Le surdiagnostic : La pandémie silencieuse de l’Occident ?

25 mai 2022

Achilleas Koumpos-Fanourios Perros-Department of History and Philosophy of Science, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece-Public Health and Toxicology. 2022;2(1):4. doi:10.18332/pht/145733.
http://www.publichealthtoxicology.com/Overdiagnosis-The-silent-pandemic-of-the-West-,145733,0,2.html

Public Health and Toxicology  est une revue en libre accès évaluée par des pairs, dans laquelle s'expriment cette fois des auteurs du département d'histoire et de philosophie des sciences de l'université d'Athènes ; ils nous livrent leurs considérations sur le surdiagnostic, une épidémie, selon eux, dans les pays industrialisés.

Nous allons restituer, traduits, les propos majeurs des auteurs.

Résumé

Un phénomène intense et répandu des sociétés occidentales modernes est le recours à la médecine préventive afin de se maintenir en bonne santé. Bien que cela semble très logique et puisse avoir une base scientifique solide, puisque ceci reflète les recommandations de la communauté médicale, diverses questions qui nécessitent une plus grande attention se posent à ce sujet.
Des questions seront abordées dans cet article comme: " qu'est-ce qu'une bonne santé ? ", " qu'est-ce qu'un problème médical ? ", " que recherchons-nous exactement lors des examens médicaux ? ", et " quelle est la relation entre la médecine, et la société et ses pratiques ? "

Introduction

Dans son ouvrage intitulé "Less Medicine, More Health" (moins de médecine, plus de santé), le célèbre médecin et auteur Welch[1] affirme que "plus nos technologies de diagnostic sont capables de détecter des anomalies minimes au niveau de l'anatomie, de la physiologie, de la biochimie et du génome, plus les détections inattendues se multiplient, ce qui n’est pas si étonnant".

Cette augmentation de la capacité diagnostique de nos techniques s'accompagne d'un recours de plus en plus fréquent à des examens préventifs chez des personnes qui ne sont pas forcément malades dans les faits, mais qui, dans ce contexte, sont "potentiellement" malades. Avec une rhétorique bien développée sur le maintien de la santé et l'utilisation systématique des statistiques, une partie de la population finit par devenir "potentiellement" malade. Parallèlement, dans de nombreux cas, les données et les images obtenues avec diverses techniques ne sont pas suffisamment claires dans ce qu'elles reflètent du phénomène complexe et multifactoriel qu'est la vie.

Commentaires

La pratique médicale

Selon Hippocrate, "mieux vaut prévenir que guérir", mais la réalité médicale actuelle n'a pas grand-chose à voir avec celle de l'époque d'Hippocrate. Si tel était le cas, la "théorie humorale" hippocratique et les traitements hippocratiques tels que les saignées, les purges et les laxatifs seraient encore utilisés pour traiter toutes les maladies humaines. Le principal agent pathogène de la médecine hippocratique était considéré comme la perturbation de l'équilibre entre l'homme et son environnement naturel mais aussi avec sa biotique quotidienne correspondante (alimentation et habitudes)[2].

En améliorant le mode de vie et l'alimentation, c'est-à-dire l'interaction avec l'environnement dans lequel il vit, l’humain préviendrait les maladies qui sont l'expression de cette mauvaise relation avec son environnement. L'approche hippocratique de la maladie était l'expression des perceptions et pratiques sociales de son époque.
Depuis lors, la vision de la maladie, en tant que telle, a changé. Son approche est aujourd'hui plus technique, reflétant l'orientation technologique des sociétés modernes ainsi que son intégration dans le modèle productif dominant. Dans ce contexte, pour maintenir une bonne santé et dans l'espoir de prolonger l’espérance de vie, les examens préventifs ont augmenté de façon spectaculaire.

Le danger de la découverte fortuite

Finalement, lorsque l'on découvre quelque chose, il est très difficile d'arrêter de chercher, ce qui conduit inévitablement à traiter et à surtraiter. Et là commencent les véritables dangers, car un traitement inutile peut nous nuire. Le surdiagnostic inclut des causes telles que l'hypertension légère, l'autisme, la ménopause, l'ostéoporose, le diabète de type II, le cancer et le contrôle des gènes. En ce qui concerne les maladies psychiatriques, nous rencontrons les mêmes problèmes, voire des problèmes plus importants, car les médecins rajoutent continuellement de nouvelles maladies à la panoplie de traitements.

Définition

Selon la définition, le surdiagnostic se produit lorsque des individus sont diagnostiqués avec des conditions qui ne provoqueront jamais de symptômes ou de décès[3]. On pourrait également affirmer que le surtraitement est un effet secondaire de la précision des méthodes de diagnostic. Les possibilités et la précision des méthodes de diagnostic se sont considérablement améliorées au cours des dernières décennies et ont ouvert de nouvelles perspectives à la médecine.  Les nouvelles méthodes de représentation de la santé, associées à la manière dont le patient se présente, apportent une assurance et une sécurité sans précédent au travail du médecin ( et à son autorité).

La "passion du diagnostic"

Mais qu'est-ce qui est exactement représenté ? Quel est le rapport entre la représentation et l'état fonctionnel réel du "patient" potentiel ? A quelles normes et conditions cette représentation est-elle comparée ? Dans la médecine moderne, nous ne nous concentrons pas sur un seul symptôme, mais effectuons des examens supplémentaires minutieux sur d’autres en l'absence de toute forme d'association entre ce symptôme et les autres systèmes. C'est ce qu'on appelle la "passion du diagnostic", un phénomène médical qui touche surtout les jeunes médecins. Il s'agit essentiellement de la peur de ne pas accorder suffisamment d'attention à une situation et de perdre son patient.

Malheureusement, à l'époque des capacités technologiques particulièrement accrues en matière d'imagerie et de contrôles biochimiques, la passion diagnostique ( ex : le diagnostic précoce par des examens de routine) se répercute également sur les personnes qui ne présentent pas de symptômes et qui ont tout simplement peur de les ressentir à l'avenir. On peut se poser les questions suivantes : que représente exactement cette imagerie avec ces techniques de diagnostic ; par rapport à quoi cette imagerie doit-elle être comparée ? La passion du diagnostic transforme progressivement l'individu en patient. Combien de personnes sont prêtes à subir un traitement qui ne leur sera d'aucune utilité, mais qui pourra aussi mettre leur vie en danger ?

Un exemple

Prenons un cas nous permettant de comprendre que la médecine ne dit pas toute la vérité. Le cholestérol est l'exemple le plus approprié, probablement parce que de nos jours, les "statines" ne sont pas seulement des simples médicaments, mais un mode de vie.
Dans la huitième édition de la "pathologie de Harrison" en 1977 (sorte de Bible de la médecine interne), la limite normale du cholestérol était de 300 mg/dL et seulement ceux qui la dépassaient devaient suivre un traitement.
Progressivement, en ajoutant des facteurs de risque (hypertension, tabagisme, coronaropathie), avec la distinction du cholestérol en bon et mauvais, avec la pléthore d'investigations et les avis des spécialistes, la limite normale du cholestérol est descendue à 200 mg/dL. Qu'est-ce qu'a signifié exactement la réduction du seuil de cholestérol de 240 à 200 mg/dL ? Eh bien cela a eu pour effet de transformer 42 millions d'Américains dans des clients potentiels[4]. Les grands gagnants sont les sociétés pharmaceutiques. À lui seul, le Lipitor (la statine la plus connue), représentait pour le laboratoire (Pfizer) un chiffre d'affaires annuel de 15 milliards de dollars US, il s’agissait de la formulation abusive la plus réussie de tous les temps[5].(Le Lipitor a perdu son brevet en 2011, ndlr)

Big Science

La manière dont la science est exercée dans le domaine des biotechnologies et par les entreprises pharmaceutiques au cours des deux ou trois dernières décennies correspond au plus près de ce qui est appelé par les auteurs « Big Science »[6].
Les grands financements impliquant les gouvernements des États et les grandes politiques, où la protection des intérêts des entreprises et des pays est une véritable stratégie, constituent la Big Science.

Mais les experts commettent aussi des erreurs, délibérément ou non.

Par exemple, en reprenant l'exemple du cholestérol, jusqu'en 1998, la limite du cholestérol normal était de 240 mg/dL. Puis une étude [7] a constaté que ceux qui présentaient un taux de cholestérol entre 228 et 184 mg/dL avaient moins de risque d'épisode coronarien aigu. Sur une période de cinq ans, 5% des patients qui n'ont pas reçu de statines ont eu un épisode cardiaque, contre 3% des patients sous statines.
En effet, il s'agissait d'une réduction de 40 % des épisodes coronariens pour les personnes prenant des statines. Mais ce n'est que la moitié de la vérité. L'autre moitié est la suivante : le bénéfice n'est que de 2 % (5 % - 3 % = 2 %), ce qui signifie que sur 100 patients prenant des statines, seuls deux en bénéficieront et les 98 autres n'en bénéficieront pas[8].
Et il faut également prendre en considération les risques des effets secondaires des médicaments, au temps passé pour les prescrire, au coût, etc.
Un médecin, par crainte d'un mauvais diagnostic ou en raison d' intérêts financiers avec une entreprise pharmaceutique, peut recommander le traitement au patient. Pour autant, il ne lui aura fourni que la moitié de la vérité.

Le problème supplémentaire c'est que l'artifice des statistiques est facilement communiqué au grand public par des journalistes ou des "spécialistes" qui expliquent au public que tel ou tel médicament, ou tel ou tel traitement, réduit d'environ 40 % les complications ou améliore la santé. Bien entendu, ils ne mentionnent rien de la multitude de personnes qui doivent subir le traitement pour qu'un patient, et un seul, puisse en bénéficier (ce qu'on appelle le NST, ou nombre de sujets à traiter (Number Needed to Treat NNT en anglais) pour qu'une personne puisse bénéficier du traitement).

Ce qu'il est essentiel de comprendre, c'est qu'un taux élevé de cholestérol total n'est pas un "problème de santé" nécessitant un traitement, mais un facteur de risque parmi d'autres qui augmente les risques de maladie cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral. Après tout, le phénomène de la vie - et la question de la santé qui s'inscrit dans le phénomène de la vie - est multifactoriel et à plusieurs niveaux ; il ne semble pas être caractérisé par des liens de causalité immédiats et directs, mais plutôt par des dynamiques probabilistes correspondantes.

Le surdiagnostic en médecine.

Nous ne pensons pas que la médecine moderne est totalement « bonne », disent les auteurs. Selon eux, si nous ne sommes pas vigilants, la médecine peut nous être préjudiciable. Aujourd'hui, des scientifiques et des chercheurs indépendants mettent en lumière l'énorme problème du surdiagnostic, qui a commencé à frapper les sociétés depuis les années 1970 comme une pandémie silencieuse. Le surdiagnostic, en tant que partie intégrante de la "médicalisation" généralisée de la vie, cible les personnes en bonne santé et asymptomatiques, qui, sous prétexte de risques (qui se produiront inévitablement à un moment donné dans le futur), devront se soumettre à des examens médicaux.

Les examens complémentaires de diagnostic conduisent à leur tour à des interventions qui « soignent » généralement quelque chose qui n'aurait jamais provoqué de symptômes ou de décès. Nous savons aujourd'hui que 60 % des hommes de plus de 80 ans sont atteints du cancer de la prostate mais mourront d'une autre cause[9] [10]. Nous constatons également, expliquent les auteurs, qu'en Occident, les taux de cancer de la thyroïde, de mélanome et de cancer du sein ont augmenté, alors que les décès dus à ces cancers sont restés relativement stables par rapport à 1975[11]. La Fig 1 compare le taux d'incidence du cancer du sein chez la femme et du cancer de la prostate chez l'homme.

Dans les graphiques du haut, on peut voir qu'il y a eu une augmentation de l'incidence et une légère réduction des décès liés au cancer (mortalité). Alors que dans les graphiques du bas, on peut voir que l'augmentation des diagnostics coïncide avec la diffusion de la mammographie et du test de l'antigène prostatique (PSA) (zone colorée). Ce phénomène peut s'expliquer de deux manières : soit il y a eu une véritable augmentation des cancers, soit il y a eu un surdiagnostic. Or, la stabilité du cancer du sein métastatique plaide en faveur du surdiagnostic.
En fait, nous n'avons pas une véritable augmentation des cas de cancer mais plutôt des surdiagnostics. Le même schéma se répète pour presque tous les cancers. L'augmentation des nouveaux diagnostics de cancer est due à un dépistage meilleur et plus précis (c'est à dire les biotechnologies avancées), à la médecine défensive * et à l'amélioration de nos capacités financières. Cette augmentation du nombre de détections est également due au fait que nous demandons davantage de soins par le biais d'examens et, enfin, due à notre peur du lendemain.
*(ndlr : médecine défensive fait référence à la pratique consistant à recommander un test diagnostique ou un traitement médical qui n'est pas nécessairement la meilleure option pour le patient, mais qui sert principalement à protéger le médecin contre le patient en tant que demandeur potentiel) 

Mais si nous considérons que pendant environ 65 ans de notre vie, nous serons en bonne santé (années de vie en bonne santé - Eurostat), ce qui représente environ 81 % de l'espérance de vie, alors nous n'avons aucune raison de céder à nos peurs et de nous précipiter chez les médecins, dans les centres de diagnostic et les hôpitaux en absence de signes ou de symptômes.

L'information

Si nous avons des symptômes, c'est que nous avons donc un problème - c'est du bon sens.

Mais si les médecins insistent pour que nous fassions des tests préventifs/diagnostiques alors que nous n'avons rien, ils doivent alors expliquer les risques et les complications d'un test préventif/diagnostique (test de dépistage).
Si les médecins n'informent pas correctement et méthodiquement les patients sur les problèmes du surdiagnostic, alors, il y aura de la place pour le désaccord, et un besoin de critiques, et il semblera logique que la société se tourne vers la médecine alternative et alimente toutes sortes de négativité et de scepticisme. La confiance de la société dans la communauté médicale est ébranlée. La crédibilité de la science est mise à mal.

"Moins de médecine, plus de santé ", les choses semblent aller dans ce sens, même si les entreprises pharmaceutiques (avec 500 milliards de dollars de chiffre d'affaires par an) mènent une bataille acharnée pour amoindrir notre rôle, et pour que nous ayons moins de pouvoir (sur notre santé).

Conclusion

La vraie médecine, la bonne médecine, est celle de la "médecine des signes et des symptômes", de la vaccination des enfants, et non la "médecine de laboratoire", disent les auteurs.

Pourtant, cette "bonne" médecine n'est pas aussi lucrative que la seconde,  qui est une médecine diagnostique aveugle en l'absence de symptômes, de traitements qui ne guérissent que des valeurs supérieures à des seuils, d'interventions qui sont promues par les industries qui vendent les robots et les machines, autrement dit la médecine de la "peur et du profit".
Aujourd'hui, la médecine lucrative est celle qui vend de la santé comme un produit, expliquent les auteurs, ou plus précisément, qui vend la fragilisation normale du corps qui survient inévitablement avec le temps.
Elle vend une fragilisation normale, disent-ils, après l'avoir d'abord "définie" comme une maladie. Ainsi, cette médecine ne se soucie que du profit, et non pas, comme elle l'invoque, des emplois qu'elle offrirait et de sa contribution à la réduction du taux de chômage, même si les entreprises pharmaceutiques et biotechnologiques utilisent cet argument. L'amélioration de la santé de la population et la réduction du chômage sont deux objectifs différents, et ils doivent être traités de manière différente, à l'aide d'interventions diverses. Le but de développement commercial ne sanctifie pas les formulations pharmaceutiques ou les machines médicales, comme un « oxymètre domestique ».

Bien sûr, nous ne devons pas éviter les médecins lorsque nous sommes malades.
Le problème du surdiagnostic commence avec ce que nous faisons quand nous sommes sains, et dans quelle mesure nous nous exposons à des risques en recherchant des choses, alors que nous sommes asymptomatiques. La recherche d'une maladie cachée ne nous expose-t-elle pas à un plus grand risque, puisque de nombreuses "maladies" ne sont pas destinées à nous nuire ?

Le jeu aveugle des probabilités, qui est le jeu du diagnostic précoce, doit-il être remplacé par ce que nous pouvons faire activement, comme arrêter les mauvaises habitudes, par exemple arrêter de fumer, adopter une meilleure alimentation, commencer à faire de l'exercice, maintenir un poids normal, ou éviter les comportements à risque (excès de vitesse au volant), etc.
(ndlr : On estime que s'il n'y avait eu aucune réduction du tabagisme, il n'y aurait eu pratiquement aucune réduction de la mortalité globale par cancer, ni chez les hommes ni chez les femmes, depuis le début des années 1990.)

Pour les auteurs, le plus grand problème de la médecine moderne, avec ses ramifications philosophiques, scientifiques, individuelles (mentales), sociales, éthiques, légales et économiques, c'est le surdiagnostic.

Références


[1] Welch G. Less Medicine, More Health: 7 Assumptions That Drive Too Much Medical Care. Beacon Press; 2015.

[2] Vegetti M. History of Ancient Philosophy. Travlos Publications; 2003.

[3] Welch G. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press; 2012.

[4] Schwartz LM, Woloshin S. Changing disease definitions: implications for disease prevalence. Analysis of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Eff Clin Pract. 1999;2(2):76-85.

[5] Moynihan R, Cassels A. Selling Sickness. Allen & Unwin; 2005.

[6] Capshew JH, Rader KA. Big Science: Price to the Present. Osiris. 1992;7:3-25.

[7] Downs J, Clearfield M, Weis S, et al. Primary Prevention of Averestatin In Men and Women With Average Cholesterol Levels. JAMA. 1998;279(20):1615-1622. doi:10.1001/jama.279.20.1615

[8] Welch G. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press; 2011.

[9] Welch G. Less Medicine, More Health: 7 Assumptions That Drive Too Much Medical Care. Beacon Press; 2015.

[10] Welch G. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press; 2011.

[11] Carroll AE. The High Costs of Unnecessary Care. JAMA. 2017;318(18):1748-1749. doi:10.1001/jama.2017.16193


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Bilan sur la tomosynthèse

17 mai 2022

Article dans Auntminnie

Rappel : la tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une technique d'imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l'image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection.

Cette technique a été largement promue il y a une dizaine d'année, un bilan est donc fait après 10 années de recul dans le média "AuntMinnie.com".
C'est un site Internet communautaire pour les radiologues et pour tous les professionnels de l'industrie de l'imagerie médicale. De l'aveu-même de ce média plutôt collaboratif mettant en relation radiologues, chefs d'entreprise et industriels pour "se rencontrer, effectuer des transactions, rechercher et collaborer", la tomosynthèse a clairement déçu. 

Beaucoup de questions et de doutes sur le bénéfice de l'utilisation de cette technique ont déjà été soulevés antérieurement :
 https://cancer-rose.fr/2019/03/09/association-de-la-tomosynthese-versus-mammographie-numerique-dans-la-detection-des-cancers/

  • la tomosynthèse ne réduit pas les fausses alertes
  • l'adjonction de la tomosynthèse ne réduit pas les cancers d'intervalle
  • la tomosynthèse augmenterait le surdiagnostic
  • les bénéfices de la tomosynthèses ne sont pas nets

1° La détection de cancers

On a comparé la mammographie numérique seule à la mammographie numérique + tomosynthèse ( association plus irradiante) : des études avec appariement* ont montré que l'adjonction de la tomosynthèse permettait de trouver plus de cancers : 8,8 pour 1000 femmes contre 6,4 pour 1000. Mais dans d'autres études non appariées*, la différence était plus étroite, de 5,7 cancers détectés pour 1000 femmes par rapport à 4,5.

* L'appariement consiste à mettre en place des paires (1 cas et 1 témoin) présentant les mêmes caractéristiques (p.ex. l'âge) pour pouvoir comparer les résultats en évitant les facteurs de confusion potentiels. Les groupes sont ainsi « équilibrés » sur ces caractéristiques.

2° Les taux de rappel

Qu’en est-il des taux de rappel ? Là aussi, les données varient selon l'étude réalisée. Le taux de rappel concerne les fausses alertes lors d'un dépistage, c'est à dire les suspicions de cancers qui ne se vérifieront pas mais seulement après rappel des patientes qui devront subir diverses explorations complémentaires avant d'infirmer ces suspicions.

Selon le résultat de l'étude de mars 2022 ici synthétisée, le dépistage répété du cancer du sein par mammographie 3D ne diminue que modestement le risque d'avoir un résultat faussement positif par rapport à la mammographie numérique standard. 

Que faut-il retenir de cette étude?
Le risque de faux positif était plus faible dans le cas où le dépistage était effectué tous les deux ans au lieu de tous les ans, mais aussi dans le cas de seins non denses et pour les femmes plus âgées.
Toutefois la différence était modeste, et la réduction des faux positifs par l'utilisation de la mammo 3D n'était que de 2,4% par rapport à la mammographie standard.

3°Quelle est l’efficacité des images de mammographie synthétique ?

En 2012 une voie a été ouverte à l’utilisation de 'l’imagerie synthétique' qui enregistre une seule acquisition radiologique et délivre donc une seule dose de rayonnement, pour éviter ainsi la sur-irradiation que procure la mammographie 3D**.

Mais les images synthétisées sont-elles une alternative efficace aux images de mammographie numérique ? Les résultats cliniques de tests d’efficacité des images mammographiques synthétisées ont été hélas mitigés, globalement les résultats entre images de synthèse sont équivalents à ceux de la mammographie numérique, bien que cette dernière ait une meilleure résolution.

**On utilise classiquement de façon combinée la mammographie 2D et les acquisitions de la tomosynthèse en 3D. Il existe alors une élévation importante de la dose délivrée de rayons X. Les doses de rayons X délivrées en combinant mammographie 2D et tomosynthèse représentent environ le double de la dose utile en mammographie 2D seule.
La tomosynthèse synthétique en 2D est une alternative, obtenue par reconstructions à partir des acquisitions en 3D uniquement ; elle permet d’éviter l’utilisation conjointe d’une mammographie 2D et permet ainsi de diminuer la dose délivrée.

4° La tomosynthèse réduit-elle la mortalité?

La tomosynthèse entraîne-t-elle un avantage sur le plan de la mortalité ? Selon cet article dans Autminnie.com une enquête portant sur huit études menées entre 2016 et 2021 a cherché à savoir si la tomosynthèse réduisait les taux de cancer d’intervalle (les cancers non rattrapés par le dépistage car survenant entre deux mammographies), par rapport à l'utilisation de la mammographie numérique seule. Les cancers d'intervalle sont des cancers souvent très agressifs et de survenue très rapide échappant ainsi aux dépistages, ils sont corrélés à la mortalité car ce sont eux qui de par leur agressivité intrinsèque mettent en danger la survie des femmes, souvent par leur potentiel métastatique.
Il s'avère que la tomosynthèse ne modifie pas les taux de cancer d’intervalle.

En conclusion

Dix ans après son utilisation, les bénéfices de la tomosynthèse pourraient être bien plus modestes que les cliniciens ne l’espéraient au départ. La technique est finalement assez proche de la mammographie numérique sans sur-avantage avéré.

Même si le taux de détection de la tomosynthèse paraît légèrement meilleur, la question de l'intérêt de cette technique reste entière. Si cette meilleure détection modérée des cancers est obtenue au prix d'une augmentation des surdiagnostics, on ne peut affirmer que le rapport bénéfices/risques est favorable.

Comme d'habitude, la question majeure est encore une fois celle de l'information des femmes, la tomosynthèse étant parfois pratiquée en cabinet de radiologie tout à fait à l'insu de la patiente qui vient pour une mammographie de routine, qui n'en tire pas de bénéfice et subit une sur-irradiation bien inutile.

A lire aussi : https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4506



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Evaluation de l’information sur le dépistage, situation en Italie, parallèle français, et espoir…

Synthèse Dr C.Bour, 11 mai 2022

https://bmcwomenshealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12905-022-01718-w

Selon les auteurs de cette étude italienne publiée dans BioMed Central (BMC, revue scientifique) le 22 avril 2022, les informations portant sur le surdiagnostic ont augmenté de façon notable en 2021 par rapport à 2014.
Cependant, la fréquence de ces informations dans les documents destinés aux femmes était encore trop rare et trop faible, probablement parce que c’est à la fois le risque le plus récent et le plus nocif pour les femmes.
Tous les responsables sanitaires ne sont pas au courant ou suffisamment vigilants sur le risque du surdiagnostic, selon les auteurs, et lorsqu'ils le sont, ils ont tendance à éviter de déclarer l’information dans des documents publics, de peur de dissuader les femmes de se soumettre à un dépistage. Ou alors encore, l'information sur le surdiagnostic n'est pas claire.

Difficile de ne pas trouver un parallèle avec la situation en France de l'information.

Cet état d'une information aux femmes insuffisante persiste pour de nombreuses raisons. L’une des justifications les plus fréquemment citées est que l'apport de renseignements sur les méfaits potentiels du dépistage pourrait réduire l'adhésion et la participation au dépistage.

Méthode et résultats

L'information des femmes sur la balance bénéfices-risques étant encore fort biaisée, F.Atténa ( (Département de médecine expérimentale, Université de Campanie "Luigi Vanvitelli") et ses collaborateurs ont pris le parti d'évaluer des documents adressés au grand public féminin et publiés sur internet par les services de santé publique nationaux et régionaux italiens. 
Les informations sur les faux positifs et les faux négatifs, sur les faux positifs prouvés par biopsie, sur le cancer d'intervalle, sur le surdiagnostic, sur l'exposition aux rayonnements et sur la diminution du risque de mortalité ont été analysées. De plus, des données quantitatives ont été recherchées.

La situation de 2021 a été comparée à celle de 2014.

Le surdiagnostic et les résultats faussement positifs prouvés par biopsie étaient les risques du dépistage qui étaient les moins signalés (20,1 % et 10,4 %). 

Par rapport aux informations de 2014, celles de 2021 ont montré quelques améliorations. Les améliorations les plus marquées concernent le surdiagnostic, les déclarations de cet effet adverse en effet sont passées de 8,0 à 20,1 %.
Concernent le nombre de faux positifs prouvés par biopsie, il y a aussi une augmentation de l'information qui est passée de 1,4 à 10,4 %. 

Mais les données quantitatives sont restées rares en 2021.

Les auteurs concluent sur le constat d'améliorations modérées de l'information observées de 2014 à 2021. Cependant, les informations sur le dépistage du cancer du sein dans les documents destinés aux femmes publiés sur les sites Web italiens restent encore trop rares.

Une précédente étude italienne de 2020 choquante

Nous nous en étions émus en septembre 2020 : cette étude économique d'auteurs italiens expliquait comment manipuler de façon efficace les femmes pour les faire participer toujours plus au dépistage organisé du cancer du sein par mammographie. Les auteurs alors se félicitaient dans un cynisme confondant de l'efficacité de techniques de manipulation : en escamotant l'information des femmes dans les lettres d'invitation, en insistant sur un effet négatif et un potentiel danger de ne pas participer au dépistage, en "limitant la surcharge cognitive des femmes" (sic), on parviendrait à augmenter significativement la participation aux dépistages.

Ce genre d'études dénuées de toute préoccupation d'éthique peut expliquer, entre autres, la persistance de la désinformation des femmes et des biais dans l'information, biais toujours renouvelés, comme cela est constaté dans cette étude du BMC dont nous parlons.

Une problématique commune à beaucoup de pays, française aussi

Des auteurs danois ont eu pour but d'analyser comment les autorités sanitaires peuvent influencer les citoyens de manière subtile pour les amener à participer à des programmes de dépistage du cancer : https://cancer-rose.fr/2021/04/20/les-methodes-dinfluence-du-public-pour-linciter-aux-depistages/
Les chercheurs ont isolé et analysé plusieurs "catégories d'influence", c'est à dire plusieurs méthodes qui permettent de pousser le public à se soumettre aux dépistages.

Dans un tableau systématique nous constatons que les biais d'information sont utilisés dans de nombreux pays, dans lesquels nous retrouvons des pays européens comme l'Italie, corroborant le constat de cette étude du BMC, l' Espagne et aussi la France, où l'information biaisée de l'Institut National du Cancer (INCa) est présente dans deux des catégories systématiques. Voir le tableau : https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2021/04/nouveau-tableau.pdf

Le mépris de l'INCa pour l'information aux femmes trouve son point culminant dans la qualification de la controverse scientifique du dépistage de "fake-news". (Cf https://cancer-rose.fr/2021/06/24/les-informations-independantes-en-sante-taxees-de-fake-news-cancer-rose-monte-au-creneau/)

Un espoir d'amélioration et de prise en compte du surdiagnostic

Une prise de position de sociologues français sur les "chantiers de la santé" du prochain gouvernement est à lire dans l'article ci-dessous ; ils s'alarment du surdiagnostic des dépistages organisés au chapitre "Prévention", dans le média 20Minutes : Les principaux chantiers du prochain ministre de la Santé

Nous pouvons y lire :

 « Il faut se méfier des dépistages organisés, ça peut générer du surdiagnostic, critique Frédéric Pierru (docteur en science politique, sociologue au CNRS, chargé de recherche (CR-CNRS), travaille au Centre d'études et de recherches administratives politiques et sociales ( CERAPS), rattaché à l'Université de Lille). C’est une vision individualiste, médicalisée et pauvre de la prévention. » Lui estime qu’il serait plus efficace de remettre des moyens dans les centres de Protection maternelle et Infantile (PMI), la médecine scolaire, celle du travail…

« Faire une prévention efficace, ce serait s’intéresser à l’alimentation, au stress, à l’alcool… » , renchérit Daniel Benamouzig (sociologue, Directeur de recherche au CNRS, titulaire de la Chaire Santé de Sciences Po et chercheur au Centre de Sociologie des Organisations (CNRS et Sciences Po)). Or on sait ce président peu propice à s’opposer aux lobbys de l’alcool ou des pesticides. La santé, et en particulier la santé publique, comme la transition écologique, est un travail de longue haleine. Pas évident de faire ses preuves en cinq ans...»

Puissent ces clairvoyants scientifiques être entendus....


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Quand marketing, finance, lobbying et publicité s’invitent dans la santé

Déterminants commerciaux dans les politiques de lutte contre le cancer

https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/commercial-determinants-of-cancer-control-policy-(eurohealth)
(Rapport de l'Observatoire Européen de la Santé et des Polices de Santé, Eurohealth, téléchargeable)
Résumé Dr Bour C. - 30 avril 2022

Dans ce rapport de l'Eurohealth les auteurs ciblent l'influence négative d'intérêts privés sur les politiques de prévention, de dépistage et des soins.

La lutte contre le cancer, telle que définie par l’OMS et souvent appelée « prévention et soins du cancer », consiste en un continuum entre ce qui relève de la prévention, du dépistage précoce (c.-à-d. le dépistage tout venant et le diagnostic clinique précoce/rapide des patients symptomatiques), jusqu'au diagnostic et traitement.

Une définition des « déterminants commerciaux de la santé » a été présentée à l’Assemblée générale des Nations Unies (ONU) en 2017, il y est dit : « Les déterminants commerciaux de la santé sont les conditions, les actions et les omissions qui ont une incidence sur la santé. Les déterminants commerciaux surviennent dans le contexte de la fourniture de biens ou de services à des fins de paiement et comprennent les activités commerciales, ainsi que l’environnement dans lequel le commerce a lieu.
De façon générale, les activités du secteur privé qui ont une incidence sur la santé des populations. »
Cette question des déterminants commerciaux du cancer, qualifiée de "côté obscur de la santé", n’a encore jamais été explorée à fond.

Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), 30 à 50 % de tous les cas de cancer sont évitables, le tabagisme étant la principale cause évitable de cancer en Europe. D’autres facteurs de risque importants sont la consommation d’alcool, le surpoids et l’obésité, une mauvaise alimentation et une activité physique insuffisante.
On ajoute à cela les sources de rayonnement et d’autres cancérogènes chimiques, y compris de l’industrie cosmétique. Ces sources augmentent également le risque de développer diverses formes de cancer.

L’Europe est l’un des plus grands marchés pour les ventes d’alcool et est aussi la région où la proportion de maladies et la mortalité prématurée due à l’alcool sont les plus élevées.
L'Europe a la moyenne la plus élevée de consommation actuelle de tabac chez les adolescents. Les preuves de leur lien de cause à effet avec le cancer sont incontestables.
Bien sûr il y a tout une gamme de facteurs comportementaux et environnementaux qui expliquent l'incidence accrue du cancer. Bon nombre sont évitables, mais les intérêts et les actions des entreprises contribuent à saper les efforts de santé publique pour les combattre.

La réponse aux critiques de l’industrie prend diverses formes. Cela va des menaces de poursuites judiciaires pour atteinte aux droits commerciaux de l’industrie, y compris en matière de propriété intellectuelle et de liberté économique jusqu'à brandir la crainte que les contraintes imposées à l’industrie aient une incidence disproportionnée sur l’économie et l’emploi.
D'autres exemples de tactiques des industriels comprennent le renforcement de la réputation de l'entreprise (concept de responsabilité sociale des entreprises (RSE)*), la négation de l’impact de leurs produits ou le détournement de l’attention des préjudices occasionnés par leurs produits, et les tentatives de façonner des bases de données "probantes" puis de diviser le milieu de la santé publique.
Le constat en tous cas est que l'impact des acteurs commerciaux de l'industrie du tabac et de l’alcool sur le continuum du cancer, comprend tout un éventail de tactiques efficaces qui minent la santé publique, incluant le marketing direct** récent auprès des consommateurs.

* prise en compte par les entreprises des enjeux environnementaux, sociaux, économiques et éthiques dans leurs activités.

** Le marketing direct est une technique de communication et de vente qui consiste à diffuser un message personnalisé et incitatif pour toucher directement une cible d'individus dans le but d'obtenir une réaction immédiate et tangible.

Des dérives trompeuses

A-L’innovation comme panacée

Il est frappant que la plupart des articles revus dans ce rapport soulèvent une préoccupation particulière, à savoir une foi aveugle et trompeuse dans "l’innovation".

L’innovation présente un grand attrait pour les décideurs, les cliniciens, le public et les donateurs, mais tous les auteurs mettent en garde contre le lancement de nouvelles innovations préventives, diagnostiques ou thérapeutiques sans une évaluation rigoureuse de leur sécurité et de leurs avantages réels pour la population, et demandent une base de données probantes adéquate pour démontrer leur efficacité et leur rentabilité.
Ils nous rappellent aussi la croissance bien rapide des revenus pharmaceutiques générés par la vente de médicaments contre le cancer, malgré un manque de retour en termes de survie ou de guérison au cours de la même période de croissance.

B- Les dépistages

Le Conseil de l’Union Européenne recommande toujours le dépistage des cancers du col de l’utérus, du sein et du colorectal, mais avec une information plus nuancée et a notamment sorti un guide du bon usage des dépistages systématiques.
Depuis, la recherche continue d’évaluer les avantages et les inconvénients des dépistages et notamment d’autres types de cancers (poumon à l'étude).

Malgré une base de données qui ne soutient pas de telles pratiques, beaucoup de dépistages "opportunistes" (c.à d. en dehors des recommandations, sur demande d'un public revendiquant davantage de soins médicaux) sont en cours à travers l’Europe.
Les responsables et représentants commerciaux jouent un rôle important dans la promotion de pratiques de tests systématiques qui peuvent faire plus de mal que de bien (voir le sponsoring massif au moment d'octobre rose).
Les moteurs commerciaux peuvent fonctionner au moyen d’incitatifs financiers, en créant une "culture" qui favorise l’adoption rapide de nouvelles technologies, ou en exerçant des pressions, et bien sûr en faisant du marketing auprès des cliniciens et des consommateurs.

Un très grand nombre de personnes peuvent être intégrées dans des dépistages non pertinents, et des ressources peuvent ainsi être détournées aux dépens de ceux qui ont le plus besoin de conseils et de traitements médicaux, dit le rapport.
Le surdiagnostic notamment présente actuellement un problème particulier, et comme au niveau individuel il n’est pas possible de déterminer si un cancer évoluera ou pas, des personnes en bonne santé pourront être soumises à des procédures de diagnostic et à un traitement potentiellement inutiles, avec un risque d’effets indésirables qui en découle.

Pour exemple le dépistage thyroïdien, qui ne présente aucun avantage pour la population, mais en revanche apporte des preuves considérables de surdiagnostic massif et de procédures thérapeutiques inutiles.

La première vague de tests de dépistage du cancer a été élaborée en grande partie dans le secteur public et promue par des organismes de bienfaisance et sociétés de professionnels. Actuellement il y a une nouvelle vague d’innovation dans le dépistage du cancer et une grande partie de cette innovation provient du secteur privé, et elle est souvent appuyée par des professionnels de santé. Les entreprises de diagnostic sont devenues des acteurs importants dans la promotion des nouvelles technologies de dépistage, les laboratoires et cliniques privés peuvent chercher à élargir le marché des services de dépistage en offrant de nouvelles technologies (comme la mammographie 3D, voir trois premiers articles ici), ou s’étendre à des domaines de maladies non couverts par les programmes nationaux, ce qui pourrait accroître la demande publique et intensifier la pression politique en faveur de leur adoption au sein des systèmes de santé publique.

Au cours des dernières années, le dépistage du cancer a suscité beaucoup d’enthousiasme commercial (comme des logiciels de prédiction, voir par exemple ici et ici), et les analystes de l’industrie ont prédit de potentielles « superproductions de médicaments ».

Les entreprises qui mettent au point de nouvelles technologies de dépistage du cancer fondées sur la biopsie liquide ont attiré des milliards de dollars d’investissements privés. La technologie est très décevante en matière de dépistage, des études cliniques qui n’ont pas la rigueur nécessaire pour évaluer de façon complète et précise les méfaits et les avantages de cette technologie ont été publiées à grand renfort médiatique, un phénomène de "capture" de leaders d’opinion clés s'y est rajouté,  grâce à la collaboration de la recherche avec l’industrie.

Il est prouvé, selon le rapport, que la nouvelle génération de tests de dépistage moléculaire est commercialisée à l’aide de stratégies provenant directement du secteur pharmaceutique : recrutement de leaders d’opinion clés, publicité directe aux consommateurs, envers les médecins et financement d'ONG, y compris d'organisations de patients, pour faire du lobbying apparemment indépendant en faveur de l’adoption de nouvelles technologies par le gouvernement.
La volonté commerciale de générer des revenus mène à des messages déformés qui présentent une vision très partielle des preuves scientifiques, biaisées vers des bénéfices de santé invoqués, mais obscurcissant les préjudices potentiels, dont les résultantes sont des dépenses publiques majorées. Soigneusement conçues, les stratégies de relations publiques peuvent assurer une couverture médiatique qui renforce cette image déséquilibrée ; comme les tests moléculaires de biopsie liquide, la mammographie 3D et la détection fondée sur l’intelligence artificielle, qui sont fortement orientées vers la déclaration de formidables bénéfices pour les populations, et ne signalent généralement pas les conflits d’intérêts.(Lire les articles suivants : bio-creep, mammo3D, biopsies liquides).

C-L'hyper-technologie

Da Vinci Robot : ce dispositif est avancé dans le rapport comme l'archétype de la TNP (technologie non pharmaceutique).

Peu de technologies représentent mieux la commercialisation de ce qu'on appelle TNP que le Da Vinci Robotic Surgical System.
Ce dispositif, qui permet aux chirurgiens une chirurgie à distance, assis à une console pour actionner les bras télécommandés en vue de chirurgie micro-invasive, a été approuvé pour la première fois par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en 2000.
On s’attendait à ce que ses avantages inhérents, y compris une meilleure visualisation du champ chirurgical, une plus grande amplitude de mouvement des bras robotisés et une ergonomie améliorée pour le chirurgien, se traduisent par une amélioration des résultats pour les patients. Toutefois, dans le cas du cancer de la prostate et du rectum, aucune amélioration des résultats fonctionnels ou oncologiques n’a été observée. Malgré l’absence de preuves claires de sa supériorité sur les techniques ouvertes et laparoscopiques, et aussi malgré ses énormes coûts, la technique a été largement adoptée à travers l'Europe, même dans des pays à plus bas niveau de vie. Et ce alors même que des lignes directrices ont été créées pour améliorer la rigueur de la collecte des preuves, en particulier pour les dispositifs médicaux.

L’approbation réglementaire d’un nouvel instrument médical ou d’une nouvelle technologie nécessite des données cliniques et une démonstration de sa sécurité, avant de mettre l’appareil sur le marché. En comparaison, les thérapies systémiques doivent passer par un processus plus complexe de démonstration d’une efficacité supérieure aux normes de soins actuelles. Ceci explique en partie la rareté des essais contrôlés randomisés pour les dispositifs médicaux.

Cependant, le récent examen de Cumberledge a mis en évidence l’impact dévastateur de l’intégration des médicaments et des dispositifs sans évaluation rigoureuse et rigoureuse de l’impact sur les patients notamment en ce qui concerne la sécurité et les avantages pour la santé. Malheureusement, la conception des études utilisées pour l’évaluation des nouvelles technologies manque souvent de rigueur, mais peut constituer la base de la mise en œuvre clinique, les séries rétrospectives monocentriques moins fiables dominant encore la littérature.

D-Le manque de couverture médiatique équilibrée

Cette dérive peut influencer non seulement les perceptions du public mais également les personnes qui prennent des décisions concernant le financement de la recherche biomédicale et des soins cliniques, ce qui exacerbe l'adhésion générale. Nous nous référons ici à l’énorme enthousiasme pour l’innovation et notamment à l’idée de médecine personnalisée ou de précision, enracinée dans la croyance de longue date que la génomique va révolutionner la pratique de la médecine, croyance maintenant renforcée par une foi dans le potentiel transformateur des technologies numériques, y compris de l’intelligence artificielle.

Les décideurs publics sont enclins à cette forme d'adhésion qui peut avoir deux effets négatifs potentiels sur la santé publique, notamment :

  • une volonté d’adopter de nouvelles technologies parce qu’on croit qu’elles représentent l’avenir des soins de santé, sans preuve solide qu’elles améliorent vraiment les résultats cliniques;
  • une mauvaise affectation des ressources de recherche, à mesure que le financement va à la découverte et au développement de nouvelles technologies, au détriment d’améliorations progressives plus simples dans la prestation des soins, comme l’amélioration du diagnostic clinique rapide pour les patients présentant des symptômes potentiels réels de cancer.

Non seulement cela peut être un gaspillage de ressources, mais dans les pays qui manquent de techniciens qualifiés dans des domaines tels que l’imagerie ou l’endoscopie, cela exacerbe ces pénuries et les retards de diagnostic chez les personnes symptomatiques. Cela exacerbe aussi les inégalités croissantes à l’accès aux soins médicaux.

Le paysage de l’offre de dépistage commercial est transformé non seulement par l’innovation dans les technologies de diagnostic, mais aussi par le développement plus large de l’internet en tant que nouveau mécanisme de consommation des soins de santé. Ces dernières années, les services de tests biologiques de dépistages divers destinés aux consommateurs vendus sur Internet ont fait l’objet de mesures réglementaires.

Pour conclure, et comme l’a fait remarquer Ioannides, la médecine et les soins de santé gaspillent les ressources de la société parce que « nous », cliniciens, avons permis que la médecine fondée sur des données probantes dans le domaine du cancer soit détournée en utilisant des technologies ayant une efficacité marginale, mais un coût maximal.

Les déterminants commerciaux du cancer nous rappellent que les approches gouvernementales mais aussi pangouvernementales (combinaison d'une gestion verticale et horizontale tout en établissant des partenariats avec des organisations externes au gouvernement) sont essentielles pour relever le défi auquel notre société est confrontée et aussi que, fondamentalement, les décisions en santé demeurent un choix politique.

Eventail des moyens employés par les tenants d'intérêts privés pour influencer la santé publique

1°Les incitations financières affectent tous les domaines de la santé

• Les incitations économiques sont mal alignées avec la promotion de la qualité de vie globale.

• On a à faire à une représentation trompeuse de l’information clinique et des données de  santé publique. (Pour exemple en matière de cancer du sein lire ici et ici)

Les incitatifs économiques favorisent la mise au point de nouveaux médicaments dont les applications ne cessent de croître, ce qui peut mener à des essais par rapport à des comparateurs faibles (études de non infériorité par exemple) et aux approbations fondées sur des effets modestes dans de nouveaux contextes. Dans la discussion sur le développement de nouvelles technologies de dépistage, d’outils de diagnostic utilisant des biomarqueurs moléculaires, de nouvelles thérapies de précision ou de médicaments ciblés, tous les auteurs du rapport de l'OMS ont soulevé des inquiétudes quant à savoir si les mesures d’efficacité des médicaments ou des dispositifs étaient correctement validées.
Les mesures des bénéfices peuvent ou non faire un suivi en parallèle de résultats qui comptent pour les patients, comme les données de la réduction de la mortalité globale (toutes causes confondues), ou de paramètres comme la qualité de vie ; plusieurs auteurs du rapport se sont dits préoccupés par la façon dont les facteurs sociaux et les incitatifs économiques ont façonné les soins cliniques, la publicité et les investissements de différentes façons, mais qui ne favorisent pas la santé et le bien-être des patients en général.

2° Lobbying

Au nom de l’industrie, et avec la complicité de médecins et leaders d'opinion,  la promotion de la recherche sur le dépistage du cancer et la promotion du développement technologique a entraîné la surenchère excessive des bénéfices de ces outils et de ces technologies, et une sous-évaluation des méfaits, comme les faux positifs ou les surdiagnostics.

3°Publicité

Comme mentionné plus haut, de nombreux auteurs ont attiré l’attention sur la nature trompeuse de la publicité et de la communication dans les médias sur les risques de cancer et sur les traitements contre le cancer.

Ils ont soulevé des préoccupations au sujet de la vente excédentaire des médicaments contre le cancer, ainsi que de nouvelles technologies mal éprouvées.

4° facteurs économiques

Les facteurs économiques influent sur les coûts croissants des soins, qui touchent de façon disproportionnée les plus démunis. Par exemple, la presse univoque pour les nouveaux médicaments et pour la « technomanie » a contribué en partie à l’augmentation des coûts des nouveaux médicaments et des technologies de dépistage, ce qui rend l’accès aux soins encore plus éloigné pour de nombreux patients, en particulier ceux des pays en voie de développement.

Des outils réglementaires pourraient être utilisés pour encourager l’investissement dans des mesures de vraie prévention (lutte contre alcoolisme, tabagisme, obésité, sédentarité), de meilleurs soins palliatifs et des soins plus intégratifs.

Il faut aussi prévoir une amélioration de la formation médicale sur les rôles des intérêts commerciaux dans le façonnement des soins du cancer, ce qui pourrait déjà atténuer les tendances à la « technomanie » des médecins, afin que les étudiants en médecine aient une meilleure appréciation des coûts et des avantages des traitements et des technologies nouveaux, ainsi que de l’importance des soins palliatifs et des soins de fin de vie avec meilleure intégration du patient.

Comment faire mieux ?

En résumé, il y a des questions d’éthique et de justice partout, ces questions ont à voir avec le respect pour l’autonomie des patients, avec l’équité et la bienfaisance.
Autonomie, avec un soutien solide des patients et une communication transparente sur les balances bénéfices-risques des dispositifs de santé.
Équité et justice en ce qui concerne l’identification et la prévention des risques, la détection précoce, les solutions alternatives, les solutions thérapeutiques et les soins palliatifs appropriés au réel besoin du patient.

Des outils réglementaires sont à élaborer pour améliorer l’éducation médicale, en mettant l’accent sur la transparence, c'est ce que peuvent faire les administrations publiques, les gouvernements nationaux, les agences internationales et c'est ce que peut exiger la société civile pour tenter d’atténuer les préjudices associés aux conflits d’intérêts.

Les auteurs notent aussi un besoin évident de normes élevées, tant au niveau de l’Agence Européenne des Médicaments, que par des mécanismes d’évaluation des technologies de la santé qui soient plus solides, avec des systèmes de tarification et de remboursement plus sophistiqués au niveau national.

La qualité insuffisante de la recherche et des normes réglementaires, et l’absence critique de corrélation entre les incitatifs économiques et ce qui est vraiment recherché en termes de qualité de vie globale des patients est un problème crucial.

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Grosse déconvenue pour l’IRM mammaire

26 avril 2022
Résumé Dr C.Bour

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2791002

Dans cette étude publiée dans le JAMA, Dr Ishani Ganguli, (Brigham and Women's Advanced Primary Care Associates, South Huntington) et ses collègues ont examiné la prévalence (cas existants + nouveaux cas) des "cascades de soins" après les dépistages du cancer du sein par IRM du sein, c'est à dire les successions d'examens occasionnés à cause d'une image trouvée lors de l'IRM mammaire. 
Ils ont comparé les patientes dépistées par IRM avec celles dépistées par mammographies, en les appariant les deux groupes en fonction de l'âge, de l'état de leur santé, de leurs antécédents médicaux et autres variables.

Nous nous étions fait l'écho, en 2019 d'une étude publiée dans le NEJM sur l'utilisation de l'IRM mammaire en complément de la mammographie pour le dépistage des femmes à seins dense. L'étude péchait par un échantillon faible, par une conclusion suggérant que les cancers d'intervalle pourraient être moins nombreux avec l'IRM, mais concédant qu'en revanche cette méthode était génératrice de beaucoup de faux positifs (et par la suite de cascades d'examens justement), tout cela sans gain probant en termes de mortalité.

Méthode utilisée dans l'étude

Etude de cohorte portant sur 9 208 femmes recevant une IRM et sur 9 208 femmes avec mammographie. Les femmes sont âgées de 40 à 64 ans.

Résultats

l'utilisation de l'IRM en dépistage mammaire est associée à davantage d'événements mammaires et extramammaires en cascade et de dépenses par rapport à la mammographie, avec un potentiel préjudice de santé pour ces femmes et de coût pour le système de santé. 

Cela veut dire que ces femmes dépistées par IRM mammaire subissent, après découverte d'images IRM dans leurs seins, des examens d'imagerie médicale supplémentaires, des procédures supplémentaires (échographies, biopsies, tests de laboratoire), des hospitalisations supplémentaires, des consultations supplémentaires, à la fois concernant le sein exploré que concernant des organes autres que leurs seins (par exemple découverte fortuite d'un kyste rénal pour lequel un nouveau bilan est demandé).

Pour 1000 femmes aux seins denses dépistées par IRM, on trouvera pour 2,5 femmes un cancer d'intervalle (entre deux mammographies), mais 80 femmes subiront un résultat faussement positif, c'est à dire une fausse suspicion de cancer. En raison de leurs  taux élevés de faux positifs et de l'absence de bénéfices probants, les IRM pour les femmes à risque moyen ne sont pas recommandées par les sociétés savantes américaines.

Pour 1000 patientes ayant reçu une IRM, il y a eu 50 tests d'imagerie supplémentaires, 173 procédures, 130 visites, 30 diagnostics et 3 hospitalisations liées à une cascade d'examens. Pour chaque tranche de 1000 patientes ayant subi une IRM, il y a également eu 158 visites chez le médecin de plus pour des découvertes fortuites non liées au cancer du sein.

Selon les auteurs, ces résultats peuvent aider à évaluer les coûts-bénéfices des procédés médicaux avant de les généraliser, et les politiques de couverture médicale afin de garantir que l'IRM mammaire soit réservée aux patientes pour lesquelles les avantages l'emportent sur les inconvénients.

Les "cascades d'examens"

les « cascades médicales » désignent la succession invraisemblable d’examens, inutiles souvent, qui suit la découverte fortuite d’une « anomalie » lors d’un test médical.
L'auteure principale s'en était déjà émue dans une publication en 2019.

La cascade conduit inéluctablement à toujours plus d’examens, de prélèvements, de suivis et d’investigations, n’apporte pas grand-chose au patient, ne débouche sur aucune amélioration particulière en termes de gain de mortalité et expose ainsi aux problèmes des fausses alertes et des surdiagnostics.
Près de 90 % des médecins interrogés dans l’étude de 2019 ont répondu que la pratique médicale « protocolée » imposée, notamment les tests de dépistage, entraînaient des découvertes fortuites lesquelles occasionnaient des « bourbiers » d’évaluations coûteuses, et tout cela sans apporter de résultat exploitable ou significatif, mais aboutissant à des suivis sans fin.

Ce phénomène inhérent à la pratique médicale est très certainement aggravé par les attentes culturelles dans notre monde occidental. Le grand public est inondé de campagnes de sensibilisation sur les maladies, sans relâche, mais il n’y a pas de mois de « sensibilisation à la surmédicalisation ».
Cette attitude de surmédicaliser fait fi de la iatrogénie (maladie causée par l'intervention médicale) qui est une des causes majeures de mortalité dans le monde, à côté des maladies cardio-vasculaires et des maladies cancéreuses. Cette iatrogénie n’est jamais comptabilisée dans les erreurs médicales....

Commentaire de Judith Garber, journaliste scientifique du Lown Institute

A une période où la pandémie Covid a mis nos systèmes de santé à rude épreuve, il est légitime de se poser la question de la pertinence des soins et des coûts mobilisés.

"Les patientes qui ont subi une IRM", explique Mme Garber, "ont engagé 1 404 $ de plus en coûts totaux, et 31 $ de plus en frais remboursables. Cela peut sembler peu, mais si les plus de 50 millions de femmes en âge de dépistage obtenaient toutes des IRM au lieu de mammographies, il y aurait plus de 57 millions de dollars de coûts supplémentaires, sans aucune preuve de bénéfice."

Il existe aux Etats unis une législation exigeant que les femmes soient renseignées sur leur densité mammaire, et plusieurs de ces états revendiquent que les assureurs couvrent un dépistage supplémentaire par IRM pour les femmes à seins denses. Le battage médiatique autour de tout cela a conduit à une multiplication des examens IRM sans preuve de sauver plus de vies.
(Lire à ce sujet particulier un point de vue dans le JAMA sur la décision de FDA américaine demandant une information des femmes sur leur densité mammaire.)

Comme l'énonce Mme Judith Garber en guise de conclusion, Les fabricants de technologies d'imagerie, qui financent (aux Etats Unis) les efforts faits en matière de communication de la densité mammaire aux femmes (p.ex. DenseBreast-info.org), ont beaucoup à gagner d'un dépistage accru par IRM, bien plus que les femmes à faible risque de cancer du sein ont à gagner à se faire dépister davantage par IRM.



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Dépistage du cancer – le bon, le mauvais et le laid

Traduction par Sophie, patiente référente Cancer Rose, d'un article de G.Welch publié le 6 avril 2022 dans le JAMA

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2790973

H. Gilbert Welch, a publié en 2013, avec les médecins Lisa Schwartz et Steven Woloshin, un ouvrage à destination du grand public intitulé "Le surdiagnostic - Rendre les gens malades par la poursuite de la santé". (H.-Gilbert Welch, Lisa Schwartz, and Steven Woloshin et Fernand Turcotte (Traducteur). Le surdiagnostic - Rendre les gens malades par la poursuite de la santé. 2013.)
Il est médecin universitaire américain et chercheur sur le cancer et travaille au Center for Surgery and Public Health, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.

En pratique clinique, dire qu'une personne a un cancer renseigne aussi peu sur l'évolution possible de sa maladie que lorsqu'on dit qu'elle a une infection. Il existe des infections dangereuses qui peuvent être fatales et des infections inoffensives qui guérissent d'elles-mêmes ou peuvent disparaître. Il en va de même pour les cancers. Le cancer n'est pas une entité unique. Il s'agit d'un large éventail de pathologies qui n'ont de commun entre elles que le nom.

La reconnaissance de l'hétérogénéité dans la progression du cancer par le Dr. Crile

La reconnaissance de l'hétérogénéité dans la progression du cancer par le Dr. Crile dans un numéro de 1955 du magazine LIFE a laissé présager pourquoi la détection précoce du cancer pourrait défier la simple intuition. Il est tentant de penser que le dépistage du cancer ne peut qu'aider les individus et que tous les survivants d'un cancer détecté par dépistage sont la preuve irréfutable que celui-ci sauve des vies.
Cependant, le dépistage du cancer est contre-intuitif. Il s'avère que les risques sont plus probables que les bénéfices ; il est moins probable que les survivants soient la preuve de ses bénéfices et plus probable qu'ils soient la preuve de ses risques. C'est probablement le Dr Crile qui a introduit pour la première fois l'analogie de la ferme et de l'enclos - oiseaux, lapins et tortues - pour décrire l'hétérogénéité du cancer.

Les oiseaux se sont déjà échappés de la basse-cour : il s'agit des cancers à la croissance la plus rapide et les plus agressifs, ceux qui se sont déjà propagés au moment où ils sont détectables. Le dépistage ne peut pas aider les oiseaux ; la question est de savoir si un traitement peut le faire. Il y a ensuite les tortues (cancers lents NDLR) : il est inutile de les attraper car elles ne bougeront pas de toute façon.

Images ci-dessous pour comprendre (NDLR) : L'oiseau correspond au cancer très rapide (raté par le dépistage). L'ours est un cancer lent, rattrapé par le dépistage mais qui, non dépisté, se serait manifesté juste un peu plus tard par un symptôme clinique sans perte de chance. La tortue et l'escargot représentent les cancers très lents et stagnants, pour lesquels le dépistage ne sert à rien, car ils ne se seraient jamais manifestés. La patiente meurt avec son cancer mais pas à cause de lui.

Bénéfice limité (ou incertain)

L'objectif du dépistage du cancer est de réduire la mortalité par cancer. Mais l'existence d'oiseaux limite nécessairement son efficacité. Le dépistage a tendance à passer à côté des cancers à la croissance la plus rapide, car ces cancers ont une fenêtre temporelle très courte pendant laquelle ils sont détectables par le dépistage, mais ils ne sont pas cliniquement visibles. En outre, un dépistage efficace nécessite non seulement une détection plus précoce, mais aussi un traitement entrepris plus tôt qui est certainement meilleur qu'un traitement entrepris plus tard.

Bien que cela soit souvent vrai pour les maladies aiguës (telles que les urgences cardiovasculaires), ce n'est peut-être pas le cas pour les maladies à long terme. La détection de tumeurs cancéreuses plus petites de quelques millimètres par rapport à celles détectées antérieurement fait peut-être moins de différence que ce que l'on croyait autrefois, d'autant plus que l'on apprend que la biologie de la tumeur est plus importante que sa taille.
Ces facteurs expliquent pourquoi les effets les plus favorables observés dans les essais randomisés des tests de dépistage se traduisent par une réduction de moins d'un tiers de la mortalité par cancer.

Ironiquement, au fur et à mesure que le traitement du cancer s'améliore, le bénéfice du dépistage diminue. Si un cancer détecté cliniquement peut être systématiquement traité avec succès, l'utilité du dépistage du cancer tombe naturellement à zéro.  (Par exemple, pourquoi ne faisons-nous pas de dépistage de la pneumonie ? La réponse est que nous pouvons traiter la pneumonie).

Des risques mal reconnus (ou cachés)

Du point de vue de l'individu, le surdiagnostic constitue le plus important risque du dépistage. Le surdiagnostic reflète l'existence de tortues : des anomalies qui répondent aux critères pathologiques du cancer mais qui ne sont pas destinées à provoquer des symptômes ou le décès. Le dépistage est très efficace pour trouver les tortues : il détecte de manière disproportionnée les cancers à croissance lente et de petite taille, c'est-à-dire des cancers qui sont biologiquement favorables.
Cependant, nous, les médecins, ne sommes pas très doués à distinguer les tortues des lapins. Par conséquent, nous avons tendance à traiter tous ceux qui reçoivent un diagnostic de cancer.
Parce qu'il n'y a rien à guérir, les patients avec des cancers surdiagnostiqués ne peuvent pas bénéficier d'un traitement, mais ils peuvent en subir les méfaits.

Étant donné que le surdiagnostic est si rarement confirmé chez un individu (c'est-à-dire un patient atteint d'un cancer détecté par le dépistage, mais qui n'est pas traité, ne développe jamais de symptômes et meurt d'une autre cause), l'existence réelle du problème a fait l'objet de nombreux débats.
Cependant, le surdiagnostic peut être facilement confirmé au niveau de la population. Ainsi, les débats sur l'existence du surdiagnostic sont maintenant pratiquement réglés, et portent à juste titre sur la question de sa fréquence - et de son importance.

Dans le cas du dépistage du cancer du sein, de la prostate, de la peau et de la thyroïde, les patients sont plus susceptibles de subir le préjudice du surdiagnostic que le bénéfice du dépistage - éviter le décès par cancer. Néanmoins, le surdiagnostic reste, heureusement, un événement relativement rare.
Du point de vue de la population, les préjudices les plus conséquents sont liés à la dynamique du dépistage : de nombreuses personnes doivent être dépistées pour qu'un très petit nombre en bénéficie. Pour le dépistage du cancer dans la population générale (c'est-à-dire sans cibler un groupe à très haut risque, comme le dépistage du cancer du poumon chez les gros fumeurs), il faut dépister environ 1 000 personnes pour éviter un décès par cancer en 10 ans.
Ainsi, les interrogations sur ce qui arrive aux autres 999 autres individus deviennent pertinentes. Les fausses alarmes affectent de nombreuses personnes : on dénombre jusqu'à 600 faux positifs au cours de 10 ans de mammographie.

Cependant, le problème le plus important est que de nombreuses personnes ayant obtenu des faux positifs ne sont pas informées que le test était mauvais, mais plutôt que quelque chose ne va pas chez elles.
On dit à ces personnes qu'elles ont une lésion présentant des atypies cellulaires ou une dysplasie, ou qu'elles sont elles-mêmes plus vulnérables au développement d'un cancer et doivent donc subir des tests plus fréquents. Même les campagnes de dépistage induisent la vulnérabilité - la peur du cancer - comme un moyen de persuader les gens de se faire dépister.
Ainsi, le dépistage du cancer instille un sentiment de "mal-être" dans la population.

Réactions trompeuses, incitations financières, et diversion

Ces inconvénients pourraient être acceptables s'ils s'accompagnaient d'avantages substantiels et certains. Malheureusement, le dépistage lui-même fournit des informations trompeuses qui suggèrent toujours qu'il est plus bénéfique qu'il ne l'est réellement. Après le début du dépistage, les cliniciens constatent un changement dans la distribution des stades : la proportion de cancers se présentant à un stade avancé de développement diminue, même s'il s'agit simplement d'un artefact dû à un diagnostic plus précoce et non à une diminution des cas de présentation tardive.

Comme le montre l'exemple dans le cadre B de la figure, la proportion de cancers de stade tardif détectés passe de 50 % à 25 %, alors que l'incidence du stade tardif n'a pas changé.

Cliquez pour agrandir :

Légende :
Une augmentation constante de l'incidence du cancer couplée à une mortalité stable (A) suggère un surdiagnostic superposé à une incidence véritablement stable du cancer.
L'augmentation de l'incidence des cancers à un stade précoce couplée à une incidence stable à un stade tardif (B) suggère également un surdiagnostic et que les efforts accrus en matière de détection précoce du cancer n'ont pas produit le résultat escompté : une diminution du taux de personnes atteintes d'un cancer à un stade tardif (la détection précoce n'a pas permis d'avancer le moment du diagnostic des cancers destinés à se présenter à un stade tardif). Signatures à condition que la fréquence réelle du cancer soit stable dans le temps. Si la fréquence d’un vrai cancer  changeait, on s'attendrait à ce que l'incidence et la mortalité évoluent en tandem, tout comme la maladie à un stade précoce et à un stade avancé

NDLR : En effet, si on parvenait à éliminer complètement le surdiagnostic, la part, c'est à dire la proportion des cancers graves apparaîtrait alors plus importante dans le total cancers amputé des surdiagnostics, qui amplifient d'ordinaire le total des cancers. La proportion des cancers graves est diluée dans le total-cancer lorsque, dans ce total, on rajoute la part des surdiagnostics. )

Au fil du temps, la survie à 5 ans augmente en raison de l'association combinée du temps d'avance au diagnostic et du biais de surdiagnostic, même si l'âge du décès reste inchangé. Les histoires de survivants sont particulièrement pernicieuses : plus le dépistage entraîne de surdiagnostics, plus il y a de personnes qui croient devoir leur vie au test - et plus le dépistage devient populaire. Les campagnes de dépistage utilisent régulièrement ce retour d'information trompeur ; elles mettent en avant les taux de survie plus élevés et les survivants du cancer comme preuve du bien-fondé du dépistage.

Cf "le paradoxe du dépistage", NDLR

Le dépistage du cancer est généralement motivé par une croyance sincère en sa valeur, mais il est également devenu une importante source de revenus pour les systèmes de soins médicaux axés sur le volume aux États-Unis. Bien que la multiplicité des payeurs constitue un obstacle à une comptabilisation à l'échelle nationale, les dépenses américaines liées au dépistage sont substantielles.
Je les estime à 40 à 80 milliards de dollars par an. Ces dépenses représentent des revenus pour le système - des revenus provenant non seulement du dépistage lui-même, mais aussi des services diagnostiques et thérapeutiques qu'il déclenche.
L'importance de cette source de revenus a été mise en évidence après le déclin substantiel du dépistage qui s'est produit après le début de la pandémie de COVID-19. Bien que d'autres services et entreprises soient restés fermés, le dépistage a été rapidement rétabli en quelques mois.

Le Dr Crile était convaincu que les soins médicaux devaient être axés sur les besoins des patients, et non sur ceux des chirurgiens (ou maintenant, sur ceux du système). Il reconnaissait qu'il y avait un prix à payer pour devancer les symptômes. Bien que le dépistage du cancer puisse être judicieux chez certaines personnes à haut risque, je pense que le dépistage dans la population générale, tel qu'il est actuellement pratiqué aux États-Unis, est devenu une énorme dérive par rapport à notre travail de base.
Il détourne le système des patients gravement malades ou blessés : les performances des médecins sont mesurées en fonction de la fréquence à laquelle ils testent les personnes en bonne santé et non à la façon dont ils soignent les malades. Le dépistage dans la population générale détourne les patients et les décideurs politiques des véritables déterminants de la santé humaine. Les ressources considérables impliquées dans le dépistage - en termes d'argent, de personnes et d'efforts - seraient mieux utilisées ailleurs.



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Fausses alertes du dépistage : la tomosynthèse pas assez efficace

Résumé Dr C.Bour, 28 mars 2022

Tomosynthèse et dépistage annuel : la moitié des femmes subissent une fausse alerte

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790521?utm_source=For_The_Media&utm_medium=referral&utm_campaign=ftm_links&utm_term=032522

Une étude menée par UC Davis Health* a révélé que la moitié de toutes les femmes dépistées de façon annuelle avec la tomosynthèse** subissent au moins une mammographie faussement positive sur une décennie de dépistage. 

Rappelons qu'un faux positif survient lorsqu'une mammographie est signalée comme anormale, mais qu'il n'y a pas de cancer dans le sein, cela après vérifications par d'autres examens (échographie, IRM, parfois biopsie mammaire) et au bout d'un délai d'attente des résultats entre quelques jours et quelques semaines.

Rappelons aussi que les faux positifs dans ce dépistage sont fréquents. Alors qu'environ 12 % des mammographies de dépistage 2D sont rappelées pour un examen plus approfondi en raison d'une fausse alerte, seuls 4,4 % de ces rappels, soit 0,5 % dans l'ensemble, concluent à un diagnostic de cancer. Les femmes sont donc le plus souvent alertées et rappelées pour rien, avec un préjudice moral important.

* Le UC Davis Medical Center fait partie d'un important centre de santé universitaire situé à Sacramento, en Californie.

** Tomosynthèse (TDS) : La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une technique d'imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l'image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection.

L'objectif de l'étude

Il s'agissait de répondre à la question suivante : existe-t-il une différence dans les taux de résultats faux positifs entre le dépistage par tomosynthèse mammaire (technique 3D) et la mammographie numérique 2D habituelle après 10 ans de dépistage ?

Méthode

C'est une étude d'efficacité comparative portant sur 903 495 personnes ayant subi au total 2 969 055 examens de dépistage.

Résultats :

L'étude a montré que le dépistage répété du cancer du sein par mammographie 3D ne diminue que modestement le risque d'avoir un résultat faussement positif par rapport à la mammographie numérique 2D standard. 

La probabilité cumulée sur 10 ans de recevoir au moins un rappel de faux positifs était de 6,7% inférieure pour la tomosynthèse par rapport à la mammographie numérique dans le cadre d'un dépistage annuel, et de 2,4 % inférieure pour la tomosynthèse vs mammographie numérique avec dépistage biennal.

Le risque de faux positif est donc plus faible dans le cas où le dépistage est effectué tous les deux ans au lieu de tous les ans, mais aussi dans le cas de seins non denses et pour les femmes plus âgées.
Toutefois comme on le voit, la différence est modeste, et la réduction des faux positifs avec la mammo 3D n'est que de 2,4% par rapport à la mammographie standard.

En conclusion

"La technologie de dépistage n'a pas eu de très grand impact sur la réduction des faux positifs", a déclaré Michael Bissell, épidémiologiste au Département des sciences de la santé publique de l'UC Davis et co-premier auteur de l'étude, en interview

Le premier auteur note : « Nous avons été surpris de ce que la nouvelle technologie 3D dans le dépistage du cancer du sein ne réduise pas considérablement plus le risque d'avoir un résultat faussement positif après 10 ans de dépistage ; cependant, les risques de faux positifs sont beaucoup plus faibles avec un dépistage biennal par rapport à un dépistage annuel.»

Apport de cette étude

Une étude plus ancienne avait été publiée dans le JAMA Oncol en 2018 et suggérait que le dépistage avec la technique 3D était associée à une meilleure spécificité, (donc moins de faux positifs), et à une proportion accrue de cancers du sein de meilleur pronostic détectés (plus petits et sans envahissement ganglionnaire), ceci dans tous les groupes d’âge et de densités mammaires. Le taux des faux positifs étant diminués cela entraînait une diminution du nombre de reconvocations.

Nous avions analysé cette étude ici, et mis en évidence plusieurs limites de cette étude, pour commencer déjà un échantillon d'étude trop petit.
Le problème de la surdétection restait bien sûr entier puisque l'amélioration alléguée au niveau des taux de reconvocations se faisait au prix d'un important surdiagnostic.
Un article du BMJ de juillet 2019 de Jeanne Lenzer, journaliste scientifique, contestait même l'intérêt de l'adjonction de la tomosynthèse à la mammographie numérique qui restait, selon elle, clairement non prouvé.
Les informations données aux femmes subissant cette technique, en augmentation au Etats Unis, relèvent plus de l'argumentation marketing que de l'information neutre et scientifique, selon cette auteure.

La technologie 3D n'est pas intégrée dans le programme de dépistage français, en raison de trop grandes incertitudes soulignées par la Haute Autorité de Santé elle-même.

Retour presse du Lown Institute : https://lowninstitute.org/3d-mammograms-arent-the-solution-to-false-positives-in-breast-cancer-screening/

Par Judith Garber journaliste scientifique du Lown Institute

De 2015 à 2017, le recours aux mammographies 3D a plus que triplé , passant de 12,9 % des examens de dépistage début 2015 à 43,2 % fin 2017.
L'un des principaux arguments de vente des mammographes 3D était leur capacité à réduire les résultats faussement positifs.

"Malheureusement, la disponibilité croissante de la tomosynthèse (mammographie 3D) ne change pas considérablement la probabilité que les femmes obtiennent un résultat faussement positif au fil des années de mammographies régulières", énonce Dr Lydia Pace, médecin associée à la division de la santé des femmes et à celle de la médecine interne générale au Brigham and Women's Hospital, dans un éditorial.
"Même si nous exerçons dans un centre où la tomosynthèse est régulièrement proposée, les cliniciens doivent continuer à avertir les patientes que les résultats faussement positifs sont un résultat attendu du dépistage par mammographie", écrit Mme Pace.

Les mammographies 3D présentent d'autres inconvénients qui doivent être clairement expliqués aux patientes. Aucune étude n'a été menée pour déterminer si l'utilisation de mammographies 3D améliore réellement la morbidité, la mortalité ou la qualité de vie. Ces analyses peuvent détecter plus de cancers, mais rien ne prouve que les cancers détectés auraient réellement nui aux patientes et ne seraient pas des diagnostics inutiles, de sorte que les mammographies 3D peuvent également entraîner davantage de surdiagnostics et de surtraitements. 
Les appareils de mammographie 3D plus anciens exposent également les femmes à plus de rayonnement que la mammographie conventionnelle – et ils coûtent plus cher aux patients et au système de santé.

Réduire les faux positifs pour la mammographie est un objectif louable, cependant, les mammographies 3D ne sont clairement pas la solution.


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Respecter les préférences des patientes

Préférences des patientes suite à  la prise en charge d'un carcinome canalaire in situ  (CCIS) :  Une étude selon la méthode par choix discrets*

Résumé par Sophie patiente Cancer Rose et Dr C.Bour

Chapman BM, Yang JC, Gonzalez JM, Havrilesky L, Reed SD, Hwang ES.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/OP.20.00614
JCO Oncol Pract. 2021 Nov;17(11):e1639-e1648. doi: 10.1200/OP.20.00614. Epub 2021 Mar 12. PMID: 33710917.

*La méthode des choix discrets (MCD) est utilisée pour analyser les choix des consommateurs. Sous certaines hypothèses de comportement, elle permet d’expliciter les arbitrages des individus entre les différents attributs d’un bien ou d’un service.

Résumé :

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est d'autant plus fréquent qu'on dépiste systématiquement, les estimations indiquent que 80% des CCIS sont de bon pronostic et ne menacent pas la santé des femmes. Ils alimentent ainsi de beaucoup le surdiagnostic du cancer du sein, à savoir des diagnostics inutiles de lésions qui, si elles n'avaient pas été découvertes, n'auraient impacté ni la santé ni la vie de la femme.
Mais presque tous les CCIS sont traités de manière agressive par la chirurgie, souvent associée à une radiothérapie et/ou une hormonothérapie, selon les directives de prise en charge selon les pays. Dans certains pays une surveillance active est proposée, dans d'autres, comme la France, ils sont traités avec la même agressivité que les "vrais" cancers invasifs.

En revanche, il existe peu d'études sur les préférences de choix des patients en matière d'options de traitement.

Ici la question posée est : Quels sont les compromis que les femmes seraient prêtes à faire entre les effets adverses des traitements d’un carcinome canalaire in situ (CCIS) et le risque de développer un futur cancer invasif ?

Le résultat principal : Une majorité de femmes (71%) étaient prêtes à accepter une certaine augmentation du possible risque d’un futur cancer du sein en optant pour des scénarios de traitements leur offrant moins d'effets secondaires liés au traitement.

Les résultats de l’étude soulignent l'importance d'une prise de décision partagée, mettant en balance les risques et les bénéfices, entre la patiente et le soignant qui prend en charge une maladie à faible risque.

Contexte et rappels

Le terme "surtraitement" est utilisé pour caractériser le traitement de ces affections qui ressemblent à un cancer précoce mais qui ne causeront pas de symptômes durant la vie du patient ou décès. On estime que pas moins d'une patiente sur quatre avec un cancer du sein détecté par dépistage peut faire l'objet d'un surdiagnostic et d'un surtraitement.
Une majeure partie du surtraitement est liée au traitement du carcinome canalaire in situ (carcinome non invasif, restant dans le canal lactifère du sein).
En effet presque tous les CCIS sont traités de manière agressive par la chirurgie, radiothérapie et/ou à une endocrinothérapie (notamment en France) .

La survie spécifique au cancer du sein à 10 ans chez les femmes traitées pour un CCIS est de 98 % à 99 %  ce qui implique soit que le traitement actuel est quasi totalement efficace pour éradiquer la mortalité par cancer du sein, soit que de nombreux cas de CCIS n'auraient pas connu d'évolution vers un cancer du sein invasif et ont donc subi un surtraitement.
Le taux exceptionnellement élevé de survie spécifique au cancer du sein pour l'ensemble des options de traitement suscite des préoccupations car pour les patientes présentant une forme indolente de CCIS, le traitement qui leur est imposé leur inflige actuellement un préjudice important sans leur offrir de bénéfice significatif.

L'alternative aux référentiels de traitements actuels serait une approche de surveillance active (SA), telle qu'elle est actuellement proposée à de nombreux hommes atteints d'un cancer de la prostate précoce et aux femmes présentant d'autres pathologies considérées comme à haut risque de cancer du sein, telles que l'hyperplasie canalaire atypique, le carcinome lobulaire in situ, ou une mutation délétère héréditaire.
Une stratégie de SA implique une surveillance étroite, dans le but d'intervenir uniquement en cas de progression de la maladie.

Au niveau international, quatre essais cliniques prospectifs actifs visent à tester la sécurité et les avantages de cette approche. L'essai LORD qui intègre encore des patientes.

(Lire ici : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02492607
-Depuis février 2019 sont acceptés aussi les CIS grade II, en plus du grade I
-Depuis juillet 2020 l'essai randomisé a été transformé en essai de préférence du patient :  les femmes ont le choix du bras d'essai (soit surveillance soit traitement classique)
-Un test des récepteurs oestrogenes et HER2 a été rajouté avant l'inclusion des patientes dans l'essai pour éliminer les cas de lésions de haut grade, afin de rendre les essais encore plus sécurisants
-Il y a à présent 28 sites ouverts aux Pays Bas,  6 en Belgique dont site francophone ouvert à Bruxelles : https://www.chu-brugmann.be/fr/research/trials/trial.asp?num=82 - 15 sites vont ouvrir dans d'autres pays dont la France, à venir !)


En attendant les résultats de ces essais, il est important de savoir si la SA pourrait être une option acceptable pour certaines femmes dans le cas où on leur offrait la possibilité d'évaluer les avantages et les inconvénients des autres options de prise en charge. En d'autres mots, les femmes accepteraient-elles d'autres options comme la SA au lieu des traitements habituels dans le cas où on leur aurait bien explicité la balance bénéfice/risques ?
Pour tester cette hypothèse, l'étude dont nous parlons a permis de sonder les préférences des patientes pour quantifier dans quelle mesure les femmes sont prêtes à accepter des compromis parmi les options possibles de prise en charge du CCIS, dans lesquelles est comprise aussi la SA.

Les études par "méthode des choix discrets", comme c'est ici le cas, sont des instruments d'enquête utilisés pour obtenir des informations sur les préférences concernant différents aspects des biens et des services d'intérêt.
Dans une méthode par choix discrets, les participants sont invités à choisir entre deux ou plusieurs scénarios conçus expérimentalement qui nécessitent des compromis entre les caractéristiques (appelées "attributs") d'un bien ou d'un service, ici de la prise en charge du CCIS ; en analysant les choix des participants entre les questions de l'étude, il est possible d'estimer l'importance relative qu'accordent les personnes aux caractéristiques pour chaque option de prise en charge, et comment cela oriente les choix que font alors les personnes.

Dans les scénarios oncologiques, cela peut inclure des compromis entre la survie supplémentaire apportée par un traitement anticancéreux proposé et ses effets secondaires, les inconvénients ou les coûts associés à ce traitement.

Méthode de l'étude :

Pour mieux comprendre les préférences des patientes, à l'aide d'une "expérience de choix discret", Hwang et ses coauteurs ont recruté 194 femmes en bonne santé dans une clinique de mammographie de dépistage.

Les participantes ont visionné des vidéos informatives sur le diagnostic et la signification clinique du CCIS.
Ensuite les femmes ont été invitées à imaginer qu'on leur avait diagnostiqué un CCIS, puis à choisir entre plusieurs scénarios de prise en charge qui incluaient l'option de traitements agressifs, de traitements moins agressifs, qui incluaient aussi l'estimation du risque de cancer, et les effets secondaires des traitements.
Différents critères étaient définis comme l'aspect des seins, la gravité d'une infection au cours de la première année, les douleurs chroniques, les bouffées de chaleur et le risque de développer un cancer du sein ou d'en mourir dans les dix ans pour générer des tableaux cliniques ou des "profils de santé" selon les différents scénarios, pour une représentation plus concrète pour les femmes selon le choix qu'elles feraient.

Résultats :

Sans surprise, le risque d’un futur cancer du sein et la mortalité ont été les facteurs les plus importants lorsque les femmes ont évalué les options de prise en charge hypothétiques. Toutefois, l'étude a révélé que plus des deux tiers des participantes étaient prêtes à accepter une certaine augmentation du risque futur de cancer du sein pour réduire l'ampleur de la chirurgie ou la gravité et/ou la durée des effets secondaires liés au traitement.

En d'autres termes une majorité de femmes étaient prêtes à accepter une légère augmentation du possible risque futur de cancer invasif pour des scénarios de traitement offrant une réduction des effets secondaires des traitements.

Conclusion et implication dans la vie réelle :

Les résultats suggèrent qu'il existe probablement un sous-ensemble de femmes qui, lorsqu'elles sont diagnostiquées avec un CCIS, donneraient la priorité à une réduction des effets secondaires et une réduction de la chirurgie, plutôt qu'anticiper un risque futur de cancer du sein dans certains contextes, ont conclu les chercheurs.

La plupart des femmes étaient prêtes à faire des compromis entre les effets liés au traitement et le risque de cancer invasif, ce qui souligne la nécessité d'une prise de décision partagée entre les patients et les prestataires concernant les stratégies de traitement du carcinome in situ.

Bien que de nombreuses discussions sur les options de prise en charge du CCIS se concentrent presque exclusivement sur le risque futur de cancer du sein et sur la réduction du risque, les résultats de cette étude confirment que les femmes tirent des bénéfices si des informations détaillées sur les risques et les résultats des traitements leur sont présentées, leur permettant de prendre une décision de santé personnalisée et entièrement informée.

L'étude confirme que les décisions de choix de traitements du CCIS sont très sensibles aux préférences personnelles, et que l'on ne peut pas faire d'hypothèses a priori sur les compromis que les patientes seraient prêtes à envisager lorsqu'elles mettent en balance les risques et les effets secondaires du traitement.

Ces considérations complexes sont fondamentales dans les efforts visant la désescalade des traitements pour des affections à faible risque comme l'est le CCIS.

Conseils aux oncologues, interview de l'auteure principale :

https://www.medpagetoday.com/reading-room/asco/breast-cancer/97547

Par Jeff Minerd, rédacteur à MedPage 8 mars 2022

Dans un interview l'auteure principale propose des conseils aux oncologues pour qu'ils puissent discuter des options de traitement du CCIS avec les patientes de manière approfondie et équilibrée.

ES Hwang : L'une des étapes clés consiste à déterminer dans quelle mesure la patiente connaît son diagnostic et ses implications. Je pense qu'un chirurgien oncologue aurait tendance à se précipiter et à dire : c'est un cancer, nous devons l'enlever, voici les options chirurgicales.
C'est toujours la chose la plus facile à faire pour nous, mais nous négligeons parfois de passer du temps avec la patiente pour parler du diagnostic lui-même et de ses implications cliniques.
Et lorsqu'il s'agit d'une maladie qui n'a pas d'implications cliniques immédiates ou qui ne met pas la vie en danger, et plus particulièrement pour le CCIS lorsque nous ne savons même pas s'il se transformera en cancer même si nous n'intervenons pas chirurgicalement, je pense qu'il est important de formuler le diagnostic en premier lieu et de s'assurer que le patient comprend les implications du diagnostic.

Votre étude a utilisé des expériences de choix discret, qui ont été développées initialement pour les études de marché. Pouvez-vous décrire brièvement leur fonctionnement ?

ES Hwang : Les expériences de choix discret ont été beaucoup utilisées dans des domaines tels que l'économie de la santé pour voir comment les gens prennent des décisions et pèsent le pour et le contre de tous les différents aspects de cette décision. Par exemple, si vous êtes sur le point d'acheter une maison, vous devez non seulement tenir compte du coût, mais aussi de l'emplacement et du nombre de chambres à coucher.

Ce n'est jamais un seul facteur qui fait qu'une personne décide d'acheter une maison. Il y a aussi des aspects très émotionnels dans cette décision. Une expérience de choix discret tente donc de trouver un ensemble d'attributs qui sont importants pour prendre un certain type de décision.

Dans ce cas, il s'agissait d'un diagnostic de CCIS et de la décision sur la manière de le gérer. Nous avons essayé d'inclure des attributs que nous pensions être significatifs pour les patients. Ainsi, la douleur postopératoire, par exemple, est une question que les gens se posent et qui les préoccupe. Nous avons inclus différents niveaux de douleur dans l'expérience. Les aspects esthétiques et les effets secondaires du traitement sont également des considérations importantes. Nous avons créé différents scénarios dans lesquels nous avons combiné ces différents attributs. Nous les avons présentés aux patients et leur avons demandé de choisir le scénario qui correspondait le mieux à leurs préférences. Cela nous a donné une idée des valeurs que les patients considéraient comme les plus importantes lorsqu'ils essayaient de prendre une décision concernant le CCIS.

Je pense que c'est une question qui devient de plus en plus pertinente. Le dépistage du cancer détecte des lésions précancéreuses telles que le CCIS qui n'ont pas d'implications cliniques immédiates. Il n'y a pas de symptômes, il n'y a pas d'implications en termes de mortalité, il y a juste cette préoccupation, à savoir que nous essayons de prévenir l'apparition de cancers. Et je pense que plus nous serons performants en matière de dépistage, plus nous nous retrouverons dans cette situation, non seulement avec le cancer, mais aussi avec les maladies cardiaques et métaboliques, où nous diagnostiquons une maladie avant que le patient ne présente des symptômes.

Je pense donc qu'il est beaucoup plus pertinent de peser le pour et le contre lorsque l'on n'a pas à faire à des maladies mettant immédiatement la vie en danger, et apprendre à parler de ces scénarios aux patients sera une compétence de plus en plus importante.

Votre étude incluait des femmes sans diagnostic réel de CCIS. Pensez-vous que cela limite la généralisation de vos résultats à la population générale du CCIS ?

ES Hwang : C'est un très bon point. Nous ne pensions pas pouvoir réaliser cette étude avec des femmes chez qui un CCIS avait été diagnostiqué, car nous ne savions pas quelles informations elles avaient déjà. Si quelqu'un, à un moment ou à un autre, leur disait qu'elles avaient un cancer et qu'il fallait le faire enlever, cela pouvait certainement influencer la façon dont elles envisageaient leurs choix.
Pour réaliser cette expérience de choix discret, nous avions besoin d'un groupe de patients qui ne disposaient pas au préalable de beaucoup de sources d'information sur la maladie. D'un autre côté, les femmes participant à l'étude se sont présentées avec une anomalie ou venaient pour un dépistage du cancer du sein, elles pensaient donc déjà à ce qui se passerait si elles recevaient un diagnostic. Nous avons donc estimé qu'il n'était pas exagéré d'utiliser cette population.

En tant que chirurgiens, on nous apprend à nous concentrer sur les résultats du cancer et la mortalité, et nous devons le faire. Cependant, il arrive que notre formation n'intègre pas la manière d'équilibrer d'autres éléments auxquels les patients tiennent, ni la manière de les aider à appliquer ces valeurs à une décision de traitement qui leur convient ou qui est préférable pour eux.
J'ai constaté que parfois les chirurgiens oncologues, et les oncologues en général, traitent le cancer. Mais que ce que nous devons réellement faire, c'est traiter le patient de manière holistique, en plus du cancer.
C'est le message à retenir de cette étude, qui souligne combien il est important de traiter chaque personne comme un individu unique, qui ne partage pas nécessairement le système de convictions du professionnel qui le traite.

En médecine, il y a de la place pour tenir compte de nombreuses visions différentes du risque et de la santé.

Pour en savoir plus :

Surtraitement du CCIS du cancer du sein de stade 0

Et
Perspective : Les risques de surdiagnostic - Nature

Et https://cancer-rose.fr/2020/10/22/carcinome-in-situ-le-probleme-de-son-surdiagnostic-lors-des-mammographies-de-d

Et

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Une étude de modélisation sur le surdiagnostic

Par le collectif Cancer Rose, 12 mars 2022

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-3577

Selon une étude de modélisation basée sur les données des centres du Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC), environ un cas de cancer du sein dépisté sur six à sept est surdiagnostiqué.
Cette étude souligne d’abord que le surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein est bien réel.

Résultats de l’étude

On a estimé qu’en moyenne 15,4 % (IC 95 % : 9,4 %-26,5 %)  des cas de cancer dépistés étaient surdiagnostiqués, rapportent l'auteur principal Marc D. Ryser* de l’Université Duke à Durham, Caroline du Nord, et ses collègues.

* Ryser : Marc Daniel Ryser, professeur adjoint en sciences de la santé des populations
Le Dr Marc Ryser est un expert en modélisation mathématique et statistique. Ses recherches s'appuient sur des données biologiques, cliniques et au niveau de la population pour informer et guider la détection précoce et la prévention du cancer. 

Voici les résultats par tranche d’âge et type de cancer détecté dans la figure 3 et le Tableau 3.

Au-delà des valeurs moyennes, nous pouvons observer (Fig 3) que pour toutes les tranches d’âge le taux de surdiagnostic peut atteindre des valeurs maximales supérieures à 20%, et selon le Tableau 3, le taux de surdiagnostic au premier dépistage atteint une valeur maximale de 28%, à 58 ans 21,1%,  à 66 ans 25,4% et à 74 ans 31,9%

Dans cette étude de modélisation, une découverte intéressante est que le taux de surdiagnostic augmente avec l’âge et a presque doublé selon la tranche d'âge analysée : 11,5% (IC 95%, 3,8%-28,3%) au premier examen de dépistage à 50 ans jusqu'à 23,6% (IC 95%, 17,7%-31,9%) au dernier examen à 74 ans.

Comparaison avec données antérieures

Les auteurs notent  « Une comparaison de nos estimations avec celles d'autres études n'est pas simple en raison de différences dans les définitions du surdiagnostic et les pratiques de dépistage ».
lls concluent que leurs résultats concernant le surdiagnostic sont à la fois plus élevés que les études de modélisation précédentes (allant de 1% à 12%, selon les études citées par l’article), en raison de différences dans les pratiques de dépistage, les pratiques de diagnostic et les hypothèses de modélisation, mais plus faibles que d'autres études qui ont montré des taux bien plus hauts que la moyenne de cette étude.
Par exemple, l'essai de dépistage canadien a estimé un taux de surdiagnostic de 30 % (Baines CJ, To T, Miller AB. Revised estimates of overdiagnosis from the Canadian National Breast Screening Study. Prev Med. 2016;90:66-71. [PMID: 27374944] doi:10.1016/j.ypmed.2016.06.033 ) pour les cancers détectés par le dépistage.
Dans une étude de population, Bleyer et Welch (Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mam- mography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012;367:1998- 2005. [PMID: 23171096] doi:10.1056/NEJMoa1206809 ) ont estimé que 31% de tous les cas de cancer du sein diagnostiqués étaient surdiagnostiqués. 

Les auteurs concluent en espérant que leurs résultats rejoindront un consensus et faciliteront la prise de décision concernant le dépistage par mammographie.

Conclusions de l’Editorial “Reducing the Burden of Overdiagnosis in Breast Cancer Screening and Beyond” " (Réduire la fardeau du surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein et au-delà")

L’Editorial publié conjointement à l’étude souligne  l’importance de l’information des femmes ainsi ce que ce surdiagnostic représente.
(Marcondes FO, Armstrong K. Reducing the Burden of Overdiagnosis in Breast Cancer Screening and Beyond. Ann Intern Med. 2022 Mar 1. doi: 10.7326/M22-0483. Epub ahead of print. PMID: 35226534.)

Les auteurs soulignent l’importance de l’information éclairée :  « Les femmes qui envisagent de passer une mammographie doivent être conseillées sur les risques de traitement inutile du cancer en utilisant ces informations ».

En estimant qu'environ 60 % des 280 000 cas de cancer du sein diagnostiqués chaque année aux États-Unis sont découverts grâce au dépistage par mammographie, l'élimination du surdiagnostic pourrait épargner à 25 000 femmes le coût et les complications d'un traitement inutile.

Des "avancées substantielles" dans d'importants domaines doivent être réalisées selon les auteurs, notamment :

  • Développer une meilleure capacité prédictive dans le but d’identifier avec précision les tumeurs qui ne progresseront pas
  • Améliorer l’exactitude des technologies de dépistage pour réduire le risque de surdiagnostic et améliorer la capacité de détecter le cancer du sein qui n’a pas été détecté par la mammographie.
  • Mettre en œuvre des stratégies de prévention pour réduire le taux global de diagnostic de cancer du sein, comme fournir des conseils sur les modifications du mode de vie, ainsi que le dépistage du risque génétique.

Les auteurs de l’éditorial concluent :

« Les tests de dépistage, qu'il s'agisse du cancer ou d'autres affections, peuvent être très utiles en détectant les maladies lorsqu'elles sont plus facilement traitables. Cependant, le risque d'étiqueter des millions de personnes comme étant atteintes d'une maladie sans améliorer leurs résultats est très réel. Pour l'instant, la communication ouverte et efficace entre les médecins et les patients, l'évaluation rigoureuse de toutes les stratégies de dépistage proposées et l'investissement continu dans la recherche sur la détection précoce sont les éléments clés de la gestion de ces compromis. Nous attendons avec impatience le jour où un diagnostic précoce aidera toujours nos patients à obtenir de meilleurs résultats. »

Et les conclusions vont au-delà du dépistage du cancer du sein.

« Alors que les tests de dépistage et de diagnostic continuent de se développer dans la pratique clinique, le problème du surdiagnostic se fait sentir bien au-delà du dépistage du cancer. Pour certaines affections, l'évolution des définitions a conduit à attribuer aux patients un état prédisposé sur la base d'un résultat de test qui était auparavant considéré comme normal. Bien qu'il existe de solides arguments en faveur d'un traitement précoce pour prévenir les complications à long terme dans de nombreuses pathologies, la réalité est que, tout comme pour le dépistage du cancer, il ne fait guère de doute que certains patients diagnostiqués par un test de dépistage n'auraient jamais évolué et sont susceptibles de recevoir un traitement inutile. »

Commentaires et critiques, avis de Dr V.Robert, statisticien

1-Une étude de modélisation

L'étude reste une étude de modélisation, ce qui signifie que les résultats d'une modélisation dépendent d'un modèle choisi et de conditions de validité, au mieux invérifiables et au pire contestables. Par exemple, les auteurs sont obligés de considérer qu'un cancer du sein est soit définitivement non-évolutif, soit inexorablement évolutif, sans possibilité que le statut évolutif du cancer change au fil du temps. Pas sûr que les choses soient aussi simples.
Autre exemple, les auteurs sont obligés de construire leur modèle en considérant que tous les cancers du sein évolutifs évoluent au même rythme et que ce rythme reste constant pendant toute la durée d'évolution. En pratique, il y a très vraisemblablement des distributions différentes des vitesses de progression pour chaque type de cancers du sein et il n'est pas certain que les vitesses de progression ne puissent pas varier au cours du temps.

2- Les données de mortalité de cause autre que le cancer du sein utilisées par l'étude ne semblent pas bien adaptées.


D'une part, après vérification de la référence 25 de l'étude qui correspond à la source de ces données (Contribution of Breast Cancer to Overall Mortality for US Women) : pour une population de femmes de 50 à 80 ans, ce ne sont pas des données issues de mesures directes de la mortalité mais des données estimées à partir de projections (autrement dit à partir de modèles).
D'autre part, les données correspondent à une cohorte de femmes nées en 1971. Puisque l'âge médian des femmes incluses dans l'étude est de 56 ans, la cohorte née en 1971 est adaptée pour la mortalité de femmes incluses en 1971 + 56 = 2027. Ou, si vous préférez, la cohorte adaptée pour avoir la mortalité de femmes de 56 ans en 2000-2018 devrait être née entre 1944 et 1962. Quel que soit le raisonnement, il est clair que la cohorte prise pour se procurer les données de mortalité est trop récente d'au moins une dizaine d'années. Ce n'est pas neutre puisque les tables figurant dans la référence 25 montrent une diminution non négligeable de la mortalité au fil du temps.

3-La définition des cancers détectés par le dépistage est contestable.


Sont considérés comme cancers détectés par le dépistage les situations qui cochent les deux conditions suivantes : mammographies de dépistage BI-RADS 3 à 5 + diagnostic de cancer dans les 12 mois suivants.
Avec des critères comme ceux-là, des cancers de l'intervalle risquent d'être classés cancers détectés par le dépistage (BI-RADS 3 + examens complémentaires négatifs = dépistage ne montrant pas de cancer ; si un cancer survient 11 mois après la mammo de dépistage, c'est un cancer de l'intervalle et pourtant il sera classé cancer dépisté) . Même si ces cas de figure ne sont pas très fréquents, ils participent aux données servant à l'ajustement des paramètres et, ajuster sur des données "foireuses", ça ne peut que donner des résultats foireux ("garbage in, garbage out" comme disent les statisticiens).

4-.Il est faux de prétendre que l'étude montre que le taux de surdiagnostic est de 15%.


La réalité, c'est que l'étude montre que le taux de surdiagnostic est quelque part entre 9 et 27% (et n'importe quelle valeur au sein de cette plage est possible, pas plus 15% que 9% ou 27%).

Figure 3 de l'étude :

Selon la tranche d'âge le pourcentage de surdiagnostic peut varier jusqu'à atteindre 25%, voire 32%.



C'est malheureusement une erreur très fréquente de prendre le résultat d'une étude (taux estimé à partir d'un échantillon) pour la réalité (taux réel, et inconnu, dans la population). Et c'est une erreur encore plus fréquente de croire que le taux estimé a plus de chance d'être proche du taux réel que n'importe quelle autre valeur dans l'intervalle de confiance.

Conclusion

On ne peut pas considérer, sur la base d'une telle étude et de façon arbitraire que le débat sur la fréquence des surdiagnostics est clos, avec une fréquence définitivement établie à 15%, comme les auteurs de l'étude le souhaiteraient.

En revanche le modèle peut être intéressant pour répondre à des questions sur l'évolution de la fréquence des surdiagnostics en fonction de l'âge des femmes dépistées, ou sur l'évolution de la fréquence des surdiagnostics en fonction de l'intervalle entre 2 mammos de dépistage ?     

La professeure Alexandra Barrat, de l’Université de Sydney, interrogée par Amanda Sheppeard, rédactrice associée et journaliste à Oncology Republic et à The Medical Republic, a déclaré qu’il existait différentes méthodes pour estimer le taux potentiel de surdiagnostic par le dépistage du cancer du sein.
Elle a indiqué que l’étude a démontré l’inévitabilité du surdiagnostic dans le dépistage d’un certain nombre de cancers.
« Je pense qu’il y a un besoin dans la communauté professionnelle d'une plus grande acceptation de ce que les données probantes montrent sur le dépistage du cancer du sein. »
« Nous devons simplement reconnaître que cela est inhérent à un programme de dépistage du cancer. »

En conséquence et au-delà des données probantes, selon A.Barrat, l’étude a permis de souligner l’importance du consentement éclairé dans le dépistage du cancer du sein.

Liens d'intérêts

Un des principaux investigateurs Dr. Ruth Etzioni possède des actions au sein de la société Seno Medical d'imagerie, comme investisseur.

Le Dr Ruth Etzioni est une biostatisticienne de Fred HutchCenter qui se concentre principalement sur le dépistage du cancer et la détection précoce. Sa motivation première est de veiller à ce que les décideurs, les prestataires et le public soient bien informés des avantages et des inconvénients des interventions de prévention et de détection précoce du cancer.
Seno Medical Instruments, Inc. est une société d'imagerie médicale basée à San Antonio, au Texas, créée pour commercialiser une nouvelle modalité de dépistage et de diagnostic du cancer appelée imagerie opto-acoustique. La première application clinique de Seno concerne le diagnostic du cancer du sein, qui se concentre principalement sur le dépistage du cancer et la détection précoce. La technologie opto-acoustique développée par Seno fusionnée avec l'échographie a pour but de réduire les biopsies mammaires négatives. https://senomedical.com/clinical/product-applications

Le premier produit clinique de Seno cible le diagnostic du cancer du sein et sera utilisé en complément de la mammographie de dépistage, en intégrant l'opto-acoustique et les ultrasons.

Liens d'intérêts Dr Etzioni




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« Toujours plus »- une approche nuisible du dépistage

26 février 2022

L'approche du "toujours plus" du dépistage est trompeuse et nuisible

Article de David P. Ropeik , dans le média STAT - Dr Ropeik est auteur, enseignant et conférencier sur la perception et la communication des risques. Il est également créateur et directeur de Improving Media Coverage of Risk, un programme de formation pour les journalistes. Il contribue à plusieurs médias, entre autres au Huffington Post. Il est auteur du livre à paraître intitulé « Rethinking Our Fear of Cancer » (Johns Hopkins University Press, sous presse).

Restitution, commentaires, synthèse Dr C.Bour

D'énormes progrès médicaux ont été réalisés contre le cancer au cours des 50 dernières années, explique l'auteur. 
Selon lui, notre relation émotionnelle avec le cancer est dépassée depuis des années, car de nombreux cancers peuvent maintenant être guéris ou traités comme des maladies chroniques. Ce décalage entre la perception du cancer et l'amélioration de sa prise en charge cause du tort aux populations pour deux raisons.

D'abord parce que la peur de la maladie, en dépit des progrès thérapeutique, est toujours bien là, en décalage avec la réalité ; en effet la plupart des gens, lorsqu'on leur demande la première association qui leur vient à l'esprit lorsqu'ils entendent le mot cancer, répondent « mort ».
Ensuite parce qu'en réponse l'accent est considérablement mis sur les dépistages (c.à d. tester des personnes en bonne santé pour détecter un cancer caché) en accordant une prépondérance sur leurs avantages sans mentionner les dommages qu'ils causent. 

D'un côté, en Amérique comme en France, on présente aux gens une foule de recommandations pour les encourager à participer massivement à des programmes de dépistage. D'un autre côté, l'OMS (organisation mondiale de la santé) elle-même a jugé utile d'éditer un guide pour les décideurs politiques européens (guide de l' Organisation mondiale de la santé), soulignant que le dépistage n'est pas bon pour tout le monde et, dans de nombreux cas, fait plus de mal que de bien, soit en raison de faux positifs effrayants, soit en raison des surdiagnostics suivi de traitements excessifs que les personnes devront suivre, lorsque leur dépistage a fini par détecter un type de cancer très petit, très localisé et à croissance si lente (ou même non-progressif) qui n'aurait jamais causé de dommages.

Des décennies de dépistages et une problématique qui s'étend

Des décennies de dépistage avec des technologies de plus en plus sensibles ont révélé l'étendue de ce problème. Pourtant, alors que le guide de l'OMS avertit que le dépistage comporte des avantages et des risques, cette mise en garde n'est pas beaucoup relayée par le Conseillers du président américain sur le programme national de lutte contre le cancer, ni par nos autorités sanitaires françaises.

La plupart des religions, ironise l'auteur de l'article, seraient bienheureuses si leurs adeptes croyaient en leurs enseignements aussi profondément que le public croit au dépistage du cancer.

Les résultats d' une étude publiée dans le JAMA en 2004 sont typiques de ce que les chercheurs constatent :

  • 87 % des adultes pensent que le dépistage du cancer est « presque toujours une bonne idée ».
  • 98% des personnes qui avaient subi un faux positif - un test suggérant la présence d'un cancer qui s'est avéré plus tard ne pas être un cancer du tout - ont déclaré qu'elles étaient néanmoins satisfaites d'avoir fait le test de dépistage, même si la moitié d'entre elles ont décrit l'expérience comme "le moment le plus effrayant de ma vie."
  • 58% des femmes ont déclaré qu'elles ne tiendraient pas compte des suggestions de leur médecin de dépister moins souvent le cancer du sein, et 77% des hommes ont déclaré cela pour le cancer de la prostate. Ces deux cancers comprennent des sous-types qui causent pourtant rarement des dommages réels.

D'autres études ont montré que les gens privilégient toujours un dépistage du cancer même après avoir été expressément informés que le nombre de décès est identique avec ou sans dépistage. Une étude remarquable, « A Bias for Action in Cancer Screening », a révélé que les gens réclament un dépistage du cancer même s'ils savent que non seulement cela ne leur sauvera pas la vie, mais qu'en plus cela pourrait leur nuire. 
Dans cette deuxième étude de 2019 que l'auteur cite, Laura Scherer et ses collègues ont rapporté que 51 % des participants à l'étude souhaitaient avoir leur test de dépistage (mammographie pour le cancer du sein et PSA [prostate specific antigen] pour le cancer de la prostate) même après avoir été informés que « des années de recherche ont incontestablement montré que le test ne prolonge pas la vie ou ne réduit pas le risque de décès », et que de plus que le test pouvait « conduire à un traitement inutile ».

La force de la croyance

Les gens ont tendance à craindre le cancer plus que toute autre maladie, en partie à cause de la croyance commune selon laquelle le diagnostic de cancer est une condamnation à mort inévitable. Face à une menace terrifiante sur laquelle les gens ont l'impression d'avoir peu de contrôle, le dépistage leur donne du pouvoir. 
Il offre un moyen de se défendre. Comme les auteurs de l'étude JAMA l'ont mentionné plus tôt, « certaines personnes pensent qu'il y a quelque chose à gagner du dépistage même lorsque le test ne sauve pas ou ne prolonge pas la vie ».

Il y a donc eu des pressions en faveur de 'toujours plus de dépistage du cancer', et ce dans beaucoup de pays occidentaux. Mais au fur et à mesure que son utilisation s'est étendue et que les technologies se sont améliorées davantage pour détecter de minuscules cancers de plus en plus tôt, il est apparu que même si certaines cellules suspectes de lésions biopsiées répondaient aux critères d'un cancer sous le microscope, elles ne se développeraient pas et ne se propageraient pas à d'autres tissus, ni ne causeraient des dommages au cours de la vie de l'individu. C'est ce qu'on appelle le surdiagnostic .

Le carcinome canalaire in situ de bas grade , un type courant de cancer du sein, est l'une de ces maladies. Le cancer de la prostate à croissance lente en est un autre. On estime que 80% ou plus des cancers de la thyroïde sont des cancers dits papillaires, un type de cancer qui est généralement si petit et à croissance si lente (ou même sans croissance du tout) que les patients n'auraient jamais su qu'ils en étaient porteurs sans ce dépistage.

Pourtant, la plupart des gens qui entendent la phrase redoutée "vous avez un cancer", choisiront une chirurgie ou un traitement agressif pour l'enlever ou le détruire, même s'il s'agit de ces types de cancers essentiellement non menaçants et que leurs médecins leur suggèrent - voire leur recommandent - une simple surveillance régulière (ce qui se pratique dans certains pays), connue sous le nom de surveillance active, au lieu de recourir à un traitement agressif.

Article connexe : https://cancer-rose.fr/2021/02/25/la-baisse-du-depistage-du-cancer-pendant-la-covid-19-permettrait-la-recherche-sur-le-surdiagnostic/

Des coûts financiers et humains stupéfiants

L'auteur de l'article explique avoir réalisé des calculs approximatifs - basés sur un large éventail de sources primaires et secondaires puis examinés par des économistes de la santé de l' Agence américaine pour la qualité de la recherche en santé - pour évaluer les coûts associés au traitement d'un cancer surdiagnostiqué. 

Depuis 1977, date à laquelle la mammographie a commencé à être largement utilisée pour dépister le cancer du sein, environ 1,2 million de femmes ont subi une intervention chirurgicale pour un carcinome canalaire de bas grade in situ. Environ 1 000 d'entre elles sont décédés et environ 250 000 ont souffert d'un syndrome douloureux post-mastectomie à long terme à la suite d'un traitement plus agressif que nécessaire.

Le test PSA pour le cancer de la prostate a commencé en 1992. Depuis cette date, dit le Dr Ropeik, "j'estime que 600 000 hommes ont subi une intervention chirurgicale ou une radiothérapie pour traiter un cancer de la prostate qui ne leur aurait jamais fait de tort. Environ 500 de ces hommes sont décédés des suites du traitement et 375 000 ont souffert de dysfonctionnement érectile à long terme, 112 000 ont souffert d'incontinence urinaire à long terme et 84 000 ont eu du mal à contrôler leurs intestins."

À partir de 1995, lorsque la technologie des ultrasons a commencé à être utilisée pour dépister les tumeurs de la glande thyroïde, la chirurgie systématique de cancers inoffensifs de la thyroïde (papillaires) aurait tué environ 700 personnes. 
Plus de 200 000 se sont retrouvés avec des glandes salivaires endommagées, ce qui cause des difficultés et des douleurs pour se nourrir, pour la déglutition, pour l'élocution. 
34 000 autres personnes ont eu besoin d'une intervention chirurgicale pour réparer les cordes vocales endommagées et 5 100 ont subi des dommages permanents dans leur capacité de la parole. Enfin environ 13 000 personnes ont souffert d'hypoparathyroïdie permanente (atteinte des glandes parathyroïdes à proximité de la thyroïde), dont les symptômes comprennent des douleurs musculaires, des spasmes, de la fatigue, une perte de cheveux, une peau sèche et une dépression.

Le coût financier de ce surtraitement est effarant. 
Encore selon les calculs de l'auteur de cet article, (qu'il qualifie toutefois d'approximatifs), le coût annuel total pour le système de santé des surtraitements des cancers surdiagnostiqués serait de 16 milliards de dollars - 12,6 milliards de dollars pour l'assurance privée et 3,4 milliards de dollars pour le Medicare[i]. Cela représente environ 8 % des 209 milliards de dollars estimés par le National Cancer Institute (Institut du Cancer américain) qui ont été dépensés pour tous les soins contre le cancer aux États-Unis en 2020 .

Et cela n'inclut pas le coût du surdépistage : les millions d'individus asymptomatiques sans facteurs de risque génétique prédisposant au cancer participent à des dépistages alors qu'ils sont en dehors des tranches d'âges prévues dans les recommandations officielles, et qu'on pousse à se faire dépister.
En France, beaucoup de femmes sont incitées par les gynécologues à se soumettre à un dépistage mammographique dès l'âge de 40 ans voire avant. En 2019, le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) lançait une désastreuse campagne pour promouvoir le dépistage de la femme âgée[ii], alors que ce dépistage est délétère pour ces femmes porteuses d'autres pathologies chroniques.[iii]

Des alerteurs

Quelques organisations médicales, comme l' American Academy of Family Physicians , et des groupes de défense contre le cancer, comme la National Breast Cancer Coalition , commencent à avertir les gens que le dépistage du cancer peut causer des dommages importants. Et de plus en plus d'organes de presse font maintenant état du problème du surdiagnostic, mais souvent le poids médiatique est bien mince par rapport au rouleau compresseur des grandes campagnes commerciales roses à chaque mois d'octobre.

La National Cancer Coalition cherche à mieux informer les femmes en publiant une page dédiée aux mythes et aux vérités du dépistage du cancer du sein. [iv]
Elle a publié son positionnement mis à jour en juillet 2021[v].
Elle prône une information honnête et complète des femmes sur la valeur de toutes les interventions médicales. La coalition explique que le dépistage est une intervention dans une population saine. On ne devrait donc pas intervenir dans une population saine si les bénéfices ne sont pas significativement supérieurs aux dommages.

Citons encore la Breast Cancer Action, association qui se définit comme "chien de garde impartial et indépendant pour la santé", afin que toute personne soit informée indépendamment du battage médiatique ou d'intérêts industriels.[vi]

Des messages écrasants envers le public à la course à "toujours plus".

Sans informations claires et équilibrées sur les risques et les avantages de cette épée à double tranchant qu'est le dépistage de routine, l'approche de toujours « plus, plus, plus » de dépistages puise dans les craintes du public, elle est trompeuse et nuisible écrit Dr Ropeik.  
Cette approche explique en grande partie pourquoi la crainte toujours élevée du cancer au sein du public s'inscrit en décalage avec les progrès thérapeutiques pourtant bien réalisés pour lutter contre le cancer.

Notes et références


[i] Medicare est le système d'assurance-santé géré par le gouvernement fédéral des États-Unis au bénéfice des personnes de plus de 65 ans 

[ii] https://cancer-rose.fr/2019/04/07/la-campagne-pour-le-depistage-de-la-femme-agee-par-le-college-national-des-gynecologues-et-obstetriciens-de-france-cngof/

[iii] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/depistage-du-cancer-du-sein-apres-75-ans-inutile-en-cas-de-presence-de-maladies-chroniques/

[iv] https://www.stopbreastcancer.org/information-center/myths-truths/
Par exemple :

Mythe : L'auto-examen mensuel des seins sauve des vies

FAUX. Les preuves montrent en fait que l'auto-examen des seins (ESB) ne sauve pas de vies et ne détecte pas le cancer du sein à un stade plus précoce.

Mythe : les mammographies ne peuvent que vous aider et non vous nuire

FAUX. Quel est le risque? Des résultats faussement positifs peuvent conduire à des interventions chirurgicales inutiles et intrusives, tandis que des résultats faussement négatifs ne permettront pas de détecter des tumeurs cancéreuses.

Mythe : Si le cancer du sein est diagnostiqué alors que la tumeur est petite, il peut être guéri

FAUX. Dans certains cas, même lorsque le cancer du sein est détecté tôt et que la tumeur est très petite, les cellules cancéreuses du sein se sont déjà propagées à d'autres parties du corps. La propagation du cancer du sein à d'autres parties du corps (métastases) est responsable de plus de 90 % des décès liés au cancer du sein.

etc.....

[v] https://www.stopbreastcancer.org/information-center/positions-policies/mammography-for-breast-cancer-screening-harm-benefit-analysis/

Position de la NBCC (National Breast Cancer Coalition)

Le dépistage systématique des femmes par mammographie est une intervention de santé publique dans une population en bonne santé. La National Breast Cancer Coalition (NBCC) estime que, du point de vue de la santé publique, le dépistage par mammographie de toutes les femmes n'a démontré qu'un avantage modeste, voire aucun, dans la réduction de la mortalité par cancer du sein et que les inconvénients associés au dépistage l'emportent sur ces avantages. Aucune femme ne peut être assurée que le dépistage par mammographie l'empêchera de mourir d'un cancer du sein.

La mammographie ne prévient ni ne guérit le cancer du sein et présente de nombreuses limites. Par conséquent, la décision d'une femme de subir une mammographie de dépistage doit être prise au niveau individuel et doit tenir compte de ses facteurs de risque spécifiques et de ses préférences personnelles. Les femmes qui présentent des symptômes de cancer du sein, tels qu'une grosseur, une douleur ou un écoulement du mamelon, devraient subir une mammographie de diagnostic. En fin de compte, les ressources doivent être consacrées à la recherche d'interventions efficaces de prévention et de traitement du cancer du sein et d'outils permettant de détecter les cancers du sein qui sont ou deviendront métastatiques et finiront par provoquer la maladie et la mort.

Conclusion

Le dépistage est une intervention dans une population saine. Nous ne devrions pas intervenir dans une population saine si les bénéfices ne sont pas significativement supérieurs aux dommages. Pour être efficace, le dépistage doit réduire la mortalité. Nous ne devons pas faire plus de mal que de bien.

Les résultats d'essais contrôlés randomisés et d'études d'observation de qualité variable indiquent que, dans l'ensemble, le dépistage par mammographie a un effet modeste sur la mortalité par cancer du sein. Analysé en termes absolus, le taux de mortalité n'est réduit que de 0,03 % chez les femmes de moins de 50 ans et de 0,2 % chez les femmes de 60 à 69 ans qui en tirent le plus grand bénéfice. Comme pour toutes les interventions médicales, il existe des inconvénients associés à la mammographie de dépistage, tels que les erreurs de diagnostic et le surtraitement. Deux études complètes des données probantes concluent que l'impact global sur la mortalité est faible et que des biais dans les essais pourraient "l'effacer ou le créer". Les femmes devraient discuter avec leur médecin de leur propre profil de risque, des avantages, des inconvénients et des complexités potentiels de la mammographie de dépistage, et prendre des décisions éclairées sur le dépistage. La mammographie peut présenter des avantages pour certaines femmes, mais elle peut aussi nuire à d'autres.

Le NBCC croit aux soins de santé fondés sur des preuves et soulève depuis longtemps des questions sur la valeur du dépistage par mammographie et d'autres interventions. Les femmes ont besoin d'informations honnêtes et complètes sur la valeur de toutes les interventions médicales. Les ressources de santé publique doivent être utilisées avec certitude pour améliorer la santé de la population. La réalité est que le dépistage n'a pas été efficace. Alors que les programmes de dépistage ont considérablement augmenté l'incidence du DCIS et du cancer du sein invasif localisé, l'incidence de la maladie régionale ou distante à un stade avancé est restée largement inchangée.

Le NBCC estime que pour réaliser de véritables progrès dans le domaine du cancer du sein, nous devons mieux comprendre ce qui cause cette maladie et comment la prévenir, ce qui expose les femmes à un risque au-delà des facteurs de risque connus, comment se comportent les différents types de cancer du sein, quels traitements sont appropriés et efficaces pour chaque type de cancer du sein, et comment prévenir et guérir les métastases.

[vi] Breast Cancer Action : Toutes les personnes méritent d'avoir accès à des informations fondées sur des données probantes et centrées sur le patient afin de pouvoir s'engager pleinement dans leurs décisions en matière de soins de santé. La recherche, le traitement et le dépistage du cancer du sein doivent être centrés sur le patient et répondre aux besoins des personnes à risque et vivant avec le cancer du sein, et ne doivent pas refléter les préjugés des entreprises ou de l'industrie qui font passer les profits avant les patients. 

Nous sommes un chien de garde impartial et indépendant pour votre santé. Nous voyons au-delà du battage médiatique et évaluons et rendons compte des développements dans le traitement et le dépistage du cancer du sein en examinant les données du point de vue impartial des patientes. Nous fournissons des points de vue critiques sur des sujets tels que l'accès aux soins de santé; l'approbation des médicaments et des appareils ; et des traitements plus efficaces, moins coûteux et moins toxiques. 

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