Et ailleurs ?

A la suite de la concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage où l'arrêt du dépistage du cancer du sein était demandé par les citoyennes, la France n'a effectué aucun changement de pratique. Après deux ministres de la santé que se sont succédées, on n'assiste qu'à des ajustements cosmétiques (un livret, un site internet), sans réelle amélioration de l'information des femmes sur les risques d'y participer, et sans remise en cause de l'utilité du dispositif, sans proposition d'aide à la décision aux femmes.

Que fait-on dans d'autres pays ?

 

A- les recommandations

 

  • Etats Unis, American College of Physicians

 

https://cancer-rose.fr/2019/04/09/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

 

  • Canada

https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/03/180463-guide-FR_Dec6_FINAL.pdf

 

  • Australie

https://cancer-rose.fr/2018/10/15/un-plan-daction-national-contre-le-surdiagnostic-en-australie/

 

  • Suisse

https://cancer-rose.fr/2016/11/13/cancer-du-sein-recommandations-suisses/

https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2016/11/Swiss-Medical-Board.pdf

 

  • Europe

https://cancer-rose.fr/2019/02/09/les-recommandations-europeennes/

 

  • France

https://cancer-rose.fr/2019/01/03/quen-est-il-des-recommandations-de-la-haute-autorite-de-sante/

 

 

B- L'information donnée aux femmes

 

  • Royaume Uni

http://www.uhs.nhs.uk/Media/SUHTInternet/Services/BreastImagingUnit/NHS-Breast-Screening---helping-you-decide.pdf

  • Allemagne

https://cancer-rose.fr/2016/11/13/cancer-du-sein-exemple-de-lallemagne/

brochures :

IQWiG_Auf_den_Punkt_gebracht

Brochure de  L'IQWiG, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ; c'est un organisme allemand chargé d'évaluer la qualité et l'efficacité des traitements médicaux .

BrustkrebsFrueh_Internet

Exemple d'une brochure d'information d'une caisse fédérale allemande. Il en existe ainsi plusieurs.

  • Australie

brochure australienne copie

  • Belgique

https://kce.fgov.be/fr/publication/report/dépistage-du-cancer-du-sein-messages-en-support-d’un-choix-informé – .VQa0tPmG_6J

  • Harding Center

https://www.harding-center.mpg.de/en/fact-boxes/early-detection-of-cancer/breast-cancer-early-detection

 

  • Collaboration Cochrane (collectif indépendant nordique)

https://www.cochrane.org/CD001877/BREASTCA_screening-for-breast-cancer-with-mammography

 

  • Canada

https://www.crfht.ca/files/2613/7787/4862/Renseignements_sur_la_mammographie-fra.pdf

 

C- Prises de positions critiques (articles, documentaires)

 

  • Patti Chiari : c'est revue hebdomadaire d'information sur les droits des citoyens et des consommateurs, de la télévision publique suisse italienne RSI

https://www.rsi.ch/la1/programmi/informazione/patti-chiari/Inchieste/inchieste-andate-in-onda/Mammografia-serve-davvero-11683454.html

Synthèse en français ici : https://cancer-rose.fr/2019/04/29/emission-tele-sur-lenjeu-du-depistage-par-la-revue-dinformation-italophone-patti-chiari/

  • Royaume Uni

Coût de l’extension de la fourchette d’âge du dépistage du cancer du sein du NHS en Angleterre

https://cancer-rose.fr/2019/04/10/3924-2/

Lettre de Pr.Michael Baum

https://cancer-rose.fr/2019/03/25/lettre-de-michael-baum-the-times/

 

  • Articles de Vinay Prasad

https://mdedge-files-live.s3.us-east-2.amazonaws.com/files/s3fs-public/issues/articles/kim_cancerscreening.pdf

https://pdfs.semanticscholar.org/a85e/a6882916c171564738b1c9db456c1e774b6d.pdf

Lire aussi nos synthèses :

 https://cancer-rose.fr/2019/03/15/retours-et-considerations-sur-les-programmes-de-depistages/

 

https://cancer-rose.fr/2019/01/23/de-la-pertinence-des-depistages-de-nos-jours-a-propos-de-deux-articles/

 

  • Allemagne

https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/87593/Ueberdiagnosen-bei-Screeningprogrammen-oft-unterschaetzt

  • Norvège, éditorial de Mette Kalager,

https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5625.full

Dans les "responses" commentaire de Hazel Thornton citant dans ses références l'étude de P.Autier sur les Pays Bas ainsi que notre étude sur les mastectomies (https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5625/rapid-responses )

  • France

cliquez sur "regardez sur Viméo"

 

 

  • Belgique

Un livre :  » dépistage du cancer du sein, la grande illusion « 

DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN : LA GRANDE ILLUSION Dr Bernard Duperray
Parution 29 août 2019

«Le dépistage du cancer du sein ou l’art de rendre malades des femmes bien portantes et de donner l’illusion de les avoir guéries.» Dr Bernard Duperray

Lecteur, je te préviens, si tu veux aller à la Vérité comme la flèche à la cible, ne lis pas.

Si tu veux connaître l'ivresse de la certitude, n'ouvre pas ces pages. Si tu vises la divine satisfaction d'être conforté dans tes convictions par des affirmations, passe ton chemin.

Mais si la réflexion contre-intuitive te fait crever de bonheur, si le raisonnement à rebours du dogme t'émoustille, alors vas-y.

Cet ouvrage est une légitime défense contre la sottise de théories figées sur le cancer du sein et son dépistage qu'on a cru gravées dans le marbre.

Tout d'abord, lecteur, il te faudra du courage, car toutes tes croyances englouties de force dans la fureur des campagnes médiatiques terrorisantes et la coercition de thuriféraires du dépistage, sclérosés et pétris de convictions, vont être mises à mal.

Non, diagnostiquer plus tôt ne fait pas guérir mieux, non le dépistage ne sauve pas la vie, non il ne fait pas moins mourir, non on ne sera pas moins gravement malade et non on ne sera pas moins sévèrement traité. Désolée ô lecteur bien aimé.

Attends-toi à l'inattendu! Tu rencontreras un invité surprise, le surdiagnostic, cet indésirable, cet inutile cancer détecté qui se gave du dépistage et fait se gonfler de fierté les autorités sanitaires dans d'apparents succès.

Tu découvriras que plus on cherche, plus on trouve, et le plus souvent des choses dont on ne sait que faire, qui ne feront pas te porter mieux. On n'a pas trouvé ce qu'on attendait mais on a trouvé ce qu'on n'attendait pas : pas de victoire espérée sur les décès, mais un bourbier imprévu de vaines sur-détections.

Ici, il s'agit de tout balayer, de repenser à contre-courant, de questionner : Qu'est-ce qu'un cancer? Quelle est sa définition ? A partir de quand est-on malade ? Où est la maladie mortelle et où l'anodine, qu'il ne faut pas détecter ? Peux-tu vivre avec un cancer sans le débusquer à tout prix ? Serait-ce même mieux pour toi ? Le cancer surdiagnostiqué et la maladie cancéreuse évolutive sont-ils deux maladies différentes, ou deux expressions différentes d'interactions entre toi, l'hôte, et un processus pathologique qui t'atteint?

Si tu as le courage, lecteur, d'abandonner la vision mécaniciste de l'évolution cancéreuse unidirectionnelle, opportunément rabâchée pendant les précédentes décennies par l'église de dépistologie, si tu es prêt à fournir l'effort nécessaire pour comprendre que la cellule cancéreuse ne constitue pas la première marche d'une maladie évoluant inéluctablement vers la mort, mais qu'il existe un buisson de possibilités, des régressions, des stagnations, des évolutions plus ou moins lentes, alors tu seras emporté par la lecture de cet opus qui est un drôle d'oiseau.

Il ne se pose jamais, il plane pour te montrer le terrain des faits, puis pour t'orienter, lecteur, vers de plus vastes espaces de pensée sur le devenir des tumeurs, non encore défrichés, faits davantage de questionnements et de défis intellectuels, que de stériles schémas et réponses toute faites.

Tu es devant un casse-tête, celui de comprendre de nouveaux paradigmes d'une maladie loin d'être maîtrisée.... Tout est à découvrir.

Contact Presse ; communiqué de presse ci-dessous

Caroline Roche
04 66 53 53 68
06 98 86 48 21 presse@thierrysouccar.com

Intelligence artificielle de « prédiction »

Dr C.Bour, 4 juin 2019

Un article de Sciences et Avenir du 30 mai 2019 relatait l'arrivée de l'intelligence artificielle (IA) dans le domaine du cancer du sein en affirmant qu'un algorithme parviendrait à prédire les tumeurs du sein avant leur apparition, et ainsi révolutionnerait le dépistage.[1]

Selon l'article, des chercheurs du Massachusets Institute of Technology (Cambridge, États-Unis) ont publié des travaux dans la revue Radiology en mai 2019. Cette équipe a élaboré un algorithme qui peut prédire l'apparition d'une tumeur du sein jusqu'à quatre ans avant que celle-ci ne soit détectable par l'imagerie, les anomalies seraient ainsi détectées avant l'oeil humain.

Renseignement pris : cet algorithme reposerait sur un modèle de "deep learning"  de données présentes sur un cliché mammographique autres que la seule densité mammaire, et cela permettrait à l'algorithme une évaluation du risque considérablement meilleure comparativement aux modèles qui utilisent la seule densité mammaire, dont aucun n'a réellement fait la preuve de son infaillibilité, et dont la validation scientifique est pour certains très douteuse [2] .

Ce procédé serait également plus prédictif que les antécédents familiaux de cancers et les facteurs génétiques, selon les chercheurs.

De quel enjeu s'agit-il ?

L'article de Sciences et Avenir rappelle que la "survie à cinq ans est de 26% pour un cancer du sein métastasé contre 99% si la tumeur est détectée précocement".

On sauverait donc des vies en anticipant toujours plus tôt et toujours plus petit.

Malheureusement l'article omet un écueil fort important que relève fort justement un autre article rapporté sur rtbf, de Safia Kessas, journaliste pour le media féministe 'les Grenades' [3] .

La journaliste semble davantage critique, et soulève à juste titre la controverse scientifique existante.

Premier écueil : renforcement du surdiagnostic

On présuppose, dans la course au plus petit cancer qu'on assimile à "précoce", que le cancer du sein présente une histoire linéaire, faisant que la récupération de lésions de plus en plus petites empêcherait la survenue des gros cancers plus avancés. Or il n'est est rien.

C’est pourtant la connaissance de l'histoire naturelle de la maladie qui permet de comprendre que la course effrénée à la détection de la plus petite lésion ne fait qu'amplifier les innombrables diagnostics inutiles infligés aux femmes, ce que l'on nomme surdiagnostic, et cela sans changement aucun du taux des cancers graves ni de la mortalité globale..

Tout petit ne veut pas dire détecté tôt, ne veut pas dire forcément de meilleur pronostic, ne veut pas dire diagnostic d’une lésion qui aurait forcément évolué, ne signifie pas gage contre le cancer mortel.

La survie est une donnée fallacieuse [4], elle est de 99% pour les tumeurs de bas grade parce que ces tumeurs sont de bon pronostic intrinsèquement et n'auraient pas tué leur porteur.

La survie n'est pas une donnée permettant d'évaluer l'efficacité du dépistage, mais en revanche est proportionnelle au surdiagnostic, plus celui-ci est grand, meilleure est la survie. Les femmes surdiagnostiquées sont par définition des survivantes à leur cancer...

Une fois de plus et à grande échelle, puisque les promoteurs de l'étude souhaitent que toutes les femmes passent ce test, des promesses sont faites aux femmes dans l'enthousiasme, sans information, d'emblée certaines de succès alors que nous n'avons aucun recul encore. Sans discernement on exposera les femmes à la conséquence très tangible du surdiagnostic : le surtraitement, avec radiothérapies, chimiothérapies et ablations de seins inutiles.

En effet, être porteuse d'un cancer de bas grade et de petite taille, ou d'une lésion de type carcinome in situ ou d'une lésion précancéreuse ne fait pas de la porteuse une future malade du cancer, en revanche toutes les lésions trouvées seront traitées avec agressivité, les femmes auront l'illusion d'une guérison qu'on leur assènera avec certitude alors qu'elles sont tout bonnement victimes, une fois de plus, d'une surenchère technologique qui les expose à une "maladie" entièrement fabriquée par de la sur-médecine.

On peut prendre tous les paris de voir douchés les espoirs de réduction des cancers graves, et ce sera un échec prévisible, tant qu'on continue à nous cramponner à un modèle de cancérologie qui ne marche pas dans le cas du cancer du sein. Non, détecter plus et plus petit ne règle pas les cancers rapides et intrinsèquement mauvais car il s'agit d'entités différentes. Une étude publié en 2017 dans le NEJM [5] suggère que les tumeurs de bas grade de malignité et les tumeurs de haut grade résultent de différents mécanismes moléculaires ; une tumeur de bas grade ne se dédifférencie quasi jamais en tumeur de haut grade. Il semble pouvoir être affirmé que les caractéristiques biologiques d'une tumeur représentent un facteur naturel constant.

Un visuel à points, tel que présenté sur notre page d'accueil permettra aux femmes de se faire une idée sur la balance bénéfice/risques du dépistage et en particulier du risque de surdiagnostic, et c'est l'information-là qui devrait être donnée à une femme avant toute prise de décision.

Ou ceci : (cliquez sur l'image pour agrandir)

Deuxième écueil, la collecte des data

Nous ne savons pas grand-chose de cet algorithme de deep learning, comment fonctionne-t-il, quels sont les facteurs intégrés pour ces fameuses "prédictions", est-il suffisamment robuste, ne fait-il jamais d'erreur ?

Que valent vraiment ces algorithmes comme celui vanté dans un article du Paris Match du 3 avril de cette année, couplé à la tomosynthèse ? [6]

Concernant les quantités de data nécessaires, il faudra une masse considérable de données de santé pour faire marcher ces outils, surtout si on souhaite l'appliquer à toute la population féminine. L'accès et l'utilisation de ces données posera immanquablement des questions morales, éthiques et juridiques, et de responsabilité médicale en cas de faille.

Conclusion

Les promoteurs de l'étude du du Massachusets Institute of Technology veulent faire passer ce test à l'ensemble des femmes ; lorsqu'on voit l'indigence dans l'information des femmes sur les risques du dépistage simplement, on ne peut qu'être préoccupé à propos de la loyauté de l'information des populations sur l'utilisation future de leurs data, surtout si on persiste à considérer qu'un pseudo-intérêt collectif, pas avéré du tout, prédomine sur la protection que la médecine doit à chaque individu.

Biblio

[1] https://www.sciencesetavenir.fr/sante/cancer/une-intelligence-artificielle-pour-predire-le-cancer-du-sein_134056?utm_term=Autofeed&utm_medium=Social&utm_source=Twitter#Echobox=1559239842

[2] http://mypebs.cancer-rose.fr/le-logiciel-mammorisk/

[3]

https://www.rtbf.be/info/dossier/les-grenades/detail_depistage-du-cancer-du-sein-et-intelligence-artificelle-controverse?id=10237653

[4] https://www.cancer-rose.fr/peurs-et-croyances-histoire-naturelle-de-la-maladie-survie/

[5] https://www.cancer-rose.fr/les-petits-cancers-du-sein-sont-ils-bons-parce-quils-sont-petits-ou-parce-quils-sont-bons/

[6] https://www.cancer-rose.fr/depistage-et-intelligence-artificielle/

Pourquoi il faut prendre d’abord une décision éclairée avant de recourir au dépistage

Dr C.Bour,  4 juin 2019

Nous recevons sur notre formulaire contact du site de nombreux témoignages de femmes mais aussi des demandes de conseils, ainsi qu'une interrogation récurrente, "et si ma situation, c'était une lésion surdiagnostiquée ? "

Pourquoi on ne peut pas y répondre.

 

Le surdiagnostic n’est identifiable ni par le médecin, ni par l’anatomopathologiste, ni par la patiente. Pour eux, il n’y a qu'un "diagnostic".

La recherche diagnostique à l'échelle individuelle ne permet pas de prendre conscience de la notion de cancers en "excès", c'est à dire ce qu'on appelle le surdiagnostic, car le surdiagnostic se voit dans un "réservoir" de cancers qui ne se manifesteraient pas.

Il faut pour cela examiner des cohortes, et c'est seulement à l'échelle populationnelle qu'on peut prendre conscience et mesurer les cancers en "trop".

C'est donc uniquement l'épidémiologiste, examinant les populations dans leur globalité, "d'en haut", comme un entomologiste, qui peut être alerté par une différence de taux de cancers surprenante et inhabituelle sur des populations soumises à des intensités différentes de dépistage. La réalité du surdiagnostic est comptable ( c'est l’excès de cancers dépistés rapporté à ce qui était attendu dans la population en l’absence de dépistage), le surdiagnostic est étayé à la fois par des études de haut niveau de preuves ainsi que des études d'autopsie. [1] [2]

Le concept de surdiagnostic émerge directement de l'examen des populations, l’épidémiologiste est le seul capable de nous le montrer et de le quantifier. Sa perspective ( prise de recul, examen de foules) n'est pas du tout celui du clinicien (examen en colloque singulier d'une seule patiente, qui présente un diagnostic individuel de cancer ou pas).

 

Conséquences

 

Le surdiagnostic généré par un dépistage trompe l’opinion, les médecins et les femmes quant à l'efficacité du dépistage.

La mise en lumière de cancers du sein en excès, qui ne se seraient pas manifestés sans le dépistage et n'auraient jamais mis en danger la vie ou la santé de la femme permet aux autorités sanitaires de valoriser des résultats statistiques de survie avantageux mais fallacieux, car en détectant des lésions non tueuses, on donne l'illusion que davantage de femmes "guérissent", alors que ces femmes n'auraient jamais dû être impactées par le surtraitement qui s'ensuit automatiquement du surdiagnostic. C'est lui qui est l'expression concrète et tangible pour les femmes le problème du surdiagnostic.

En attendant les taux de cancers graves ne diminuent pas et la mortalité globale n'est en rien modifiée.

Pire encore, le dépistage, avec ce pseudo-succès s'auto-entretient exposant des femmes à des irradiations répétées dont l'effet sur l'ADN est cumulatif, dans l'immédiat par la répétition de clichés sur l'organe radio-sensible qu'est le sein, et dans le temps par la répétition de ces examens radiologiques.

 

Ce qu'il faut bien comprendre

 

L'information loyale et complète doit être délivrée à la patiente AVANT toute prise de décision, cette information doit se faire de façon claire et visuelle, par exemple par des images à points [3], lesquels symbolisent les surdiagnostics, les vies "sauvées", les fausses alertes etc..

Une fois la décision prise par une patiente de se faire dépister, elle ne peut plus faire marche arrière. Une image vue dans son sein par le radiologue fera l'objet obligatoirement d'une imagerie supplémentaire pour affirmer le diagnostic, le radiologue n'étant qu'un 'imageur', et d'une biopsie qui retirera un fragment inerte que l'anatomo-pathologiste examinera sous le microscope et pour lequel il donnera un verdict binaire : il y a ou il n'y a pas de cellule cancéreuse.

Mais une fois l'examen réalisé, il faut en tirer toutes les conséquences. Une fois le diagnostic posé, on ne peut faire marche arrière, et il faut appliquer la conduite à tenir préconisée, à savoir, traiter.

 

Donc oui, la décision de se faire dépister se prend avant, avec une information solide et circonstanciée.

 

 

Biblio

 

[1]  On compare lors d'essais randomisés un groupe dépisté à un groupe non dépisté, et on constate que le groupe dépisté a plus de cancers détectés que le groupe témoin. H.G. Welch, C. Black  « Overdiagnosis in cancer »  J.Nat Cancer Inst 2010,102 : 605-613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413742

 

Ou alors on compare deux groupes de femmes en faisant varier l’intensité du dépistage, l’un des groupes aura des contrôles multipliés. Etude d'Oslo « The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography », Archives of Internal Medicine, 24/11/08 Per-Henrik Zahl, Jan Mæhlen, H. Gilbert Welch https://pss17.files.wordpress.com/2009/01/historianatural_invasivosmama.pdf

[2] Etudes d'autopsies https://www.cancer-rose.fr/frequence-des-cancers-latents-de-decouverte-fortuite/

 

[3] https://www.cancer-rose.fr/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/

Lire aussi le DIU destiné aux étudiants, par Dr B.Duperray, avec l'aimable autorisation de l'auteur. (voir pièce attachée)

Deux captations videos du congrès de Copenhague, Preventing overdiagnosis, août 2018

27 mai 2019

Cliquez sur les titres pour accéder aux videos

Présentation de Pr Michael Baum

 

Pr Michael Baum fut d'abord le protagoniste du dépistage de masse au Royaume Uni en 1987/88, mais au fil des études scientifiques et des observations il devint très critique et il milite à présent activement pour le retrait de ce dépistage qu'il considère délétère pour les femmes.

Il a récemment publié une lettre pour en demander sa suppression dans The Times [1].

Pour le professeur, le cancer du sein n'est pas un défi chronologique mais biologique. Nous fabriquons des cellules cancéreuses qui sont éliminées, mais dont certaines peuvent déboucher sur une lésion cancéreuse. Mais ce n'est pas le fait de trouver un "petit" cancer par une détection précoce qui prémunira d'un cancer évolué. Le cancer n'est pas corrélé au temps, mais possède ses propres caractéristiques biologiques qui en feront un cancer agressif ou non.

 

En effet il explique, à 21'20 les différents modes de développement du cancer, le cheminement non linéaire des tumeurs, certaines évoluant très rapidement, d'autres lentement et d'autres encore stagnant (tortue, ours, grenade). Il trace une analogie avec la théorie du chaos, ainsi l'évolution du cancer est imprévisible ce qui le rend inadaptable à un dépistage, le cancer n'obéit pas à la thèse d'une lésion "prise à temps" grâce au dépistage parce qu'elle serait petite au moment de la détection.

 

(Nous invitons nos lecteurs à l'explication de l'histoire naturelle du cancer que nous avons modestement tentée dans un article.[2]

Ainsi un cancer rapide échappera au dépistage, à l'inverse un lent et peu agressif sera petit au moment du diagnostic, sa détection inutile et son traitement davantage délétère à la femme que le fait de l'avoir ignoré. NDLR)

 

Pour Michael Baum, il est possible et même nécessaire de faire l'effort d'expliquer ces notions aux femmes, et de les informer sur les effets adverses du dépistage qui, pour le Pr Michael Baum, sont prédominants.

 

 

Présentation Dr J.Doubovetzky et Dr C.Bour

 

Nous avons présenté la contestation en France, à travers les lanceurs d'alerte comme Bernard Junod, la revue indépendante Prescrire et le collectif Formindep.

Nous avons parlé de l'action de notre collectif Cancer Rose et de la concertation citoyenne de 2016 sur le dépistage du cancer du sein, à laquelle nous avions participé et qui avait conclu à la nécessité d'arrêter ce dépistage, scénario qui a été ensuite ignoré par les autorités sanitaires et les pouvoirs publics, trahissant ainsi de façon flagrante les demandes des femmes sur davantage d'information éclairée.[3]

Vous trouverez notre résumé de notre intervention sur le site.[4]

 

 

[1]https://www.cancer-rose.fr/lettre-de-michael-baum-the-times/

 

[2] https://www.cancer-rose.fr/peurs-et-croyances-histoire-naturelle-de-la-maladie-survie/

 

[3] https://www.cancer-rose.fr/publications/informations/concertation/

 

[4] https://www.cancer-rose.fr/congres-de-copenhague-preventing-overdiagnosis-20-22-aout-2018/

Courrier à la Commission Nationale de l’Information et des Libertés, sujet étude MyPEBS

25 mai 2019

Le 18 avril 2019, notre collectif a adressé à la  CNIL (Commission Nationale de l'Information et des Libertés) une lettre lui demandant un examen soigneux et critique du logiciel utilisé pour déterminer le niveau du risque pour les participantes à l'étude européenne MyPEBS sur un dépistage individualisé du cancer du sein.

Nous sommes inquiets des manquements dans sa validation scientifique, dans les liens d'intérêts entre promoteurs de l'étude et la start up créatrice du logiciel ainsi que dans l'information donnée aux femmes enrôlées dans l'étude.

Par ailleurs le consentement des femmes à participer à l'étude inclut l'autorisation à l'utilisation de leur matériel génétique recueilli pour l'étude, à fin de réaliser à l'avenir d'autres recherches de toutes sortes non précisées.

Vous trouverez la reproduction du courrier envoyé, ci-dessous.

(Pour consulter le site dédié à l’étude MyPEBS : http://mypebs.cancer-rose.fr/)

Nous vous informerons d'une éventuelle réponse de la CNIL, à ce jour non reçue.

COURRIER :

Commission Nationale de l'Information et des Libertés                18/04/2019

Responsable des études scientifiques européennes

en particulier étude MyPEBS

 

Dr Bour Cécile, radiologue

Présidente du Collectif Cancer Rose

 

 

Madame, Monsieur

 

Nous sommes un collectif de professionnels de santé, le collectif Cancer Rose, et nous alarmons sur le projet d'étude européenne MyPEBS sur le dépistage stratifié du cancer du sein.

 

Dans l’étude MyPEBS, pour « stratifier » le risque, celui-ci sera évalué selon un algorithme, le Mammorisk, défini par le comité directeur de l’étude (c’est à dire la coordinatrice de l’étude : Dr Suzette Delaloge, chef du comité de pathologie mammaire de Gustave Roussy ; et l’investigateur principal en France : Dr Corinne Balleyguier, chef du service d’imagerie diagnostique de Gustave Roussy ).

 

1° La validation scientifique du logiciel pose problème. 

Sur le site de la société Predi-Life (ou Statlife) n’apparaît aucune source bibliographique.

Sur le document de présentation du logiciel, page 13, trois sources bibliographiques sont mentionnées :

 

 

Des posters et des communications orales sont aussi mentionnées, alors que ce type de communication scientifique ne fait l’objet d’aucune revue par les pairs et n’a pas de valeur scientifique reconnue.

 

La première référence est la seule à avoir été publiée.

Laureen Dartois et al, A comparison between different prediction models for invasive breast cancer occurrence in the French E3N cohort, Breast Cancer Research and treatment, 2015.

A cette étude ont contribué Mme Suzette Delaloge, coordonnatrice de l’étude MyPEBS ainsi que Mr Emilien Gauthier, qui  n’est autre que le directeur de recherche et de développement pour Mammorisk de la société Predilife [1] . Elle fait état d’une vérification a minima de la validité d’un modèle de prédiction du risque de cancer du sein à Paris. Cependant il semble que le modèle qui doit être utilisé dans l’étude MyPeBS soit différent puisque le protocole prévoit de manière assez évasive : « La stratification du risque sera effectuée en utilisant un algorithme défini par le comité directeur de l'essai clinique et fondé sur la littérature la plus récente (scores de risque clinique et polymorphismes pertinents). L'évaluation du risque sera réalisée sur un logiciel centralisé et spécialisé d'évaluation du risque. Il utilisera les variables suivantes : âge, antécédents familiaux, antécédents de biopsie mammaire bénigne, antécédents hormonaux et reproductifs personnels, densité mammaire à la mammographie et résultats de génotypage (score de risque polygénique). »

 

La deuxième référence n’a pas été publiée dans une revue médicale. Le texte indique que l’étude est « in press » en 2017 dans le European Journal of Cancer. En réalité, comme le montre une recherche faite sur le site de ce journal au 16 avril 2019, aucune étude signée par Mr Ragusa n’a été publiée dans cette revue en 2017, ni 2018, ni 2019. Le plus probable est que la publication a été refusée à la suite de la revue par les pairs. (voir annexes jointes)

Son contenu correspond cependant à un poster présenté au Symposium de San Antonio de 2016, dont les auteurs principaux sont Mr Stéphane Ragusa, président et créateur de la société Predi-Life et Mr Emilien Gauthier, sus-cité.[2]

Comme co-auteure nous retrouvons Mme Suzette Delaloge, oncologue de l’Institut Gustave Roussy et promoteure de l’étude MyPEBS. Il est important de noter que les communications dans les symposiums ne font pas l’objet d’une revue par les pairs et n’ont pas la même valeur qu’une publication dans une revue médicale.

 

La troisième référence est l’étude RIVIERA[3] [4] dont les résultats ont fait l’objet d’une conférence de presse en octobre 2017 [5], mais qui, à notre connaissance, n’a pas fait l’objet d’une publication scientifique. Rien d’étonnant d’ailleurs puisqu’il s’agit d’une simple enquête auprès d’un échantillon non représentatif de 452 femmes, pour savoir si elles déclaraient bien comprendre les explications qui leur étaient données et si elles acceptaient l’idée d’une « consultation de prévention du risque de cancer du sein » auprès d’un médecin non hospitalier. Elle a été décrite ainsi par ses auteurs : « RIVIERA – Evaluation du niveau de risque de cancer du sein chez des femmes de la population générale par leur médecin de ville: faisabilité, ressenti, acceptabilité, satisfaction, adhésion aux programmes de suivi. »

Une telle étude ne valide pas les choix faits lors de la conception de MyPeBS, ni pour la stratification du risque (notamment pas l’utilisation du Mammorisk°), ni pour les modes de dépistage par niveau de risque.

Riviera a été promue par l’IGR (Institut Gustave Roussy) comme cela est précisé dans le descriptif de l’étude (voir référence 2) et financée par l’ARC (Fondation pour la Recherche contre le Cancer).[6] Elle a été effectuée en collaboration avec la société Statlife, avec le partenariat de l’Institut Gustave Roussy. Son investigatrice principale était Mme Delaloge.

 

Au total la seule étude scientifique publiée date de 2015 et porte apparemment sur une étape intermédiaire à la mise au point du Mammorisk°. Quand bien même il s’agirait bien du Mammorisk° actuel, sa validation scientifique nécéssiterait au miminum la confirmation par une seconde étude réalisée par une équipe indépendante.

L’état des recherches concernant le Mammorisk° est donc insuffisant, comme le confirme l’avis de la Haute autorité de santé (lire plus loin).

 

2° les liens d'intérêts

Ci-dessous nous vous livrons un schéma démontrant les intrications et donc les liens d'intérêts entre les promoteurs scientifiques et les développeurs commerciaux du logiciel utilisé.

MMe Suzette Delaloge est présidente du groupe French Breast Cancer Intergroup – UNICANCER (UCBG) [7] qui est partenaire de l’étude MyPEBS, dont elle est aussi la coordinatrice principale ; elle est oncologue, chef du comité de pathologie mammaire à l’IGR, investigatrice principale de l’étude RIVIERA, faite en partenariat avec la société Statlife qui commercialise le logiciel Mammorisk intégré dans l’étude MyPEBS.

La société Statlife (ou Predilife) et l’IGR sont partenaires de l’étude Riviera qui valide l’acceptabilité du Mammorisk° produit par la société Statlife (ou Predilife), cette étude ainsi que le logiciel sont financés par l’association ARC. [8]

L’IGR est membre d’Unicancer. [9]

Les coordonnateurs de l'essai MyPEBS et certains instituts impliqués dans MyPEBS promeuvent des "études" permettant l’intégration de dispositifs médicaux avec une validation scientifique a minima et auto-promue, émanant d’une start-up privée, afin d’intégrer leur produit dans une étude européenne à grande échelle financée par les deniers de l’Union Européenne.

Nous soulevons le danger d'un possible démarchage des médecins participants dans un processus d'incitation à souscrire un contrat de licence, afin de pourvoir continuer à utiliser cet algorithme informatique.

 

3° L'avis de la HAS [10]

 

"Seuls les modèles intégrant les facteurs de risque individuels sont exploitables pour déterminer des populations à risque accru (ou diminué) de cancer du sein. La comparaison avec le risque en population générale permet de cibler des populations pouvant faire l’objet de recommandations spécifiques. Toutefois, la capacité des modèles à prédire la survenue de cancer du sein reste médiocre (indice de concordance autour de 0,65). Tous les facteurs de risque ne sont pas pris en compte, notamment les antécédents médicaux personnels, la contraception hormonale, la consommation d’alcool ne sont pas inclus dans les modèles. Enfin, les outils ne sont pas disponibles pour toutes les populations (femmes de moins de 35 ans, femmes américaines hispaniques, etc.). A notre connaissance, ces modèles n’ont pas fait l’objet de validation dans la population française, et l’article de de Pauw et al. (31) montre que, pour une même femme présentant trois antécédents familiaux de cancers du sein, les différents modèles estiment des risques de survenue de cancer du sein très différents, de 13 à 34 %. Ces modèles ne sont pas fournis avec des grilles de lecture et des algorithmes de décision pour le clinicien, permettant de choisir une stratégie de surveillance en fonction de l’estimation obtenue."

 

4° L'information des femmes et le recueil de leur consentement

 

Les femmes ne sont pas informées de l’objectif principal de l’essai, qui est un essai de non infériorité portant sur l’incidence des cancers avancés, avec un seuil de 25%. Cela signifie que le but principal de l’essai n’est pas de démontrer la supériorité du dépistage personnalisé sur le dépistage standard, mais sa « non infériorité ». Autrement dit, si dans le groupe dépistage personnalisé, il apparait une augmentation de 24% du nombre de cancers avancés (et donc une augmentation de 24% de la mortalité par cancer), le dépistage personnalisé sera tout de même considéré comme « non inférieur » ou « équivalent » au dépistage standard.

Le terme de « non infériorité » n’apparaît nulle part dans la brochure destinée à l’information des participantes et au recueil de leur consentement (dans la version 1.3 du 24 juillet 2018 qui nous a été communiquée). Et il n’est évidemment pas expliqué. Au contraire, le texte déclare de manière mensongère que l’objectif de l’essai est de savoir « si le dépistage du cancer du sein personnalisé selon le risque individuel de développer un cancer du sein dans les 5 prochaines années est au moins aussi efficace que le dépistage standard actuel ».

Le formulaire de consentement qui est demandé comporte aussi un engagement des femmes extrêmement vague et large : « J'accepte que mes données, le matériel génétique et les images recueillies pendant cette étude soient utilisées à des fins de recherche ultérieure, y compris de recherche génétique ». En réalité, ce consentement autorise absolument n’importe quelle utilisation, notamment du matériel génétique, pour des recherches de toutes sortes. Ce point est d’autant plus inquiétant que les auteurs précisent que les données concernées pourront être transmises très largement aux « partenaires » du promoteur de la recherche et «  aux autorités compétentes, en France ou à l’étranger ». Les participantes disposent bien d’un droit d’opposition au traitement de ces données, mais ce droit est limité : « Si le traitement est nécessaire dans l’intérêt public, UNICANCER ne pourra répondre favorablement à l’exercice de ce droit d’opposition. » Or rien ne vient préciser comment et par qui sera défini « l’intérêt public ». Ces points sont d’autant plus cruciaux que le document ne comporte aucun engagement du promoteur de l’essai à informer les participantes des éventuelles utilisations ultérieures des données recueillies. En somme, le document autorise le promoteur à quasiment toute utilisation des données recueillies (notamment génétiques) pour toute recherche.

 

 

En conclusion :

Le traitement des données médicales (notamment génétiques) dans l’essai MyPeBS pose de nombreux problèmes :

  • La question se pose du réel intérêt scientifique de l’étude MyPeBS par l’analyse du logiciel Mammorisk°, qui en est la « pierre angulaire » pour l'évaluation du risque.
  • L’organisation de cette recherche fait apparaître de nombreux liens d’intérêts avec la commercialisation du Mammorisk°
  • L’avis de la Haute autorité de santé confirme que la capacité discriminante des logiciels d’évaluation du risque de cancer du sein est encore médiocre. Rien n’indique précisément comment a été choisi l’algorithme de l’essai MyPeBS
  • L’information donnée aux participantes, telle qu’elle est prévue, est incomplète et trompeuse.
  • L’autorisation d’utilisation des données médicales recueillies (notamment génétiques) est extrêmement vague et large, et permet au promoteur de l’essai de proposer ces données pour toutes sortes de recherches non précisées.

Nous espérons de votre part un examen soigneux de l'acceptabilité du logiciel dont dépend l'intégration de milliers de femmes dans une étude comportant des risques pour elles, notamment ceux d'une inclusion dès l'âge de 40 ans, âge auquel l'irradiation par la mammographie n'est pas négligeable.

Ceci pose un grave problème éthique, surtout quand l'intérêt scientifique du logiciel central du projet n'est pas avéré.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

[1] https://mammorisk.com/fr/societe-predilife/#

 

[2] https://mammorisk.com/fr/poster-presente-au-san-antonio-breast-cancer-symposium/#

Sujet du poster

« Développement et validation d’un nouveau modèle non paramétrique d’évaluation des risques de cancer du sein sur les populations américaines et européennes de dépistage. »

 

[3] https://mammorisk.com/fr/etude-riviera-mammorisk/#  

 

[4] https://www.gustaveroussy.fr/fr/igr-2422

 

[5] https://www.gustaveroussy.fr/fr/riviera-resultats-positifs-mammoriskr-depistage-cancer-sein

[6] https://www.fondation-arc.org/actualites/gustave-roussy-presente-resultats-positifs-etude-clinique-riviera-mammorisk

 

[7] http://www.unicancer.fr/la-recherche-unicancer/french-breast-cancer-intergroup-unicancer-ucbg

[8]  https://mammorisk.com/fr/societe-predilife/

 

[9] https://www.gustaveroussy.fr/fr/gouvernance-generalites

 

[10] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-05/depistage_du_cancer_du_sein_chez_les_femmes_a_haut_risque_volet_1_vf.pdf

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Courrier au Conseil National de l’Ordre des Médecins au sujet de l’étude MyPEBS

25 mai 2019

Le 19 avril 2019, notre collectif a adressé au CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins) une lettre lui demandant  de se positionner vis à vis de la communication incomplète et partielle de la brochure donnée aux participantes de l'étude européenne MyPEBS sur un dépistage individualisé du cancer du sein, enrôlant des femmes dès l'âge de 40 ans.

Nous sommes inquiets des manquements dans l'information donnée sur l'objectif réel de l'étude ainsi que sur les risques qui existent avec le dépistage.

Vous trouverez la reproduction du courrier envoyé, ci-dessous.

repro lettre CNOM

(Pour consulter le site dédié à l'étude MyPEBS : site MyPebs

La réponse du Conseil National de l'Ordre des Médecins à notre courrier nous est parvenue. La voici ci-dessous en pièce attachée.

Le Conseil se déclare, dans cette lettre, incompétent pour juger s'il y a violation du principe d'information neutre et indépendante de la part des médecins recruteurs pour l'étude MypeBS.
Il rappelle cependant que : " En toutes circonstances l'information donnée par les médecins doit être loyale, claire, appropriée et conforme aux données acquise de la science".
Nous laissons le lecteur juge de cette réponse.

Annulation du colloque de Bobigny

25 mai 2019

 

Comme nous l'avions annoncé il y a quelque temps et également à nos lecteurs dans notre dernière newsletter, nous devions participer les 24 et 25 mai au colloque de Bobigny.

Nous devions intervenir dans la session du vendredi 24 mai à 10h20 pour parler des études de non-infériorité et de l'étude MyPEBS sur le dépistage du cancer du sein.

Le programme définitif avait été publié par les organisateurs du colloque ici : http://surmedicalisation.fr/?page_id=5624

 

Toutefois cette rencontre a été annulée 10 jours avant par la doyenne de la Faculté de Médecine de Bobigny, Mme la Pr. N. Charnaux, ce que les organisateurs ont annoncé dans un communiqué http://surmedicalisation.fr/

La raison donnée par les organisateurs, relayée dans une dépêche apm news et non démentie par la doyenne est la suivante :

Une communication portant sur les dépenses pharmaceutiques des CHU et CHR métropolitains était inscrite au programme, mais à laquelle la doyenne s'est opposée et dont elle demandait le retrait sous peine de ne pas autoriser la tenue du colloque.

Les organisateurs ont alors décidé de façon collégiale de refuser cette condition imposée et d'organiser le report de la rencontre scientifique à une date ultérieure non encore fixée.

Dépistage chez la femme âgée

Nouvelles technologies de dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées — Est-il temps de freiner?

article JAMA

Synthèse Dr C.Bour, 6 février 2019

 

 

Ce point de vue publié dans le JAMA le 14 janvier pose la question de la pertinence du dépistage du cancer du sein dans la population âgée, au-delà de 74 ans.

A travers l'historique du remboursement de ce dépistage par le Medicare [1] au fil des évolutions technologiques successives depuis la mammographie analogique, puis numérique en passant par des systèmes de détection assistée par ordinateur jusqu'à l'acquisition tridimensionnelle (la tomosynthèse), l'article s'interroge sur la pertinence-même de la détection chez la personne âgée, et c'est ce qui nous intéresse.

En effet, les recommandations officielles de dépister s'arrêtent à l'âge de 74 ans mais il n'est pas rare de voir des patientes envoyées pour une mammographie systématique, sans aucun symptôme, à des âges plus canoniques.(NDLR)

 

Historique

 

Du début du dépistage aux Etats Unis, en 1970 et ce jusqu'en 1991, aucun essai clinique sur la mammographie n’avait inclu des femmes de plus de 74 ans, et il régnait un scepticisme quant à son efficacité dans ce groupe d'âge.[2]

Plus d’un quart de siècle plus tard, il y a encore peu de preuves directes en faveur du dépistage du cancer du sein chez les femmes de plus de 74 ans.

En 2008 un important essai clinique randomisé a laissé entendre que l’exactitude de la mammographie numérique n’était pas supérieure à la mammographie analogique pour les femmes de 65 ans et plus, et qui n’ont pas de seins denses.[3]

En sus de la mammographie numérique est arrivée la détection assistée par ordinateur, qui utilise un logiciel pour analyser les images numériques et signaler des zones suspectes pour un ré-examen par le radiologue. Le congrès américain à l'époque a mandaté la couverture par l’assurance-maladie pour ce procédé de détection assistée en dépit d’un manque de données probantes sur les bénéfices pour les femmes âgées, selon une étude faite sur le sujet.[4]

Cette vaste étude de 2013 sur les résultats à court terme de la mammographie avec détection assistée chez les femmes âgées de 65 à 84 ans donnait des résultats mitigés : la technologie a détecté certains cancers au stade précoce mais n’a pas augmenté la détection en général et a conduit à davantage de faux-positifs. Il n'est pas certain que la santé des femmes âgées se soit améliorée grâce à cette technologie.

La performance technologique a poursuivi son évolution et a donné naissance à la tomosynthèse, imagerie tridimensionnelle du tissu mammaire par acquisition de plans multiples. Des études ont démontré une augmentation des taux de détection du cancer mais aussi une réduction du taux de rappel. Actuellement, cependant, nous ne connaissons qu’une seule étude sur la tomosynthèse mammaire numérique qui ait rapporté des résultats chez les femmes de plus de 70 ans[5]. Cette étude n’a révélé aucune réduction significative de taux de rappel dans ce groupe d’âge avancé, et on ne démontre pas que la tomosynthèse mammaire permette d’améliorer les résultats du cancer du sein dans ce groupe d’âge.

 

Pistes proposées, que faire ?

 

L'article suggère que bien que les nouvelles technologies de dépistage du cancer du sein aient largement supplanté la mammographie analogique sur film, il est difficile de savoir si ces avancées ont réellement amélioré la santé des femmes, en particulier chez celles de 75 ans et plus. Il faut donc se garder, selon les auteurs, d'inciter des femmes (par des remboursements accordés de ces nouvelles technologies coûteuses) à faire l’objet d’un dépistage, alors qu'elles n’en profiteront pas, dépistage qui pourraient même leur être défavorable en raison du problème du surdiagnostic[6].

Les auteurs abordent plusieurs pistes pour éviter les écueils de la promotion et l'incitation pour ces nouvelles technologies, remboursées successivement lors de leur avènement au cours de l'histoire par le Medicare. Ils évoquent la prise en charge groupée de l'examen de dépistage par exemple, quelle que soit la ou les techniques employées, ou encore l'exigence de davantage de preuves avant de couvrir toute la population ciblée.

Une autre approche évoquée est celle d'élaborer des études de randomisation sur les nouvelles technologies. On continuerait l'usage en place avec collecte de données probantes sur ces bénéficiaires âgés.[7]

Selon l'article, cela permettrait à l’assurance-maladie de continuer à couvrir les nouvelles technologies avec possibilité d'études, les essais randomisés n'étant pas toujours facilement réalisables ou accusés d'être non-éthiques car soustrayant des populations à ces technologies. Par exemple, un "design quasi randomisé" pourrait tirer parti de l’implantation échelonnée de la tomosynthèse mammaire numérique, dernière technologie en date pour tenter de tirer des conclusions sur son efficacité chez les femmes de plus de 74 ans.

 

NDLR. Il faut être réellement prudent chez la personne âgée asymptomatique de la mammographie systématique sans bénéfice avéré, chez ces personnes vulnérables et exposées particulièrement aux effets morbides d'un surdiagnostic et surtout du surtraitement ,(complications thrombo-emboliques, cardiaques etc...)

 

[1]  Système d'assurance-santé géré par le gouvernement fédéral des États-Unis bénéficiant aux personnes de plus de 65 ans, financé par le fonds fiduciaire d'assurance-hospitalisation et le fonds fiduciaire d'assurance maladie complémentaire.

[2] NattingerAB,GoodwinJS.Screening mammography for older women: a case of mixed messages. Arch Intern Med. 1992;152(5):922-925. doi:10.1001/archinte.1992.00400170012003

[3] PisanoED,HendrickRE,YaffeMJ,etal;DMIST Investigators Group. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology. 2008;246(2):376-383. doi:10.1148/radiol. 2461070200

[4] FentonJJ,XingG,ElmoreJG,etal.Short-term outcomes of screening mammography using computer-aided detection: a population-based study of Medicare enrollees. Ann Intern Med. 2013; 158(8):580-587. doi:10.7326/0003-4819-158-8- 201304160-00002

[5] Sharpe RE Jr, Venkataraman S, Phillips J, et al. Increased cancer detection rate and variations in the recall rate resulting from implementation of 3D digital breast tomosynthesis into a population-based screening program. Radiology. 2016;278(3):698-706. doi:10.1148/radiol.2015142036

[6] WalterLC,SchonbergMA.Screening mammography in older women: a review. JAMA. 2014;311(13):1336-1347. doi:10.1001/jama.2014.2834

[7] Daniel GW, Rubens EK, McClellan M. Coverage with evidence development for Medicare beneficiaries: challenges and next steps. JAMA Intern Med. 2013;173(14):1281-1282. doi:10.1001/ jamainternmed.2013.6793

 

Qu’en est-il des recommandations de la Haute Autorité de Santé ?

C.Bour, 3 janvier 2019

 

Les modalités de dépistage mammographique ou de suivi mammographique des femmes alternent dans leurs fantaisies selon les spécialistes, et le consensus n'est pas là dès lors qu'il y a un antécédent familial quelque part dans la lignée. De ce fait des protocoles très différents et fort subjectifs sont appliqués selon les praticiens dans la fréquence et le début du dépistage pour les patientes, certains jugeant qu'un antécédent familial quel qu'il soit nécessite un dépistage annuel dès 30 ou 40 ans, au choix, d'autres estimant que deux cas de cancers chez de vagues cousines justifient un dépistage pour toute la parentèle, et ainsi chacun y va de sa propre "cuisine" personnelle. Les demandes formulées auprès des radiologues varient elles aussi tout autant dans la créativité, et il serait bon de nous référer, nous tous, praticiens, aux recommandations officielles disponibles pour l'instant sur le site de l'HAS (Haute Autorité de Santé) si la patiente souhaite poursuivre un dépistage régulier après avoir été bien informée des tenants et des aboutissants (et c'est là où le bât blesse...). Même si ces recommandations sont incitatives, sujettes à révision et pourraient changer à l'avenir, elles constituent un barème officiel de ce qui devrait se pratiquer selon cette autorité de santé pour la tranche d'âge 50/74 ans, et ont le mérite d'unifier les conduites à tenir.

Que dit la HAS pour l'instant ?

En préliminaire la HAS rappelle qu’en l’absence des facteurs de risque pour lesquels un dépistage spécifique du cancer du sein est recommandé, il n’y a pas lieu de réaliser une mammographie ou une échographie mammaire de dépistage en dehors de la tranche d’âge de participation au programme national de dépistage organisé, c’est-à-dire entre 50 et 74 ans.

La HAS rappelle également que la femme doit être en mesure de faire un choix libre et éclairé, cette phrase implique qu'elle pourrait tout aussi bien le refuser si tant est que des informations complètes lui ont été délivrées, bien sûr.

 

A- Situations ne nécessitant pas un dépistage spécifique

 

  • En cas de densité mammaire radiologique après la ménopause supérieure à 75 % (type 4 de la classification BIRADS de l’ACR)1

La HAS considère qu’aucun dépistage spécifique par imagerie ne doit être proposé en dehors de la participation au programme national de dépistage organisé. Seule une échographie mammaire peut être réalisée par le radiologue devant des difficultés d’interprétation de la mammographie en raison de l’effet masquant de la densité sur la détection des lésions.

1La densité mammaire élevée avant la ménopause n’a pas été retenue comme un facteur de risque à l’issue des travaux du volet 1. (NDLR : volet 1 des travaux de la HAS : identification des facteurs de risque ; volet 2 : recherche des stratégies efficaces, sûres et efficientes pour les femmes ayant des facteurs de risque nécessitant un dépistage spécifique).

  • En cas de traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause en cours

En cas de prescription avant 50 ans et en l’absence de données suffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque de la mammographie, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée.
En cas de prescription après 50 ans, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée.

 

B- Situations nécessitant un dépistage spécifique

 

  • En cas d’antécédent personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ

La HAS recommande la réalisation d’un examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement.
Une mammographie annuelle, unilatérale ou bilatérale selon le type de chirurgie réalisé, doit être effectuée, en association avec une éventuelle échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie.
Dans l’attente d’études de niveau de preuve suffisant, ce suivi est recommandé sans limite de durée.

  • En cas d’antécédent d’irradiation thoracique médicale à haute dose (antécédent d’irradiation pour maladie de Hodgkin) 

La HAS recommande la réalisation d’un examen clinique annuel à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à 20 ans.
Une IRM mammaire annuelle doit être effectuée à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à 30 ans.
En complément de l’IRM réalisée en premier examen, la HAS recommande la réalisation d’une mammographie annuelle (une incidence oblique) en association avec une éventuelle échographie mammaire.
Dans l’attente d’études de niveau de preuve suffisant, ce suivi est recommandé sans limite de durée.

  • En cas d’antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger (score servant à poser l'indication de la consultation d’oncogénétique) qui soit supérieur ou égal à 3 ET à la condition supplémentaire que la recherche initiale de mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 ne soit pas connue dans la famille OU que cette recherche initiale n'ait pas été réalisée (c’est-à-dire en l’absence d’identification d’une mutation prédisposante sur le gènes BRCA1 ou 2).

Cliquez sur image

Analyse de l arbre généalogique selon le score d Eisinger : Additionner les scores pour chaque branche de la famille. Score > 3. Consultation d oncogénétique. Score < 3. Examen clinique annuel à partir de 25 ans. Dépistage à partir de 50 ans.

 

Quel est ce score et comment l'utiliser ?

Le score d’Eisinger est un score familial d’analyse de l’arbre généalogique, utilisé pour valider l’indication de la consultation d’oncogénétique. Il doit être réévalué dans une même famille si de nouveaux cas de cancers surviennent. Il peut permettre également de graduer le risque de prédisposition génétique au cancer du sein en l’absence de mutation familiale identifiée. La probabilité de prédisposition héréditaire est plus élevée pour les scores d’au moins 5 que pour les valences 3 ou 4.


En cas de score d’Eisinger < 3, la HAS ne préconise pas de dépistage spécifique.

 

Les recommandations pour une prise en charge onco-génétique et un suivi personnalisé concernent le cas des femmes ayant  un antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger  ≥ 3 ET recherche de mutation non connue ou non réalisée.

______________________________________

 

Toutes ces conduites à tenir sont détaillées sur la page dédiée du site de la HAS (voir lien), s'y référer permettrait d'avoir à peu près une conduite univoque de la part de tout le monde au lieu de multiples variations dissonantes autour d'un même thème...