Et ailleurs ?

A la suite de la concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage où l'arrêt du dépistage du cancer du sein était demandé par les citoyennes, la France n'a effectué aucun changement de pratique. Après deux ministres de la santé que se sont succédées, on n'assiste qu'à des ajustements cosmétiques (un livret, un site internet), sans réelle amélioration de l'information des femmes sur les risques d'y participer, et sans remise en cause de l'utilité du dispositif, sans proposition d'aide à la décision aux femmes.

Que fait-on dans d'autres pays ?

 

A- les recommandations

 

  • Etats Unis, American College of Physicians

 

https://cancer-rose.fr/2019/04/09/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

 

  • Canada

https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/03/180463-guide-FR_Dec6_FINAL.pdf

 

  • Australie

https://cancer-rose.fr/2018/10/15/un-plan-daction-national-contre-le-surdiagnostic-en-australie/

 

  • Suisse

https://cancer-rose.fr/2016/11/13/cancer-du-sein-recommandations-suisses/

https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2016/11/Swiss-Medical-Board.pdf

 

  • Europe

https://cancer-rose.fr/2019/02/09/les-recommandations-europeennes/

 

  • France

https://cancer-rose.fr/2019/01/03/quen-est-il-des-recommandations-de-la-haute-autorite-de-sante/

 

 

B- L'information donnée aux femmes

 

  • Royaume Uni

http://www.uhs.nhs.uk/Media/SUHTInternet/Services/BreastImagingUnit/NHS-Breast-Screening---helping-you-decide.pdf

  • Allemagne

https://cancer-rose.fr/2016/11/13/cancer-du-sein-exemple-de-lallemagne/

brochures :

IQWiG_Auf_den_Punkt_gebracht

Brochure de  L'IQWiG, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ; c'est un organisme allemand chargé d'évaluer la qualité et l'efficacité des traitements médicaux .

BrustkrebsFrueh_Internet

Exemple d'une brochure d'information d'une caisse fédérale allemande. Il en existe ainsi plusieurs.

  • Australie

brochure australienne copie

  • Belgique

https://kce.fgov.be/fr/publication/report/dépistage-du-cancer-du-sein-messages-en-support-d’un-choix-informé – .VQa0tPmG_6J

  • Harding Center

https://www.harding-center.mpg.de/en/fact-boxes/early-detection-of-cancer/breast-cancer-early-detection

 

  • Collaboration Cochrane (collectif indépendant nordique)

https://www.cochrane.org/CD001877/BREASTCA_screening-for-breast-cancer-with-mammography

 

  • Canada

https://www.crfht.ca/files/2613/7787/4862/Renseignements_sur_la_mammographie-fra.pdf

 

C- Prises de positions critiques (articles, documentaires)

 

  • Patti Chiari : c'est revue hebdomadaire d'information sur les droits des citoyens et des consommateurs, de la télévision publique suisse italienne RSI

https://www.rsi.ch/la1/programmi/informazione/patti-chiari/Inchieste/inchieste-andate-in-onda/Mammografia-serve-davvero-11683454.html

Synthèse en français ici : https://cancer-rose.fr/2019/04/29/emission-tele-sur-lenjeu-du-depistage-par-la-revue-dinformation-italophone-patti-chiari/

  • Royaume Uni

Coût de l’extension de la fourchette d’âge du dépistage du cancer du sein du NHS en Angleterre

https://cancer-rose.fr/2019/04/10/3924-2/

Lettre de Pr.Michael Baum

https://cancer-rose.fr/2019/03/25/lettre-de-michael-baum-the-times/

 

  • Articles de Vinay Prasad

https://mdedge-files-live.s3.us-east-2.amazonaws.com/files/s3fs-public/issues/articles/kim_cancerscreening.pdf

https://pdfs.semanticscholar.org/a85e/a6882916c171564738b1c9db456c1e774b6d.pdf

Lire aussi nos synthèses :

 https://cancer-rose.fr/2019/03/15/retours-et-considerations-sur-les-programmes-de-depistages/

 

https://cancer-rose.fr/2019/01/23/de-la-pertinence-des-depistages-de-nos-jours-a-propos-de-deux-articles/

 

  • Allemagne

https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/87593/Ueberdiagnosen-bei-Screeningprogrammen-oft-unterschaetzt

  • Norvège, éditorial de Mette Kalager,

https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5625.full

Dans les "responses" commentaire de Hazel Thornton citant dans ses références l'étude de P.Autier sur les Pays Bas ainsi que notre étude sur les mastectomies (https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5625/rapid-responses )

  • France

cliquez sur "regardez sur Viméo"

 

 

  • Belgique

Rapport sur les estimations nationales d’incidence et mortalité par cancer entre 1990 et 2018

9 juillet 2019

Dr C.Bour

Le rapport de l’ Institut National Du Cancer et de Santé Publique France, "Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018", publié ce mois de juillet 2019, allègue l'utilisation d'une méthodologie différente, avec estimations à partir des registres du réseau FRANCIM.

L'incidence et la mortalité par cancer sont évaluées, sur des données provenant de registres qui couvrent entre 19 et 22 départements selon le cancer étudié.

Conclusions générales du rapport

La conclusion générale est celle d'une augmentation, depuis 1990, de l'incidence des cancers (nombre de nouveaux cas), dont 45 % est attribuable, chez la femme, au risque de cancer, contre 6 % seulement chez l’homme ; ce chiffre est indépendant du  risque de cancer imputable au vieillissement de la population. La mortalité, dans sa part attribuable au cancer, a enregistré une baisse relative, moindre chez la femme que chez l'homme.

Chez l’homme  on constate une diminution de l’incidence et de la mortalité pour deux des trois cancers les plus fréquents (de la prostate et cancer colorectal), et une diminution de l’incidence ainsi que de la mortalité de cancers liés à l’alcoolisme et au tabagisme (lèvre, bouche, pharynx, larynx, oesophage).

Les résultats seraient en faveur d'une stabilité de l’incidence du cancer du poumon chez l’homme mais d'une augmentation préoccupante chez la femme, liée, selon le rapport, au tabagisme féminin.

Pour le cancer du sein, le rapport énonce la constatation suivante : "Cette étude, contrairement à la précédente qui montrait une baisse puis une stabilisation de l’incidence entre 2005 et 2010, met en évidence une poursuite de l’augmentation de l’incidence de ce cancer durant les années plus proches. Cette hausse est décrite pour toutes les classes d’âge, excepté pour les femmes âgées de 60 ans."

 

Décryptage et remarques

 

1°Nous ne disposons pas en France de registre national du cancer.

Les conditions de vie, environnementales, la composition des populations sont inhomogènes à travers les départements français.

Il est toujours compliqué de différencier la partie augmentation 'vraie' des cancers de ce qui relève des cancers radio-induits, des carcinogènes environnementaux etc.., difficulté à laquelle se rajoute l'imperfection des techniques d'ajustement sur l'âge. Il faut donc se garder de conclure hâtivement et de se rendre ridicule en parlant de " finesse d’interprétation venant renforcer considérablement la connaissance épidémiologique de ces pathologies" dont certains médias se font l'écho enthousiaste. La situation est bien plus complexe.

 

2° Le standard choisi

Le standard utilisé est le 'standard monde', celui qui est généralement le plus utilisé et le plus universellement appliqué, préconisé par l'ONU. Mais ce n'est pas le mieux adapté pour une population européenne.

Qu'est-ce qu'un standard, et pourquoi ?

Le taux de décès annuel est un reflet de ce qu'il se passe pour une population mais doit être corrigés du fait des variations démographiques et du vieillissement de la population. C'est ce qu'on appelle la standardisation, ce qui donne un résultat plus litigieux, car plus approximatif.

Le taux monde utilisé le plus souvent par les instituts s'appuie sur une population dont la structure ne correspond pas à la population européenne, laquelle est habituellement plus vieille. Avec le taux monde, on donne massivement un poids prépondérant aux classes jeunes, ce qui tend à minimiser les taux de mortalités dans un pays comme la France. De plus, la standardisation selon les classes d'âge est sujette à critique car les variations de mortalité peuvent ne pas être uniformes pour chaque âge à l'intérieur de la tranche considérée.

Ainsi selon le standard choisi, le taux pour une même population apparaît plus ou moins élevé. Les taux de mortalité 'monde' basés sur une population plus jeune sont plus bas que les taux européens avec une population plus âgée.

 

3°taux standardisés et taux bruts

Actuellement, selon le rapport de 2019, la diminution de la mortalité entre 1990 et 2018 serait de -1,3 % par an et constante sur toute la période d’étude. En examinant le tableau 2 page 11, on voit notamment que la "constance" de la baisse est toute relative puisque de -1.3% par an de 1990 à 2018, et de -1.6% par an de 2010 à 2018 (avec des intervalles de confiance qui se recouvrent à peine ; autrement dit, la différence entre -1.3 et -1.6 est très probablement à la limite de la non-significativité).

Mais admettons que la mortalité baisse de manière constante, cela signifie alors que cette diminution a une cause qui est elle-même restée constante, et que la généralisation du dépistage n'a eu aucun effet sur la mortalité, puisque sinon on constaterait une décroissance bien plus importante, le dépistage étant actif depuis 20 ans. En réalité En France la décroissance de la mortalité par cancer du sein a commencé bien avant 2005 (vers les années 1993) et ne s'est pas accélérée après 2004. Cette décroissance a donc probablement une autre origine que le dépistage. Ce fait est constaté aussi dans d'autres pays.

Ce qui est vrai en revanche, c'est que les taux bruts de mortalité (11000 à 12000 décès par cancer du sein par an) et que les taux des cancers graves n'ont, eux, pas chuté.

 

Interprétations....et "omissions"

 

En page 4 du rapport on nous explique :

"Une augmentation du taux d’incidence peut s’accompagner d’une diminution du taux de mortalité si des progrès thérapeutiques sont réalisés et/ou la proportion des cas diagnostiqués à un stade avancé diminue."

Etonnamment pour un même phénomène les mêmes explications ne sont pas invoquées.

Page 5et 6, concernant la thyroïde :

"L'augmentation du taux d'incidence.....majoritairement expliquée par l’évolution des pratiques médicales et l’amélioration des techniques diagnostiques, qui tendent à induire un surdiagnostic de ces cancers."

"Pour le cancer de la thyroïde, la mortalité, déjà très faible pour ce cancer, est en recul constant. Cette augmentation de l’incidence est liée à celle des cancers papillaires, type histologique de très bon pronostic, qui contribuent à cette différence d’évolution entre incidence et mortalité ."

Pour le sein on a aussi un recul de la mortalité et une augmentation de l'incidence, mais là, l'explication donnée est :

"la diminution de la mortalité entre 1990 et 2018 (-1,3 % par an) est constante sur toute la période d’étude. Elle est liée à des avancées thérapeutiques majeures et à des diagnostics réalisés à un stade plus précoce (meilleure sensibilisation des femmes et des professionnels, amélioration des techniques d’imagerie diagnostiques et des pratiques de dépistage)."

Pourquoi pour le sein on n'invoque pas la même raison, à savoir que la différence d'évolution entre l'incidence, en augmentation, et la mortalité, en diminution, pourrait être due à l'augmentation de cancers qui ne tueraient pas ? Dans les explications de la diminution de mortalité alors que l'incidence augmente, on peut évoquer les avancées thérapeutiques, un diagnostic plus précoce, mais aussi les surdiagnostics, phénomène inhérent à tous les dépistages. La proportion, la part des cancers avancés diminue en raison de leur dilution dans un excès de diagnostics, mais pas leurs taux bruts. Cet "oubli" de la mention des surdiagnostics dans le cas du cancer du sein ne peut être dû au hasard, alors qu'il est mentionné dans le rapport pour des cancers subissant des évolutions analogues.

Autre remarque concernant le cancer du poumon cette fois ; son incidence augmente chez les femmes, le tabagisme est mis en cause, en effet le facteur de risque le plus évidemment relié au cancer du poumon est l'intoxication tabagique. Mais on risque là aussi, avec des conclusions hâtives et simplistes, de négliger d'autres facteurs, comme le surdiagnostic du cancer du sein responsable de surtraitements par radiothérapies, avec irradiation des poumons, induisant un sur-risque de cancers secondaires radio-induits. Ces cancers secondaires sont certainement sous-estimés, et cette cause nulle part évoqués dans le rapport. Parce que marginale ? Cela reste bien à prouver....

 

Conclusion

 

En pratique, l'affirmation d'une baisse constante de la mortalité mériterait d'être étayée par une analyse plus rigoureuse.

L'augmentation de l'incidence des cancers dépend de l'évolution "vraie" de l'incidence mais très certainement tout autant des effets du dépistage (l'avance au diagnostic, puis la compensation ultérieure de l'avance au diagnostic avec stabilisation de l'incidence et puis ensuite, au fur et à mesure de la poursuite du dépistage, la multiplication des surdiagnostics).

Tous ces éléments interviennent à des degrés variables, et variables dans le temps, selon les tranches d'âge (avec des interférences entre les tranches), aboutissant à une situation extrêmement complexe dont l'analyse demande l'intégration de nombreux paramètres et de nombreuses observations dans un long laps de temps.

Ce qui serait très intéressant en revanche, ce serait de suivre l’évolution des taux standardisés de mortalité depuis les années 60 en les rapportant à l’influence de certains facteurs qui émergent : le dépistage, les traitements avec à chaque fois le rapport bénéfice/ risque, les évènements intercurrents comme les traitements hormonaux substitutifs utilisés puis abandonnés, l'irradiation médicale, pas uniquement par la mammo, les paramètres nouveaux dans notre l’environnement et notre mode de vie.

Plus intéressant, et ce qui ne se résumera pas en quelques tableaux simplistes avec des barres colorées qui rendent enthousiastes nos instituts....

 

 

 

Radiotoxicité et dépistage de cancer du sein : prudence, prudence, prudence…

 

Dr Annette LEXA (PhD Toxicologie)

2 juillet 2019

 

En octobre 2017, je publiais sur ce site un texte informatif sur le risque lié à la radiotoxicité[1], expliquant que 15 années de travaux  de recherche du Groupe de radiobiologie de l’UMR 1052 INSERM (unité mixte de recherche au sein de l’Institut National de la santé et de la recherche médicale, Lyon) démontraient que nous ne sommes pas égaux devant les radiations. Cette question n’est d’ailleurs pas nouvelle dans les milieux autorisés, l’ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire) s’en inquiétait déjà en 2003, appelant à l’étude et à la protection des populations à risque « en faisant évoluer les pratiques médicales vis-à-vis des rayonnements ionisants et par le biais d’une éventuelle évolution de la règlementation. » 
.

Nous sommes en 2019, les preuves s’amoncellent et rien ne bouge. La principale raison est le manque de transversalité disciplinaire : si les radiothérapeutes et les radiophysiciens sont des collaborateurs quotidiens, les radiobiologistes sont rares et moins intégrés dans les choix thérapeutiques. Alors que les radiothérapeutes incriminent des problèmes de doses physiques reçues, ce sont  des causes biologiques qui éclairent les réactions dramatiques des patients, forçant à arrêter la radiothérapie pourtant nécessaire.

 

Il faut savoir que le contexte réglementaire actuel[2], issu des modifications du Code du travail et du Code de la santé publique introduites en 2002-2003, est basé en particulier sur le suivi des 120 000 survivants d’Hiroshima-Nagasaki. Nous sommes désormais face à un changement de paradigme qui est en train de bouleverser notre vision des événements radioinduits. Les partisans de l’hubris autour du dépistage précoce de cancers n’ont pas pensé un seul instant à ce changement de paradigme : les dépistages précoces vont induire encore plus d’imageries médicales, de surdiagnostics, de surtraitements, de cancers radioinduits chez les femmes jeunes et en bonne santé.

Ce nouveau paradigme doit impérativement être intégré dans la réglementation, dans les bonnes pratiques médicales, dans les campagnes de dépistage des populations ainsi que dans toutes les études cliniques et épidémiologiques (comme cette vaste étude européenne My PEBs, enrôlant, sans la moindre précaution, sans information ni consentement éclairé sur ce sujet, des femmes dès 40 ans[3] . Ce n’est même plus une question de principe de précaution, c’est une question de prévention car on ne peut plus dire « nous ne savions pas ».

 

Les mécanismes en cause

 

Les radiations induisent des effets chromosomiques se traduisant par des anomalies bien connues (micronoyau, translocation, insertion) qui sont la manifestation de cassures double brin (CDB) d’ADN mal réparées. La mauvaise réparation des CDB est l’évènement le plus grave que peut subir la double hélice d’ADN.

 

Pour une même dose de radiation absorbée, nos cellules subissent 40 CDB / Gy (le Gray est l’unité de mesure utilisée en médecine pour quantifier l’irradiation). Mais il existe déjà des CBD à 1mGy et l’effet est significatif aux alentours de 100-300 mGy, on parle alors d’hyper-radiosensibilité aux faibles doses. C’est la persistance de lésions non réparées qui compte et c‘est sur la signalisation et la réparation de notre ADN que nous ne sommes pas tous égaux devant les radiations.

 

Chez l’homme, il existe 2 modes de réparation des CDB : la suture (prédominante) et la recombinaison . C’est le modèle de la chaussette trouée, expliquée par Nicolas Foray : soit on rapproche les 2 morceaux et on les lie entre eux (suture), soit on fait un rapiéçage quand le trou est trop grand, comme le faisaient nos grand mères (recombinaison). Le modèle de réparation par suture est source d’erreurs pouvant conduire à une forte radiosensibilité et une immunodéficience sévère. Le modèle de réparation par recombinaisons produit forcément dans d’autres régions de l’ADN des cassures, puisqu’il faut prélever un morceau  d’ADN pour réparer la première cassure, entraînant ainsi des lésions d’ADN en chaîne.

 

Il existe tout une catégorie de protéines dites ‘suppresseurs de tumeurs’ qui sont impliquées dans la signalisation et la réparation de l’ADN. Elles fonctionnent bien chez les individus homozygotes[4] pour ces protéines comme BRCA1, BRC12, p53, Rb…

 

– Les mutations hétérozygotes BRCA1+/- de la protéine BRCA1, responsables de la majorité des cancers familiaux du sein et de l’ovaire, augmentent d’un facteur 6 à 10 le risque de cancer. BRCA1 est très liée à la protéine ATM[5]  intervenant dans la signalisation des CDB et seraient indispensable à l’action de la protéine Rad51[6] impliquée dans la réparation par recombinaison de l’ADN.

– Les mutations hétérozygote BRCA2 +/- sont impliquées dans le cancer de l’ovaire et du sein mâle. La protéine BRCA2 interagit avec la protéine RAD51 pour la réparation de l’ADN

 

– Une surexpression de la protéine Rad51 induit des hyper-recombinaisons, source de forte instabilité génétique conduisant à des processus tumoraux. Nous ssavons désormais que les personnes radiosusceptibles font des excès d’hyper-recombinaisons conduisant à des cancers radioinduits.

 

 

Les travaux  du Groupe de radiobiologie a mis en évidence 3 groupes de populations en fonction de leur résistance aux radiations :

 

– Radioresistant (Groupe I)75-85% de la population  : protéine cytoplasmique ATM sous forme dimère, très bonne reconnaissance des CDB , pas de prédisposition au cancer.

 

– Radiosensibilité modérée (Groupe II) 5-20% de la population : transit de la protéine ATM  dans le noyau retardé, mauvaise reconnaissance des CDB, mauvaise réparation, radiosensibilité modérée, haut risque de cancer.

 

– Hyper radiosensibilité  (Groupe ) >1% de la population : mutation de la protéine ATM, mauvaise reconnaissances des CDB, mauvaise réparation, hyper-radiosensibilité, haut risque de cancer.

 

 

La radiosensibilité de l’ADN aux faibles doses de rayonnements ionisants

 

On sait déjà que le sein est un organe radiosensible. La mammographie, par la réalisation de clichés successifs, entraîne la répétition de faibles doses 2 mGy envoyées à 3 minutes d’intervalle. Ces radiations vont induire chez certaines femmes une réaction tissulaire : apoptose[7] cellulaire, cassures de l’ADN double brin (CDB) avec des défauts de réparation tardifs pouvant induire soit un cancer secondaire à partir de cellules mal réparées, soit la mort cellulaire. Lorsque les mécanismes de contrôle sont efficaces, la mort cellulaire est plus probable que sa transformation en lignée de cellules cancéreuses immortelles.

 

Cette radiosensiblité est connue depuis longtemps en radiothérapie, ses effets attendus tardifs, durables et très difficiles à soigner (brûlure, nécrose, fibrose, apoptoses) touchent 5-15% des patients traités pour des cancers (8000-25000 personnes par an).

 

Une radiosensibilité extrême existe dans plusieurs syndromes de déficience génétique rare (ataxie telangiectasie, progeria, xeroderma pigmentosum, chorée de Huntington, anémie de Fanconi , Syndrome de Li-Fraumeni…) : les malades, homozygotes pour les gènes impliqués ne sont pas en mesure de supporter les doses utilisées en imagerie médicale. Si ces cas sont rares mais décelables, il se pourrait que dans la population générale on observe un grand nombre d’hétérozygotes, source d’ instabilité génomique chez ces porteurs et posant des problèmes lors de radiothérapies et d’imageries médicales répétées.

 

La radiosusceptibilité signe une prédisposition aux cancers radioinduits même à faibles doses.

 

L’effet est aléatoire, probabiliste et il va concerner 5% des patients ayant reçu une radiothérapie. Ils développeront avec une probabilité importante un cancer radio-induit secondaire, sachant que ces patients porteurs de cancers sont déjà plus radiosensibles que la majorité de la population .

 

Cette radiosusceptibilité est majorée en condition mammographique  (clichés délivrant 2+2 mGy  espacés de 3 minutes avec répétitions immédiates empêchant les génomes mutés de mettre en place une signalisation et une réparation efficace). Les femmes à haut risque familial de cancer du sein (15% des cas de cancer du sein) présentent des défaut de signalisation et de réparation de leur ADN : c’est la cas de la protéine BRCA1 qui est au cœur des complexes formés pour réparer les CDB de l’ADN.  Or les femmes porteuses d’une mutation de ce gène devenu ainsi défectueux, donc plus enclines à développer des cancers faute de réparation correcte de leur ADN, sont incitées à s’engager précocément dans une surveillance rapprochée, cumulant les mammographies voire les tomographies, certains médecins – ignorant tout de la radiosusceptibilité – exigent d’elles des examens tous les 6 mois ou tous les ans, alors que la plus grande prudence devrait être de mise : espacement d’au moins ½h à 1 h des clichés (50% des CDB  sont réparées normalement en 50 minutes), éviter les produits de contraste et les rayons X.

 

 

L’heure du bilan

 

Ces connaissances impliquent une nouvelle stratégie de dépistage chez les femmes à haut risque familial (comme ne faire qu’un seul cliché mammographique, proposer des IRM et des échographie ne  délivrant pas de rayonnement ionisant) . Elle remettent également en cause le maintien d’un dépistage organisé tel qu’il est détaillé dans la Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, version consolidée au 16 avril 2019. Personne n’a jamais songé à interroger les spécialistes de la radiobiologie française sur ce « point de détail ».

Des travaux actuels se poursuivent pour la validation de tests prédictifs de la radiosensibilité avant toute radiothérapie.

En attendant que des tests prédictifs faciles et peu coûteux soient disponibles et remboursés pour toutes les dizaines de millions de femmes, jeunes et moins jeunes, mais surtout saines, enrôlées dans des dépistages mammographiques, ces connaissances des causes biologiques de la radiosensibilité et de la radiosusceptibilité exigent, et ce au nom du principe de précaution, que le projet d’extension de la surveillance mammographique des jeunes femmes soit arrêté. Les radiologues, gynécologues et oncologues doivent être informés des risques de cancers radioinduits qu’ils font prendre à leurs patientes avec ce malheureux «dépistage qui sauve des vies ». Ne dit on pas que l’enfer est pavé de bonnes intentions ? Ne dit on pas aussi que « l’erreur est humaine, l’entêtement (par arrogance) est diabolique ? ».

 

Lire aussi, dans l’actualité :

  1. Les mises en garde de l’Académie de Médecine, le risque lié aux examens d’imagerie doit être mis en balance avec les risques de la maladie elle-même.

http://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2016/12/16.11.15-DUBOUSSET-rapport-v-16.12.8-AK.pdf

page 8 et 9

L’incidence de Cancers (sein et endomètre) est multipliée par 5 pour les adolescentes traitées pour scoliose 25 ans auparavant (avec une moyenne de 16 radiographies par dossier) dans une étude danoise de 2016 (26). Ces travaux ont abouti à la recommandation de faire ces clichés selon une incidence postéro–antérieure plutôt que l’inverse, de façon à moins exposer la glande mammaire. Les nouveaux systèmes, hélas insuffisamment répandus (EOS)(15), permettent une réduction de dose d’un facteur 6 à 40 par rapport aux radiographies conventionnelles. Le suivi complet d’une scoliose peut donc être effectué pour l’équivalent d’une seule radiographie conventionnelle. Une fois le diagnostic précisé sur la radiographie initiale, la meilleure protection est de suivre cette scoliose à l’aide de moyens non irradiant comme le scoliomètre, ou des systèmes de topographie de surface (27), un contrôle par rayons X n’étant effectué que si l’on constate un changement significatif de la topographie de surface. c) L’Incidence des cancers à l’âge adulte serait augmentée
.
Certaines populations ont une radiosensibilité particulière liée à des troubles de la réparation de l’ADN (30,31). A l’évidence, le risque lié aux examens d’imagerie doit être mis en balance avec les risques de la maladie elle-même (p.ex. la mucoviscidose) et l’utilisation de techniques non irradiantes (IRM, échographie) doit être systématiquement privilégiée si possible

 

  1. https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/les-nouveaux-cas-de-cancers-en-hausse-surtout-chez-les-femmes-1562060451

https://www.lemonde.fr/sciences/article/2019/07/02/les-nouveaux-cas-de-cancer-en-forte-hausse-en-france_5484200_1650684.html

Pas de réduction des cancers du sein malgré dépistage, augmentation des cancers du poumon chez les femmes.  Nous nous interrogeons sur la part de ces cancers du poumon chez les femmes imputables aux surdiagnostics et ainsi secondaires aux surtraitements par radiothérapies inutiles.

 

Bibliographie

 

Radiosensibilité et irradiation mammaire, Toxicité des polluants et cancers du sein , Nicolas Foray, Unité UA8 Radiations Défense, Santé et Environnement, Groupement de Recherche sur les Radiations de Lyon (GRRAL) , 2019, Communication personnelle à Cancer Rose

https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

 

La susceptibilité individuelle aux rayonnements ionisants, Pr. Michel Bourguignon Commissaire ASN, 2014

https://www.irsn.fr/GT-CIPR/Documents/15-05-2014/GT-CIPR_15-05-2014_3-Bourguignon.pdf

 

La radio-susceptibilité individuelle: 3 défis et une vision pour la radioprotection, Pr Michel Bourguignon, ASN, 2015

http://reseau-ramip.fr/wa_files/06-TOULOUSE_20RaMiP_20RSI_20-_204_20Dec_202015_20__5BMode_20de_20compatibilit_C3_A9_5D.pdf

 

Impact du transit cytonucléaire de la protéine ATM en réponse aux radiations ionisantes : notions de pro- et anti-episkévie,  Melanie Ferlazzo, Thèse de doctorat de l’Université de lyon, 2017

https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01588173/file/TH2017FERLAZZOMELANIE.pdf

 

 

[1]              Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger, Annette LExa, 2017 .

                  https://www.cancer-rose.fr/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

[2]              La Directive 2013/59/Euratom du Conseil du 5 décembre 2013 fixe les normes de base relatives à la protection sanitaire contre les dangers résultant de l’exposition aux rayonnements ionisants. Une directive regroupe les directives de 1989 à 2003

 

[3]              http://mypebs.cancer-rose.fr/

[4]  Les homozygotes ont 2 allèles parentaux fonctionnels comme BRCA1 +/+ par exemple. Les porteur hétérozygotes BRCA +/- ont un allèle muté déficient entraînant une moins bonne signalisation des cassures et donc une moins bonne réparation.

[5] La protéine cytoplasmique ATM, est une dimère ayant une fonction de signal pour stimuler la réparation ADN- Voir l’importance du transit de cette proteine dans le mécanisme de signalisation pour la réparation des cassures doubles brins  :https://www.cancer-rose.fr/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

[6] Chez l’homme, la protéine RAD51 joue un rôle essentiel dans la recombinaison  lors de la réparation de l’ADN à la suite de cassures doubles brins.

 

[7] L’apoptose ou mort cellulaire programmée est le processus par lequel des cellules déclenchent leur auto-destruction en réponse à un signal

 

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Un livre :  » dépistage du cancer du sein, la grande illusion « 

DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN : LA GRANDE ILLUSION Dr Bernard Duperray
Parution 29 août 2019

«Le dépistage du cancer du sein ou l’art de rendre malades des femmes bien portantes et de donner l’illusion de les avoir guéries.» Dr Bernard Duperray

Lecteur, je te préviens, si tu veux aller à la Vérité comme la flèche à la cible, ne lis pas.

Si tu veux connaître l'ivresse de la certitude, n'ouvre pas ces pages. Si tu vises la divine satisfaction d'être conforté dans tes convictions par des affirmations, passe ton chemin.

Mais si la réflexion contre-intuitive te fait crever de bonheur, si le raisonnement à rebours du dogme t'émoustille, alors vas-y.

Cet ouvrage est une légitime défense contre la sottise de théories figées sur le cancer du sein et son dépistage qu'on a cru gravées dans le marbre.

Tout d'abord, lecteur, il te faudra du courage, car toutes tes croyances englouties de force dans la fureur des campagnes médiatiques terrorisantes et la coercition de thuriféraires du dépistage, sclérosés et pétris de convictions, vont être mises à mal.

Non, diagnostiquer plus tôt ne fait pas guérir mieux, non le dépistage ne sauve pas la vie, non il ne fait pas moins mourir, non on ne sera pas moins gravement malade et non on ne sera pas moins sévèrement traité. Désolée ô lecteur bien aimé.

Attends-toi à l'inattendu! Tu rencontreras un invité surprise, le surdiagnostic, cet indésirable, cet inutile cancer détecté qui se gave du dépistage et fait se gonfler de fierté les autorités sanitaires dans d'apparents succès.

Tu découvriras que plus on cherche, plus on trouve, et le plus souvent des choses dont on ne sait que faire, qui ne feront pas te porter mieux. On n'a pas trouvé ce qu'on attendait mais on a trouvé ce qu'on n'attendait pas : pas de victoire espérée sur les décès, mais un bourbier imprévu de vaines sur-détections.

Ici, il s'agit de tout balayer, de repenser à contre-courant, de questionner : Qu'est-ce qu'un cancer? Quelle est sa définition ? A partir de quand est-on malade ? Où est la maladie mortelle et où l'anodine, qu'il ne faut pas détecter ? Peux-tu vivre avec un cancer sans le débusquer à tout prix ? Serait-ce même mieux pour toi ? Le cancer surdiagnostiqué et la maladie cancéreuse évolutive sont-ils deux maladies différentes, ou deux expressions différentes d'interactions entre toi, l'hôte, et un processus pathologique qui t'atteint?

Si tu as le courage, lecteur, d'abandonner la vision mécaniciste de l'évolution cancéreuse unidirectionnelle, opportunément rabâchée pendant les précédentes décennies par l'église de dépistologie, si tu es prêt à fournir l'effort nécessaire pour comprendre que la cellule cancéreuse ne constitue pas la première marche d'une maladie évoluant inéluctablement vers la mort, mais qu'il existe un buisson de possibilités, des régressions, des stagnations, des évolutions plus ou moins lentes, alors tu seras emporté par la lecture de cet opus qui est un drôle d'oiseau.

Il ne se pose jamais, il plane pour te montrer le terrain des faits, puis pour t'orienter, lecteur, vers de plus vastes espaces de pensée sur le devenir des tumeurs, non encore défrichés, faits davantage de questionnements et de défis intellectuels, que de stériles schémas et réponses toute faites.

Tu es devant un casse-tête, celui de comprendre de nouveaux paradigmes d'une maladie loin d'être maîtrisée.... Tout est à découvrir.

Contact Presse ; communiqué de presse ci-dessous

Caroline Roche
04 66 53 53 68
06 98 86 48 21 presse@thierrysouccar.com

Intelligence artificielle de « prédiction »

Dr C.Bour, 4 juin 2019

Un article de Sciences et Avenir du 30 mai 2019 relatait l'arrivée de l'intelligence artificielle (IA) dans le domaine du cancer du sein en affirmant qu'un algorithme parviendrait à prédire les tumeurs du sein avant leur apparition, et ainsi révolutionnerait le dépistage.[1]

Selon l'article, des chercheurs du Massachusets Institute of Technology (Cambridge, États-Unis) ont publié des travaux dans la revue Radiology en mai 2019. Cette équipe a élaboré un algorithme qui peut prédire l'apparition d'une tumeur du sein jusqu'à quatre ans avant que celle-ci ne soit détectable par l'imagerie, les anomalies seraient ainsi détectées avant l'oeil humain.

Renseignement pris : cet algorithme reposerait sur un modèle de "deep learning"  de données présentes sur un cliché mammographique autres que la seule densité mammaire, et cela permettrait à l'algorithme une évaluation du risque considérablement meilleure comparativement aux modèles qui utilisent la seule densité mammaire, dont aucun n'a réellement fait la preuve de son infaillibilité, et dont la validation scientifique est pour certains très douteuse [2] .

Ce procédé serait également plus prédictif que les antécédents familiaux de cancers et les facteurs génétiques, selon les chercheurs.

De quel enjeu s'agit-il ?

L'article de Sciences et Avenir rappelle que la "survie à cinq ans est de 26% pour un cancer du sein métastasé contre 99% si la tumeur est détectée précocement".

On sauverait donc des vies en anticipant toujours plus tôt et toujours plus petit.

Malheureusement l'article omet un écueil fort important que relève fort justement un autre article rapporté sur rtbf, de Safia Kessas, journaliste pour le media féministe 'les Grenades' [3] .

La journaliste semble davantage critique, et soulève à juste titre la controverse scientifique existante.

Premier écueil : renforcement du surdiagnostic

On présuppose, dans la course au plus petit cancer qu'on assimile à "précoce", que le cancer du sein présente une histoire linéaire, faisant que la récupération de lésions de plus en plus petites empêcherait la survenue des gros cancers plus avancés. Or il n'est est rien.

C’est pourtant la connaissance de l'histoire naturelle de la maladie qui permet de comprendre que la course effrénée à la détection de la plus petite lésion ne fait qu'amplifier les innombrables diagnostics inutiles infligés aux femmes, ce que l'on nomme surdiagnostic, et cela sans changement aucun du taux des cancers graves ni de la mortalité globale..

Tout petit ne veut pas dire détecté tôt, ne veut pas dire forcément de meilleur pronostic, ne veut pas dire diagnostic d’une lésion qui aurait forcément évolué, ne signifie pas gage contre le cancer mortel.

La survie est une donnée fallacieuse [4], elle est de 99% pour les tumeurs de bas grade parce que ces tumeurs sont de bon pronostic intrinsèquement et n'auraient pas tué leur porteur.

La survie n'est pas une donnée permettant d'évaluer l'efficacité du dépistage, mais en revanche est proportionnelle au surdiagnostic, plus celui-ci est grand, meilleure est la survie. Les femmes surdiagnostiquées sont par définition des survivantes à leur cancer...

Une fois de plus et à grande échelle, puisque les promoteurs de l'étude souhaitent que toutes les femmes passent ce test, des promesses sont faites aux femmes dans l'enthousiasme, sans information, d'emblée certaines de succès alors que nous n'avons aucun recul encore. Sans discernement on exposera les femmes à la conséquence très tangible du surdiagnostic : le surtraitement, avec radiothérapies, chimiothérapies et ablations de seins inutiles.

En effet, être porteuse d'un cancer de bas grade et de petite taille, ou d'une lésion de type carcinome in situ ou d'une lésion précancéreuse ne fait pas de la porteuse une future malade du cancer, en revanche toutes les lésions trouvées seront traitées avec agressivité, les femmes auront l'illusion d'une guérison qu'on leur assènera avec certitude alors qu'elles sont tout bonnement victimes, une fois de plus, d'une surenchère technologique qui les expose à une "maladie" entièrement fabriquée par de la sur-médecine.

On peut prendre tous les paris de voir douchés les espoirs de réduction des cancers graves, et ce sera un échec prévisible, tant qu'on continue à nous cramponner à un modèle de cancérologie qui ne marche pas dans le cas du cancer du sein. Non, détecter plus et plus petit ne règle pas les cancers rapides et intrinsèquement mauvais car il s'agit d'entités différentes. Une étude publié en 2017 dans le NEJM [5] suggère que les tumeurs de bas grade de malignité et les tumeurs de haut grade résultent de différents mécanismes moléculaires ; une tumeur de bas grade ne se dédifférencie quasi jamais en tumeur de haut grade. Il semble pouvoir être affirmé que les caractéristiques biologiques d'une tumeur représentent un facteur naturel constant.

Un visuel à points, tel que présenté sur notre page d'accueil permettra aux femmes de se faire une idée sur la balance bénéfice/risques du dépistage et en particulier du risque de surdiagnostic, et c'est l'information-là qui devrait être donnée à une femme avant toute prise de décision.

Ou ceci : (cliquez sur l'image pour agrandir)

Deuxième écueil, la collecte des data

Nous ne savons pas grand-chose de cet algorithme de deep learning, comment fonctionne-t-il, quels sont les facteurs intégrés pour ces fameuses "prédictions", est-il suffisamment robuste, ne fait-il jamais d'erreur ?

Que valent vraiment ces algorithmes comme celui vanté dans un article du Paris Match du 3 avril de cette année, couplé à la tomosynthèse ? [6]

Concernant les quantités de data nécessaires, il faudra une masse considérable de données de santé pour faire marcher ces outils, surtout si on souhaite l'appliquer à toute la population féminine. L'accès et l'utilisation de ces données posera immanquablement des questions morales, éthiques et juridiques, et de responsabilité médicale en cas de faille.

Conclusion

Les promoteurs de l'étude du du Massachusets Institute of Technology veulent faire passer ce test à l'ensemble des femmes ; lorsqu'on voit l'indigence dans l'information des femmes sur les risques du dépistage simplement, on ne peut qu'être préoccupé à propos de la loyauté de l'information des populations sur l'utilisation future de leurs data, surtout si on persiste à considérer qu'un pseudo-intérêt collectif, pas avéré du tout, prédomine sur la protection que la médecine doit à chaque individu.

Biblio

[1] https://www.sciencesetavenir.fr/sante/cancer/une-intelligence-artificielle-pour-predire-le-cancer-du-sein_134056?utm_term=Autofeed&utm_medium=Social&utm_source=Twitter#Echobox=1559239842

[2] http://mypebs.cancer-rose.fr/le-logiciel-mammorisk/

[3]

https://www.rtbf.be/info/dossier/les-grenades/detail_depistage-du-cancer-du-sein-et-intelligence-artificelle-controverse?id=10237653

[4] https://www.cancer-rose.fr/peurs-et-croyances-histoire-naturelle-de-la-maladie-survie/

[5] https://www.cancer-rose.fr/les-petits-cancers-du-sein-sont-ils-bons-parce-quils-sont-petits-ou-parce-quils-sont-bons/

[6] https://www.cancer-rose.fr/depistage-et-intelligence-artificielle/

Deux captations videos du congrès de Copenhague, Preventing overdiagnosis, août 2018

27 mai 2019

Cliquez sur les titres pour accéder aux videos

Présentation de Pr Michael Baum

 

Pr Michael Baum fut d'abord le protagoniste du dépistage de masse au Royaume Uni en 1987/88, mais au fil des études scientifiques et des observations il devint très critique et il milite à présent activement pour le retrait de ce dépistage qu'il considère délétère pour les femmes.

Il a récemment publié une lettre pour en demander sa suppression dans The Times [1].

Pour le professeur, le cancer du sein n'est pas un défi chronologique mais biologique. Nous fabriquons des cellules cancéreuses qui sont éliminées, mais dont certaines peuvent déboucher sur une lésion cancéreuse. Mais ce n'est pas le fait de trouver un "petit" cancer par une détection précoce qui prémunira d'un cancer évolué. Le cancer n'est pas corrélé au temps, mais possède ses propres caractéristiques biologiques qui en feront un cancer agressif ou non.

 

En effet il explique, à 21'20 les différents modes de développement du cancer, le cheminement non linéaire des tumeurs, certaines évoluant très rapidement, d'autres lentement et d'autres encore stagnant (tortue, ours, grenade). Il trace une analogie avec la théorie du chaos, ainsi l'évolution du cancer est imprévisible ce qui le rend inadaptable à un dépistage, le cancer n'obéit pas à la thèse d'une lésion "prise à temps" grâce au dépistage parce qu'elle serait petite au moment de la détection.

 

(Nous invitons nos lecteurs à l'explication de l'histoire naturelle du cancer que nous avons modestement tentée dans un article.[2]

Ainsi un cancer rapide échappera au dépistage, à l'inverse un lent et peu agressif sera petit au moment du diagnostic, sa détection inutile et son traitement davantage délétère à la femme que le fait de l'avoir ignoré. NDLR)

 

Pour Michael Baum, il est possible et même nécessaire de faire l'effort d'expliquer ces notions aux femmes, et de les informer sur les effets adverses du dépistage qui, pour le Pr Michael Baum, sont prédominants.

 

 

Présentation Dr J.Doubovetzky et Dr C.Bour

 

Nous avons présenté la contestation en France, à travers les lanceurs d'alerte comme Bernard Junod, la revue indépendante Prescrire et le collectif Formindep.

Nous avons parlé de l'action de notre collectif Cancer Rose et de la concertation citoyenne de 2016 sur le dépistage du cancer du sein, à laquelle nous avions participé et qui avait conclu à la nécessité d'arrêter ce dépistage, scénario qui a été ensuite ignoré par les autorités sanitaires et les pouvoirs publics, trahissant ainsi de façon flagrante les demandes des femmes sur davantage d'information éclairée.[3]

Vous trouverez notre résumé de notre intervention sur le site.[4]

 

 

[1]https://www.cancer-rose.fr/lettre-de-michael-baum-the-times/

 

[2] https://www.cancer-rose.fr/peurs-et-croyances-histoire-naturelle-de-la-maladie-survie/

 

[3] https://www.cancer-rose.fr/publications/informations/concertation/

 

[4] https://www.cancer-rose.fr/congres-de-copenhague-preventing-overdiagnosis-20-22-aout-2018/

Annulation du colloque de Bobigny

25 mai 2019

 

Comme nous l'avions annoncé il y a quelque temps et également à nos lecteurs dans notre dernière newsletter, nous devions participer les 24 et 25 mai au colloque de Bobigny.

Nous devions intervenir dans la session du vendredi 24 mai à 10h20 pour parler des études de non-infériorité et de l'étude MyPEBS sur le dépistage du cancer du sein.

Le programme définitif avait été publié par les organisateurs du colloque ici : http://surmedicalisation.fr/?page_id=5624

 

Toutefois cette rencontre a été annulée 10 jours avant par la doyenne de la Faculté de Médecine de Bobigny, Mme la Pr. N. Charnaux, ce que les organisateurs ont annoncé dans un communiqué http://surmedicalisation.fr/

La raison donnée par les organisateurs, relayée dans une dépêche apm news et non démentie par la doyenne est la suivante :

Une communication portant sur les dépenses pharmaceutiques des CHU et CHR métropolitains était inscrite au programme, mais à laquelle la doyenne s'est opposée et dont elle demandait le retrait sous peine de ne pas autoriser la tenue du colloque.

Les organisateurs ont alors décidé de façon collégiale de refuser cette condition imposée et d'organiser le report de la rencontre scientifique à une date ultérieure non encore fixée.

Emission télé sur l’enjeu du dépistage par la revue d’information italophone Patti Chiari

Film documentaire sur le dépistage du cancer du sein diffusé par Patti Chiari le 26 avril 2019 :

https://www.rsi.ch/la1/programmi/informazione/patti-chiari/Inchieste/inchieste-andate-in-onda/Mammografia-serve-davvero-11683454.html

Patti Chiari est revue hebdomadaire d'information sur les droits des citoyens et des consommateurs, de la télévision publique suisse italienne RSI , et elle a consacré son édition du 26 avril au dépistage du cancer du sein par mammographie.

Présentation du documentaire sur le site  :

Il vaut mieux prévenir que guérir : une maxime populaire ancienne que la médecine moderne emprunte souvent. Beaucoup considèrent la prévention comme le fait de se soumettre à un examen diagnostique qui pourrait détecter une maladie avant qu’elle ne se déclare. Mais anticiper le diagnostic, est-ce vivre plus longtemps ?

Il est important d'en discuter afin de permettre à chacun de faire des choix éclairés.

C’est le cas de la mammographie de dépistage pour le dépistage précoce du cancer du sein : depuis 2014, le canton (il s'agit du canton italophone du Tessin dans le sud de la Suisse NDLR) le propose à toutes les femmes à partir de 50 ans. Un programme de santé publique qui, selon les promoteurs, augmenterait les probabilités de survie.

Mais c’est vraiment vrai ?

Patti Chiari, magazine d'information, analyse de façon approfondie des recherches et des évaluations, parfois contradictoires, des spécialistes. La controverse scientifique est ouverte sur la mammographie de dépistage de masse : des chercheurs illustres affirment même qu’elle serait plus dommageable que bénéfique. Mais sur un point, tous les experts sont d’accord : le dépistage par mammographie comporte des risques que les femmes doivent connaître. Pour le canton, la décision de participer au programme doit être libre et consentie.

Mais comment prendre une telle décision si vous n’êtes pas expert ? Les femmes invitées à participer au dépistage mammographique organisé reçoivent-elles du canton et des médecins toutes les informations nécessaires pour faire un choix conscient ?

Et encore : que se passe-t-il lorsqu'une femme de 40 ans en bonne santé demande conseil aux spécialistes tessinois sur le risque de cancer du sein ? Une envoyée de Patti Chiari est allé incognito dans plusieurs cabinets médicaux de la Suisse italienne en se présentant comme une patiente désireuse de connaître les bénéfices et les risques du diagnostic précoce. Recevra-t-elle des informations correctes ou un test inutile lui sera-t-il proposé ?

Patti Chiari explique ici les avantages, les doutes et les dangers de la mammographie de masse en donnant à deux oncologues de renom la parole en studio : Michael Baum, professeur émérite de chirurgie à l’Université de Londres, oncologue, autorité mondiale sur le thème du cancer du sein et père de la mammographie de dépistage (au début du lancement du programme de dépistage du NHS au Royaume Uni), et à Olivia Pagani, spécialiste à l’EOC ( Institut d'oncologie de la Suisse italophone) du cancer du sein, oncologue et responsable du programme de dépistage du sein du canton tessinois.

Débat

L’émission était articulée autour de deux enregistrements réalisés par Serena Tinari, s'ensuivaient plusieurs discussions en direct sur le plateau.

Il a été question de la balance bénéfice/risque, des biais de devancement du diagnostic par le dépistage, du surdiagnostic, de l'impact sur la mortalité et du problème du consentement éclairé.

L’objectif de l'émission était aussi de se faire une idée quant à ce que les femmes comprennent des informations qui leur sont remises par les autorités de santé dans le cadre du programme de dépistage organisé du canton du Tessin. Dans le cadre d’un test, dix femmes ont donc été interrogées après avoir pris connaissance de cette brochure officielle d’information : six d’entre elles ont répondu par « oui » à la question « La mammographie permet-elle de prévenir le cancer du sein ? ». Ces réponses montrent que les informations diffusées par les organisateurs du programme de dépistage ne leur permettent pas d’apprécier correctement le rapport bénéfice/risque du dépistage par mammographie ni de prendre une décision éclairée.

Le deuxième sujet était consacré à un autre test : une femme de 39 ans asymptomatique et sans histoire familiale de cancer du sein a pris rendez-vous dans plusieurs centres de sénologie de la région, en précisant qu’elle voulait juste s’informer. Elle a été rassurée dans plusieurs centres qui lui ont dit qu’à son âge, elle n’avait pas besoin de faire de mammographie. Dans d’autres, en revanche, on lui a conseillé de faire directement une mammographie et/ou une échographie.

Le plateau en direct a accueilli Michael Baum (chirurgien, professeur émérite, University College London) et Olivia Pagani (oncologue, professeure, Ospedale Regionale di Lugano, Institute of oncology of southern Switzerland). Olivia Pagani a estimé que l’un des avantages du dépistage organisé comme il est pratiqué dans le programme du canton du Tessin, offrait notamment un avantage : celui de permettre aux radiologues accrédités de réaliser et de lire davantage de mammographie, ce qui améliore selon elle la précision des diagnostics. Michael Baum a jugé quant à lui « inacceptabe l’idée qu’on utilise des femmes pour "permettre aux radiologues de s’entraîner à la lecture". Il a souligné également que le dépistage n'avait aucun impact la mortalité toutes causes confondues et que le surdiagnostic montrait clairement à quel point nous comprenions encore mal l’histoire naturelle du cancer du sein, rappelant que les carcinomes canalaires in situ n’étaient pas les seuls cancers concernés par le surdiagnostic.

La balance bénéfice/risques

Dans l'émission, une information essentielle sur le rapport bénéfices/risques du dépistage a été rappelée aux femmes :

Sur 1000 femmes qui se font dépister pendant 10 ans :

24 auront un diagnostic de cancer du sein

1 décès sera évité. Autrement dit, 999 femmes sur 1000 n’auront aucun bénéfice en termes de mortalité.

De nombreuses recherches soutiennent que le bénéfice du dépistage en terme de mortalité serait plutôt de l’ordre d’une demi-femme pour mille et pour d’autres il serait nul. Dans ce film, Michael Baum, professeur émérite de chirurgie à l’Université de Londres, rappelle que le dépistage du cancer du sein n’a pas d’impact sur la mortalité toutes causes confondues.

200 femmes seront inquiétées inutilement par un faux diagnostic positif

4 femmes seront surdiagnostiquées (c’est le chiffre qui figure dans la brochure du canton du Tessin) et subiront un traitement inutile avec toutes ses conséquences.

L’émission rapporte que d’autres études estiment le surdiagnostic à 7 et non 4 pour 1000 (Cochrane) et même 12 pour 1000 (New England Journal of Medicine).

Pour une femme ayant tiré bénéfice du dépistage , 4 à 12 vies seront gâchées pour rien au nom de la médecine préventive.

Selon Pr Baum, dans une publication de 2013, https://www.bmj.com/content/346/bmj.f385,  les effets nocifs du dépistage du cancer du sein l'emportent même sur le bénéfice si le taux de décès causés par les traitements est inclus dans le calcul (NDLR).

Au total, participer au dépistage revient à jouer à la loterie ou à la roulette russe avec un goût immodéré du risque.

Liens

Grand merci à Catherine Riva, journaliste d'investigation à https://twitter.com/RecheckHealth__pour l'aide à la synthèse de l'émission.__________________

Notre vidéo sous-titrée en Italien est disponible ici : https://www.youtube.com/watch?v=XIT-EcrerGA

Voir aussi cette sympathique animation en 2 minutes pour illustrer la balance bénéfice/risques du dépistage : https://www.facebook.com/watch/?v=2329129337319429

Coût de l’extension de la fourchette d’âge du dépistage du cancer du sein du NHS en Angleterre

10 avril 2019

https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1293.full

https://www.healthwatch-uk.org/projects/breast-cancer-screening-age-extension/122-age-extension-trial-of-mammography-screening-part-5-april-2019.html

 

Susan Bewley , professeure émérite d'obstétrique et de santé des femmes 

Mitzi Blennerhassett , rédacteur médical 

Mandy Payne , rédactrice indépendante 

[i]

Contexte et préoccupations

 

AgeX est l’acronyme de l'essai inspiré et financé par le gouvernement britannique : il s'agit d'un essai contrôlé randomisé pour l'extension de la fourchette d'âge prévue par le NHS (Service de santé national britannique) dans le programme du dépistage du cancer du sein en Angleterre. L’essai vise à évaluer les risques et les avantages de prolonger le dépistage par mammographie du cancer du sein en dehors de la fourchette actuelle de 50 à 70 ans, en offrant une mammographie supplémentaire aux femmes âgées de 47 à 49 ans et jusqu’à 73 ans. Annoncé comme « probablement le plus grand essai contrôlé randomisé jamais entrepris dans le monde », AgeX a aléatoirement randomisé trois millions de femmes dans les groupes d’âge élargis et dépisté un million.

Des inquiétudes sont soulevées par Susan Bewley du groupe d'observateurs Health Watch quant à la pertinence de l’information sur les bénéfices et les risques fournie aux femmes incluses dans l’étude. Il y a, selon ces observateurs de la santé, un risque de préjudice par surtraitement chirurgical et d'autres risques pour les participantes. Les femmes apprennent leur inclusion dans le projet de recherche au moyen d’une lettre comportant un rendez-vous de dépistage déjà décidé.

Il y a un possible sur-risque chirurgical pour les femmes âgées de 47 à 49 ans et les auteurs demandent si la poursuite du dépistage du cancer du sein est toujours appropriée, car l’accumulation de données probantes remet en question ses avantages supposés.

Politique de dépistage du cancer du sein au Royaume Uni et controverses

Le dépistage par mammographie vise à détecter le cancer du sein avant qu’une grosseur ne soit palpable, ce qui donne l’occasion de commencer le traitement plus tôt. Le programme de dépistage britannique actuel, lancé en 1988, offre une mammographie triennale à toutes les femmes âgées de 50 à 70 ans. Sur les 2,85 millions de femmes invitées en 2015-2016, 75 % y ont participé.

À l’instar des programmes à l’échelle mondiale, la tranche d’âge de dépistage a été définie sur la base de preuves indiquant à quel moment la mammographie est la plus efficace pour détecter les tumeurs dans le sein.

On estime que le programme préviendrait chaque année 1300 décès dus au cancer du sein.

Mais des preuves montrent que les bons taux de survie au cancer du sein depuis l’introduction du dépistage de masse résultent probablement d’améliorations concomitantes de l’hormonothérapie adjuvante et de la chimiothérapie. Il y a aussi des preuves de ce que le dépistage ne réduit pas le nombre de tumeurs avancées et qu’il entraîne un surdiagnostic important, avec radiothérapies, tumorectomies et mastectomies supplémentaires.

L'essai d'extension de l’âge du Royaume Uni (XAge trial)

En 2007, la stratégie de réforme du cancer du gouvernement travailliste a reconnu le diagnostic tardif comme un facteur contribuant aux mauvais taux de survie en oncologie au Royaume Uni.
Les propositions du gouvernement incluaient l’élargissement de la fourchette d’âge pour le dépistage du cancer du sein. En 2012, le gouvernement promettait que les femmes recevraient neuf dépistages entre 47 et 73 ans, avec une première mammographie garantie avant l’âge de 50 ans. Mais les capacités de réalisation de ce projet étant limitées, la décision a été prise de procéder plus progressivement à l’extension prévue. Selon les organisateurs, la randomisation « offrirait une occasion unique d’obtenir des preuves impartiales sur les effets nets de la nouvelle politique », et l'extension d'âge, selon les organisateurs, irai de toute façon de l’avant, que l’étude se poursuive ou non.

L’essai randomisé à l’échelle nationale visant à prolonger la plage d’âge du dépistage du cancer du sein du NHS a été lancé par Public Health England [ii] en juin 2009 avec une participation prévue à l'origine de 1,1 million de femmes sur 13 ans. Le design de l'essai randomise des lots de 1000 invitations envoyés de façon randomisée normalement à des femmes âgées de 50 à 70 ans, invitations étendues pour inclure des personnes âgées de 47 à 70 ans ou de 50 à 73 ans. La moitié des femmes âgées de 47 à 49 ans et la moitié des femmes âgées de 71 à 73 ans sont invitées à un dépistage, tandis que toutes les femmes âgées de 50 à 70 ans sont invitées au dépistage habituel. L’essai compare l’incidence du cancer du sein et la mortalité entre les participantes dépistées et non dépistées de la population étudiée. En 2016, l’essai d'extension de l’âge a été rebaptisé AgeX. L’objectif de recrutement a été porté à « au moins six millions ».

Une assise peu solide

Il est louable de vouloir mettre à l’essai une politique gouvernementale avant qu’elle ne soit mise en oeuvre. Toutefois, la conception de cet essai n'apporte pas de preuves suffisamment solides pour une future mise en pratique.

Il est de bon aloi de faire précéder les expériences scientifiques par un examen préalable systématique des données disponibles afin d’éviter du gaspillage dans la recherche, et de répéter des préjudices inutiles.

Dans le protocole d’essai original en sept pages d’AgeX on a mentionné brièvement les préoccupations émergentes au sujet de l’absence d’efficacité et des méfaits potentiels du dépistage, ceux-là décrits comme du « soi-disant surdiagnostic ». Le commanditaire de l’essai (Université d’Oxford), lorsqu’on lui a demandé si le protocole avait fait l’objet d’un examen scientifique indépendant par des pairs, a simplement répondu aux auteurs que ce protocole avait été examiné par le comité consultatif du ministère de la Santé sur le dépistage du cancer du sein.

Résultats : La principale mesure des résultats d’AgeX est la mortalité causée par le cancer du sein. Le nombre total de décès par cancer n’est pas enregistré, et la mortalité globale a été ajoutée en 2016 comme résultat secondaire, cette donnée ne sera pas incluse dans l’analyse primaire. La mesure de la mortalité par cancer du sein seule exclut les décès résultant des effets secondaires du traitement ou des cancers causés par la mammographie.

Cette mesure de la mortalité globale, incluant les décès secondaires aux traitements et aux cancers radio-induits serait pertinente, car les essais effectués et convenablement randomisés sur le dépistage du cancer du sein ne révélèrent aucun effet sur la mortalité totale par cancer.

Biais potentiels—Les estimations de la mortalité par cancer du sein dans le dépistage sont particulièrement soumises à des biais, parce qu’il faut faire du dépistage sur un grand nombre de personnes avant de constater un faible effet, et cela sur un long délai pour récolter des résultats probants.

Les biais observés dans les essais randomisés de qualité moyenne ont vraisemblablement entraîné une surestimation des bénéfices.

Au cours de la dernière décennie, AgeX a augmenté sa durée prévue et la taille de l’échantillon initial, les résultats de l’étude ont été modifiés, et une proposition d’analyse statistique a été rétrospectivement annexée. Ces facteurs, conjugués au plan énoncé dans le protocole de poursuivre l’essai au-delà d’une « taille d’échantillon fixée et prédéterminée » jusqu’à ce que des réponses claires émergent, augmentent la probabilité d’une évaluation biaisée. (NDLR : On ne change normalement jamais un protocole a posteriori).

Problème du manque de consentement explicite et pleinement éclairé

Selon les bonnes pratiques cliniques, les participantes à l’essai doivent être informées qu’elles participent à un essai et elles doivent recevoir des détails sur tous les bénéfices et les risques connus, et cela dans un langage qu’elles peuvent comprendre.
Lorsque l’essai d'extension de l’âge de dépistage a été conçu pour la première fois, on savait déjà que le dépistage était associé à des risques, mais on ne croyait pas que ceux-ci l’emportaient sur les bénéfices de la détection précoce. Les risques vont des résultats faussement positifs avec détresse psychologique associée,  jusqu'au surdiagnostic – avec des anomalies qui n’auraient pas nui à la femme au cours de sa vie, entraînant potentiellement un traitement dangereux, douloureux et mutilant.

La documentation de l’essai AgeX précoce fait référence à un « soi-disant surdiagnostic ». Mais l’hypothèse de l’équipe selon laquelle le surdiagnostic était sans importance a été remise en question en 2012 lorsque le Panel britannique indépendant sur le dépistage du cancer du sein, présidé par Michael Marmot[iii], a publié un examen détaillé des données de preuves. Le rapport a reconnu et quantifié le surdiagnostic – pour chaque décès dû au cancer du sein évité, trois « cancers » qui n’auraient jamais impacté les femmes au cours de leur vie seraient détectés et traités.

Les dommages physiques et psychologiques résultant d’un tel traitement sont importants. Pourtant, en 2016, lorsque la cible de recrutement d’AgeX a été portée à six millions de femmes, cette potentielle augmentation des risques concomitante n’a pas été mentionnée ou justifiée dans une demande d’approbation éthique connexe.


Avec la publication du rapport Marmot, la confirmation que les avantages attendus étaient accompagnés de risques significatifs et quantifiables pour les participantes aurait dû déclencher un examen réfléchi de ce projet de recherche et de la conception de l’étude.

Surtout, il aurait fallu déterminer que les participantes puissent maintenant recevoir toute cette information sur les risques et les bénéfices, et qu'on puisse obtenir un consentement explicite et éclairé de leur part.

 Pour AgeX, une décision précoce avait été prise de renoncer à ce consentement. Dans le protocole original il est dit : « une couverture de 100 % est essentielle à la validité scientifique de l’étude, ainsi que l’exclusion des participantes pour lesquelles nous ne pouvons obtenir le consentement ce qui pourrait gravement biaiser les résultats.

Le consentement est donc implicite pour ceux qui se présentent au dépistage. »

Les femmes des groupes invités apprennent leur inclusion au moyen d’une lettre comportant un rendez-vous de dépistage défini, des notes générales à consulter sur la mammographie avec le commentaire approbateur : « Se souvenir…que le dépistage sauve des vies », et un bref dépliant décrivant l’essai, mais il n'y a rien sur les risques potentiels d'y participer. Les femmes reçoivent le livret standard sur le dépistage du cancer du sein, rose, écrit pour les femmes de 50 à 70 ans.

Le livret sur la participation à l’essai a été étoffé en 2014, passant de une à quatre pages, mais la description du risque se limite à « être possiblement reconvoquée pour d’autres tests. »

On ne vérifie jamais explicitement si les participantes à l’essai comprennent bien qu'elles participent volontairement à la recherche plutôt qu’à un dépistage systématique dans le cadre du NHS, qu'elles s'exposent à un sur-risque de sur-détection et d'une potentielle intervention chirurgicale inutile ainsi qu'à d’autres préjudices.

Les essais randomisés sur groupes peuvent être menés sans obtenir le consentement explicite et pleinement éclairé des participants. Comme les participantes sont randomisées en grands groupes, l’obtention du consentement préalable des personnes des groupes est normalement impossible.
L'attitude internationale sur la conduite de tels essais randomisés en groupes stipule que l’exigence de consentement peut être levée lorsque l’intervention à l’étude présente tout au plus de minimes risques.

Les auteurs pensent à l'inverse que le niveau de risque pour les participants de cet essai AgeX nécessite, lui, un design d’essai qui exige un consentement éclairé.

En effet le public surestime le plus souvent les bénéfices et a une fausse idée des risques des tests de dépistage en général, ainsi les chercheurs ont la responsabilité de dissiper ces idées erronées.

Les médecins eux-mêmes ne comprennent souvent pas les balances bénéfice/risques et sont donc mal équipés pour conseiller leurs patients.

Des aides à la décision bien conçues pourraient soutenir les médecins et leurs patients, mais AgeX ne fait référence à aucun.
Les membres de Health Watch se sont plaints auprès de l’enquêteur principal d’AgeX au sujet du manque d’information des participantes, la plainte a été réfutée en argant que l’approche avait été approuvée par le comité d’éthique. Une plainte similaire dirigée au comité d’éthique a été retournée en recommandant de s’en remettant aux assurances du chercheur principal....

Les effets de l’élargissement de la tranche d’âge

L’information sur l’équilibre entre risques et préjudices peut être particulièrement pertinente pour les femmes de plus de 70 ans. Le risque de développer le cancer du sein augmente avec l’âge. En 2014, une étude prospective du dépistage du cancer du sein à l’échelle nationale chez les femmes âgées de 69 à 75 ans aux Pays-Bas montrait que le nombre de cancers « précoces » avait fortement augmenté dans le groupe dépisté, sans réduire considérablement le nombre de cas de cancer avancés, et peu d’effet sur les décès réels dus au cancer du sein.[iv]

Bien que de telles preuves observationnelles ne soient pas aussi puissantes que celles d’un essai randomisé, une étude de cette taille aurait dû alerter. Au lieu de cela, en 2016, AgeX a été amendé pour prolonger davantage le programme pour les femmes plus âgées, qui seraient désormais invitées triennalement de 71-76 ans, ou de 71-79 ans sous réserve de financement.
Les femmes âgées sont moins en mesure de tolérer la chirurgie que des femmes plus jeunes, en raison de la probabilité accrue de co-morbidité, ce qui fait que le surdiagnostic et le surtraitement ont un effet plus important sur leur qualité de vie et leur fonction physique.

Cette information devrait être mise à la disposition des femmes qui envisagent un dépistage.

On ne peut pas encore connaître tous les effets — bons et mauvais — de l’élargissement de la fourchette d’âge pour le dépistage du cancer du sein, mais une étude de Devon, dans le sud-ouest de l’Angleterre, met en lumière un fait : un nombre d’interventions chirurgicales supplémentaires chez les femmes plus jeunes.

Au Devon, toutes les femmes âgées de 47 à 49 ans sont invitées au dépistage parce que le fournisseur de dépistage du cancer du sein de la région n’est pas autorisé à participer aux essais cliniques. Les résultats de la première année montraient que 4250 (76 %) des 5624 femmes invitées dans ce groupe d’âge ont été dépistées, ce qui a donné lieu à 125 consultations chirurgicales en clinique externe et à 53 opérations. Cela donne une indication de la charge de travail en dehors de l'activité chirurgicale découlant à court terme du dépistage chez des femmes de moins de 50 ans, bien que, comme le soulignent les auteurs de l’étude, l’estimation des effets chirurgicaux et financiers à plus long terme soit plus complexe.

Les femmes participant à l’essai AgeX doivent avoir la possibilité d’établir une balance entre la détection plus précoce (avec plus de possibilités de chirurgie conservatrice du sein), et les risques et préjudices réels auxquelles cela les expose.

En extrapolant les chiffres du Devon à toutes les femmes en Angleterre dépistées avant l’âge de 50 ans sur la durée d’AgeX, les auteurs estiment que plusieurs milliers de femmes auront alors recours à une intervention chirurgicale. Compte tenu de ce que nous savons sur le surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein à partir de sources telles que le Panel indépendant du Royaume-Uni sur le dépistage du cancer du sein (Marmot), nous savons qu’une proportion importante de cette chirurgie sera inutile.

Les coûts financiers et humains d’AgeX comprennent également des visites supplémentaires chez les omnipraticiens et des préjudices physiques et psychologiques découlant de diagnostics de cancer qui, méconnus, n’auraient pas causé de problèmes au cours de la vie de ces femmes.

Le traumatisme d'une vie avec cancer peut perdurer pendant toute l'existence, comme les effets de la chirurgie ou d’autres traitements peuvent être durables, la peur de la récidive, la perte d’estime et de confiance en soi..

La recherche montre que lorsque les femmes sont pleinement informées des risques et des avantages d'un dépistage régulier, moins de femmes font le choix de se faire dépister.

Malgré les pressions exercées sur les budgets du NHS, AgeX augmentera de 14 % la charge de travail pour le programme de dépistage du NHS. Les traitements supplémentaires qui en découleront créeront également un fardeau considérable pour le NHS.

Conclusion

La balance entre les bénéfices et risques du dépistage du cancer du sein demeure incertaine. Trois ans après la création d’AgeX, un co-fondateur (Pr Michaël Baum) des programmes de dépistage du cancer du sein du NHS a fait valoir que les décès après traitement d'un cancer du sein diagnostiqué par dépistage pourraient dépasser ceux du cancer du sein dans une population non dépistée.

Le conseil médical suisse (Swiss Medical Board) a conseillé à son gouvernement de cesser de recommander le dépistage par mammographie.

En 2015, des scientifiques français[v] demandaient par lettre ouverte à leur Ministère de la Santé un arrêt du programme pour les femmes de plus de 50ans, ceci à la suite d' une consultation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein en France, laquelle préconisait l’arrêt du dépistage du cancer du sein chez les femmes à faible risque de moins de 50 ans.

Il faut donner aux gens suffisamment d’information pour décider s’ils veulent participer à la recherche, surtout lorsque les risques ne sont pas clairs.

Nous demandons que le Comité national de dépistage utilise des encadrés de haute qualité et des tableaux avec pictogrammes visuels pour s'assurer le consentement des patientes dans l'essai AgeX ainsi que dans tous les programmes de dépistage.

Nous faisons appel aux enquêteurs et aux vérificateurs de toutes les données découlant d’AgeX, afin que soit utilisé le taux de décès "toutes causes confondues" comme résultat principal.

Une enquête indépendante sur la qualité scientifique, les mécanismes de gouvernance et les questions éthiques à la suite de cet essai déboucherait sur de futures normes de haute qualité pour la conception et la conduite de futurs essais menés par le gouvernement.

Sur le site de Health Watch

Les observateurs, dont fait partie Susan Bewley, affirment :

Des milliers de mastectomies inutiles pourraient être la conséquence d'une incitation auprès de femmes à participer à l'étude gouvernementale AgeX.

L’étude, annoncée comme «le plus grand essai contrôlé randomisé de l’histoire», a déjà invité plus d’un million de femmes à se soumettre à un dépistage mammographique du cancer du sein sans s’assurer, au préalable, qu'elles aient connaissance du fait que le test pourrait autant leur nuire que leur être bénéfique.

https://www.healthwatch-uk.org/news.html

Commentaire Cancer Rose :

Même si la conception d'essais est basée sur des groupes randomisés, les femmes devrait être informées au moyen de prospectus, d' affiches, de la presse, par la radio, des réseaux de télévision, sociaux, etc. Dans notre époque de communication, il n'y a aucune raison pour laquelle le droit d'accès des femmes à l'information soit limité par des prétendues nécessités scientifiques. En effet, un manque de transparence et d'information donnée au public est assez souvent lié à de la mauvaise science.

La même chose pourrait être dite de l'essai MyPeBS [vi]: les problèmes sont analogues, dans le groupe de dépistage à bas risque, les mammographies commenceront à 40 ans, au lieu de l'âge 45 ou 50 dans le groupe de dépistage habituel. Des femmes de risque modéré auront plus de mammographies que des femmes dans le groupe dépistage habituel. Quelques femmes de plus de 50 auront moins de mammographies et d'autres en feront plus.
Les coûts financiers seront accrus et, plus importantencore, il y a des risques accrus pour femmes en terme de surdétection. Pour lequel résultat scientifique ? Nous en connaissons déjà le résultat. Le design de cet essai de non-infériorité, avec un seuil de 25 % signifie que si le nouveau dépistage aboutit à 25 % de cancers du sein avancés en plus, on considérera ce nouveau dépistage comme "non inférieur" au dépistage habituel. Même si le nouveau dépistage n'a aucun effet du tout sur l'incidence de cancer du sein avancée et la mortalité, on le considérera comme équivalent au dépistage habituel.

Est-ce une coïncidence simple si dans MyPeBS, comme dans AgeX, les informations aux participantes sont minimales ? Dans le prospectus MyPEBS donné aux femmes, le surdiagnostic est grandement minimisée et le surtraitement, une conséquence tangible pour des femmes, n'est pas mentionnée du tout.
De mauvaises informations données aux patients sont aussi sûrement reliées à de la mauvaise science.

Notre "rapid response" publiée dans le BMJ

https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1293/rr

A télécharger ci-dessous, BMJ2019-364-I1293

The issues of My PEBS, for our english speaking readers

Références

[i] https://www.healthwatch-uk.org/

[ii]  agence exécutive du ministère de la Santé et des Affaires sociales du Royaume-Uni,  découlant de la réorganisation du National Health Service (NHS) en Angleterre,  assumant le rôle d'une agence de protection de la santé

[iii] Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86. 10.1016/S0140-6736(12)61611-0 23117178

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3693450/

[iv] https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5410

voir aussi notre article : https://www.cancer-rose.fr/la-campagne-pour-le-depistage-de-la-femme-agee-par-le-college-national-des-gynecologues-et-obstetriciens-de-france-cngof/

[v] Organized screening of breast cancers by mammography: to evolve. Letter to the Minister of Health. Prescrire 2016 Oct 14.

http://www.prescrire.org/fr/3/31/52235/0/NewsDetails.aspx

[vi] http://mypebs.cancer-rose.fr/

Dépistage et intelligence artificielle

8 avril 2019

Dr M.Gourmelon

Dr C.Bour

A propos d'un article paru dans PARIS MATCH du 03/04/2019

Récemment sortait dans Paris Match un article , vantant les mérites d'un appareil de tomosynthèse et de la marque General Electrique qui, associé à l'intelligence artificielle, constituerait une " innovation révolutionnaire" en matière de dépistage du cancer du sein.

Le moins qu'on puisse dire, c'est que les affirmations approximatives et les assertions non validées sont le coeur de cet article.

1° La mise en avant de l'appareil de TDS (tomosynthèse)

Cet appareil de GE, vanté comme "technologie de pointe", est une technique de tomosynthèse.

La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d’imagerie radiologique qui permet de diminuer l’effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l’image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible doses acquises sous différents angles de projection.

Nous avions analysé récemment cette technique : https://www.cancer-rose.fr/association-de-la-tomosynthese-versus-mammographie-numerique-dans-la-detection-des-cancers/

Les deux problèmes essentiels que pose la TDS sont le surdiagnostic et l'irradiation, raison pour laquelle elle n'est justement pas intégrée pour l'instant dans le dépistage organisé.

L'article met d'emblée en avant que l'appareil détecte des microcalcifications plus 'petites que des grains de sable'.

Mais....que va-t-on faire de tous ces grains de sable ?

On sait que la mammographie a une sensibilité élevée pour les carcinomes in situ, se manifestant justement par des petites calcifications. Ces tumeurs sont à 80% peu agressives. Or elles sont traitées comme les cancers invasifs.

Une étude de grande ampleur[1] , a montré que traiter les CIS comme les tumeurs invasives, ne permet ni de réduire les récidives des CIS ni le risque de mortalité par cancer invasif.

Les études qui prennent en compte dans le comptage et les CIS et les invasifs avancent alors un taux de surdiagnostic de 30 à 50%.

Les CIS représentaient moins de 5% de tous les cancers avant les campagnes de dépistage, et dans les zones à forte participation au dépistage les taux de CIS atteignent 15 à 20% des tumeurs.

L'utilisation de la TDS ne fait que renforcer le phénomène de surdétections inutiles et délétères pour les femmes.

L'article parle de 30% de cancers trouvés en plus grâce à l'appareillage, et c'est bien là toute la problématique du surdiagnostic qui est soulevée : la détection en majorité de cancers de bas grade qu'on pouvait ignorer et qui n'auraient pas altéré la vie de la femme.

On s'étonne donc lorsque le Dr Benillouche parle de limiter le surtraitement, qui est la concrétisation et la conséquence directe du surdiagnostic, alors que la technique de TDS dont il se fait le promoteur va augmenter, comme il l'avoue lui-même, le nombre de cancers détectés.

Un article récent conteste l'utilité-même de l'adjonction de la TDS à la mammographie : https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4506

2° Les doses

Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines.

Nous savons [2] [3] que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brins de l’ADN , et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants.

De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein.

Enfin, la susceptibilité au cancer du sein chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) pourrait être fortement corrélée avec la radiosensibilité de ces femmes, selon l'avis du radiobiologiste N.Foray. (3)

Par ailleurs on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année, ont-elles les mêmes conséquences ?

Citation de l'article : Si votre profil est anodin, vous n’aurez pas à vous astreindre à « une mammo par an ». C’est autant d’irradiations en moins. Ceci signifie donc que les femmes "à profil pas anodin" subissent, alors qu'elles sont à fort risque d'être radiosensibles, une mammographie annuelle ?? C'est cela qui est fait dans les grands centres parisiens ?

Outre l'insuffisance d'information délivrée aux femmes sur les potentiels méfaits de cette technique, notons encore l'énumération d’affirmations fausses.

Dire qu’une femme sur huit sera confrontée au cancer du sein est une présentation trompeuse, ce risque étant un risque cumulé tous âges confondus, calculé sur une population fictive en fonction des risques observés en 2012.

Or il convient de considérer ce risque selon la tranche d’âge. Avec un suivi de 20 années, pour une femme de 40 ans ce risque est de 4%, pour une femme de 60 ans il est de 6%. Nous sommes très loin des 12,5 % affirmés. Cela est expliqué dans le dossier de Que Choisir d’octobre 2017.[4]

"Selon Catherine Hill, épidémiologiste à l’Institut Gustave-Roussy, à Villejuif (94), il (ce chiffre de 1 femme sur 8 NDLR) s’agit d’une surestimation basée sur un calcul portant sur une population fictive suivie de la naissance à cent ans et plus. « Ce qui est pertinent, c’est le calcul pour une femme d’un âge donné suivie sur une durée donnée. Ainsi, le risque de diagnostiquer un cancer du sein dans les dix années suivantes est de 1,9 % pour une femme de 40 ans, de 2,1 % pour une femme de 50 ans, de 3,2 % pour une femme de 60 ans. »

Si ce cancer tue plus que les autres, c’est parce qu’il est le plus fréquent. Mais cela ne veut pas dire que si l’on en est atteint, on a un risque important d’en mourir.  « .... le cancer du sein n’est pas une cause fréquente de décès. En 2013, 4,2 % des femmes en sont mortes ; à titre de comparaison, 27 % ont succombé à une maladie cardio-vasculaire. Si on estime que le dépistage organisé permet une baisse de 20 % de la mortalité par cancer du sein, c’est à peine une femme sur cent qu’il pourrait sauver (20 % de 4,2 %). »

 3° L'intelligence artificielle

Le Dr Dr Mahasti Saghatchian, œuvrant à l'hôpital Américain de Neuilly, vante le logiciel de prédiction du risque. Certains de ces critères qui sont intégrés dans l'algorithme et énumérés dans l'article retiennent notre attention.

la densité mammaire

Plusieurs études sont disponibles, depuis l’étude de Wolfe[5] sur la relation entre densité mammaire et risque de cancer du sein.

Cette étude ancienne a été fortement contestée à l’époque, même par les tenants du dépistage.

D’autres études ont vu le jour depuis, étudiant la pertinence de relier ce facteur de densité avec d’autres facteurs de risque, pour pouvoir élaborer des modèles de calculs du risque de contracter dans les 5 ans un cancer du sein.[6]

Aujourd’hui, aucun outil d’estimation du risque de cancer du sein utilisant la densité mammaire n’a, pour l’heure, fait la preuve de sa pertinence.

La HAS, dans un travail sur l’identification des facteurs de risques, écrit :

 « La densité mammaire élevée avant la ménopause n’a pas été retenue comme un facteur de risque à l’issue des travaux du volet 1 ».

l’âge

L’âge est bien reconnu depuis longtemps comme facteur de risque du cancer du sein avec un pic statistique entre 50 et 60 ans.

les antécédents

Les antécédents familiaux de cancer mammaire prêtent à discussion.

Avec le surdiagnostic que les évaluations les plus récentes et fiables situent aux alentours de 40%,( jusqu’à même 50%), le dépistage a généré de la maladie, et a ainsi augmenté artificiellement le nombre des familles à risque.

Un cancer surdiagnostiqué entraîne irrémédiablement l'estampillage de toute la lignée féminine comme "à risque".

Le générateur des femmes à risque intégrées dans la grande moulinette du logiciel est donc en tout premier lieu....la médecine.

On peut donc sans risque s’inquiéter sur le fait que de très nombreuses femmes se verront attribuer un facteur de risque de cancer du sein au seul prétexte d’examens et de biopsies plus liés au « toujours plus médical » qu’à de réelles problématiques de santé.

4° Les liens d’intérêt du Dr Benillouche

Le Dr Benillouche possède de très nombreux liens d’intérêt avec les industriels. (Voir ceux pour 2016/2017, cliquez sur l'image)

Il aurait dû les indiquer dans cet article comme la loi l’y oblige (article L.4113-13 du Code de la santé publique).

Le Dr Benillouche dirige le CSE de Paris,( "l'un des plus grands centres d'imagerie").

Ce radiologue est généreusement mis en avant, alors qu’un article de loi, l'article 19 du code de la santé publique,  interdit toute publicité à visée commerciale... Enfin, le Dr Benillouche est le cofondateur d’une start-up spécialisée dans la collecte de données cliniques pour la mise en place d'un score de risque personnalisé, il s'agit de la Start up Pink of view.[7] C'est bien vainement que nous y avons cherché les publications scientifiques des "progrès" mis en avant…

Une question se pose devant l’étendue des conflits d’intérêt de ce médecin : parle-t-il en tant que commercial de GE, de patron d’une start-up qu’il cherche à valoriser, ou comme médecin soucieux des patients qui lui sont confiés ?

CONCLUSION

La question cruciale est : où est l’intérêt des femmes, éblouies, sans doute, par les termes « innovation » « médecine personnalisée », "data mining", "maladie décelée tôt", "séminaires bien-être" ?

Confieront-elles leurs seins afin d'alimenter le lucratif business à la fois de l'imagerie médicale mais aussi de concepteurs de "logiciels prédictifs" dont on cherche encore la validation scientifique ?

N’oublions pas que la concertation citoyenne avait appelé de ses vœux de véritables études sur l'étude de l'histoire naturelle de la maladie cancéreuse.  Mais on n’en voit nulle part.

C'est pourtant sa compréhension qui permettrait un barrage à la course effrénée à la détection de la plus petite lésion et limiterait les innombrables diagnostics inutiles infligés aux femmes.

On ne le répétera jamais assez :

Tout petit ne veut pas dire détecté tôt, ne veut pas dire forcément de meilleur pronostic, ne veut pas dire diagnostic d'une lésion qui aurait forcément évolué, ne signifie pas gage contre le cancer mortel.

C'est cela qu'il faut comprendre, et pourquoi la course à la détection du toujours plus petit ne règle pas le problème du cancer mortel ; ne fait pas diminuer le taux des cancers graves ; mais fait augmenter artificiellement les taux de nouveaux cas annuels sans aucune influence sur la survie ou la longévité des femmes.

Tous ces « vendeurs » n’ont-ils décidément rien compris, en cherchant à améliorer un dispositif qui ne marche décidément pas ?

Ou leur but est-il ailleurs que dans l’intérêt des femmes ?

La conclusion de cet article est en ce sens symptomatique.

Beaucoup de sociétés de data nous approchent pour acheter nos images radiologiques. Elles en ont besoin pour développer des outils d’IA qui feront le diagnostic via des machines. Cela pose des questions éthiques… » Comment réagir ? Se replier sur sa « vie privée » ou se montrer ouvert pour aider le progrès ?

C'est vraiment ça le progrès ?

Le trafic de data, la constitution de banques de données gérées par des start-ups cotées en bourse, est-ce cela l’avenir de la médecine ?

Sous un aspect « merveilleux », cet article, décortiqué par nos soins montre que le business est la principale préoccupation, très loin devant la santé des femmes, que l’on veut éblouir avec des mots comme « innovation » et « intelligence artificielle ».

BIBLIO

[1]                                              http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2427491
Auteurs : Steven A. Narod, MD, FRCPC1,2; Javaid Iqbal, MD1; Vasily Giannakeas, MPH1,2; Victoria Sopik, MSc1; Ping Sun, PhD1
JAMA Oncol. Published online August 20, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2510

[2]                               Perez A.F. et col, Les faibles doses de radiations : vers une nouvelle lecture de l’évaluation de risque, Bull.Cancer, 2015 .

[3]                            Nicolas Foray, Catherine Colin et Michel Bourguignon , Radiosensibilité : L’évidence d’un facteur individuel, Médecine/sciences 2013 ; 29 : 397-403.

[4] https://www.quechoisir.org/actualite-octobre-rose-des-slogans-pro-depistage-a-nuancer-n47168/

[5]                                              Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. AJR 1976;126:1130-9.

[6]                                                   études sur la densité mammaire et le risque de cancer :

  • Annals of Internal Medicine Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors

for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness

John T. Schousboe, MD, PhD; Karla Kerlikowske, MD, MS; Andrew Loh, BA; and Steven R. Cummings, MD

The Contributions of Breast Density and Common Genetic Variation to Breast Cancer Risk

Article (PDF Available) in JNCI Journal of the National Cancer Institute 107(5) · May 2015 with 77 Reads

DOI: 10.1093/jnci/dju397 · Source: PubMed

Celine M Vachon

  •  McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(6):1159–1169
  •  KERlikowske K, Cook AJ, Buist DS, et al. Breast cancer risk by breast density, menopause, and postmenopausal hormone therapy use. J Clin Oncol. 2010;28(24):3830–3837.

Breast Cancer Research and Treatment

May 2012, Volume 133, Issue 1, pp 1–10

Risk prediction models of breast cancer: a systematic review of model performances Thunyarat Anothaisintawee, Yot Teerawattananon, Chollathip Wiratkapun

[7]