Le défi de la mise en œuvre de Less is More-Medicine: une perspective européenne

26 mai 2020

 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S095362052030128X

Auteurs : Omar Kherad Nathan Peiffer-Smadja Lina Karlafti Margus Lember Nathalie Van Aerde Orvar Gunnarsson Cristian Baicus Miguel Bigotte Vieira António Vaz-Carneiro Antonio Brucato Ivica Lazurova Wiktoria Leśniak Thomas Hanslik Stephen Hewitt Eleni Papanicolaou Olga Boeva Dror Dicker Biljana Ivanovska Nicola Montano

Synthèse de l'article Dr C.Bour

 

Le concept de médecine Less is More[1] est apparu en Amérique du Nord en 2010. C'est une invitation à pratiquer la médecine en ayant conscience des dangers potentiels de la surmédicalisation, en contestant le principe selon lequel davantage de médecine serait gage de meilleurs soins.

En réponse, plusieurs sociétés médicales du monde entier ont lancé des campagnes axées sur le choix et la pertinence des soins(Choosing wisely, «Choisir judicieusement»[2] ) et demandent à ce que soit discutée avec les patients l'utilité de tests, traitements et procédures médicaux.

 

Dans cet article, il s'agit d'analyser les conditions et les freins pour pouvoir lancer un programme analogue européen, visant à réduire la sur-utilisation de procédures médicales actuellement identifiées comme inutiles et même préjudiciables dans la pratique quotidienne. De ce fait un tel programme peut aboutir à réduire les coûts en santé, bien que les auteurs soulignent dans leur conclusion que cela n'est pas le but premier, mais un effet bénéfique corollaire.

Les auteurs de l'article identifient aussi les obstacles et les défis à relever pour la mise en œuvre de Less is More dans plusieurs pays européens, où la surmédicalisation est enracinée dans la culture et exigée par une société qui demande de la certitude en santé à presque n'importe quel prix.

Les attentes élevées des patients, le comportement du médecin, le manque de suivis et les incitations financières pernicieuses ont toutes des conséquences négatives plus ou moins directes sur la surmédicalisation.

De multiples interventions et des efforts d'évaluation de qualité de ce nouveau processus sont nécessaires pour mettre en œuvre à grande échelle les recommandations Less is More.

Ces recommandations consistent en une liste d'actions selon 5 axes :

  1. Une nouvelle approche culturelle à partir des cours de fin d'études médicales,
  2. L'éducation des patients et de la société,
  3. Le changement de comportement des médecins avec retour de données,
  4. La formation à la communication
  5. Les interventions des décideurs politiques.

Contrairement à la maximisation actuelle des soins, l'optimisation ou la pertinence des soins est promue dans le concept de la médecine Less is More afin d'arriver à une médecine 'durable'.

 

Ce projet doit faire partie du futur agenda de la Fédération européenne de médecine interne.

 

 

L'ENJEU

 

L'accès quasi universel à des soins de santé de qualité est l'une des caractéristiques du "modèle européen", mais comment garantir la pérennité des systèmes de santé européens à l'ère du vieillissement de la population et des restrictions budgétaires?

L'enjeu financier est à prendre en compte car en évitant les pratiques inutiles on garantit à long terme la qualité et l'accès aux soins pour tous, autant dans les pays riches que pauvres !

Une préoccupation majeure en santé est de ne pas rater une maladie, d'éviter le sous-diagnostic et le sous-traitement. La croissance technologique soutenue et puissante pour atteindre ce but fait que nous sommes à présent de l'autre côté de la barrière. Cela engendre : trop de médicaments,  trop de tests, trop de dépistages, devenant finalement une menace avec des preuves s'accumulant d'un surdiagnostic lui même aboutissant à des dommages du fait de traitements inutiles.

Et c'est donc dans cette double perspective de garantir la santé humaine et de réduire les coûts de procédures inutiles qu'est apparu ce concept du Less is More.

 

CE QUI EXISTE

 

Plusieurs sociétés médicales à travers le monde ont lancé des campagnes anti-gaspillage axées sur la qualité telles que Choosing Wisely aux États-Unis, Smartermedicine en Suisse , Slow Medicine en Italie, SMART Medicine en Israël et Choosing Wisely au Royaume-Uni, en France, en Belgique, au Portugal, en Roumanie, en Russie et en Pologne.

Ces sociétés ont émis une liste de 5 pratiques thérapeutiques inutiles à éviter.[3]

Mais le concept du Choosing Wisely est applicable aux dépistages. L'article évoque l'aspect du Less is More dans ce domaine.

 

CONCERNANT  EN PARTICULIER LES DEPISTAGES

 

Le mécanisme clé du changement réside dans la création d'un processus décisionnel partagé entre les médecins et les patients lors des consultations de routine. Les médecins hésitent souvent à parler du surdiagnostic. La plupart des participants à une enquête en ligne transversale aux États-Unis et qui avaient subi un dépistage systématique de cancer ont déclaré que leurs médecins ne leur avaient pas parlé de surdiagnostic ni de surtraitement [4]. Les quelques personnes qui ont reçu ces informations avaient une perception très éloignée de la réalité quant à l'ampleur du risque de leur maladie. Nous en avons parlé ici : perception et réalité.

Les avantages et les inconvénients de l'action ou de la non-action en santé doivent être discutés afin d'aider à prendre de meilleures décisions. Les cliniciens et les patients doivent partager la responsabilité de la décision finale, car les deux parties subissent les conséquences potentielles.

Un article [5] de 2015 décrit le niveau de surdétection que les personnes jugeraient acceptable dans le dépistage du cancer du sein, de la prostate et de l'intestin, et tente de voir si l'acceptation des dépistages est influencée par l'ampleur des risques. Cette enquête montre le niveau variable d'acceptation en fonction du niveau d'information des gens et suggère que des informations claires soient incluses aux lettres d'invitation aux dépistages.

 

Toute la campagne Choisir avec soin est axée sur le patient et prône la prise de décision partagée. Cela signifie d'utiliser des évaluations personnalisées de la perception de la balance bénéfice/risque par le patient, mais aussi de respecter les préférences des patients sous réserve qu'ils soient bien informés des différents choix possibles. L'interaction entre patients et médecins, renforcée car une bonne relation peut entraîner une perception plus réaliste de la balance bénéfice/risques de la part des patients et  réduire ainsi la surconsommation médicale. La campagne Choisir avec soin cherche à "éduquer" (dans le sens d'une éducation pour la compréhension des données en santé) les patients et à leur faire comprendre pourquoi un test inutile peut être nocif , sur la base d'entretiens constructifs lors des consultations.

Dans le monde anglo-saxon, la dimension des coûts en santé est davantage abordée qu'en France[6], de façon pertinente puisqu'une économie de soins médicaux inutiles peut être mise à profit dans d'autres domaines (NDLR).

 

 

LES OBSTACLES

 

 

  1. Les attentes des patients

Pendant des décennies, on a vendu aux patients l'idée que la recherche de soins médicaux est la clé du maintien du bien-être et que plus de médecine est préférable à moins.

Il existe un enthousiasme pour le diagnostic précoce dans le cadre de la stratégie de prévention, car cela permet aux patients de se sentir entendus et rassurés. Cependant, les conséquences négatives des tests de diagnostic faussement positifs sont sous-estimées.

De plus, les patients attendent beaucoup de leur système de soins de santé coûteux et se crispent souvent lors de recommandations qui semblent limiter leur choix : toute tentative de limiter l'accès à la médecine pourrait être interprétée en fonction de sa dimension économique, ce qui fait craindre une accusation de «rationnement».

De plus, le principe  Less is More  est aussi souvent contre-intuitif (tant pour les médecins que pour les patients) et, pour cette raison, il est psychologiquement difficile à accepter.

 

  1. Les pratiques médicales

Certains tests sont commandés par crainte de manquer un diagnostic. Les biais cognitifs, tels que la crainte anticipée de manquer un diagnostic et la tendance à l'action plutôt qu'à l'inaction, conduisent à effectuer plus de tests. La peur d'être poursuivi pour faute professionnelle revêt une importance majeure, en particulier aux États-Unis, où les trois quarts des médecins déclarent pratiquer la médecine "défensive", bien que la médecine défensive soit également populaire en Europe. Un exemple est donné[7] avec la prescription du PSA, malgré les non recommandations actuelles du dépistage systématique du cancer prostatique chez l'homme. En cas d'erreur médicale, un médecin qui a été exhaustif dans les soins aux patients est moins susceptible d'être poursuivi.

Cela soulève la question de savoir comment les médecins peuvent équilibrer la satisfaction des patients avec la tendance à la médecine factuelle.

Certains médecins connaissent les lignes directrices et recommandations officielles mais sont en désaccord. Il est vrai, certaines recommandations peuvent s'appuyer sur des études biaisées ou sur des avis d'experts bien loin d'être «factuels»...[8]

Nous avions abordé ce sujet également.[9] [10]

 

3. D'autres facteurs faisant obstacle à la lutte contre la surmédicalisation sont détaillés dans l'article, comme :

 

  • Les preuves parfois insuffisantes dans certaines controverses médicales,
  • Le manque de recherche et manque de moyens pour la recherche,
  • Fragmentation des soins (p.ex. le passage d’un cadre de soins à un autre comme d’un hôpital à un établissement de soins spécialisés, ou simplement d'un médecin à un autre augmente les risques d’erreurs de soins. De nouveaux médicaments peuvent être prescrits en double ou interagir négativement avec d'autres traitements),
  • Mesures de l'impact de la pratique less is more difficiles,
  • Incitations financières (le système de rémunération à l'acte comme en France, en Suisse ou en Belgique)
  • Manque d'éducation des étudiants

 

 

En conclusion

 

Il y a une sur-utilisation substantielle de certaines procédures courantes en santé qui ne démontrent aucun avantage et présentent un préjudice potentiel dans la pratique quotidienne, disent les auteurs de cet article.

Afin de réduire la surmédicalisation et de maintenir l'engagement des médecins et la confiance du public, il est nécessaire de ne pas utiliser le coût comme facteur de motivation, et de se concentrer plutôt sur les tests inutiles qui peuvent être nocifs.

 

L'EFIM (European Federation of Internal Medicine) a lancé il y a deux ans un projet «Choisir judicieusement» impliquant vingt-six sociétés nationales de médecine interne. L'objectif de ce projet est de stimuler la compréhension sur l'existence de soins de valeur inégale et de lancer des programmes éducatifs pour les médecins et les étudiants à l'aide de cours et de publications pratiques, et aussi de concevoir des outils de recherche pour évaluer les effets de Less is More.

Notre avis :

 

La démarche décrite dans l'article concerne essentiellement les pratiques de prescriptions médicamenteuses ; nous espérons que dans le programme européen pour réduire la surmédicalisation la réflexion sur les dépistages abusifs soit également largement incluse.

Malheureusement actuellement, la problématique des dépistages, notamment de celui du cancer du sein est bien moins scientifique que portée sur le plan culturel, sociétal et politique. Ce dépistage est  grevé d'enjeux financiers et idéologiques. Le processus du choosing wisely en matière de ces procédures dites abusivement 'préventives' risque d'être très long, et passer par une patiente éducation du public, malheureusement régulièrement contrée par un populisme médical de plus en plus présent, à l'instar de celui, déplorable et horriblement délétère pour l'image-même de la science, auquel nous avons assisté pendant l'épidémie Covid-19.

 

 

Références

 

[1] https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-381/Less-is-more

[2] http://www.lessismoremedicine.com/blog/tag/choosing+wisely

[3] https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-019-05050-2

[4] https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/1754987

[5] https://www.bmj.com/content/350/bmj.h980.full

[6] https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-156-2-201201170-00011?doi=10.7326%2F0003-4819-156-2-201201170-00011&

[7] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2753.2008.01024.x

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1939859/

[9] https://cancer-rose.fr/2017/06/07/adhesion-des-medecins-aux-recommandations-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein/

[10] https://cancer-rose.fr/2017/01/15/vue-densemble-des-directives-et-recommandations-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-pourquoi-les-recommandations-different/

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Mythes en médecine, leur réfutation permet-elle pour autant d’installer les faits durablement ?

Dr C.Bour, 24 mai 2020

 

 

Lors de la pandémie Covid-19 que nous venons de connaître, la science basée sur les faits s'est rudement fait maltraiter... La panique générale, la médiocrité médiatique alliées à l'assurance incroyable d'un seul chercheur ont sonné le glas de la recherche sereine des faits, ont proclamé comme miraculeux un traitement sans en avoir la preuve, ont foulé aux pieds le principe du primum non nocere, (d'abord ne pas nuire), qui est le socle même de notre pratique médicale.

Lire à ce propos l'article

Indépendamment des questions de fond, qui ne sont pas notre sujet, ce qu'on constate est que l'urgence d'une situation sanitaire facilite les dérives, les études bâclées mais aussi les prises de positions de personnalités qui ne sont pas au fait des contraintes scientifiques, mais qui veulent imposer leurs convictions.

 

La question intéressante est : même de solides preuves permettant d'enterrer doutes et polémiques ont-elles le pouvoir de mettre un terme à des mythes et des croyances solidement ancrées en médecine ? Et surtout, seront-elles tolérées dans un contexte de maladies graves où le public demande de l'espérance et où la communauté scientifique et les pouvoirs publics préfèrent persister dans une idéologie bienveillante, même si fallacieuse ?

 

 

Parallèle de la situation épidémique avec les mythes véhiculés lors des campagnes de dépistages

 

En tant que collectif tourné vers les problématiques de l'information médicale du public et des interférences d'intervenants non médicaux dans les controverses scientifiques, comme nous les vivons régulièrement lors des campagnes pro-dépistages des cancers, nous pouvons tirer des parallèles avec l'histoire du dépistage du cancer du sein, où les enjeux économiques ainsi que les croyances l'ont emporté sur le raisonnement.

Le public n'aime pas les incertitudes et l'envie incommensurable de venir à bout des grandes menaces en santé permet l'émergence et l'expression immodérée de prometteurs de salut et de guérison.

Comment a-t- on pu imposer ce mantra selon lequel le dépistage est un acte préventif, et que subir des mammographies régulièrement permet de diminuer drastiquement le risque de décéder de cette maladie ?

 

Pour comprendre, un peu d'histoire.

 

Au tout début de l'histoire du dépistage, entre les années 1970 et 1980 et dans diverses villes, comtés, pays ( Norvège, Danemark, Canada, New York, comtés suédois, Malmö en Suède,) des femmes ont été incluses dans ce qu'on appelle des essais, c'est à dire des études qui consistaient à comparer tout simplement le devenir de femmes dépistées contre celui de femmes non dépistées. A l'époque cela pouvait se réaliser, les femmes jusqu'à présent n'ayant jamais été radiographiées au niveau des seins ; on disposait de ce qu'on peut appeler des "cohortes pures". Et ces premières études comparatives alléguaient une formidable diminution de mortalité grâce au dépistage, on invoquait jusqu'à 30% de réduction du risque de décéder d'un cancer du sein. Présenté ainsi, cette performance apparaissait très plaisante. Au vu de ces résultats, il paraissait intuitivement évident que le dépistage du cancer du sein permettrait un diagnostic plus précoce, des traitements plus tôt et de ce fait une baisse drastique de la mortalité par l’éradication des formes les plus graves.

Mais la science est parfois un colosse aux pieds d'argile et tandis que certains érigeaient de commodes convictions, d'autres chercheurs, plus scrupuleux et suspicieux, enfonçaient les aiguillons du doute dans ce socle de certitudes.

Car en effet il fut vite clair, (cela n'est plus contesté par la communauté scientifique), que ces premiers essais comportaient de bien nombreux biais, c'est à dire des irrégularités dans la méthode, dans la répartition des femmes entre les deux groupes et dans les analyses statistiques. La méthodologie des essais n’obéissait pas aux critères de qualité actuels. Par exemple, certaines femmes dites "dépistées" par mammographie avaient des tumeurs déjà cliniquement palpables ! Même, les résultats publiés de l'essai dit des deux comtés suédois étaient incompatibles avec les données du fichier national suédois. Les résultats les meilleurs avaient été obtenus avec les moins bonnes mammographies, aucun des appareils utilisés alors n'obtiendrait l'agrément pour être utilisé de nos jours.

Tandis que de 1992 à 2000 les publications victorieuses se multiplient avec un relai médiatique et social important, à la fois sur les femmes les médecins et les gouvernements, Gotsche et Olsen, deux chercheurs indépendants nordiques procèdent, en 2000-2001, à une méta-analyse selon la méthodologie du collectif Cochrane indépendant auquel ils appartiennent. Et là, c’est le choc.

(La méta-analyse est une méthode scientifique qui permet de combiner les résultats d'une série d'études sur un problème posé et selon un protocole reproductible, ici : est-ce que le dépistage réduit la mortalité par la maladie. Elle permet une analyse plus précise des données par l'augmentation des cas étudiés afin de tirer une conclusion générale. En regroupant les essais précédents réalisés, on obtenait ainsi des données sur 800 000 femmes.)

Gotsche et Olsen se rendent vite compte qu'aucun des essais réalisés n'est de haute qualité et qu'ils comportent tous des biais, parfois importants. En combinant les meilleurs essais (celui dit Malmö 1, et ceux dits Canada 1 et 2), il apparaît qu'il n'existe aucune différence statistiquement significative de mortalité entre les femmes dépistées et non dépistées. Evidemment, ceci constitue un revirement colossal alors que l’enthousiasme pour ce procédé de santé publique, qui devait régler définitivement son compte au cancer, battait son plein.

Malheureusement pour les chercheurs, ils n'eurent pas l'autorisation de publier leurs résultats parmi les revues Cochrane, et le puissant "breast cancer group" de la Cochrane les contraint d'inclure même les essais biaisés afin d’améliorer les résultats ;  à la suite de longues négociations, et avec inclusion des plus médiocres essais, les auteurs ne retrouvent malgré tout qu'un très maigre et hypothétique bénéfice. Ils ajoutent à la fin de leur publication que les meilleurs essais ne montrent aucune diminution de mortalité, et que l'indicateur "mortalité par cancer du sein" n'est pas fiable. Au sujet de ces tractations qui eurent lieu, lire ici : Du rififi dans le monde de l'évidence

Mais la presse au final préféra retenir la belle histoire d’un dépistage salvateur, comme les sociétés savantes, les femmes largement influencées par une presse dithyrambique, les médecins, les autorités sanitaires….[1]

Pourtant d'autres méta-analyses, l'américaine de l'USPTTF* en 2000 et celle de la revue indépendante française Prescrire en 2006 corroborent ces résultats tout aussi décevants, même avec des tranches d'âge étudiées différentes, des laps de temps d'observation différents et des cohortes différentes.

*groupe de travail des services de prévention des États-Unis composé d'experts en soins primaires et en prévention, qui examinent les preuves d'efficacité pour élaborer des recommandations dans le domaine de la prévention.

Les conflits d'intérêts qui gangrénèrent tout l'historique du dépistage du cancer du sein sont très bien relatés sur le site du Formindep[2] [3], et restitués dans le très complet rapport de la concertation citoyenne (à partir de la page 63).

 

Pour conclure

 

 

La science applique une méthode du doute aux croyances et aux superstitions, et à elle-même aussi, dans les études bien faites.

L'incertitude face à des dangers sanitaires favorise les croyances, les espoirs rassurants d'autant plus que cette incertitude est forte, d'une part sur l'ampleur de la menace elle-même, mais aussi sur les moyens de la contrer. Le premier porteur de bonne nouvelle devient un héros, un sauveur. Tout contestataire raisonnable qui applique sa méthode du doute devient un ennemi public.

Avec l'histoire du dépistage on voit comment les mythes, les idées intuitives, simples à comprendre mais fausses, une fois installés ont la vie dure.

Voilà trois décennies que le mythe d'un dépistage "préventif", "salvateur pour les femmes" perdure après avoir été solidement ancré dans les esprits, régulièrement promu par les pouvoirs publics, l'Institut National du cancer et les autorités sanitaires, valorisé par des personnages publics qui s'engagent pour sa promotion. Les preuves de son inefficacité et pire, de ses effets délétères, sont peu médiatisées, n'ont pas droit de cité ; ceux qui veulent les évoquer et mettre en garde les femmes sont traités de complotistes, d'incompétents, de malfaisants pour la cause des femmes et sont inaudibles pendant les campagnes d'octobre rose.

La crise Covid-19 actuelle aura mis en lumière la fragilité de la science par rapport à la croyance, et a mis en exergue toutes les dérives possibles dès qu'on s'éloigne de la recherche des faits, qu'on agit dans la précipitation, qu'on adhère à des convictions justifiées uniquement par leur caractère réconfortant.

 

Références

 

[1] Tout ceci est relaté d'une part dans le rapport de la concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage de 2016 dès page 51 , voir https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/07/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

Ainsi que dans le livre de Bernard Duperray "dépistage du cancer du sein, la grande illusion" édition Th Souccar, à partir de la page 26

[2] https://formindep.fr/les-cinquiemes-rencontres-du-formindep/

[3] https://formindep.fr/?s=Tabar%2C+Lancet

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.

Perte de rigueur et galvaudage scientifiques, recherche médicale de mauvaise qualité

Dr C.Bour, 14 mai 2020

 

A l'époque de la médecine EBM (evidence based medicine ; médecine fondée sur les preuves ou sur les faits), l'actualité de ces dernières semaines pendant la pandémie Covid 19 a mis en lumière les dérives qui sapent cette approche de la médecine moderne.

N'incriminons pas uniquement le contexte récent ; depuis la dernière décennie et peut-être davantage s'exposent trois maux principaux de la médecine actuelle que dénoncent dans 'Issues' Jeanne Lenzer, journaliste d'investigation médicale et Shannon Brownlee, vice présidente du Lown Institute, groupe étatsunien "non partisan sur les politiques de la santé".

Ces trois dérives fragilisent gravement la médecine factuelle et mettent en péril les bienfaits dus aux patients, elles sont à présent exacerbées en cette période de crise.

 

Trois dérives principales de la médecine d'aujourd'hui

 

  • La principale pharmacie de la ville où j'exerce arbore en bandeau au-dessus des comptoirs la devise "primum non nocere". Mais, selon Lenzer et Brownlee, les médecins sont insuffisamment formés à discerner la bonne science des études médiocres, et préfèrent utiliser les molécules qu'ils connaissent et dont l'effet apparaît biologiquement plausible. Peur et précipitation ont sonné le glas de la maxime hippocratienne, pilier de la médecine, on a privilégié les croyances et une foi sans preuve en des médications connues pour d'autres indications, mais dont on ne s'est soucié ni de leur réelle utilité contre un virus émergent et inconnu, ni de leur possible nocivité.
  • Le deuxième écueil identifié par les auteures réside dans le rôle prééminent, de nos jours, des médias. D'une part, les convictions et opinions de non -médecins ont pris le pas, préférentiellement de people et de politiciens, auxquels la parole est largement et généreusement octroyée. D'autre part bien des médias qui s'en font l'écho sont ignorants et incompétents en méthode scientifique ou en recherche de preuves, et ont aussi un intérêt commercial à faire un battage médiatique autour de ces crieurs publics, connus et populaires, mais nuls.

Nous ne pouvons qu'approuver ce constat, ayant été nous-mêmes confrontés à un épisode bien désagréable d'attaques de la part d'un animateur télé, lequel médiatise son vécu du cancer de la prostate à l'envi pour convaincre des gens qui ne lui ont rien demandé de se faire dépister, en dépit de toutes les non-recommandations de ce dépistage.[1] Les foules crédules qui "suivent" ces personnages, fan-clubs en général très fournis sur les réseaux sociaux, ne facilitent pas l'expression de médecins prudents ou de collectifs indépendants comme le nôtre, forcément rabat-joie dans l'espérance générale. La parole des Cassandre n'est guère média-compatible...

  • La troisième calamité dénoncée par Lenzer et Brownlee, ce sont les études de piètre qualité et qui se passent de ce qu'on appelle un "bras témoin", c'est à dire l'inclusion dans l'étude d'un groupe de comparaison auquel on n'a pas administré le médicament testé. Le bras témoin est la pierre angulaire d'un essai randomisé comparatif solide. Il vise à établir formellement l'efficacité réelle d'un produit, mettant en évidence d'éventuels biais dans le protocole testé. Ainsi un médicament peut apparaître comme efficace sur la réduction du risque d'une maladie donnée, alors que la population auquel il a été administré est déjà naturellement moins sujette à ce risque, parce que plus jeune, en meilleure santé ou avec un accès aisé aux soins médicaux. Un bras témoin comportant des sujets très variés peut montrer l'inefficacité du médicament testé dans certains groupes de la population et ainsi pointer du doigt des erreurs de raisonnement ou des biais dont on ne serait pas aperçu. Dans les études construites à la va-vite au contraire, d'éventuels méfaits peuvent ainsi être sous-estimés.

 

Mais même en dehors de périodes sanitaires critiques, comme dans le domaine du cancer par exemple, la proclamation de médicaments "miracles" ont été légion ces dernières années, avec des études contestables, vendant de l'espoir de chimiothérapies dites "révolutionnaires" . A ce propos lire le billet d'Annette Lexa, notre toxicologue.

 

Nous rajoutons à ce dernier point sur la mauvaise qualité de la recherche médicale un type particulier d'étude qui se répand actuellement, c'est l'essai de "non-infériorité", d'autant plus frauduleux et perfide que personne n'y comprend goutte. La méthodologie est retorse, l'information des participants et du public est mensongère.

Doshi et col. [2]ont étudié des formulaires de consentement éclairé provenant d’études de non-infériorité sur les antibiotiques. Mais leurs constats sont généralisable, car les applications de ce type d'études sont multiples, en diabétologie, cardiologie, infectiologie, cancérologie. Doshi et col ont constaté que, souvent, ni les experts en méthodologie ni les membres des comités de protection des personnes ne parvenaient à définir le véritable objectif de l’étude à partir des formulaires d'information donnés. Pour les méthodologistes, seulement 1 essai sur 50 restituait selon eux l'objectif de l'étude correctement ; pour les patients, 7 études sur 50 y parvenaient. Ces résultats soulèvent la question de savoir si le consentement est vraiment éclairé et de ce fait, si l'essai est même éthique.

Mais de quoi parle-t-on ?

 

Les essais de non-infériorité

 

Nous en avons donné une explication résumée au sujet de l'étude MyPEBS pour le dépistage individualisée du cancer du sein qui concerne la thématique de notre site, étude que nous avons longuement analysée ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/

Dans l'essai de non infériorité il s'agit de comparer deux choses (deux dispositifs médicaux ou deux procédés, ou deux médicaments) pour vérifier si le dispositif ou procédé ou traitement testé ne serait pas moins bon que ce qui est déjà en cours d'utilisation, en acceptant une certaine perte d'efficacité dans une certaine marge tolérée, qu'on appelle le seuil de non-infériorité.

Attention il ne s'agit en aucun cas de vérifier si le dispositif, le procédé ou le médicament testé serait supérieur à l'ancien. C'est souvent ainsi que la presse le relate et que les médecins et le public le comprennent, mais il n'en est rien !

Par exemple pour le dépistage du cancer du sein, le but recherché normalement est la diminution des formes graves des cancers. Dans l'étude de non-infériorité MyPEBS, si le nouveau dépistage individualisé testé ne semble pas favoriser un taux de cancers graves supplémentaires au-delà de 25% (seuil arbitrairement fixé), l'essai sera décrété un succès. Vous avez bien lu. Aucun groupe témoin là non plus n'est prévu pour tester ce qui se passerait sans dépistage, ce qui serait légitime pourtant puisque les études récentes sur ce dépistage ne parviennent plus à démontrer une balance bénéfices/risques positive.

Il est vrai que dans les essais de non-infériorité en cancérologie le bras témoin est rarement prévu, on juge que cela n'est pas éthique vu la gravité de la maladie, et qu'on ne peut priver le malade de tout soin. Mais ici, dans l'étude MyPEBS, ce sont bien des femmes saines et sans plainte qui sont testées, ne l'oublions pas.

Ce qu'il faut donc bien comprendre, en résumé, c'est qu'il est possible, avec les essais de non-infériorité, qu'une nouvelle procédure de santé puisse être acceptée comme efficace, même si son effet thérapeutique ou bénéfique est légèrement inférieur à la norme actuelle. Dans un essai de non-infériorité, la nouvelle procédure ou le nouveau médicament ne sont pas supposés rendre le participant mieux loti en santé qu'il ne l'aurait été en dehors de l'essai, puisque la supériorité du procédé ou du médicament n'est pas recherchée.

Les seules hypothèses sont :

- Les participants randomisés dans le groupe testé de l'étude pourraient s'en tirer, dans la meilleure configuration, aussi bien que s'ils n'avaient pas participé à l'essai,

-ou alors potentiellement moins bien dans une marge arbitrairement acceptée, ceci dans le mauvais scénario.

Et tout le monde est content. Le public parce que mal informé et croyant que ce qui a été testé sur lui est 'supérieur', les journalistes qui n'ont pas saisi les subtilités de la méthodologie et rédigent des articles laudatifs, et surtout les concepteurs de l'étude. Pourquoi ? Mais parce qu'avec ce montage l'étude est subtilement biaisée vers le résultat souhaité par le promoteur, qui est d'obtenir ou de sauvegarder une part de marché bien plus que de répondre à une question scientifique dont l'enjeu est le bien-être du patient. Pour MyPEBS, il s'agit bien d'asseoir le dépistage du cancer du sein, puisque les femmes n'auront un choix qu'entre deux options : dépistage ancien ou dépistage individualisé, mais dépistage dans tous les cas.

Pour caricaturer, le patient ou la population ira plus mal ou pas moins bien, mais la bonne nouvelle est que l'étude est un succès...

 

Deux articles intéressants pour aider le praticien dans l'analyse critique des études qui paraissent

 

Vinay Prasad, dans un éditorial du JGIM[3] (Journal of General Internal Medicine) où il cite d'ailleurs les résultats de Doshi et col., se réfère à la publication d’Aberegg, Hersh et Samore qui ont analysé 183 comparaisons de non-infériorité de 163 essais cliniques publiés dans les cinq revues médicales d' impact majeur.

Aberegg et ses collègues constatent que seulement 70% des études de non-infériorité ont explicitement indiqué pourquoi la nouvelle thérapie aurait un avantage, et que dans 11% des cas, aucun avantage n’a pu être déduit. Cela suggère à ces auteurs que bon nombre de ces études n’auraient pas dû être réalisées.

 

A quoi le praticien doit-il prendre garde et à quels essais de non-infériorité peut-il faire confiance ? Selon V.Prasad, il convient de :

 

  • Se demander si la nouvelle thérapie est moins coûteuse, plus pratique, moins invasive ou moins toxique que l’ancienne. Si la réponse est non, cessez la lecture dit-il ! Il doit exister pour le patient une compensation positive de la perte d'efficacité de la nouvelle procédure ou du nouveau médicament testé. Si ce n'est pas le cas, aucun intérêt de prendre connaissance de la "nouveauté".
  • Se demander quelle ampleur de perte d'efficacité de la procédure nouvelle ou du nouveau traitement vous seriez prêt à accepter pour y adhérer. 5% de perte d'effet, ou 10% ? Plus ou moins ?
  • Se préoccuper de la marge d'infériorité acceptée. P.ex. pour MyPEBS le seuil de non-infériorité est très généreux. Ceci signifie que si, à l'issue du nouveau dépistage on trouve 25% de cancers graves en plus, l'étude est "réussie". Il faudrait que cette marge soit justifiée, et que cette justification apparaisse au minimum dans le protocole de l'étude, ce qui n'est pas le cas.
  • Se demander, pour finir, si la nouvelle intervention n'était pas en réalité 'inférieure', et non pas 'non-inférieure'. Pour comprendre ces différences, se reporter au point N° 2 de http://www.mypebs-en-questions.fr/problemes.php, site réalisé par notre statisticien, Dr V.Robert, avec tableau didactique sur les différentes situations "non-inférieures" possibles.

 

La Revue indépendante française Prescrire[4] s'était penchée sur la problématique de ces essais particuliers en 2006. Leurs conseils rejoignent ceux sus-cités. Pour la revue, il faut être critique sur le seuil de non-infériorité qui est choisi a priori, de façon arbitraire par les concepteurs de l'essai. Ce seuil équivaut à la perte, pour le patient, qui est consentie par rapport au traitement ou au dispositif de référence. Il faut donc être sûr que le résultat n'est pas en réalité une véritable infériorité.

Pour Prescrire, en somme, ces essais visent à exclure simplement qu'un traitement ou un procédé soit massivement moins bon que ce qui existe déjà. Lorsque le traitement ou le procédé sont un peu moins efficaces, et dans une certaine marge acceptée, le nouveau traitement ou le nouveau procédé n'a d'intérêt pour le patient que s'il apporte d'autres avantages en compensation.

Et c'est là où le bât peut blesser, comme dans l'étude que nous critiquons régulièrement, et pas seulement nous.

 

Pour conclure :

 

L'urgence et la volonté d'obtenir rapidement des résultats justifient de se passer d'études contrôlées correctement conduites, et nous expose, à cause d'études sabordées et mal exécutées, à des biais de jugements en médecine et à des conclusions erronées. Une communication impropre, parfois à outrance, par des profanes ou des médias ignorants aggrave la médiatisation de médicaments ou de procédures dont on ne sait finalement pas ce qu'ils ou elles provoquent réellement, dont on ne sait pas s'ils ou si elles font plus de mal que de bien.

Ces problèmes pré-existaient au contexte de la pandémie Covid19 qui n'a fait que mieux les mettre en lumière.

 

La recherche en science est importante, encore faut-il qu'elle réponde à des standards de qualité, soit faite par des scientifiques soucieux de respecter des méthodologies éprouvées et répondant à des normes, et cela dans un environnement médiatique serein.

Ce n'est actuellement pas le cas, les dégâts et les inconvénients physiques sur la santé des populations sont aggravés de ceux de la désinformation et de la pollution du débat scientifique par des querelles d'opinions.

Si nous voulons faire de la bonne science qui soit utile aux personnes, il nous faut développer un esprit critique, vérifier constamment les résultats d'études promues comme révolutionnaires par les médias, voir par quels procédés on a abouti aux conclusions.

 

La boucle est bouclée, si nous voulons faire de la bonne médecine nous reviendrons toujours à ce qui proclamé au fronton des pharmacies, principe-socle qui doit soutenir notre pratique médicale : "primum non nocere".

 

 

Références

 

[1] https://cancer-rose.fr/2020/02/06/ah-mais-quelle-aubaine-ce-cancer/

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5710221/

[3] EDITORIAL
Non-Inferiority Trials in Medicine: Practice Changing or a Self-Fulfilling Prophecy?

Vinay Prasad, MD, MPH

Division of Hematology and Medical Oncology, Knight Cancer Institute, Oregon Health and Science University, Portland, OR, USA; Department of Preventive Medicine and Public Health, Oregon Health and Science University, Portland, OR, USA; Center for Health Care Ethics, Oregon Health and Science University, Portland, OR, USA.

J Gen Intern Med 33(1):3–5
DOI: 10.1007/s11606-017-4191-y
© Society of General Internal Medicine 2017

[4] La Revue Prescrire avril 2006/Tome 26 N°271, page 249

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Pandémie Covid-19 et dépistage des cancers

28 avril 2020

Dr C.Bour, analyse d'un commentaire de Benjamin Mazer, médecin pathologiste à l'hôpital de Yale-New Haven (Connecticut), exprimé ici : https://www.medscape.com/viewarticle/929089

Les restrictions pendant l'épidémie de coronavirus conduiront-elles à des cancers plus avancés ?

 

L'auteur explique que le laboratoire où il travaille, d'ordinaire submergé de demandes d'analyses de frottis, de polypes de colons et de fragments de biopsies, demandes largement alimentées par les programmes de dépistages en tous genres, se retrouve inhabituellement déserté. À l’heure actuelle, même l’American Cancer Society recommande que personne ne se rende dans un établissement de soins de santé pour subir un dépistage systématique du cancer.

Concernant les tumeurs malignes et agressives, elles continuent de croître et de se propager aussi dans cette période où les soins médicaux sont en suspens. le risque de retarder des traitements pour les patients atteints d’un cancer symptomatique ou avancé et mettant en jeu leur vie est évident.

Mais une autre question, selon l'auteur, émerge, bien plus inconfortable : que représente un délai par la suspension des dépistages pour les personnes atteintes de carcinome canalaire in situ non symptomatique, ou de petits cancers du sein? Quel est l'effet à long terme de tous ces naevi dysplasiques et mélanomes précoces laissés sans investigation par les dermatologues ? Qu’en est-il de l'évolution du cancer du rein latent et de découverte fortuite lors un scanner ?

La question est légitime face au constat de surdiagnostic croissant de lésions qui, non découvertes, n'auraient pas mis en danger la vie des patients ni la santé des personnes si elles étaient restées non diagnostiquées.

 

Covid-19 : une expérience "naturelle"

 

Depuis de nombreuses années en effet, on s'interroge sur 'l'envers de la médaille' du dépistage : le surdiagnostic et le traitement de cancers qui ne nuiraient probablement jamais au patient. Le surdiagnostic est en hausse depuis des décennies en raison du dépistage organisé, comme celui de la prostate par le dosage PSA ou celui du cancer du sein par la mammographie, ou encore la surdétection d'incidentalomes par l’utilisation de plus en plus intensive de l’imagerie médicale. Mais tout cela a été perturbé par la pandémie.

Étant donné que la corrélation entre l'interventionnisme médical et le surdiagnostic des cancers est claire, l'auteur affirme que nous pouvons supposer sans risque de nous tromper que le surdiagnostic diminuera pendant la pandémie. Mais quel sera l’effet réel ? A quel prix de surdiagnostics le dépistage sauve des vies et dans quelle proportion, cela était un débat permanent et insoluble, jusqu'à présent....

(NDLR : il eut été vraisemblablement possible d'apporter une réponse sur l'ampleur du surdiagnostic des cancers du sein avec l'étude MyPEBS sur le dépistage mammographique personnalisé, mais nous en serons privés, le bras comparateur témoin étant inexistant sous prétexte de prétendus freins "éthiques"; lire :  l'étude dont on rêvait )

L’épidémie de coronavirus sera, selon Dr Mazer, une expérience naturelle comme aucune autre. Il explique que les économistes et les épidémiologistes adorent étudier les "expériences naturelles", ces chocs systémiques qui mettent en lumière un phénomène complexe.

Pour lui, le retard inattendu du dépistage à l’échelle nationale (et même internationale, NDLR) éclairera sans aucun doute le débat sur le surdiagnostic. Et nous pourrons vérifier si un dépistage moins intensif mène à des cancers plus avancés ou pas. Comme, à terme, le dépistage sera repris probablement dans le cadre habituel et à différents moments d’un bout à l’autre du pays, nous pouvons presque simuler un essai randomisé. L'auteur pose ici cette  question : le recueil de ces données modificatrices aura-t-il ensuite un effet positif sur la conduite des dépistages dans cette période difficile?

 

La pression à nous battre

 

La pandémie a également soulevé une question au sujet du dépistage du cancer qui va au-delà des données : pourquoi l’épidémie bruyante de coronavirus a-t-elle si largement rendu celle du cancer silencieuse ? Pour Mazer, l’urgence nécessaire de notre réponse au coronavirus contraste nettement avec les messages de santé publique bien trop agressifs utilisés généralement pour le dépistage des cancers.

Les outils utilisés pour lutter contre l’épidémie de coronavirus ont été puissants . Nous nous lavons les mains avec diligence et nous restons confinés. Nous faisons des sacrifices dans notre travail et notre vie personnelle pour arrêter la propagation du virus.

Le dépistage du cancer a lui aussi été présenté comme un dogme - une intervention de santé publique urgente que seul un imbécile refuserait. Des organisations bien intentionnées dirigent des campagnes de dépistage du cancer qui poussent les gens à s’engager à « se faire dépister tout de suite ». L'auteur relate que des patients et des membres de leur famille lui confient leur culpabilité à ne pas se soumettre à tous les tests de dépistage recommandés. Que quelqu’un se sente responsable de son propre cancer lui apparaît consternant.

Cette pression à intervenir s’étend jusque dans la pratique clinique puisque des médecins de premier recours sont évalués en fonction du nombre de patients qui « se conforment » aux recommandations de dépistage. Il semble y avoir une volonté implacable d’atteindre 100% de pénétration de dépistage. Ces tactiques vont à l’encontre de la prise de décision partagée et du consentement éclairé que nous devons pourtant valoriser en médecine.

La difficulté du dépistage du cancer réside dans le fait que la plupart des gens ne développeront jamais le cancer pour lequel on leur fait un dépistage d'une part, et que d'autre part nous savons que la plupart des gens ne seront pas aidés par le fait de se faire dépister. Nous savons certes que certains individus bénéficient de ce que nous détectons au niveau populationnel. Mais le surdiagnostic survient de la même manière comme un phénomène populationnel et non visible au niveau de individu. On a considéré le cancer comme une "maladie sociétale" demandant à ce qu'il y ait une réponse sociétale uniforme, à savoir que  100% de la population se conforme au dépistage.

 

Métaphores de guerre

 

Ces visions s’écroulent maintenant que nous faisons face à une véritable maladie sociétale, une épidémie par maladie infectieuse qui concerne réellement tout le monde. Le coronavirus nous a fait réfléchir sur les actions que les individus devraient prendre pour protéger les autres. Alors que le cancer lui n’est pas une contagion.

Lorsque nous décidons si et comment nous faire dépister, nous prenons des décisions intimes qui touchent principalement nous-mêmes et notre famille - et non la société en général, contrairement aux décisions que nous prenons contre la propagation virale qui servent à nous protéger nous ET la société.

D’innombrables articles ont été écrits sur l’utilisation de la métaphore guerrière dans le cancer, peut-être les plus célèbres sont ceux de l’essayiste concernée par une maladie cancéreuse Susan Sontag que cite l'auteur. Sontag et d’autres ont critiqué l’utilisation endémique de métaphores de guerre dans la communauté du cancer. L'auteur confie ici que ces semaines de pandémie l’ont terrifié et l’ont aussi épuisé. D'où son constat : nous ne pouvons pas être éternellement "en guerre".

Quand la "guerre" actuelle prendra fin, la "guerre contre le cancer" reprendra-t-elle ?

Le dépistage recommencera sans doute, mais il faut espérer qu’il sera amélioré par les données de l’expérience naturelle subie du coronavirus. Allons-nous alors re-tolérer ce même genre de messages de santé publique, guerrier et incitatif, après avoir vécu une éclosion de maladie infectieuse où nos actions en tant qu’individus ont réellement un véritable impact sur la santé des autres ?

En conclusion

 

Après s’être sentis impuissants, assiégés et même culpabilisés pendant la pandémie, Mazer pense que beaucoup de gens apprécieraient de reprendre eux-mêmes le contrôle sur d’autres aspects de leur santé. Le dépistage de cancers peut sauver des vies, mais c’est un choix que nous devrions faire nous-mêmes en fonction de notre compréhension des compromis (des balances bénéfices-risques), et de nos propres préférences. Lorsque le dépistage reprendra, il est à espérer que son dogme paternaliste sera remplacé par des pratiques plus nuancées, plus autonomisantes pour le patient et plus appropriées en temps de paix retrouvée.

 

 

 

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Effet d’une aide à la décision au dépistage mammographique pour les femmes de 75 ans et plus

23 avril 2020

Essai clinique randomisé par "grappe" (cluster)

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2764100

 Auteurs : Mara A. Schonberg, MD, MPH ; Christine E. Kistler, MD, MASc  ; Adlin Pinheiro, MA et al

 

Un essai clinique randomisé par grappes (cluster randomization trial) est un essai dans lequel on randomise les sujets non pas individuellement mais par unité de randomisation ou groupes de sujets, qu’on appelle des « grappes » (clusters).

Ici 546 femmes âgées de 75 à 89 ans, ayant reçu une aide à la décision sur le dépistage mammographique avant une visite de santé avec leur praticien, constituent l'unité de randomisation.

 

Objectif de l'étude :

Vérifier comment l'utilisation d'une aide à la décision de dépistage pour les femmes de 75 ans et plus affecte leur décision de participer au dépistage mammographique.

Résultats de l'étude

Le fait de fournir à ces femmes une aide à la décision au dépistage mammographique avant leur visite médicale les aide à prendre des décisions éclairées, et conduit à ce que moins de femmes s'y soumettent.

Conclusion de l'étude

Par conséquent un outil d'aide à la décision peut aider à réduire le sur-dépistage.

 

 

__________

Notre analyse

Dr C.Bour

 

Une telle étude pourrait être intéressante sur les tranches d'âge plus jeunes, encore qu'une évaluation sur ce que perçoivent les femmes concernées et sur l'impact de l'absence d'information équilibrée ait déjà été réalisée.[1]

Comment les femmes perçoivent les bénéfices du dépistage selon ce qui a été véhiculé à son sujet, et selon les informations qu’elles en ont reçues, et qui ont forgé leurs convictions sur le sujet ? Telle est la question posée dans cette étude de Domenighetti et al., d'après laquelle le tableau ci-dessous a été élaboré par Nikola Biller-Andorno, chercheuse en bio-éthique ayant collaboré au travail du Swiss Medical Board. [2] [3]

Dans ce tableau comparatif vous avez, dans la partie A, les données tirées de l’enquête sur la perception des femmes américaines de Domineghetti, et dans la partie B, les données réelles issues des scénarios les plus probables, constatées à partir d’ études les plus probantes et parmi les plus fiables. [4]1-3)

Les auteurs (Biller-Andorno et col.) étaient sidérés par la divergence importante entre les croyances des femmes sur les avantages du dépistage par rapport à la réalité, et posaient légitimement la question : comment les femmes pourraient–elles prendre une décision éclairée si on leur présente de façon surestimée les avantages du dispositif ?

Voir notre article avec les résultats détaillés de ce travail ici : https://cancer-rose.fr/2017/01/03/la-perception-et-la-realite/

 

Pour l'instant, l'outil d'aide à la décision pour les femmes demandé par la concertation citoyenne est complètement absent en France, depuis 2016 où la concertation a eu lieu.

Il est bien question d'en établir un "à la française", ce qui ne sera guère possible compte tenu des données épidémiologiques déficientes dans notre pays.[5]

 

Récemment dans le JAMA a été publié un point de vue portant sur les recommandations pour une prise de décision partagée avec le patient.[6]

Malheureusement pour l'instant il semble bien que la décision partagée soit plus un "fantasme" médical qu'une réalité.

En effet, les recommandations de société savantes ont encore toujours davantage de poids que les valeurs et le vécu du patient, et sont parfois imposées dans les médias et aux patientes avec une grande virulence et un grand autoritarisme, comme nous l'avons vu en 2019 avec la campagne abusive du CNGOF[7], prônant l'extension du dépistage au grand âge, en dehors de toute recommandation nationale ou internationale. Ceci sans que le Conseil de l'Ordre que nous avions alerté ne se manifeste[8], lequel rappelle pourtant régulièrement à l'ordre les contrevenants à la communication de notions médicales vérifiées, comme actuellement dans le contexte Covid19 .

 

Pour conclure

 

Il y a encore un énorme chemin à parcourir pour que les valeurs et la réalité de la vie de chaque patiente, comprenant son âge, puisse guider la pratique de chaque médecin. Et un énorme chemin aussi pour que les médecins aient les moyens pratiques de contribuer à la décision partagée, pour que les femmes, des tranches d'âge élevées comme les plus jeunes aient enfin accès à de vrais outils faits sur des bases scientifiques correctes et indépendantes.

L'élaboration de ce genre d'outils implique d'admettre l'éventualité du refus des femmes à participer au dépistage, le rendement du dépistage mammographique s'avérant au fil des décennies et au fil des études modernes de plus en plus décevant.

Le vrai problème est que ni les autorités sanitaires ni les politiques ne sont prêts à accepter cette éventualité de refus du dépistage de la part des femmes, pour des raisons politiques et idéologiques, les privant ainsi jusqu'à présent d'une vraie autonomie en santé.

 

Références

 

[1] Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol2003;32:816-821 CrossRef | Web of Science | Medline

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14559757

[2] https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp1401875

[3] https://boris.unibe.ch/51602/7/Biller-Andorno%20NEnglJMed%202014.pdf

[4] 1. Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877-CD001877 Medline/

  1. Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786 CrossRef | Web of Science | Medline/
  2. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366-g366 CrossRef | Web of Science | Medline/

 

[5] https://cancer-rose.fr/2020/01/22/faisabilite-dun-outil-daide-a-la-decision-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-a-la-francaise-selon-les-criteres-ipdas/

 

[6] https://cancer-rose.fr/2020/03/14/recommandations-pour-une-prise-de-decision-partagee-avec-le-patient/

 

[7] https://cancer-rose.fr/2019/04/07/la-campagne-pour-le-depistage-de-la-femme-agee-par-le-college-national-des-gynecologues-et-obstetriciens-de-france-cngof/

 

[8] https://cancer-rose.fr/2019/05/02/lettre-au-conseil-national-de-lordre-des-medecins-concernant-la-campagne-du-cngof/

 

 

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Recommandations pour une prise de décision partagée avec le patient

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763186?utm_campaign=articlePDF%26utm_medium%3darticlePDFlink%26utm_source%3darticlePDF%26utm_content%3djama.2020.1525

Traduction, résumé et conclusion, rédaction Cancer Rose, 14 mars 2020

Un point de vue dans le JAMA

Doreen M. Rabi, MD, MSc
O’Brien Institute for Public Health, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada.

Marleen Kunneman, PhD
Department of Biomedical Data Sciences, Leiden University Medical Centre, Leiden, the Netherlands;
Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Victor M. Montori, MD, MSc
Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

JAMA. Publié en ligne le 13 mars 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.1525

 

Les cliniciens et les patients peuvent élaborer un programme de prise en charge à partir des lignes directrices de pratique clinique. Pour être dignes de confiance, les lignes directrices établies doivent résulter d'un processus rigoureux, inclusif et transparent, éclairé par les meilleures données de la recherche disponibles et protégé contre les biais et les conflits d'intérêts.

Leurs orientations doivent être claires, spécifiques, classées en fonction de la probabilité des bénéfices et des préjudices, et applicables. Les lignes directrices recommandent de plus en plus la prise de décision partagée, une approche dans laquelle les patients et les cliniciens travaillent ensemble pour développer une appréciation partagée de la situation du patient, et décider comment y répondre correctement.

Ce que l'article pose comme question est de savoir à quel point et dans quelle mesure les recommandations figurant dans les lignes directrices sont fiables, utiles et utilisables.[1]

 

Tout dépend de ce qu'on attend

 

Tout dépend de ce qu'attendent le praticien et le patient. Pour ceux qui recherchent des conseils clairs et directs - c'est-à-dire des recommandations fortes qui «disent simplement quoi faire» - une recommandation qui conseille une discussion plus approfondie entre les patients et les cliniciens pour une prise de décision partagée peut ne pas sembler particulièrement utile.

Une recommandation forte pour une action spécifique, souvent transformée en une mesure de qualité de soins ou en cible pour un système de rémunération au rendement (NDLR comme c'est le cas pour le dépistage organisé du cancer du sein, intégré dans le système de rémunération sur les objectifs de santé publique) , peut entraver une approche de soins centrée sur l'intérêt du patient.

Par conséquent, une recommandation pour décision partagée peut créer l'occasion pour les cliniciens de prendre en compte la situation d'un patient et d'y réagir. Elle met l'accent sur la nécessité pour les cliniciens de travailler en collaboration avec les patients, pour découvrir et comprendre quel aspect de leur problème clinique ou de leur situation spécifique nécessitera une action de leur part, pour pouvoir répondre à cette situation spécifique.

Danger d'un mauvais usage, exemple en cardiologie

 

Mais il se peut que des recommandations fortes peuvent être su-utilisées. Par exemple, les lignes directrices de l'American College of Cardiology / American Heart Association pour la prévention, la détection, l'évaluation et la gestion de l'hypertension artérielle de 2017 recommandent fortement que les adultes à haut risque soient traités, avec pour objectif d'obtenir une pression artérielle inférieure à 130 / 80 mm Hg. En pratique, cela nécessite que de nombreux patients prennent plus de deux médicaments anti-hypertenseurs, surveillent leur tension artérielle à la maison, effectuent des analyses sanguines fréquentes pour rechercher des anomalies hydro-électrolytiques ou de leur fonction rénale, et se rendent à des rendez-vous cliniques réguliers. Lorsque la population cible de cette recommandation est plus âgée et de plus en plus confrontée à des problèmes chroniques et multiples de santé, et à d'autres soucis comme par exemple des difficultés financières et de conditions de vie, on voit bien que ces recommandations fortes peuvent être mal adaptées. La complexité cumulée des différents facteurs et le fardeau écrasant du traitement lui-même qui affecteront les patients, vivant avec une morbidité chronique, rendent ces recommandations fortes et ces normes figées impraticables, voire même nocives.

Pourtant, les panels de directives (c'est à dire des comités de spécialistes qui émettent ces recommandations) insistent fréquemment sur la formulation de recommandations fortes de façon injustifiée, cela est peut-être motivé par la nécessité d'offrir des orientations définitives et intangibles, et de réduire ainsi la variabilité entre les pratiques médicales ; ou encore le but peut être celui de démontrer la valeur des organisations qui produisent ces directives, ou de garantir des résultats compte tenu des investissements dans les soins de santé.

Ces recommandations, cependant, peuvent paradoxalement échouer à améliorer réellement la qualité des soins, en réduisant le centrage sur l'individu, en augmentant le gaspillage (par l'impossibilité de respecter fidèlement la recommandation) et en favorisant les risques de la procédure  (par le biais d'interactions médicamenteuses p.ex.) . Une meilleure approche plus utile pour guider les cliniciens et les patients à pathologie complexe serait de développer une compréhension commune de la nature, de l'ampleur, et de la pertinence du risque cardiovasculaire de la personne,  et à travers la découverte conjointe d'un moyen de faire face à ce risque, compte tenu de la situation particulière de chaque patient.

Et à cette fin, les cliniciens peuvent trouver plus utile une recommandation régie par des conditions diverses, qui inviterait à l'utilisation de la décision partagée.

La recommandation "conditionnelle"

 

Une recommandation dite "conditionnelle" signifie que la meilleure action peut être différente d'un patient à l'autre (prenant en compte des circonstances, des valeurs, des préférences ou des objectifs de chaque patient), de sorte que d'autres approches peuvent être tout aussi raisonnables.

Une telle attitude demande aux patients et aux cliniciens de collaborer pour déterminer comment procéder dans ce qui est recommandé. Le problème est que dans les situations où les cliniciens et les patients n'ont pas la possibilité ou le temps, les compétences et l'expérience de procéder à cette coopération, les recommandations visant à intégrer la décision partagée dans l'élaboration du plan de soins peuvent ne pas se traduire par une décision partagée réussie en pratique (comme cela a été documenté pour le dépistage du cancer du poumon par la tomodensitométrie à faibles doses[2]).

L'élaboration d'une décision partagée n'est pas facile. Les patients et les cliniciens doivent parvenir à une compréhension claire et utile de la situation du patient et découvrir, par l'entretien, laquelle des options fondées sur des preuves a un sens intellectuel, pratique et émotionnel suffisant pour faire avancer cette situation. On pourrait aussi envisager aussi des résumés de preuves, et des outils d'aide à la décision...

Les panels élaborant des lignes directrices pourraient également soutenir la décision partagée en identifiant les options qui ne devraient pas être envisagées, là où le risque d'exposition à des effets indésirables dépasse tout bénéfice potentiel pour presque tous les patients. Cependant, les spécialistes dans les panels qui émettent les lignes directrices préfèrent éviter les conséquences de la recommandation à l'encontre un test ou à l'encontre d'une intervention pour une indication donnée, car cela pourrait entraîner le refus des organismes payeurs de couvrir des indications similaires non prévues dans la ligne directrice.

Les 'panélistes' peuvent également avoir un intérêt direct dans une approche diagnostique et thérapeutique particulière (liens d'intérêts). En outre, il peut être difficile pour des experts qui ont longtemps recommandé une marche à suivre d'inverser leur démarche, surtout lorsque de nouvelles preuves constatent que cette marche à suivre préconisée a conduit à un bénéfice plus mince que prévu, ou à un préjudice plus grand que prévu... Des 'panélistes' peuvent insister pour maintenir la recommandation sous forme d'une option négociable, afin de donner un "choix" aux patients et aux cliniciens. Ceci peut être une attitude pour des raisons légitimes (par exemple, des inquiétudes quant à la fiabilité des données probantes pour déterminer la balance bénéfice-risques, ou inquiétudes dans la détermination des risques potentiels selon les différentes options dans des sous-groupes particuliers de patients ; ou encore des inquiétudes par rapport aux coûts directs et annexes associés à des options différentes). Ou alors cette attitude peut être motivée pour défendre des positions professionnelles ou financières...

Des recommandations qui peuvent induire en erreur

 

Toutes ces raisons contribuent peut-être à l'élaboration dans certains cas de recommandations de décision partagée qui finalement ne guident pas les utilisateurs, les induisent en erreur, en incluant des options qui sont peu susceptibles de procurer des bénéfices aux patients. Les auteurs citent comme exemples les lignes directrices de décision partagée émises pour le dépistage du cancer du sein chez la femme à risque moyen en dessous de 50 ans[3], la revascularisation coronaire pour soulager l'angine de poitrine stable, le Lévothyrox pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d'hypothyroïdie infra-clinique, ou encore la préconisation d'une glycémie proche de la normale pour prévenir les complications chez les patients atteints de diabète de type 2.

Pour éviter d'être induit en erreur, l'utilisateur a besoin d'une présentation claire des preuves et d'une communication explicite des raisons pour lesquelles les membres du panel ont inclus des options de faible valeur. Ce qui peut être également instructif, c'est d'examiner les lignes directrices existantes antérieures (c'est-à-dire pour voir si la recommandation est passée de "favorable" à "pour une décision partagée"), ou encore d'examiner les lignes directrices produites par d'autres groupes d'experts, idéalement avec des intérêts différents ; mais peu d'utilisateurs auront le temps ou les compétences pour mener une telle évaluation critique.

En recommandant la décision partagée, les experts reconnaissent le rôle essentiel de facteurs autres que seules les données de recherche à intégrer dans l'élaboration du plan de prise en charge : à savoir l'expérience et l'expertise des patients, leurs priorités et les particularités de leur situation, telles les co-morbidités, le fardeau d'autres maladies présentes et de traitements existants, l'aide sociale, et la capacité personnelle de mettre en œuvre son plan de soins en toute sécurité.

La recommandation pour la décision partagée peut également signifier, avec une humilité rare, que des avis importants peuvent provenir des patients, et que l'équité dans le processus de prise de décision thérapeutique est importante.

Importance de la rigueur dans l'élaboration des recommandations pour décision partagée

 

La légitime recommandation d'une décision partagée toutefois coexistant avec un mauvais usage et avec des abus de décisions partagées appellent au développement de rigueurs méthodologiques dans l'élaboration des recommandations.

Une recommandation pour une décision partagée est une recommandation pour une méthode de création d'un plan d'action commun avec le patient. Par conséquent, une recommandation bien développée pour une décision partagée doit tenir compte des obstacles et des coûts de la mise en œuvre, tels que la disponibilité du temps de rencontre avec le patient, les compétences et les outils d'aide disponibles.

Une méthode pour aider les panels des lignes directrices à comprendre quand il est le plus pertinent et utile de recommander la décision partagée, devrait ensuite être appliquée de manière systématique, transparente et délibérée. Seulement insérer des recommandations de décision partagée dans des lignes directrices sape la crédibilité et l'utilité de ces recommandations et, dans une certaine mesure, réduit la valeur de la décision partagée dans les soins aux patients.

 

Pour conclure

 

A la lecture de cet article il semble bien que la décision partagée soit plus un "fantasme" médical qu'une réalité.
En effet, les valeurs de chaque patient ont peu de poids face aux recommandations de société savantes que le médecin se sent l'obligation de suivre car elles ont pour lui beaucoup de valeur.
Le médecin peut avoir tendance à "imposer" ces recommandations à ses patients et cela d'autant plus que l'autorité des sociétés savantes qui émettent ces recommandations a beaucoup de poids à ses yeux.
Les choix mais aussi les réalités de vie personnelles de chaque patient ne sont pas suffisamment pris en compte par rapport au poids de ces recommandations qui, bien évidemment sont générales et non personnalisées.
Il y a donc un énorme chemin à parcourir pour que les valeurs et la réalité de la vie de chaque patient puisse enfin guider la pratique de chaque médecin.

Références

 

[1] NDLR

Déjà en 2017 une vue d'ensemble des lignes directrices à travers les pays a fait l'objet d'une publication https://cancer-rose.fr/2017/01/15/vue-densemble-des-directives-et-recommandations-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-pourquoi-les-recommandations-different/

Il en ressortait, pour le dépistage du cancer du sein, que les directives et recommandations optaient toutes généralement pour une approche prudente, parce que le dépistage mammographique ne peut réduire la mortalité par cancer du sein à un degré suffisamment important sans amener en parallèle des inconvénients substantiels, et en générant des coûts pour la santé publique.

Selon les auteurs, plutôt que de continuer à poursuivre un objectif de réduction de mortalité par cancer du sein en exerçant un dépistage, les sociétés devraient appuyer la recherche vers de nouveaux progrès thérapeutiques, et s’assurer que toutes les femmes aient un accès égal à des traitements optimaux et opportuns.

 

[2] https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2696725

13 août 2018

Échec de la note pour la prise de décision partagée pour le dépistage du cancer du poumon

A présent que nous accumulons plus de données sur les avantages et les inconvénients du dépistage du cancer, il apparaît clair que les avantages ne dépassent pas toujours les inconvénients. Ce déséquilibre est particulièrement en cause dans le dépistage du cancer du poumon par tomodensitométrie à faible dose pour lequel 1 essai clinique randomisé a trouvé un bénéfice de mortalité chez les fumeurs et ex-fumeurs à haut risque,  mais où 3 autres essais cliniques randomisés n'ont trouvé aucun avantage. De plus, les données de l'enquête nationale sur les entretiens de santé montrent que la plupart des personnes soumises au dépistage du cancer du poumon ne faisaient pas partie des groupes où ce dépistage était recommandé, ce qui fait que les effets nocifs de la tomodensitométrie à faibles doses, y compris l'exposition aux radiations, dépasseront probablement les bénéfices.

 

[3] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2679928

 

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Une vidéo sur le site Le Monde

2 mars 2020

Une vidéo de 2016 avec, déjà, l'avis critique du président du Conseil ­scientifique du Collège national des généralistes enseignants sur le dépistage

https://www.lemonde.fr/sante/video/2016/10/18/cancer-du-sein-pourquoi-son-depistage-fait-il-debat_5015696_1651302.html

L'information pour les femmes sur les dangers du dépistage est tronquée, et le reste toujours dans la brochure donnée aux femmes concernant l'étude sur un dépistage personnalisé MyPEBS, où l'explication du surdiagnostic est fragmentée et ne fait pas l'objet d'un paragraphe à part entière, et où le surtraitement n'est pas du tout abordé.

Lire ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/10/une-brochure-dinformation-conforme-a-la-loi/

Curieusement, cette video critique n'est plus lisible sur le site dédié de l'étude MyPEBS en cours : https://mypebs.eu/fr/2019/03/18/depistage-lechange-entre-les-femmes-et-les-medecins-evolue/

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Traitement hormonal substitutif, dépistage et paradoxe lors de l’usage de certains médicaments

Par Dr Alain Rauss, médecin biostatisticien pharmaco-épidémiologiste, Dr Marc Gourmelon, Dr Cécile Bour, membres de Cancer Rose

2 mars 2020

L'usage d'un médicament est régi par des règles à respecter par les médecins. Ces règles sont présentes dans le Résumé des Caractéristiques Produits (RCP). Faute de respecter ces règles, l'usage du médicament se fait alors en dehors des règles et donc comme on dit : "hors AMM" (autorisation de mise sur le marché, NDLR).

Cette situation est envisageable MAIS nécessite de disposer de données scientifiques fortes pour permettre cet usage et le justifier. En effet, en cas de souci lors de l'usage d'un de ces médicaments dans ce contexte, un avocat pourra, devant un tribunal, mettre en avant le fait que les règles n'ont pas été respectées par le médecin, et demander une condamnation de celui-ci. Il faudra alors que le médecin puisse justifier suffisamment son usage avec des données solides pour ne pas être condamné. On comprend bien qu'il y aura des discussions, au contraire d'un usage parfaitement en règle avec le RCP.

Le pourquoi de cette situation est particulièrement simple à présenter : les modifications du RCP ne sont pas (sauf survenue d'effet indésirable) de la décision des autorités de santé mais du laboratoire qui commercialise le médicament. Cela signifie que si le laboratoire, malgré des données scientifiques fortes, ne souhaite pas demander une modification de son RCP, rien ne se passera, même si les données scientifiques sont là. Il faut aussi savoir que les autorités de santé peuvent accepter ou pas les modifications demandées par le laboratoire et….que cela peut prendre du temps. Ainsi, il existe des cas où il peut exister un paradoxe entre le contenu du RCP et les données scientifiques disponibles.

 

MEDICAMENTS ET DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

 

Nous avons vu à longueur des différents chapitres du site que les données actuelles ne sont plus du tout en faveur d'un dépistage du cancer du sein. Pourtant, dans le RCP de certains médicaments on va retrouver la notion de dépistage du cancer du sein. Comment cela est-il possible aujourd'hui devant les données disponibles ? Comment imaginer que l'usage de certains médicaments soit officiellement dépendant du dépistage qui ne sert à rien, puisqu'il peut s'avérer nocif ?

Il s'agit bien d'un paradoxe que l'on comprend facilement à la lumière de l'introduction qui vient d'être faite ci-dessus.

 

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF (THS ou THM) ET DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

 

Aujourd'hui, dans le RCP des médicaments utilisés dans le THS, du fait de certains risques identifiés lors d'études à large échelle (il existe une augmentation du risque de cancer du sein établie lors de l'usage pendant un certain temps de ces médicaments du THS), on va trouver la notion de "mammographie suivant les recommandations en vigueur", c’est-à-dire la participation au dépistage du cancer du sein.

Dans le détail, si on reprend le RCP, voici le paragraphe habituellement rencontré :

" Examen clinique et surveillance Avant de débuter ou de recommencer un THS, il est indispensable d’effectuer un examen clinique et gynécologique complet (y compris le recueil des antécédents médicaux personnels et familiaux), en tenant compte des contre-indications et des précautions particulières d’emploi. Pendant toute la durée du traitement, des examens réguliers seront effectués, leur nature et leur fréquence étant adaptées à chaque patiente. Les femmes doivent être informées du type d’anomalies mammaires pouvant survenir sous traitement ; ces anomalies doivent être signalées au médecin traitant (voir paragraphe « Cancer du sein » ci-dessous). Les examens, y compris d’imagerie médicale comme une mammographie, doivent être pratiqués selon les recommandations en vigueur, et adaptés à chaque patiente".

On voit clairement qu'il existe dans le RCP la notion de participation au dépistage organisé du cancer du sein :"mammographie …selon les recommandations en vigueur"

Dans les avis de la Commission de Transparence qui établit l'intérêt pour la collectivité des différents médicaments, et ainsi si ceux-ci peuvent être pris en charge par la collectivité, (remboursés par la sécurité sociale) on va retrouver le paragraphe suivant :

"La Commission recommande : - De bien peser l’intérêt du traitement hormonal eu égard aux symptômes et à leur impact sur la qualité de vie de la patiente. - De prescrire ces traitements dans le respect de leurs contre-indications, en particulier concernant le risque thromboembolique et de cancer du sein. Ces traitements seront prescrits lorsque les troubles du climatère perçus par la patiente sont suffisamment gênants pour altérer sa qualité de vie, à la dose minimale efficace, pour une durée la plus courte possible dans le respect des recommandations de l’Afssaps de février 2008, notamment : - avant d’instaurer ou de ré-instaurer un THM, un examen clinique et gynécologique complet (y compris analyse des antécédents familiaux) doit être effectué. Un examen régulier des seins doit être pratiqué selon les recommandations en vigueur (palpation, mammographie, échographie…) et adapté en fonction des cas individuels. - à l'instauration du traitement, toute information utile permettant une prescription adaptée et éclairée doit être fournie aux patientes. Ainsi, les risques inhérents au traitement doivent leur être communiqués, De plus, le traitement doit être réévalué régulièrement, au moins une fois par an, en prenant en considération l'évolution du rapport bénéfice/ risque. Cette réévaluation pourra s'accompagner d'une suspension temporaire du traitement afin de contrôler la persistance du syndrome climatérique et sa sévérité. La Commission donne un avis favorable au maintien de l’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans l’indication de l’AMM et selon les recommandations de la Commission."

On voit ici, clairement, la reprise par la Commission de Transparence des éléments du RCP pour que ces médicaments continuent à être remboursés.

 

LA SITUATION EST-ELLE BLOQUEE ET OBLIGE-T-ELLE LA FEMME ET LE MEDECIN ?

 

NON, la situation n'oblige pas la femme à devoir subir un dépistage lors de l'usage d'un THS du fait que les données scientifiques actuelles disponibles montrent clairement les risques qui existent à pratiquer le dépistage organisé du cancer du sein ; comme elle n'oblige pas le médecin à le prescrire du fait de ces données scientifiques actuellement disponibles. MAIS, elle impose au médecin de disposer et comprendre tout un ensemble de données scientifiques qui lui permettront de pouvoir argumenter sa décision ; car s'il ne prescrit pas le dépistage (dans le cadre d'une prise de THS par la patiente NDLR), globalement sa prescription pourrait être considérée comme une prescription hors AMM.

Par ailleurs, le médecin doit également faire cette information auprès de la femme pour que celle-ci comprenne les éléments du bénéfice et des risques face au traitement qui lui est prescrit, comme les raisons du non-respect du RCP du THS.

Tout ceci nécessite du temps, une information claire des femmes et des précautions dans une société où la judiciarisation est croissante ; car même si la femme a bien été informée, qui sait ce qui se passera en cas de souci, de la part des proches de la femme ?

 

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L’industrie du cancer: battage médiatique versus réalité

https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/the-cancer-industry-hype-vs-reality/

14 février 2020

Par John Horgan 12 février 2020

John Horgan est journaliste scientifique, il dirige le Centre de Rédaction Scientifique, du Stevens Institute of Technology. Nous allons essayer de résumer ici les points forts de son article. (Synthèse C.Bour)

La médecine contre le cancer génère des revenus énormes mais des bénéfices marginaux pour les patients

 

Selon l'auteur, il existe un énorme fossé entre la triste réalité de la médecine contre le cancer aux États-Unis et les affirmations optimistes formulées par l'industrie du cancer et par ses catalyseurs médiatiques.

Le cancer a engendré un immense complexe industriel impliquant des agences gouvernementales, des entreprises pharmaceutiques et biomédicales, des hôpitaux et des cliniques, des universités, des sociétés professionnelles, des fondations à but non lucratif et des médias.

Les promoteurs de l'industrie du cancer affirment que les investissements dans la recherche, les dépistages et les traitements ont conduit à «des progrès incroyables» et à des millions de «décès par cancer évités», comme allégué sur la  page d'accueil de l'American Cancer Society , une organisation à but non lucratif qui reçoit de l'argent d'entreprises biomédicales.

les experts en cancérologie et les médias décrivent souvent les nouveaux traitements avec des termes élogieux comme «percée médicale», «révolutionnaire», "miraculeux", ("innovant", souvent entendu chez nous NDLR).

les centres de cancérologie ont recours (comme en France la Ligue contre le cancer et les différents instituts de cancérologie) à des appels émotionnels qui jouent sur l'espoir et la peur, et qui en revanche sont très peu diserts sur les risques, la balance bénéfice/risques, les coûts ou les conditions de remboursement.

Ces succès thérapeutiques mis en avant concernent des formes particulières ou des cancers rares, exceptionnels au milieu d'une «litanie d'échecs» selon l'auteur.

 

Les taux de mortalité

 

La meilleure façon de mesurer les progrès contre le cancer est d'examiner les taux de mortalité, c'est à dire le nombre de personnes qui succombent au cancer en population et par année.

Au fur et à mesure que la durée de vie moyenne d'une population augmente (en raison des progrès médicaux contre les maladies cardio-vasculaires, respiratoires et infectieuses), le taux de mortalité par cancer augmente lui aussi. Par conséquent, pour avoir une idée des tendances de la mortalité les chercheurs doivent procéder à des ajustement au vieillissement de la population.

Il faut bien garder à l'esprit que cet ajustement présente les choses sous un jour favorable, et de ce fait après ajustement les taux de mortalité donnent une diminution de près de 30% depuis 1991 .

Cette tendance, selon les promoteurs de l'industrie du cancer, montrerait que les investissements dans recherche, dépistages et traitements ont porté leurs fruits. Mais ce que les promoteurs omettent souvent de mentionner, c'est que cette baisse récente de la mortalité par cancer a d'abord été précédée d'au moins 60 ans d'augmentation  de la mortalité par cancer. Le taux de mortalité actuel ajusté selon l'âge pour tous les cancers aux États-Unis, est tout juste inférieur à ce qu'il était en 1930 !

NDLR : voir l'explication plus détaillée sur ce mécanisme concernant le cancer du sein, dans le livre "dépistage du cancer du sein , la grande illusion " édition Thierry Souccar[1]

En réalité l'augmentation et la baisse des décès par cancer suivent l'augmentation et la baisse du tabagisme, avec un décalage de quelques décennies.  Le tabagisme augmente le risque pour de nombreux cancers mais surtout celui du cancer du poumon qui est de loin le plus grand tueur, responsable de davantage de décès que le cancer du colon, du sein et de la prostate réunis.

On estime que s'il n'y avait eu aucune réduction du tabagisme, il n'y aurait eu pratiquement aucune réduction de la mortalité globale par cancer, ni chez les hommes ni chez les femmes, depuis le début des années 1990.

 

Nouveaux traitements à faibles rendements, gros coûts

 

Les essais cliniques sur le cancer ont le taux d'échec le plus élevé par rapport à d'autres domaines thérapeutiques.

Les sociétés pharmaceutiques continuent de commercialiser de nouveaux médicaments. Mais  une étude a révélé [2]  que 72 nouveaux médicaments anticancéreux approuvés par la FDA (Food and drug administration[3]) entre 2004 et 2014 ont prolongé la survie pendant 2,1 mois en moyenne seulement... Selon les auteurs d'un rapport de 2017 analysant 5 années d'approbation de la FDA, la plupart des approbations de médicaments contre le cancer n'ont pas démontré d'amélioration d'objectifs cliniquement pertinents comme la survie ou la qualité de vie. Les auteurs de ce rapport disent craindre que «la FDA approuve de nombreux médicaments toxiques et coûteux qui n'améliorent pas la survie globale».

 

Les dépistages conduisent à un surdiagnostic et un surtraitement

 

L'industrie du cancer, aidée par des célébrités qui affirment que les dépistages leur ont sauvé la vie a convaincu le public que le dépistage du cancer est bénéfique. Plus tôt nous pouvons détecter des cellules cancéreuses, mieux ce serait. John Horgan explique ici l'une des découvertes les plus importantes de la dernière décennie, à savoir le surdiagnostic. De nombreuses personnes sont porteuses de cellules cancéreuses ou précancéreuses qui, si elles n'étaient pas découvertes et traitées, n'auraient jamais compromis leur santé. Des études d'autopsies [4]   montrent que de nombreuses personnes décédées de causes non cancéreuses sont porteuses de tissus cancéreux.

Les tests de dépistage ne peuvent pas faire de distinction entre les cancers nocifs et inoffensifs. Les dépistages généralisés ont conduit à un surdiagnostic généralisé, des détections inutiles de cellules cancéreuses non nocives. Ce surdiagnostic entraîne à son tour une chimiothérapie, une radiothérapie et une chirurgie inutiles, donc un surtraitement. Gilbert Welch a été un des premiers à mettre en évidence le surdiagnostic, qu'il a qualifié d'« effet secondaire malheureux de notre exubérance irrationnelle pour une détection précoce».

NDLR : En France, concernant le dépistage du cancer du sein, Bernard Junod [5], épidémiologiste, enseignant et chercheur à l’Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique de Rennes, fut un lanceur d'alerte sur le surdiagnostic en France, en compagnie de Dr Bernard Duperray.

Les mammographies et les tests d'antigène spécifique de la prostate (PSA) ont conduit à des taux particulièrement élevés de surdiagnostics et de traitements excessifs du cancer du sein et de la prostate.

En comptabilisant les effets nocifs et mortels des dépistages, tout avantage du dépistage "est compensé par les dommages mortels dus au surdiagnostic et aux faux positifs" selon Michael Baum[6], spécialiste du cancer du sein, co-fondateur au Royaume Uni du programme de dépistage ; il plaide actuellement pour l'abandon de ces programmes qui, selon lui,  pourraient écourter plus de vies qu'ils n'en prolongent .

Pour un homme dont la vie est prolongée, beaucoup d'autres subiront des résultats faussement positifs avec ensuite des examens supplémentaires, une éventuelle biopsie de la prostate, des surdiagnostics et des sur-traitements, des complications du traitement comme l'incontinence et la dysfonction érectile.

Le découvreur de l'antigène spécifique de la prostate, le pathologiste Richard Ablin, a qualifié le test PSA de « catastrophe de santé publique motivée par le profit ».

 

Mortalité spécifique , mortalité toutes causes et "torture des données "

 

Les études sur les dépistages d'un cancer spécifique examinent généralement la mortalité attribuée à ce cancer. Les mammographies sont donc jugées efficaces si les femmes qui subissent des mammographies meurent moins d'un cancer du sein que les femmes qui ne subissent pas de mammographies. Cette méthode surestime les bénéfices de ce dépistage car elle omet les décès résultant, directement ou indirectement, du diagnostic lui-même. En effet la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie ont des effets iatrogènes dévastateurs, notamment des maladies cardiaques, des infections opportunistes, d'autres formes de cancer et des suicides.

Il faut se référer plutôt aux études qui mesurent la mortalité «toutes causes confondues», car elles comptabilisent les effets délétères des traitements.  Une méta-analyse de 2015  [7] réalisée par l'épidémiologiste John Ioannidis et col. n'a trouvé aucune réduction de la mortalité toutes causes confondues pour les dépistages des cancer du sein, de la prostate, du côlon, du poumon, du col de l'utérus, de la bouche ou des ovaires pour patients asymptomatiques.

 

Dans  un récent éditorial  du  European Journal of Clinical Investigation , Ioannidis et ses quatre co-auteurs soutiennent que le dépistage du cancer (en particulier les mammographies et les tests de PSA) occasionne davantage de mal que de bien et doit être abandonné. [8]

La survie

 

Souvent est mise en avant l'amélioration de la survie,  qui correspond à la durée entre le diagnostic et le décès. Les taux de survie pour certains cancers ont en effet augmenté grâce à des détections plus tôt. Mais cela ne signifie pas que les personnes vivent plus longtemps grâce à une détection précoce, il ne s'agit pas d'allongement de l'espérance de vie. La survie signifie simplement que les personnes vivent plus longtemps avec un diagnostic de cancer, avec toutes ses conséquences émotionnelles, économiques et physiologiques néfastes.(Explication de la notion de survie à 5 ans ici [9])

L'utilisation des taux de survie pour promouvoir les tests de dépistage est un exemple de ce qu'on appelle la torture des données, et pour l'auteur de cet article cela s'apparente à un cas de faute professionnelle monstrueuse.

 

Corruption dans l'industrie du cancer

 

Aux USA, l'oncologue Vinay Prasad, (@VPrasadMDMPH ; très actif sur twitter, NDLR) dénonce le procédé de nombreux spécialistes du cancer qui acceptent les paiements d' entreprises pharmaceutiques dont ils prescrivent les médicaments. Cette pratique, selon Prasad, "nous amène à célébrer les médicaments marginaux comme s'ils changeaient la donne". Elle conduit les experts à ignorer ou à minimiser les défauts des essais cliniques sur le cancer.

Le désir des oncologues de produire des résultats motivés contre rétribution  compromet la qualité de leurs recherches. Un examen  de 2012 de 53 études «historiques» sur le cancer a révélé que six seulement pouvaient être reproduites.

 

La solution ? Une médecine plus douce contre le cancer?

 

L'auteur plaide en faveur d'une médecine basée sur l'acceptation de nouvelles thérapies «lorsque les avantages sont clairs et les preuves solides et impartiales».

Il plaide pour ce que certains appellent la médecine "conservatrice" qui se définit comme une médecine qui résiste à ce qui est communément et historiquement admis, qui sait dire "stop" dans une époque où personne n'est favorable à cette attitude, et à s'armer de beaucoup de patience vis à vis des demandeurs de davantage de médecine.

A savoir moins de tests, moins de traitements, moins d'alarmisme, moins de rhétorique, de battage médiatique de style militaire (comme "campagnes" pour "combattre le cancer").

Le médecin "conservateur" reconnaît avant tout les limites de la médecine et respecte le serment d'Hippocrate : avant tout, ne pas nuire.

Les consommateurs doivent aider ces médecins moins interventionnistes. Nous devons tous accepter les limites de la médecine et reconnaître les capacités de guérison de notre corps (cancers dormants, non évolutifs, spontanément régressifs).

Nous devons résister aux dépistages à tout va et à ces traitements flatteurs mais qui n'ont, au mieux, que des bénéfices marginaux.

Nous ne guérirons peut-être jamais le cancer, qui provient de la confrontation de notre biologie complexe avec la tendance naturelle de tous les systèmes à aboutir au désordre.

Mais si nous pouvons réduire notre peur d'un côté et notre cupidité de l'autre, nos soins contre le cancer s'amélioreront certainement.

 

Selon Horgan, le fait de reconnaître les propriétés curatives intrinsèques du corps humain et de reconnaître le peu d'effet que le clinicien a réellement sur les résultats chez son patient, ferait que les médecins se protégeraient de leur plus grand ennemi, l'orgueil.

 

 

Références

[1] Extrait du livre de Bernard Duperray

Les épidémiologistes ont le choix entre deux populations de référence, la population de l’Europe ou celle du monde. Or le choix du standard (« Europe » ou « Monde ») induit de larges variations de la mortalité.

Les taux « Monde » basés sur une population plus jeune sont généralement plus bas que les taux « Europe » reflétant une population plus âgée.

Selon le standard choisi, le taux pour une même population apparaît donc plus ou moins élevé.

En France, les taux retenus le plus souvent par l’InVs sont les taux « Monde » (courbe violette sur la figure). Le standard « Monde » tend à minimiser le taux de mortalité pour un pays comme la France car il ne correspond pas à la structure de la population française. En outre, selon Bernard Junod, la standardisation selon l’âge est sujette à caution pour décrire une variation de mortalité lorsque les variations pour une même tranche d’âge ne sont pas uniformes.

Pour apprécier l’évolution de la mortalité en France de la manière la plus juste possible, Bernard Junod avait choisi de prendre comme « standard » la distribution par âge de la population résidant en France en 1992 c’est-à-dire au milieu de la période étudiée (1980 à 2005). Il obtient ainsi un taux annuel standardisé de mortalité selon l’âge en France pour 100 000 femmes de 32,6 en 1980 et de 32,9 en 2005, donc stable sur cette période

En résumé, voici ce que l’on peut retenir de manière incontestable des figures 13 et 14 :

  • Entre 1950 et nos jours, le nombre annuel de décès et le taux brut de mortalité par cancer du sein n’ont pas diminué ;
  • les taux standardisés « Monde » (courbe violette fig 14) et « Europe » (courbe bleue fig 14) augmentent continuellement en France jusqu’en 1993 puis décroissent alors que le taux brut, lui, se stabilise.

À présent, attardons-nous à nouveau sur la figure 14. Un fait surprenant interpelle. Les taux de mortalité standardisés « Monde » et « Europe » d’aujourd’hui, même s’ils baissent, sont encore supérieurs à ceux des années 1950. D’aucuns objecteront que comparer les taux actuels avec ceux de 1950 est discutable du fait d’un manque de fiabilité des données à cette époque. C’est possible mais alors que dire du fait que les taux standardisés de 2006 étaient au même niveau que ceux de 1970 selon le registre des décès qui fait référence depuis 1968 (date de la création du CépiDc, le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) ?

[2] https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/1891387

[3] https://www.fda.gov/

[4] https://cancer-rose.fr/2017/12/14/frequence-des-cancers-latents-de-decouverte-fortuite/

[5] https://formindep.fr/apparence-et-protestation/

[6] https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/

[7] https://www.researchgate.net/publication/271022752_Does_screening_for_disease_save_lives_in_asymptomatic_adults_Systematic_review_of_meta-analyses_and_randomized_trials

[8] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/eci.13062

[9] https://cancer-rose.fr/2019/05/21/peurs-et-croyances-histoire-naturelle-de-la-maladie-survie/

voir partie "survie"

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.

Finalement un outil d’aide à la décision (OAD) concernant le dépistage du cancer du sein a-t-il une quelconque utilité ?

10 février 2020

Par Dr M.Gourmelon et Dr C.Bour, groupe Cancer Rose

Dr A.Rauss, médecin biostatisticien pharmaco-épidémiologiste

 

Nous avons vu dans notre article précédent que la construction d'un OAD en utilisant les critères IPDAS dans le cadre du dépistage était plus que compliqué.

Malgré tout, avant de mettre en place quoi que ce soit, la question de fond qui mérite toute notre attention est tout autre.

Il s'agit bien de savoir si un tel outil pourrait avoir une quelconque utilité pour les femmes et leur permettre de prendre une décision sereine car on sait très bien qu’il existe une distorsion de la compréhension des éléments présentés dans les images et slogans subjectifs utilisés par les promoteurs du dépistage

 

Comment être dans la sérénité pour une décision partagée

 

Pour qu'un OAD puisse avoir un intérêt, il apparaît indispensable de tenir compte de l'environnement pour savoir si celui-ci permettra à cet outil d'atteindre ses objectifs.

Or, que constatons-nous à propos de cet environnement:

1-La communication

 

Alors que les études sont là pour montrer le manque de bénéfice du dépistage et les trop importants effets secondaires, même si les campagnes organisées par l'INCa et ses partenaires ne sont plus aussi "agressives" et déplacées que celles d'il y a quelques années, il est bon de se souvenir de certaines affiches qui ont assurément marqué l'organisation du dépistage .

On ne présentera que 2 affiches (celles de 2009 et celle de 2016) pour bien voir les approches considérées :

cliquez sur image :

en 2009

Cliquez sur image :

en 2016

 

Nous ne pouvons que constater que ces deux affiches établies dans le contexte d'Octobre rose contiennent des éléments marquants pour une femme qui ne connaît pas la problématique. Il est alors particulièrement difficile, au-delà des clichés, de résister à cet "appel".

Les représentations mentales que ces affiches vont générer sont bien là avec un objectif d'ORIENTER la décision de toute femme.

Il n'est pas question de faire un procès d'intention mais clairement de dire que lorsqu'un organisme paie pour créer une affiche et accumule sur ces affiches autant d'erreurs, le doute n'est plus permis sur la volonté délibérée de manipulation.

 

2-Le financement

 

Alors que tous les jours, les médias mentionnent les difficultés de financements de la santé dans notre pays, comment comprendre que la sécurité sociale puisse prendre en charge intégralement le dépistage organisé du cancer du sein si celui-ci ne servait à rien?

"Si la sécu rembourse c'est bien que c'est efficace, puisque quand cela ne l'est pas, [ex: homéopathie] elle dérembourse".

On voit bien là, un élément de l'environnement qui va avoir une influence non négligeable sur la décision d'une femme.

 

3-La rémunération des médecins sur les objectifs de santé publique

 

Alors que l'action des médecins en faveur du dépistage du cancer du sein est intégrée dans la rémunération des médecins par l'intégration du dépistage dans la ROSP (rémunération des médecins pour chaque patiente dépistée), il leur est difficilement possible, étant rétribués pour inciter au dépistage, de le déconseiller.

Inclure le dépistage dans la rémunération aux objectifs de santé publique, avec comme objectif qu'au moins 70% des femmes se fassent dépister, alors même que cet acte n'a aucun caractère obligatoire constitue un paradoxe.

La concertation citoyenne sur le dépistage avait d'ailleurs souligné ce paradoxe (page 38 du rapport).
Les médecins signataires du contrat à la performance se voient moralement engagés, même s'ils ne sont pas en accord avec la pression au dépistage exercée sur les femmes, à respecter le contrat qu’ils ont signé impliquant un engagement à respecter les objectifs.

Difficile en effet d'être crédible en acceptant la ROSP et en tenant l'argumentation de ne prescrire que ce qui est réellement utile

4-Communication du CNGE

 

Dans le contexte où les membres du CNGE dans un article comparant la présentation des bénéfices et risques des documents de l'INCa face à Cancer-Rose minimise la mauvaise qualité des supports d'information de l'INCa, comment imaginer une communication loyale, neutre et soucieuse de leur bien-être, envers les femmes ?

Si des sociétés savantes de médecins (comme le CNGE) ne disent rien sur le fait que le dépistage du cancer du sein ne serait pas utile compte tenu de la balance bénéfice-risques défavorables, c'est bien qu'ils en considèrent l'utilité et la nécessité du maintien.

Ainsi, comment une femme pourrait-elle, seule, prendre une décision qui serait autre que de se faire dépister quand une société savante (des "sachants") ne dit pas que c'est inutile, puisque les risque dépassent les bénéfices ?

Cette pression en faveur du dépistage est d'autant plus forte, quand une société savante comme le CNGE fait office de référence pour la formation des médecins généralistes.

Comment un médecin formé par un des enseignants du CNGE pourrait-il apporter une information qui irait à l'encontre de la position du CNGE ?

 

5-Eventualité d'un OAD dissuasif

 

Enfin, et ce n'est pas le moindre des éléments de l'environnement qui ne sera pas propice à la sérénité: si le dépistage fait plus de mal que de bien :

Comment éthiquement est-il possible de diffuser un outil dans le cadre d’un dépistage organisé inutile ?

Il y a là une difficulté majeure, conceptuelle, à imaginer qu'un outil puisse être là pour éviter une procédure largement favorisée.

Ainsi, il va être particulièrement compliqué à une femme d'imaginer dans l'environnement décrit ci-dessus, qu'un outil est mis en place pour la dissuader de participer au dépistage organisé.

 

L'OAD envisagé est-il là pour contrebalancer les effets de l'environnement ?

 

Comme on vient de le voir, l'environnement actuel est très fort pour orienter la femme vers le dépistage. Or, on le sait, les études montrant l'inutilité du dépistage sont maintenant nombreuses. ( Etude Pays Bas, Miller, Harding, Autier )

L'OAD devrait, dans ces conditions, se présenter clairement comme ayant un souhait de voir baisser la participation des femmes au dépistage organisé, ce serait le seul cas où cet outil pourrait présenter un intérêt car alors tout le monde verrait clairement la volonté de contrebalancer les effets nocifs, qui peuvent exister par ailleurs, pour une décision moins orientée et plus sereine.

Or, cela ne semble pas du tout être la direction que prend le travail du groupe DEDICACES du CNGE.

Quand on voit la conclusion d'articles d’une des chercheuses impliquée dans la construction de cet OAD, qui dit simplement: " afin d'améliorer la participation au dépistage organisé " [1] [2] comment redonner un crédit à la démarche.

Cet objectif qui n'est pas en faveur des femmes ne fait d'ailleurs plus aucun doute quand il est dit que le nouvel outil sera évalué sur la participation au dépistage, ce qui laisse penser, même si ce n'est pas écrit: augmentation du recours au dépistage…sinon il aurait été simplissime de le dire!

On sait également que pour obtenir une présentation objective et balancée des risques et des avantages dans un OAD les difficultés sont multiples car t il faut "traduire" pour les patientes dans l'outil, de façon adaptée à leur langage, à la culture, à la personnalité, à la capacité de gestion des émotions des patients, ces notions de bénéfices et de risques.

Le design graphique, les couleurs choisies, le mode de représentation chiffrée, le type du support, tout cela peut avoir un impact différent selon la perception de chacune et occasionner des réactions très différentes difficiles à évaluer.

Un tel outil d'aide à la décision ne peut convenir à tout le monde.

Que faire pour une patiente non-voyante, pour une patiente déficiente mentale, pour une patiente étrangère ?

La décision peut basculer vers une mauvaise décision, ou une décision sur une mauvaise compréhension des données. Or, face à toutes ces difficultés la présentation des experts en charge du projet doit être très claire.

Malheureusement rien de tout cela n'est envisagé par le CNGE:

Encore une fois, il ne s'agit pas de faire un procès d'intention mais bien de présenter les faits:

Lors du congrès de Tours en 2018 (voir la vidéo), le présentateur du CNGE a d'abord qualifié le reportage de France2 « Au nom de tous les seins, incertain dépistage » qui présente les avantages mais aussi les inconvénients du dépistage du cancer du sein par mammographie comme « ne favorisant pas la sérénité des patientes qui hésiteraient à participer au dépistage dans la mesure où elles ne seraient pas au courant (des inconvénients NDLR) autrement qu’en regardant la télé ».

Il a rajouté : « Dans ce reportage, on trouve aussi des gens aussi farfelu que Peter Gotzsche qui est l’auteur de la revue de la littérature COCHRANE sur la question du dépistage du cancer du sein… qui est très critique sur le dépistage du cancer du sein »  (voir la  vidéo entre 1mn20 et 1mn56 ).

La fondation COCHRANE  est unanimement reconnue dans le milieu médical pour le sérieux et surtout l’indépendance de ses analyses.

Comment interpréter alors les propos du présentateur de DEDICACES qui considère un reportage qui présente les inconvénients du dépistage comme « ne favorisant pas la sérénité » et un médecin reconnu pour son sérieux et son indépendance comme « farfelu » ?

Par ailleurs, les experts chargés du projet, qui savent pourtant que le critère de jugement de la qualité d'un OAD d'après IPDAS ne peut pas être celui de la participation au dépistage, ont malgré tout, présenté comme objectif la mesure de l'influence de l'outil sur la participation au dépistage.

Quand on sait, comme nous venons de le montrer, à quel point l'environnement représente une charge émotionnelle forte pour orienter les femmes vers le dépistage, ne pas utiliser les mots justes dans la bouche d'experts ne peut avoir qu'un seul sens, celui de renforcer le dépistage et non de contrebalancer les effets nocifs de l'environnement.

Au regard de la vidéo du congrès du CNGE de Tours 2018, cela  ne laisse, à nos yeux, aucun doute, sur les intentions du groupe DEDICACES au sein du CNGE.

 

Au final un OAD est-il utile ?

 

Présentons de manière synthétique les différents points:

1) La décision finale de participer au dépistage dépendra quand-même en grande partie de l’histoire personnelle, des contacts, des amies, du vécu et des antécédents, lesquels peuvent avoir une influence majeure qui pourrait amener la femme à une décision irraisonnée.

2) Les données scientifiques actuelles vont toutes dans le même sens d'une procédure de dépistage du cancer du sein inutile compte tenu des risques observés face à un bénéfice clairement discutable.

3) L'environnement qui existe aujourd’hui est particulièrement nocif et ainsi peu favorable à la décision sereine et raisonnée des femmes. Les derniers événements comme l'émission de TF1 du 07 février 2020 ne font que confirmer, jour après jour, cet environnement nocif au plus haut point (l’émission de TF1 du 7 février 2020 : « L’objectif: sensibiliser, pour la bonne cause, les téléspectateurs aux dépistages du cancer du sein, du testicule et de la prostate. »)

4) Les objectifs des auteurs ne sont pas clairement dans le sens de contrebalancer les effets nocifs de l'environnement.

5) Ces mêmes experts disent, eux-mêmes dans d'autres articles, souhaiter "améliorer la participation au dépistage organisé "

 

Alors, on ne peut que conclure que la mise en place d'un OAD dans un tel contexte dénué d'objectifs clairs en faveur d'un intérêt des femmes s'avérera inutile

 

Références:

 

[1]                            https://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31305884

[2]                            https://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23478254

 

 

 

 

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