Notre étude sur les mastectomies en France réalisée par Cancer Rose

17 octobre 2017

Dr Cécile Bour

Dr Jean Doubovetzky

Dr Vincent Robert

PREAMBULE

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Notre collectif a réalisé une étude (voir communiqué COMMUNIQUE) afin de vérifier l’affirmation de défenseurs du dépistage systématique selon laquelle, depuis le dépistage systématique, on assisterait à un allègement des pratiques chirurgicales. Ce postulat n’ayant pas été vérifié en France, nous nous sommes basés sur le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’informations) qui enregistre de façon exhaustive les séjours hospitaliers. Les résultats, dans l’article à paraître dans le numéro d’octobre de la revue Médecine, et en accès libre en suivant ce lien, montrent que l’allègement des prises en charges chirurgicales n’a pas eu lieu :

Etude dans Médecine/oct 2017

Ou ici : Researchgate

A la suite de retours et d'interrogations de lecteurs, nous livrons ci-dessous quelques explications permettant d'éclaircir les questions les plus fréquentes.

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QUE DIT L'ETUDE ?

Tout d'abord, contrairement à ce que prétendent nos détracteurs, le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information ) est tout à fait fiable. Les erreurs de cotation qui pourraient arriver ici et là surviennent dans une proportion non conséquente, en effet la cotation des actes de mastectomies ne change pas, les chirurgiens les connaissent très bien. Si erreurs il y avait, elles se feraient dans les deux sens. Notons au passage que les chiffres avancés dans d'autres études que la nôtre sur les actes chirurgicaux sont issus...de cette même source et que les chirurgiens alimentent. En France il n'existe aucune autre base pour réaliser des analyses épidémiologiques et statistiques faute d'un registre national du cancer, dispositif existant dans d'autres pays. Toute "tricherie" sur les cotations est très visible, donne lieu à de sévères sanctions de la caisse à l'encontre de fraudeurs, et n'est pas crédible, les chiffres des actes de mastectomies totales, plus rémunérateurs, se feraient alors au dépens de ceux des mastectomies partielles, or il n'en est rien, tous les actes étant en augmentation.

Au cours de ces quatre dernières années, on a réalisé en moyenne 19.966 mastectomies totales par an, contre 18.351 annuelles au cours des quatre années ayant précédé la généralisation du dépistage organisé (2000-2003), soit une hausse de 8,8%.

Certes, dans le même temps, le nombre de cancers du sein diagnostiqués chaque année a augmenté. Mais, même rapporté à ce chiffre, le compte n'y est pas.

En 2012, on effectue toujours 4 mastectomies totales pour 10 nouveaux cancers, comme en l’an 2000. Et on effectue 15 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cancers contre moins de 13 en l’an 2000.

Autrement dit, le nombre de mastectomies partielles augmente plus rapidement que l'incidence des cancers invasifs. Et le nombre des mastectomies totales croît parallèlement au nombre des cancers du sein invasifs.

Dans ces conditions, il faut parler d’alourdissement thérapeutique, et non d’allègement.

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Rôle du dépistage individuel

Certes certaines patientes ont recours au dépistage individuel ; les évolutions de la chirurgie du cancer du sein que nous avons notées ne s'expliquent pas par la couverture par un dépistage qui reste stable (dépistage organisé et individuel ajouté) ces dernières années.
En revanche, si l'absence de diminution de la couverture par un dépistage peut expliquer l'absence de diminution des mastectomies totales, elle ne dédouane pas le dépistage de toute responsabilité dans l'augmentation importante du nombre de tumorectomies et mastectomies partielles. Cette majoration des actes dépend moins du nombre de femmes dépistées que de la sensibilité et de la spécificité du dépistage. Avec les progrès techniques, la double lecture, le passage au numérique, et une amélioration des compétences des radiologues, la sensibilité de la mammographie ne fait que progresser.
C'est donc plutôt la performance du dépistage à détecter des tumeurs de plus en plus petite taille qui est en cause de l'augmentation des actes, car elle conduit à l'augmentation des surdiagnostics, et donc des surtraitements.

Encore une fois, il n'en reste pas moins qu'on a fait une promesse non tenue aux femmes, en annonçant que la généralisation du dépistage organisé allait conduire à des prises en charges plus "légères".

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CONCERNANT LES MASTECTOMIES TOTALES

Certains se réjouissent de la diminution du ratio mastectomies totales sur mastectomies partielles, ou encore le ratio mastectomies totales sur le "total actes". Cette semblante amélioration provient seulement du fait que les mastectomies partielles augmentent beaucoup par rapport aux mastectomies totales qui augmentent également, mais de façon moindre. Ce n'est pas pour autant un bon indicateur d'allègement du traitement. On ne pourrait se réjouir que si le nombre de mastectomies totales diminuait. Ce n’est malheureusement pas le cas.

Le nombre annuel de mastectomies totales ne diminue pas, et le nombre de mastectomies totales rapporté à l'incidence des cancers invasifs non plus. Comment expliquer ces résultats ?

  • Le taux de ré-intervention (mastectomies partielles complétées ensuite) n'est que de 3% et ne peut rendre compte des données; voir page. 53 du rapport : "Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : proposition de l’Assurance Maladie pour 2015" Rapport au Ministre chargé de la sécurité Sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance maladie au titre de 2015 (loi du 13 août 2014).
  • Les recommandations qui demandent de privilégier la chirurgie conservatrice chaque fois que possible ne sont peut-être pas suivies, au point d’annuler le bénéfice espéré du dépistage.
  • Ou bien des mastectomies totales sont réalisées pour des tumeurs non invasives (notamment CIS). Ces interventions correspondent à un surtraitement associé au surdiagnostic. Elles feraient perdre le bénéfice d'une tendance générale à une chirurgie plus conservatrice pour les cancers invasifs.

Lorsqu'on considère l'évolution sans même considérer l'échelle du temps, l'impression générale est celle d'une tendance à l'augmentation, à peu près linéaire avec une variabilité aléatoire assez importante.

On ne remarque aucune cassure nette dans cette tendance linéaire et il serait impossible de situer l'année de généralisation du dépistage sur invitation si on n'avait pas les années renseignées en abscisse (2004). (Cette impression peut être confirmée par un test de Davies).

L'évolution du nombre annuel de mastectomies totales n'a donc pas été modifiée par la généralisation du dépistage organisé. On ne peut prétendre à une réduction de ce taux.

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CONCERNANT L'ENSEMBLE DES ACTES CHIRURGICAUX :

Dans les statistiques d'incidence des cancers sur le site de l'Inca, seuls sont rapportés les chiffres concernant les cancers invasifs, les cancers in situ (CIS) correspondant à une entité à part, appelée à tort 'cancer' et non considérée comme 'vrai' cancer, et ils ne sont pas pris en compte.

Il a été démontré que la chirurgie n’améliore pas le pronostic des cancers in situ. C’est pourquoi nous avons étudié le ratio du nombre de mastectomie sur l’incidence des cancers invasifs et non des cancers invasifs + in situ.

Le nombre des mastectomies (de tous types) est supérieur au nombre de nouveaux cancers. Il semble donc que des cancers in situ soient opérés "dans le doute", non seulement par mastectomie partielle, mais aussi parfois par mastectomie totale.

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APPROCHE CHIFFREE :

Notre constat est le suivant : pour 1.000 cancers invasifs, il y a 213 interventions en plus en 2012 par rapport à 2000 (a).
Soit un excédent de 10.387 interventions par rapport à ce que laisse prévoir l'incidence des cancers invasifs (b).

On peut utiliser un autre mode de calcul : en 2012 on dénombre 71 916 interventions contre 53 876 en 2000. Il y a donc 18 040 interventions supplémentaires en 2012 (c). Parmi ces 18.040 interventions en plus, 7.663 s'expliquent par l'augmentation de l'incidence des cancers invasifs (d).

Le reste, soit 18.040-7.663 = 10.377 interventions, ne peut pas être expliqué par l'augmentation des cancers invasifs. Aux erreurs d’arrondis près, on retrouve les 10.387 donnés par l’autre mode de calcul.

Les ré-interventions jouent un faible rôle, puisqu’elles ne constituent que 3% des mastectomies. Notre hypothèse est donc que pour l’essentiel, ces 10 377 actes supplémentaires sont imputables à un surdiagnostic entraînant un surtraitement.

a) (ratio total actes en 2012 x 1000) – (ratio total actes en 2000 x 1000) = (1,475 x 1000) – (1,262 x 1000) = 213

b) 213 x incidence 2012 = 213 x 48,763 = 10.387

c) 916 - 53.876 = 18.040

d) incidence 2012 x ratio actes/incidence 2000 = nombre d’actes liés à l’augmentation de l’incidence entre 2000 et 2012 = (48.763 x 1.262) - 53.876 = 7.663

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LA PART DES MASTECTOMIES TOTALES

Graphique

On observe une diminution, statistiquement significative, de la part des mastectomies totales (p < 0,00001 au test de corrélation des rangs de Spearman). Cette diminution de la part des mastectomies totales n'est toutefois pas synonyme d'allègement des traitements chirurgicaux. En effet, comme le montre le graphique ci-dessous, la diminution de la part des mastectomies totales n'est pas due à une diminution des mastectomies totales mais à une augmentation des mastectomies partielles plus importante que celle des mastectomies totales.

cliquez sur l'image pour agrandir :

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CONCERNANT LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

L'augmentation des mastectomies totales pourrait être due à l'augmentation et au vieillissement de la population féminine.

Pour vérifier si cette hypothèse tient la route, on peut rapporter le nombre annuel de mastectomies au nombre annuel de nouveaux cas de cancers du sein.

On réalise une mastectomie parce qu'il y a un cancer et pas parce qu'on est une femme. Le nombre de cancers est de ce fait un meilleur dénominateur que le nombre de femmes.

En résumé, 2 arguments permettent d'affirmer que le dépistage n'a pas allégé le traitement chirurgical des cancers du sein.

1. La tendance à l'augmentation du nombre annuel de mastectomies totales n'a pas été modifiée par la généralisation du dépistage sur invitation.

2. Le nombre de mastectomies totales pour 1000 nouveaux cancers du sein invasifs n'a pas été diminué par la généralisation du dépistage sur invitation.

Merci à Dr Vincent Robert pour toutes ces analyses.

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Notre étude a été présentée lors du congrès de la Société Française de Sénologie et de Pathologie mammaire, novembre 2017 à Lille.

Voici la présentation :  **SFSPM Lille PC

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Synthèse d’études : un excès de mortalité imputable aux traitements, l’emportant sur le bénéfice du dépistage

 

Plusieurs chercheurs internationaux déplorent qu'en procédant à des estimations de la mortalité spécifique par cancer du sein, on sous-estime largement les décès secondaires aux traitements lourds que les femmes subissent après détection d'un cancer. L'évaluation de la mortalité globale permettrait d'inclure aussi les décès dus aux traitements.

Dans une synthèse, Gotsche, ex-chercheur de la collaboration Cochrane, collectif indépendant de chercheurs nordiques, s'exprime :

Je pense que si le dépistage avait été un médicament, il aurait été retiré du marché il y a longtemps. De nombreux médicaments sont retirés alors qu'ils profitent à de nombreux patients, lorsque des dommages graves sont signalés chez un assez petit nombre de patients. La situation en ce qui concerne le dépistage par mammographie est l’inverse: très peu, le cas échéant, en bénéficieront, alors que beaucoup subiront un préjudice. Par conséquent, j'estime qu'il est approprié qu'un organe suisse nommé en Suisse ait maintenant recommandé de mettre fin au dépistage par mammographie, car il est nocif.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4582264/

 

1°L'étude de Michael Baum :

 

https://www.bmj.com/content/346/bmj.f385

Les effets nocifs du dépistage du cancer du sein l'emportent sur les bénéfices si le décès causé par le traitement est inclus dans les taux de mortalité

Depuis une trentaine d'années, le pourcentage de patientes soumises à la chimiothérapie est passé de 20% à environ 80%. [1]. Il est évident que la chimiothérapie exposera la patiente à des effets sur sa survie, son confort de vie, l'exposera à d'autres effets morbides.[2] [3]

Les traitements anti-hormonaux (anti-aromatases ou tamoxifène) peuvent favoriser la complication thromboemboliquee et l’infarctus du myocarde. Un risque de cancer secondaire de l'endomètre avec le Tamixifène a été noté. [4] [5] Les femmes peuvent faire l'expérience de signes de ménopause plus précocément, d'arthralgies, de neuropathies et dysfonctionnements cognitifs, de prise de poids...

La radiothérapie peut être pourvoyeuse de complications cardiaques et pulmonaires. Le risque de coronarite radique s'accroît de 7,4% par gray reçu par le coeur et est à l'origine de problèmes cardiaques parfois majeurs et de mauvais pronostic. [6] [7]

Mais aussi de maladies plus graves comme des hémopathies [8] et des cancers pulmonaires ou oesophagiens radio-induits. [9]

Pour toutes ces raisons, Michael Baum, professeur émérite de chirurgie, oncologue britannique spécialisé dans le traitement du cancer du sein, conclut : "les effets néfastes du dépistage du cancer du sein l'emportent sur ses bénéfices si les décès dus au traitement sont pris en compte."

 

2° Une publication de 1989

https://www.bmj.com/content/298/6688/1611

CONCLUSIONS des auteurs - La radiothérapie adjuvante après une mastectomie simple pour un cancer du sein précoce entraîne un léger excès de mortalité tardive due à d'autres cancers et à une maladie cardiaque. Le risque doit être mis en balance avec le risque plus élevé de récidive locale en l'absence de radiothérapie postopératoire immédiate. L'équilibre doit être évalué pour chaque patiente ....

 

3° Une étude brésilienne troublante :

https://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e01639

 

Nous avons analysé cette étude ici : https://cancer-rose.fr/2017/11/12/surmortalite-imputable-au-depistage-une-etude-bresilienne-troublante/

 

L'association directe entre la mortalité par cancer du sein plus élevée et la proportion de femmes qui utilisent le secteur privé de la santé (et recourent plus souvent au dépistage) concorde avec les études sur le sujet publiées au Brésil. Cette conclusion contre-intuitive d'un meilleur accès aux soins de santé entraînant une augmentation de la mortalité peut s'expliquer par un «surdiagnostic», mais les auteurs soulignent aussi le fait que les femmes les plus riches sont plus exposées aux carcinogènes potentiels.

Selon les auteurs, le dépistage par mammographie n'a pas eu d'effet positif : il a plutôt été associé à une augmentation de la mortalité par cancer du sein.

Le traitement du cancer du sein a de nombreux effets indésirables dont peuvent résulter des complications chirurgicales, de la radiothérapie, de la chimiothérapie et des traitement anti-œstrogéniques.Les auteurs mentionnent que l'absence de réduction de la mortalité, toutes causes confondues, entre les populations dépistées et non dépistées, a été attribuée aux risques supplémentaires de traitements, plus fréquents chez les femmes dépistées. Les risques accrus de maladies cardiovasculaires dues à la toxicité cardiaque du traitement par l'anthracycline et le trastuzumab et à la radiothérapie sont bien documentés, et les auteurs citent aussi le cancer radio-induit imputable au rayonnement de la mammographie et à celui de la radiothérapie.

 

4° Etude danoise de Jorgensen

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332505

https://www.bmj.com/content/340/bmj.c1241

Jorgensen k. J. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. BMJ. 2010;340:c1241.

L'étude de Karsten Jorgensen (du centre nordique Cochrane) a recensé au Danemark tous les cas de décès par cancer du sein de 1971 à 2006, répertoriés par année, par région et par tranches d'âge de cinq ans (données corrélées à la population féminine totale). Les cancers du sein survenus chez des femmes exclues du dépistage (les femmes de 35 à 54 ans et de 75 ans et plus) ont été pris en compte. La mortalité a été observée durant les dix ans où le dépistage a pu avoir un effet.

Le résultat est étonnant car la réduction de mortalité semble plus important dans les zones non dépistées.

La mortalité par cancer du sein des femmes de 55-74 ans a été réduite :

de 1 % dans les zones où le dépistage existait,

de 2 % dans les zones où il n'existait pas,

de 5 % chez les femmes de 35 à 54 ans là où le dépistage existait,

de 6 % chez ce même groupe d'âge dans les zones où il n'existait pas.

- Aucune modification de mortalité n'a été constatée chez les femmes de plus de 75 ans.

La réduction de mortalité enregistrée au Danemark n'est donc pas liée au dépistage, elle est même plus accentuée dans les zones où on ne dépiste pas.

(En effet, dans de nombreux pays où le dépistage a été instauré, on constate une certaine réduction de mortalité depuis les années 90, donc avant l'introduction des programmes de dépistages et des campagnes nationales. Les avancées thérapeutiques sont une explication de cet état de faits, peut-être aussi les vraies campagnes de prévention (bougez plus, mangez moins..), l'abandon des traitements hormonaux substitutifs).

 

Bibliographie

[1] Spielman, Khalil, cinétique de prolifération tumorale et efficacité de la chimiothérapie adjuvante. Etude de l’activité mitotique. In : Cancer du sein. Compte-rendu du cours supérieur francophone de cancérologie. pp. 455-463.

http://eknygos.lsmuni.lt/springer/65/455-463.pdf

 

[2] Morgan g, WarD r, Barton m. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clinical Oncology. 2004 Dec;16(8):549- 60. Review.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15630849

[3]Cancer Drugs Approved on the Basis of a Surrogate End Point and Subsequent Overall SurvivalAn Analysis of 5 Years of US Food and Drug Administration Approvals

Chul Kim, MD, MPHVinay Prasad, MD, MPH JAMA Internal Medicine. 2015 Dec;175(12):1992-4.

 

[4] Matthews A  , Stanway S  Long term adjuvant endocrine therapy and risk of cardiovascular disease in female breast cancer survivors: systematic review. BMJ. 2018 Oct 8;363:k3845.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30297439

[5] Fleming CA  , Heneghan HM  et al. Meta-analysis of the cumulative risk of endometrial malignancy and systematic review of endometrial surveillance in extended tamoxifen therapy. British Journal of Surgery. 2018 Aug;105(9):1098-1106.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29974455

 

[6] JunoD B. Effets indésirables mortels et cancers induits par radiothérapie des cancers du sein surdiagnostiqués en France. In Preventing Overdiagnosis Conferences. Oxford, 17 Septembre 2014. [en ligne]. http://formindep.fr/effets-indesirables-mortels-et-cancers-induits-par- radiotherapie-des-cancers-du-sein-surdiagnostiques-en-france/

 

[7]Sarah C. Darby, Ph.D., Marianne Ewertz et al. Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast Cancer. The New England Journal of Medicine. 2013;368:987-998.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209825

 

[8] Martin MG  , JS Welch et al. Therapy related acute myeloid leukemia in breast cancer survivors, a population-based study. Breast Cancer Research and Treatment. 2009 Dec;118(3):593-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19322652

[9] Bois ME , Vogel V  et al. Second malignant neoplasms: assessment and strategies for risk reduction. Journal of Clinical Oncology. 2012 Oct 20;30(30):3734-45.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23008293

Innovation médicale ne rime pas avec avancée pour la santé

 

Synthèse Dr C.Bour, 5 juillet 2019

 

La revue eLife, journal scientifique en ligne, publie une revue complète des essais cliniques randomisés[1]  (au nombre de 3017 exactement) qui ont été publiés entre 2003 et 2017 dans trois revues médicales internationales. (Jama, NEJM et Lancet).

Les auteurs de l’étude, conduite sous l’égide de Dr Prasad [2] , relèvent 396 « renversements médicaux » parmi ces études examinées.[3]

 

Qu’est-ce qu’un « revirement médical »

 

Il s’agit d’un retour en arrière sur des convictions qu’on a cru intangibles, pour revenir à la situation antérieure.

En effet, malgré une surveillance et une évaluation qu’on suppose irréprochables de la part des autorités sanitaires, des agences d’évaluation, des comités de protection des personnes, il se pourrait bien que la promesse de « progrès » éblouisse parfois et conduise, par croyance ou idéologie, les décisionnaires à se fourvoyer.  La thérapie, la recommandation sanitaire et la procédure de santé de santé peuvent s’avérer finalement bien moins prometteuses que la situation qui les a précédées, et on se voit contraint d’un retour en arrière.

Des contre-études et plus fréquemment encore des évaluation de la collaboration Cochrane [4] permettent ces revirements en médecine.

 

L’exemple de la mammographie de dépistage

 

Pendant longtemps le dépistage mammographique était préconisé aux Etats Unis dès l’âge de 40 ans. C’est une étude publiée en 2006 [5] dans le Lancet ainsi que la revue Cochrane de 2013 [6] [7] (que nous citons souvent en source bibliographique) qui ont permis de mettre en lumière le fait que le bénéfice des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans n’était pas établi.

Dans le tableau 2 présenté dans l’article de eLife, le résumé de l’inversion concernant la procédure de dépistage chez les moins de 50 ans est le suivant :

Dans le passé, l’American Cancer Society avait recommandé aux femmes âgées de 40 à 49 ans de subir une mammographie tous les 1 à 2 ans ( American Cancer Society, 2018 ). Cependant, l’avantage des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans n’a pas été établi. …… À un recul moyen de 10,7 ans, il n’y avait pas de différence significative en termes de mortalité du cancer du sein entre les groupes intervention et témoin (risque relatif de 0,83 [IC à 95% de 0,66 à 1,04], p = 0,11).Ceci est un renversement de la recommandation du dépistage mammographique tous les 1 à 2 ans chez les femmes âgées de 40 à 49 ans.

Et la conclusion de l’examen systématique de la revue Cochrane 2013 :

 «Les chances pour qu’une femme bénéficie du dépistage sont au mieux minimes et, si elles sont basées sur des essais randomisés, dix fois moindres que le risque de subir un préjudice grave en termes de surdiagnostic.» (Gøtzsche et Jørgensen, 2013 )

 Ceci a conduit d’ailleurs récemment l’American College of Physicians à revoir à la baisse les recommandations au dépistage. [8]

Malheureusement en France les habitudes ont la vie dure puisque très souvent des femmes dès 40 ans sont incitées lourdement à se faire dépister, d’une part en dépit des recommandations nationales de la Haute Autorité de Santé, et d’autre part au mépris d’une information loyale sur la réelle balance bénéfice risques [9]qui les expose plus sûrement aux effets de surdiagnostic et de fausses alertes, avec une réduction du risque de décéder non avérée.

 

Les essais initiaux pour installer les programmes nationaux de dépistage sont emblématiques du fourvoiement, l’inversion est encore bien incomplète….

 

Les effets pervers du dépistage sur lesquels déjà en 2000 des épidémiologistes alertaient, ont été considérés comme marginaux et sans intérêt en comparaison aux bénéfices attendus.

Encouragés par le pseudo- succès des premiers essais randomisés, (les tristement célèbres essais des deux comtés suédois suédois et l’essai de New York en particulier), les pouvoirs publics français se sont lancés aveuglément dans le dépistage mammographique, et en 2004 sous l’impulsion du président Chirac, en France, il à été généralisé.

Mais parmi les 7 essais randomisés initiaux, aucun n’a été jugé satisfaisant de façon intangible du point de vue de leurs méthodologies par la revue de la collaboration Cochrane.

Les deux essais contrôlés (HIP New York et les Deux Comtés de Tabár) qui ont servi de référence pour légitimer la mise en place du dépistage de masse, présentaient des biais majeurs qui auraient dû conduire à leur rejet.

L’essai dit de New York a été le premier, et dans cette étude il y a eu davantage de tumeurs détectées par palpation que par les examens mammographiques réalisés, de plus sur des appareils mammographiques d’époque dont pas un seul ne recevrait de nos jours son agrément. Les résultats ont été biaisés par sous-déclaration de cas de cancer du sein et de décès dans le groupe dépisté.

En fait on n’a jamais plus été capable, par les études ultérieures, de démontrer que le dépistage faisait chuter significativement la mortalité.

Quant à l’essai des deux comtés suédois (mené par László Tabár), ses résultats publiés en 1985 ont été depuis largement contestés, et ne peuvent plus être sérieusement retenus.

En effet, il s’est avéré lors d’un examen minutieux mené par le chercheur Henrik Zahl[10] que les données publiées ne pouvaient être en accord avec le registre suédois : « Par rapport aux statistiques officielles suédoises, nous avons constaté que 192 cas de cancer du sein et 43 décès par cancer du sein semblent ne pas figurer dans la publication principale de l’essai de Deux-Comtés ».

Il s’y ajoute le fait que le nombre de femmes incluses dans l’étude n’est pas le même entre deux publications de Tabar, l’une de 1985 et l’autre de 2011.

Autre incohérence, les données sur les décès varient selon qu’elles proviennent des publications de Tabár ou Nyström, qui a été le co-auteur de l’étude.

Et pour finir on découvre les liens d’intérêts de László Tabár avec des des entreprises d’imagerie médicale. Tabar était à la fois conseiller médical en chef et membre du conseil consultatif médical de la société U-Systems Inc (leader innovant en échographie mammaire automatisée), il siégeait au conseil consultatif scientifique et médical de la société Three Palm Software LLC (fournisseur de logiciels d’imagerie médicale et d’information).  Il était également copropriétaire d’un brevet sur Workstation One, une interface utilisateur et workflow (gestionnaire de tâches) pour la mammographie. Enfin, il enseignait la lecture mammographique pour le compte de la société Carestream (société d’imagerie médicale). [11]

 

Prudence dans nos pratiques

 

On ne peut bien entendu pas tout ré-évaluer, mais les auteurs de l’article dans eLife attirent notre attention sur les recommandations mal étayées et reposant sur des statistiques contestables.

NDLR : Cela fut clairement le cas pour le dépistage mammographique, pour lequel il s’avère maintenant qu’il n’aurait jamais, jamais dû être instauré. Cet historique désastreux est très bien retranscrit et relaté minutieusement et exhaustivement dans la première partie du rapport de la concertation citoyenne sur le dépistage de 2016.[12]

Les auteurs de cet article expliquent encore qu’il n’est pas facile de faire volte-face ensuite, une fois la pratique initiale adoptée. Il faut convaincre les praticiens d’abandonner un usage inutile voire délétère ; selon eux, l’élimination d’une pratique standard se fait lentement et en rencontrant bien des résistances.

Selon ces auteurs, les renversements médicaux mettent en lumière l’importance de la recherche indépendante et dénuée de conflits d’intérêts. Ces études de renversements médicaux ne sont évidemment pas majoritairement financées par l’industrie pharmaceutique ou d’imagerie…

 

 

Bibliographie

[1] Un groupe de sujets de l’étude (essai) volontaires, reçoivent un traitement (produit, dispositif médical…) et sont comparés à un autre groupe recevant un placébo, ou rien. Les sujets de l’étude sont attribués par tirage au sort dans l’un ou l’autre groupe (random, en anglais).

[2] Vinay Prasad est hématologue-oncologue américain. Il est professeur agrégé de médecine à la faculté de médecine de l’Oregon Health & Science University, Portland, United States

[3] https://elifesciences.org/articles/45183

[4] Organisme de chercheurs nordiques indépendants

https://france.cochrane.org/

https://www.cochranelibrary.com/

[5] Moss et al. 2006. Effet du dépistage mammographique à partir de l’âge de 40 ans sur la mortalité par cancer du sein à 10 ans de suivi: un essai contrôlé randomisé. The Lancet 368 : 2053–2060. (12/9/2006) [Santé publique et médecine préventive générale]

[6] https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/abstract

[7] voir aussi nos ressources utiles dans la médiathèque (brochures, vidéos) : https://cancer-rose.fr/mediatheque/mediatheque-lessentiel/

[8] https://cancer-rose.fr/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

[9] Affiche balance bénéfice/risques

[10] Zahl PH, PC Gøtzsche, Andersen JM, Mæhlen J. Wilthrawn : Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics. Eur J Cancer. 9 mars 2006;

[11] Catherine Riva, Jérôme Biollaz, Philippe Foucras, Bernard Junod, Philippe Nicot, Jean-Pierre Spinosa, Effect of population-based screening on breast cancer mortality – Correspondence, The Lancet, Volume 379, Issue 9823, Page 1296, 7 April 2012.

[12] http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

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Composés perfluorés et risque de cancer du sein

Par ANNETTE LEXA,  Toxicologue PhD

20 Juin 2019

 

 

Cet exemple vient illustrer pourquoi il est essentiel d’agir sur les facteurs de risque de cancer du sein si on veut réellement en diminuer l’incidence.

Une équipe de scientifiques pluridisciplinaire (INSERM, INRA, UNICANCER) a étudié l’association entre des concentrations sériques de deux substances perfluorées - le perfluorooctane sulfonate (PFOS) et l’acide perfluorooctanoïque (PFOA)  - et le risque de cancer du sein.

L’étude a portée sur une cohorte de 98995 femmes françaises, non exposées professionnellement  et nées entre 1925 et 1950 et suivies depuis 1990.

Cette étude a trouvé une association positive pour les tumeurs de type ER+ et PR + (tumeurs du sein qui ont des récepteurs membranaires aux hormones œstrogène et progésterone).

Il existe de plus une relation linéaire dose-dépendante dès la dose de 17.3 ng/ ml de sang.

Seul un effet à faible dose est associé avec des tumeurs ER – et PR – (tumeurs ne possédant pas de récepteurs hormonaux dépendants).

 

Que sont ces composés perfluorés ?

 

Ce sont des substances comportant de nombreux atomes de fluor, ce qui rend ces composés très stables, très résistants à la chaleur. Ils sont très bioaccumulables dans les graisses. Ils sont cancérigènes et perturbateurs endocriniens.

 

Quelles sont les sources de composés perfluorés ?

 

La source alimentaire apparaît comme la voie d’exposition principale aux contaminants perfluorés, en particulier pour l’adulte. D’autres sources secondaires, notamment via le contact direct avec certains revêtements de type tapis ou moquette, représentent toutefois une voie non négligeable d’exposition pour les jeunes enfants.

Des valeurs récemment mesurées sur une cohorte norvégienne ont fait apparaitre des concentrations de  1,5 et 0,6 ng/kg/j pour le PFOS et le PFOA respectivement, la contribution majeure du poisson et des produits de la mer à cette exposition ayant été soulignée, par les auteurs. Pour certains auteurs, c’est le compartiment  aquatique (l’eau de boisson) qui serait le principal pourvoyeur. Mais on omet trop souvent d’évoquer le téflon qui, par sa propriété de repousser l’eau, les matières grasses et la poussière a été très largement utilisé comme antiadhésif, imperméabilisant et protecteur. Qui n’a pas connu ces poêles Téfal aux revêtement rayé et dégradé mais qui pourtant étaient très largement utilisées dans toutes les familles depuis des décennies ? Cette source d’exposition a dû jouer un rôle majeur, contaminant les aliments quotidiennement.

Depuis 2008 environ, date de mise en application du règlement européen REACh, ces composés disparaissent progressivement et drastiquement de nos biens de consommation courante et les générations nées après les années 2010 seront nettement moins exposées à ces produits.

Cette étude intervient un peu tard mais elle démontre que pour ces femmes mais aussi pour les générations suivantes qui ont toutes connu de longues périodes d’exposition depuis l’enfance à ces composés (via l’alimentation cuite dans les poêles Tefal, les imperméabilisants, les vêtements et le mobilier, les revêtements de sol traités), ces substances contribuent au risque de développer un cancer du sein.

 

 Bibliographie

Francesca Romana Mancini et al, Perfluorinated alkylated substances serum concentration and breast cancer risk: Evidence from a nested case-control study in the French E3N cohort. Int J Cancer. 2019 Apr 22.

Composés perfluorés (PFC)

http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/222/Chapitre_50.html

 

Pourquoi il faut prendre d’abord une décision éclairée avant de recourir au dépistage

Dr C.Bour,  4 juin 2019

Nous recevons sur notre formulaire contact du site de nombreux témoignages de femmes mais aussi des demandes de conseils, ainsi qu'une interrogation récurrente, "et si ma situation, c'était une lésion surdiagnostiquée ? "

Pourquoi on ne peut pas y répondre.

 

Le surdiagnostic n’est identifiable ni par le médecin, ni par l’anatomopathologiste, ni par la patiente. Pour eux, il n’y a qu'un "diagnostic".

La recherche diagnostique à l'échelle individuelle ne permet pas de prendre conscience de la notion de cancers en "excès", c'est à dire ce qu'on appelle le surdiagnostic, car le surdiagnostic se voit dans un "réservoir" de cancers qui ne se manifesteraient pas.

Il faut pour cela examiner des cohortes, et c'est seulement à l'échelle populationnelle qu'on peut prendre conscience et mesurer les cancers en "trop".

C'est donc uniquement l'épidémiologiste, examinant les populations dans leur globalité, "d'en haut", comme un entomologiste, qui peut être alerté par une différence de taux de cancers surprenante et inhabituelle sur des populations soumises à des intensités différentes de dépistage. La réalité du surdiagnostic est comptable ( c'est l’excès de cancers dépistés rapporté à ce qui était attendu dans la population en l’absence de dépistage), le surdiagnostic est étayé à la fois par des études de haut niveau de preuves ainsi que des études d'autopsie. [1] [2]

Le concept de surdiagnostic émerge directement de l'examen des populations, l’épidémiologiste est le seul capable de nous le montrer et de le quantifier. Sa perspective ( prise de recul, examen de foules) n'est pas du tout celui du clinicien (examen en colloque singulier d'une seule patiente, qui présente un diagnostic individuel de cancer ou pas).

 

Conséquences

 

Le surdiagnostic généré par un dépistage trompe l’opinion, les médecins et les femmes quant à l'efficacité du dépistage.

La mise en lumière de cancers du sein en excès, qui ne se seraient pas manifestés sans le dépistage et n'auraient jamais mis en danger la vie ou la santé de la femme permet aux autorités sanitaires de valoriser des résultats statistiques de survie avantageux mais fallacieux, car en détectant des lésions non tueuses, on donne l'illusion que davantage de femmes "guérissent", alors que ces femmes n'auraient jamais dû être impactées par le surtraitement qui s'ensuit automatiquement du surdiagnostic. C'est lui qui est l'expression concrète et tangible pour les femmes le problème du surdiagnostic.

En attendant les taux de cancers graves ne diminuent pas et la mortalité globale n'est en rien modifiée.

Pire encore, le dépistage, avec ce pseudo-succès s'auto-entretient exposant des femmes à des irradiations répétées dont l'effet sur l'ADN est cumulatif, dans l'immédiat par la répétition de clichés sur l'organe radio-sensible qu'est le sein, et dans le temps par la répétition de ces examens radiologiques.

 

Ce qu'il faut bien comprendre

 

L'information loyale et complète doit être délivrée à la patiente AVANT toute prise de décision, cette information doit se faire de façon claire et visuelle, par exemple par des images à points [3], lesquels symbolisent les surdiagnostics, les vies "sauvées", les fausses alertes etc..

Une fois la décision prise par une patiente de se faire dépister, elle ne peut plus faire marche arrière. Une image vue dans son sein par le radiologue fera l'objet obligatoirement d'une imagerie supplémentaire pour affirmer le diagnostic, le radiologue n'étant qu'un 'imageur', et d'une biopsie qui retirera un fragment inerte que l'anatomo-pathologiste examinera sous le microscope et pour lequel il donnera un verdict binaire : il y a ou il n'y a pas de cellule cancéreuse.

Mais une fois l'examen réalisé, il faut en tirer toutes les conséquences. Une fois le diagnostic posé, on ne peut faire marche arrière, et il faut appliquer la conduite à tenir préconisée, à savoir, traiter.

 

Donc oui, la décision de se faire dépister se prend avant, avec une information solide et circonstanciée.

 

 

Biblio

 

[1]  On compare lors d'essais randomisés un groupe dépisté à un groupe non dépisté, et on constate que le groupe dépisté a plus de cancers détectés que le groupe témoin. H.G. Welch, C. Black  « Overdiagnosis in cancer »  J.Nat Cancer Inst 2010,102 : 605-613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413742

 

Ou alors on compare deux groupes de femmes en faisant varier l’intensité du dépistage, l’un des groupes aura des contrôles multipliés. Etude d'Oslo « The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography », Archives of Internal Medicine, 24/11/08 Per-Henrik Zahl, Jan Mæhlen, H. Gilbert Welch https://pss17.files.wordpress.com/2009/01/historianatural_invasivosmama.pdf

[2] Etudes d'autopsies https://www.cancer-rose.fr/frequence-des-cancers-latents-de-decouverte-fortuite/

 

[3] https://www.cancer-rose.fr/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/

Lire aussi le DIU destiné aux étudiants, par Dr B.Duperray, avec l'aimable autorisation de l'auteur. (voir pièce attachée)

PEURS ET CROYANCES, HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE, SURVIE

Une mise au point, Dr C.Bour, 21 mai 2019

PEUR

Une des techniques les plus éprouvées pour faire adhérer les populations aux dispositifs médicaux est de faire peur.

Cette peur est le terreau le plus fertile pour ancrer des croyances, des comportements irrationnels et des rites médicaux, lesquels peuvent perdurer malgré une accumulation de faits qui contredisent ces attitudes absurdes.

Le dépistage du cancer du sein est un des avatars de cette religion médicale dans laquelle on "croit" dur comme fer à un dispositif malgré les évidences de son manque d'efficacité et la présence d'effets néfastes.

Le message de prédilection envers les femmes est que le cancer du sein les guette à chaque âge, chaque moment, quand elles s'y attendent le moins, et à chaque coin de rue.

Le danger rôde partout, mais il s'ensuite immédiatement le mantra rassurant répété inlassablement à chaque mois d'octobre qu'il y a un moyen d'y réchapper, et c'est le dépistage.

CROYANCE

La mystification suprême réside ensuite dans le fait de persuader les dépistées que c'est grâce à ce dispositif qu'elles ont été 'sauvées' de leur cancer détecté, alors que si elles réchappent du cancer c'est qu'il n'y avait en réalité aucun risque vital. On donne ainsi l'illusion que l'intervention médicale a été salutaire, alors que le cancer destiné à tuer son hôte le tuera, hélas, dépisté ou pas.

La grande manipulation de nos Knocks modernes qui croient sans se soucier de preuves contraires à leur croyance réside dans ce scénario dont les femmes font les frais ; ils les effraient, puis, si elles se sont fait dépister et sont porteuses à la mammographie d'une lésion qui ne les aurait jamais tuées et qu'on aurait même mieux fait d'ignorer, ils leur expliqueront que la médecine les a guéries d'une maladie qu'elles n'avaient pas encore, mais à laquelle elles auraient fatalement succombé, et elles seront convaincues d'être des rescapées, d'autant que le corps médical leur dira, dans un cynisme absolu : "si on ne vous avait pas trouvé ça vous ne seriez plus là aujourd'hui pour en parler".

L'HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE

L'hypothèse d'un cancer maîtrisable parce qu'on l'aura débusqué tout petit paraît intuitive, elle est flatteuse, mais contredite par l'observation (cas cliniques, études d'autopsies) et par l'EBM, c'est à dire la médecine fondée sur les faits. Cette démarche est basée non pas sur l'autorité de leaders d'opinion ou de sociétés savantes détentrices du 'savoir' médical, mais sur la production de preuves autant que faire se peut, d'études, de données probantes et factuelles.

Malheureusement en matière de dépistage du cancer du sein, on a à faire encore de nos jours à une véritable croyance, sous-tendue par des mantras répétés à l'envi comme "le cancer peut frapper à toutes les portes", "plus petit c'est mieux c'est", "prévenir c'est guérir". L'est-ce vraiment ?

Ces poncifs se heurtent à une théorie linéaire et mécaniciste de l'histoire naturelle du cancer.

On pense que le cancer évolue de façon inéluctable selon un schéma tout tracé. Mais la réalité est bien plus complexe. :

Petit ne signifie pas pris à temps, il peut s'agir simplement d'un cancer quiescent, peu ou jamais évolutif, régressif même, qu'on aura débusqué lors du dépistage mais qui n'aurait jamais tué.

Ou au contraire, il peut être déjà métastatique au moment de son diagnostic alors que de petite taille ou parfois même occulte.

Gros ne signifie pas pris trop tard, ce n'est pas la "faute" de la patiente qui serait venue "trop tard", mais simplement le fait d'un cancer véloce qui sera gros au moment du diagnostic parce qu'à croissance rapide. En général ces lésions sont en moyenne plus agressives c'est vrai, mais ce n'est pas absolu. De volumineux cancers chez des femmes âgées renonçant à consulter peuvent avoir des répercussions locales importantes comme des érosions à la peau ou des rétractions importantes, mais sans avoir essaimé à distance. Nous voyons tous les jours ces cas en consultation que nous jugeons "paradoxaux".

Tous les cancers n'évoluent pas et la majorité ne devient pas métastatique, ils peuvent stagner, régresser, avancer tellement lentement que la patiente décèdera d'autre chose avant.

On le voit, l'histoire naturelle du cancer du sein n'obéit pas à la théorie pré-établie, au modèle intellectuel qui correspond à ce que les théoriciens ont opportunément imaginé pour coller à leur vision simpliste.

Voir la présentation destinée aux femmes que j'ai présentée lors de diverses réunions d'information.

 SURVIE

La notion de survie au cancer mise en avant par les autorités sanitaires dans leurs statistiques souvent flatteuses, est un de ces leurres qui enjolivent les faits. Dans les esprits la survie est synonyme de longévité, d'existence prolongée, et extrêmement liée dans l'imaginaire à la taille du cancer corrélée au temps ; ainsi on s'imagine qu'un gros cancer est forcément pris trop tard et va impacter lourdement la survie de la patiente ; au contraire un petit cancer est "gentil", il a été pris "à temps" et cela permettra que son porteur vive plus longtemps.

Ce qu'il faut bien comprendre est que la survie à 5 ans n’est pas la même chose que l’espérance de vie ou que la longévité. L’espérance de vie en France chez une femme est actuellement de 85 ans.

Si une femme a un diagnostic de cancer à 68 ans et qu'elle décède à 73 ans elle rentrera dans les statistiques de survie à 5 ans. Mais si ce diagnostic est fait plus tard, vers 70 ans par exemple pour une femme décédant à 73 ans, cette femme ne sera pas incluse dans les statistiques de survie à 5 ans.

Prenons pour exemple une femme, longévité 65 ans :

La « survie » mesure plutôt la durée de vie du cancer, ou la durée de vie du patient avec son cancer. 

C’est une illusion d’optique comme on le voit sur le schéma ci-dessus : par l’anticipation de la date de survenue du cancer, on a l’impression d’un allongement de la vie.

L’allongement de la survie est le résultat de deux phénomènes : l’efficacité des traitements qui rallongent la durée de vie du patient avec son cancer et le dépistage qui anticipe la date de naissance du cancer indépendamment de l’issue de la maladie.

La survie est majorée quand l’incidence (taux des nouveaux cas) est la plus forte et le surdiagnostic (le nombre de diagnostics inutiles) d’autant plus important. En effet, par définition, toutes les femmes surdiagnostiquées ne meurent pas ! On a donc une illusion de succès dans le cas du cancer du sein, parce qu'on diagnostique par un dépistage massif des lésions en quantité qui n'auraient jamais tué... Du docteur-knockisme à grande échelle donc.

Le contre-exemple est le cancer du col de l’utérus : ce cancer, pour les femmes atteintes, présente une survie à 5 ans mauvaise, la mortalité par ce cancer a toutefois baissé pour plusieurs raisons, mais d'autant plus spectaculairement qu'on a commencé à dépister, parce que dans ce cas oui, trouver des petites lésions du col empêche la survenue de cancers de très mauvais pronostics fatals aux patientes.

La survie est donc un marqueur de l’efficacité des traitements, mais pas de l’efficacité d'un dépistage.

Les seuls marqueurs d'efficacité d'un dépistage sont la diminution du taux de mortalité et la diminution des cancers avancés.

C'est le cas avec le dépistage du cancer du col, on constate une chute drastique des taux de décès depuis qu'on dépiste, ça ne l'est pas avec le dépistage du cancer du sein.....

Source : https://slideplayer.fr/slide/16402920/

La densité mammaire, un point de vue dans le JAMA

Synthèse Dr Bour, 12 mai 2019

A propos de https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2733521

Avant-propos

Avec l'émergence de logiciels prédictifs [1] le critère radiologique de la densité mammaire, c'est à dire la prédominance de tissu fibro-glandulaire par rapport au tissu graisseux dans le sein féminin, est, en dépit de l'absence d'études probantes, devenu à lui seul un facteur de risque de cancer du sein. La densité mammaire est élevée généralement chez les femmes jeunes non ménopausées (mais peut persister après ménopause), chez les femmes plus maigres à faible capital graisseux, chez les femmes sous traitement hormonal substitutif de la ménopause.

Comme nous le disions il s'agit bien d'un critère radiologique ; savoir si cette caractéristique est réellement associée à un risque accru de cancer, les avis divergent et la question est loin d'être tranchée au fil des études, ce qui n'empêche pas des leaders d'opinion de dresser l'épouvantail des seins denses pour terroriser les femmes, si besoin en était encore....[2]

Ce qui est établi en revanche, c'est qu'avec la densité mammaire élevée le pouvoir discriminant de la mammographie et la capacité de l'oeil du radiologue à déceler une lésion sont fortement diminués, et de là à faire un raccourci entre densité mammaire et risque de cancer il n'y a qu'un pas.

Les études disponibles

Plusieurs études sont disponibles, depuis l’étude de Wolfe [3] sur la relation entre densité mammaire et risque de cancer du sein. Cette étude ancienne a été fortement contestée à l’époque, même par les tenants du dépistage.

D’autres études ont vu le jour depuis, étudiant la pertinence de relier ce facteur de densité avec d’autres facteurs de risque, pour pouvoir élaborer des modèles de calculs du risque de contracter dans les 5 ans un cancer du sein. [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Aujourd'hui, il n'est nulle part démontré de façon probante qu'une densité mammaire élevée soit associée au risque de décès par cancer du sein.

Aujourd’hui, aucun outil d’estimation du risque de cancer du sein utilisant la densité mammaire n’a, pour l’heure, fait la preuve de sa pertinence.

La HAS, dans un travail sur l’identification des facteurs de risques, écrit :

 « La densité mammaire élevée avant la ménopause n’a pas été retenue comme un facteur de risque à l’issue des travaux du volet 1 ».[11]

Le point de vue publié dans le JAMA le 9 mai 2019 [12]

Le contexte est l'adoption par le Congrès Américain d'une législation sur la densité mammaire.[13]

Plus exactement cette loi demande à la FDA (Food and Drug Administration)[14] américaine, dans le cadre du processus réglementaire, de veiller à ce que tous les comptes rendus de mammographie et les résumés fournis aux patientes incluent l' information de la densité mammaire des femmes. Déjà auparavant cette autorité qui supervise la réglementation des installations et les normes de qualité de la mammographie, demandait la communication de la densité mammaire dans les comptes rendus des radiologues.

Au vu des études publiées (voir notre bibliographie), et selon les auteurs de ce point de vue publié dans le JAMA, la densité mammaire comme facteur de risque de développer un cancer du sein attire l'attention bien que l'augmentation associée du risque de cancer soit modeste, et que pour les femmes chez lesquelles un cancer du sein a été diagnostiqué, l'augmentation de la densité mammaire n'était pas liée à un sur-risque de cancer de mauvais pronostic ou de décès du cancer du sein.

La présence de seins denses est fréquente (43% des femmes de 40 à 74 ans) et la majorité des femmes ayant des seins denses ne développera pas de cancer du sein....

Selon les rédacteurs de cet article, la notification de la densité mammaire peut augmenter la confusion et l'anxiété liées à la mammographie et au cancer du sein, sans fournir de recommandations claires sur ce que les femmes ayant des seins denses devraient faire.

L'USPSTF [15], en 2016, a conclu qu'il n'existait pas suffisamment de preuves pour recommander de l'imagerie supplémentaire du sein chez les femmes ayant des seins denses. Ce groupe soulève plusieurs points de préoccupation de cette législation obligeant à notifier aux femmes l'information sur leur densité mammaire.

  1. Variabilité importante et reproductibilité limitée dans la détermination des seins denses. Cette variabilité existe sur un examen qu'il soit lu par un radiologue ou par des radiologues différents. L'examen pour une patiente donnée peut avoir des classifications différentes et entraîner des incompréhensions conduisant à une réduction de la confiance d'une femme dans le dépistage en général, et une confusion quant à son propre risque de cancer du sein.
  2. Incertitude sur les initiatives entreprises par les femmes auxquelles on a notifié une densité mammaire importante pour réduire leur risque de mourir du cancer du sein. Il s'agit de la demande d'examens complémentaires dont l'indication n'est pas étayée par des preuves, aucune donnée n'ayant prouvé que l'adjonction d'imageries autres que la mammographie chez les femmes à seins denses réduirait la mortalité par cancer ; en revanche ces adjonctions augmentent les faux positifs, les biopsies inutiles et le surdiagnostic. Le taux de rappel est significativement augmenté par l'adjonction de l'échographie (de 14%), et par l'adjonction de l'IRM (de 9 à 23%) avec des VPP faibles[16] et un surcoût évident. Les auteurs rappellent que l'IRM, jugée souvent anodine, serait susceptible d'un (faible) sur-risque de fibrose systémique néphrogénique, et de risques incertains de dépôt de gadolinium dans le cerveau lorsque les examens sont répétés. La tomosynthèse (TS) est évoquée comme technique supplémentaire utilisée, mais les auteurs rappellent que des études à plus long terme sont nécessaires pour déterminer si l'utilisation systématique de la TS chez les femmes à seins denses entraînent une réelle amélioration des résultats du cancer du sein (mortalité, diminution du taux des cancers graves).
  1. Difficulté de communiquer les informations sur la densité mammaire aux patientes. Les experts jugent cette communication difficile et dépendante du niveau d'alphabétisation des populations. Les résultats d'études montrent une médiocre compréhension et une source de confusion et de désinformation des patientes lors des informations données sur la densité mammaire.

Analyse d'impact de la FDA [17]

Dans cette analyse la FDA affirme que l'imposition de la notification sur la densité mammaire réduirait la mortalité par cancer du sein des femmes, ainsi que  les coûts grâce à une détection précoce des cancers.... Mais les auteurs du point de vue soulignent l'absence troublante de données factuelles permettant d'affirmer cette conclusion arbitraire.

L'analyse de la FDA a omis d'inclure dans son calcul des coûts ceux inhérents aux surdiagnostics, au surtraitements générés par des examens supplémentaires, et les coûts des consultations rajoutées chez les médecins de soins primaires.

En conclusion

Les auteurs estiment que cette notification sur la densité mammaire entraîne des implications en santé publique et qu'en premier lieu les médecins, les chercheurs, les experts de santé publique et les différentes organisations doivent prendre position par rapport à cette règle imposée.

La notification de la densité mammaire pourrait donner aux cliniciens et aux patientes l’occasion de discuter du risque de cancer du sein d’une femme particulière, ce qui dépend de nombreux facteurs autres que la densité mammaire.

Les modèles prédictifs de risque de cancer du sein incluent la densité mammaire mais son addition améliore peu les estimations prédictives. L'adjonction d'imageries complémentaires devraient être limitées aux femmes à risque élevé sur la base d'autres facteurs de risque à inclure que la seule densité mammaire.

Les discussions sur le bénéfice potentiel d'une imagerie complémentaire en cas de seins denses doivent mettre l'accent sur l'absence de données probantes en faveur d'une réduction du nombre de décès par cancer du sein, et sur l'augmentation en revanche bien connue des faux positifs, des biopsies inutiles et des surcoûts en santé, ainsi que l'augmentation des surdiagnostics et des surtraitements. Notamment lors de la décision d'une surveillance annuelle pour les femmes à risque élevé, ces éléments doivent être pris en considération.

Les cliniciens doivent également engager les patients dans des discussions sur l’importance du mode de vie (limiter l’alcool, éviter l’obésité, exercice physique régulier) afin de réduire le risque de cancer du sein.

Des recherches seront nécessaires pour améliorer la cohérence des comptes rendus sur la densité mammaire et sur la qualité de la communication.

Des recherches supplémentaires également seront essentielles pour juger des résultats à long terme de l'imagerie complémentaire afin de déterminer si les bénéfices l'emportent sur les inconvénients.

Mais les auteurs soulignent que de telles études seront de plus en plus difficiles à mener si l’utilisation de l’imagerie complémentaire est systématiquement intégrée à la mammographie de dépistage chez les femmes à seins denses, ce qui est actuellement le cas (NDLR).

BIBLIO

[1] voir par exemple le logiciel Mammorisk http://mypebs.cancer-rose.fr/le-logiciel-mammorisk/

[2] http://sante.lefigaro.fr/article/les-seins-denses-un-risque-accru-de-tumeur/  itw du Dr Cutuli à propos d'une étude du NEJM de 2007( https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa062790 )

[3] Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. AJR 1976;126:1130-9.

Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer

JN Wolfe - American Journal of Roentgenology, 1976 - Am Roentgen Ray Soc

[4]  2011 Annals of Internal Medicine Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness- John T. Schousboe, MD, PhD; Karla Kerlikowske, MD, MS; Andrew Loh, BA; and Steven R. Cummings, MD

https://annals.org/aim/article-abstract/747009/personalizing-mammography-breast-density-other-risk-factors-breast-cancer-analysis?doi=10.7326%2f0003-4819-155-1-201107050-00003

"Le dépistage mammographique devrait être personnalisé en fonction de l'âge de la femme, de la densité mammaire, des antécédents de biopsie du sein, des antécédents familiaux de cancer du sein et des connaissance concernant les avantages et les inconvénients du dépistage." 

[5] https://www.researchgate.net/publication/273154592_The_Contributions_of_Breast_Density_and_Common_Genetic_Variation_to_Breast_Cancer_Risk

The Contributions of Breast Density and Common Genetic Variation to Breast Cancer Risk

Article (PDF Available) in JNCI Journal of the National Cancer Institute 107(5) · May 2015 with 77 Reads

DOI: 10.1093/jnci/dju397 · Source: PubMed

Celine M Vachon

[6] McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(6):1159–1169

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16775176

[7] KERlikowske K, Cook AJ, Buist DS, et al. Breast cancer risk by breast density, menopause, and postmenopausal hormone therapy use. J Clin Oncol. 2010;28(24):3830–3837.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20644098

[8] https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-011-1853-z

Breast Cancer Research and Treatment

May 2012, Volume 133, Issue 1, pp 1–10| Cite as

Risk prediction models of breast cancer: a systematic review of model performances Thunyarat Anothaisintawee, Yot Teerawattananon, Chollathip Wiratkapun

"La plupart des modèles (de prédiction du risque) ont produit une discrimination relativement faible dans les validations internes et externes. Cette faible précision discriminante des modèles existants peut être due à un manque de connaissance des facteurs de risque, des sous-types hétérogènes du cancer du sein, et différentes distributions de facteurs de risque entre les populations." 

[9] McCarthy AM, WE Barlow, Conant EF, et al; Consortium PROSPR. Cancer du sein de mauvais pronostic diagnostiqué après mammographie de dépistage avec résultats négatifs.  JAMA Oncol . 2018; 4 (7): 998-1001. doi: 10.1001 / jamaoncol.2018.0352 
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

"La densité mammaire a fait l'objet de beaucoup d'attention en tant que facteur principal identifiant le besoin d'un dépistage supplémentaire, mais il peut être plus efficace de prendre en compte à la fois la densité mammaire et l'âge pour identifier les femmes à risque de cancer du sein de mauvais pronostic."

[10] Gierach GL, Ichikawa L, Kerlikowske K, et al. Relation entre la densité mammographique et la mortalité par cancer du sein dans le Consortium de surveillance du cancer du sein.  J Natl Cancer Inst . 2012; 104 (16): 1218-1227. doi: 10.1093 / jnci / djs327PubMed, Google ScholarCrossref

"Une densité mammographique mammaire élevée n'était pas associée au risque de décès par cancer du sein ou de toute cause après la prise en compte d'autres caractéristiques de la patiente et de la tumeur. Ainsi, les facteurs de risque pour le développement du cancer du sein peuvent ne pas être nécessairement les mêmes que les facteurs influençant le risque de décès après le développement du cancer du sein."

[11] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-05/depistage_du_cancer_du_sein_chez_les_femmes_a_haut_risque_volet_1_vf.pdf

Page 53

[12] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2733521

Mai  9, 2019

Nouvelles exigences fédérales visant à informer les patientes sur la densité mammaire aideront-elles les patientes?

Nancy L. Keating, MD, MPH 1,2 ; Lydia E. Pace, MD, MPH 2,3

Mme Nancy L.Keating est professeure de santé publique : Professor, Health Care Policy, Harvard Medical School, Associate Physician, Medicine, Brigham And Women's Hospital

[13] Hoeven J. Projet de loi de crédits relatif aux crédits pour l'agriculture, le développement rural, l'administration des aliments et des médicaments de 2019, S 115-259, 115ème Congrès, 2e session (2018). https://www.congress.gov/congressional-report/115th-congress/senate-report/259/1?q=%7B%22search%22%3A%5B%22farm%22%5D%7D

[14] La Food and Drug Administration est l'administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments.

[15] Melnikow J, JJ Fenton, Whitlock EP, et al. Dépistage supplémentaire du cancer du sein chez les femmes ayant des seins denses: examen systématique pour le groupe de travail américain sur les services de prévention.  Ann Intern Med . 2016; 164 (4): 268-278. doi: 10.7326 / M15-1789PubMed Google ScholarCrossref

(USPSTF, United States Preventive Services Task Force est un groupe de travail des services de prévention des États-Unis indépendant composé d'experts en soins primaires et en prévention qui examine systématiquement les preuves d'efficacité et élabore des recommandations pour des services de prévention clinique.)

[16] Valeur prédictive positive, c'est à dire la probabilité que le sujet soit réellement porteur de cancer lorsqu'il a un examen jugé positif.

[17] Bureau des politiques, de la planification, de la législation et des analyses, Bureau du commissaire, Administration des aliments et drogues. Loi sur les normes de qualité de la mammographie, modification du règlement de la partie 900: dossier n ° FDA-2013-N-0134.

Mammography Quality Standards Act; Amendments to Part 900 Regulations (Proposed Rule) Regulatory Impact Analysis

https://www.fda.gov/about-fda/economic-impact-analyses-fda-regulations/mammography-quality-standards-act-amendments-part-900-regulations-proposed-rule-rule-regulatory-impact-

Note d’orientation de l’ACP (American College of Physicians)

Résumé par Dr C.Bour

9 avril 2019

https://annals.org/aim/fullarticle/2730520/screening-breast-cancer-average-risk-women-guidance-statement-from-american

 

La présente note d'orientation émane de l'American College of Physicians (L' American College of Physicians ( ACP ) est une organisation américaine d' internistes).

Elle a pour objet de conseiller les cliniciens sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen, et ceci sur la base d'un examen des directives déjà existantes dans plusieurs pays.

Cette déclaration d'orientation est dérivée d'une évaluation de lignes directrices sélectionnées dans le monde entier relatives au dépistage du cancer du sein, ainsi que des preuves incluses qui ont permis leur rédaction.

Population ciblée

 

L'âge est le facteur de risque le plus important du cancer du sein.

Les lignes directrices incluses définissent généralement les femmes à risque moyen comme celles qui n'ont pas d'antécédents personnels de cancer du sein ni de diagnostic antérieur de lésion du sein à risque élevé, ne sont pas exposées au risque de cancer du sein en raison de mutations génétiques connues pour augmenter ce risque ( tels que BRCA1 / 2 ou d' un autre syndrome du cancer du sein familial), et qui n'ont pas été exposées à la radiothérapie thoracique dans l'enfance.

Méthode

 

L'évaluation a été effectuée par un panel du groupe des cliniciens et de membres du public.

La note d'orientation s'appuie sur les directives sélectionnées de plusieurs pays, (lesquelles varient sur les âges de début et le rythme de dépistage), ainsi que sur les rapports de preuves qui les accompagnent.

La qualité des différentes directives a été prise en compte.

Les directives de l’ACS[1], du CTFPHC[2], de l’USPSTF[3] et de l’OMS (World health organisation) sont celles qui décrivent au mieux les avantages, les inconvénients, et qui sont jugées de meilleure solidité du point de vue des données factuelles.

La principale différence entre les lignes directrices dans les notes attribuées par le ACP ( tableau 1 ) tient surtout à la qualité de la méthodologie de chacune. Les lignes directrices de l'ACS, du CTFPHC, de l' USPSTF et de l'OMS  ont obtenu les meilleurs résultats, alors que celles de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, de l’American College of Radiology et du NCCN [4]ont obtenu le score le plus bas. Leurs directives, moins bien notées, décrivaient souvent de manière inadéquate la façon dont elles prenaient en compte les avantages et inconvénients lors de l’élaboration des recommandations, ou bien encore s’appuyaient sur des données de moindre qualité.

Toutes les directives selon les pays sont détaillées dans l'article.

Cliquez sur les images :

 

  Les analyses

Analyse du procédé : la mammographie

L'ACP explique que les concepteurs de lignes directrices ont évalué le même ensemble d'essais cliniques, mais ont utilisé différentes méthodes pour calculer les réductions de mortalité absolues en fonction de l'âge, et sont ainsi parvenus à des résultats différents. Globalement :

  • les analyses de preuves ont montré une réduction statistiquement significative du risque relatif de mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

(Nous invitons nos lecteurs à lire l'article : https://www.cancer-rose.fr/ce-que-les-statistiques-du-depistage-du-cancer-nous-disent-vraiment/

(NDLR : par exemple La réduction du risque relatif attribuable au dépistage de décéder par cancer du sein est de 20% ; le risque de décéder d’un cancer du sein est environ de 5 % à l’âge de 50 ans; une diminution de 20 % fait donc passer ce risque à 4 %.)

  • Les 4 analyses de données ont montré que les femmes âgées de 39 à 49 ans bénéficiaient d'un bénéfice absolu le plus faible en termes de nombre de décès évités.
  • Les preuves issues des essais contrôlés randomisés (qualité moyenne) et des études observationnelles (qualité médiocre) n'ont pas montré de réduction de l'incidence de la maladie avancée grâce au dépistage chez les femmes âgées de 39 à 49 ans.
  • Les essais utilisant un dépistage annuel ne présentaient aucun avantage clair dans les résultats par rapport à ceux utilisant des intervalles plus longs. On trouve davantage de résultats faussement positifs, de biopsies bénignes et de cas surdiagnostiqués avec une mammographie annuelle versus une biennale.
  • Les résultats regroupés des méta-analyses d'essais contrôlés randomisés ont montré que la mammographie n'était pas associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues

Pour les effets adverses :

L'association entre le dépistage par mammographie et le surdiagnostic a été démontrée dans de nombreuses études. Cependant, les estimations de l’ampleur du surdiagnostic, (défini comme un cancer détecté mais qui n’aurait pas été diagnostiqué au cours de la vie de la femme), variaient considérablement en raison de méthodologies et de paramètres variés utilisés pour estimer le surdiagnostic. Les estimations du surdiagnostic étaient plus élevées chez les femmes âgées de 40 à 49 ans (extrêmes 22,7% à 41%) que chez celles âgées de 50 à 59 ans (extrêmes 16% à 25%).

  • Après 25 ans de suivi, le taux de surdiagnostic estimé était de 22% pour tous les groupes d'âge
  • Ce nombre augmente avec l'inclusion des carcinomes canalaires in situ et d'autres lésions in situ
  • Le surtraitement en est le corollaire avec un taux estimé qui suit celui du surdiagnostic.
  • Les faux positifs sont en prendre en compte ainsi que la détresse psychologique qui s'y associe.
  • L'exposition aux rayonnements au cours de la vie augmente avec le nombre de mammographies, qui lui, est en relation avec l'âge du début et de la fin du dépistage et de sa fréquence. Les études citées dans ce rapport de l'ACP avancent un risque de cancer radio-induit au cours de la vie de 125 cas pour 100 000 femmes de 40 à 74 ans.

 

Les conduites à tenir proposées par l'ACP


Énoncé d'orientation 1:

Chez les femmes de 40 à 49 ans présentant un risque moyen, les cliniciens devraient discuter de ce dépistage du cancer du sein par mammographie avant l'âge de 50 ans. La discussion devrait inclure les avantages et les inconvénients potentiels et les préférences de la femme. Les inconvénients potentiels l'emportent sur les avantages chez la plupart des femmes âgées de 40 à 49 ans.

La réduction du risque absolu de mortalité par cancer du sein est plus faible chez les femmes âgées de 40 à 49 ans que chez les femmes plus âgées. Les taux de surdiagnostics varient selon les groupes d'âge mais sont plus élevés chez les femmes âgées de 39 à 49 ans.

Les taux cumulés de faux positifs et de biopsies après 10 ans sont plus élevés chez les femmes plus jeunes, en particulier chez celles présentant des seins hétérogènes ou extrêmement denses.

Les directives actuelles sont plus alignées que les versions précédentes et ont évolué vers un dépistage moins intensif.

Énoncé d'orientation 2:

Chez les femmes âgées de 50 à 74 ans présentant un risque moyen, les cliniciens devraient proposer le dépistage du cancer du sein par mammographie biennale.

Les preuves issues des essais contrôlés randomisés montraient que le dépistage réduit la mortalité par cancer du sein, mais pas la mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans étaient mitigées. Mais les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans, plutôt de façon biennale.

Les résultats regroupés n'indiquaient pas une réduction de la mortalité toutes causes confondues dans ce groupe.

Énoncé d'orientation 3:

Chez les femmes âgées de 75 ans ou plus à risque moyen ou chez les femmes dont l'espérance de vie est de 10 ans ou moins, les cliniciens doivent cesser le dépistage du cancer du sein.

Le risque concurrent d'autres causes de décès, le long délai entre la mammographie et la réduction de la mortalité par cancer du sein, le compromis entre les avantages et les inconvénients, ainsi que les valeurs et les préférences de la patiente doivent être intégrés dans la discussion. Selon les conditions co-morbides, il est peu probable qu’une femme de ce groupe d'âge ait une espérance de vie suffisamment longue pour bénéficier réellement du dépistage.

Énoncé d'orientation 4:

Chez les femmes à risque moyen de tout âge, les cliniciens ne doivent pas recourir à l'examen clinique du sein pour dépister le cancer du sein.

Les discussions sur le moment où il faut arrêter le dépistage chez les femmes qui subissent un dépistage régulier par mammographie sont particulièrement importantes pour les personnes âgées et les femmes dont l'espérance de vie est limitée en raison d'affections concomitantes (par exemple maladie pulmonaire obstructive chronique, insuffisance cardiaque, maladie hépatique au stade terminal insuffisance rénale en phase ou démence).

La décision d'arrêter le dépistage intégrera le risque de décès par cancer, le risque concurrent d'autres causes de décès, le long délai entre la mammographie et la réduction de la mortalité par cancer du sein, le compromis entre les avantages et les inconvénients, ainsi que les valeurs et les préférences de la patiente

La plupart des recommandations suggèrent d’interrompre le dépistage lorsque, en raison de son âge avancé ou de conditions co-morbides, il est peu probable qu’une femme ait une espérance de vie suffisamment longue pour bénéficier du dépistage.

Autres évaluations

Les autres méthodes d'imagerie comme l'IRM ou l'échographie en première intention sont jugées insuffisantes pour le dépistage du cancer du sein.

De même pour l'examen clinique des seins, l’ACP recommande de ne pas pratiquer l'examen clinique en guise de dépistage chez les femmes à risque moyen de tout âge en raison de l’absence de bénéfice démontré et du risque de résultats faussement positifs. Les preuves sont insuffisantes pour évaluer les avantages et les inconvénients de la palpation clinique en plus du dépistage par mammographie.

Cette pratique peut entraîner des inconvénients, notamment un surdiagnostic et des résultats faussement positifs conduisant à un traitement excessif.

(NDLR : Mme Marisol Touraine avait rajouté dans son rapport à la suite de la concertation citoyenne une recommandation d'examen clinique chez toutes les femmes dès 25 ans, ce que la concertation n'avait pas demandé).

En conclusion :

 

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans sont mitigées ; bien que les données des essais contrôlés randomisés soient limitées dans ce groupe d'âge, les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans.

Il n'y a pas de réduction de mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

La plupart des lignes directrices recommandent la mammographie biennale en tant qu'option acceptable ou préférée pour les femmes qui subissent un dépistage.

Si on diminue l'intervalle on s'expose à un risque accru de surdiagnostic.

En-dessous et au-dessus de cette tranche d'âge, les inconvénients l'emportent sur le bénéfice attendu.

Il n'y a pas de preuve d'efficacité suffisante pour le dépistage par palpation clinique seule ou associée à la mammographie.

Références

[1] American Cancer Society

[2]

Canadian Task Force on Preventive Health Care

[3] U.S Preventive Services Task Force

[4] National Comprehensive Cancer Network

(Le National Comprehensive Cancer Network est une alliance de 28 centres de cancérologie aux États-Unis)

La campagne pour le dépistage de la femme âgée par le Collège National des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF)

Dr Cécile Bour

7 avril 2019

Le 29 mars 2019 le CNGOF, société savante des gynécologues obstétriciens français, lançait, avec la Ligue contre le cancer une grande campagne nationale pour l'extension du dépistage au-delà de la limite supérieure des 74 ans en dépit des recommandations de la HAS, les limites d'âge fixées par cette autorité n'étant pas arbitraires, mais reposant sur des arguments médicaux de balance bénéfice-risques défavorable au-delà de ces limites, déjà que cette balance n'est pas très à l'équilibre pour la tranche d'âge recommandée. Ses recommandations reposent aussi sur des arguments scientifiques (études épidémiologiques) et économiques faisant entrer en jeu les coûts de la mortalité et morbidité induites sur les terrains très fragiles des personnes au grand âge. [1].

Le titre de la campagne est "Trop vieille pour ça ? Seuls les autres le croient".

Mais quels sont ces "Autres" dénoncés de façon si binaire ? Les méchants, les "fake-newseurs", les indignes de notre espèce essayant d'informer de façon objective les femmes sans les effrayer inutilement, sans sortir du chapeau un dossier historique de cancer nécrosé d'une patiente n'ayant jamais consulté ? Brandir un épouvantail, même hors contexte comme les "Uns" l'osèrent, cela  sert toujours à terroriser efficacement les foules d'un châtiment divin en cas de non-observance de l'église, ici l'église de dépistologie. [2]. Eh oui, même des professionnels de santé n'ont ni honte ni sens du ridicule pour faire dans le spectaculaire...

Il est vrai qu'après la baisse de participation au dépistage de la tranche d'âge des 50-74 ans, enfin informée de la controverse scientifique et de l'épineux problème du surdiagnostic, les bons "Uns" (puisque nous sommes les Autres, vous suivez ?) se sentent obligés de relancer par tous les moyens ce dépistage moribond. Vers les tranches d'âge en dessous des 50 ans, on n'ose encore pas trop, quoiqu'en 'of ' les gynécologues ont la fâcheuse habitude de proposer le dépistage hors toute recommandation officielle à des quadragénaires.

La tentation est grande d'une percée vers les tranches d'âge au-dessus...

Des études, toujours des études !

Après un échange sur twitter avec Mr le PR Nisand, président de cette société savante qui, pour toute justification de ses campagnes lance des "cris d'alarme et de colère" dans les journaux alsaciens, ce dernier s'émouvait de notre absence de preuves et d'arguments scientifiques sur les avanies de ce dépistage tardif.

Nous, les "Autres" donc, qui nous éclairons encore à la bougie et hantons les couloirs à la recherche d'âmes perdues, nous en avons pourtant bien, des études.

Alors voilà déjà en vrac, avant que nous détaillions plus loin le pourquoi du comment, quelques études pour satisfaire l'inquiétude des "Uns" sur l'absence d'études chez les "Autres".[3]

On peut lire aussi les conséquences de ce genre de folies semées par les "Uns" sur les femmes plus âgées, en Grande Bretagne.[4]

Pourquoi on ne dépiste pas les femmes au grand âge ?

Peu d'essais ont été consacrés au dépistage chez les femmes au grand âge. L'étude des chercheurs de l'université de Leyden, sur les données des Pays Bas, publiée en 2014 dans le BMJ, rattrape ce manque [5].

Selon les auteurs, après 70 ans, le dépistage organisé du cancer du sein serait inutile. En effet, à cet âge, la pratique du dépistage n'améliore pas de façon significative la détection des cancers aux stades avancés mais fait en revanche bondir le nombre de surdiagnostics et donc de surtraitements.

Aux Pays-Bas, le dépistage du cancer du sein est proposé aux femmes jusqu'à 75 ans depuis la fin des années 1990. «Pourtant, rien ne prouve que le dépistage chez les femmes plus âgées est efficace », expliquent les auteurs de l'étude, mentionnant aussi le fait que peu d'essais aient été réalisés spécifiquement sur ces groupes d'âge.

Pour les chercheurs néerlandais, le dépistage systématique après 70 ans entraînerait surtout la détection et donc les traitements de lésions qui n'auraient pas évolué en maladie durant la vie des patientes.

Ces traitements inutiles entraînent un impact sur la santé trop important, et une co-morbidité trop lourde chez ces personnes âgées, qui supportent moins bien les effets secondaires des traitements, chirurgicaux, des radiothérapies et des chimiothérapies.

C'est pourquoi ils recommandent la non-extension du dépistage généralisé chez les plus de 70 ans et recommandent une décision personnalisée, en fonction de l'espérance de vie, du risque de cancer du sein, de l'état général et de la préférence des femmes concernées.

Rappelons aussi que le système immunitaire s’affaiblit avec l’âge. Ce qui suppose qu’on contracte davantage de cancers, de maladies infectieuses.  Tous les organes s'épuisent et fonctionnent moins bien, les facultés de cicatrisation, de régénération tissulaire sont moindres, tout cela est en prendre en compte dans l'administration de traitements lourds.

Pour conclure

Au-dessus de l'émotion venant du coeur, de la peur du cancer nouant nos tripes, nous possédons un cerveau qui nous permet de prendre des décisions balancées, neutres et utiles pour les populations. Si la société savante des gynécologues garde comme habitude la terrorisation des femmes, nous nous en tenons comme toujours à l'énoncé des faits.

Oui, même les "Autres" aiment leur maman.

Notre réaction, le 2 mai par l'envoi d'une lettre au Conseil National de l'Ordre des Médecins : https://cancer-rose.fr/2019/05/02/lettre-au-conseil-national-de-lordre-des-medecins-concernant-la-campagne-du-cngof/

Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2019/02/06/depistage-chez-la-femme-agee/

Références

[1] https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1741170/fr/depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-de-depistage

[2] https://www.lalsace.fr/actualite/2017/06/21/des-femmes-qui-se-condamnent-a-mort

[3]

  • de Glas NA, de Craen AJM, Bastiaannet E, etal . Effect of implementation of the mass breast cancer screening programme in older women in the Netherlands: population based study. BMJ 2014;349:g5410. 10.1136/bmj.g5410 25224469
  • de Glas NA, Kiderlen M, Bastiaannet E, etal . Postoperative complications and survival of elderly breast cancer patients: a FOCUS study analysis. Breast Cancer Res Treat 2013;138:561-9. 10.1007/s10549-013-2462-9 23446810

CrossRefPubMedWeb de la ScienceGoogle Scholar

  • Van de Water W, Bastiaannet E, Hille ET, Meershoek-Klein Kranenbarg EM, Putter H, Seynaeve CM, et al. Non-persistance d'un traitement endocrinien spécifique à l'âge chez les patientes ménopausées chez lesquelles un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs a été diagnostiqué: analyse de l'étude TEAM. Oncologue 2012 ; 17 : 55 -63.

Résumé / Texte intégral GRATUITGoogle Scholar

  • Hurria A, K Brogan, KS Panageas, C Pearce, L Norton, A Jakubowski, et al. Profils de toxicité chez les patientes âgées atteintes d'un cancer du sein et recevant une chimiothérapie adjuvante. Cancer du sein Res Treat 2005 ; 92 : 151 -6.

CrossRefPubMedWeb de la ScienceGoogle Scholar

  • http://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e016395
  • Synthèse dans Revue « Médecine » mai 2011, 228; concepts et outils "Faut-il dépister le cancer du sein après 75 ans ?"
  • New Breast Cancer Screening Technologies in Older Women—Is It Time to Pump the Brakes? Ilana B. Richman, MD Cary P. Gross, MD

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2720130?utm_source=twitter&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=article_engagement&utm_medium=social&utm_term=011419#.XD0BRFQZ7Ao.twitter

[4] https://www.mirror.co.uk/news/uk-news/thousands-elderly-women-face-crazy-12476451

[5] https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5410

Association de la tomosynthèse versus mammographie numérique dans la détection des cancers

Association de la tomosynthèse (TDS) versus mammographie numérique sur la détection des cancers et sur les taux de reconvocations, selon âge et densité mammaire.

JAMA Oncology, 28 février 2019

Association of Digital Breast Tomosynthesis vs Digital Mammography With Cancer Detection and Recall Rates by Age and Breast Density

Emily F. Conant, MD; William E. Barlow, PhD; Sally D. Herschorn, MD; Donald L. Weaver, MD; Elisabeth F. Beaber, PhD, MPH; Anna N. A. Tosteson, ScD; Jennifer S. Haas, MD; Kathryn P. Lowry, MD; Natasha K. Stout, PhD; Amy Trentham-Dietz, PhD; Roberta M. diFlorio-Alexander, MD;
Christopher I. Li, MD, PhD; Mitchell D. Schnall, MD, PhD; Tracy Onega, PhD; Brian L. Sprague, PhD; for the Population-based Research Optimizing Screening Through Personalized Regimen (PROSPR) Consortium

article JAMA oncol

article JAMA oncol

28 février 2019

Pour comprendre, voir l'article : https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

Objectif de l'étude

L'objectif de cette étude était de déterminer déterminer si les examens de dépistage avec l'adjonction de la TDS détectaient des cancers avec un meilleur pronostic et comparer les taux de détection en fonction de l’âge et de la densité mammaire des patientes.

Tomosynthèse (TDS) : La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d'imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l'image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection.

Méthodes

Inclusion des données de femmes âgées de 40 à 74 ans qui ont eu des examens de dépistage à l’aide de mammographie numérique et de TDS du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2014. L’analyse statistique a été effectuée sur une année, du 8 novembre 2017 au 14 août 2018.

Résultats                          

Les résultats suggèrent que le dépistage avec TDS est associé à une meilleure spécificité, (donc moins de faux positifs), et à une proportion accrue de cancers du sein de meilleur pronostic détectés (plus petits et sans envahissement ganglionnaire), ceci dans tous les groupes d’âge et de densités mammaires. Le taux des faux positifs étant diminué cela entraîne une diminution du nombre de reconvocations.

Selon les auteurs, ces cancers détectés, de petite taille, n’ont peut-être pas été différenciés en sous-types plus agressifs mais "devraient être associés à un meilleur pronostic à long terme".

Dans le sous-groupe des femmes âgées de 40 à 49 ans, le dépistage systématique avec TDS peut avoir un rapport risque-avantage favorable.

Analyse

1°-Non évocation des risques  

Les auteurs parlent dans le texte d'une balance bénéfice-risque positive sans jamais évoquer le risque majeur, à savoir le problème du surdiagnostic, précisément de nombre de lésions petites et non agressives, dont les auteurs eux-mêmes avouent ne pas pouvoir connaître le devenir dans la mesure où on n'a pas cherché à identifier ceux à potentiel agressif. le seul critère de cancer est une histologie positive, et dans ce sens l'étude démontre "un succès" puisqu'effectivement on détecte de plus en plus petites lésions...Dont on ne saura que faire, et dans la mesure où toutes seront traitées comme un "vrai" cancer susceptible d'évoluer.

Le problème des doses irradiantes de la TDS ajoutées à l'examen mammographique de base n'est pas non plus évoqué. Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines. Nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN , et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein. Et on on ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité.

Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elle les mêmes effets ?

2°-Le nombre de cancers avancés n'a pas été diminué

Les auteurs écrivent :

Chez les femmes plus jeunes (40 à 49 ans) , le dépistage par TDS était associé à seulement 7 des 28 cancers du sein (25,0 %) classés comme de mauvais pronostic, comparativement aux 19 cancers de mauvais pronostic parmi les 47 cancers du sein (40,4 %) lors du dépistage par mammographie numérique.

Mais dans un contexte d'augmentation globale du nombre de cancers, cela peut tout simplement vouloir dire que les cancers en excès sont des cancers peu évolués ; le nombre de cancers évolués n'a pas changé, mais que du fait de l'inflation du nombre global des cancers la part des cancers évolués dans l'ensemble des cancers trouvés est moindre.

Explication Dr V.Robert (épidémiologiste/statisticien)

- avec la mammographie seule : 90 cancers pour 27289 femmes, soit 330 cancers pour 100000 femmes ; s'il y en a 40.4% qui sont des cancers avancés, cela fait 330X0.404 = 133 cancers avancés pour 100000 femmes
- avec la tomosynthèse : 47 cancers pour 8342 femmes, soit 563 cancers pour 100000 femmes ; s'il y en a 25.0% qui sont des cancers avancés, cela fait 563X0.250 = 141 cancers avancés pour 100000 femmes.
La différence entre 133/100000 et 141/100000 n'est pas statistiquement significative mais on voit clairement que, dans la population censée tirer le plus de bénéfice de la tomosynthèse, le nombre de cancers avancés ne régresse pas. C'est le nombre de cancers peu évolués qui explose et fait baisser la proportion de cancers évolués.

3°-la sensibilité, donnée "contre-intuitive"

Les auteurs écrivent que la sensibilité (test positif pour un vrai cancer) plus importante retrouvée avec l'utilisation seule de la mammographie numérique dans l'analyse des données est contre-intuitive avec le fait que les taux de détection étaient pourtant meilleurs avec la TDS, dans tous les groupes, c'est à dire qu'on a une augmentation des taux de détection de cancers avec la tomosynthèse sans pour autant avoir d'amélioration des chiffres de la sensibilité, donc du chiffre des vrais positifs.

Ce problème est le suivant : même si les auteurs de l'étude ont suivi les femmes pendant au moins 1 an, le décompte du nombre de cancers n'est pas indépendant du résultat du dépistage. En effet, aucun cancer avec dépistage mammographique positif ne va être manqué puisque tous les dépistages positifs conduisent à une échographie et/ou IRM et/ou une biopsie avec un examen histologique de confirmation.

Mais les cancers avec test négatif lors d'une TDS ne seront diagnostiqués que s'ils deviennent symptomatiques durant la période de suivi ; ce ne sera pas le cas pour tous, donc certains de ces cancers seront manqués et se déclareront au-delà de la période de suivi. On aura plus de faux négatifs.

Ce lien entre décompte des cancers et résultat du dépistage fausse tous les calculs de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives.

4°-échantillons insuffisants, puissance statistique insuffisante

De l'aveu même des auteurs, l'évaluation statistique est limite dans les sous-groupes.

La raison est simple : pour l'ensemble du groupe mammographie numérique, 493 cas de cancers ; pour le groupe tomosynthèse, seulement 160 cancers. Donc toutes les estimations qui sont faites à partir des cas de cancers manquent de puissance. Et c'est encore bien pire si on raisonne par sous-groupe d'âges.

5°-limitation des faux positifs, mais faux positifs quand-même...

Certes, l'objectif du dépistage est de sélectionner les femmes qui devront passer des examens de confirmation qui seraient trop lourds pour être proposés à tout le monde.

Ces examens-là devraient idéalement n'avoir aucun faux négatif et aucun faux positif.

Le problème du dépistage du cancer du sein c'est que l'examen de confirmation, l'histologie, conduit lui aussi à du surdiagnostic qui s'ajoute à celui de la sur-détection, et ainsi à de nombreux examens positifs qui auraient pu être ignorés.

_______

Du point de vue comptable, les auteurs de l'étude invoquent une amélioration de la spécificité jusqu'à 94% pour les seins denses.

Mais qu'est-ce que cela signifie ?

Supposons une sensibilité où 90 % des cancers sont diagnostiqués et une spécificité de 99 %, où seulement 1 % des lésions diagnostiquées ne sont pas des cancers. Sur 1000 femmes examinées, 4 ont une maladie cancéreuse et 996 n’en ont pas. Avec une sensibilité à 90 % on a toutes les chances de ne rater aucun des 4 cancers. Mais avec 99 % de succès en concluant à l’absence de cancer, on obtient 10 erreurs. Et si on se trompe une fois sur cent chez les personnes sans cancer, on reproduit 10 fois cette erreur pour 1000 femmes examinées. Au total, on a obtenu 4 diagnostics de vrais cancers et 10 faux positifs, donc plus de faux positifs que de vrais cancers.

C.Bour

Merci à Dr V.Robert pour éclairage et analyses.

Post scriptum

Un plus récent article du BMJ de juillet 2019 conteste même l'intérêt de l'adjonction de la tomosynthèse à la mammographie numérique, et qui reste clairement non prouvé. Les informations données aux femmes subissant cette technique, en augmentation au Etats Unis, relèvent plus de l'argumentation marketing que de l'information neutre et scientifique.

Par exemple : "Porte-parole de célébrités, y compris la chanteuse Sheryl Crow, lauréate d'un prix Grammy , amplifier le message. Crow raconte aux femmes «le dépistage précoce m'a sauvé la vie» et les exhorte à réclamer le système 3D Genius d'Hologic, car il «détecte le cancer 15 mois plus tôt que toute autre machine» .Crow est un porte-parole rémunéré pour Hologic."