de santé :
Des modalités d’invitation impliquant les médecins généralistes et spécialistes concernés (gynécologues, radiologues) sont mises en œuvre de manière à toucher la population cible le plus largement possible pour l’entrée dans le dépistage. Les médecins du travail doivent également être sensibilisés afin d’inciter les personnes concernées ou leurs ayants droit à participer au dépistage. "

Nous voyons donc un certain effort bien réjouissant, dans le texte, de réduire la terminologie prépondérante de l'ancienne version (sensibiliser, inciter...), mais suggérant quand-même aux professionnels de santé de motiver les troupes...

L'absence persistante depuis les demandes de la concertations de 2016 des outils de décision est décevante, alors que recommandés dans cette nouvelle version de l'arrêté :

Page 33 " Dès le démarrage et tout au long de la campagne, le centre régional de coordination des dépistages des cancers :le centre régional de coordination des dépistages des cancers :
-délivre une information spécifique aux médecins (formation/ information des généralistes et gynécologues portant sur l’épidémiologie, l’intérêt et les limites du dépistage et l’organisation pratique) avec l’aide des outils élaborés au niveau national...."

Nous avions fait la critique du livret et du site de l'INCa [3] [4] pointant les insuffisances et défauts persistants de l'information pour les femmes.

Les convocations envoyées aux femmes ne comportent toujours pas de feuillet d'information que les citoyennes ont demandé d'y adjoindre[5] .

Concernant la possibilité de cocher l'option de refus du dépistage en cas de non-participation cela varie selon le lieu, en Moselle p.ex. la femme peut cocher "cela ne m'intéresse pas", sans avoir besoin de justifier son choix ; dans le département du Tarn (Occitanie) la femme doit encore indiquer à la structure de gestion le motif de son refus .[6]

Quant aux outils d'aide à la décision au niveau national, ils ne sont toujours pas élaborés par l'INCa, alors que l'arrêté le demande bien, page 39 :

"Les modèles nationaux, normés, des lettres d’invitation et de relance, des différents courriers d’information, de suivi et de résultats et les documents d’information d’accompagnement sont fournis par l’Institut national du cancer."

Nécessité d'outils d'aide à la décision

 

Sur la faisabilité d'un outil d'aide à la décision "à la française" pour les femmes selon les critères stricts IPDAS (International Patient Decision Aid Standards), nous nous sommes déjà exprimés ici : https://cancer-rose.fr/2020/01/22/faisabilite-dun-outil-daide-a-la-decision-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-a-la-francaise-selon-les-criteres-ipdas/

Un projet de création d'un tel outil est en cours (groupe DEDICACES formé de membres du Conseil National des Généralistes Enseignants en collaboration avec l'Institut National du Cancer). Il sera forcément imparfait en l'absence de registre national du cancer français, support indispensable de collecte de données exhaustives exploitables pour des études fines, afin de répondre aux critères IPDAS.

Néanmoins il devient urgent que la France, à la traîne par rapport à d'autres pays en matière d'information des femmes, se penche sur la confection d'un outil comportant des informations élaborées sur des données et études non triées, non choisies, indépendantes, réellement complètes et neutres, basées sur les dernières avancées de la science les plus récentes, alléguant aussi les chiffrages les plus pessimistes des effets adverses et risques du dépistage, notamment en matière de surdiagnostic et de surtraitement, et restituant des données objectives de mortalité totale, toutes causes confondues comprenant également les décès imputables aux traitements administrés aux femmes, et résultant de procédures de dépistage.

 

Références

 

[1] Page 95 du rapport de la concertation : citation prise (à l'époque) sur le site de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

"....la fiche documentaire, qui est à jour au 26 juin 2016, le présente (le dépistage NDLR) sous la forme d’un slogan, " Le dépistage du cancer du sein, c’est efficace, simple et gratuit » : efficace, car plus ce cancer est détecté tôt, plus il «se guérit facilement» "

[2] https://cancer-rose.fr/2016/05/28/resume-des-actions-2016/

[3] https://cancer-rose.fr/2017/09/17/analyse-critique-du-nouveau-livret-dinformation-de-linca/

[4] https://cancer-rose.fr/2018/02/11/2175-2/

[5] page 111 du rapport de la concertation 2.3. La lettre d'invitation

"L’analyse des documents disponibles pour les femmes et notamment des lettres d’invitation (cf. supra) révèle qu’ils expliquent la finalité du dépistage organisé et ses bénéfices (à savoir le fait que le diagnostic précoce du cancer du sein avant l’apparition de symptômes permet de mieux le soigner), mais tendent { occulter les risques qu’il comporte (douleurs, faux-positifs, surdiagnostics, effets secondaires, stress, etc.). Il est donc nécessaire que les lettres d’invitation présentent explicitement les incertitudes actuelles concernant le rapport bénéfices / risques associé au dépistage du cancer du sein, de telle façon que les femmes concernées puissent prendre, en toute connaissance de cause, leur décision d’y participer ou non."

[6] Page 112/113 du rapport :

"Une invitation et non une convocation
Ces informations doivent inclure en premier lieu une précision sur la nature même de la participation au dépistage. Une clarification s’impose sur l’invitation faite aux femmes de participer au dépistage organisé. Il doit être précisé qu’il ne s’agit pas d’une convocation mais bien d’une invitation, ce qui signifie que la femme peut décider de ne pas y prendre part, car ce dépistage n’a pas de caractère obligatoire. Bien qu’il s’agisse d’une invitation, celle-ci peut en effet être comprise comme étant une convocation, ce qui lui confère un caractère prescriptif de nature { introduire une confusion, peu propice à l’expression d’un libre choix.

La lettre d’invitation devrait également préciser les bénéfices et les risques de cette participation (faire part des arguments contradictoires), et faire état de la possibilité, pour les femmes, d’en discuter avec un professionnel de santé, en lui précisant lequel et comment."

 

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Un roman graphique pour analyser correctement et démystifier les données statistiques

Pour une compréhension des concepts statistiques

 

De nos jours, pour répondre aux questions de pratique clinique, les médecins ont besoin, plus que jamais, d’accéder aux rapports d’études originaux et à des publications scientifiques ; ils ne peuvent pas fonder leurs connaissances uniquement sur les résumés, sommaires, de méta-analyses ou guides de bonne pratiques qui se rapportent généralement à un nombre limité de pathologies.

Cela requiert des lecteurs une compréhension de la richesse des concepts statistiques de base qui permettent de critiquer la conception, la réalisation et l’analyse d’une étude et donc d’interpréter correctement les résultats.

Ce roman s'inspire de situations réelles et est créé par :

LUANA CASELLI et LUCA IABOLI

Sujet et scénario :
LUANA CASELLI, LUCA IABOLI e MARCO MADOGLIO

Dessins :
GRAZIA LOBACCARO

Projet graphique : L-INK

Les membres du Formindep, dont Cancer Rose, ont contribué à la traduction en français.

Dépistage mammographique, de page 32 à 35.

Pour télécharger gratuitement le PDF cliquez ci-dessous, puis une fois sur la page, sur "scarica" à droite

 

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David contre Goliath, qui informe mieux les femmes, Cancer-Rose ou l’INCa ?

2 janvier 2020

Dr M.Gourmelon, DrC.Bour

 

En 2016 la concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein demandait un arrêt du dépistage[1].

En outre, sur le site de l’INCa l’information était qualifiée de « fractionnée, difficilement repérable, parfois contradictoire, le surdiagnostic abordé de manière peu claire »

En avril 2018 notre collectif s'était déjà ému de l'insuffisance persistante de l'information dans les documents de l'INCa [2] [3], qui minimise encore et toujours le surdiagnostic et qui tait le sur-traitement.

Nous avions exprimé nos réserves dans une lettre réponse publiée dans le CMAJ (Canadian Medical Association Journal) sous le titre "Principes de dépistage: trop peu de préoccupations pour un consentement éclairé?" [4] [5]

Le principe du choix éclairé, de la promotion de l'autonomie et de la protection des droits des participants aux dépistages est simple à mettre en œuvre, à l'aide de pictogrammes [6] avec des nombres absolus. Ces pictogrammes utilisent un dénominateur cohérent, tel que bénéfices et inconvénients rapportés à 1000 dépistés, sur des données fondées sur des preuves.

La Belgique a mis cela en œuvre depuis 2013 pour le dépistage du cancer du sein.

En revanche, l'Institut national français du cancer (INCa), comme les autres agences de santé françaises, enfreint l'éthique, refusant de fournir une telle information malgré les demandes de la concertation en 2016 et même une plus récente demande sous forme d'une lettre ouverte soutenue par la principale organisation non gouvernementale française de consommateurs UFCQC .[7]

L' inclusion de l'acceptation du dépistage dans le système de la ROSP (Rémunération sur les Objectifs de Santé Publique) était dénoncée dans la concertation citoyenne de 2016 [8]

Avec la légalisation d'une information déséquilibrée comme la propose l’INCa, c’est proprement scandaleux.

Le médecin généraliste se trouve ainsi en conflit d'intérêt et n'est toujours pas formé à la dispense d'un consentement éclairé lors de la consultation.

 

Une étude dans la revue d'épidémiologie et de santé publique

 

Aujourd’hui, une étude dans la revue d'épidémiologie et de santé publique[9], en décembre 2019, prend acte du fait que l'information due aux femmes et délivrée par L'INCa n'est toujours pas au niveau.

La politique de l'autruche des autorités françaises nourrit de lourdes suspicions de liens d’intérêt avec les lobbies "pro-dépistage".

La situation actuelle est pour les femmes et leur dignité en santé inacceptable.

Cette étude s’inscrit dans la perspective de la création d’un outil d’aide à la décision français dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, en collaboration avec l’INCa

 

L'étude : Information autour du dépistage organisé du cancer du sein. L’INCa et Cancer Rose répondent-ils aux critères des outils d’aide à la décision ?

 

  1. Contexte

Les controverses autour du dépistage organisé du cancer du sein accentuent le besoin d’informations pour les femmes. En France, l’INCa est en charge de cette information, il a la mission de "favoriser l’appropriation des connaissances et des bonnes pratiques par les personnes malades, les usagers du système de santé , la population générale, les professionnels de santé et les chercheurs."

. Le site Cancer Rose (CR) produit une autre information, estimant celle de l’INCa incomplète.

L’objectif de cette étude était de déterminer si les sites de l’INCa et de CR répondaient aux critères IPDAS [10] [11] d’outils d’aide à la décision.

 

  1. Méthode

Il s'agit d'une comparaison des outils disponibles.

  • Pour l’INCa, la vidéo de la dernière campagne lancée du 23 septembre au 14 octobre 2018, le dossier de presse, la plateforme web, le livret d’information et le dépliant d’information ont été sélectionnés pour analyse.
  • Pour Cancer Rose, ce sont les différentes rubriques de la page d’accueil soit : les vidéos d’information, les brochures téléchargeables (version longue et courte), la présentation, la rubrique études et les affiches.

Le livret d’information et le dossier de presse pour l’INCa et la rubrique "études" du site CR étaient les documents répondants le plus aux critères IPDAS [12].

Le document répondant le moins à ces critères était la vidéo pour l’INCa et le dépliant d’informations pour Cancer Rose, (document de synthèse réalisé, après la brochure exhaustive, simplement comme document pouvant être délivrée à la patiente à la fin de la consultation d'information du médecin traitant.)

Les vidéos sont des outils plus accessibles pour les personnes avec un plus faible niveau de ce qu'on appelle "l'alphabétisation" (literacy)[13] en santé.

Les critères IPDAS ont été utilisés et une moyenne a été calculée à l'aide d'un logiciel.

 

  1. Résultats

 

Ils sont résumés en pourcentage dans le tableau 2 , cliquez sur l'image :

 

Vous constaterez que pour tous les critères Cancer Rose obtient de meilleurs scores que l’INCa, et cela très nettement.

Les données de ce tableau sont énumérées dans le texte, par exemple :

Pour l’INCa, les données validées sur lesquelles se fondaient les informations étaient absentes dans la vidéo et le dépliant. Le dossier de presse contenait des références dans le texte ou annotées en bas de page. Les deux documents abordant l’ensemble des risques inhérents au dépistage organisé étaient la plateforme web et le livret d’information. La vidéo de la campagne abordait le surdiagnostic et le surtraitement sans les citer : « Le dépistage : risque zéro ou pas ? Il arrive parfois que l’on diagnostique et que l’on traite un cancer qui n’aurait pas ou peu évolué, le risque zéro n’existe pas ». Le dépistage à un stade précoce était valorisé sans description de l’histoire naturelle de la maladie. Le temps d’avance au diagnostic, critère IPDAS, n’était pas expliqué. »

Ce constat est grave et présenté de façon factuelle.

Pour Cancer Rose les auteurs écrivent ceci :

« Pour Cancer Rose, à part la douleur, les risques inhérents au dépistage étaient tous décrits (faux positifs, surdiagnostics et surtraitements dans tous les documents ; cancers de l’intervalle, faux négatifs, cancers radio induits et angoisse dans les vidéos). Au moment de décrire les bénéfices, les documents décrivaient l’absence d’impact sur la mortalité globale. Les bénéfices d’une « femme qui évite la mort par cancer du sein et dont la vie sera peut-être un peu prolongée » étaient immédiatement dans le discours de la vidéo contre-balancés par « une femme qui succombera à un effet grave du traitement, un traitement dont elle n’aurait pas eu besoin en l’absence de dépistage ». L’histoire naturelle des différents types de cancers du sein était décrite. Les données sur lesquelles se fondent ces informations étaient référencées

Il y a donc un décalage plus que notable entre l'information délivrée par l'INCa et celle du collectif Cancer Rose

Voici l'illustration de ces résultats en diagrammes, avec l'aimable permission de reproduction de Jérémy Anso, auteur de ces tableaux et rédacteur du site "Dur à avaler", docteur en sciences ; voir son article sur le sujet.

  • Les critères présents, doivent être les plus nombreux

  • Les critères incomplets, doivent être les moins nombreux

  • Les critères absents, doivent être les moins nombreux également

 

  1. Discussion
4.1. Résultats principaux et comparaison

 

  • « Les documents répondant le plus aux critères IPDAS sont le livret d’information et le dossier de presse pour l’INCa et la rubrique études pour Cancer rose. »

Mais sans rappeler les chiffres désastreux de l’INCa par rapport aux scores supérieurs obtenus par Cancer Rose, ce déséquilibre flagrant aurait mérité d'être davantage souligné.

  • « La vidéo de l’INCa obtient un score de 6,3 % en termes de contenu versus 50 % pour celles de Cancer Rose. »

« la vidéo (de Cancer Rose, ndlr) est apparue orientée aux chercheurs mettant plus en avant les inconvénients/risques que les bénéfices/avantages. »

Ainsi, alors que la vidéo Cancer Rose obtient 50 % et celle de l’INCa 6,3 %, la seule critique émise est celle d'une vidéo engagée de la part de Cancer Rose mais il manque, pour être équitable, un commentaire sur celle, insuffisante, de l’INCa.

La discussion se borne à ce constat, puis présente un paragraphe louant les confrères canadiens et leur support vidéo[14].

4.2. Perspectives

 

Elles peuvent se résumer à la dernière phrase de l’étude  :

« Cette étude s’inscrit dans la perspective de la création d’un outil d’aide à la décision français dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein en collaboration avec l’INCa »

 

Résumé

 

Cette étude, de par les chiffres publiés montre, comme nous l’avons souligné par le passé, que l’INCa ne répond pas à sa fonction et sa mission d'information, comme en témoigne le commentaire de comparaison avec nos confrères canadiens.

« Le groupe canadien de santé publique sur les soins de santé préventifs (soutenu par l’agence de la santé publique du Canada) fournit aux femmes un document d’informations générales de trois pages et des documents d’une page en fonction de l’âge (50–59, 60–69, 69–74 ans). Une vidéo de 12 minutes est aussi consultable.

Tous ces outils incitent les femmes à discuter avec leur médecin de famille du dépistage. La vidéo est très éloignée de celle de l’INCa à la fois sur la forme et sur le fond. »

Cette étude montre même que l’INCa fait un travail « indigent » comme en témoigne les 6,3 % de score obtenu sur sa vidéo.

Les auteurs, bien que transparents et factuels dans leurs résultats, n’émettent quasiment pas la moindre critique contre l’INCa.

Ils saluent toutefois notre travail dans le paragraphe des résultats.

 

Conclusion

 

Les documents d'information proposés par l’INCa requièrent, selon les auteurs, un niveau élevé de littératie (ou d'éducation, ou d'alphabétisation, voir réf 12) du public en santé. Les vidéos sont au contraire reconnues pour être des outils d’information plus adaptés à des personnes avec un niveau de littératie en santé faible.

A aucun moment l’INCa n’atteint la moyenne dans les critères qui devraient être présents, n’atteignant au mieux que 37,5 % ce qui est très insuffisant, là où le collectif Cancer Rose, atteint, lui, avec ses propres moyens qui sont ceux des auteurs et de quelques dons, 62,5 %.

Pour ce qui est des critères absents, là aussi l’INCa est imbattable avec un maximum de 56,3 % là où Cancer Rose n’atteint que 25 % de critères absents.

Enfin pour les critères incomplets, l’INCa nous devance encore largement et dans toutes les publications, atteignant même 50 % dans 2 cas.

Nous sommes très satisfaits qu'une revue d'épidémiologie relève enfin ce problème de désinformation institutionnelle persistant vis à vis des femmes et le signale enfin.

Nous regrettons qu'il ne soit fait mention de ce fait uniquement dans le texte du document.

Malheureusement beaucoup de lecteurs s’arrêtent souvent à la lecture de l’abstract.

Il est regrettable qu’il n’y ait pas de remise en question explicite du travail de l’INCa, alors que cette situation non éthique et scandaleuse persiste depuis déjà de nombreuses années.

L’Institut national du cancer (INCa) a la mission de « favoriser l’appropriation des connaissances et des bonnes pratiques par les personnes malades, les usagers du système de santé, la population générale, les professionnels de santé et les chercheurs ». Dans le cadre de cette mission, cette agence met à disposition des outils et réalise régulièrement des campagnes d’informations », cela avec un budget 2019 pour la prévention et le dépistage de 6,4 millions d’euros [15]

Nous aimerions que ce budget public serve à l’information objective des femmes et non de marketing pour le dépistage du cancer du sein par mammographie.

 

De notre côté, nous admettons bien sûr les critiques émises, dont nous avions déjà conscience. Les critères manquants et le caractère dispersé de notre information seront corrigés dans un MOOC (Massiv Online Open Course) qui est en voie de construction et devrait être mis en ligne courant de l'année 2020. Celui-ci, par son caractère pédagogique et interactif, palliera à ces imperfections et complétera les informations dont le médecin et la patiente ont besoin pour pouvoir prendre une décision éclairée dans un échange collaboratif.

Il est vrai que notre information, de façon assumée, dénonce davantage les risques que les inconvénients du dépistage, pour deux raisons :

  • Aucune autorité, institution, site d'information ne dénoncent ni n'informent les femmes sur le maléfice du dépistage.
  • Plus aucune étude récente, depuis les années 2000, ne parvient à prouver de bénéfice avéré du dépistage, tandis que les publications alertant sur les risques se multiplient, entre autres sur le surdiagnostic croissant, véritable enjeu en santé publique.

 

Références

 

[1] https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/

[2] https://cancer-rose.fr/2017/09/17/analyse-critique-du-nouveau-livret-dinformation-de-linca/

[3] https://cancer-rose.fr/2018/02/11/2175-2/

[4] https://cancer-rose.fr/2018/04/25/reponse-dans-le-cmaj-principes-de-depistage-trop-peu-de-preoccupations-pour-un-  consentement-eclaire/

[5] https://www.cmaj.ca/content/190/14/E422/tab-e-letters#principles-for-screeni

[6] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/07/affiche_depistage-mammographiqueA4-2.pdf

[7] https://cancer-rose.fr/2018/03/30/lettre-ouverte-a-linstitut-national-du-cancer/

[8] https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/

[9] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S039876201930522X?via%3Dihub

[10] http://ipdas.ohri.ca/

[11] https://decisionaid.ohri.ca/Azsumm.php?ID=1881 ; critères listés bas de page

[12] International Patient Decision Aid Standards : https://decisionaid.ohri.ca/francais/

[13] https://www.santepubliquefrance.fr/docs/la-litteratie-en-sante-un-concept-critique-pour-la-sante-publique

[14] Canadian Task Force on Preventive Health Care. Cancer du sein (mise à jour). Calgary (Alberta) Canada: Outil de dépistage auprès de 1000 personnes; 2018, . Disponible sur : https://canadiantaskforce.ca/tools-resources/cancer-du-sein- mise-a-jour/outil-de-depistage-aupres-de-1000-personnes/?lang=fr

[15] https://www.e-cancer.fr/Institut-national-du-cancer/Qui-sommes-nous/Budget

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Etude MyPEBS, un scandale

Ou comment relancer le dépistage du cancer du sein pour des raisons peu avouables alors qu’il est en train de mourir

Par Dr Alain RAUSS, médecin biostatisticien pharmaco-épidémiologiste, 10 décembre 2019

Contexte

 

Une étude appelée MyPeBS (Personalising Breast Screening) sur 85 000 femmes volontaires âgées de 40 à 70 ans est lancée dans 5 pays pour tester la pertinence d'un dépistage basé sur le risque individuel de cancer du sein par rapport au dépistage actuel (30 000 en Italie, 20 000 en France, 15 000 en Israël, 10 000 en Belgique et 10 000 au Royaume-Uni).

L'étude pose d'énormes et multiples problèmes, à la fois éthiques, méthodologiques, et de biais statistiques.

Vous en trouverez la présentation sur le site dédié , en particulier ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/01/presentation-analyse-methodologique/

Pourquoi cette étude s'apparente-t-elle à un scandale en santé ? Dr Rauss nous éclaire.

 

Protocole complet MyPebs

Un titre comme celui-ci peut sembler fort et nécessite assurément une explication.

 

Aujourd'hui, quand on parle du dépistage du cancer du sein, il est impossible de nier des résultats qui se complètent chaque jour où il ressort que, finalement, ce dépistage, pour un résultat hypothétique ou au mieux très minime, présente en contrepartie des inconvénients importants qui ont progressivement amené la communauté scientifique à se détourner de cette pratique. Même s'il peut exister des discussions, on voit bien qu'il existe des raisons peu avouables, indépendantes de la santé des femmes, pour maintenir à tout prix le dépistage.

Le scandale, dans lequel des médecins ne sortiront pas grandis, se trouve dans le fait qu'il était possible d'éteindre presque définitivement les débats. En effet, en utilisant les fonds envisagés pour la réalisation de MyPEBS dans une étude randomisée, à grande échelle, comparant dans un bras le dépistage à un bras SANS dépistage le débat aurait été clos rapidement. Or les auteurs de l'étude, qui ont tout à perdre (économiquement il faut le dire) à montrer que le dépistage ne sert à rien et est même dangereux, ont décidé de réaliser une étude randomisée avec 2 bras dépistage ce qui ne permettra que de conclure sur la différence éventuelle entre 2 formes de dépistage. Dans le contexte actuel, il est simplissime de se rendre compte que le choix d'une telle étude n'est là QUE pour promouvoir le dépistage, sous une forme ou sous une autre mais bien promouvoir le dépistage ; c'est là que se trouve le scandale. En effet, en décidant de mettre en place une étude comparant le dépistage actuel avec un dépistage soit disant "sélectif" dans un essai de non infériorité on ne pourra que conclure, si la non infériorité est établie, que le dépistage sélectif n'est pas inférieur au dépistage actuel et que les deux approches de dépistage sont envisageables. Eventuellement tester la supériorité d'une des approches permettra alors de mettre en valeur une approche de DEPISTAGE par rapport à l'autre mais rien par rapport à une approche sans dépistage. Ainsi, alors qu'une très grosse partie de la communauté scientifique dit maintenant que le dépistage du cancer du sein n'a pas d'intérêt et est même délétère, vous avez bien lu, la conclusion de l'étude envisagée ne peut être qu'un message pour continuer le dépistage.

Financement européen

cliquez :

Le scandale va plus loin car la Commission Européenne est mise dans la "boucle des décideurs" par son association au protocole afin de s'assurer que devant les résultats de l'étude, ce soit même l'Europe qui préconise le dépistage (sous une forme ou une autre, peu importe); c'est très bien fait!

Il est possible d'aller un peu plus loin pour mieux comprendre l'ampleur du scandale de cette étude. Que la Commission Européenne ne soit pas informée des données discutées peut s'envisager (bien qu'avant de donner sa caution nous aimerions bien que cette Commission analyse correctement les données) ; mais que le docteur Delaloge de l'Institut Gustave Roussy (excusez du peu) et qu'UNICANCER ne soient pas complètement informés de ces données n'est pas envisageable et relève alors assurément d'un objectif autre (comme énoncé plus haut) que de la volonté de faire avancer la science en proposant un tel protocole. Ainsi, c'est sciemment que l'IGR et UNICANCER ont manipulé la Commission Européenne pour arriver à leur fin en sachant que la Commission Européenne devant de telles sommités n'allait pas se poser de question. Comme je l'ai dit plus haut, il suffit de regarder les moyens disponibles pour réaliser une étude randomisée avec 85 000 femmes dans 5 pays suivies pendant 4 ans avec une suite pendant 10 voir 15 ans, pour facilement se rendre compte qu'une étude randomisée comparant dépistage versus non dépistage était facilement réalisable et aurait eu assurément la puissance nécessaire pour conclure.

Le scandale ne s'arrête pas là et nous pouvons citer:

 

  • Un autre point majeur de ce scandale se trouve également dans le fait, qu'aujourd'hui, le dépistage n'existe pas chez les femmes de 40 à 49 ans dans 4 des 5 pays participant à l'étude. Proposer de faire du dépistage chez toutes les femmes à partir de 40 ans dans le cadre de l'étude va permettre d'étendre le dépistage à une population qui n'était jusque-là pas dépistée. En effet, si l'étude montre une non infériorité des 2 méthodes de dépistage la signification en est toute simple: "Le dépistage des femmes de 40 à 49 n'est pas inférieur à l'absence de dépistage chez ces femmes puisque dans un bras il n'y a pas de dépistage et dans l'autre il y en a un".
  • La présentation du chiffre de 20% de réduction de mortalité grâce au dépistage est aussi un scandale (on va dire cette fois par omission) car il n'est pas dit que ce 20% (chiffre juste) c'est 1 décès sur 5 décès parmi 2 000 femmes dépistées sur 10 ans AU PRIX de 10 surdiagnostics, donc de femmes traitées alors qu'elles n'en avaient pas besoin (vraie définition du surdiagnostic malicieusement non présentée dans le protocole [il est simplement dit que ce sont des cancers qui n'auraient pas été dignsotiqués sans le dépistage]), AU PRIX de 200 fausses alertes, AU PRIX de 1 vie raccourcie du fait des traitements et il faut le reconnaitre 1 vie qui aurait été allongé.[i]
  • Les auteurs du protocole le disent eux-mêmes (p16/119), le dépistage sélectif n'est autre qu'un moyen d'augmenter les mammographies de dépistage: "due to our anticipated increase in the average numbers of mammograms in the experimental arm" ("en raison de l’augmentation prévue du nombre moyen de mammographies dans le groupe expérimental" ) ; si ce n'est pas un objectif d'augmenter le dépistage...
  • Le score de risque utilisé pour classer les femmes dans le bras "dépistage suivant le score de risque" n'est pas formellement validé puisque les auteurs disent eux-mêmes: "Breast cancer risk levels will then be classified into 4 meaningful categories, which have been defined by the clinical trial steering committee" ("Les niveaux de risque de cancer du sein seront ensuite classés en quatre catégories significatives, qui ont été définies par le comité directeur des essais cliniques"). Ce n'est pas une étude de validation d'un score qui est à la base de la construction du score de risque mais des scores existants combinés avec d'autres éléments considérés par les auteurs comme importants mais n'ayant pas fait l'objet d'une validation formelle avant son utilisation
  • Si besoin était de s'interroger sur une éventuelle envie de renforcer le dépistage, les auteurs eux-mêmes nous le disent: "MyPeBS will de-escalate screening in part of the population but escalate it in a large other part" ("Mypebs va décroître le dépistage dans une partie de la population, mais l’intensifier dans une autre grande partie") (p38/119) (même pas besoin de faire les calculs, ils nous le disent)

Autres points

 

On pourra mentionner par ailleurs les éléments suivants:

  • Alors que les auteurs envisagent même de transformer leur étude de non infériorité en étude de supériorité, il est incompréhensible d'avoir retenu une borne de non infériorité de 25% [ii]
  • Au bout des 4 ans de l'étude, les femmes ayant participé retourneront au dépistage standard et seront suivies pendant 15 ans pour conclure quoi, du fait que l'on aura eu 2 séquences de dépistage successifs ?
  • Les auteurs du protocole nous disent (p21/119) qu'il y aura une réévaluation annuelle dans le bras "score de risque": en fonction de la littérature sans nous décrire l'algorithme envisagé pour modifier le planning du dépistage, ce qui veut dire qu'au final on ne sait pas ce que va être la comparaison finale.
  • Comment est-il possible de parler "d'information" des femmes dans le groupe "dépistage sélectif" alors que le score n'est pas un score validé et juste établi par le steering committee (comité de pilotage de l'étude) : "They will be informed on potential risk-reducing strategies associated with their individual breast cancer risk level and individual risk factors" ("Elles seront informés des stratégies potentielles de réduction des risques associées à leur niveau de risque individuel de cancer du sein et à leurs facteurs de risque individuels").
  • Le parallèle avec le système de risque dans le cardiovasculaire (p28/119) est "amusant" car on ne parle pas de score établi dans les mêmes conditions et pour des niveaux de risque comparables. En tentant de présenter la problématique des femmes a très haut risque et l'intérêt de dépister ces femmes pour justifier le dépistage, c'est un peu comme si on extrapolait le résultat obtenu pour l'hypercholestérolémie familiale homozygote pour justifier tout ce que l'on va faire à toutes les hypercholestérolémies.
  • Mettre en avant une concordance de 0,57 à 0,70, ce n'est pas très bon puisque l'on considère qu'il faut atteindre 0,8 pour parler de bonne concordance (p30/119) [iii]
  • Mettre en avant avec force une étude "in press" ne correspond pas aux standards scientifiques usuels (p30/119).[iv]
  • La méthode statistique utilisée pour passer d'une étude de non infériorité à une étude de supériorité avec les modifications du seuil du risque alpha, du fait de la multiplication des tests, n'est pas présentée, ce qui n'est pas correct.

Lire aussi :

 

Comme il y aurait encore beaucoup à dire, je renvoie le lecteur qui souhaite avoir des éléments plus détaillés et complémentaires au très beau site: https://cancer-rose.fr/my-pebs/ qui présente de très nombreux points sur la problématique de l'étude et plus généralement sur le problème du dépistage du cancer du sein. Dans ce cadre, j'invite le lecteur à vraiment consulter l'affiche d'information pour salle d'attente qui présente d'une manière très graphique et donc très parlante ce qui se passe sur 2000 femmes dépistées ou non https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/07/affiche_depistage-mammographiqueA4-2.pdf

Autre analyse du protocole : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/12/01/le-rationnel-de-letude-2/

Conclusion

Si le souci de mieux prendre en charge les femmes était le moteur de la mise en place de cette étude, nous aurions une autre étude [v]; il s'agit donc bien là d'un vrai scandale.

 

Références

[i] https://cancer-rose.fr/2017/01/03/mensonges-et-tromperies/

Qu'en est-il de la diminution de mortalité de 20%

Il s'agit de la réduction relative du risque.

La baisse du risque de mortalité depuis l'instauration du dépistage organisé est admise par tous les auteurs et experts. Elle varie, selon les études (observationnelles et randomisées), de 14 % à 48 % de diminution du risque de mortalité liée à ce cancer ; ce risque est environ de 5 % à l'âge de 50 ans; une diminution de 20 % fait donc passer ce risque à 4 %.

De fait, la synthèse de la Revue Prescrire, la synthèse de la Collaboration Cochante (groupe de chercheurs nordiques indépendants), la synthèse étasunienne (US TASK Force) donnent un aperçu en valeurs absolues.

Si sur 1 000 femmes dépistées 4 meurent d'un cancer du sein, et que sur un groupe de femmes non dépistées 5 meurent d'un cancer du sein, le passage de 5 à 4 constitue mathématiquement une réduction de 20% de mortalité, mais en chiffres absolus cela ne fait qu'une différence d'une seule femme... C'est pour cela qu'il convient de toujours exiger une présentation en données réelles, et non en pourcentage ce qui enjolive la situation.

A ce propos lire ici une excellente explication : http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/

 

[ii] https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/10/27/quest-ce-quun-seuil-de-non-inferiorite/

[iii] NDLR, dans le protocole page 30 il est dit ceci : "Le modèle Tyrer-Cuzick (ou IBIS) a été largement décrit dans la population générale ainsi que dans les cliniques familiales à haut risque ou les populations d’essais cliniques (IBIS1). Il est particulièrement pertinent pour les femmes ayant des antécédents familiaux : son exactitude est moyenne dans la population générale (c-statistiques entre 0,57 et 0,60), tandis qu’il est très élevé dans les populations à risque familial (c-statistiques jusqu’à 0,70)." Or en effet le taux à obtenir pour une bonne concordance est de 0,8

au sujet des scores d'évaluation des risques, voir la page : https://cancer-rose.fr/my-pebs/conflits-dinterets/

[iv] "in press" signifie que cette étude n'a encore jamais été publiée...

[v] https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/09/letude-dont-on-re%CC%82vait/

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Avis de la Haute Autorité de Santé sur la performance de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2849735/fr/revue-critique-de-la-litterature-sur-la-performance-de-la-mammographie-par-tomosynthese-dans-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

28 novembre 2019

fiche_synthese_tomosynthese

Contexte

 

Il s'agit de s'interroger sur la pertinence d'intégrer la tomosynthèse  dans le dépistage organisé du cancer du sein, et de savoir si cet examen sera remboursé au même titre que l'examen mammographique de base.

Rappelons la définition de la tomosynthèse :

La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d’imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l’image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection. Les études publiées suggèrent qu’elle pourrait améliorer la performance clinique du dépistage du cancer du sein.

L'élaboration de cette recommandation HAS se fait sur l'évaluation de l'aspect "performance " de cet examen et de ses limites, et sur la place de la tomosynthèse dans le dépistage en complément ou en remplacement de l'examen habituel.

 

Une feuille de route

 

La feuille de route détaillée était publiée ici : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-05/feuille_de_route_tomosynthese_mai_2018.pdf

 

Rappelons que l'INCa lui-même notait en 2014 "qu’aucune étude prenant la mortalité comme critère d’évaluation n’avait été identifiée et que les études publiées portaient sur des critères intermédiaires de performance et n’intégraient qu’une marque d’appareil de tomosynthèse (Hologic)." Plusieurs pré-requis étaient demandés par l'INCa dont "la mise en place en conditions réelles d’une étude multicentrique comparative sur la performance de la tomosynthèse, en population et en situation de dépistage, tenant compte des spécificités françaises. "

Il est dit dans cette feuille de route : " une revue systématique de littérature la plus récente sur le sujet a été publiée par le Norwegian Institute of Public Health en 2017. Il s’agit d’une revue critique de la littérature très complète qui concluait que les études ont un faible niveau de preuve concernant la supériorité de l’association tomosynthèse Hologic + mammographie numérique sur la mammographie numérique seule en ce qui concerne les taux de rappel et de détection du cancer, les taux de cancers d’intervalle, les taux de faux positifs et faux négatifs, la sensibilité et spécificité, l’impact sur la mortalité et la qualité de vie, même si toutes les études concordent sur l’augmentation du taux de détection des cancers lors d’un premier cycle de mise en œuvre de l’association tomosynthèse + mammographie versus mammographie seule. En effet, aucune étude n’a évalué la pertinence de la tomosynthèse au cours des cycles suivants. L'utilisation concomitante de la tomosynthèse avec la mammographie standard (double acquisition) entraîne une augmentation de la dose d’irradiation."

Selon les appareillages commercialisés il existe de grandes variations en terme de dose délivrée.

La feuille de route mentionne que "La dose délivrée en « 2D+3D » était environ deux fois plus élevée que celle délivrée dans le cadre d’une mammographie numérique seule (2D), au-delà du seuil acceptable, pour une incidence 2D, tel que défini dans le protocole européen de contrôle qualité."

Généralement, la dose allouée à chaque projection est telle que la dose totale délivrée à la patiente est comprise entre une et deux fois la dose d’une mammographie standard.

Il est possible de reconstituer des images 2D après une acquisition 3D de la TDS, mais en 2016 le NHS breast screening programme (UK) estimait "qu’il n'y avait pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation la mammographie synthétique en 2D faisant suite à une acquisition de tomosynthèse en remplacement de la mammographie numérique."

Par ailleurs en 2016 l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) a publié, à l’attention des professionnels de santé et des autorités, des recommandations sur la caractérisation des doses délivrées au sein, a lancé une campagne de mesures de dose à la glande mammaire et également une évaluation de la qualité de l’image obtenue par la tomosynthèse. Un contrôle de qualité réglementaire des installations doit être réalisé par l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).

 

Multiples questions en suspens

 

  • Le problème du surdiagnostic de bon nombre de lésions petites et non agressives, dont on ne connaît pas le devenir. Il est évoqué dans la feuille de route (rubrique 'problématique'). Il ne faut pas que le seul critère de succès soit le nombre de cancers détectés, effectivement on détectera de plus en plus petites lésions mais dont on ne saura que faire, et dans la mesure où toutes seront traitées comme un « vrai » cancer susceptible d’évoluer, on expose les femmes au problème du surtraitement.
  • Le problème des doses : Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines. Nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN, et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein. On ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité. (Voir : article radiotoxicité)
  • Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elles les mêmes effets ?
  • Notons a passage que la tomosynthèse pourra être utilisée, dans les centres qui disposent de cette technologie, dans le cadre de l'étude MyPEBS, sur des femmes à haut et à très haut risque, alors même de sa potentielle radio-toxicité. Voir : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/01/presentation-analyse-methodologique/

 

Une revue de la littérature scientifique a donc été effectuée pour cette recommandation par la HAS avec recherche documentaire sur les dix dernières années.

 

Réponses de la HAS (voir lien)

 

  •  Les éléments de réponse
    • Les recommandations issues de pays disposant d’un D.O. ne préconisent pas d’utiliser en routine la mammographie par tomosynthèse, seule ou en association avec la mammographie numérique, dans le cadre d’un programme de dépistage organisé, principalement en raison du manque de données probantes ou de faible certitude.
    • L’analyse critique de quatre méta-analyses, trois essais randomisés et trois études en crossover publiés au cours de ces cinq dernières années concorde sur le fait que la mammographie par tomosynthèse, en association à la mammographie numérique ou synthétique et en comparaison à la mammographie seule, augmenterait le taux de détection des cancers du sein.
    • Les études ne sont pas homogènes en termes de qualité, de population incluse et de protocole, les résultats sont donc à interpréter avec prudence, en particulier concernant l’augmentation du taux de détection des cancers du sein invasifs, la diminution du taux de rappel, la diminution des faux positifs et l’augmentation de la valeur prédictive positive du dépistage. Certaines données suggèrent une augmentation du taux de détection des cancers du sein invasifs, une diminution du taux de rappel, une augmentation de la VPP du rappel et une diminution des faux positifs.
  •  Les questions en suspens
  • L’analyse des données de la littérature disponible ne permet pas de savoir :
    • si la mammographie par tomosynthèse aurait une performance intrinsèque et clinique, ainsi qu’une efficience supérieure ou égale au D.O. tel qu’il est mis en œuvre en 2019 en France ;
    • quelle serait la place de la mammographie par tomosynthèse dans la procédure de dépistage du cancer du sein et selon quel protocole (échographie, mammographie synthétique, modalités de la seconde lecture) ;
    • si le fait d’intégrer la tomosynthèse dans le D.O. permettrait d’améliorer le dépistage du cancer du sein, notamment en ce qui concerne le surdiagnostic et le surtraitement ;
    • si, au regard des disparités de performance observées dans le D.O. tel qu’il est mis en œuvre en 2019 (du fait de la diversité des dispositifs de mammographie numérique et de leurs fabricants), la performance, la fiabilité et la sécurité de tous les dispositifs de tomosynthèse seraient équivalentes selon le dispositif et le fabriquant.

 

Lesdites questions en suspens seront examinées dans le volet 2 de la recommandation.

Une note de cadrage devrait être publiée courant décembre 2019.

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.

Analyse du panorama de l’OCDE de 2019

OCDE 2019 A OCDE 2019 B OCDE 2019 C

NDLR : le document étant très lourd, nous n'avons pas pu le télécharger en totalité.

Pour obtenir le document panorama de l'OCDE 2019 complet (243 pages) veuillez nous adresser votre demande sur la page contact du site.

14 novembre 2017, synthèse C.Bour

La lecture de ce nouveau panorama 2019 nous fait retenir trois points principaux :

-L'étude de la survie à 5 ans

-Les proportions des cancers des différents stades

-Les actes chirurgicaux.

1° L'étude de la survie à 5 ans.

Encore une fois, nous le répétons ici, cette donnée n'est pas un bon indicateur d'efficacité des dépistages.

La survie à 5 ans n’est pas la même chose que l'espérance de vie ou durée de vie. Admettons une espérance de vie chez une femme de 73 ans ; si elle a un diagnostic de cancer à 67 ans elle rentrera dans les statistiques de survie à 5 ans, mais pas si ce diagnostic est fait plus tard, vers 70 ans par exemple, la femme ne sera pas incluse dans les statistiques de survie à 5 ans. La « survie » mesure plutôt la durée de vie du cancer. C'est une illusion d'optique : par l'anticipation de la date de survenue du cancer, on a l'impression d'un allongement de la vie alors que l'espérance n'a en rien changé.

L'allongement de la survie est le résultat de deux phénomènes : l'efficacité des traitements qui rallongent la durée de vie du patient avec son cancer, et le dépistage qui anticipe la date de naissance du cancer indépendamment de l’issue de la maladie.

La survie est majorée quand l'incidence est la plus forte et le surdiagnostic d'autant plus fort. En effet, par définition, tous les surdiagnostics guérissent. On a donc une illusion de succès. La survie est un marqueur de l'efficacité des traitements, mais pas de l'efficacité du dépistage.[1] [2]

 

Revenons au texte du panorama, en consultant la page 42 (numérotation du document), figure 2.2, on se rend compte que la plus haute survie parmi celles indiquées concerne les pays suivants : USA, Japon, Australie, Islande.

Le rapport avance comme raison, page 138 : Dans les pays où la proportion de femmes diagnostiquées à un stade précoce est élevée, comme aux États-Unis et au Japon, la proportion de femmes diagnostiquées à un stade avancé est également faible.

Depuis les années 1980, la plupart des pays de l’OCDE ont adopté des programmes de dépistage du cancer du sein comme moyen efficace de détecter la maladie tôt (OCDE, 2013). Cela a contribué à augmenter la proportion de femmes diagnostiquées à un stade précoce.

Dans la plupart des pays de l’OCDE, pour les femmes diagnostiquées à un stade précoce ou localisé, la probabilité cumulative de survivre à leur cancer pendant au moins cinq ans est de 90 % et la variation internationale est faible (figure 6.29)

Or les taux de participation au dépistage, très variables dans ces pays (55% Australie ; 71% pour USA, seulement 36.4% (en 2010 )pour le Japon , et de 60% pour Islande) contredisent cette affirmation.

Nous livrons ici l'analyse de Dr V.Robert, notre médecin statisticien :

La proportion de petits cancers est une explication possible de la survie à 5 ans (cf. graphique 1 ci-dessous qui montre une tendance significative à l'augmentation de la survie quand la proportion de petites tumeurs augmente ; coefficient de corrélation de Spearman = 0.55,  p < 0.004) Graphique 1

Mais ce n'est pas la seule explication possible : cf. graphique 2 ci-dessous qui montre une tendance significative à l'augmentation de la survie quand les dépenses de santé augmentent ( coefficient de corrélation de Spearman = 0.57, p < 0.003).

Il y a une forte corrélation entre dépenses de santé et proportion de petites tumeurs (cf. graphique 3 ; coefficient de corrélation de Spearman = 0.78, p < 0.000001).

Le problème est que de fortes dépenses de santé sont probablement associées à davantage de dépistage donc plus de petites tumeurs (réelles ou surdiagnostiquées) mais aussi à une meilleure prise en charge thérapeutique. De ce fait, il est malaisé de savoir quelle est la part de l'amélioration de la survie qui est liée à la proportion de petites tumeurs.

2° Les proportions des cancers à différents stades

Il est dit, toujours page 140 (numérotation du document PDF) : Depuis les années 1980, la plupart des pays de l’OCDE ont adopté des programmes de dépistage du cancer du sein comme moyen efficace de détecter la maladie tôt (OCDE, 2013[1]). Cela a contribué à augmenter la proportion de femmes diagnostiquées à un stade précoce

Voir à ce propos le tableau 6.28 p.139 du document

Les auteurs ont calculé les pourcentages de tumeurs de stade peu avancé sur l'ensemble des tumeurs, y compris les "unknown" (les inconnus), donc en incluant la catégorie des tumeurs inconnues dont on ne sait ce qu'elle contient, et d'importance très variable selon les pays.

Les proportions eussent été différentes si on avait calculé les ratios entre les tumeurs de stade connu, entre celles de faible et celles de haut stade.

Revenons à la phrase page 138 du document :

"Dans les pays où la proportion de femmes diagnostiquées à un stade précoce est élevée, comme aux États-Unis et au Japon, la proportion de femmes diagnostiquées à un stade avancé est également faible",  cette affirmation paraît là d'un truisme confondant, car il est évident que sur 100% de cancers si la proportion des cancers précoces augmente celle des cancers avancés ne peut que diminuer.

Bien évidemment il eut été bien plus pertinent de connaître le nombre absolu de tumeurs pour chaque stade, ou un taux donné pour 100 000 femmes par exemple, qui montrerait si le nombre absolu de cancers avancés pour une population donnée baisse ou pas. Ceci, avec la baisse de mortalité, sont les vrais critères d'efficacité d'un dépistage. Or nous savons que le taux des cancers avancés ne chute pas depuis l'instauration des dépistages.[3] [4]

CLiquez

3° Les actes chirurgicaux

Page 55 (numérotation du PDF), sont données les hospitalisations pour les différents gestes chirurgicaux de 2017, avec les taux d'incidence de 2012, ce qui correspond (nous le supposons) à l'année la plus proche des taux consolidés pour tous les pays.

Pour la France, nous examinons la colonne des mastectomies totales, et nous trouvons 60 procédures chirurgicales radicales (mastectomies) pour 100 000 femmes.

L'incidence correspondante pour la France est de 90 nouveaux cas pour 100 000 femmes.

Pour 10 nouveaux cas de cancers, il y a 6,7 mastectomies totales (60/9). Il est vrai que la lecture sur graphique est imprécise mais même en corrigeant le décalage entre 2012 et 2017 pour tenir compte de l'augmentation de l'incidence en 2017, nous retrouvons aux alentours de 6 mastectomies totales pour 10 cancers.

Notre étude réalisé en 2017 et présentée au congrès de Lille retrouvait 4 actes de mastectomies pour 10 nouveaux cas en 2012 exactement comme en 2000, avant la généralisation du dépistage organisé.[5] [6]

Nous en avions conclu que le dépistage organisé ne peut se prévaloir d'avoir allégé les traitements infligés aux femmes ; avec le panorama de 2019, et le résultat trouvé de 6 mastectomies totales pour 10 nouveaux cas de cancers, ceci est largement confirmé.

Pour les mastectomies partielles (BCT, breast conserving therapy), nous avons 200 actes pour 100 000 femmes, ce qui correspond à 22 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cas, nous trouvions 15 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cancers en 2012, et moins de 13 en l’an 2000. [7]

Cliquez :

Conclusion :

Comme lors de l'analyse du panorama de l'OCDE de 2017 [8], et au regard du rapport récemment publié du CepiDC (page 7 du document joint), on ne peut prétendre que la mise en place des programmes de dépistages a fait baisser la mortalité par cancer du sein de façon significative...

CepiDC

La présentation des données dans le panorama de l'OCDE 2019 est faite de façon fallacieuse en omettant le surdiagnostic, lequel donne l'illusion d' une meilleure survie par simple anticipation du diagnostic de petites tumeurs non mortelles, massivement surdétectées par le dépistage.

Les fortes dépenses de santé dans certains pays sont probablement associées à davantage de dépistage mais aussi à une meilleure prise en charge thérapeutique, ce qui explique largement l'augmentation de la survie, raison pour laquelle cette donnée est inadaptée pour l'évaluation de l'efficacité d'un programme de dépistage.

Ce panorama corrobore pour la France la non-diminution des actes chirurgicaux les plus lourds, comme nous l'avions mis en évidence lors de notre étude sur les mastectomies en France.

 

BIBLIO

[1] lire aussi : https://cancer-rose.fr/2018/07/30/ce-que-les-statistiques-du-depistage-du-cancer-nous-disent-vraiment/

[2] https://cancer-rose.fr/2019/09/12/quest-ce-quun-depistage-efficace/

[3] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/#_ednref1

[4] https://cancer-rose.fr/2015/07/06/analyse-etude-jama/

[5] https://cancer-rose.fr/2017/09/06/etude-le-depistage-organise-permet-il-reellement-dalleger-le-traitement-chirurgical-des-cancers-du-sein/

[6] https://cancer-rose.fr/2019/08/09/explication-de-letude-sur-les-mastectomies-en-france/

[7] https://cancer-rose.fr/2019/08/09/explication-de-letude-sur-les-mastectomies-en-france/

[8] https://cancer-rose.fr/2017/12/04/analyse-du-nouveau-panorama-de-locde/

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Emission CQFD sur RTBF

Pour clôturer ce mois d'octobre, Cancer Rose a été invité à un débat contradictoire dans l'émission CQFD, 30 octobre 2019, de la chaîne RTBF Belgique.

 

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Contraste entre ce que nous apprennent les données épidémiologiques et les décisions politiques en santé

Dr C.Bour, 27 oct 2019

 

Deux publications dans deux revues médicales internationales ce mois d'octobre 2019 ont retenu notre attention.

Tout d'abord une parution dans le NEJM (The New England Journal of Medicine ; n engl j med 381;14 nejm.org October 3, 2019 )

Gilbert Welch, M.D., M.P.H., Barnett S. Kramer, M.D., M.P.H., and William C. Black, M.D.

Signatures épidémiologiques des cancers

 

Dans cet article, les auteurs utilisent 40 années de données pour examiner les modèles d’incidence et de mortalité pour divers cancers.

Les cancers analysés sont des hémopathies, le cancer pulmonaire, le cancer du sein et de la prostate.

La figure 4  reproduite dans l'article illustre les signatures épidémiologiques plus complexes du cancer du sein et de la prostate (limitées aux femmes et aux hommes, respectivement, âgés de 40 ans) qui présentent des effets mixtes : augmentation de l’incidence et baisse de la mortalité.

Coïncidant avec l’introduction d’une mammographie de dépistage à grande échelle, l’incidence du cancer du sein a augmenté rapidement et semble s’être stabilisée à un niveau de référence plus élevé. On pourrait évoquer une augmentation substantielle de la survenue des cancers (épidémie de cancers) ou d’un surdiagnostic associé à l’introduction d’un dépistage généralisé. L’incidence relativement stable de la maladie métastatique favorise toutefois cette dernière explication. La baisse de la mortalité observée à partir des années 90 refléterait une amélioration des traitements ou peut-être, selon les auteurs, un effet combiné de cette amélioration avec le dépistage.

Les changements rapides sont le reflet de la pratique médicale. Ainsi, le déclin rapide de la mortalité par LMC (leucémie myéloïde chronique) vers 2000 et l’augmentation rapide de l’incidence du cancer du sein dans les années 1980 reflètent deux changements spectaculaires dans la pratique médicale, attribuables à des forces motrices bien différentes  : pour la LMC (leucémie myéloide chronique) il s'agit d'une véritable percée dans le traitement qui en a diminué la mortalité et pour le cancer du sein, c'est  la diffusion généralisée du dépistage mammographique qui en explique l'augmentation brutale d'incidence (nombre de nouveaux cas)..

Les signatures épidémiologiques qui illustrent les tendances des données démographiques fournissent un aperçu de la survenue réelle du cancer, du diagnostic excessif et des progrès du traitement. Il s’agit d’indicateurs importants de la contribution potentielle des expositions environnementales, des interventions de prévention primaire sur les populations, des nouveaux traitements et de l’évolution des pratiques de diagnostic et de dépistage.

Une mortalité décroissante signifie qu’il y a eu de réels progrès dans la lutte contre le cancer au cours des 40 dernières années, ce qui reflète en grande partie l’amélioration du traitement et, selon les auteurs, le déclin d’un facteur de causalité particulièrement puissant : le tabagisme.

L’absence d’une baisse de l’incidence qui l’accompagne est un effet secondaire malheureux des efforts de détection précoce du cancer.

L'instauration du dépistage par mammographie à grande échelle au cours des années 1980 a entraîné une augmentation de 50 % de l'incidence du cancer du sein. Elle n'est jamais redescendue.

Lire aussi le résumé de cet article sur le site La Nutrition

La deuxième publication est une prise de position critique sur un rapport concernant les dépistages de l'adulte au Royaume Uni.

Margaret McCartney : une révision du dépistage du cancer réduit le choix (pour les patients) en connaissance de cause 

 

25 octobre 2019

Margaret McCartney est médecin généraliste à Glasgow, elle écrit pour divers médias principalement sur la médecine fondée sur des preuves et rédige régulièrement pour le British Medical Journal ,

L'auteure critique un rapport au Royaume Uni commandé par le gouvernement à Mike Richards, expert en cancérologie, paru en ce mois d'octobre 2019, sur les programmes de dépistage des adultes,.

Selon ce rapport le NHS (National Health Service) devrait fournir un accès plus aisé aux services de dépistage du cancer afin d’accroître le diagnostic précoce et d’améliorer les taux de survie.

Les femmes par exemple devraient avoir accès au dépistage du cancer du sein, du col de l’utérus et d’autres cancers dans les centres de santé ou dans des lieux proches de leur travail, et les services de dépistage locaux devraient prévoir des rendez-vous supplémentaires le soir et le week-end, indique le rédacteur.

Appelant à des incitations financières, à un accroissement des dépistages, à une réorganisation et à une restructuration, Richards écrit: "Chaque jour de retard est une occasion manquée pour une personne de rattraper son cancer ou sa maladie cancéreuse plus tôt, et potentiellement de lui sauver la vie. "

Margaret McCartney déplore que le rapport occulte l'avancée majeure de ce que la dernière décennie nous a appris en matière de dépistage, décennie marquée par la reconnaissance du surdiagnostic et par le besoin éthique de choix en matière de dépistage. Ce rapport laisse échapper cela et, selon l'auteure, il y a peu de chances que l'apprentissage et l'amélioration des connaissances sur les preuves scientifiques rencontrent les décisions politiques.

Il persiste l'idée qu'un délai de quelques jours pourrait tuer quelqu'un dans le processus de dépistage. Si l'on s'en tient à une conclusion logique, il faudrait contrôler chaque jour les personnes pour éviter des "retards" - une proposition absurde, selon Margaret McCartney et qui ferait un tort indescriptible.

Pour elle, si une femme a fait le choix éclairé de ne pas se soumettre au dépistage, il est déroutant et contraire à l'éthique que le système cherche à renverser son choix. Plutôt que de chercher à " mettre en œuvre des initiatives fondées sur des données probantes pour accroître la participation , nous devrions vouloir améliorer la qualité des décisions éclairées que prennent les gens, peu importe ce qu'ils sont."

Dr McCartney pose la question : "Avons-nous oublié l'autonomie ? Il semble que oui, car la recommandation (du rapport) est d'offrir des incitatifs financiers aux omnipraticiens afin d'accroître la participation, plutôt que d'améliorer la qualité du processus décisionnel." (NDLR : le dépistage du cancer du sein en France fait partie de la ROSP, la rémunération des médecins sur objectifs de santé publique)

Pour elle il s'agit d'une régression qui doit inconditionnellement être rejetée.

Conclusion

 

Nous sommes, en 2019, au-delà de la controverse scientifique, les évidences sont là, le dépistage du cancer du sein n'a pas rempli ses objectifs ; ce qu'on peut lui accorder, c'est de nous avoir fait découvrir une donnée inattendue, celle du surdiagnostic, invité surprise et imprévisible des procédures de dépistage.

La leçon à tirer est celle d'une nécessité de meilleure information des patients, afin qu'ils aient la possibilité d'un choix éclairé, d'une prise de décision sur la base d'une information en santé claire et loyale.

Force est de constater, en France comme au Royaume Uni, qu'il s'agit toujours pour les politiques de santé publique de se conformer à des plans quinquennaux, et de procéder à des incitations financières envers les médecins pour remplir des objectifs de participation obsolètes.  En France comme au Royaume Uni, les politiques n'ont pas entendu, n'ont pas compris cette nécessité d'information loyale et de choix partagé.

Cet aveuglement est d'autant plus coupable qu'en France la concertation citoyenne sur le dépistage en 2016 avait bien pointé ce problème (page 38 du rapport de concertation, voir https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/  )

 

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En parallèle dans l’actualité, la faillite du dépistage du cancer colo-rectal

Résumé par Dr C.Bour, 14 octobre 2019

Le dépistage du cancer colo-rectal n'apporte visiblement pas non plus les résultats escomptés, avec le recul dont on dispose à présent.

Une méta-analyse a été publiée dans le BMJ cette année.[1]

 

Il s'agit d'une revue systématique et méta-analyse en réseau portant sur les 3 méthodes de dépistage actuellement proposées, l'analyse immunochimique des selles à la recherche de sang dans les fécès, la sigmoidoscopie et la coloscopie, en comparant avec l’absence de tout dépistage et sur un suivi de 5 ans.

Son objectif était d'évaluer l’efficacité, les méfaits et le fardeau pour les populations d'un dépistage effectué par les analyses de sang dans les selles, la sigmoïdoscopie et la  coloscopie sur une période de 15 ans.
Ses résultats :
Par rapport à l’absence de dépistage, il y a une grande probabilité que le dépistage par sigmoïdoscopie réduise légèrement l’incidence du cancer colorectal et la mortalité. Mais aucun test de dépistage n’a réduit la mortalité ou l’incidence de plus de 6 pour 1000 dépistés sur une période de 15 ans.

Malheureusement, on ne connait pas les effets à long terme sur l’incidence du cancer colorectal et sur la mortalité avec l'utilisation de l' analyse immunochimique des selles ou par la coloscopie.

Surtout aucune technique n'a permis une réduction de la mortalité toutes causes confondues. (Une procédure médicale efficace fait que le retentissement est tel qu'il se ressent sur la mortalité globale ; si la mortalité globale ne chute pas il est aussi envisageable que le dépistage entraîne une possible surmortalité imputable à la procédure elle-même ou aux traitements, ce qui contrebalance négativement l'effet du dépistage.)

Cette méta-analyse a appuyé l’élaboration d’un guide de pratique clinique fondé sur des données probantes, avec des lignes directrices, ce que rapporte la rédactrice en chef du British Medical Journal, Fiona Godlee. [2]

 

Un dépistage fondé sur le risque

 

L’évaluation par un panel international de 22 médecins, infirmières, représentants des patients, et des méthodologistes a abouti à la conclusion que, compte tenu des avantages, des méfaits et des questions sans réponse, les données probantes appuyant le dépistage du cancer colorectal demeurent fragiles et que des recommandations solides ne peuvent être émises pour le moment. La principale directive du comité émettant les recommandations était que toutes les personnes invitées au dépistage du cancer colorectal soient en mesure d’accepter ou de refuser l’invitation en fonction des avantages et des préjudices qu’elles pourraient s’attendre à recevoir du dépistage. Le groupe a également proposé que le dépistage soit recommandé pour les hommes et les femmes présentant un risque cumulatif de cancer colorectal de 3 % ou plus au cours des 15 prochaines années, et que le choix du test soit laissé à la préférence personnelle de l’individu. Le seuil de 3 % représente le risque cumulatif au-delà duquel l’équilibre des avantages et des inconvénients penche en faveur du dépistage.

Un changement radical

 

Cette approche personnalisée et axée sur le risque peut sembler évidente mais représente un changement radical, comme le détaille le Pr Philippe Autier[3], chercheur à l'IRPI (international research and prevention institute) , dans son éditorial lié. [4]

Ces nouvelles recommandations réduiront très probablement la participation au dépistage du cancer colo-rectal. Mais justement à l’avenir, les programmes de dépistage devront être jugés non pas sur l'adhésion de toute une population, mais sur la qualité de la prise de décisions éclairées.

Selon Pr Autier, les recommandations de dépistage qui encouragent les décisions éclairées individuellement contrastent nettement avec les formulations traditionnelles. Les recommandations sur le dépistage du cancer colorectal émises par la plupart des établissements de santé publique véhiculent le message implicite selon lequel, une fois qu’un sujet devient admissible, il devrait participer au dépistage. De plus, le fait de ne pas participer au dépistage mettrait en danger la santé. Dans cette logique, l’objectif primordial des politiques de santé publique est de persuader les gens d’assister au dépistage : ce qui compte, c’est l'adhésion et, pour maximiser cette adhésion, les messages ont tendance à surestimer les avantages du dépistage et à minimiser les conséquences indésirables.[5]
Toujours selon ce chercheur, la prise de décision personnalisée fondée sur le risque individuel présente plusieurs avantages par rapport à l’offre de dépistage à tous les groupes d’âge admissibles au dépistage en question.

  • Premièrement, les caractéristiques et les préférences d’une personne sont priorisées lorsqu’on pense aux avantages et aux inconvénients du dépistage.
  • Deuxièmement, les professionnels de la santé qui ont des contraintes de temps peuvent décider de se concentrer d’abord sur les personnes à risque élevé pour les informer lors de la consultation.
  • Troisièmement, on sait, grâce à des essais randomisés et à des études d’observation, que les personnes admissibles, qui seraient donc candidats de par leur risque pour un dépistage du cancer colo-rectal et qui ne participent pas aux programmes de dépistage, courent un plus grand risque de mourir d’un cancer colorectal.Une approche fondée sur le risque peut particulièrement bien fonctionner pour les personnes qui, autrement, resteraient réfractaires au dépistage.
  • Quatrièmement, le fait d’accorder la priorité aux personnes à risque élevé est susceptible d’optimiser l’efficacité du dépistage tout en réduisant le surdiagnostic chez les personnes à faible risque qui choisissent de ne pas participer.

En conclusion

 

En sachant qu’aucune des 3 méthodes de dépistage du cancer colo-rectal n’est associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues, que toutes les 3 seraient associées à une réduction de la mortalité spécifique par cancer colorectal, l'intention est de passer d’une logique de promotion du dépistage pour tous à celle d’un dépistage proposé aux patients plus à risque (risque de cancer colorectal à 15 ans ≥3%), avec une information loyale, en laissant le patient choisir la méthode de dépistage. La prise de décision éclairée étant essentielle car la priorité est de s’assurer que les adultes admissibles ont bien reçu des informations appropriées et équilibrées sur le dépistage.

En tous cas force est de constater que la plupart des dépistages se sont perdus dans l'arrogance de leurs ambitions... Trop de surdiagnostics, de procédures invasives et lourdes (coloscopies, biopsies etc..), et des résultats décevants. Les dépistages partent d'une bonne intention, sont basés sur des théories fausses et des schémas d'évolution des cancers ne correspondant pas à la réalité, puis se soldent par des échecs couteux, en dommages humains et en fardeaux financiers pour la collectivité.

 

Différences avec l'essai Mypebs pour un dépistage individualisé pour le cancer du sein

 

Une étude pour un dépistage individualisée du cancer du sein était tout à fait séduisante et nous l'appelions de nos voeux.

Un essai randomisé, c'est à dire en attribuant par tirage au sort des femmes dans deux groupes, un "dépistage stratifié sur le risque" versus "pas de dépistage" était, d'un point de vue théorique, tout à fait possible.

On inclurait des femmes sans opinion catégorique sur le dépistage et surtout bien informées sur le but de l'étude. Cette information comporterait une exposition neutre et objective de la balance bénéfice/risques du dépistage actuel, et c'est là où le bât blesse, le dépistage actuel peine à montrer son efficacité avec les dernières études les plus récentes, mais il est toujours présenté dans la brochure Mypebs de façon très optimiste ; ses risques sont fortement minimisés, le surtraitement même absolument pas évoqué du tout.

Ce qu'on pouvait imaginer aussi est de comparer des femmes soumises à un dépistage organisé stratifié sur le risque à des femmes non soumises à un dépistage organisé, mais libres de passer des mammographies à titre individuel. Dans ce cas on ne répondrait pas à la question "le dépistage organisé stratifié fait-il mieux que pas de dépistage du tout ?" mais on répondrait à la question : "le dépistage organisé stratifié fait-il mieux que pas de dépistage organisé ?".

Pour estimer correctement la valeur du surdiagnostic imputable au dépistage du cancer du sein, il faudrait imaginer une étude dédiée, suffisamment longue, avec une cohorte "pure" de femmes sans dépistage, c'est à dire sans contamination du groupe témoin ; en somme refaire l'étude d'Oslo de 2008 faite sur 200 000 femmes, par deux groupes randomisés, l'un dépisté tous les deux ans, l'autre pas du tout..

Malheureusement, pour le cas d'un dépistage individualisé du cancer du sein, la réalisation d'une vraie étude avec un groupe sans dépistage aucun paraît très difficile, même avec une bonne information des femmes, vu le caractère angoissant des messages médicaux, sociaux et médiatiques qui sont infligés aux femmes se soustrayant au dépistage.

 

Biblio

 

[1] Colorectal cancer screening with faecal testing, sigmoidoscopy or colonoscopy: a systematic review and network meta- analysis

Henriette C Jodal, Lise M Helsingen , Joseph C Anderson, Lyubov Lytvyn, Per Olav Vandvik, Louise Emilsson

Jodal HC, et al. BMJ Open 2019;9:e032773. doi:10.1136/bmjopen-2019-032773

[2] BMJ 2019;367:l5931 doi: 10.1136/bmj.l5931 (Published 10 October 2019)

 

[3] Philippe Autier, professeur d'épidémiologie à l'IPRI Lyon (International Prevention Research Institute (iPRI), 95 Cours Lafayette, 69006 Lyon, France; Strathclyde Institute for Global Public Health at iPRI)

 

[4] BMJ 2019;367:l5558 doi: 10.1136/bmj.l5558 (Published 2 October 2019)

 

[5] C'est exactement la situation à laquelle nous assistons pour le dépistage du cancer du sein.

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