Réaction aux recommandations canadiennes sur le dépistage

Les nouvelles recommandations canadiennes

Nous avons parlé des nouvelles recommandations sur le dépistage du cancer du sein publiées très récemment par le groupe CanTaskForce, ici : https://cancer-rose.fr/2024/05/30/actualisation-des-recommandations-canadiennes-sur-le-depsitage/
Ces nouvelles recommandations canadiennes sont nettement plus mesurées et prudentes que les dernières recommandations étatsuniennes de mai 2023 qui ont fait couler beaucoup d’encre et qui ont suscité beaucoup de contestations, car ces dernières préconisent le début du dépistage dès 40 ans, pourtant sans qu’aucune donnée scientifique nouvelle n’en donne la justification, sans qu’il y ait de preuve sur la pertinence de débuter plus tôt face aux inconvénients et risques du dépistage mammographique qui existent pour ces populations jeunes.
(https://cancer-rose.fr/2023/09/17/abaisser-lage-du-depistage-une-boite-de-pandore/)

Le nouveau projet de lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein publié par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs le 30 mai 2024 était donc très attendu. D’intenses pressions ont été exercées par les promoteurs du dépistage, dans les médias, par le ministre de la santé canadien même, pour exiger une recommandation de dépistage chez les femmes d’une quarantaine d’années. Le groupe de travail canadien indépendant a résisté à la pression, après un travail colossal d’analyse de plus de 165 études, y compris des études d’observation, des essais contrôlés randomisés et des essais de modélisation mathématique, ainsi que des données statistiques canadiennes et des programmes de dépistage,.

Les nouvelles recommandations canadiennes stipulent ceci :

  • Pour les femmes âgées de 40 à 49 ans, d’après les données actuelles (essais, études observationnelles, modélisation et un examen des valeurs et des préférences), nous suggérons de ne pas procéder à un dépistage systématique par mammographie. Étant donné que les valeurs et les préférences individuelles peuvent varier, les personnes qui souhaitent un dépistage après avoir été informées des bénéfices et des préjudices devraient se voir proposer un dépistage tous les deux ou trois ans (recommandation conditionnelle, données de très faible certitude).
  • Pour les femmes âgées de 50 à 74 ans, d’après les données actuelles (essais, études observationnelles, modélisation et un examen des valeurs et des préférences), nous suggérons un dépistage par mammographie tous les deux ou trois ans. Comme les valeurs et les préférences individuelles peuvent varier, il est important que les femmes âgées de 50 à 74 ans soient informées des bénéfices et des préjudices du dépistage pour prendre leur décision (recommandation conditionnelle, données de très faible certitude).
  • Pour les femmes âgées de 75 ans et plus, d’après les données actuelles (études observationnelles et modélisation; aucun essai disponible), nous suggérons de ne pas effectuer de dépistage par mammographie (recommandation conditionnelle, données de très faible certitude).

Comme on le voit, chaque recommandation est conditionnelle, liée au fait que les femmes ont bien reçu des informations adéquates. Il est frappant de constater que pour chaque recommandation, les preuves sont classées comme étant de très faible certitude, car pour les membres du groupe canadien, après des analyses de tout ce matériel disponible sus-mentionné, la certitude concernant le bénéfice du dépistage est évaluée comme faible voire très faible, notamment sur le gain en mortalité qui jugé très fragile.

Les défenseurs d’un dépistage plus tôt mettent en avant une détection précoce qui permettrait une baisse des cancers les plus avancés, mais le groupe de travail a mis en évidence, en comparant les femmes dépistées à celles qui ne le sont pas, qu’il n’y avait pas de différence significative dans le nombre de cancers diagnostiqués au stade 2 ou à un stade plus avancé entre les deux groupes, c’est à dire que la détection précoce ne permet pas la réduction de cancers de stades plus avancés.
Cela s’explique par l’histoire naturelle du cancer, détaillée ici,

La bonne nouvelle à communiquer aux femmes est que la mortalité annuelle par cancer du sein a diminué régulièrement, chez les femmes dépistées ET chez les femmes non dépistées.

Par ailleurs, Karsten Jorgensen (Cochrane Danemark, Université du Danemark du Sud, Odense, Danemark) a félicité, sur twitter, le groupe de travail pour « l’accent mis sur le choix éclairé et l’absence de recommandation directe pour ou contre le dépistage ».

Réaction de Rethink Breast Cancer

Rethink Breast Cancer est un organisme de bienfaisance canadien qui se définit comme « reconnu pour apporter des changements positifs et repenser le statu quo en matière de cancer du sein. Rethink éduque, habilite et préconise des changements au système pour améliorer l’expérience et les résultats des personnes atteintes de cancer du sein, en se concentrant sur les groupes historiquement mal desservis : les personnes diagnostiquées à un âge plus jeune, les personnes atteintes d’un cancer du sein métastatique et les personnes systématiquement marginalisées en raison de la race, du revenu ou d’autres facteurs. Nous élevons, inspirons et, surtout, repensons le cancer du sein pour aider les gens à vivre mieux et plus longtemps. »

Voici un texte de sa fondatrice, , Madame De Coteau, que nous résumons ci-dessous avec quelques extraits-
https://rethinkbreastcancer.com/on-breast-screening/?utm_medium=social&utm_source=Twitter&utm_campaign=screening

Mme De Coteau réagit aux réactions très vives et très colériques de promoteurs du dépistage canadiens qui militent pour un début du dépistage dès l’âge de 40 ans, à l’encontre des nouvelles recommandations qui viennent d’être émises par le groupe de travail canadien, le CanTaskForce et qui ne recommandent pas ce dépistage si tôt.
Les recommandations du groupe CanTaskForce sont prudentes et sont le fruit d’un travail fondé sur les preuves et la littérature existante, tenant compte de la balance bénéfice-risques du dépistage selon les tranches d’âge. Elles ne préconisent pas de dépistage avant 50 ans en raison d’une balance bénéfice-risques du dépistage défavorable aux tranches d’âges jeunes.

Mme De Coteau écrit :
« Le dialogue sur le dépistage du cancer du sein s’est de nouveau intensifié avec colère contre le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs et son projet de lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein pour les personnes à risque moyen ou modérément élevé. »
Mme De Coteau explique pourquoi la fondation ReThink Breast Cancer ne participera pas à cette promotion et ne profitera pas « des histoires médiatiques cliquables, de la confusion au sujet du dépistage par rapport aux mammographies diagnostiques et de la peur et de l’émotion que toute personne touchée par le cancer du sein vit et respire. Nous pourrions facilement tirer parti de cet élan, accroître notre influence sur les médias sociaux, stimuler la collecte de fonds et essayer de miser sur la promotion, mais nous ne le ferons pas. Cela ne correspond pas à nos valeurs. »
Plus loin elle ajoute :
« Nous nous engageons à aider les patientes atteintes d’un cancer du sein historiquement mal desservies dont les besoins ne sont pas comblés par une approche unique.
Nous nous engageons à faire en sorte que les personnes les plus à risque de cancer du sein soient prioritaires pour un dépistage précoce et complet. »
….
« Nous voulons que chaque cancer du sein soit détecté et traité tôt et que les résultats continuent de s’améliorer.
Mais s’il y a une chose que nous avons pu constater en travaillant sur le terrain depuis plus de 20 ans pour améliorer les résultats des patientes atteintes d’un cancer du sein historiquement mal desservies, c’est qu’une solution unique ne convient pas à tous. Nous avons constaté d’énormes améliorations dans les résultats à mesure que les traitements sont devenus ciblés, et nous avons besoin d’une façon de penser similaire en matière de dépistage et de détection.
Le dépistage du cancer du sein en population est important, mais les programmes de dépistage par mammographie ont eu un impact plus modeste sur les résultats du cancer du sein que la plupart des gens ne le croient. L’impact est modeste par rapport au coût, c’est pourquoi on débat si largement de son efficacité en tant qu’intervention de santé depuis son introduction. »

L’accent mis actuellement sur l’élargissement de nos programmes de dépistage du cancer du sein selon l’âge éclipse les problèmes des jeunes atteints du cancer du sein, de la communauté du cancer du sein métastatique et d’autres groupes historiquement mal desservis incluant les personnes qui sont racialisées, qui sont immigrantes ou sont touchées par d’autres déterminants sociaux de la santé. »

Ainsi selon elle, le débat sur l’âge du dépistage en population générale éclipse les véritables causes de cancers du seins graves chez certains groupes de populations, chez lesquels il faut en chercher les véritables causes.
« Ce que nous savons de notre expérience »,dit-t-elle,  » c’est que le récit populaire sur le dépistage du cancer du sein manque de nuances qui sont très importantes pour comprendre toute l’histoire du cancer du sein. Le meilleur âge pour commencer le dépistage par mammographie pour les femmes à risque moyen est débattu depuis les années 80. Cela fait de nombreuses années. Et j’ai l’impression de travailler sur cette partie depuis des années. »

Pour cette raison Mme De Coteau rappelle des points clés qui sont la réalité du dépistage et qui soulignent la nécessité de la prudence des recommandations et des nuances à faire, et pourquoi un dépistage plus tôt pour tout le monde n’est pas justifié :

  • La baisse de la mortalité par cancer du sein aux États-Unis a été similaire (et la mortalité parfois même inférieure) dans d’autres pays européens à revenu élevé où le dépistage de la population à risque moyen ne commence qu’à 50 ans.
  • Les femmes noires aux États-Unis, où les programmes de dépistage commencent à 40 ans, ont de moins bons résultats pour le cancer du sein. Est-ce un problème d’accès au dépistage? De raisons biologiques? Un peu des deux ? Les femmes noires ont des taux plus élevés de cancer du sein triple négatif, qui est plus agressif avec un sous-type plus susceptible d’apparaître entre deux dépistages.
  • À l’heure actuelle, il n’existe aucun outil efficace pour dépister les femmes à risque moyen de moins de 40 ans. Les jeunes femmes ont tendance à avoir un tissu mammaire dense opaque à la mammographie qui masque la visualisation de lésions potentiellement cancéreuses.
  • Plus de femmes de moins de 40 ans sont diagnostiquées, ce qui est extrêmement préoccupant, mais il faut s’attaquer à ce problème. Mais cela ne sera pas résolu avec un dépistage basé sur la population.
  • Les programmes de dépistage par mammographie permettent de détecter les cancers du sein de stade les plus précoces et aussi les plus faciles à traiter.
  • Les programmes de dépistage ne sont pas efficaces pour détecter les tumeurs agressives à croissance rapide, qui sont celles qui sont diagnostiquées chez de nombreux jeunes et qui sont plus susceptibles de se métastaser avant d’être seulement vues lors d’une mammographie.
  • Les mammographies de dépistage, même combinées à des échographies peuvent manquer jusqu’à 20 % des tumeurs malignes. Ce type de taux d’erreur élevé serait inacceptable dans de nombreux autres domaines de la médecine et de la recherche. Étant donné que les taux de cancer du sein augmentent chez les jeunes femmes et que les métastases sont en grande partie incurables, ce taux faussement négatif est préoccupant, mais reçoit peu d’attention.

Mme De Coteau fait références aux recommandations étasuniennes qui, elles, préconisent un dépistage plus précoce en raison d’inégalités raciales qui font que les femmes noires ont plus de cancers dans des âges jeunes. Pourtant ces recommandations ne reposent sur aucun argument scientifique, elles sont faites sur la base de modèles mais passent vraisemblablement à côté des réelles causes qui sont, pour les femmes américaines noires, un accès moins bon aux soins de santé et des conditions de vie plus défavorables.

Elle écrit : « Le mois dernier, le United States Preventive Services Task Force (USPSTF) a modifié sa recommandation pour les femmes à risque moyen de recevoir une mammographie de dépistage tous les deux ans à partir de 40 ans (leur recommandation de l’âge de début du dépistage pour les femmes à risque moyen est passée de 40 à 50 ans à 40 ans au cours des deux dernières décennies).
Nous avons vu ce que la Dre Laura Esserman, une chirurgienne du sein de renommée internationale et spécialiste de l’oncologie du sein, a partagé sur X (ancien twitter):
«Les lignes directrices de l’USPSTF ont changé encore une fois, et aucune nouvelle piste n’a incité ce changement. Les mêmes données sont analysées et réanalysées. Il n’est pas possible de personnaliser le dépistage en fonction du risque pour certains types de tumeurs spécifiques ou de personnaliser les recommandations de prévention. Nous avons besoin de nouveaux essais et de nouvelles données au lieu de ressasser les mêmes données.» »
….
« Comme le montrent les diverses annonces faites ici au Canada », explique Mme De Coteau, « il y a un élan vers la réduction de l’âge du dépistage du cancer du sein pour les personnes à risque moyen. Mis à part les faux négatifs, cela entraînera sans aucun doute plus de faux positifs, plus de biopsies inutiles et même parfois un surtraitement. Bien que les gens déclarent rapidement qu’ils ne sont pas dérangés par cela, nous nous inquiétons des conséquences négatives involontaires pour la communauté du cancer du sein. Les ressources ne sont pas infinies, et ce changement pourrait entraîner des retards dans le dépistage des personnes qui sont plus à risque de contracter le cancer du sein, y compris le ralentissement de l’accès pour les personnes à risque élevé dans les communautés mal desservies.
De plus, l’accumulation de faux positifs dans notre système peut ralentir l’accès aux mammographies et aux biopsies diagnostiques urgentes, ce qui retarde l’accès au traitement. Plus tôt cette année, nous avons été choqués et extrêmement préoccupés par le cas de Lindsay Rogers, en Saskatchewan, qui a attendu pendant des mois une mammographie diagnostique après avoir trouvé une grosseur dans son sein en raison d’une pénurie de radiologistes spécialisés du sein. »

Ces remarques sont intéressantes pour la population européenne également, à l’heure où des mammographies de dépistage sont très largement prescrites souvent par les spécialistes en gynécologie de plus en plus tôt, en dépit des inconvénients plus fréquents chez les femmes jeunes, de l’absence de toute preuve scientifique d’un bénéfice chez les femmes jeunes, et aussi en dépit des recommandations officielles en vigueur dans notre pays (dépistage à partir de 50 ans et pas avant)
HAS : « La HAS rappelle qu’en l’absence des facteurs de risque pour lesquels un dépistage spécifique du cancer du sein est recommandé, il n’y a pas lieu de réaliser une mammographie ou une échographie mammaire de dépistage en dehors de la tranche d’âge de participation au programme national de dépistage organisé, c’est-à-dire entre 50 et 74 ans. »

Afin de traquer ces cancers particuliers, meurtriers qui atteignent des femmes de jeune âge, il y a peut-être d’autres moyens que d’infliger un dépistage comportant des risques à toute une population sans sur-risque particulier, lui faisant encourir ces risques et inconvénients aux lourdes conséquences (surdiagnostics, surtraitements).
Mme De Coteau :
« Lorsque nous pensons à un investissement important pour sauver des vies du cancer du sein, pourquoi la réduction de l’âge de dépistage pour les personnes à risque moyen est-elle si largement défendue? Y a-t-il d’autres investissements qui pourraient sauver plus de vies?
Il y a quelques semaines, une éminente podcasteuse américaine du milieu de la quarantaine a rendu public son diagnostic de cancer du sein. Elle a commencé les mammographies à 40 ans, mais l’année dernière, elle a entrepris un voyage pour comprendre ses propres risques. Elle a découvert des antécédents familiaux…. et elle a appris que son tissu mammaire extrêmement dense augmentait son risque. Elle a donc réclamé une approche plus globale pour son dépistage annuel. Récemment, elle a eu une mammographie 3D qui était tout à fait claire. Une semaine plus tard, son IRM a montré quelque chose qui a conduit à une biopsie, ce qui a conduit à son diagnostic de cancer du sein.

… Même les programmes de dépistage à risque élevé ne garantissent pas que tous les cancers du sein seront dépistés tôt.
En octobre dernier, j’ai participé à une table ronde avec d’autres chefs de file du cancer en Ontario afin d’élaborer des recommandations pour Action Cancer Ontario (ACO), qui était en train d’élaborer un plan quinquennal renouvelé sur le cancer. Lors de la réunion, une jeune patiente atteinte d’un cancer du sein a raconté l’histoire de sa sœur aînée, qui a souligné le défi du dépistage chez les jeunes de 40 ans. Sa sœur est une jeune femme d’une quarantaine d’années qui participait à un programme de dépistage pour femmes à risque élevé en raison du diagnostic chez sa mère, elle passe alors une mammographie et une IRM annuelles. Bien que sans mutation génétique BRCA positif sans aucune mutation génétique connue, entre son dépistage annuel dans un programme pour femmes à haut risque, on lui a diagnostiqué un cancer du sein, qui s’était déjà propagé à ses ganglions lymphatiques. »
« C’est une grande partie de ce type de cancer du sein que Rethink voit chez les femmes plus jeunes – les formes les plus agressives et au comportement le plus agressif qui sont diagnostiquées plus fréquemment chez les jeunes. Ces cancers peuvent apparaître entre les dépistages, même si vous faites l’objet d’un dépistage annuel dans le cadre d’un programme de dépistage à risque élevé. »

Mme De Coteau pose la question de savoir si, plutôt que d’élargir un même programme à d’autres âges, une approche stratifiée des risques et des programmes de dépistage en fonction du profil de risque des personnes permettraient d’être plus pertinents et  de sauver plus de vies.
« Ce que je crains » dit-elle, « c’est que nous en soyons arrivés à un point où, même en présence de données probantes provenant d’essais qui laissent entendre qu’une approche pragmatique serait plus intelligente et plus efficace, un changement de paradigme vers un dépistage de précision fondé sur le risque plutôt que sur l’âge est presque impossible. »

Elle pointe le rôle des médias :
« La façon dont les médias ont évolué au cours de la dernière décennie signifie que nous avons très peu de rédacteurs en chef expérimentés en santé, de chercheurs en nouvelles données en santé et des journalistes de la santé travaillant sur la santé en profondeur, de sorte que les histoires unilatérales tirées des communiqués de presse sont maintenant la norme. »

C’est le malheureux constat que nous faisons tous les ans en France lors de la campagne d’octobre rose, avec toujours les mêmes récits et les mêmes slogans reproduits sur les chaînes d’info, dans les revues et sur les réseaux, ou des témoignages et les avis de n’importe quelles personnalités qui ne connaissent rien au sujet mais ne sont jamais avares de conter leur propre histoire. Hélas il n’y a pas beaucoup d’articles de fond sauf pour quelques médias particuliers, comme Que Choisir Santé dont les articles sont faits sur la base d’enquêtes et d’un réel travail de journaliste scientifique.

Mme De Coteau conclut en soulignant que dans les discussions autour du cancer du sein on est à parts égales dans la compassion et dans le soutien pour les patientes atteintes du cancer du sein, mais que malgré tout, du point de vue de l’équité en santé, il faut garder un œil sur les impacts négatifs non souhaités et les conséquences graves pour la population qui doivent être évitées.

Comme le souligne l’OMS dans son manuel des dépistages (page 19), on ne peut éthiquement pas imposer un dispositif de santé potentiellement défavorable à certaines classes de la population pour un éventuel bénéfice pour d’autres, (et ce d’autant que dans le dépistage du cancer du sein le bénéfice attendu d’un dépistage plus précoce pour les quadragénaires n’a jamais pu être démontré).
« Un point de vue déontologique pourrait énoncer que certaines choses ne peuvent être moralement justifiées quel que soit leur résultat ; en somme, les effets nocifs supportés par les personnes en bonne santé ne sont pas justifiés même si il y a bénéfice pour d’autres. »



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