Pourquoi il faut prendre d’abord une décision éclairée avant de recourir au dépistage

Dr C.Bour,  4 juin 2019

Nous recevons sur notre formulaire contact du site de nombreux témoignages de femmes mais aussi des demandes de conseils, ainsi qu'une interrogation récurrente, "et si ma situation, c'était une lésion surdiagnostiquée ? "

Pourquoi on ne peut pas y répondre.

 

Le surdiagnostic n’est identifiable ni par le médecin, ni par l’anatomopathologiste, ni par la patiente. Pour eux, il n’y a qu'un "diagnostic".

La recherche diagnostique à l'échelle individuelle ne permet pas de prendre conscience de la notion de cancers en "excès", c'est à dire ce qu'on appelle le surdiagnostic, car le surdiagnostic se voit dans un "réservoir" de cancers qui ne se manifesteraient pas.

Il faut pour cela examiner des cohortes, et c'est seulement à l'échelle populationnelle qu'on peut prendre conscience et mesurer les cancers en "trop".

C'est donc uniquement l'épidémiologiste, examinant les populations dans leur globalité, "d'en haut", comme un entomologiste, qui peut être alerté par une différence de taux de cancers surprenante et inhabituelle sur des populations soumises à des intensités différentes de dépistage. La réalité du surdiagnostic est comptable ( c'est l’excès de cancers dépistés rapporté à ce qui était attendu dans la population en l’absence de dépistage), le surdiagnostic est étayé à la fois par des études de haut niveau de preuves ainsi que des études d'autopsie. [1] [2]

Le concept de surdiagnostic émerge directement de l'examen des populations, l’épidémiologiste est le seul capable de nous le montrer et de le quantifier. Sa perspective ( prise de recul, examen de foules) n'est pas du tout celui du clinicien (examen en colloque singulier d'une seule patiente, qui présente un diagnostic individuel de cancer ou pas).

 

Conséquences

 

Le surdiagnostic généré par un dépistage trompe l’opinion, les médecins et les femmes quant à l'efficacité du dépistage.

La mise en lumière de cancers du sein en excès, qui ne se seraient pas manifestés sans le dépistage et n'auraient jamais mis en danger la vie ou la santé de la femme permet aux autorités sanitaires de valoriser des résultats statistiques de survie avantageux mais fallacieux, car en détectant des lésions non tueuses, on donne l'illusion que davantage de femmes "guérissent", alors que ces femmes n'auraient jamais dû être impactées par le surtraitement qui s'ensuit automatiquement du surdiagnostic. C'est lui qui est l'expression concrète et tangible pour les femmes le problème du surdiagnostic.

En attendant les taux de cancers graves ne diminuent pas et la mortalité globale n'est en rien modifiée.

Pire encore, le dépistage, avec ce pseudo-succès s'auto-entretient exposant des femmes à des irradiations répétées dont l'effet sur l'ADN est cumulatif, dans l'immédiat par la répétition de clichés sur l'organe radio-sensible qu'est le sein, et dans le temps par la répétition de ces examens radiologiques.

 

Ce qu'il faut bien comprendre

 

L'information loyale et complète doit être délivrée à la patiente AVANT toute prise de décision, cette information doit se faire de façon claire et visuelle, par exemple par des images à points [3], lesquels symbolisent les surdiagnostics, les vies "sauvées", les fausses alertes etc..

Une fois la décision prise par une patiente de se faire dépister, elle ne peut plus faire marche arrière. Une image vue dans son sein par le radiologue fera l'objet obligatoirement d'une imagerie supplémentaire pour affirmer le diagnostic, le radiologue n'étant qu'un 'imageur', et d'une biopsie qui retirera un fragment inerte que l'anatomo-pathologiste examinera sous le microscope et pour lequel il donnera un verdict binaire : il y a ou il n'y a pas de cellule cancéreuse.

Mais une fois l'examen réalisé, il faut en tirer toutes les conséquences. Une fois le diagnostic posé, on ne peut faire marche arrière, et il faut appliquer la conduite à tenir préconisée, à savoir, traiter.

 

Donc oui, la décision de se faire dépister se prend avant, avec une information solide et circonstanciée.

 

 

Biblio

 

[1]  On compare lors d'essais randomisés un groupe dépisté à un groupe non dépisté, et on constate que le groupe dépisté a plus de cancers détectés que le groupe témoin. H.G. Welch, C. Black  « Overdiagnosis in cancer »  J.Nat Cancer Inst 2010,102 : 605-613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413742

 

Ou alors on compare deux groupes de femmes en faisant varier l’intensité du dépistage, l’un des groupes aura des contrôles multipliés. Etude d'Oslo « The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography », Archives of Internal Medicine, 24/11/08 Per-Henrik Zahl, Jan Mæhlen, H. Gilbert Welch https://pss17.files.wordpress.com/2009/01/historianatural_invasivosmama.pdf

[2] Etudes d'autopsies https://www.cancer-rose.fr/frequence-des-cancers-latents-de-decouverte-fortuite/

 

[3] https://www.cancer-rose.fr/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/

Lire aussi le DIU destiné aux étudiants, par Dr B.Duperray, avec l'aimable autorisation de l'auteur. (voir pièce attachée)

PEURS ET CROYANCES, HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE, SURVIE

Une mise au point, Dr C.Bour, 21 mai 2019

PEUR

Une des techniques les plus éprouvées pour faire adhérer les populations aux dispositifs médicaux est de faire peur.

Cette peur est le terreau le plus fertile pour ancrer des croyances, des comportements irrationnels et des rites médicaux, lesquels peuvent perdurer malgré une accumulation de faits qui contredisent ces attitudes absurdes.

Le dépistage du cancer du sein est un des avatars de cette religion médicale dans laquelle on "croit" dur comme fer à un dispositif malgré les évidences de son manque d'efficacité et la présence d'effets néfastes.

Le message de prédilection envers les femmes est que le cancer du sein les guette à chaque âge, chaque moment, quand elles s'y attendent le moins, et à chaque coin de rue.

Le danger rôde partout, mais il s'ensuite immédiatement le mantra rassurant répété inlassablement à chaque mois d'octobre qu'il y a un moyen d'y réchapper, et c'est le dépistage.

CROYANCE

La mystification suprême réside ensuite dans le fait de persuader les dépistées que c'est grâce à ce dispositif qu'elles ont été 'sauvées' de leur cancer détecté, alors que si elles réchappent du cancer c'est qu'il n'y avait en réalité aucun risque vital. On donne ainsi l'illusion que l'intervention médicale a été salutaire, alors que le cancer destiné à tuer son hôte le tuera, hélas, dépisté ou pas.

La grande manipulation de nos Knocks modernes qui croient sans se soucier de preuves contraires à leur croyance réside dans ce scénario dont les femmes font les frais ; ils les effraient, puis, si elles se sont fait dépister et sont porteuses à la mammographie d'une lésion qui ne les aurait jamais tuées et qu'on aurait même mieux fait d'ignorer, ils leur expliqueront que la médecine les a guéries d'une maladie qu'elles n'avaient pas encore, mais à laquelle elles auraient fatalement succombé, et elles seront convaincues d'être des rescapées, d'autant que le corps médical leur dira, dans un cynisme absolu : "si on ne vous avait pas trouvé ça vous ne seriez plus là aujourd'hui pour en parler".

L'HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE

L'hypothèse d'un cancer maîtrisable parce qu'on l'aura débusqué tout petit paraît intuitive, elle est flatteuse, mais contredite par l'observation (cas cliniques, études d'autopsies) et par l'EBM, c'est à dire la médecine fondée sur les faits. Cette démarche est basée non pas sur l'autorité de leaders d'opinion ou de sociétés savantes détentrices du 'savoir' médical, mais sur la production de preuves autant que faire se peut, d'études, de données probantes et factuelles.

Malheureusement en matière de dépistage du cancer du sein, on a à faire encore de nos jours à une véritable croyance, sous-tendue par des mantras répétés à l'envi comme "le cancer peut frapper à toutes les portes", "plus petit c'est mieux c'est", "prévenir c'est guérir". L'est-ce vraiment ?

Ces poncifs se heurtent à une théorie linéaire et mécaniciste de l'histoire naturelle du cancer.

On pense que le cancer évolue de façon inéluctable selon un schéma tout tracé. Mais la réalité est bien plus complexe. :

Petit ne signifie pas pris à temps, il peut s'agir simplement d'un cancer quiescent, peu ou jamais évolutif, régressif même, qu'on aura débusqué lors du dépistage mais qui n'aurait jamais tué.

Ou au contraire, il peut être déjà métastatique au moment de son diagnostic alors que de petite taille ou parfois même occulte.

Gros ne signifie pas pris trop tard, ce n'est pas la "faute" de la patiente qui serait venue "trop tard", mais simplement le fait d'un cancer véloce qui sera gros au moment du diagnostic parce qu'à croissance rapide. En général ces lésions sont en moyenne plus agressives c'est vrai, mais ce n'est pas absolu. De volumineux cancers chez des femmes âgées renonçant à consulter peuvent avoir des répercussions locales importantes comme des érosions à la peau ou des rétractions importantes, mais sans avoir essaimé à distance. Nous voyons tous les jours ces cas en consultation que nous jugeons "paradoxaux".

Tous les cancers n'évoluent pas et la majorité ne devient pas métastatique, ils peuvent stagner, régresser, avancer tellement lentement que la patiente décèdera d'autre chose avant.

On le voit, l'histoire naturelle du cancer du sein n'obéit pas à la théorie pré-établie, au modèle intellectuel qui correspond à ce que les théoriciens ont opportunément imaginé pour coller à leur vision simpliste.

Voir la présentation destinée aux femmes que j'ai présentée lors de diverses réunions d'information.

 SURVIE

La notion de survie au cancer mise en avant par les autorités sanitaires dans leurs statistiques souvent flatteuses, est un de ces leurres qui enjolivent les faits. Dans les esprits la survie est synonyme de longévité, d'existence prolongée, et extrêmement liée dans l'imaginaire à la taille du cancer corrélée au temps ; ainsi on s'imagine qu'un gros cancer est forcément pris trop tard et va impacter lourdement la survie de la patiente ; au contraire un petit cancer est "gentil", il a été pris "à temps" et cela permettra que son porteur vive plus longtemps.

Ce qu'il faut bien comprendre est que la survie à 5 ans n’est pas la même chose que l’espérance de vie ou que la longévité. L’espérance de vie en France chez une femme est actuellement de 85 ans.

Si une femme a un diagnostic de cancer à 68 ans et qu'elle décède à 73 ans elle rentrera dans les statistiques de survie à 5 ans. Mais si ce diagnostic est fait plus tard, vers 70 ans par exemple pour une femme décédant à 73 ans, cette femme ne sera pas incluse dans les statistiques de survie à 5 ans.

Prenons pour exemple une femme, longévité 65 ans :

La « survie » mesure plutôt la durée de vie du cancer, ou la durée de vie du patient avec son cancer. 

C’est une illusion d’optique comme on le voit sur le schéma ci-dessus : par l’anticipation de la date de survenue du cancer, on a l’impression d’un allongement de la vie.

L’allongement de la survie est le résultat de deux phénomènes : l’efficacité des traitements qui rallongent la durée de vie du patient avec son cancer et le dépistage qui anticipe la date de naissance du cancer indépendamment de l’issue de la maladie.

La survie est majorée quand l’incidence (taux des nouveaux cas) est la plus forte et le surdiagnostic (le nombre de diagnostics inutiles) d’autant plus important. En effet, par définition, toutes les femmes surdiagnostiquées ne meurent pas ! On a donc une illusion de succès dans le cas du cancer du sein, parce qu'on diagnostique par un dépistage massif des lésions en quantité qui n'auraient jamais tué... Du docteur-knockisme à grande échelle donc.

Le contre-exemple est le cancer du col de l’utérus : ce cancer, pour les femmes atteintes, présente une survie à 5 ans mauvaise, la mortalité par ce cancer a toutefois baissé pour plusieurs raisons, mais d'autant plus spectaculairement qu'on a commencé à dépister, parce que dans ce cas oui, trouver des petites lésions du col empêche la survenue de cancers de très mauvais pronostics fatals aux patientes.

La survie est donc un marqueur de l’efficacité des traitements, mais pas de l’efficacité d'un dépistage.

Les seuls marqueurs d'efficacité d'un dépistage sont la diminution du taux de mortalité et la diminution des cancers avancés.

C'est le cas avec le dépistage du cancer du col, on constate une chute drastique des taux de décès depuis qu'on dépiste, ça ne l'est pas avec le dépistage du cancer du sein.....

Source : https://slideplayer.fr/slide/16402920/

La densité mammaire, un point de vue dans le JAMA

Synthèse Dr Bour, 12 mai 2019

A propos de https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2733521

Avant-propos

Avec l'émergence de logiciels prédictifs [1] le critère radiologique de la densité mammaire, c'est à dire la prédominance de tissu fibro-glandulaire par rapport au tissu graisseux dans le sein féminin, est, en dépit de l'absence d'études probantes, devenu à lui seul un facteur de risque de cancer du sein. La densité mammaire est élevée généralement chez les femmes jeunes non ménopausées (mais peut persister après ménopause), chez les femmes plus maigres à faible capital graisseux, chez les femmes sous traitement hormonal substitutif de la ménopause.

Comme nous le disions il s'agit bien d'un critère radiologique ; savoir si cette caractéristique est réellement associée à un risque accru de cancer, les avis divergent et la question est loin d'être tranchée au fil des études, ce qui n'empêche pas des leaders d'opinion de dresser l'épouvantail des seins denses pour terroriser les femmes, si besoin en était encore....[2]

Ce qui est établi en revanche, c'est qu'avec la densité mammaire élevée le pouvoir discriminant de la mammographie et la capacité de l'oeil du radiologue à déceler une lésion sont fortement diminués, et de là à faire un raccourci entre densité mammaire et risque de cancer il n'y a qu'un pas.

Les études disponibles

Plusieurs études sont disponibles, depuis l’étude de Wolfe [3] sur la relation entre densité mammaire et risque de cancer du sein. Cette étude ancienne a été fortement contestée à l’époque, même par les tenants du dépistage.

D’autres études ont vu le jour depuis, étudiant la pertinence de relier ce facteur de densité avec d’autres facteurs de risque, pour pouvoir élaborer des modèles de calculs du risque de contracter dans les 5 ans un cancer du sein. [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Aujourd'hui, il n'est nulle part démontré de façon probante qu'une densité mammaire élevée soit associée au risque de décès par cancer du sein.

Aujourd’hui, aucun outil d’estimation du risque de cancer du sein utilisant la densité mammaire n’a, pour l’heure, fait la preuve de sa pertinence.

La HAS, dans un travail sur l’identification des facteurs de risques, écrit :

 « La densité mammaire élevée avant la ménopause n’a pas été retenue comme un facteur de risque à l’issue des travaux du volet 1 ».[11]

Le point de vue publié dans le JAMA le 9 mai 2019 [12]

Le contexte est l'adoption par le Congrès Américain d'une législation sur la densité mammaire.[13]

Plus exactement cette loi demande à la FDA (Food and Drug Administration)[14] américaine, dans le cadre du processus réglementaire, de veiller à ce que tous les comptes rendus de mammographie et les résumés fournis aux patientes incluent l' information de la densité mammaire des femmes. Déjà auparavant cette autorité qui supervise la réglementation des installations et les normes de qualité de la mammographie, demandait la communication de la densité mammaire dans les comptes rendus des radiologues.

Au vu des études publiées (voir notre bibliographie), et selon les auteurs de ce point de vue publié dans le JAMA, la densité mammaire comme facteur de risque de développer un cancer du sein attire l'attention bien que l'augmentation associée du risque de cancer soit modeste, et que pour les femmes chez lesquelles un cancer du sein a été diagnostiqué, l'augmentation de la densité mammaire n'était pas liée à un sur-risque de cancer de mauvais pronostic ou de décès du cancer du sein.

La présence de seins denses est fréquente (43% des femmes de 40 à 74 ans) et la majorité des femmes ayant des seins denses ne développera pas de cancer du sein....

Selon les rédacteurs de cet article, la notification de la densité mammaire peut augmenter la confusion et l'anxiété liées à la mammographie et au cancer du sein, sans fournir de recommandations claires sur ce que les femmes ayant des seins denses devraient faire.

L'USPSTF [15], en 2016, a conclu qu'il n'existait pas suffisamment de preuves pour recommander de l'imagerie supplémentaire du sein chez les femmes ayant des seins denses. Ce groupe soulève plusieurs points de préoccupation de cette législation obligeant à notifier aux femmes l'information sur leur densité mammaire.

  1. Variabilité importante et reproductibilité limitée dans la détermination des seins denses. Cette variabilité existe sur un examen qu'il soit lu par un radiologue ou par des radiologues différents. L'examen pour une patiente donnée peut avoir des classifications différentes et entraîner des incompréhensions conduisant à une réduction de la confiance d'une femme dans le dépistage en général, et une confusion quant à son propre risque de cancer du sein.
  2. Incertitude sur les initiatives entreprises par les femmes auxquelles on a notifié une densité mammaire importante pour réduire leur risque de mourir du cancer du sein. Il s'agit de la demande d'examens complémentaires dont l'indication n'est pas étayée par des preuves, aucune donnée n'ayant prouvé que l'adjonction d'imageries autres que la mammographie chez les femmes à seins denses réduirait la mortalité par cancer ; en revanche ces adjonctions augmentent les faux positifs, les biopsies inutiles et le surdiagnostic. Le taux de rappel est significativement augmenté par l'adjonction de l'échographie (de 14%), et par l'adjonction de l'IRM (de 9 à 23%) avec des VPP faibles[16] et un surcoût évident. Les auteurs rappellent que l'IRM, jugée souvent anodine, serait susceptible d'un (faible) sur-risque de fibrose systémique néphrogénique, et de risques incertains de dépôt de gadolinium dans le cerveau lorsque les examens sont répétés. La tomosynthèse (TS) est évoquée comme technique supplémentaire utilisée, mais les auteurs rappellent que des études à plus long terme sont nécessaires pour déterminer si l'utilisation systématique de la TS chez les femmes à seins denses entraînent une réelle amélioration des résultats du cancer du sein (mortalité, diminution du taux des cancers graves).
  1. Difficulté de communiquer les informations sur la densité mammaire aux patientes. Les experts jugent cette communication difficile et dépendante du niveau d'alphabétisation des populations. Les résultats d'études montrent une médiocre compréhension et une source de confusion et de désinformation des patientes lors des informations données sur la densité mammaire.

Analyse d'impact de la FDA [17]

Dans cette analyse la FDA affirme que l'imposition de la notification sur la densité mammaire réduirait la mortalité par cancer du sein des femmes, ainsi que  les coûts grâce à une détection précoce des cancers.... Mais les auteurs du point de vue soulignent l'absence troublante de données factuelles permettant d'affirmer cette conclusion arbitraire.

L'analyse de la FDA a omis d'inclure dans son calcul des coûts ceux inhérents aux surdiagnostics, au surtraitements générés par des examens supplémentaires, et les coûts des consultations rajoutées chez les médecins de soins primaires.

En conclusion

Les auteurs estiment que cette notification sur la densité mammaire entraîne des implications en santé publique et qu'en premier lieu les médecins, les chercheurs, les experts de santé publique et les différentes organisations doivent prendre position par rapport à cette règle imposée.

La notification de la densité mammaire pourrait donner aux cliniciens et aux patientes l’occasion de discuter du risque de cancer du sein d’une femme particulière, ce qui dépend de nombreux facteurs autres que la densité mammaire.

Les modèles prédictifs de risque de cancer du sein incluent la densité mammaire mais son addition améliore peu les estimations prédictives. L'adjonction d'imageries complémentaires devraient être limitées aux femmes à risque élevé sur la base d'autres facteurs de risque à inclure que la seule densité mammaire.

Les discussions sur le bénéfice potentiel d'une imagerie complémentaire en cas de seins denses doivent mettre l'accent sur l'absence de données probantes en faveur d'une réduction du nombre de décès par cancer du sein, et sur l'augmentation en revanche bien connue des faux positifs, des biopsies inutiles et des surcoûts en santé, ainsi que l'augmentation des surdiagnostics et des surtraitements. Notamment lors de la décision d'une surveillance annuelle pour les femmes à risque élevé, ces éléments doivent être pris en considération.

Les cliniciens doivent également engager les patients dans des discussions sur l’importance du mode de vie (limiter l’alcool, éviter l’obésité, exercice physique régulier) afin de réduire le risque de cancer du sein.

Des recherches seront nécessaires pour améliorer la cohérence des comptes rendus sur la densité mammaire et sur la qualité de la communication.

Des recherches supplémentaires également seront essentielles pour juger des résultats à long terme de l'imagerie complémentaire afin de déterminer si les bénéfices l'emportent sur les inconvénients.

Mais les auteurs soulignent que de telles études seront de plus en plus difficiles à mener si l’utilisation de l’imagerie complémentaire est systématiquement intégrée à la mammographie de dépistage chez les femmes à seins denses, ce qui est actuellement le cas (NDLR).

BIBLIO

[1] voir par exemple le logiciel Mammorisk http://mypebs.cancer-rose.fr/le-logiciel-mammorisk/

[2] http://sante.lefigaro.fr/article/les-seins-denses-un-risque-accru-de-tumeur/  itw du Dr Cutuli à propos d'une étude du NEJM de 2007( https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa062790 )

[3] Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. AJR 1976;126:1130-9.

Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer

JN Wolfe - American Journal of Roentgenology, 1976 - Am Roentgen Ray Soc

[4]  2011 Annals of Internal Medicine Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness- John T. Schousboe, MD, PhD; Karla Kerlikowske, MD, MS; Andrew Loh, BA; and Steven R. Cummings, MD

https://annals.org/aim/article-abstract/747009/personalizing-mammography-breast-density-other-risk-factors-breast-cancer-analysis?doi=10.7326%2f0003-4819-155-1-201107050-00003

"Le dépistage mammographique devrait être personnalisé en fonction de l'âge de la femme, de la densité mammaire, des antécédents de biopsie du sein, des antécédents familiaux de cancer du sein et des connaissance concernant les avantages et les inconvénients du dépistage." 

[5] https://www.researchgate.net/publication/273154592_The_Contributions_of_Breast_Density_and_Common_Genetic_Variation_to_Breast_Cancer_Risk

The Contributions of Breast Density and Common Genetic Variation to Breast Cancer Risk

Article (PDF Available) in JNCI Journal of the National Cancer Institute 107(5) · May 2015 with 77 Reads

DOI: 10.1093/jnci/dju397 · Source: PubMed

Celine M Vachon

[6] McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(6):1159–1169

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16775176

[7] KERlikowske K, Cook AJ, Buist DS, et al. Breast cancer risk by breast density, menopause, and postmenopausal hormone therapy use. J Clin Oncol. 2010;28(24):3830–3837.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20644098

[8] https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-011-1853-z

Breast Cancer Research and Treatment

May 2012, Volume 133, Issue 1, pp 1–10| Cite as

Risk prediction models of breast cancer: a systematic review of model performances Thunyarat Anothaisintawee, Yot Teerawattananon, Chollathip Wiratkapun

"La plupart des modèles (de prédiction du risque) ont produit une discrimination relativement faible dans les validations internes et externes. Cette faible précision discriminante des modèles existants peut être due à un manque de connaissance des facteurs de risque, des sous-types hétérogènes du cancer du sein, et différentes distributions de facteurs de risque entre les populations." 

[9] McCarthy AM, WE Barlow, Conant EF, et al; Consortium PROSPR. Cancer du sein de mauvais pronostic diagnostiqué après mammographie de dépistage avec résultats négatifs.  JAMA Oncol . 2018; 4 (7): 998-1001. doi: 10.1001 / jamaoncol.2018.0352 
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

"La densité mammaire a fait l'objet de beaucoup d'attention en tant que facteur principal identifiant le besoin d'un dépistage supplémentaire, mais il peut être plus efficace de prendre en compte à la fois la densité mammaire et l'âge pour identifier les femmes à risque de cancer du sein de mauvais pronostic."

[10] Gierach GL, Ichikawa L, Kerlikowske K, et al. Relation entre la densité mammographique et la mortalité par cancer du sein dans le Consortium de surveillance du cancer du sein.  J Natl Cancer Inst . 2012; 104 (16): 1218-1227. doi: 10.1093 / jnci / djs327PubMed, Google ScholarCrossref

"Une densité mammographique mammaire élevée n'était pas associée au risque de décès par cancer du sein ou de toute cause après la prise en compte d'autres caractéristiques de la patiente et de la tumeur. Ainsi, les facteurs de risque pour le développement du cancer du sein peuvent ne pas être nécessairement les mêmes que les facteurs influençant le risque de décès après le développement du cancer du sein."

[11] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-05/depistage_du_cancer_du_sein_chez_les_femmes_a_haut_risque_volet_1_vf.pdf

Page 53

[12] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2733521

Mai  9, 2019

Nouvelles exigences fédérales visant à informer les patientes sur la densité mammaire aideront-elles les patientes?

Nancy L. Keating, MD, MPH 1,2 ; Lydia E. Pace, MD, MPH 2,3

Mme Nancy L.Keating est professeure de santé publique : Professor, Health Care Policy, Harvard Medical School, Associate Physician, Medicine, Brigham And Women's Hospital

[13] Hoeven J. Projet de loi de crédits relatif aux crédits pour l'agriculture, le développement rural, l'administration des aliments et des médicaments de 2019, S 115-259, 115ème Congrès, 2e session (2018). https://www.congress.gov/congressional-report/115th-congress/senate-report/259/1?q=%7B%22search%22%3A%5B%22farm%22%5D%7D

[14] La Food and Drug Administration est l'administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments.

[15] Melnikow J, JJ Fenton, Whitlock EP, et al. Dépistage supplémentaire du cancer du sein chez les femmes ayant des seins denses: examen systématique pour le groupe de travail américain sur les services de prévention.  Ann Intern Med . 2016; 164 (4): 268-278. doi: 10.7326 / M15-1789PubMed Google ScholarCrossref

(USPSTF, United States Preventive Services Task Force est un groupe de travail des services de prévention des États-Unis indépendant composé d'experts en soins primaires et en prévention qui examine systématiquement les preuves d'efficacité et élabore des recommandations pour des services de prévention clinique.)

[16] Valeur prédictive positive, c'est à dire la probabilité que le sujet soit réellement porteur de cancer lorsqu'il a un examen jugé positif.

[17] Bureau des politiques, de la planification, de la législation et des analyses, Bureau du commissaire, Administration des aliments et drogues. Loi sur les normes de qualité de la mammographie, modification du règlement de la partie 900: dossier n ° FDA-2013-N-0134.

Mammography Quality Standards Act; Amendments to Part 900 Regulations (Proposed Rule) Regulatory Impact Analysis

https://www.fda.gov/about-fda/economic-impact-analyses-fda-regulations/mammography-quality-standards-act-amendments-part-900-regulations-proposed-rule-rule-regulatory-impact-

Note d’orientation de l’ACP (American College of Physicians)

Résumé par Dr C.Bour

9 avril 2019

https://annals.org/aim/fullarticle/2730520/screening-breast-cancer-average-risk-women-guidance-statement-from-american

 

La présente note d'orientation émane de l'American College of Physicians (L' American College of Physicians ( ACP ) est une organisation américaine d' internistes).

Elle a pour objet de conseiller les cliniciens sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen, et ceci sur la base d'un examen des directives déjà existantes dans plusieurs pays.

Cette déclaration d'orientation est dérivée d'une évaluation de lignes directrices sélectionnées dans le monde entier relatives au dépistage du cancer du sein, ainsi que des preuves incluses qui ont permis leur rédaction.

Population ciblée

 

L'âge est le facteur de risque le plus important du cancer du sein.

Les lignes directrices incluses définissent généralement les femmes à risque moyen comme celles qui n'ont pas d'antécédents personnels de cancer du sein ni de diagnostic antérieur de lésion du sein à risque élevé, ne sont pas exposées au risque de cancer du sein en raison de mutations génétiques connues pour augmenter ce risque ( tels que BRCA1 / 2 ou d' un autre syndrome du cancer du sein familial), et qui n'ont pas été exposées à la radiothérapie thoracique dans l'enfance.

Méthode

 

L'évaluation a été effectuée par un panel du groupe des cliniciens et de membres du public.

La note d'orientation s'appuie sur les directives sélectionnées de plusieurs pays, (lesquelles varient sur les âges de début et le rythme de dépistage), ainsi que sur les rapports de preuves qui les accompagnent.

La qualité des différentes directives a été prise en compte.

Les directives de l’ACS[1], du CTFPHC[2], de l’USPSTF[3] et de l’OMS (World health organisation) sont celles qui décrivent au mieux les avantages, les inconvénients, et qui sont jugées de meilleure solidité du point de vue des données factuelles.

La principale différence entre les lignes directrices dans les notes attribuées par le ACP ( tableau 1 ) tient surtout à la qualité de la méthodologie de chacune. Les lignes directrices de l'ACS, du CTFPHC, de l' USPSTF et de l'OMS  ont obtenu les meilleurs résultats, alors que celles de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, de l’American College of Radiology et du NCCN [4]ont obtenu le score le plus bas. Leurs directives, moins bien notées, décrivaient souvent de manière inadéquate la façon dont elles prenaient en compte les avantages et inconvénients lors de l’élaboration des recommandations, ou bien encore s’appuyaient sur des données de moindre qualité.

Toutes les directives selon les pays sont détaillées dans l'article.

Cliquez sur les images :

 

  Les analyses

Analyse du procédé : la mammographie

L'ACP explique que les concepteurs de lignes directrices ont évalué le même ensemble d'essais cliniques, mais ont utilisé différentes méthodes pour calculer les réductions de mortalité absolues en fonction de l'âge, et sont ainsi parvenus à des résultats différents. Globalement :

  • les analyses de preuves ont montré une réduction statistiquement significative du risque relatif de mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

(Nous invitons nos lecteurs à lire l'article : https://www.cancer-rose.fr/ce-que-les-statistiques-du-depistage-du-cancer-nous-disent-vraiment/

(NDLR : par exemple La réduction du risque relatif attribuable au dépistage de décéder par cancer du sein est de 20% ; le risque de décéder d’un cancer du sein est environ de 5 % à l’âge de 50 ans; une diminution de 20 % fait donc passer ce risque à 4 %.)

  • Les 4 analyses de données ont montré que les femmes âgées de 39 à 49 ans bénéficiaient d'un bénéfice absolu le plus faible en termes de nombre de décès évités.
  • Les preuves issues des essais contrôlés randomisés (qualité moyenne) et des études observationnelles (qualité médiocre) n'ont pas montré de réduction de l'incidence de la maladie avancée grâce au dépistage chez les femmes âgées de 39 à 49 ans.
  • Les essais utilisant un dépistage annuel ne présentaient aucun avantage clair dans les résultats par rapport à ceux utilisant des intervalles plus longs. On trouve davantage de résultats faussement positifs, de biopsies bénignes et de cas surdiagnostiqués avec une mammographie annuelle versus une biennale.
  • Les résultats regroupés des méta-analyses d'essais contrôlés randomisés ont montré que la mammographie n'était pas associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues

Pour les effets adverses :

L'association entre le dépistage par mammographie et le surdiagnostic a été démontrée dans de nombreuses études. Cependant, les estimations de l’ampleur du surdiagnostic, (défini comme un cancer détecté mais qui n’aurait pas été diagnostiqué au cours de la vie de la femme), variaient considérablement en raison de méthodologies et de paramètres variés utilisés pour estimer le surdiagnostic. Les estimations du surdiagnostic étaient plus élevées chez les femmes âgées de 40 à 49 ans (extrêmes 22,7% à 41%) que chez celles âgées de 50 à 59 ans (extrêmes 16% à 25%).

  • Après 25 ans de suivi, le taux de surdiagnostic estimé était de 22% pour tous les groupes d'âge
  • Ce nombre augmente avec l'inclusion des carcinomes canalaires in situ et d'autres lésions in situ
  • Le surtraitement en est le corollaire avec un taux estimé qui suit celui du surdiagnostic.
  • Les faux positifs sont en prendre en compte ainsi que la détresse psychologique qui s'y associe.
  • L'exposition aux rayonnements au cours de la vie augmente avec le nombre de mammographies, qui lui, est en relation avec l'âge du début et de la fin du dépistage et de sa fréquence. Les études citées dans ce rapport de l'ACP avancent un risque de cancer radio-induit au cours de la vie de 125 cas pour 100 000 femmes de 40 à 74 ans.

 

Les conduites à tenir proposées par l'ACP


Énoncé d'orientation 1:

Chez les femmes de 40 à 49 ans présentant un risque moyen, les cliniciens devraient discuter de ce dépistage du cancer du sein par mammographie avant l'âge de 50 ans. La discussion devrait inclure les avantages et les inconvénients potentiels et les préférences de la femme. Les inconvénients potentiels l'emportent sur les avantages chez la plupart des femmes âgées de 40 à 49 ans.

La réduction du risque absolu de mortalité par cancer du sein est plus faible chez les femmes âgées de 40 à 49 ans que chez les femmes plus âgées. Les taux de surdiagnostics varient selon les groupes d'âge mais sont plus élevés chez les femmes âgées de 39 à 49 ans.

Les taux cumulés de faux positifs et de biopsies après 10 ans sont plus élevés chez les femmes plus jeunes, en particulier chez celles présentant des seins hétérogènes ou extrêmement denses.

Les directives actuelles sont plus alignées que les versions précédentes et ont évolué vers un dépistage moins intensif.

Énoncé d'orientation 2:

Chez les femmes âgées de 50 à 74 ans présentant un risque moyen, les cliniciens devraient proposer le dépistage du cancer du sein par mammographie biennale.

Les preuves issues des essais contrôlés randomisés montraient que le dépistage réduit la mortalité par cancer du sein, mais pas la mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans étaient mitigées. Mais les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans, plutôt de façon biennale.

Les résultats regroupés n'indiquaient pas une réduction de la mortalité toutes causes confondues dans ce groupe.

Énoncé d'orientation 3:

Chez les femmes âgées de 75 ans ou plus à risque moyen ou chez les femmes dont l'espérance de vie est de 10 ans ou moins, les cliniciens doivent cesser le dépistage du cancer du sein.

Le risque concurrent d'autres causes de décès, le long délai entre la mammographie et la réduction de la mortalité par cancer du sein, le compromis entre les avantages et les inconvénients, ainsi que les valeurs et les préférences de la patiente doivent être intégrés dans la discussion. Selon les conditions co-morbides, il est peu probable qu’une femme de ce groupe d'âge ait une espérance de vie suffisamment longue pour bénéficier réellement du dépistage.

Énoncé d'orientation 4:

Chez les femmes à risque moyen de tout âge, les cliniciens ne doivent pas recourir à l'examen clinique du sein pour dépister le cancer du sein.

Les discussions sur le moment où il faut arrêter le dépistage chez les femmes qui subissent un dépistage régulier par mammographie sont particulièrement importantes pour les personnes âgées et les femmes dont l'espérance de vie est limitée en raison d'affections concomitantes (par exemple maladie pulmonaire obstructive chronique, insuffisance cardiaque, maladie hépatique au stade terminal insuffisance rénale en phase ou démence).

La décision d'arrêter le dépistage intégrera le risque de décès par cancer, le risque concurrent d'autres causes de décès, le long délai entre la mammographie et la réduction de la mortalité par cancer du sein, le compromis entre les avantages et les inconvénients, ainsi que les valeurs et les préférences de la patiente

La plupart des recommandations suggèrent d’interrompre le dépistage lorsque, en raison de son âge avancé ou de conditions co-morbides, il est peu probable qu’une femme ait une espérance de vie suffisamment longue pour bénéficier du dépistage.

Autres évaluations

Les autres méthodes d'imagerie comme l'IRM ou l'échographie en première intention sont jugées insuffisantes pour le dépistage du cancer du sein.

De même pour l'examen clinique des seins, l’ACP recommande de ne pas pratiquer l'examen clinique en guise de dépistage chez les femmes à risque moyen de tout âge en raison de l’absence de bénéfice démontré et du risque de résultats faussement positifs. Les preuves sont insuffisantes pour évaluer les avantages et les inconvénients de la palpation clinique en plus du dépistage par mammographie.

Cette pratique peut entraîner des inconvénients, notamment un surdiagnostic et des résultats faussement positifs conduisant à un traitement excessif.

(NDLR : Mme Marisol Touraine avait rajouté dans son rapport à la suite de la concertation citoyenne une recommandation d'examen clinique chez toutes les femmes dès 25 ans, ce que la concertation n'avait pas demandé).

En conclusion :

 

Les données sur la réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 70 à 74 ans sont mitigées ; bien que les données des essais contrôlés randomisés soient limitées dans ce groupe d'âge, les directives s’accordent sur le dépistage des femmes à risque moyen à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans.

Il n'y a pas de réduction de mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de 50 à 69 ans.

La plupart des lignes directrices recommandent la mammographie biennale en tant qu'option acceptable ou préférée pour les femmes qui subissent un dépistage.

Si on diminue l'intervalle on s'expose à un risque accru de surdiagnostic.

En-dessous et au-dessus de cette tranche d'âge, les inconvénients l'emportent sur le bénéfice attendu.

Il n'y a pas de preuve d'efficacité suffisante pour le dépistage par palpation clinique seule ou associée à la mammographie.

Références

[1] American Cancer Society

[2]

Canadian Task Force on Preventive Health Care

[3] U.S Preventive Services Task Force

[4] National Comprehensive Cancer Network

(Le National Comprehensive Cancer Network est une alliance de 28 centres de cancérologie aux États-Unis)

La campagne pour le dépistage de la femme âgée par le Collège National des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF)

Dr Cécile Bour

7 avril 2019

Le 29 mars 2019 le CNGOF, société savante des gynécologues obstétriciens français, lançait, avec la Ligue contre le cancer une grande campagne nationale pour l'extension du dépistage au-delà de la limite supérieure des 74 ans en dépit des recommandations de la HAS, les limites d'âge fixées par cette autorité n'étant pas arbitraires, mais reposant sur des arguments médicaux de balance bénéfice-risques défavorable au-delà de ces limites, déjà que cette balance n'est pas très à l'équilibre pour la tranche d'âge recommandée. Ses recommandations reposent aussi sur des arguments scientifiques (études épidémiologiques) et économiques faisant entrer en jeu les coûts de la mortalité et morbidité induites sur les terrains très fragiles des personnes au grand âge. [1].

Le titre de la campagne est "Trop vieille pour ça ? Seuls les autres le croient".

Mais quels sont ces "Autres" dénoncés de façon si binaire ? Les méchants, les "fake-newseurs", les indignes de notre espèce essayant d'informer de façon objective les femmes sans les effrayer inutilement, sans sortir du chapeau un dossier historique de cancer nécrosé d'une patiente n'ayant jamais consulté ? Brandir un épouvantail, même hors contexte comme les "Uns" l'osèrent, cela  sert toujours à terroriser efficacement les foules d'un châtiment divin en cas de non-observance de l'église, ici l'église de dépistologie. [2]. Eh oui, même des professionnels de santé n'ont ni honte ni sens du ridicule pour faire dans le spectaculaire...

Il est vrai qu'après la baisse de participation au dépistage de la tranche d'âge des 50-74 ans, enfin informée de la controverse scientifique et de l'épineux problème du surdiagnostic, les bons "Uns" (puisque nous sommes les Autres, vous suivez ?) se sentent obligés de relancer par tous les moyens ce dépistage moribond. Vers les tranches d'âge en dessous des 50 ans, on n'ose encore pas trop, quoiqu'en 'of ' les gynécologues ont la fâcheuse habitude de proposer le dépistage hors toute recommandation officielle à des quadragénaires.

La tentation est grande d'une percée vers les tranches d'âge au-dessus...

Des études, toujours des études !

Après un échange sur twitter avec Mr le PR Nisand, président de cette société savante qui, pour toute justification de ses campagnes lance des "cris d'alarme et de colère" dans les journaux alsaciens, ce dernier s'émouvait de notre absence de preuves et d'arguments scientifiques sur les avanies de ce dépistage tardif.

Nous, les "Autres" donc, qui nous éclairons encore à la bougie et hantons les couloirs à la recherche d'âmes perdues, nous en avons pourtant bien, des études.

Alors voilà déjà en vrac, avant que nous détaillions plus loin le pourquoi du comment, quelques études pour satisfaire l'inquiétude des "Uns" sur l'absence d'études chez les "Autres".[3]

On peut lire aussi les conséquences de ce genre de folies semées par les "Uns" sur les femmes plus âgées, en Grande Bretagne.[4]

Pourquoi on ne dépiste pas les femmes au grand âge ?

Peu d'essais ont été consacrés au dépistage chez les femmes au grand âge. L'étude des chercheurs de l'université de Leyden, sur les données des Pays Bas, publiée en 2014 dans le BMJ, rattrape ce manque [5].

Selon les auteurs, après 70 ans, le dépistage organisé du cancer du sein serait inutile. En effet, à cet âge, la pratique du dépistage n'améliore pas de façon significative la détection des cancers aux stades avancés mais fait en revanche bondir le nombre de surdiagnostics et donc de surtraitements.

Aux Pays-Bas, le dépistage du cancer du sein est proposé aux femmes jusqu'à 75 ans depuis la fin des années 1990. «Pourtant, rien ne prouve que le dépistage chez les femmes plus âgées est efficace », expliquent les auteurs de l'étude, mentionnant aussi le fait que peu d'essais aient été réalisés spécifiquement sur ces groupes d'âge.

Pour les chercheurs néerlandais, le dépistage systématique après 70 ans entraînerait surtout la détection et donc les traitements de lésions qui n'auraient pas évolué en maladie durant la vie des patientes.

Ces traitements inutiles entraînent un impact sur la santé trop important, et une co-morbidité trop lourde chez ces personnes âgées, qui supportent moins bien les effets secondaires des traitements, chirurgicaux, des radiothérapies et des chimiothérapies.

C'est pourquoi ils recommandent la non-extension du dépistage généralisé chez les plus de 70 ans et recommandent une décision personnalisée, en fonction de l'espérance de vie, du risque de cancer du sein, de l'état général et de la préférence des femmes concernées.

Rappelons aussi que le système immunitaire s’affaiblit avec l’âge. Ce qui suppose qu’on contracte davantage de cancers, de maladies infectieuses.  Tous les organes s'épuisent et fonctionnent moins bien, les facultés de cicatrisation, de régénération tissulaire sont moindres, tout cela est en prendre en compte dans l'administration de traitements lourds.

Pour conclure

Au-dessus de l'émotion venant du coeur, de la peur du cancer nouant nos tripes, nous possédons un cerveau qui nous permet de prendre des décisions balancées, neutres et utiles pour les populations. Si la société savante des gynécologues garde comme habitude la terrorisation des femmes, nous nous en tenons comme toujours à l'énoncé des faits.

Oui, même les "Autres" aiment leur maman.

Notre réaction, le 2 mai par l'envoi d'une lettre au Conseil National de l'Ordre des Médecins : https://cancer-rose.fr/2019/05/02/lettre-au-conseil-national-de-lordre-des-medecins-concernant-la-campagne-du-cngof/

Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2019/02/06/depistage-chez-la-femme-agee/

Références

[1] https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1741170/fr/depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-de-depistage

[2] https://www.lalsace.fr/actualite/2017/06/21/des-femmes-qui-se-condamnent-a-mort

[3]

  • de Glas NA, de Craen AJM, Bastiaannet E, etal . Effect of implementation of the mass breast cancer screening programme in older women in the Netherlands: population based study. BMJ 2014;349:g5410. 10.1136/bmj.g5410 25224469
  • de Glas NA, Kiderlen M, Bastiaannet E, etal . Postoperative complications and survival of elderly breast cancer patients: a FOCUS study analysis. Breast Cancer Res Treat 2013;138:561-9. 10.1007/s10549-013-2462-9 23446810

CrossRefPubMedWeb de la ScienceGoogle Scholar

  • Van de Water W, Bastiaannet E, Hille ET, Meershoek-Klein Kranenbarg EM, Putter H, Seynaeve CM, et al. Non-persistance d'un traitement endocrinien spécifique à l'âge chez les patientes ménopausées chez lesquelles un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs a été diagnostiqué: analyse de l'étude TEAM. Oncologue 2012 ; 17 : 55 -63.

Résumé / Texte intégral GRATUITGoogle Scholar

  • Hurria A, K Brogan, KS Panageas, C Pearce, L Norton, A Jakubowski, et al. Profils de toxicité chez les patientes âgées atteintes d'un cancer du sein et recevant une chimiothérapie adjuvante. Cancer du sein Res Treat 2005 ; 92 : 151 -6.

CrossRefPubMedWeb de la ScienceGoogle Scholar

  • http://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e016395
  • Synthèse dans Revue « Médecine » mai 2011, 228; concepts et outils "Faut-il dépister le cancer du sein après 75 ans ?"
  • New Breast Cancer Screening Technologies in Older Women—Is It Time to Pump the Brakes? Ilana B. Richman, MD Cary P. Gross, MD

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2720130?utm_source=twitter&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=article_engagement&utm_medium=social&utm_term=011419#.XD0BRFQZ7Ao.twitter

[4] https://www.mirror.co.uk/news/uk-news/thousands-elderly-women-face-crazy-12476451

[5] https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5410

Association de la tomosynthèse versus mammographie numérique dans la détection des cancers

Association de la tomosynthèse (TDS) versus mammographie numérique sur la détection des cancers et sur les taux de reconvocations, selon âge et densité mammaire.

JAMA Oncology, 28 février 2019

Association of Digital Breast Tomosynthesis vs Digital Mammography With Cancer Detection and Recall Rates by Age and Breast Density

Emily F. Conant, MD; William E. Barlow, PhD; Sally D. Herschorn, MD; Donald L. Weaver, MD; Elisabeth F. Beaber, PhD, MPH; Anna N. A. Tosteson, ScD; Jennifer S. Haas, MD; Kathryn P. Lowry, MD; Natasha K. Stout, PhD; Amy Trentham-Dietz, PhD; Roberta M. diFlorio-Alexander, MD;
Christopher I. Li, MD, PhD; Mitchell D. Schnall, MD, PhD; Tracy Onega, PhD; Brian L. Sprague, PhD; for the Population-based Research Optimizing Screening Through Personalized Regimen (PROSPR) Consortium

article JAMA oncol

article JAMA oncol

28 février 2019

Pour comprendre, voir l'article : https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

Objectif de l'étude

L'objectif de cette étude était de déterminer déterminer si les examens de dépistage avec l'adjonction de la TDS détectaient des cancers avec un meilleur pronostic et comparer les taux de détection en fonction de l’âge et de la densité mammaire des patientes.

Tomosynthèse (TDS) : La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d'imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l'image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection.

Méthodes

Inclusion des données de femmes âgées de 40 à 74 ans qui ont eu des examens de dépistage à l’aide de mammographie numérique et de TDS du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2014. L’analyse statistique a été effectuée sur une année, du 8 novembre 2017 au 14 août 2018.

Résultats                          

Les résultats suggèrent que le dépistage avec TDS est associé à une meilleure spécificité, (donc moins de faux positifs), et à une proportion accrue de cancers du sein de meilleur pronostic détectés (plus petits et sans envahissement ganglionnaire), ceci dans tous les groupes d’âge et de densités mammaires. Le taux des faux positifs étant diminué cela entraîne une diminution du nombre de reconvocations.

Selon les auteurs, ces cancers détectés, de petite taille, n’ont peut-être pas été différenciés en sous-types plus agressifs mais "devraient être associés à un meilleur pronostic à long terme".

Dans le sous-groupe des femmes âgées de 40 à 49 ans, le dépistage systématique avec TDS peut avoir un rapport risque-avantage favorable.

Analyse

1°-Non évocation des risques  

Les auteurs parlent dans le texte d'une balance bénéfice-risque positive sans jamais évoquer le risque majeur, à savoir le problème du surdiagnostic, précisément de nombre de lésions petites et non agressives, dont les auteurs eux-mêmes avouent ne pas pouvoir connaître le devenir dans la mesure où on n'a pas cherché à identifier ceux à potentiel agressif. le seul critère de cancer est une histologie positive, et dans ce sens l'étude démontre "un succès" puisqu'effectivement on détecte de plus en plus petites lésions...Dont on ne saura que faire, et dans la mesure où toutes seront traitées comme un "vrai" cancer susceptible d'évoluer.

Le problème des doses irradiantes de la TDS ajoutées à l'examen mammographique de base n'est pas non plus évoqué. Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines. Nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN , et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein. Et on on ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité.

Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elle les mêmes effets ?

2°-Le nombre de cancers avancés n'a pas été diminué

Les auteurs écrivent :

Chez les femmes plus jeunes (40 à 49 ans) , le dépistage par TDS était associé à seulement 7 des 28 cancers du sein (25,0 %) classés comme de mauvais pronostic, comparativement aux 19 cancers de mauvais pronostic parmi les 47 cancers du sein (40,4 %) lors du dépistage par mammographie numérique.

Mais dans un contexte d'augmentation globale du nombre de cancers, cela peut tout simplement vouloir dire que les cancers en excès sont des cancers peu évolués ; le nombre de cancers évolués n'a pas changé, mais que du fait de l'inflation du nombre global des cancers la part des cancers évolués dans l'ensemble des cancers trouvés est moindre.

Explication Dr V.Robert (épidémiologiste/statisticien)

- avec la mammographie seule : 90 cancers pour 27289 femmes, soit 330 cancers pour 100000 femmes ; s'il y en a 40.4% qui sont des cancers avancés, cela fait 330X0.404 = 133 cancers avancés pour 100000 femmes
- avec la tomosynthèse : 47 cancers pour 8342 femmes, soit 563 cancers pour 100000 femmes ; s'il y en a 25.0% qui sont des cancers avancés, cela fait 563X0.250 = 141 cancers avancés pour 100000 femmes.
La différence entre 133/100000 et 141/100000 n'est pas statistiquement significative mais on voit clairement que, dans la population censée tirer le plus de bénéfice de la tomosynthèse, le nombre de cancers avancés ne régresse pas. C'est le nombre de cancers peu évolués qui explose et fait baisser la proportion de cancers évolués.

3°-la sensibilité, donnée "contre-intuitive"

Les auteurs écrivent que la sensibilité (test positif pour un vrai cancer) plus importante retrouvée avec l'utilisation seule de la mammographie numérique dans l'analyse des données est contre-intuitive avec le fait que les taux de détection étaient pourtant meilleurs avec la TDS, dans tous les groupes, c'est à dire qu'on a une augmentation des taux de détection de cancers avec la tomosynthèse sans pour autant avoir d'amélioration des chiffres de la sensibilité, donc du chiffre des vrais positifs.

Ce problème est le suivant : même si les auteurs de l'étude ont suivi les femmes pendant au moins 1 an, le décompte du nombre de cancers n'est pas indépendant du résultat du dépistage. En effet, aucun cancer avec dépistage mammographique positif ne va être manqué puisque tous les dépistages positifs conduisent à une échographie et/ou IRM et/ou une biopsie avec un examen histologique de confirmation.

Mais les cancers avec test négatif lors d'une TDS ne seront diagnostiqués que s'ils deviennent symptomatiques durant la période de suivi ; ce ne sera pas le cas pour tous, donc certains de ces cancers seront manqués et se déclareront au-delà de la période de suivi. On aura plus de faux négatifs.

Ce lien entre décompte des cancers et résultat du dépistage fausse tous les calculs de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives.

4°-échantillons insuffisants, puissance statistique insuffisante

De l'aveu même des auteurs, l'évaluation statistique est limite dans les sous-groupes.

La raison est simple : pour l'ensemble du groupe mammographie numérique, 493 cas de cancers ; pour le groupe tomosynthèse, seulement 160 cancers. Donc toutes les estimations qui sont faites à partir des cas de cancers manquent de puissance. Et c'est encore bien pire si on raisonne par sous-groupe d'âges.

5°-limitation des faux positifs, mais faux positifs quand-même...

Certes, l'objectif du dépistage est de sélectionner les femmes qui devront passer des examens de confirmation qui seraient trop lourds pour être proposés à tout le monde.

Ces examens-là devraient idéalement n'avoir aucun faux négatif et aucun faux positif.

Le problème du dépistage du cancer du sein c'est que l'examen de confirmation, l'histologie, conduit lui aussi à du surdiagnostic qui s'ajoute à celui de la sur-détection, et ainsi à de nombreux examens positifs qui auraient pu être ignorés.

_______

Du point de vue comptable, les auteurs de l'étude invoquent une amélioration de la spécificité jusqu'à 94% pour les seins denses.

Mais qu'est-ce que cela signifie ?

Supposons une sensibilité où 90 % des cancers sont diagnostiqués et une spécificité de 99 %, où seulement 1 % des lésions diagnostiquées ne sont pas des cancers. Sur 1000 femmes examinées, 4 ont une maladie cancéreuse et 996 n’en ont pas. Avec une sensibilité à 90 % on a toutes les chances de ne rater aucun des 4 cancers. Mais avec 99 % de succès en concluant à l’absence de cancer, on obtient 10 erreurs. Et si on se trompe une fois sur cent chez les personnes sans cancer, on reproduit 10 fois cette erreur pour 1000 femmes examinées. Au total, on a obtenu 4 diagnostics de vrais cancers et 10 faux positifs, donc plus de faux positifs que de vrais cancers.

C.Bour

Merci à Dr V.Robert pour éclairage et analyses.

Post scriptum

Un plus récent article du BMJ de juillet 2019 conteste même l'intérêt de l'adjonction de la tomosynthèse à la mammographie numérique, et qui reste clairement non prouvé. Les informations données aux femmes subissant cette technique, en augmentation au Etats Unis, relèvent plus de l'argumentation marketing que de l'information neutre et scientifique.

Par exemple : "Porte-parole de célébrités, y compris la chanteuse Sheryl Crow, lauréate d'un prix Grammy , amplifier le message. Crow raconte aux femmes «le dépistage précoce m'a sauvé la vie» et les exhorte à réclamer le système 3D Genius d'Hologic, car il «détecte le cancer 15 mois plus tôt que toute autre machine» .Crow est un porte-parole rémunéré pour Hologic."

Dépistage chez la femme âgée

Nouvelles technologies de dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées — Est-il temps de freiner?

article JAMA

Synthèse Dr C.Bour, 6 février 2019

 

 

Ce point de vue publié dans le JAMA le 14 janvier pose la question de la pertinence du dépistage du cancer du sein dans la population âgée, au-delà de 74 ans.

A travers l'historique du remboursement de ce dépistage par le Medicare [1] au fil des évolutions technologiques successives depuis la mammographie analogique, puis numérique en passant par des systèmes de détection assistée par ordinateur jusqu'à l'acquisition tridimensionnelle (la tomosynthèse), l'article s'interroge sur la pertinence-même de la détection chez la personne âgée, et c'est ce qui nous intéresse.

En effet, les recommandations officielles de dépister s'arrêtent à l'âge de 74 ans mais il n'est pas rare de voir des patientes envoyées pour une mammographie systématique, sans aucun symptôme, à des âges plus canoniques.(NDLR)

 

Historique

 

Du début du dépistage aux Etats Unis, en 1970 et ce jusqu'en 1991, aucun essai clinique sur la mammographie n’avait inclu des femmes de plus de 74 ans, et il régnait un scepticisme quant à son efficacité dans ce groupe d'âge.[2]

Plus d’un quart de siècle plus tard, il y a encore peu de preuves directes en faveur du dépistage du cancer du sein chez les femmes de plus de 74 ans.

En 2008 un important essai clinique randomisé a laissé entendre que l’exactitude de la mammographie numérique n’était pas supérieure à la mammographie analogique pour les femmes de 65 ans et plus, et qui n’ont pas de seins denses.[3]

En sus de la mammographie numérique est arrivée la détection assistée par ordinateur, qui utilise un logiciel pour analyser les images numériques et signaler des zones suspectes pour un ré-examen par le radiologue. Le congrès américain à l'époque a mandaté la couverture par l’assurance-maladie pour ce procédé de détection assistée en dépit d’un manque de données probantes sur les bénéfices pour les femmes âgées, selon une étude faite sur le sujet.[4]

Cette vaste étude de 2013 sur les résultats à court terme de la mammographie avec détection assistée chez les femmes âgées de 65 à 84 ans donnait des résultats mitigés : la technologie a détecté certains cancers au stade précoce mais n’a pas augmenté la détection en général et a conduit à davantage de faux-positifs. Il n'est pas certain que la santé des femmes âgées se soit améliorée grâce à cette technologie.

La performance technologique a poursuivi son évolution et a donné naissance à la tomosynthèse, imagerie tridimensionnelle du tissu mammaire par acquisition de plans multiples. Des études ont démontré une augmentation des taux de détection du cancer mais aussi une réduction du taux de rappel. Actuellement, cependant, nous ne connaissons qu’une seule étude sur la tomosynthèse mammaire numérique qui ait rapporté des résultats chez les femmes de plus de 70 ans[5]. Cette étude n’a révélé aucune réduction significative de taux de rappel dans ce groupe d’âge avancé, et on ne démontre pas que la tomosynthèse mammaire permette d’améliorer les résultats du cancer du sein dans ce groupe d’âge.

 

Pistes proposées, que faire ?

 

L'article suggère que bien que les nouvelles technologies de dépistage du cancer du sein aient largement supplanté la mammographie analogique sur film, il est difficile de savoir si ces avancées ont réellement amélioré la santé des femmes, en particulier chez celles de 75 ans et plus. Il faut donc se garder, selon les auteurs, d'inciter des femmes (par des remboursements accordés de ces nouvelles technologies coûteuses) à faire l’objet d’un dépistage, alors qu'elles n’en profiteront pas, dépistage qui pourraient même leur être défavorable en raison du problème du surdiagnostic[6].

Les auteurs abordent plusieurs pistes pour éviter les écueils de la promotion et l'incitation pour ces nouvelles technologies, remboursées successivement lors de leur avènement au cours de l'histoire par le Medicare. Ils évoquent la prise en charge groupée de l'examen de dépistage par exemple, quelle que soit la ou les techniques employées, ou encore l'exigence de davantage de preuves avant de couvrir toute la population ciblée.

Une autre approche évoquée est celle d'élaborer des études de randomisation sur les nouvelles technologies. On continuerait l'usage en place avec collecte de données probantes sur ces bénéficiaires âgés.[7]

Selon l'article, cela permettrait à l’assurance-maladie de continuer à couvrir les nouvelles technologies avec possibilité d'études, les essais randomisés n'étant pas toujours facilement réalisables ou accusés d'être non-éthiques car soustrayant des populations à ces technologies. Par exemple, un "design quasi randomisé" pourrait tirer parti de l’implantation échelonnée de la tomosynthèse mammaire numérique, dernière technologie en date pour tenter de tirer des conclusions sur son efficacité chez les femmes de plus de 74 ans.

 

NDLR. Il faut être réellement prudent chez la personne âgée asymptomatique de la mammographie systématique sans bénéfice avéré, chez ces personnes vulnérables et exposées particulièrement aux effets morbides d'un surdiagnostic et surtout du surtraitement ,(complications thrombo-emboliques, cardiaques etc...)

 

[1]  Système d'assurance-santé géré par le gouvernement fédéral des États-Unis bénéficiant aux personnes de plus de 65 ans, financé par le fonds fiduciaire d'assurance-hospitalisation et le fonds fiduciaire d'assurance maladie complémentaire.

[2] NattingerAB,GoodwinJS.Screening mammography for older women: a case of mixed messages. Arch Intern Med. 1992;152(5):922-925. doi:10.1001/archinte.1992.00400170012003

[3] PisanoED,HendrickRE,YaffeMJ,etal;DMIST Investigators Group. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology. 2008;246(2):376-383. doi:10.1148/radiol. 2461070200

[4] FentonJJ,XingG,ElmoreJG,etal.Short-term outcomes of screening mammography using computer-aided detection: a population-based study of Medicare enrollees. Ann Intern Med. 2013; 158(8):580-587. doi:10.7326/0003-4819-158-8- 201304160-00002

[5] Sharpe RE Jr, Venkataraman S, Phillips J, et al. Increased cancer detection rate and variations in the recall rate resulting from implementation of 3D digital breast tomosynthesis into a population-based screening program. Radiology. 2016;278(3):698-706. doi:10.1148/radiol.2015142036

[6] WalterLC,SchonbergMA.Screening mammography in older women: a review. JAMA. 2014;311(13):1336-1347. doi:10.1001/jama.2014.2834

[7] Daniel GW, Rubens EK, McClellan M. Coverage with evidence development for Medicare beneficiaries: challenges and next steps. JAMA Intern Med. 2013;173(14):1281-1282. doi:10.1001/ jamainternmed.2013.6793

 

De la pertinence des dépistages de nos jours, à propos de deux articles

23/01/2019

Synthèse Dr C.Bour

 

Il est temps d'abandonner la détection précoce

Le premier de ces deux articles que nous allons examiner est un éditorial paru en ce début d'année 2019, ici :

"Time to abandon early detection cancer screening"

Il pose la question de la pertinence de l'abandon en général des procédures de détection précoce, autrement dit des dépistages.

Dans les références de cette publication on trouve le deuxième article qui nous intéresse, de V.Prasad, paru dans le BMJ en 2015, ainsi que le colossal travail de synthèse de Pr P.Autier (voirdossier Autier/Boniol).

Les auteurs de "il est temps d'abandonner la détection précoce par dépistage" expliquent qu'après un demi-siècle de lutte contre les cancers, la bataille n'est pas remportée de façon significative ; les avancées sont davantage celles des thérapeutiques que des préventions.

L'espoir de guérir les cancers en les détectant plus tôt, avant l'arrivée des symptômes, a failli.

Actuellement, l'incitation aux dépistages demeure promotionnelle et présentée comme fondamentale pour le contrôle actuel et futur des cancers, malgré des preuves de plus en plus nombreuses de l'absence de bienfaits pour la plupart des tests couramment utilisés.

Les gens devraient être informés de façon non passionnée et objective, et la non-participation éclairée devrait être un choix admis. En conséquence, la participation des populations à ces dépistages doit être abandonnée en tant qu'indicateur d'efficacité.

Après une pratique généralisée durant trois décades, la preuve que les tests de dépistage comme la mammographie ou le dépistage du cancer de la prostate par le PSA (dont l'utilisation a été contestée et regrettée par le concepteur lui-même du test) comportent des effets nocifs (fausses alertes, surdiagnostic) n'a fait que s'accroître. Ceci a conduit par exemple le Conseil Médical Suisse à proposer l’abolition des programmes de mammographie.

 

Pourquoi pas d'efficacité ?

L'absence de succès du dépistage précoce du cancer n’est pas tout à fait surprenante. Avec une énorme variabilité du taux de croissance des cellules, le processus de transformation maligne peut prendre de nombreuses années ou décennies ; pour le cancer du sein, il peut commencer très tôt. Mais l'avancement du diagnostic par le dépistage d'une ou quelques années ne représente qu’une petite fraction de la période pendant laquelle la croissance et la progression tumorale ont lieu. La supposition qui fait croire en la détection salutaire de nombreux cancers durant la courte période entre un stade curable à un stade incurable est trop optimiste. (NDLR : L'évolution des cancers n'est pas linéaire, les cancers graves échappent au dépistage car véloces souvent, et nombre de petits cancers détectés alimentent le surdiagnostic).

Comme de récentes études le montrent la plupart des programmes de dépistage en population n’ont pas réussi à réduire la mortalité par cancer, et la question se pose de savoir s’ils ont causé des dommages, au-delà du gaspillage de ressources et des effets secondaires des traitements qui peuvent être fréquents et graves. La réponse, très courte, est oui.

Intervenir dans des populations saines et transmettre à une proportion d’individus l'idée qu’ils pourraient avoir un cancer mais qu’ils ont besoin d’une analyse diagnostique plus poussée pour confirmer ou exclure ce diagnostic, cela peut avoir de profondes implications. Il en ressort d'importantes conséquences psychologiques et de répercussions en terme d'angoisses existentielles indéniables, un diagnostic de cancer confirmé provoque des effets psychiatriques et somatiques sévères de stress pour les patients, cela est maintenant fermement établi, peu importe que le cancer soit surdiagnostiqué, curable ou déjà métastatique et létal. Cet aspect est largement abordé et souligné chez Prasad.

Les programmes de dépistage infligés à la population font qu’une proportion de la population est inutilement précipitée dans une cascade de processus diagnostiques avec les dangers qu'ils comportent, le surdiagnostic n'étant pas le dernier, avec un non recul de mortalité et des formes graves.

Les prédictions selon lesquelles des outils de dépistage plus performants pourraient fonctionner mieux à l'avenir que ceux existants actuellement abondent : des techniques d'imagerie fortement sensibles, la détection de cellules tumorales circulantes ou des biomarqueurs ..

Toutefois on peut craindre que ces outils qui s’ajoutent à l'arsenal du dépistage existant ne conduisent à d’autres surdiagnostics supplémentaires, à des traitements excessifs (n'apportant pas de bénéfices) et à l'amplification des analyses diagnostiques, des traitements, des procédures de surveillance ainsi qu'à l’escalade des coûts des programmes de dépistage sans bénéfice à l'échelle populationnelle. Et il n’y a pas de garantie que le surdiagnostic consécutif à cette augmentation d’intensité diagnostique soit réservé seulement à ces cancers pour lesquels la documentation sur ce problème est déjà écrasante : neuroblastome, mélanome malin et cancers de la thyroïde, du sein et de la prostate. Le surdiagnostic généralisé pourrait en effet être une conséquence inévitable consécutive à une intensité diagnostique accrue. (NDLR, programme australien de désescalade)

 

 

Et à l'avenir ?

Au cours d’un demi-siècle, le dépistage précoce du cancer a été fortement promu, presque glorifié, comme stratégie visant à améliorer la lutte contre le cancer.

Au fil du temps, la communauté scientifique et les prestataires des soins de santé ont été étonnamment réticents à accepter les preuves que le dépistage des cancers par détection territoriale à grande échelle sur les populations n’a pas répondu à nos attentes, et qu'il a en fait causé des dommages considérables à une grande population de personnes en bonne santé.

Il est nécessaire actuellement de relever le difficile défi de l'éducation du public à la santé.

Selon les auteurs cela devrait de préférence se faire de façon organisée, et en utilisant des études pour pouvoir en mesurer les effets.

Une deuxième option consisterait à modifier et à restreindre les intervalles d’âges concernés et à réduire la fréquence des dépistages, ce qui réduirait à terme l’utilisation totale de ces tests de dépistage.

Une troisième option consisterait à se concentrer davantage sur la prise de décision partagée, dans le cadre d'un examen préalable, ce qui semble plus respectueux du malade et plus réaliste plutôt que d'imposer des dépistages inopérants.

 

 

L'article de Prasad et col.,

paru dans le BMJ en 2015, soulevant lui aussi l'inefficacité des programmes de dépistage

https://pdfs.semanticscholar.org/a85e/a6882916c171564738b1c9db456c1e774b6d.pdf

Que constate-t on après ces décennies de dépistages ?

 

  • Pas de réduction de mortalité

Les auteurs énoncent 2 raisons majeures : les essais manquent de puissance à trouver une minime réduction de mortalité. Et les minimes bénéfices en terme de mortalité peuvent être contre-balancées par les décès imputables aux effets en aval du dépistage.

Les méta-analyses sur les analyses sanguines occultes fécales pour rechercher un cancer colo-rectal, ont montré, selon les auteurs, une légère augmentation des décès non liés au cancer colorectal mais associés au dépistage, ce qui impliquerait des effets en aval de ce test de dépistage, pouvant partiellement ou entièrement annuler les gains pour cette maladie spécifique.
Ces « décès hors cible » surviennent plus particulièrement dans les cas de tests de dépistage exposant à des résultats faussement positifs, à du surdiagnostic de cancers non nocifs et à la sur-détection de lésions fortuites ou incidentalomes. C'est le cas pour la thyroïde, le neuroblastome, la prostate, le sein..
Par exemple, les tests d’antigènes spécifiques de la prostate (PSA) donnent de nombreux résultats faussement positifs, qui contribuent à plus d’un million biopsies de la prostate par an. Sans parler des surdiagnostics...

Les auteurs rappellent que les hommes avec un diagnostic de cancer sont plus souvent enclins aux suicides ou attaques cardiaques dans l'année suivant le diagnostic, ou exposés à mourrir de complications dues aux traitements, et ce pour des cancers détectés qui n'auraient jamais causé de symptômes. Le même argument est valable pour d'autres détections, comme le cancer du poumon, le neuroblastome, le cancer thyroidien...

 

Le données de mortalité doivent être examinés avec minutie.

Les essais randomisés devraient rapporter la mortalité toutes causes dans les groupes dépistage et les groupes témoin (ce que les essais mammographie n’ont jamais fait). Ce paramètre est important ne serait-ce que pour détecter une surmortalité due aux effets secondaires du dépistage.

La mortalité toutes causes ne peut pas représenter un objectif principal pour les cancers conduisant au décès à un âge relativement jeune, ce qui est le cas du cancer col utérin. La mortalité spécifique par ce cancer est élevée et le dépistage par frottis du col contribue à  drastiquement baisser la mortalité par ce cancer. Pour le cancer du sein en revanche, le gain en mortalité spécifique par cancer du sein est faible et pourrait être contrebalancé par des décès dus à d’autres causes (y compris les effets létaux des thérapeutiques).

La mortalité toutes causes doit représenter l’objectif principal à examiner pour le dépistage concernant des personnes plus âgées (p.ex : le cancer prostate, où on peut ainsi intégrer les effets nocifs induits par les traitements ), ou pour des cancers causés par un agent affectant d’autres systèmes de l'organisme (par ex pour le cancer du poumon qui serait dépisté pour les gros fumeurs, la mortalité toutes causes intégrerait les décès par maladie cardio-vasculaire induite par le tabagisme, qui est aussi un facteur important de mortalité chez le fumeur en dehors du cancer du poumon).

Dans tous les cas, la mortalité globale est un argument si indiscutable, qui peut rapporter tant de renseignements pour quantifier les effets indésirables mortels inattendus, qu'elle devrait faire d'office partie des critères à inclure dans les essais en population.

 

  • La perception par le public

Prasad mentionne l'étude de Domenighetti G et col, emblématique de la perception très avantageuse par les femmes du dépistage du cancer du sein, très éloignée de la réalité, le schéma reproduit ici https://www.cancer-rose.fr/la-perception-et-la-realite/ est éloquent sur ce sujet.

 

  • La nocivité des dépistages

Les résultats faussement positifs du dépistage du cancer du sein ont été associés à une détresse psycho-sociale aussi grande qu’un réel cancer du sein diagnostiqué, 6 mois après ; le surdiagnostic affecte plus ou moins largement les populations dépistées, c'est le risque majeur des programmes de dépistage, largement explicité dans ce site.

 

Et maintenant ?

Les évolutions de la mortalité, basées sur des données populationnelles, en particulier pour la prostate et pour le cancer du sein ne sont pas liées aux dépistages. La détection accrue des cancers du sein et d'autres cancers n’a pas entraîné un déclin proportionnel des maladies.

Prasad pose la question : comment peut-on encore prétendre que les dépistages sauvent des vies ? Nous avons maintenant besoin d'essais cliniques de bien plus large ampleur que ceux réalisés jusqu'alors. Des chercheurs postulent que, concernant le dépistage colo-rectal par exemple, 4,1 millions de participants seraient nécessaires pour démontrer une réduction de la mortalité globale, comparée au 150 000 pour l'étude de la mortalité spécifique.

Des essais cliniques pourraient déterminer toutes les causes de décès chez tous les participants afin de surveiller toute augmentation des "décès hors cible".
Ce serait une amélioration par rapport aux normes actuelles, mais ne résoudrait pas la plupart des problèmes.
Les données des études primaires devraient être disponibles dans un format utilisable pour une ré-analyse.

Les auteurs encouragent les prestataires de soins de santé à être francs sur les limites des dépistages, les maléfices des dépistage sont avérés, mais le bénéfice en terme de réduction de la mortalité globale ne l'est pas. Faire baisser les procédures de dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour beaucoup.
Les autorités de santé devraient aussi encourager la participation à des études ouvertes.
Prasad et col. appellent à des normes de preuves plus élevées car il s'agit de permettre la prise de décisions raisonnables et partagées entre médecins et patients.

 

En conclusion :

Selon Otis Brawley, chef scientifique et médecin du travail de la Société de Cancer américaine :
"Nous devons être honnêtes sur ce que nous savons et sur ce que nous ne savons pas, mais que simplement nous croyons. "

 

Voir aussi un autre article publié deux mois plus tard :  https://cancer-rose.fr/2019/03/15/retours-et-considerations-sur-les-programmes-de-depistages/

 

 

 

Qu’en est-il des recommandations de la Haute Autorité de Santé ?

C.Bour, 3 janvier 2019

 

Les modalités de dépistage mammographique ou de suivi mammographique des femmes alternent dans leurs fantaisies selon les spécialistes, et le consensus n'est pas là dès lors qu'il y a un antécédent familial quelque part dans la lignée. De ce fait des protocoles très différents et fort subjectifs sont appliqués selon les praticiens dans la fréquence et le début du dépistage pour les patientes, certains jugeant qu'un antécédent familial quel qu'il soit nécessite un dépistage annuel dès 30 ou 40 ans, au choix, d'autres estimant que deux cas de cancers chez de vagues cousines justifient un dépistage pour toute la parentèle, et ainsi chacun y va de sa propre "cuisine" personnelle. Les demandes formulées auprès des radiologues varient elles aussi tout autant dans la créativité, et il serait bon de nous référer, nous tous, praticiens, aux recommandations officielles disponibles pour l'instant sur le site de l'HAS (Haute Autorité de Santé) si la patiente souhaite poursuivre un dépistage régulier après avoir été bien informée des tenants et des aboutissants (et c'est là où le bât blesse...). Même si ces recommandations sont incitatives, sujettes à révision et pourraient changer à l'avenir, elles constituent un barème officiel de ce qui devrait se pratiquer selon cette autorité de santé pour la tranche d'âge 50/74 ans, et ont le mérite d'unifier les conduites à tenir.

Que dit la HAS pour l'instant ?

En préliminaire la HAS rappelle qu’en l’absence des facteurs de risque pour lesquels un dépistage spécifique du cancer du sein est recommandé, il n’y a pas lieu de réaliser une mammographie ou une échographie mammaire de dépistage en dehors de la tranche d’âge de participation au programme national de dépistage organisé, c’est-à-dire entre 50 et 74 ans.

La HAS rappelle également que la femme doit être en mesure de faire un choix libre et éclairé, cette phrase implique qu'elle pourrait tout aussi bien le refuser si tant est que des informations complètes lui ont été délivrées, bien sûr.

 

A- Situations ne nécessitant pas un dépistage spécifique

 

  • En cas de densité mammaire radiologique après la ménopause supérieure à 75 % (type 4 de la classification BIRADS de l’ACR)1

La HAS considère qu’aucun dépistage spécifique par imagerie ne doit être proposé en dehors de la participation au programme national de dépistage organisé. Seule une échographie mammaire peut être réalisée par le radiologue devant des difficultés d’interprétation de la mammographie en raison de l’effet masquant de la densité sur la détection des lésions.

1La densité mammaire élevée avant la ménopause n’a pas été retenue comme un facteur de risque à l’issue des travaux du volet 1. (NDLR : volet 1 des travaux de la HAS : identification des facteurs de risque ; volet 2 : recherche des stratégies efficaces, sûres et efficientes pour les femmes ayant des facteurs de risque nécessitant un dépistage spécifique).

  • En cas de traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause en cours

En cas de prescription avant 50 ans et en l’absence de données suffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque de la mammographie, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée.
En cas de prescription après 50 ans, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée.

 

B- Situations nécessitant un dépistage spécifique

 

  • En cas d’antécédent personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ

La HAS recommande la réalisation d’un examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement.
Une mammographie annuelle, unilatérale ou bilatérale selon le type de chirurgie réalisé, doit être effectuée, en association avec une éventuelle échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie.
Dans l’attente d’études de niveau de preuve suffisant, ce suivi est recommandé sans limite de durée.

  • En cas d’antécédent d’irradiation thoracique médicale à haute dose (antécédent d’irradiation pour maladie de Hodgkin) 

La HAS recommande la réalisation d’un examen clinique annuel à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à 20 ans.
Une IRM mammaire annuelle doit être effectuée à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à 30 ans.
En complément de l’IRM réalisée en premier examen, la HAS recommande la réalisation d’une mammographie annuelle (une incidence oblique) en association avec une éventuelle échographie mammaire.
Dans l’attente d’études de niveau de preuve suffisant, ce suivi est recommandé sans limite de durée.

  • En cas d’antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger (score servant à poser l'indication de la consultation d’oncogénétique) qui soit supérieur ou égal à 3 ET à la condition supplémentaire que la recherche initiale de mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 ne soit pas connue dans la famille OU que cette recherche initiale n'ait pas été réalisée (c’est-à-dire en l’absence d’identification d’une mutation prédisposante sur le gènes BRCA1 ou 2).

Cliquez sur image

Analyse de l arbre généalogique selon le score d Eisinger : Additionner les scores pour chaque branche de la famille. Score > 3. Consultation d oncogénétique. Score < 3. Examen clinique annuel à partir de 25 ans. Dépistage à partir de 50 ans.

 

Quel est ce score et comment l'utiliser ?

Le score d’Eisinger est un score familial d’analyse de l’arbre généalogique, utilisé pour valider l’indication de la consultation d’oncogénétique. Il doit être réévalué dans une même famille si de nouveaux cas de cancers surviennent. Il peut permettre également de graduer le risque de prédisposition génétique au cancer du sein en l’absence de mutation familiale identifiée. La probabilité de prédisposition héréditaire est plus élevée pour les scores d’au moins 5 que pour les valences 3 ou 4.


En cas de score d’Eisinger < 3, la HAS ne préconise pas de dépistage spécifique.

 

Les recommandations pour une prise en charge onco-génétique et un suivi personnalisé concernent le cas des femmes ayant  un antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger  ≥ 3 ET recherche de mutation non connue ou non réalisée.

______________________________________

 

Toutes ces conduites à tenir sont détaillées sur la page dédiée du site de la HAS (voir lien), s'y référer permettrait d'avoir à peu près une conduite univoque de la part de tout le monde au lieu de multiples variations dissonantes autour d'un même thème...

 

 

De la classification ACR mammographique

Par Dr Bour Cécile,

11 novembre 2018

Témoignage de la radiologue....

J'ai été alertée par des confrères médecins généralistes s'interrogeant à juste titre sur la classification ACR dans les conclusions de nos compte-rendu de mammographies, et qui avaient tendance à faire le parallèle entre ce barème et la gravité ou le mauvais pronostic qu'il y aurait pour leur patiente..

La question est tout à fait pertinente, nous radiologues classons joyeusement notre descriptif dans une sorte de verdict codé, sans vraiment expliquer le pourquoi du comment, et sans nous rendre compte que pour le correspondant il n'est pas intuitif de savoir à quoi ces ACR correspondent. Surtout le risque est grand de superposer cette classification uniquement d'imagerie à celle des stades de gravité de cancers.

Or, les deux n'ont rien à voir l'une avec l'autre.

 

La classification ACR

 

C'est le besoin de systématiser les comptes- rendus pour harmoniser les pratiques qu'en 1990 a été mise au point la classification du ACR (American College of Radiology). Nous y trouvons 5 stades qui correspondent à la plus ou moins certitude d'avoir à faire, devant une image mammographique, à un cancer.

ACR 1 : normal, le sein est "rien à signaler".

ACR 2 : on a des images qui ne sont que des anomalies bénignes, cela comprend les petits ganglions axillaires, les microkystes, les images dont on ne sait pas ce que c'est mais qui sont strictement inchangées depuis des lustres, des fibro-adénomes ou kystes bien connus déjà et qui ont été identifiés en tant que bénins (par écho, IRM ou biopsie antérieures), les microcalcifications vasculaires, kystiques ou galactophoriques, des îlots glandulaires amorphes etc...

ACR 3 : ce stade désigne une image pas bien inquiétante mais dont on voudrait vérifier le devenir, qui n'était pas connue avant, ou connue mais s'étant légèrement modifiée par rapport à d'anciens bilans. La conduite proposée normalement pour cette classification est une seule surveillance à 6 mois , puis à un an, afin de s'assurer qu'elle ne prend pas de l'ampleur ou que les critères d'analyse ne deviennent pas plus caractéristiques en faveur de lésion maligne.

Classer en ACR 4 veut dire qu'il y a très probablement un cancer, et qu'il s'agit d'une anomalie de toute façon bien suspecte, à prélever. ACR4 implique donc d'office une biopsie, sous échographie (micro-biopsie) ou sous contrôle radiographique, par une procédure par mammotome (macro-biopsie), ou encore directement par biopsie-exérèse. Au final, on peut s'être trompé, ou il peut s'agir d'un cancer faiblement évolutif, ou encore d'un cancer très agressif ; le type de l'image qui nous a amenés à classer en ACR4 ne dit rien sur l'agressivité ou non du cancer, si ce qu'on a biopsié en est bien un !

ACR 5 : l'anomalie est très fortement suspecte de malignité et les critères sémiologiques sont tout à fait évocateurs et typiques de malignité. Disons que là on est vraiment très très sûrs de la malignité.

L'ACR 0 est l’examen incomplet qu'il faudra adjoindre d'autres examens d'imagerie.

 

Cette description de l’image mammographique conditionne la décision.

 

Malheureusement, d'une part elle est très subjective. Des lecteurs « experts » ne tombent pas toujours tous d’accord pour classer en ACR 3ou en ACR4.

Le passage de la mammographie analogique à la mammographie numérique (procédé récent qui, je raccourcis et simplifie volontairement, fait voir mieux et des choses plus petites que le procédé de mammographie antérieur) rend la comparaison plus compliquée entre un examen ancien fait en analogique et une "meilleure" imagerie numérique. On aura l'impression d'une image à contours peut-être plus irréguliers qu'avant, ou qui serait plus dense, ou légèrement augmentée de volume, alors que c'est simplement le changement de technicité qui induit ce doute, les images de deux examens différents n'étant pas strictement superposables.

D'autre part, le médico-légal s'est vite imposé au fil du temps, ainsi que l'augmentation du niveau global d'angoisse à la fois des patientes et du corps médical. La classification ACR3 est de plus en plus abandonnée au profit de l'ACR4 qui devient un abominable puits sans fond dans lequel le radiologue jette à peu près toute image qui ne le laisse pas dormir.

Comme nous l'avons déjà vu sur ce site[1]ni la spécificité, ni la valeur prédictive positive de la mammographie ne sont bonnes.

La spécificité est  la probabilité que la mammographie de dépistage soit négative pour un sujet (ici la femme dépistée) non malade. Or, la spécificité de la mammographie de dépistage n’est pas suffisante, car le test peut-être dans certains cas positif alors que la femme n’est pas malade.

La double lecture, présentée comme gage améliorant le test de dépistage, malheureusement, ne fait que diminuer cette spécificité déjà défaillante de la mammographie, et au moindre doute le deuxième lecteur surclassera la mammographie par peur de « louper » un cancer. En d’autres termes, la spécificité, déjà mauvaise de la mammographie de dépistage, est affaiblie encore par la double lecture.

La valeur prédictive positive est la probabilité que le sujet (la femme dépistée) soit bien malade pour un test positif. La VPP de la mammographie de dépistage est très basse, entre 9 et 10%.

Ce qui signifie que pour une femme pour laquelle la mammographie est jugée positive et à laquelle on réalise une biopsie de l’image incriminée, il y a 90% de chances (100%-10%de VPP) pour que la biopsie revienne négative et donc ait été proposée excessivement..Comme la revue Prescrire l'a souligné, les biopsies mammaires ont littéralement explosé depuis qu'on dépiste. [2]

 

Conclusion

 

Ce qu'il convient de retenir, en pratique, est que la classification radiologique n'a rien à voir avec celle des stades cancéreux, et qu'une classification ACR4 n'est pas posée toujours en fonction d'une sémiologie radiologique très douteuse, mais dans une bonne proportion parce qu'on veut identifier par prélèvement très rapidement ce dont il s'agit, qu'une nouvelle image est apparue non visible avant, qu'une image a pu changer ou un peu grossir, qu'on ne veut pas se donner le temps de simplement surveiller, tout diagnostic devenant abusivement urgent et intolérable dans l'esprit des professionnels comme dans celui du public. Alors qu'il n'y a pas, contrairement à ce qu'on inculque au public, d'urgence ni de perte de chance d'attendre quelques semaines, quelques mois... Mais cette attitude raisonnable et attentiste n'est plus possible de nos jours, surtout après des apparitions publiques affolistes de responsables d'autorités de santé ou de leaders d'opinion qui alertent à tout va par voie de presse ou d'émissions de santé populaires qu'on " n'a pas de temps à perdre".

Le niveau d'angoisse dans la population est déjà très élevé, avec la multiplication de ces gestes invasifs, mal compris car mal justifiés, il ne pourra que le devenir encore plus.

Ce qui laisse songeur, c'est que dans la nouvelle étude européenne MyPEBS initiée pour étudier la pertinence d'un dépistage stratifié sur le risque, le fait d'avoir eu une biopsie, même bénigne, constitue pour les femmes un facteur de risque justifiant de la classer en femme à risque plus élevé que la normale...

Voir page 12/20 du synopsis : https://cancer-rose.fr/my-pebs/wp-content/uploads/2019/08/MyPEBS-SYNOPSIS-.pdf

Ma foi, le fait d'être une femme est déjà un sacré risque...

 

Bibliographie

[1] https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

[2] revue Prescrire, février 2015/Tome 35 N°376