D’abord ne pas nuire

29/01/2024

L'un des paradoxes de l'imagerie médicale moderne est que la capacité de multiplier les images du corps humain de manière toujours plus détaillée et toujours plus fine, avec une résolution de plus en plus haute, est aussi la source de nuisances et de cascades d'examens dont beaucoup sont inutiles.
Les progrès technologiques ont conduit à une augmentation de détections et de découvertes d'images qui ne sont pas liées au motif principal de l'examen, et qui sont appelées " fortuites ", ou incidentalomes.

Beaucoup d'entre eux sont inoffensifs, mais ces découvertes fortuites ont des conséquences importantes pour la santé du patient, lui occasionnant un parcours médicalisé coûteux et excessif.

Nous avions déjà abordé ce problème dans un article en février 2023 ; le sujet est repris dans une publication en décembre dernier.
Synthèse et traduction par Cancer Rose-

« D'abord ne pas nuire » en réponse à des résultats d'imagerie fortuits

Ian A Scott, John Slavotinek and Paul P Glasziou Med J Aust ||  doi: 10.5694/mja2.52177

Les incidentalomes

"Vous demandez une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (CTPA) pour un patient suspecté de thromboembolie pulmonaire. Le rapport radiologique indique qu'aucune thromboembolie pulmonaire n'est observée mais signale la présence d'un nodule pulmonaire non apparenté. Que faire de cette découverte fortuite, ou "incidentalome" ?" Demandent les auteurs.

"Les incidentalomes sont des lésions, généralement asymptomatiques, détectées par hasard chez des patients qui subissent un examen d'imagerie pour une raison sans rapport.¹ Ils apparaissent dans environ 15 à 30 % de tous les examens d'imagerie diagnostique et dans 20 à 40 % des examens de tomodensitométrie (TDM) et d'imagerie par résonance magnétique (IRM).^1,2,3 L'utilisation croissante de ces examens d'imagerie, le vieillissement de la population et l'amélioration de la résolution d'image des appareils modernes sont à l'origine d'une augmentation des incidentalomes."^1,4,5

Le problème pour radiologues et cliniciens est de trouver le bon équilibre entre sous-investigation de lésions potentiellement graves et surdiagnostic de lésions bénignes conduisant à leur sur-investigation.
L'article vise à analyser les lignes directrices actuelles et à proposer des recommandations pour les radiologues et les médecins traitants, afin de minimiser les prises en charge délétères et des soins de faible valeur ajoutée, n'apportant aucun bienfait au patient, et qui sont induits par ces incidentalomes.

Avantages et inconvénients de la détection précoce

Détecter une maladie grave ou évolutive pour mieux la traiter est évidemment un bénéfice des investigations et de la technologie modernes que personne ne conteste, mais ces améliorations sont à la source d'un nouveau défi, à savoir ne pas nuire à la personne examinée.

"..la plupart des incidentalomes s'avèrent bénins mais provoquent l'anxiété du patient et des préjudices dus aux cascades d'investigations, y compris les complications des procédures invasives telles que les biopsies, le risque de radiation de l'imagerie de suivi, les coûts indirects et l'utilisation des ressources pour les systèmes de soins de santé.⁶ Les incidentalomes résultent du fait qu'une technique d'imagerie a détecté par inadvertance des organes du corps humain qui n'étaient pas les organes cibles d'intérêt."

Les dépistages sont pourvoyeurs de ce genre de détections, bénignes et asymptomatiques.
Les auteurs reprennent l'exemple sus-cité :
"Par exemple, dans une étude sur les CTPA (angiographie pulmonaire par tomodensitométrie) réalisées dans un service d'urgence d'un hôpital tertiaire sur des patients suspectés de thromboembolie pulmonaire, un examen sur quatre a révélé une découverte fortuite (nodule pulmonaire ou glande lymphatique hypertrophiée), alors que la thromboembolie pulmonaire n'a été observée que chez un patient sur dix.⁷
D'après d'autres études, la majorité de ces nodules (85 % ou plus) s'avèreront bénins.^8,9

La question qui se pose est donc celle de la stratification du risque de chaque incidentalome en fonction des facteurs de risque du patient, du contexte clinique et de la morphologie de l'image. Un nodule pulmonaire dense et spiculé sur un CTPA d'un gros fumeur de 58 ans est probablement malin et justifie une intervention. En revanche, une opacité molle mal définie chez un non-fumeur de 30 ans qui subit un CTPA est très probablement bénigne et l'intervention peut lui être préjudiciable."

Bien qu'il s'avère que ces découvertes bénignes sont en nombre croissant et prédominent largement par rapport aux "vraies" pathologies, la judiciarisation actuelle de la médecine, le traitement médiatiques des sujets de santé incitant à de la sur-consommation médicale, la conviction répandue qu'il vaut mieux faire trop que pas assez, le manque cruel d'information médicale et du public et des milieux journalistiques vont favoriser la surmédicalisation nuisible des personnes.
Même si par hasard on tombe sur une découverte fortuite de réelle lésion, à l'échelle populationnelle on ne constate aucune réduction de la mortalité.
Ce que les auteurs résument ici :

"Malgré la prédominance des maladies bénignes sur les maladies cliniquement importantes, l'incertitude diagnostique, les estimations inexactes du risque de maladie¹⁰, la réduction des préjudices potentiels en aval¹¹, la médecine défensive¹², la peur du patient et du clinicien¹³, les normes professionnelles¹⁴ et les biais cognitifs¹⁵ poussent les radiologues et les cliniciens traitants à "jouer la carte de la sécurité" et à favoriser l'intervention.

Pour un individu, la détection et l'ablation d'une masse fortuite considérée comme bénigne mais confirmée ultérieurement comme cancéreuse est considérée comme un avantage évident. Mais au niveau de la population, les études montrant une augmentation substantielle des diagnostics de cancer du rein au cours des 20 dernières années en raison de l'augmentation de l'imagerie ne montrent aucune réduction de la mortalité associée au cancer mais plutôt une augmentation des taux de néphrectomies en cas de suspicion de cancer."^16,17

(Cette notion contre-intuitive selon laquelle toujours plus de dépistages ne se traduisent pas, comme attendu, par un gain de survie a été mise en lumière dans cette récente meta-analyse d'essais cliniques randomisés. )

Fréquences variables des incidentalomes

"La caractérisation des incidentalomes et l'évaluation de leur potentiel d'évolution vers une maladie grave se sont avérées difficiles. La fréquence rapportée des incidentalomes détectés dans les mêmes organes varie considérablement.^1,2,3 Cela peut refléter une prévalence* différente des incidentalomes dans différentes populations de patients (par exemple, l'ethnie et l'âge), ou des différences dans la façon dont les radiologues effectuent les prises de vue, classent et rapportent les incidentalomes.
*Prévalence : nombre de cas d'une maladie dans une population à un moment donné, comprenant les anciens cas plus les nouveaux cas arrivants.

La proportion d'incidentalomes qui s'avèrent malins varie également considérablement, en raison de la variation de la durée et du type de suivi, et de l'ampleur de la confirmation histologique motivée par le biais de l'investigation.¹⁸
Moins de 5 % des lésions impliquant le cerveau, la parotide et la glande surrénale s'avèrent malignes, tandis que les incidentalomes rénaux, thyroïdiens, ovariens, pancréatiques et mammaires sont classés comme malins dans 25 à 40 % des cas.^1,2,19
Cependant, les cancers se répartissent entre tumeurs indolentes ou in situ et de tumeurs à croissance rapide, si bien que la classification binaire cancer/non-cancer est trompeuse sur le plan du pronostic et favorise le surtraitement des cancers non évolutifs."

Autrement dit, le surdiagnostic est aussi le fait des analyses anatomo-pathologiques, conduisant à un surclassement des lames examinées, par prudence, pour être sûr que le maximum sera fait pour le patient, "au cas où".

En effet, l'évolution d'une tumeur trouvée incidemment est un paramètre inconnu.
Le schéma de la croissance linéaire et prévisible du cancer est mis à mal par les connaissances modernes en cancérologie. Le modèle intuitif et intellectuellement commode selon lequel une tumeur est d'abord petite, puis va croître de façon prévisible et va pouvoir être empêchée de menacer la vie grâce à la détection précoce ne tient pas, confronté aux faits.
Les tumeurs réellement dangereuses et agressives sont souvent à croissance très rapide et d'emblée à caractéristiques biologiques péjoratives, les tumeurs indolentes sont à croissance plutôt lente, l'hôte meurt "avec" son cancer et pas "à cause" de lui.
Certaines tumeurs croissent puis cessent leur évolution, d'autres régressent.
Certaines métastasent avant même d'être visibles en imagerie.
Lire ici : https://cancer-rose.fr/2017/06/10/les-petits-cancers-du-sein-sont-ils-bons-parce-quils-sont-petits-ou-parce-quils-sont-bons/

Mais l'évolution de la tumeur qu'on a fortuitement découverte, ce qu'on appelle son "histoire naturelle", son potentiel évolutif ne sont pas connus, ne sont pas prévisibles, ce qui fait que toute découverte sera traitée puisqu'on ne peut pas prendre de pari sur son potentiel évolutif.
Ainsi le surtraitement de lésions bénignes est nettement plus fréquent parce que la présence de lésions cancéreuses in situ ou latentes et non évolutives est beaucoup plus fréquente que ce qu'on imaginait. Tout cancer ne se manifeste pas et ne menace pas la vie, être porteur d'une lésion cancéreuse ne signifie pas automatiquement et inéluctablement être "malade" du cancer.
En revanche toute découverte conduira à une prise en charge médicalisée de même
agressivité, que la lésion soit de faible potentiel malin ou pas.

Prise en charge des incidentalomes

Les auteurs écrivent :

"Les recommandations des radiologues aux cliniciens référents sur la manière de gérer un incidentalome doivent reposer sur une prédiction précise du risque et sur la prise en compte du rapport bénéfice/risque des examens et procédures complémentaires, des préférences du patient, de la durée de vie escomptée, de la lourdeur des comorbidités²⁰ et de l'utilisation des ressources. Il manque souvent une compréhension de l'histoire naturelle et des caractéristiques pronostiques de nombreux incidentalomes (peu d'études de cohortes à long terme)²¹ , ainsi que des avantages, des inconvénients et du rapport coût-efficacité d'une prise en charge spécifique (peu d'essais contrôlés)²².

Les lignes directrices pour la prise en charge des incidentalomes, inexistantes pour de nombreux organes, s'adressent généralement aux radiologues et mettent l'accent sur la taille, la localisation et l'anatomie de la lésion pour estimer la probabilité de malignité.²³ Cependant, cette probabilité n'est pas autrement quantifiée dans la plupart des rapports que : "probablement bénin", "suspect" ou "très suspect".
Pour certaines lésions, comme les kystes du pancréas, les comptes rendus "probablement bénins" comportent encore trop souvent des recommandations pour une imagerie plus sensible afin d'obtenir une caractérisation plus fine, des scanners en série pour évaluer les changements structurels au fil du temps, ou même une imagerie du corps entier pour exclure les métastases.²⁴
Dans les cas impliquant d'autres organes, les radiologues peuvent émettre des recommandations très différentes, reflétant l'incertitude persistante autour du pronostic.
Les lésions très suspectes ou celles qui présentent des biomarqueurs nettement élevés (par exemple, l'antigène prostatique spécifique dans le cancer de la prostate, les taux hormonaux dans les cancers de la surrénale) justifient clairement une intervention, mais il s'agit là de rares exceptions plutôt que de la règle."^1,2,3

Recommandations pour réduire les soins de faible valeur induits par
les incidentalomes

Les auteurs concluent leur article en émettant des recommandations afin de limiter ces sur-détections inutiles qui impacteront lourdement la vie, sur le plan et physique et psychologique, des patients. Les voici traduites et restituées :

Éviter les examens d'imagerie injustifiés

Les incidentalomes seront moins nombreux si l'on demande moins d'imagerie dans les situations où des règles de décision validées permettent d'exclure certains diagnostics sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'imagerie.
Dans une étude menée dans un hôpital, 55 % des CTPA demandés pour exclure une thromboembolie pulmonaire auraient pu être évités en utilisant les scores de Wells (score diagnostiques pour évaluer la probabilité des phlébites et d'une embolie pulmonaire, NDLR), et les dosages de D-dimères (recherche de fragments de fibrine dans le sang, principale composante des caillots sanguins, NDLR).²⁵

Sensibiliser aux risques potentiels

Les cliniciens doivent être conscients du risque de préjudice lié à l'utilisation d'imagerie hyper-précise et en discuter explicitement avec les patients, qui sont actuellement rarement informés du risque de découverte fortuite lors de la prescription d'examens radiologiques²⁶.

Améliorer la caractérisation des incidentalomes et la
stratification des risques

Tous les radiologues devraient se familiariser avec les revues d'études systématiquement développées pour les incidentalomes communs et spécifiques aux organes, qui mettent l'accent sur les caractéristiques permettant de distinguer les lésions bénignes des lésions cliniquement importantes, en fonction de la modalité d'imagerie.

Plusieurs études de ce type ont été publiées récemment.²⁷ Les modèles de prédiction des risques multiples qui intègrent les caractéristiques des lésions et des patients méritent d'être davantage utilisés, tandis que les nouvelles applications d'imagerie basées sur l'apprentissage automatique peuvent être encore plus performantes pour prédire la malignité des nodules thyroïdiens et pulmonaires, par exemple.^28,29
A un niveau plus élémentaire, lors de l'interprétation d'une nouvelle image, la récupération d'images ou de rapports antérieurs permet d'identifier les incidentalomes préexistants et tout changement d'intervalle suggérant une maladie évolutive. Cela nécessite une meilleure mise en réseau et une plus grande inter-opérabilité des différents systèmes électroniques de radiologie afin de permettre un transfert transparent de ces informations.
L'accès des radiologues aux dossiers médicaux électroniques peut également rendre les facteurs de risque pertinents plus visibles pour les radiologues (par exemple, fumeur, cancers antérieurs) lors de l'interprétation des incidentalomes, plutôt que de s'appuyer sur des formulaires de demande qui peuvent parfois être obscurs.

Optimiser les recommandations de prise en charge

Au niveau du système, les radiologues et les spécialistes d'organes devraient collaborer à l'élaboration de recommandations explicites pour la prise en charge d'incidentalomes spécifiques,³⁰ plutôt que de confier ces décisions aux médecins traitants.
Aux États-Unis, l'American College of Radiology a mis en place un 'Incidental Findings Committee' qui, à ce jour, a produit 14 lignes directrices pour les incidentalomes, créées par consensus entre les spécialistes de l'imagerie et les cliniciens³¹.

En pratique, dans une étude ciblant les kystes ovariens fortuits, une telle collaboration a vu l'adhésion aux lignes directrices passer de 50 % à 80 %.
La prise en charge excessive des cas (c'est-à-dire le suivi inutile ou trop fréquent) a diminué de 34 % à 10 %.³²
Au niveau du patient individuel, la prise en charge des lésions indéterminées pourrait impliquer une équipe multidisciplinaire de radiologues, de spécialistes d'organes et de cliniciens référents, dans laquelle le partage d'informations sur les facteurs de risque du patient et d'autres variables contextuelles pourrait aider l'interprétation et les conseils du radiologue, et assurer un bilan diagnostique opportun des incidentalomes.³³
Ces efforts peuvent être facilités par un logiciel en réseau qui permet de transmettre aux cliniciens traitants et au personnel chargé d'assurer le suivi du patient des rapports radiologiques standardisés contenant des textes relatifs aux incidentalomes et à leur prise en charge mis en évidence ³⁴.

Emettre des rapports médicaux précis et prudents

Les incidentalomes considérés comme probablement bénins doivent être explicitement signalés comme tels, sans pré-supposé d'un potentiel malin. Les recommandations faites aux médecins traitants de procéder à des examens complémentaires doivent, dans la mesure du possible, citer la directive pertinente, tout en tenant compte des préférences du patient.

Inclure dans les essais cliniques des rapports sur les résultats
des incidentalomes

Les essais cliniques impliquant des examens d'imagerie (par exemple, l'utilisation de la coronarographie par tomodensitométrie pour stratifier le risque chez les patients souffrant de douleurs thoraciques) devraient recueillir des données sur les incidentalomes identifiés et les conséquences pour les patients résultant de leurs investigations.
Cela fournirait ainsi des données prospectives supplémentaires sur leurs
caractéristiques et leur histoire naturelle.

Conclusion des auteurs

"L'utilisation croissante de l'imagerie médicale va probablement entraîner la détection d'un plus grand nombre d'incidentalomes, ce qui peut conduire à un interventionnisme inapproprié.
Une meilleure sensibilisation des cliniciens et des patients à ce risque, l'application d'une approche plus factuelle et basée sur le risque aux demandes d'imagerie, l'application d'une approche plus factuelle et basée sur le risque à la déclaration des incidentalomes sont des stratégies de correction potentielles.

Étant donné que la certitude dans l'interprétation de tous les incidentalomes restera difficile à atteindre, toutes les parties concernées devront peut-être accepter un certain niveau de risque lorsqu'elles décideront de la nécessité d'un examen plus approfondi.
Il est impératif de prévenir les préjudices psychologiques et physiques causés aux patients par la surdétection et la surinvestigation des incidentalomes d'imagerie, ainsi que de limiter les coûts liés à ces pratiques, rendant inévitablement les soins de santé plus difficiles d'accès pour d'autres patients qui en ont davantage besoin."

En d'autres termes, la surmédicalisation d'une partie de la population a pour corollaire la sous-médicalisation d'une autre.

Si on veut aboutir à un juste accès des soins pour toute la population, il faut déjà éviter la surconsommation inutile d'imagerie et de suivis qui en découlent.

Références

• 1. Lumbreras B, Donat L, Hernández‐Aguado I. Incidental findings in imaging diagnostic tests: a systematic review. Br J Radiol 2010; 83: 276‐289.

• 2. O'Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S, Ioannidis JPA. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review. BMJ 2018; 361: k2387.

• 3. Evans CS, Arthur R, Kane M, et al. Incidental radiology findings on computed tomography studies in emergency department patients: a systematic review and meta‐analysis. Ann Emerg Med 2022; 80: 243‐256.

• 4. Smith‐Bindman R, Miglioretti DL, Larson EB. Rising use of diagnostic medical imaging in a large integrated health system. Health Aff (Millwood) 2008; 27: 1491‐502.

• 5. Deyo R. Cascade effects of medical technology. Annu Rev Public Health 2002; 23: 23‐44.

• 6. Ganguli I, Simpkin AL, Lupo C, et al. Cascades of care after incidental findings in a US national survey of physicians. JAMA Netw Open 2019; 2: e1913325.

• 7. Hall WB, Truitt SG, Scheunemann LP, et al. The prevalence of clinically relevant incidental findings on chest computed tomographic angiograms ordered to diagnose pulmonary embolism. Arch Intern Med 2009; 169: 1961‐1965.

• 8. Benjamin MS, Drucker EA, McLoud TC, Shepard JA. Small pulmonary nodules: detection at chest CT and outcome. Radiology 2003; 226: 489‐493.

• 9. Iribarren C, Hlatky MA, Chandra M, et al. Incidental pulmonary nodules on cardiac computed tomography: prognosis and use. Am J Med 2008; 121: 989‐996.

• 10. O'Neill CJ, Spence A, Logan B, et al. Adrenal incidentalomas: risk of adrenocortical carcinoma and clinical outcomes. J Surg Oncol 2010; 102: 450‐453.

• 11. de González SAB, Mahesh M, Kim KP, et al. Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States in 2007. Arch Intern Med 2009; 169: 2071‐2077.

• 12. Berlin L. The incidentaloma: a medicolegal dilemma. Radiol Clin North Am 2011; 49: 245‐255.

• 13. Ganguli I, Simpkin AL, Colla CH, et al. Why do physicians pursue cascades of care after incidental findings? A national survey. J Gen Intern Med 2020; 35: 1352‐1354.

• 14. Brown SD. Professional norms regarding how radiologists handle incidental findings. J Am Coll Radiol 2013; 10: 253‐257.

• 15. Busby LP, Courtier JL, Glastonbury CM. Bias in radiology: the how and why of misses and misinterpretations. Radiographics 2018; 38: 236‐247.

• 16. Turner RM, Morgan TM, Jacobs BL. Epidemiology of the small renal mass and the treatment disconnect phenomenon. Urol Clin North Am 2017; 44: 147‐154.

• 17. Welch HG, Skinner JS, Schroek FR, et al. Regional variation of computed tomographic imaging in the United States and the risk of nephrectomy. JAMA Intern Med 2018; 178: 221‐227.

• 18. Fu T, Plecha D, Sommer J. System‐driven longitudinal follow‐up of incidental imaging findings. Br J Radiol 2023; 96: 20220573.

• 19. Glasziou PP, Jones MA, Pathirana T, et al. Estimating the magnitude of cancer overdiagnosis in Australia. Med J Aust 2020; 212: 163‐168. https://www.mja.com.au/journal/2020/212/4/estimating‐magnitude‐cancer‐overdiagnosis‐australia#:~:text=An%20estimated%2022%25%20of%20breast,%25%20of%20invasive%20cancer%20diagnoses

• 20. Raphel TJ, Weaver DT, Berland LL, et al. Imaging follow‐up of low‐risk incidental pancreas and kidney findings: effects of patient age and comorbidity on projected life expectancy. Radiology 2018; 287: 504‐514.

• 21. Podbregar A, Kocjan T, Rakuša M, et al. Natural history of nonfunctioning adrenal incidentalomas: a 10‐year longitudinal follow‐up study. Endocr Connect 2021; 10: 637‐645.

• 22. Lee RA, Uzzo RG, Anaokar J, et al. Pathological and clinical outcomes in a large surveillance and intervention cohort of radiographically cystic renal masses. J Urol 2023; 209: 686‐693.

• 23. Johnson PT, Horton KM, Megibow AJ, et al. Common incidental findings on MDCT: survey of radiologist recommendations for patient management. J Am Coll Radiol 2011; 8: 762‐767.

• 24. Bobbin MD, Ip IK, Sahni VA, et al. Focal cystic pancreatic lesion follow‐up recommendations after publication of ACR white paper on managing incidental findings. J Am Coll Radiol 2017; 14: 757‐764.

• 25. Perera M, Aggarwal L, Scott IA, Cocks N. Underuse of risk assessment and overuse of computed tomography pulmonary angiography in patients with suspected pulmonary thromboembolism. Intern Med J 2017; 47: 1154‐1160.

• 26. Kole J, Fiester A. Incidental findings and the need for a revised informed consent process. AJR Am J Roentgenol 2013; 201: 1064‐1068.

• 27. Given‐Wilson R, Screaton N, Taylor SA. Incidental imaging findings from head to toe: challenges and management: introductory editorial. Br J Radiol 2023; 96: 20239002.

• 28. Peng S, Liu Y, Lv W, et al. Deep learning‐based artificial intelligence model to assist thyroid nodule diagnosis and management: a multicentre diagnostic study. Lancet Digit Health 2021; 3: e250‐e259.

• 29. Baldwin DR, Gustafson J, Pickup L, et al. External validation of a convolutional neural network artificial intelligence tool to predict malignancy in pulmonary nodules. Thorax 2020; 75: 306‐312.

• 30. Fassnacht M, Arlt W, Bancos J, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology clinical practice guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1‐G34.

• 31. American College of Radiology. Incidental findings. Reston (VA): ACR, 2023. https://www.acr.org/Clinical‐Resources/Incidental‐Findings (viewed Nov 2023).

• 32. Kim DC, Bennett GL, Somberg M, et al. A multidisciplinary approach to improving appropriate follow‐up imaging of ovarian cysts: A quality improvement initiative. J Am Coll Radiol 2016; 13: 535‐541.

• 33. Farmer CI, Bourne AM, O'Connor D, et al. Enhancing clinician and patient understanding of radiology reports: a scoping review of international guidelines. Insights Imag 2020; 11: 62.

• 34. Emerman CL, Gallagher MA, Diaz PJ. Incidental radiology findings: effectiveness of a radiology–electronic medical records interface system for improving communication. J Clin Outcomes Manag 2012; 19: 111‐115.

• 35. Crable EL, Feeney T, Harvey J, et al. Management strategies to promote follow‐up care for incidental findings: a scoping review. J Am Coll Radiol 2021; 18: 566‐579.