Le dépistage de masse du cancer du sein bafoue les valeurs éthiques et les principes fondamentaux du système de radioprotection

Par ANNETTE LEXA, Toxicologue PhD

20 OCTOBRE 2019

 

Le dépistage de masse du cancer du sein est un monstre technocratique inscrit dans la loi par arrêté ministériel. Il est censé reposer sur les 9 piliers des politiques de santé publique. Dans son écriture même, il bafoue le principe de connaissance [1]  selon lequel les objectifs et les actions doivent tenir compte des meilleures connaissances disponibles et réciproquement, la connaissance doit répondre aux besoins d'informations nécessaires pour éclairer les décisions. Or à ce jour aucune étude n’est venue valider l’efficacité du dépistage reposant exclusivement sur un dogme « plus un cancer est détecté tôt, mieux on en guérit » qui n’est pas validé dans la réalité puisque la mortalité n’a pas diminué depuis la mise en place du dispositif depuis plus de 25 ans.

Mais il y a pire. L’arrêté ministériel incite fortement les femmes a priori bien portantes de 50 ans et plus à être exposées régulièrement aux irradiations ionisantes de l’imagerie médicale (mammographie et tomographie de synthèse).

La Commission internationale de protection radiologique (CIPR) a édicté des principes et valeurs de la radioprotection afin de protéger les populations et les individus [2]. Ces grands principes et valeurs reposent sur l’utilisation réglementaire du modèle linéaire sans seuil qui reste une base prudente mais contestée[3] au regard des récentes découvertes de la radiobiologie. Ce modèle probabilistique repose sur la relation dose-effet qui postule que le nombre de cancers radio-induits varie de manière linéaire avec la dose reçue de manière irréversible et cumulative et  «sans seuil» en deçà duquel on puisse considérer qu'une exposition serait sans effet. Chaque particule ionisante traversant un organisme a une certaine probabilité de toucher l'ADN ; chaque impact provoque une mutation qui a une probabilité de passer à une étape menant au déclenchement de la prolifération cancéreuse. De ce fait la probabilité globale d'observer un cancer ne peut que croître linéairement avec la dose reçue. Or aujourd’hui nous savons qu’il existe une inégalité fondamentale entre individus. Chaque individu possède son propre seuil spécifique de tolérance aux rayons ionisants. Délivrer une même dose à tous alors qu’une fraction non négligeable (5 à 20%) de la population a un risque de cancer radioinduit 10 fois plus important que la normale n’est pas acceptable. [4]

 

Quelles sont les doses recommandées actuellement ?

 

Les doses recommandées ont été édictées en 1991 par la Commission internationale de protection radiologique (CIPR). Elles sont valables pour la population humaine entière et ne tient pas compte des susceptibilités inviduelles. La commission estime l’irradiation naturelle (radon, tellurique, cosmique) à 2.5 mSv/an, l’irradiation médicale moyenne à 1.2 à 2 mSv/an et le nucléaire civil à 0.2 mSv/an.

Tout le monde n’est pas égal car il existe des régions à radon et d’autres non, le radon représentant à lui seul 1.2mSv/an.

Par ailleurs, la consommation d’actes d’imagerie médicale explose avec 70 millions d’actes en France par an (3), et, toujours pour la France, la dose annuelle reçue pour le diagnostic médical est de 1 mSv/habitant/an en moyenne mais peut atteindre 20 mSv/an selon l’Académie de Médecine elle-même qui ne cache pas son inquiétude [5]. Les femmes en subissent plus que les hommes, du fait de l’obsession sociétale autour du sein, organe accessible mais sensible. Dans le cadre du dépistage de cancer du sein, une femme non malade et encore jeune peut en outre recevoir, dans un cabinet médical et à son insu, une tomographie de synthèse bien plus irradiante sans avoir été prévenue du risque encouru. Et nombre de femmes sont exposées dès 25-30 ans par le fait de praticiens imprudents.

Pour la population, la dose est limitée 5 mSv par an, le maximum tolérable sur la vie entière est de 70 mSv.

Or, les doses reçues au cour d’examens d’imagerie médicale peuvent amener à un dépassement de cette limite et ceci sans tenir compte des susceptibilité individuelles. Ainsi la surveillance de la scoliose chez les jeunes filles par le passé a généré une dose de 0. 11 Sv à la glande mammaire.

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Perez A-F, et al. Les faibles doses de radiations : vers une nouvelle lecture de l'évaluation du risque ? Bull Cancer (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2015.03.019

La mammographie génère 2 clichés de 2 mGy espacés de 3 minutes. Des cassures double brin (CDB) - source d'instabilité génique menant au développement des cancers - apparaissent dès 1mGy et l’effet est significatif vers 100-300 mGy. Les personnes radiosusceptibles présentant un retard de transit de la protéine de réparation ATM ne peuvent tout simplement pas réparer ou réparent mal ces CDB en moins de 3 minutes, et donc les CDB s’accumulent lors d’une mammographie. Le risque est d’autant plus élevé que la femme est jeune, ne connaît pas son statut de radiosusceptibilité et que l’examen est répété tous les ans ou tous les 2 ans. [6] (voir la bibliographie des travaux de Nicolas FORAY).

LES TROIS GRANDS PRINCIPES DU SYSTEME DE RADIOPROTECTION

 

- La justification qui stipule que toute décision de soumettre une personne à une source de rayonnements ionisants même la plus faible possible devrait faire plus de bien que de mal. Il faut obtenir un bénéfice suffisant pour compenser tout coût ou conséquence négative. Les sources de rayonnements ionisants ne doivent pas être utilisées s'il existe d'autres alternatives (par exemple, pas de radiographie si des résultats similaires sont obtenus avec une échographie, c'est au médecin et au radiologue de faire le compromis entre le bénéfice et le risque, le bénéfice qu’une personne retire de l'examen doit être supérieur au risque radiologique). Les praticiens restent les premiers responsables de la justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils réalisent.

- L'optimisation des expositions à ces rayonnements  qui doit être au niveau le plus faible possible ;

- La limitation qui déclare que les expositions individuelles ne doivent pas dépasser les limites de doses recommandées par le CIPR afin d'éviter l'apparition d’effets stochastiques (= aléatoires). Chaque pays définit des limites réglementaires en fonction des recommandations de la CIPR.

  

LES VALEURS ÉTHIQUES ESSENTIELLES À LA BASE DU SYSTÈME DE PROTECTION RADIOLOGIQUE (2)[7]

 

Bienveillance et non-malveillance 

Bienveillance signifie faire le bien, et non-malveillance signifie ne pas faire du mal. Ces deux valeurs éthiques liées ont une longue histoire dans la philosophie morale, remontant au serment d'Hippocrate, qui exige qu'un médecin fasse le bien et évite de nuire. L’utilisation de radiations, bien que couplées à certains risques peuvent sans aucun doute avoir des conséquences souhaitables, telles que l’amélioration des diagnostics et la thérapie anti-cancéreuse en médecine. Mais ceux-ci doivent être pesés contre les conséquences néfastes. L’un des principaux défis en matière de bienveillance et de non malveillance est de savoir comment mesurer les avantages versus les dommages et les risques encourus. De plus une telle évaluation doit être faite en toute transparence.

 

Prudence

La prudence est la capacité de faire des choix éclairés et soigneusement pesés dans la pleine connaissance de la portée et des conséquences des actions. C'est aussi la capacité de choisir et d'agir sur ce qui est en notre pouvoir de faire et de ne pas faire.

 

Justice

La justice est généralement définie comme une équité dans la répartition des avantages et des inconvénients : indemnisation équitable des pertes (réparation), équité des règles et procédures dans les processus de prise de décision. En premier lieu, le principe d’équité dans les situations reflète les circonstances personnelles dans lesquelles les personnes sont impliquées. C’est le rôle des limitations réglementaires des doses, du respect des protocoles afin de réduire les expositions chez des individus soumis à la même exposition irradiante(voir l’affaire des irradiés de Toul).

L’inégalité peut être également vue comme l’inéquité entre les doses reçues chez les femmes non malades dépistées, particulièrement les plus jeunes, par rapport aux femmes non malades et non dépistées donc moins irradiées.

 

Dignité

La dignité est un attribut de la condition humaine. Cela signifie que chaque individu mérite le respect inconditionnel, quels que soient l'âge, le sexe, la santé, la condition sociale, l'origine ethnique et ou la religion. C’est le principe de la Déclaration universelle des droits de l'Homme qui stipule que tous les Hommes naissent libres et égaux en dignité et en droits.

L'autonomie personnelle est un corollaire de la dignité humaine : les individus ont la capacité d’agir librement afin de pouvoir de prendre des décisions éclairées. Ce principe se retrouve dans le «consentement éclairé» en médecine, principe selon lequel une personne a le droit d'accepter le risque volontairement et a un droit égal de ne pas accepter. Ce consentement éclairé revêt une importance capitale dès lors qu’il ne s’agit pas de patient atteint de maladie grave mais de personne encore jeune et non malade que l’on incite à un dépistage de cancer  et que la probabilité qu’elle ne soit atteinte est très faible.

  

LES VALEURS PROCEDURALES DU SYSTEME DE RADIOPROTECTION

 

- La responsabilité : les personnes responsables de la prise de décision doivent répondre de leurs actes devant tous ceux qui risquent d'être affectés par ces actions. En terme de gouvernance, cela signifie l’obligation des individus ou des organisations à rendre compte de leurs activités, à assumer leurs responsabilités et à être prêtes à rendre des comptes.

 

==> Les commanditaires de l’étude MyPebs, qui s’est donné pour objectif de recruter des femmes de 40 ans et plus afin de comparer le dépistage de masse et une forme de dépistage personnalisé, devront rendre des comptes en terme de radioprotection et assumer leur responsabilité le moment venu ( et nous y veillerons) .

 

- La transparence signifie “ouverture aux décisions et aux activités qui affectent la société, l’économie

et l’environnement et volonté de les communiquer de manière claire, précise, rapide, honnête ».

La transparence ne signifie pas simplement communication ou consultations, elle signifie accessibilité aux informations sur les activités, les délibérations et les décisions en jeu et honnêteté avec laquelle cette information est transmise. Cette transparence suppose que toutes les informations pertinentes soient fournies aux personnes concernées.

Ainsi le consentement éclairé a été développé dans le contexte de l'éthique médicale. Les éléments préalables du consentement éclairé incluent :

- des informations (qui devraient être appropriées et suffisantes)

- la compréhension

- le volontariat (éviter toute influence indue)

- le tout associé au droit de refus et de retrait (sans aucun préjudice comme l’idée qui avait germé dans les cerveaux malades de quelques- uns dans les années 90, de retirer leurs droits sociaux aux femmes qui ne se feraient pas dépister).

Pour les personnes vulnérables, aux compétences limitées ou diminuées (personnes handicapées, en prison, internées en hôpital psychiatrique, etc.),  pour les personnes faibles sous influence  de médecins pratiquant le chantage ou la menace, pour les femmes enceintes, une protection supplémentaire à la fois en termes de consentement et d'évaluation stricte du rapport bénéfice / risque est  doublement nécessaire. Or l‘Arrêté de 2006 [8] (7) est allé jusqu’à inciter les fonctionnaires territoriaux à recruter, sans information sur le risque radio induit, des femmes vivant en forêt guyanaise, handicapées, en prison, afin de faire augmenter le pourcentage de participation du dépistage de masse du cancer du sein, ce qui est un abus de faiblesse évident.

==>   En ne communiquant pas, avec les femmes concernées, de manière honnête transparente sur le risque radio-induit et sur l’inégalité intrinsèque de risque individuel associé, le dépistage de masse du cancer de sein ne respecte pas cette valeur éthique.

Pire, l’étude My Pebs (https://cancer-rose.fr/my-pebs/), financée par de l’argent public au niveau européen, ne respecte pas cette valeur éthique élémentaire, puisqu’il est à ce jour impossible de disposer librement du protocole et que les femmes recrutées ne sont pas informées du risque individuel radio-induit, d’autant plus qu’elles sont plus jeunes (inclusion prévue dès 40 ans).

 

-L’ inclusivité

C’est la participation des parties prenantes, qui implique toutes les parties concernées aux processus décisionnels liés à la radioprotection.

==>La concertation citoyenne de 2016 n’a bien évidemment pas respecté cette valeur fondamentale de la radioprotection.

 

CONCLUSION

 

En exposant les femmes non malades aux rayons ionisants (mammographie, tomographie..), le dépistage de masse bafoue les principes de justification, optimisation et limitation du système de radioprotection tels qu’ils existent actuellement, c’est-à-dire sans tenir compte de l’inégalité individuelle.

Tellement obnubilé par la promesse d’un bénéfice fantasmé, le dépistage est devenu aveugle au risque inconsidéré qu’il fait courir aux femmes non malades en les soumettant à des examens inutiles, des technologies dangereuses (tomographies) et sans tenir compte d’autres doses possiblement reçues dans l’année.

 

Le dépistage de masse – et son extension sauvage aux femmes jeunes - bafoue les valeurs éthiques fondamentales du système de radioprotection qui sont la non malveillance, la prudence, la justice (inégalité individuelle face aux irradiations), la transparence (absence de communication sur le risque individuel) et l’inclusivité dans les processus de participation.

Il en est de même de l’étude My Pebs qui entend recruter 85 000 femmes dites « volontaires » sans les informer loyalement du risque radioinduit, au mépris des plus élémentaires valeurs du système de radioprotection.

 

  • Mais pourquoi tant de malvaillance et si peu d’éthique me direz vous ?
  • Parce que la nature a horreur du vide,
  • Parce que l’idée de ne rien faire est insupportable à notre société marchande,
  • Parce que la France déteste l’idée de citoyen.nes ayant la capacité d’agir librement afin de pouvoir de prendre des décisions éclairées,
  • Parce que l’appât du gain passe outre le principe de non-malveillance, de prudence, de dignité et d’égalité face au risque radio-induit
  • Parce qu’il existe des lobbies (Europa Donna, etc.)
  • Parce que les femmes ont une propension à la soumission à l’autorité médicale dont elles peinent à s’émanciper et ça, le marché le sait.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

[1] Plaidoyer pour l’abrogation de l’arrêté ministériel du 29 septembre 2006 encadrant le dépistage du cancer du sein , Annette LEXA
, 2016.

https://cancer-rose.fr/2016/11/05/article-pour-labrogation-de-larrete-de-2006/

 

[2] ICRP, 201X. Ethical foundations of the system of 37 radiological protection. ICRP Publication 1XX. Ann. ICRP XX(X), 1–XX.

http://www.icrp.org/docs/TG94%20Draft%20for%20Public%20Consultation%20(20April2017).pdf

 

[3] https://fr.wikipedia.org/wiki/Lin%C3%A9aire_sans_seuil

- Argument en faveur du modèle linéaire sans seuil : Des études épidémiologiques ont démontré une augmentation du risque de cancer pour des doses de 10 mGy. L’effet cancérogène de doses de l’ordre de 10 mSv est prouvé chez l’homme. À partir de 10 mGy, la relation linéaire sans seuil rend compte de manière correcte de la relation dose-effet dans la cohorte d’Hiroshima et Nagasaki. Aux doses inférieures à 10 mSv, les cellules irradiées ne sont traversées que par une seule trajectoire et l'effet de chaque trajectoire est un évènement stochastique indépendant. La nature des lésions ainsi causées et la probabilité de réparation et d’élimination  des cellules lésées ne dépendent ni de la dose ni du débit. La probabilité pour qu’une cellule initiée donne naissance à un cancer n’est pas influencée par les lésions dans les cellules voisines ou les tissus adjacents.

- Une partie des arguments en sa faveur ont perdu de leur valeur, en raison notamment de nombreux résultats issus des laboratoires de radiobiologie: Même si les ionisations sont indépendantes, il peut y avoir des effets de groupe via des mécanismes de communication cellulaire; L'efficacité de la réparation des dommages chromosomiques dépend directement du débit de dose, avec la possibilité d'une hypersensibilité aux radiations à très bas débit ; Le développement d'un cancer ne dépend pas seulement d'une cellule isolée mais également des tissus voisins, qui peuvent contribuer à ce qu'elle échappe au système immunitaire ; Les effets d'une irradiation à un instant donné peuvent dépendre d'irradiations précédentes (réponse adaptative).

A ces arguments contre, il faut désormais rajouter la susceptibilité  individuelle  (génétique et epigénétique) conduisant une part non négligeable de la population (environ 20%) à un risque de cancer radio induit en fonction de son propre seuil de tolérance, jusqu’alors négligée dans les études qui mêlent cancer radio induit et cancer spontanée avec l’âge.

 

[4] MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE, Principes et mise en œuvre de la radioprotection, Drs J.F. Chateil, H. Ducou Le Pointe et D. Sirinelli, 2010. http://www.sfrnet.org/data/upload/files/10_objectifs_et_principes.pdf

 

[5] De l’usage des Rayons X en radiologie (diagnostique et interventionnelle), à l’exclusion de la radiothérapie. Rapport et recommandations. Dubousset J., Académie Nationale de Médecine, 2016. http://www.academie-medecine.fr/de-lusage-des-rayons-x-en-radiologie-diagnostique-et-interventionnelle-a-lexclusion-de-la-radiotherapie-rapport-et-recommandations/

 

[6] Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger, Annette LEXA, 2017.

https://cancer-rose.fr/2017/11/20/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

 

[7] Radiotoxicité et dépistage de cancer du sein : prudence, prudence, prudence,  Annette LEXA, 2019.

https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

 

[8] Arrêté du 29 septembre 2006 relatif aux programmes de dépistage des cancers

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000460656

 

 

Un parfum de Mediator

Par Dr Marc Gourmelon, 15 oct 2019

 

Alors que le procès du Médiator a débuté et va durer 6 mois, une question que tout le monde se pose est de savoir si le Médiator est une exception dans le monde de la santé ou si il existe actuellement des potentiels « Médiator » ?

A cette question je répondrai que oui, bien évidement.

Je ne vais pas faire la liste des « Médiator » aujourd’hui en « activité » mais exposer un examen médical actuel qui est en tout point comparable à ce qu’était le Médiator.

 

Il ne s’agit pas d’un médicament mais du dépistage du cancer du sein par mammographie et cela à partir de 30 ans.

 

Vous avez peut-être lu dans un journal people qu’une « célébrité » avait réalisé sa première mammographie à l’âge de 31 ans et que « le dépistage est important ».

Vous pouvez retrouver cet article en suivant ce lien :

https://www.closermag.fr/people/cancer-du-sein-caroline-receveur-rappelle-que-le-depistage-est-important-et-reve-1023976

« L'influenceuse Caroline Receveur le sait bien et a donc pris la décision, à seulement 31 ans, de se faire dépister du cancer du sein »

Ce type de message est « criminel ».

Pourquoi ?

Parce que le dépistage du cancer du sein par mammographie n’est conseillé qu’à partir de 50 ans ;

  • avant cette date le tissu mammaire est particulièrement sensible aux effets des radiations ionisantes des mammographies en multipliant les risques de développer un cancer du sein radio-induit (cancer provoqué par la réalisation de mammographie).[1] [2]
  • Les autorités qui font la promotion du dépistage du cancer du sein savent de plus qu’avant 50 ans, le dépistage n’apporte aucun bénéfice.[3]

Ces deux raisons font que le dépistage n’est recommandé par les autorités qu’à partir de 50 ans. Et cela dans tous les pays qui recommandent ce dépistage. Aucun pays ne recommande le dépistage à partir de 30 ans.

 

Avant 50 ans, réaliser des mammographies de dépistage n’apporte aucun bénéfice et est susceptible de provoquer ce cancer que l’on veut justement « éradiquer ».

 

Nous avons donc les même ingrédients qui ont conduit au scandale du Médiator :

1) Une « intervention » inutile et qui fait courir un risque grave et même mortel à ceux qui s’y soumettent.

2) Des messages qui sont essentiellement marketing, sans aucun fondement scientifique.

3) Une absence totale d’information sur les risques encourus, risques qui sont occultés voire niés.

4) Un mutisme total des autorités sur le sujet et qui plus est, un laisser faire.

5) Des médecins qui prescrivent par ignorance mais plus vraisemblablement par lien d’intérêt, non plus avec le laboratoire Servier, mais avec « l’église de dépistologie ».

La différence avec le Médiator qui, lui, détruisait les valves cardiaques des patientes qui le prenaient, est que la conséquence de la mammographie de dépistage n’apparaît pas, car les cancers induits sont noyés dans ceux découverts et ne présentent pas de spécificité qui permette de les identifier en tant que tels.

 

Faudra-t-il, comme pour le Médiator attendre plus de 30 ans pour que la radiotoxicité des mammographies de dépistage surtout pratiquées chez des jeunes femmes soit prise en compte ?

 

Quand on lit ce type d’article, quand on lit des témoignages de patientes à qui leur gynécologue leur préconisent le dépistage du cancer du sein par mammographie dès 30 ans, que les autorités sont absolument muettes sur le sujet, il est clair que le scandale du Médiator n’a pas permis la moindre prise de conscience des dérives du système de santé.

Comme pour le Médiator, les médecins qui prescrivent ces mammographies dès 30 ans, diront-ils qu’ils ne savaient pas ?[4] [5]Diront-ils aussi qu’ils ignoraient que l’échographie peut permettre une surveillance sans risque, pour les seins des jeunes femmes ?[6]

Aujourd’hui, il est temps que les femmes soient informées de ces dérives.

Il est temps qu’elles puissent savoir combien nombres de médecins et de médias les manipulent, et que les mammographies de dépistage ne sont pas sans risque. [7]

Pour assumer un risque, il faut par ailleurs qu’il y ait un bénéfice, ce qui n’est absolument pas le cas pour les femmes jeunes, si tant est qu’il y ait un bénéfice après 50 ans, ce qui reste encore à démontrer.

Pourquoi de tels mensonges, un tel manque d’information de la part des professionnels de santé, un tel mutisme des autorités ?

 

Bibliographie

 

[1] https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

 

[2] https://www.irsn.fr/GT-CIPR/Documents/15-05-2014/GT-CIPR_15-05-2014_3-Bourguignon.pdf

 

[3] https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-sein/De-50-a-74-ans/Le-programme-de-depistage-les-reponses-a-vos-questions

 

[4] http://www.icrp.org/docs/TG94%20Draft%20for%20Public%20Consultation%20(20April2017).pdf

 

[5] https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09553002.2019.1665210?scroll=top&needAccess=true

 

[6] https://www.allodocteurs.fr/maladies/cancer/cancer-du-sein/cancer-du-sein-l-echo-plus-efficace-que-la-mammo-chez-les-femmes-jeunes_8522.html

 

[7] https://cancer-rose.fr/2019/08/29/communique-de-presse-livre-b-duperray-depistage-du-cancer-du-sein-la-grande-illusion

 

Les cancers hématologiques secondaires après cancer du sein traité

19 septembre 2019

Article de janvier 2019, résumé Dr Bour

Évaluation de l’incidence des tumeurs hématologiques malignes parmi les survivantes du cancer du sein en France

JAMA Network Open. 2019;2(1):e187147. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.7147

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6484549/

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Auteurs :

Marie Joelle Jabagi, PharmD, MPH; Norbert Vey, MD, PhD; Anthony Goncalves, MD, PhD; Thien Le Tri, MSc; Mahmoud Zureik, MD, PhD; Rosemary Dray-Spira, MD, PhD

Quelle est cette étude ?

 

Il s'agit d'une étude de cohorte. Toutes les femmes françaises âgées de 20 à 85 ans ayant reçu un diagnostic de cancer du sein et non décédées (appelées "survivantes"), entre 2006 et 2015, ont été incluses et ont fait l’objet d’un suivi jusqu’à l’apparition d’une cancer hématologique, ou jusqu'au décès, ou jusqu'à perte du suivi, selon l'éventualité. Des comparaisons ont été faites avec toutes les femmes françaises de la population générale inscrites chaque année au régime général d’assurance-maladie de 2007 à 2016. Les données du SNDS (contenant les données du PMSI et le CepiDC) ont été analysées.

 

Les résultats

 

Les différents types de néoplasie hématologique considérés étaient la leucémie myéloïde aiguë le syndrome myélodysplasique, les néoplasmes myéloprolifératifs, le myélome multiple, le lymphome hodgkinien ou le lymphome non hodgkinien, la leucémie lymphoblastique aiguë, le lymphome lymphocytaire. L’incidence (nombre de nouveaux cas) de ces différents types a été estimée et comparée à l’incidence chez les femmes dans la population générale.

Dans cette étude portant sur 439 704 Les femmes françaises, les femmes avec diagnostic de cancer du sein qui n'en étaient pas décédées, avaient une incidence standardisée statistiquement plus élevée de leucémie myéloïde aiguë et de syndrome myélodysplasique comparativement aux femmes de la population générale. Il a été noté une légère augmentation de l’incidence du myélome multiple et de la leucémie lymphoblastique aiguë.

Les femmes françaises participant à l’étude ayant eu un cancer du sein au cours de la dernière décennie avaient 3X plus de probabilité de développer une leucémie myéloide aigue et cinq fois plus de développer un syndrome myélodysplasique que les femmes de la population générale. Plusieurs études antérieures ont établi un lien entre ces pathologies et les agents chimiothérapeutiques, la radiothérapie, et le traitement par taxotère (traitement adjuvant du cancer du sein, voir avis de la HAS de 2015). (Voir les études.[1])

On ne peut pas ignorer que le risque hématologique de néoplasme malin atteint des pics dans des délais précis après cancer du sein.

L’incidence annuelle de la leucémie myéloide aigue dans cette étude chez ces patientes a augmenté au cours des premières années suivant le diagnostic de cancer du sein, avec un pic précoce vers la troisième année et un pic subséquent vers la huitième année. Cette conclusion concorde avec des études antérieures indiquant la présence de 2 types de leucémie lymphoïde aigue associés au traitement.

Les auteurs suggèrent que la latence de survenue pourrait dépendre de l’âge de la patiente au moment du diagnostic, du type de thérapeutique et du schéma posologique, et aussi de temps limité du suivi dans l'étude (des cas encore plus tardifs pourraient survenir non recensés ici).

 

La majorité des leucémies secondaires sont de type myéloïde, mais on estime que les leucémies lymphoblastiques aigues secondaires constituent 10% à 12% de toutes les leucémies secondaires, le cancer du sein étant le cancer le plus commun à l'origine de ces pathologies secondaires.

Dans cette étude, on a constaté une augmentation au double de l’incidence de le leucémie lymphoïde aigüe chez les "survivantes" du cancer du sein. Certaines études ont montré que l'irradiation et la chimiothérapie étaient associées à la pathogenèse[2], alors que d’autres études ont suggéré que la thérapie antérieure joue un rôle moins important dans la leucémie lymphoïde aigüe secondaire que la prédisposition génétique.[3]

Une augmentation de 50% de l’incidence du myélome multiple a été observée chez les survivantes de cancer du sein dans cette étude. Cette légère augmentation n’a pas été signalée et doit être étudiée plus en profondeur, en particulier le rôle de la susceptibilité due à l'hérédité chez les porteuses de mutations BCRA1 et BCRA2. [4]

 

Conclusion

 

Cette étude révèle que la leucémie myéloïde aiguë, le syndrome myélodysplasique et la leucémie lymphoblastique aiguë sont plus fréquentes chez les femmes traitées et non décédées du cancer du sein que chez les femmes de la population générale ; ceci est préoccupant et selon les auteurs une surveillance continue des hémopathies malignes ainsi que des recherches plus poussées sur les mécanismes sous-jacents de ces maladies sont nécessaires.

Cette étude est destinée à mieux informer les oncologues en exercice ; les patientes aux antécédent de cancer du sein devraient être informées du risque accru de développer certaines tumeurs malignes hématologiques après leur premier diagnostic de cancer.

La découverte récente des signatures génétiques qui guident les décisions de traitement dans les premiers stades du cancer du sein pourrait réduire le nombre de patientes exposées à la chimiothérapie cytotoxique et à ses complications, entre autres les cancers hématologiques.[5]

Il est donc nécessaire de continuer à surveiller les tendances de la survenue des cancers hématologiques, d’autant plus que les approches en matière de traitement du cancer évoluent rapidement. D’autres recherches sont également nécessaires pour évaluer la modalité de traitement en cas de prédisposition génétique à des tumeurs malignes secondaires.

 

Commentaires :

(NDLR)

Les préoccupations sur le surdiagnostic sont d'autant plus justifiées que des femmes, certaines à risque élevé et qui l'ignorent [6], peuvent recevoir une radiothérapie dont elles n'auraient pas eu besoin, et sont précipitées par le dépistage dans une maladie qu'elles n'auraient pas eue en son absence, avec les éventuels risques inhérents aux traitements, entre autres les hémopathies secondaires.

C'est ce qui ressort d'études qui suggèrent que les risques du traitement pourraient surpasser le bénéfice attendu du dépistage. [7]

Comme notre visuel à points le montre, en page d'accueil du site (bas de la page, "affiche"), au final la balance bénéfice/risques chez les femmes dépistées est loin de pencher en faveur du bénéfice, entre surdiagnostics, cancers radio-induits, cronarites radiques, accidents chirurgicaux et anesthésiques, thrombo-embolies post-traitement, hémopathies secondaires.

 

Le collectif Cancer Rose déplore que ces éléments ne soient pas explicitement détaillés dans la brochure d'information remise aux femmes qui intègrent la nouvelle étude sur un dépistage individualisé, l'étude MyPebs. Le surdiagnostic y est minimisé à des taux actuellement obsolètes, le surtraitement, conséquence tangible pour les femmes du surdiagnostic, n'est pas énoncé, et les conséquences des traitements non évoquées.[8]

 

 

 

[1] Etudes sur la relation des traitements du cancer du sein avec la survenue d'hémopathies :

  • SmithRE,BryantJ,DeCillisA,AndersonS;National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Experience. Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome after doxorubicin-cyclophosphamide adjuvant therapy for operable breast cancer: the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Experience. J Clin Oncol. 2003;21 (7):1195-1204. doi:1200/JCO.2003.03.114
  • PragaC,BerghJ,BlissJ,etal.Risk of acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in trials of adjuvant epirubicin for early breast cancer: correlation with doses of epirubicin and cyclophosphamide. J Clin Oncol. 2005;23(18):4179-4191. doi:1200/JCO.2005.05.029
  • BeadleG,BaadeP,FritschiL.Acute myeloid leukemia after breast cancer:a population-based comparison with hematological malignancies and other cancers. Ann Oncol. 2009;20(1):103-109. doi:1093/annonc/mdn530
  • Le Deley M-C, Suzan F, Cutuli B, et al. Anthracyclines, mitoxantrone, radiotherapy, and granulocyte colony- stimulating factor: risk factors for leukemia and myelodysplastic syndrome after breast cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(3):292-300. doi:1200/JCO.2006.05.9048
  • Galper S, Gelman R, Recht A, et al. Second non breast malignancies after conservative surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(2):406-414. doi:1016/S0360-3016 (01)02661-X
  • RenellaR,VerkooijenHM,FiorettaG,etal.Increased risk of acute myeloid leukaemia after treatment for breast cancer. Breast. 2006;15(5):614-619. doi:1016/j.breast.2005.11.007
  • CurtisRE,BoiceJDJr,StovallM,FlanneryJT,MoloneyWC.Leukemia risk following radiotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 1989;7(1):21-29. doi:1200/JCO.1989.7.1.21

[2]

  • HsuW-L,PrestonDL,SodaM,etal.The incidence of leukemia,lymphoma and multiple myeloma among atomic bomb survivors: 1950-2001. Radiat Res. 2013;179(3):361-382. doi:1667/RR2892.1
  • AndersenMK,ChristiansenDH,JensenBA,ErnstP,HaugeG,Pedersen-BjergaardJ.Therapy-related acute lymphoblastic leukaemia with MLL rearrangements following DNA topoisomerase II inhibitors, an increasing problem: report on two new cases and review of the literature since 1992. Br J Haematol. 2001;114(3):539-543. doi:1046/j.1365-2141.2001.03000.x

[3] GanzelC,DevlinS,DouerD,RoweJM,SteinEM,TallmanMS.Secondary acute lymphoblastic leukaemiais

constitutional and probably not related to prior therapy. Br J Haematol. 2015;170(1):50-55. doi:10.1111/bjh.13386

 

[4] StruewingJP,HartgeP,WacholderS,etal.The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1and

BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997;336(20):1401-1408. doi:10.1056/NEJM199705153362001

 

[5]

  • CardosoF,van’tVeerLJ,BogaertsJ,etal;MINDACTInvestigators.70-Gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer. N Engl J Med. 2016;375(8):717-729. doi:1056/NEJMoa1602253
  • SparanoJA,GrayRJ,MakowerDF,etal.Adjuvant chemotherapy guided by a21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med. 2018;379(2):111-121. doi:1056/NEJMoa1804710

[6]

[7] https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/

[8] https://cancer-rose.fr/my-pebs/wp-content/uploads/2019/02/Formulaire-consentement-dorigine.pdf

Halsted avait tort

9 sept 2019

La mastectomie radicale de Halsted et le dépistage de masse organisé du cancer du sein : deux fausses bonnes idées à l'origine de l'échec du dépistage et du surdiagnostic qui en a découlé. Dr Marc Gourmelon nous explique.

 

Halsted avait tort

 

Ce titre est sans doute énigmatique pour la majorité de ceux qui vont le lire.

Affirmer que Halsted avait tort, est malgré tout une affirmation absolument capitale.

L’encyclopédie en ligne Wikipédia [1] présente Halsted de la façon suivante :

« William Stewart HALSTED est un chirurgien américain, né en 1852 et mort en 1922, surtout connu comme l'un des pionniers de l’asepsie et de l'anesthésie chirurgicales et pour avoir mis au point plusieurs procédés opératoires, parmi lesquels la mastectomie radicale appliquée au cancer du sein. »

C’est donc un très grand chirurgien de la fin du 19ème siècle et du début du 20ème. Un « monstre sacré » de la médecine actuelle.

Cette notice reprend une des « légendes » du personnage, le fait qu’il aurait mis au point la mastectomie radicale appliquée au cancer du sein.

En fait, il ne l’a pas mise au point, cette technique existait depuis longtemps.

C’est même un chirurgien français [2] qui a mis au point la mastectomie  (ablation du sein) radicale, en suivant ce qui existait déjà depuis plusieurs siècles et cela dès 1773, et non Halsted.

Mais Halsted publia en 1894 [3] une étude après 50 interventions de femmes atteintes de cancer du sein, dans laquelle il affirmait que contrairement à ce qui se passait jusqu’alors, une grande majorité des femmes qu’il avait opérées avaient survécu, et avaient donc été guéries de leur cancer du sein, mortel jusqu’alors.

Cette étude publiée dans une grande revue médicale de l’époque, est à l’origine de la renommée de Halsted dans le traitement curatif chirurgical du cancer du sein.

Cette « victoire » de Halsted sur le cancer du sein par la mastectomie totale élargie, est à l’origine de la théorie du « plus on traite tôt la tumeur cancéreuse du sein, plus on guérit la femme malade ».

Aujourd’hui, cette chirurgie très mutilante n’est quasiment plus pratiquée mais la théorie du développement linaire du cancer du sein dont elle découle, est toujours d’actualité avec le dépistage  par mammographie institué en France depuis plus de 20 ans, et que les manifestions d’Octobre Rose tentent de populariser. Or cette théorie du développement linéaire du cancer du sein est fausse. Et c’est en y croyant  qu'Halsted s’est trompé.

 

Le leurre du dépistage précoce

 

Le livre récent de Bernard DUPERRAY[4] « Dépistage du cancer du sein, la grande illusion » explique en détail avec une bibliographie forte de plus de 150 références, pourquoi « dépister pour mieux guérir est une leurre », « pourquoi le dépistage peut faire plus de mal que de bien et pourquoi il faut changer notre regard sur la maladie ».

Croire que le développement du cancer du sein est linéaire, et que donc plus on traite tôt plus on guérit, c’est le message qui est partout véhiculé.

Par les autorités sanitaires :

« Plusieurs actions peuvent être mises en place afin de favoriser une détection précoce du cancer du sein. L'intérêt est de pouvoir soigner ce cancer plus facilement et de limiter les séquelles liées à certains traitements. »[5]

Par les sites grand public :

« Cancer du sein : les chances de guérison sont meilleures avec le traitement précoce » [6]

Par la ligue nationale contre le cancer :

« Les dépistages permettent également de détecter les cancers tôt et donc de mieux de soigner. Le dépistage organisé incite l’ensemble des personnes concernées à se faire dépistage, mais un dépistage personnalisé peut être proposé aux personnes qui présentent des facteurs de risque particulières ou des antécédents personnels et/ou familiaux.

Les dépistages organisés sont les suivants :

  • le dépistage du cancer du sein : les femmes de 50 à 74 ans sont invitées, tous les deux ans, à se faire dépister (mammographie et examen clinique) »[7]

« Le cancer, plus il est diagnostiqué tôt, plus il a de chance d'être guéri. »[8]

......

Il semble bien que cette affirmation : « plus c’est détecté tôt, plus on en guérit » soit un fait partout reconnu, au point d’être devenu une vérité non contestable.

 

Et pourtant, la théorie initiée par Halsted est FAUSSE.

 

Chacun sait que des idées simplistes et intuitives deviennent souvent des vérités.

Nous sommes ici devant une affirmation trompeuse qui a toute les apparences de la vérité et ce d’autant plus qu’elle prend la forme du bon sens.

Chacun sait à présent qu’il existe une contestation de l’intérêt du dépistage du cancer du sein par mammographie. Les médias nationaux s’en sont fait l’écho [9] [10] [11]

Le président de l’INCa, le Pr IFRAH, n’hésite même pas à traiter ceux qui s’interrogent sur la pertinence du dépistage du cancer du sein, d’irresponsables. [12]

C’est dire la violence qui peut parfois apparaître dans ce débat.

Pour beaucoup, il est difficile de se retrouver dans la bataille de chiffres qui sont mis en avant par les défenseurs du dépistage et ceux qui contestent son intérêt.

Cette bataille de chiffres est secondaire mais elle ne permet pas de voir clairement qu’une théorie au départ intuitive n’est pas confirmée par les faits. « plus on traite tôt, plus on sauve des vies »  est une affirmation fallacieuse.

Le Dr Bernard Duperray dans son ouvrage (réf 4) ne fait pas l’économie des chiffres et études qui montrent combien le dépistage du cancer du sein par mammographie est inutile voire délétère.

Mais il apporte un argument capital à cette démonstration :

La théorie sur laquelle le dépistage organisé du cancer du sein a été institué est fausse.

Il est donc tout à fait logique que le dépistage ne sauve aucune vie.

Construire le dépistage sur une théorie erronée ne pouvait conduire qu’à son échec.

 

 

Les preuves sont là, mais refusées par les autorités sanitaires françaises et de nombreux médecins.

1) La survie et la guérison des patientes de l’étude de Halsted de 1894 (réf3) ne sont pas réelles. Cela a été démontré dans des publications dès 1903 [13] mais également par la suite [14] [15] [16]

Mais que peuvent ces publications contre une étude « triomphante » ?

NDLR, extrait livre Bernard Duperray : "Lorsqu’on examine en détails les travaux de Halsted et en particulier les interventions pratiquées jusqu’en mai 1892, pour lesquelles le recul était d’au moins deux ans, on constate que 16 des 25 premières femmes opérées, soit 64 %, avaient en fait récidivé ou étaient mortes. On est très loin des 6 % annoncés de récidives. En réalité, en 1894, la très courte durée de suivi des femmes ne permettait pas à Halsted de conclure à une guérison ni même à une amélioration grâce à son intervention."

2) L’existence d’un surdiagnostic que plus personne ne conteste ne s’explique que par le fait que la théorie initiale sur laquelle se base le dépistage du cancer du sein par mammographie est erronée.

Et ce surdiagnostic confirme l’erreur de Halsted.

En effet, comme l’écrit l’INCA [17] « Le dépistage par mammographie permet de détecter, avant tout symptôme, 90 % des cancers du sein. La répétition de l'examen tous les deux ans améliore encore cette capacité de détection précoce. »

Il devrait donc y avoir en toute logique une baisse importante de la mortalité spécifique par cancer du sein. Or cette mortalité est toujours stable à environ 10 000 décès chaque année et cela malgré l’explosion des diagnostics et des traitements de cancers du sein (surdiagnostics).

La seule raison de l’impossibilité du dépistage à faire baisser la mortalité par cancer du sein est que la théorie de Halsted sur laquelle le dépistage se base, est FAUSSE.

3) L’existence de cancers dits de l’intervalle.

Ces cancers ne sont pas, comme l’affirme le site Doctissimo « Erreurs techniques, mauvaise interprétation du praticien ou cancers "pas de chance", ces cancers de l'intervalle constituent une limite au dépistage organisé qu'il convient de prendre en considération. » [18]

Ce sont des cancers qui n’existent pas encore lors d’une mammographie et qui se développent brutalement et rapidement.

Le fait que ce type de développement cancéreux existe invalide la théorie que tous les cancers du sein ont un développement lent et constant, théorie linéaire sur laquelle est basée le dépistage.

Sur la cause de ces cancers de l’intervalle, les autorités sanitaires ne donnent aucune explication (réf 17)

4) Qui plus est, cette théorie linéaire sous-entend que les petits cancers sont systématiquement de bon pronostic.

Une étude de 2017 apporte un démenti. [19] (NDLR : les cancers agressifs ne découlent pas des petits cancers, mais d'un sous-groupe de petits cancers à caractéristiques moléculaires intrinsèquement d'emblée péjoratives, et à croissance rapide)

Cette information capitale, selon laquelle Halsted avait tort, vous la trouverez développée dans le livre de Dr Duperray.

Beaucoup d’éléments ne « collent » pas avec cette idée du développement linéaire du cancer du sein sur laquelle s’est développé le dépistage.

C’est donc que cette théorie ne tient pas.

Comment admettre alors que les autorités sanitaires persistent, années après années dans une telle erreur ?

Biblio

 

[1] https://fr.wikipedia.org/wiki/William_Halsted

[2]  https://en.wikipedia.org/wiki/Bernard_Peyrilhe

[3] Halsted W. The results of operations for the cure of cancer of breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1984. Annals of Surgery. 1894 Nov;20(5):497-555.

[4] https://www.thierrysouccar.com/sante/livre/depistage-du-cancer-du-sein-la-grande-illusion-5285

[5] https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-sein

[6] https://www.pourquoidocteur.fr/MaladiesPkoidoc/880-Cancer-du-sein-les-chances-de-guerison-sont-meilleures-avec-le-traitement-precoce

[7] https://www.ligue-cancer.net/article/25638_la-prevention-des-cancers

[8] https://www.ligue-cancer.net/forum/47922_le-cancer-plus-il-est-diagnostique-tot-plus-il-de-chance-detre-gueri-vrai-ou-faux

[9] https://www.franceinter.fr/emissions/sante-polemique/sante-polemique-14-decembre-2017

[10] https://www.lepoint.fr/sante/kine/demorand-pourquoi-le-depistage-du-cancer-du-sein-fait-debat-12-11-2018-2270561_2467.php

[11] https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2018/10/01/octobre-rose-le-depistage-systematique-du-cancer-du-sein-est-il-necessaire_5362958_4355770.html

[12] http://www.leparisien.fr/societe/sante/cancer-du-sein-les-detracteurs-du-depistage-sont-irresponsables-06-11-2018-7936614.php

[13] Korteweg J.A. Carcinoom en statistiek (Carcinoma and statistics). NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde. 1903;47:1054–1068.

[14] Keynes G. The treatment of primary carcinoma of the breast with radium. Acta Radiologica. 1929;10(4):393-402.

[15] Lewis D, Rienhoff WF. Results of Operations at the Johns Hopkins Hospital for Cancer of the Breast: Performed at the Johns Hopkins Hospital from 1889 to 1931 Annals of Surgery. 1932 Mar;95(3):336-400.

[16] Henderson IC, Canellos GP. Cancer of the breast: the past decade (first of two parts). The New England Journal of Medicine. 1980 Jan 3;302(1):17-30. Review.

[17] https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-sein/Les-reponses-a-vos-questions

[18] http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/cancer_sein/articles/15648-cancer-de-l-intervalle.htm

[19] https://cancer-rose.fr/2017/06/10/les-petits-cancers-du-sein-sont-ils-bons-parce-quils-sont-petits-ou-parce-quils-sont-bons/

 

 

 

 

 

 

 

Dépistage du cancer du sein après 75 ans inutile en présence de maladies chroniques

6 septembre 2019

https://academic.oup.com/jnci/advance-article-abstract/doi/10.1093/jnci/djz172/5556084?redirectedFrom=fulltext

Les auteurs publient dans le JNCI (Journal de l'Institut national du cancer)  les résultats d'une étude réalisée avec le soutien du NHI (National Institutes of Health : institutions gouvernementales étatsuniennes pour la recherche médicale et biomédicale). Il s'agit d'un suivi sur 10 ans chez 222 088 femmes ayant eu une ou plusieurs mammographies entre 66 à 94 ans. (Données du Breast Cancer Surveillance Consortium lié à Medicare).

Résultat :

  • L'incidence cumulée à 10 ans de décès d' autres causes augmente à la fois avec l'âge et avec les co-morbidités associées.
  • A l'inverse l'incidence cumulée sur 10 ans des cancers du sein invasifs ne change pas avec l'augmentation de l'indice de co-morbidité et baisse légèrement avec l'âge.
  • L'incidence cumulée sur 10 ans des décès par cancer du sein s'avère faible sans varier avec l'âge.

Conclusion

Les bénéfices de la mammographie de dépistage chez les femmes de 75 ans et plus restent incertains.

L’incidence cumulative des décès d’autres causes pour ces patientes était de plusieurs fois plus élevée que l’incidence du cancer du sein et que la mortalité par cancer du sein, selon la comorbidité associée et selon l’âge.

Par conséquent, les femmes âgées présentant une comorbidité accrue peuvent voir le bénéfice d'un dépistage continu amoindri. Les auteurs concluent sur la nécessité d'individualiser la décision chez la femme âgée.

Commentaires :

Les facteurs de co-morbidité augmentent avec l'âge et sont parfois multiples dans cette tranche d'âge.

La campagne du CNGOF poussant à un dépistage individuel chez la femme âgée paraît d'autant moins pertinente et même dangereuse, et ne répond pas aux recommandations françaises.

Prudence sur un risque réel de faire plus de mal que de bien en poursuivant un dépistage répété, sans bénéfice sur l'incidence des cancers invasifs, ni sur la mortalité par cancer du sein.

Le dépistage mammographique : un enjeu majeur en médecine 

Auteurs : Philippe Autier, Matthieu Boniol *

Résumé, C.Bour

3 janvier 2018

*Institut universitaire de Strathclyde de la Santé publique mondiale à l’IPRI, Institut européen de recherche Prévention, Espace Européen, Bâtiment G, Allée Claude Debussy, 69130 Lyon Ecully, France

*Institut international de recherche en prévention (iPRI), 95 Cours Lafayette, 69006 Lyon, France

 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959804917313850

 

Dans cette publication à paraître dans le European Journal of Cancer de février, les auteurs dressent un bilan complet du dépistage mammographique sous plusieurs aspects : efficacité, critères d’évaluation de son efficacité, aspect économique, surdiagnostic, surtraitement, critique de la méthodologie des études qui ont fondé les premières campagnes, histoire naturelle de la maladie, dépistage, femmes à haut risque etc… et ils effectuent une comparaison avec les dépistages qui, selon eux, sont efficaces en terme de réduction de mortalité, à savoir le cancer du col de l’utérus et celui du colon, afin d’analyser pourquoi en matière de cancer du sein le dépistage s’est soldé par l’échec que nous connaissons aujourd’hui.

Une comparaison est présentée également avec le cas du dépistage du neuroblastome, qui s’est achevé dans une impasse analogue à celle du dépistage du cancer du sein, en raison de similitudes des caractéristiques épidémiologiques du dépistage de ce cancer.

 

Les points forts

 

  • Après 20 à 30 ans de dépistage par mammographie, les taux d’incidence du cancer du sein avancé et métastatique sont demeurés stables.
  • Les taux de mortalité par cancer du sein n’ont pas diminué plus rapidement dans les régions où la mammographie de dépistage est en place, depuis la fin des années 1980.
  • Un tiers à la moitié des cancers du sein détectés par mammographie n’auraient pas été symptomatiques durant la vie (surdiagnostic).
  • Les essais randomisés de dépistage du cancer du sein ont adopté des méthodes distinctives qui ont conduit à exagérer l’efficacité du dépistage.
  • L’influence du dépistage par mammographie sur la mortalité diminue avec l’efficacité croissante des thérapies contre le cancer.

 

Deux indicateurs d’efficacité d’un dépistage

 

Les méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage du cancer reposent sur :

  • la surveillance des taux d’incidence ajustés selon l’âge des cancers avancés qui devraient diminuer après l’introduction du dépistage.
  • les taux de mortalité spécifiques au cancer devraient diminuer plus rapidement dans les zones où le dépistage est effectué que dans les zones où les niveaux de dépistage sont inférieurs, mais où la prise en charge des patients est similaire.

 

Or l’accumulation des données épidémiologiques montre que dans les populations où le dépistage par mammographie est largement répandu depuis longtemps, l’incidence des cancers avancés n’a connu que peu ou pas de diminution, et que les réductions de la mortalité par cancer du sein sont similaires dans les régions à introduction précoce et forte pénétration du dépistage comme dans les zones présentant une introduction tardive et une faible pénétration du dépistage. Les réductions des taux de mortalité par cancer sur les différents essais randomisés devaient être proportionnelles aux réductions des taux des cancer avancés, ce qui n’a pas été le cas, de plus nous sommes devant un problème inattendu de surdiagnostic important avec comme corollaire un surtraitement, comme le prouve l’augmentation du taux des mastectomies radicales constaté dans de nombreux pays. (voir 12 études sur la non-diminution des cancers avancés [1].

 

Parallélisme avec l’histoire du neuroblastome :

 

Le dépistage du neuroblastome chez les enfants a été abandonnée au début des années 2000 parce que ces deux critères d’efficacité n’étaient pas remplis. En outre, le surdiagnostic – c’est-à-dire la détection de neuroblastomes occultes non évolutifs qui n’auraient pas mis en danger le sujet au cours de sa vie – est une conséquence indésirable majeure du dépistage.

l’image épidémiologique du dépistage mammographique ressemble étroitement à celle du dépistage du neuroblastome.

 

Bilan des premiers essais, les études

 

Les défenseurs du dépistage du cancer du sein ont favorisé les études qui donnaient des résultats compatibles avec les résultats des premiers essais (essai de New York [2]et des deux comtés suédois [3]), tout en minimisant le surdiagnostic. Ces essais n’avaient jamais été contestés, mais une ré-évaluation effectuée par les auteurs de cette publication montre des problèmes majeurs (4 essentiellement) de méthodologie, qui permettait aux défenseurs du dépistage une surestimation notable du bénéfice en terme de réduction de mortalité et une minimisation du surdiagnostic.

 

Des études dites IBM [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] (basées sur l’incidence de la mortalité par cancer du sein) comparaient la mortalité par cancer du sein dans les populations dépistées et non dépistées sur une période donnée. Ces études basées sur l’incidence de la mortalité par cancer du sein et sur les études cas-témoins ont été ensuite utilisées pour évaluer l’efficacité du dépistage. Mais elles sont entachées de contradictions.

Elles comportaient un fort biais « écologique » et ne correspondaient pas aux critères méthodologiques définis par le Manuel du CIRC publié en 2002 [12]. Des ajustements sont nécessaires dans ces études (sur le lead time et sur l’augmentation de l’incidence du cancer du sein), de plus deux études IBM norvégiennes qui étaient les plus conformes réf 4,8 aux critères du CIRC n’ont trouvé aucune influence significative de la mammographie de dépistage sur le risque de décès par cancer du sein.

Deux contradictions se font jour : comment le dépistage peut-il être efficace lorsque, dans les populations où la plupart des femmes ont participé à la mammographie de dépistage pendant des décennies, les taux d’incidence des cancers du sein avancés n’ont pas du tout ou modérément diminué ? Les promoteurs de dépistage ont néanmoins tenté de montrer que de telles baisses des taux de cancer avancés sont effectivement observées, mais les méthodologies ne sont pas appropriées. Une autre contradiction est l’impossibilité de concilier les étonnantes réductions de mortalité mises en avant, de 25 à 31% de la mortalité par cancer du sein, avec l’absence de réduction réelle observée de la mortalité par cancer du sein dans les pays qui ont rapidement adopté le dépistage de masse.

Un autre problème non élucidé est l’histoire naturelle du cancer. Chaque petit cancer du sein asymptomatique détecté lors du dépistage ne devient pas automatiquement un cancer du sein avancé symptomatique. Et un cancer grave de haut grade n’est pas issu d’un petit dont l’anticipation eut évité sa gravité. Malheureusement, les données actuelles indiquent que la capacité de la mammographie de dépistage est limitée pour détecter ces cancers du sein de stades plus avancés. Nous ignorons les schémas de croissance du cancer du sein et des mécanismes impliqués dans la propagation métastatique, contrairement à un principe fondamental avant toute mise en place d’un dépistage, à savoir que l’histoire naturelle de la maladiey compris le développement de la maladie latente à la maladie déclaréedoit être bien connue».

Résumons :

 

Les premiers essais suédois ont surestimé les réductions de la mortalité par cancer du sein associées au dépistage, en partie à cause de biais dans les analyses statistiques, certains sciemment comme la sous-déclaration du cancer du sein dans les groupes sélectionnés. D’autre part de nombreux modèles supposaient que si le dépistage n’avait pas lieu, la majorité des cancers asymptomatiques détectés par dépistage auraient évolué vers des cancers avancés symptomatiques. L’accumulation de données démographiques dans des populations bien sélectionnées infirme la pertinence de ces modèles initialement admis, basés sur une évolution linéaire de la maladie. Les promoteurs du dépistage ont volontairement répudié des études qui ne montraient pas de déclin de la mortalité à l’instar du Groupe Euroscreen convoqué par le CIRC pour une évaluation du dispositif en 2015 [13].

Mais depuis, bien des études majeures, indépendantes et de grande ampleur (de Harding aux USA 2015 [14] [15] ou d’impact de Bleyer et Miller[16] [17] ) ont rajouté d’autres preuves d’une efficacité du dépistage par mammographie contestable, mineure, en tous les cas ne correspondant pas à ce qui était escompté.

 

L’exemple des Pays Bas 

étude Autier, Pays Bas

analyse étude Pays Bas

 

Aux Pays-Bas, à partir de 1988, le programme national de dépistage du cancer du sein a invité les femmes de 50 à 75 ans à subir un dépistage mammographique bisannuel avec une participation des femmes toujours importante, aux environ de 80%. Malgré une participation élevée au dépistage pendant 23 ans, l’incidence des cancers du sein de stade II-IV n’a pas changé au fil du temps chez les femmes de 50 ans et plus, allant de 168 pour 100 000 en 1989 à 166 pour 100 000 en 2012.

Le programme de dépistage mammographique hollandais n’aura eu qu’un effet marginal sur la mortalité par cancer du sein.

On retrouve des résultats analogues dans d’autres études (Europe, USA, Australie) ; de plus aucune association n’a été trouvée entre l’ampleur des tendances à la baisse de la mortalité par cancer du sein et le moment de la mise en œuvre du dépistage par mammographie dans les différents États des États-Unis comme l’atteste l’étude d’impact de Bleyer et Miller réf 16 17.

Selon les auteurs, les études de population utilisant divers modèles fourniraient des preuves convaincantes que ce sont plutôt les progrès thérapeutiques qui ont une influence favorable sur la mortalité par cancer du sein.

 

Particularité des cancers détectés lors du dépistage mammographique, des cancers moins agressifs et de meilleur pronostic sont sélectionnés.

 

La mammographie présente une sensibilité élevée pour les cancers canalaires in situ par exemple et une sensibilité relativement faible pour certains cancers agressifs comme le cancer du sein ‘triple négatif ‘ [18] [19]. La mammographie ne détecte pratiquement pas  les carcinomes lobulaires in situ ou invasifs qui représentent 8-14% de tous les cancers du sein [20] . Les carcinomes lobulaires s’infiltrent dans les tissus sans former de masses, ce qui rend difficile leur détection par mammographie.

Comparativement aux cancers d’intervalle, c.à d. ceux qui progressent vite entre deux mammographies et qui présentent des caractéristiques agressives, les cancers invasifs détectés par mammographie présentent, eux, les caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques de tumeurs moins agressives. De plus, après examen des caractéristiques de ces tumeurs et de l’extension de la maladie au moment du diagnostic, le risque de mourir d’un cancer du sein dépisté est inférieur au risque de décéder d’un cancer d’intervalle. [21] [22] [23].

Ainsi, le fait qu’un cancer du sein ait été détecté par mammographie est en soi un bon facteur pronostique. Par conséquent, la méthode de détection doit être considérée pour estimer le pronostic d’un patient [24].

 

Les lésions « précurseurs »

 

Le modèle chronologique d’étapes successives décrit assez bien la progression du tissu normal vers la lésion bénigne puis vers la tumeur maligne qu’on observe dans la majorité des cancers colorectaux et cervicaux. On pensait que le modèle s’appliquerait également à d’autres cancers, y compris au cancer du sein.

Cependant, les observations épidémiologiques et cliniques, telles que l’incidence stable du cancer du sein métastatique (c.-à-d. stade IV) dans des populations bien dépistées, remettent en question la validité de ce modèle pour décrire l’évolution naturelle de nombreux cancers du sein. Ces observations concordent plutôt avec l’hypothèse d’une « palette de cancers » selon laquelle les cancers du sein consisteraient en un ensemble de lésions malignes très hétérogènes dans leur capacité à envahir les tissus environnants et à métastaser vers les ganglions lymphatiques ou vers les organes distants.[25]

La plupart de ces lésions constitueraient un réservoir de tumeurs asymptomatiques qui resteraient indolentes ou se développeraient lentement, avec une progression peu fréquente vers une maladie symptomatique. En raison de leur longue période infra-clinique détectable (c’est-à-dire le temps de séjour sans signe clinique dans le sein), ces lésions seraient les principales découvertes par la mammographie de dépistage et d’autres techniques d’imagerie du sein [26].

À l’autre extrémité de la palette, les tumeurs à fort potentiel métastatique se développeraient rapidement et des métastases seraient déjà présentes dans les ganglions lymphatiques et les organes distants lorsque la tumeur est dépistée.[27]

En raison de leur courte durée de séjour du cancer d’évolution rapide et agressif, la fenêtre d’opportunité pour sa détection avant sa propagation métastatique serait très étroite.

Le grade, la taille et le stade pourraient refléter le potentiel malin intrinsèque d’un cancer. Puisque les cancers de haut grade se développent et métastasent rapidement, leur taille au diagnostic est généralement plus grande que celle des cancers de bas grade qui se développent lentement et ne sont pas destinés à métastaser.

 

Surdiagnostic

 

Le surdiagnostic du cancer correspond à l’excès de cancers chez les femmes invitées au dépistage divisé par le nombre total de cancers qui auraient été diagnostiqués en l’absence de dépistage (sur une population de même profil, de même tranche d’âge, sans dépistage).

Un surdiagnostic survient chez les femmes participant au dépistage.

Si on calcule le surdiagnostic en utilisant le nombre de cancers détectés au dépistage comme dénominateur, alors pour 100 cancers du sein dépistés par dépistage, 30 à 50 seraient surdiagnostiqués.[28] [29]

 

Une observation intéressante est que les cancers d’intervalle ne sont pas plus mortels comparativement aux cancers du sein diagnostiqués en l’absence du dépistage, et ils n’ont pas non plus de caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques plus agressives. [30] [31] 

Si les cancers d’intervalle sont similaires aux cancers diagnostiqués en l’absence de tout dépistage, et si les cancers dépistés ont en moyenne un meilleur pronostic que les cancers d’intervalle, il s’ensuit logiquement qu’une proportion de cancers dépistés sont des cancers non mortels qui n’auraient jamais été symptomatiques durant la vie de la femme. Ces lésions ont les caractéristiques morphologiques de cancer au microscope, mais seraient restées asymptomatiques au cours de la vie de la femme si le dépistage n’avait pas eu lieu. Ce phénomène est appelé «surdiagnostic», est mis en évidence en premier lieu par l’expérience d’Oslo en comparant un groupe de femmes non dépistées à un groupe de femmes dépistées, dans lequel on a recueilli 22% de cancers en excès (NDLR, Zahl P-H, Gøtzsche PC, mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study. The Lancet Oncology. 2011 Nov;12(12):1118–24.).

Les premières évaluations, celle canadienne de Miller [32] et celle d’Oslo [33] ne tenaient compte uniquement que des cancers invasifs seuls, sans chiffrage des cancers in situ. Or cette catégorie est également très pourvoyeuse de surdiagnostic, d’autant qu’on sait que leur traitement n’empêche ni la survenue de cancers invasifs, ni ne réduit leur récidive (voir chapitre suivant sur les CIS).

La baisse soudaine de l’incidence en 2002 a coïncidé avec l’abandon massif du traitement hormonal substitutif après la publication de l’essai Women’s Health Initiative [34]. L’incidence du CCIS chez les femmes âgées de 50 ans et plus est passée de 10 pour 100 000 dans les années 1980 à environ 90 pour 100 000 dans les années 2000. L’incidence excédentaire en 2008 aux États-Unis a été estimée à 31% de tous les cancers du sein diagnostiqués, constitués principalement de CCIS et de cancers de stade I. [35]

Si une grande proportion des cancers du sein excédentaires diagnostiqués après 1986 était due à des progrès dans le diagnostic, on aurait dû alors observer des baisses proportionnelles des taux d’incidence chez les femmes plus âgées.

Le dépistage par mammographie ou par d’autres modalités d’imagerie détecte préférentiellement ces lésions non ou peu agressives. C’est par exemple le cas de la plupart des CCIS de bas grade, mais aussi des lésions épithéliales atypiques. L’évolution naturelle de ces lésions est mal connue. Mais, dans l’hypothèse qu’un cancer se développe plus tard, les médecins sont enclins à traiter la plupart de ces anomalies.

 

Les CIS (carcinomes in situ)

 

Ils représentent un surdiagnostic parce que ces lésions sont traitées malgré la mauvaise connaissance que nous avons de leur évolution à long terme. Les essais et études montrent que la plus grande détection de CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère du dépistage, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein. Dans les régions où la mammographie de dépistage est répandue, 15 à 20% des cancers du sein sont des CIS.[36]

De plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors des biopsies, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une maladie.[37]

la plupart des CIS sont des précurseurs non obligatoires du cancer invasif, car l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs [38] [39] .

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (10-100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs.[40]

Le surdiagnostic a également un effet perturbateur considérable sur l’interprétation des résultats cliniques exprimés en pourcentages (au lieu de taux bruts) ou en tant que survie globale (au lieu des taux de mortalité ou de survie spécifique au stade), améliorant artificiellement ces données qui ne reflètent en aucun cas l’efficacité d’un dépistage.

Surtraitement, les mastectomies

 

Dans les essais randomisés, les taux de mastectomie radicale étaient les plus élevés chez les femmes invitées au dépistage. Aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, les taux de mastectomie radicale ont augmenté dans les années qui ont suivi l’introduction des programmes de dépistage. Aux Etats-Unis, un rebond du taux de mastectomies radicales a été observé depuis 2005. [41] [42] [43] [44] [45] [46]

La reprise des mastectomies radicales a été encouragée par l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire pour évaluer l’étendue du cancer et rechercher des lésions malignes dans le sein controlatéral ou de multifocalité. L’IRM tend à découvrir des foyers cancéreux satellites, mais le devenir clinique de ces foyers est inconnu. Les examens multiples attestent de la balance bénéficerisque défavorable de l’IRM préopératoire.[47] [48]

NDLR : voir notre étude sur les mastectomies en France, publiée dans le numéro d’octobre 2017 de la Revue Médecine, à retrouver ici :

Etude dans Médecine/oct 2017

Avec l’analyse ici : analyse étude CR

 

L’effet du traitement

 

Une étude récente de Pr Autier suggère que l’accessibilité aux traitements adjuvants et chimiothérapeutiques efficaces modifie la réduction du risque de décès par cancer du sein initialement rapportée par les essais randomisés. [49]

En conséquence, le nombre de femmes nécessaires à dépister pour retrouver un décès évité par cancer du sein augmente avec l’arrivée de traitements efficaces.

Autrement dit, la capacité de réduire la mortalité par cancer du sein imputable aux traitements rend d’autant plus négligeable et inexistante celle du dépistage et il faudra dépister encore plus de femmes pour parvenir à dégager un décès évité qui le serait par le fait qu’on ait dépisté plutôt que par le fait des traitements disponibles.

Le déséquilibre entre l’efficacité du dépistage et le surdiagnostic augmente l’existence de traitements puissants à réduire à eux seuls la mortalité par cancer du sein.

 

Critique de la technique

 

 

Une lecture critique de la littérature démontre rapidement que la plupart des études sont basées sur des conceptions à court terme axées sur la capacité des différentes technologies de détecter des lésions asymptomatiques étiquetées «cancer» après l’étude sous microscopie. En outre, de nombreuses études ont malheureusement considéré des pourcentages de lésions selon la taille, ou des pourcentages de stades plus favorables des cancers détectés, et ont rapporté aux statistiques de survie globale. Ces résultats ne sont pas adéquats pour évaluer l’efficacité du dépistage, puisque nous avons vu que la sur-détection concerne plus favorablement les bas stades, et augmente artificiellement les taux de survie par la découverte de lésions qui de toute façon n’auraient pas été létales.

Ces taux de détection plus élevés ne se traduisent malheureusement pas moins de cancers du sein avancés ou moins de décès par cancer du sein. L’accent mis sur les taux de détection, même dans le cadre d’essais randomisés peut simplement révéler la plus grande capacité d’une méthode de détection particulière à puiser dans le réservoir des tumeurs progressant lentement ou progressant, à sélectionner ces lésions-là, selon l’adage du «plus vous cherchez, plus vous trouvez»[50]

La transition de la mammographie analogique à la mammographie numérique n’a pas été suivie par une diminution du taux des cancers d’intervalle ou des cancers du sein avancés, alors qu’elle a augmenté les de faux positifs, du surdiagnostic et des coûts, principalement en raison de la détection accrue des CIS.[51]

 

La priorité devrait être donnée aux études qui peuvent démontrer que l’utilisation d’une nouvelle technique de dépistage pourra réellement réduire l’incidence des cancers d’ intervalle ou de stade avancé, au prix de taux de rappel et de biopsie acceptables, et d’un surdiagnostic limité.

 

 

Ce qui se passe ailleurs, les politiques de santé publique

 

Le Swiss Medical Board a conclu que la plupart des preuves initiales sont obsolètes et que, par conséquent, les programmes de mammographie de dépistage devraient être abolis.[52]

Le point de vue opposé est tenu par l’American College of Radiology qui recommande une mammographie annuelle pour les femmes asymptomatiques à partir de l’âge de 40 ans et sans limite.[53]

NDLR : nous actualisons ce passage en 2019, en effet nous assistons outre-Atlantique à une désescalade des recommandations au dépistage, par l'intermédiaire des nouvelles notes d'orientation de l'l’ACP (American College of Physicians). [54]

 

L’évaluation du programme de mammographie de dépistage en Norvège conclut à juste titre que «au niveau individuel … chaque femme invitée doit peser l’information sur les avantages et les inconvénients potentiels en fonction de ses propres valeurs, de sa santé et de sa situation de vie pour décider de participer ou pas au programme «[55].

 

La polarisation des visions :

Dans ce contexte de stagnation des opinions et de la poursuite de messages incitatifs aux femmes, de la faiblesse de l’information loyale disponible, il est difficile d’imaginer qu’on puisse aboutir à des informations consensuelles données aux femmes et à la société dans son ensemble sur les préjudices et les avantages du dépistage du cancer du sein. Une alternative pourrait être d’informer sur les désaccords entre les différents experts, en tous cas laisser les femmes faire leur choix. [56] [57]

 

Le dépistage personnalisé, hiérarchisé selon le risque

[58]

 

  • Bien que séduisante, une stratégie personnalisée de dépistage du cancer du sein rencontre des difficultés majeures. Premièrement, on a bien peu de preuves qu’un dépistage plus fréquent (c.-à-d. tous les ans avec recours à d’autres techniques d’imagerie du sein) serait plus efficace que le dépistage bisannuel ou triennal.
  • Une deuxième difficulté réside dans les données disponibles sur les facteurs (ou la combinaison de facteurs) qui permettraient d’identifier les femmes asymptomatiques comme présentant un risque intermédiaire de décès par cancer du sein. Etant donné que le dépistage est censé prévenir le décès par cancer du sein mais qu’il majore la probabilité d’être diagnostiqué porteur d’un cancer (surdiagnostic), les facteurs de risque devraient être ceux du risque de décèspar cancer du sein, et non les facteurs du risque de survenue d’un cancer du sein. Les études visant à documenter les stratégies de dépistage fondées sur les risques ont généralement porté sur les facteurs associés à la survenue d’un cancer du sein et rarement sur les facteurs associés au décès par cancer du sein. Les facteurs de risque de cancer du sein et ceux de décéder par cancer du sein ne coïncident pas nécessairement.[59]
  • Il reste encore beaucoup à apprendre sur les déterminants génétiques et sur l’importance de la densité mammaire (liée à l’apparition de cancer et la mortalité). Il reste aussi à apprendre sur les relations qui existent entre ce facteur ‘densité’ et d’autres facteurs de risque comme l’obésité ou l’hyperplasie atypique mammaire.[60]Les technologies d’imagerie mammaire comme l’échographie, la tomosynthèse et l’IRM retrouvent des cancers manqués par mammographie dans les seins denses, et l’utilisation de techniques alternatives d’imagerie mammaire est encouragée chez les femmes à seins denses, notamment aux USA. Cependant il n’y a toujours aucune preuve qu’une telle approche diminuerait le risque de décès par cancer du sein, alors qu’elle augmente sûrement le risque de faux positifs, de biopsies inutiles et de surdiagnostics. Une bonne option pour contourner ces nombreux problèmes associés à la densité mammaire est d’éviter la mammographie de dépistage avant l’âge de 50 ans, d’autant que la balance bénéfice/risque dans cette tranche d’âge est incertaine. [61]

Actuellement il existe des calculateurs de risque qui tentent d’évaluer quelles femmes seraient à risque, en incluant divers facteurs.

 

Cas particulier des femmes à haut risque de cancer du sein

 

 

Les femmes à haut risque de cancer du sein, comme les femmes porteuses de mutations BRCA1 / 2 , ont un risque à vie de contracter un cancer du sein de l’ordre de 30% ou plus, avec un début précoce avant l’âge de 50 ans, un risque élevé de cancer du sein controlatéral et, selon le trait héréditaire (par exemple la mutation BRCA2) un risque accru pour le cancer de l’ovaire. Elles nécessitent une surveillance étroite des seins : l’IRM est, dans ces cas, préconisée.[62]

 

Chez les femmes présentant un risque intermédiaire de cancer du sein (10-29% de risque), y compris les femmes à densité mammaire extrêmement importante, rien ne prouve qu’un dépistage mammographique plus fréquent ou un dépistage avec d’autres modalités réduit réellement le risque de décès par cancer du sein .

 

Depuis 1985, les progrès dans la prise en charge des patientes atteintes du cancer du sein ont entraîné une réduction marquée de la mortalité par cancer du sein, même chez les patientes atteintes de maladie disséminée (stade IV). En revanche, les données épidémiologiques indiquent une contribution marginale du dépistage par mammographie dans le déclin de la mortalité par cancer du sein. Plus les traitements seront efficaces, moins l’équilibre bénéfice/risque de la mammographie de dépistage est favorable.

 

Les femmes à très haut risque présentant une mutation BRCA1 ou BRCA2 et ont un risque de cancer du sein de 50 à 85% à vie ;

ces femmes à haut risque représentent un contexte de problèmes psychologiques et médicaux qui n’ont rien en commun avec les femmes à risque moyen ou intermédiaire de cancer du sein.

La question cruciale reste sans réponse: dans quelle mesure la surveillance régulière du sein chez les femmes à haut risque avec mammographie et IRM peut-elle prévenir la survenue d’un cancer avancé et la mort par cancer du sein ?

Entreprendre un essai randomisé pour évaluer l’efficacité du dépistage chez les femmes à haut risque (en comparant un groupe de femmes suivies et un groupe non suivi) est évidemment éthiquement indéfendable, et probablement beaucoup de femmes à haut risque n’accepteraient pas de faire partie du groupe témoin d’un tel essai.

Des études récentes indiquent assez systématiquement que la surveillance annuelle des femmes à haut risque avec IRM, avec ou sans autre technique (par exemple mammographie et/ ou échographie), laisse peu passer de cancers d’intervalle dans l’année suivant le dépistage. [63] [64] [65] [66]

Ces résultats suggèrent que le dépistage annuel par IRM par des équipes de radiologie expérimentées pourrait représenter une alternative à des options plus radicales de réduction des risques.

 

Pour conclure

 

 

  • Les faits montrent que dans les populations où la mammographie a connu une forte pénétration depuis 20 à 30 ans, la mammographie de dépistage n’a eu aucune influence ou seulement une influence limitée sur la charge que représente le cancer du sein avancé et aucune influence sur les cancers du sein métastatiques chez les femmes. Les auteurs avancent que les méta-analyses d’essais randomisés sur le dépistage du cancer du sein ont largement surestimé les réductions du risque de cancer du sein qu’on pouvait attendre de la mammographie de dépistage.
  • Le surdiagnostic est une source de préjudice considérable pour les femmes qui se soumettent à une mammographie de dépistage. La considération du concept de surdiagnostic du cancer par la communauté médicale a été lent, mais en 2017 il n’est plus acceptable de minimiser le poids de celui-ci, ni ses conséquences. Probablement dans 10 ans, selon les auteurs, si on continue de la sorte, une femme sur six sera diagnostiquée porteuse d’un cancer du sein au cours de sa vie, sans certitude que le risque de décès par cancer du sein sera effectivement réduit, mais avec la certitude que le dommage global induit par le dépistage ne fera qu’augmenter.
  • Si la mammographie de dépistage a une certaine influence sur la mortalité par cancer du sein, cette influence s’estompe avec les progrès de la prise en charge des patients. Cela signifie que plus la prise en charge du patient est efficace, plus le nombre de femmes devant subir un dépistage pour apercevoir enfin un décès par cancer du sein évité grâce au dépistage est important.
  • les données actuelles indiquent que la capacité de la mammographie de dépistage (et probablement d’autres modalités d’imagerie du sein) est limitée pour « rattraper » les cancers du sein avant qu’ils n’atteignent des stades plus avancés. Cette situation reflète essentiellement notre ignorance des schémas de croissance du cancer du sein et des mécanismes impliqués dans la propagation métastatique. Cette ignorance va à l’encontre du septième principe sur le dépistage formulé par Wilson et Jungner[67], selon lequel  » l’histoire naturelle de la maladiey compris le développement de la maladie latente à la maladie déclaréedevrait être bien comprise « 
  • D’après les auteurs on a depuis 2016 la preuve accablante que les améliorations dans la prise en charge des patients ont joué un rôle prépondérant dans les réductions de mortalité par cancer du sein observées en Europe, en Océanie et en Amérique du Nord, alors que celui de la mammographie de dépistage est marginal. les décideurs qui luttent pour mettre en œuvre des plans nationaux de lutte contre le cancer abordables et équitables doivent être conscients des graves lacunes des données qui leur sont souvent présentées comme indubitables.
  • Pour justifier la perpétuation de la mammographie de dépistage, certains peuvent soutenir le point de vue cynique selon lequel toute activité médicale entraîne un préjudice dû au surdiagnostic: par exemple, traiter l’hypertension artérielle d’une personne qui ne serait jamais décédée d’une maladie cardiovasculaire. Mais dans le dépistage du cancer du sein il n’est pas question de prendre simplement une pilule, mais l’enjeu est la menace de dommages à vie dus à la mutilation, au surtraitement et à la détresse psychologique, sans aucun gain sur le risque de décès par cancer du sein attribuable à ce dépistage.
  • Un taux de détection de plus en plus élevé indique peu de choses sur la capacité à prévenir les cancers d’ intervalles ou des cancers de stade avancé ; cela reflète simplement un surdiagnostic supplémentaire. Des études basées sur l’incidence des cancers avancés et sur l’évaluation du surdiagnostic devront être menées avant la mise en oeuvre de nouvelles technologies d’imagerie mammaire.
  • Le dépistage hiérarchisé selon le risque doit faire l’objet de recherches, afin que les recommandations de dépistage puissent être adaptées en fonction du risque de décèslié au cancer du sein chez les femmes.
  • Concernant les coûts : la plupart des évaluations économiques effectuées dans les années 1990 ont ignoré ou sous-estimé les coûts dus au surdiagnostic, lesquels sont estimés à environ 4 milliards de dollars américains par an aux États-Unis.[68]

 

 

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[32] https://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

[33] https://pss17.files.wordpress.com/2009/01/historianatural_invasivosmama.pdf

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[38] http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2427491

 

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Imagerie par résonance magnétique préopératoire dans le cancer du sein: méta-analyse des résultats chirurgicaux

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Impact de l’IRM mammaire préopératoire sur la prise de décision chirurgicale et les résultats cliniques: une revue systématique

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[49] P. Autier

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Préjugé de surveillance dans les rapports sur les résultats

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[51] B. Hayse, RJ Hooley, BK Killelea, NR Horowitz, AB Chagpar, DR Lannin

La biologie du cancer du sein varie selon la méthode de détection et peut contribuer au surdiagnostic Chirurgie, 160 (2) (2016), pp. 454-462

 

[52] N. Biller-Andorno, P. Juni

Abolir les programmes de dépistage par mammographie? Une vue de la Commission médicale suisse

N Engl J Med, 370 (21) (2014), pp. 1965-1967

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp1401875

 

[53] Collège américain de radiologie A

Paramètre de pratique Acr pour la performance de la mammographie de dépistage et de diagnostic

(2016) http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/Screening_Mammography.pdf

 

[54] https://cancer-rose.fr/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans sont mitigées ; bien que les données des essais contrôlés randomisés soient limitées dans ce groupe d’âge, les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans.

Il n’y a pas de réduction de mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

La plupart des lignes directrices recommandent la mammographie biennale en tant qu’option acceptable ou préférée pour les femmes qui subissent un dépistage.

Si on diminue l’intervalle on s’expose à un risque accru de surdiagnostic.

En-dessous et au-dessus de cette tranche d’âge, les inconvénients l’emportent sur le bénéfice attendu.

Il n’y a pas de preuve d’efficacité suffisante pour le dépistage par palpation clinique seule ou associée à la mammographie.

 

[55] Le Conseil de recherche de Norvège

Évaluation basée sur la recherche du programme norvégien de dépistage du cancer du sein, rapport final: division d’évaluation pour la société et la santé

(2015) www.forskningsradet.no/publikasjoner

 

[56] N. Biller-Andorno, P. Juni

Abolir les programmes de dépistage par mammographie? Une vue de la Commission médicale suisse

N Engl J Med, 370 (21) (2014), pp. 1965-1967

 

[57] KW Lin, LO Gostin

Un cadre de santé publique pour la mammographie de dépistage: des soins fondés sur des données probantes et des soins de nature politique

JAMA, 315 (10) (2016), pp. 977-978

 

[58] OW Brawley

Dépistage mammographique fondé sur les risques: un effort pour maximiser les avantages et minimiser les méfaits

Ann Intern Med, 156 (9) (2012), pp. 662-663

 

[59] HD Nelson, B. Zakher, A. Cantor, R. Fu, J. Griffin, ES O’Meara, et al.

Facteurs de risque du cancer du sein chez les femmes de 40 à 49 ans: revue systématique et méta-analyse

Ann Intern Med, 156 (9) (2012), pp. 635-648

 

[60] NF Boyd, LJ Martin, L. Sun, H. Guo, A. Chiarelli, G. Hislop, et al.

La taille corporelle, la densité mammographique et le risque de cancer du sein

Body size, mammographic density, and breast cancer risk.

Cancer Biomarqueurs Epidemiol Prev, 15 (11) (2006), pp. 2086-2092

 

[61] J. Melnikow, JJ Fenton, EP Whitlock, DL Miglioretti, MS Weyrich, JH Thompson, et al.

Dépistage supplémentaire du cancer du sein chez les femmes ayant des seins denses: une revue systématique pour le groupe de travail américain sur les services préventifs

Ann Intern Med (2016)

 

[62] T. Schenberg, G. Mitchell, D. Taylor, C. Saunders

Le dépistage par IRM du cancer du sein chez les femmes à haut risque; est le programme australien d’accès au dépistage de l’IRM du sein répondant aux besoins des femmes à haut risque de cancer du sein?

J Med Radiat Sci, 62 (3) (2015), pp. 212-225

 

[63] T. Schenberg, G. Mitchell, D. Taylor, C. Saunders

Le dépistage par IRM du cancer du sein chez les femmes à haut risque; est le programme australien d’accès au dépistage de l’IRM du sein répondant aux besoins des femmes à haut risque de cancer du sein?

J Med Radiat Sci, 62 (3) (2015), pp. 212-225

 

[64] S.A. Narod

Screening of women at high risk for breast cancer

Prev Med, 53 (3) (2011), pp. 127–130

 

[65] A.M. Chiarelli, M.V. Prummel, D. Muradali, V. Majpruz, M. Horgan, J.C. Carroll, et al.

Effectiveness of screening with annual magnetic resonance imaging and mammography: results of the initial screen from the ontario high risk breast screening program

J Clin Oncol, 32 (21) (2014), pp. 2224–2230

 

[66] C.C. Riedl, N. Luft, C. Bernhart, M. Weber, M. Bernathova, M.K. Tea, et al.

Triple-modality screening trial for familial breast cancer underlines the importance of magnetic resonance imaging and questions the role of mammography and ultrasound regardless of patient mutation status, age, and breast density

J Clin Oncol, 33 (10) (2015), pp. 1128–1135

 

[67] https://apps.who.int/iris/handle/10665/41503

[68] MS Ong, KD Mandl

Dépenses nationales pour les mammographies faussement positives et les surdiagnostics de cancer du sein estimés à 4 milliards de dollars par année Health Aff (Millwood), 34 (4) (2015), p. 576-583

 

Livre B.Duperray « dépistage du cancer du sein, la grande illusion »

Egalement en format pour liseuse.

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Explication de notre étude sur les mastectomies en France réalisée par Cancer Rose

17 octobre 2017

Dr Cécile Bour

Dr Jean Doubovetzky

Dr Vincent Robert

PREAMBULE

____

Notre collectif a réalisé une étude (voir communiqué COMMUNIQUE) afin de vérifier l’affirmation de défenseurs du dépistage systématique selon laquelle, depuis le dépistage systématique, on assisterait à un allègement des pratiques chirurgicales. Ce postulat n’ayant pas été vérifié en France, nous nous sommes basés sur le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’informations) qui enregistre de façon exhaustive les séjours hospitaliers. Les résultats, dans l’article à paraître dans le numéro d’octobre de la revue Médecine, et en accès libre en suivant ce lien, montrent que l’allègement des prises en charges chirurgicales n’a pas eu lieu :

Etude dans Médecine/oct 2017

Ou ici : Researchgate

L'étude sur le site

A la suite de retours et d'interrogations de lecteurs, nous livrons ci-dessous quelques explications permettant d'éclaircir les questions les plus fréquentes.

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QUE DIT L'ETUDE ?

Tout d'abord, contrairement à ce que prétendent nos détracteurs, le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information ) est tout à fait fiable. Les erreurs de cotation qui pourraient arriver ici et là surviennent dans une proportion non conséquente, en effet la cotation des actes de mastectomies ne change pas, les chirurgiens les connaissent très bien. Si erreurs il y avait, elles se feraient dans les deux sens. Notons au passage que les chiffres avancés dans d'autres études que la nôtre sur les actes chirurgicaux sont issus...de cette même source et que les chirurgiens alimentent. En France il n'existe aucune autre base pour réaliser des analyses épidémiologiques et statistiques faute d'un registre national du cancer, dispositif existant dans d'autres pays. Toute "tricherie" sur les cotations est très visible, donne lieu à de sévères sanctions de la caisse à l'encontre de fraudeurs, et n'est pas crédible, les chiffres des actes de mastectomies totales, plus rémunérateurs, se feraient alors au dépens de ceux des mastectomies partielles, or il n'en est rien, tous les actes étant en augmentation.

Au cours de ces quatre dernières années, on a réalisé en moyenne 19.966 mastectomies totales par an, contre 18.351 annuelles au cours des quatre années ayant précédé la généralisation du dépistage organisé (2000-2003), soit une hausse de 8,8%.

Certes, dans le même temps, le nombre de cancers du sein diagnostiqués chaque année a augmenté. Mais, même rapporté à ce chiffre, le compte n'y est pas.

En 2012, on effectue toujours 4 mastectomies totales pour 10 nouveaux cancers, comme en l’an 2000. Et on effectue 15 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cancers contre moins de 13 en l’an 2000.

Autrement dit, le nombre de mastectomies partielles augmente plus rapidement que l'incidence des cancers invasifs. Et le nombre des mastectomies totales croît parallèlement au nombre des cancers du sein invasifs.

Dans ces conditions, il faut parler d’alourdissement thérapeutique, et non d’allègement.

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Rôle du dépistage individuel

Certes certaines patientes ont recours au dépistage individuel ; les évolutions de la chirurgie du cancer du sein que nous avons notées ne s'expliquent pas par la couverture par un dépistage qui reste stable (dépistage organisé et individuel ajouté) ces dernières années.
En revanche, si l'absence de diminution de la couverture par un dépistage peut expliquer l'absence de diminution des mastectomies totales, elle ne dédouane pas le dépistage de toute responsabilité dans l'augmentation importante du nombre de tumorectomies et mastectomies partielles. Cette majoration des actes dépend moins du nombre de femmes dépistées que de la sensibilité et de la spécificité du dépistage. Avec les progrès techniques, la double lecture, le passage au numérique, et une amélioration des compétences des radiologues, la sensibilité de la mammographie ne fait que progresser.
C'est donc plutôt la performance du dépistage à détecter des tumeurs de plus en plus petite taille qui est en cause de l'augmentation des actes, car elle conduit à l'augmentation des surdiagnostics, et donc des surtraitements.

Encore une fois, il n'en reste pas moins qu'on a fait une promesse non tenue aux femmes, en annonçant que la généralisation du dépistage organisé allait conduire à des prises en charges plus "légères".

_______

CONCERNANT LES MASTECTOMIES TOTALES

Certains se réjouissent de la diminution du ratio mastectomies totales sur mastectomies partielles, ou encore le ratio mastectomies totales sur le "total actes". Cette semblante amélioration provient seulement du fait que les mastectomies partielles augmentent beaucoup par rapport aux mastectomies totales qui augmentent également, mais de façon moindre. Ce n'est pas pour autant un bon indicateur d'allègement du traitement. On ne pourrait se réjouir que si le nombre de mastectomies totales diminuait. Ce n’est malheureusement pas le cas.

Le nombre annuel de mastectomies totales ne diminue pas, et le nombre de mastectomies totales rapporté à l'incidence des cancers invasifs non plus. Comment expliquer ces résultats ?

  • Le taux de ré-intervention (mastectomies partielles complétées ensuite) n'est que de 3% et ne peut rendre compte des données; voir page. 53 du rapport : "Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : proposition de l’Assurance Maladie pour 2015" Rapport au Ministre chargé de la sécurité Sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance maladie au titre de 2015 (loi du 13 août 2014).
  • Les recommandations qui demandent de privilégier la chirurgie conservatrice chaque fois que possible ne sont peut-être pas suivies, au point d’annuler le bénéfice espéré du dépistage.
  • Ou bien des mastectomies totales sont réalisées pour des tumeurs non invasives (notamment CIS). Ces interventions correspondent à un surtraitement associé au surdiagnostic. Elles feraient perdre le bénéfice d'une tendance générale à une chirurgie plus conservatrice pour les cancers invasifs.

Lorsqu'on considère l'évolution sans même considérer l'échelle du temps, l'impression générale est celle d'une tendance à l'augmentation, à peu près linéaire avec une variabilité aléatoire assez importante.

On ne remarque aucune cassure nette dans cette tendance linéaire et il serait impossible de situer l'année de généralisation du dépistage sur invitation si on n'avait pas les années renseignées en abscisse (2004). (Cette impression peut être confirmée par un test de Davies).

L'évolution du nombre annuel de mastectomies totales n'a donc pas été modifiée par la généralisation du dépistage organisé. On ne peut prétendre à une réduction de ce taux.

___________________

CONCERNANT L'ENSEMBLE DES ACTES CHIRURGICAUX :

Dans les statistiques d'incidence des cancers sur le site de l'Inca, seuls sont rapportés les chiffres concernant les cancers invasifs, les cancers in situ (CIS) correspondant à une entité à part, appelée à tort 'cancer' et non considérée comme 'vrai' cancer, et ils ne sont pas pris en compte.

Il a été démontré que la chirurgie n’améliore pas le pronostic des cancers in situ. C’est pourquoi nous avons étudié le ratio du nombre de mastectomie sur l’incidence des cancers invasifs et non des cancers invasifs + in situ.

Le nombre des mastectomies (de tous types) est supérieur au nombre de nouveaux cancers. Il semble donc que des cancers in situ soient opérés "dans le doute", non seulement par mastectomie partielle, mais aussi parfois par mastectomie totale.

____________

APPROCHE CHIFFREE :

Notre constat est le suivant : pour 1.000 cancers invasifs, il y a 213 interventions en plus en 2012 par rapport à 2000 (a).
Soit un excédent de 10.387 interventions par rapport à ce que laisse prévoir l'incidence des cancers invasifs (b).

On peut utiliser un autre mode de calcul : en 2012 on dénombre 71 916 interventions contre 53 876 en 2000. Il y a donc 18 040 interventions supplémentaires en 2012 (c). Parmi ces 18.040 interventions en plus, 7.663 s'expliquent par l'augmentation de l'incidence des cancers invasifs (d).

Le reste, soit 18.040-7.663 = 10.377 interventions, ne peut pas être expliqué par l'augmentation des cancers invasifs. Aux erreurs d’arrondis près, on retrouve les 10.387 donnés par l’autre mode de calcul.

Les ré-interventions jouent un faible rôle, puisqu’elles ne constituent que 3% des mastectomies. Notre hypothèse est donc que pour l’essentiel, ces 10 377 actes supplémentaires sont imputables à un surdiagnostic entraînant un surtraitement.

a) (ratio total actes en 2012 x 1000) – (ratio total actes en 2000 x 1000) = (1,475 x 1000) – (1,262 x 1000) = 213

b) 213 x incidence 2012 = 213 x 48,763 = 10.387

c) 916 - 53.876 = 18.040

d) incidence 2012 x ratio actes/incidence 2000 = nombre d’actes liés à l’augmentation de l’incidence entre 2000 et 2012 = (48.763 x 1.262) - 53.876 = 7.663

_____________

LA PART DES MASTECTOMIES TOTALES

Graphique

On observe une diminution, statistiquement significative, de la part des mastectomies totales (p < 0,00001 au test de corrélation des rangs de Spearman). Cette diminution de la part des mastectomies totales n'est toutefois pas synonyme d'allègement des traitements chirurgicaux. En effet, comme le montre le graphique ci-dessous, la diminution de la part des mastectomies totales n'est pas due à une diminution des mastectomies totales mais à une augmentation des mastectomies partielles plus importante que celle des mastectomies totales.

cliquez sur l'image pour agrandir :

________________

CONCERNANT LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

L'augmentation des mastectomies totales pourrait être due à l'augmentation et au vieillissement de la population féminine.

Pour vérifier si cette hypothèse tient la route, on peut rapporter le nombre annuel de mastectomies au nombre annuel de nouveaux cas de cancers du sein.

On réalise une mastectomie parce qu'il y a un cancer et pas parce qu'on est une femme. Le nombre de cancers est de ce fait un meilleur dénominateur que le nombre de femmes.

En résumé, 2 arguments permettent d'affirmer que le dépistage n'a pas allégé le traitement chirurgical des cancers du sein.

1. La tendance à l'augmentation du nombre annuel de mastectomies totales n'a pas été modifiée par la généralisation du dépistage sur invitation.

2. Le nombre de mastectomies totales pour 1000 nouveaux cancers du sein invasifs n'a pas été diminué par la généralisation du dépistage sur invitation.

Merci à Dr Vincent Robert pour toutes ces analyses.

_____________

Notre étude a été présentée lors du congrès de la Société Française de Sénologie et de Pathologie mammaire, novembre 2017 à Lille.

Voici la présentation :  **SFSPM Lille PC

 

_________________

Synthèse d’études : un excès de mortalité imputable aux traitements, l’emportant sur le bénéfice du dépistage

 

Plusieurs chercheurs internationaux déplorent qu'en procédant à des estimations de la mortalité spécifique par cancer du sein, on sous-estime largement les décès secondaires aux traitements lourds que les femmes subissent après détection d'un cancer. L'évaluation de la mortalité globale permettrait d'inclure aussi les décès dus aux traitements.

Dans une synthèse, Gotsche, ex-chercheur de la collaboration Cochrane, collectif indépendant de chercheurs nordiques, s'exprime :

Je pense que si le dépistage avait été un médicament, il aurait été retiré du marché il y a longtemps. De nombreux médicaments sont retirés alors qu'ils profitent à de nombreux patients, lorsque des dommages graves sont signalés chez un assez petit nombre de patients. La situation en ce qui concerne le dépistage par mammographie est l’inverse: très peu, le cas échéant, en bénéficieront, alors que beaucoup subiront un préjudice. Par conséquent, j'estime qu'il est approprié qu'un organe suisse nommé en Suisse ait maintenant recommandé de mettre fin au dépistage par mammographie, car il est nocif.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4582264/

 

1°L'étude de Michael Baum :

 

https://www.bmj.com/content/346/bmj.f385

Les effets nocifs du dépistage du cancer du sein l'emportent sur les bénéfices si le décès causé par le traitement est inclus dans les taux de mortalité

Depuis une trentaine d'années, le pourcentage de patientes soumises à la chimiothérapie est passé de 20% à environ 80%. [1]. Il est évident que la chimiothérapie exposera la patiente à des effets sur sa survie, son confort de vie, l'exposera à d'autres effets morbides.[2] [3]

Les traitements anti-hormonaux (anti-aromatases ou tamoxifène) peuvent favoriser la complication thromboemboliquee et l’infarctus du myocarde. Un risque de cancer secondaire de l'endomètre avec le Tamixifène a été noté. [4] [5] Les femmes peuvent faire l'expérience de signes de ménopause plus précocément, d'arthralgies, de neuropathies et dysfonctionnements cognitifs, de prise de poids...

La radiothérapie peut être pourvoyeuse de complications cardiaques et pulmonaires. Le risque de coronarite radique s'accroît de 7,4% par gray reçu par le coeur et est à l'origine de problèmes cardiaques parfois majeurs et de mauvais pronostic. [6] [7]

Mais aussi de maladies plus graves comme des hémopathies [8] et des cancers pulmonaires ou oesophagiens radio-induits. [9]

Pour toutes ces raisons, Michael Baum, professeur émérite de chirurgie, oncologue britannique spécialisé dans le traitement du cancer du sein, conclut : "les effets néfastes du dépistage du cancer du sein l'emportent sur ses bénéfices si les décès dus au traitement sont pris en compte."

 

2° Une publication de 1989

https://www.bmj.com/content/298/6688/1611

CONCLUSIONS des auteurs - La radiothérapie adjuvante après une mastectomie simple pour un cancer du sein précoce entraîne un léger excès de mortalité tardive due à d'autres cancers et à une maladie cardiaque. Le risque doit être mis en balance avec le risque plus élevé de récidive locale en l'absence de radiothérapie postopératoire immédiate. L'équilibre doit être évalué pour chaque patiente ....

 

3° Une étude brésilienne troublante :

https://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e01639

 

Nous avons analysé cette étude ici : https://cancer-rose.fr/2017/11/12/surmortalite-imputable-au-depistage-une-etude-bresilienne-troublante/

 

L'association directe entre la mortalité par cancer du sein plus élevée et la proportion de femmes qui utilisent le secteur privé de la santé (et recourent plus souvent au dépistage) concorde avec les études sur le sujet publiées au Brésil. Cette conclusion contre-intuitive d'un meilleur accès aux soins de santé entraînant une augmentation de la mortalité peut s'expliquer par un «surdiagnostic», mais les auteurs soulignent aussi le fait que les femmes les plus riches sont plus exposées aux carcinogènes potentiels.

Selon les auteurs, le dépistage par mammographie n'a pas eu d'effet positif : il a plutôt été associé à une augmentation de la mortalité par cancer du sein.

Le traitement du cancer du sein a de nombreux effets indésirables dont peuvent résulter des complications chirurgicales, de la radiothérapie, de la chimiothérapie et des traitement anti-œstrogéniques.Les auteurs mentionnent que l'absence de réduction de la mortalité, toutes causes confondues, entre les populations dépistées et non dépistées, a été attribuée aux risques supplémentaires de traitements, plus fréquents chez les femmes dépistées. Les risques accrus de maladies cardiovasculaires dues à la toxicité cardiaque du traitement par l'anthracycline et le trastuzumab et à la radiothérapie sont bien documentés, et les auteurs citent aussi le cancer radio-induit imputable au rayonnement de la mammographie et à celui de la radiothérapie.

 

4° Etude danoise de Jorgensen

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332505

https://www.bmj.com/content/340/bmj.c1241

Jorgensen k. J. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. BMJ. 2010;340:c1241.

L'étude de Karsten Jorgensen (du centre nordique Cochrane) a recensé au Danemark tous les cas de décès par cancer du sein de 1971 à 2006, répertoriés par année, par région et par tranches d'âge de cinq ans (données corrélées à la population féminine totale). Les cancers du sein survenus chez des femmes exclues du dépistage (les femmes de 35 à 54 ans et de 75 ans et plus) ont été pris en compte. La mortalité a été observée durant les dix ans où le dépistage a pu avoir un effet.

Le résultat est étonnant car la réduction de mortalité semble plus important dans les zones non dépistées.

La mortalité par cancer du sein des femmes de 55-74 ans a été réduite :

de 1 % dans les zones où le dépistage existait,

de 2 % dans les zones où il n'existait pas,

de 5 % chez les femmes de 35 à 54 ans là où le dépistage existait,

de 6 % chez ce même groupe d'âge dans les zones où il n'existait pas.

- Aucune modification de mortalité n'a été constatée chez les femmes de plus de 75 ans.

La réduction de mortalité enregistrée au Danemark n'est donc pas liée au dépistage, elle est même plus accentuée dans les zones où on ne dépiste pas.

(En effet, dans de nombreux pays où le dépistage a été instauré, on constate une certaine réduction de mortalité depuis les années 90, donc avant l'introduction des programmes de dépistages et des campagnes nationales. Les avancées thérapeutiques sont une explication de cet état de faits, peut-être aussi les vraies campagnes de prévention (bougez plus, mangez moins..), l'abandon des traitements hormonaux substitutifs).

 

5° Une méta-analyse : Effets favorables et défavorables sur la survie à long terme de la radiothérapie pour le cancer du sein au stade précoce : aperçu des essais randomisés

Publié le 20 mai 2000 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02263-7

(par le Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group)

Contexte

Les effets à long terme de la radiothérapie sur la mortalité par cancer du sein et d'autres causes restent incertains.

Les méthodes

 

Il s'agit d'une méta-analyse réalisée sur les résultats à 10 et à 20 ans de 40 essais randomisés "non fondés" * de radiothérapie pour le cancer du sein au stade précoce. Il s'agit d'un revue des données des patients individuels sur la récidive et la mortalité spécifique chez 20 000 femmes, dont la moitié avec ganglions positifs. Les champs de radiothérapie comprenaient généralement non seulement la paroi thoracique mais également les ganglions axillaires, sus-claviculaires et mammaires internes.

* "unconfounded randomised trials of radiotherapy " : Seuls des essais dans lesquels les comparaisons sont "non fondées" sont inclus. Par définition, dans les essais cliniques non confirmés, un groupe ne diffère des autres que par le traitement qui présente un intérêt.

Résultats

 

Une réduction d'environ deux tiers du taux de récidive locale a été observée dans tous les essais, largement indépendante du type de patient ou du type de radiothérapie. Par conséquent, pour évaluer les effets sur la mortalité par cancer du sein, les résultats de tous les essais ont été combinés.

La mortalité par cancer du sein était réduite mais la mortalité par d'autres causes, en particulier cardio-vasculaire, était accrue. Il y avait peu d'effet sur les décès précoces, mais les analyses des décès ultérieurs indiquent qu'en moyenne après la deuxième année, la radiothérapie a réduit les taux de mortalité annuels par cancer du sein de 13,2% mais a augmenté ceux par causes autres de 21,2%. L’état nodal, l’âge et la décennie de suivi ont fortement influé sur le rapport entre la mortalité par cancer du sein et les autres formes de mortalité.

Interprétation

 

Les procédures de radiothérapie capables de produire une réduction de deux tiers de la récidive locale constatée dans ces essais mais sans danger à long terme, sont susceptibles d'entraîner une augmentation absolue de la survie à 20 ans d'environ 2 à 4% (sauf pour des femmes à risque de récidive particulièrement faible).

Le risque moyen observé dans ces essais réduirait toutefois ce bénéfice de survie à 20 ans chez les jeunes femmes et inverserait celui des femmes plus âgées.

 

 

 

Bibliographie

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http://eknygos.lsmuni.lt/springer/65/455-463.pdf

 

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29974455

 

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23008293