Qu’est-ce qu’un carcinome in situ ?

Le carcinome in situ (CIS) du sein est défini par la prolifération de cellules cancéreuses à l’intérieur d’un canal galactophore sans que les cellules ne dépassent la paroi du canal pour envahir le reste du sein.

Il est essentiellement de découverte mammographique, en effet 90 % des femmes ayant un diagnostic de CCIS (carcinome canalaire in situ) présentaient des microcalcifications à la mammographie. Dans leur grande majorité ces lésions ne mettent pas en danger la vie des femmes si elles ne sont pas détectées, leur pronostic est très bon, la survie à 10 ans, paramètre très utilisé par les autorités sanitaires, est supérieure à 95%. Il existe la forme canalaire et la forme lobulaire considérée plutôt comme un facteur de risque de cancer du sein.

Les CIS alimentent largement les surdiagnostics. Les essais et études montrent que la croissante détection des CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère des dépistages, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein pour passer à 15 à 20% dans tous les pays où les campagnes de dépistage existent. Ils ne sont pas comptabilisés dans les chiffres d'incidence (taux des nouveaux cas) donnés par l'Institut National du Cancer, car considérés à part, et non en tant que cancers "vrais".

En plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors de l'analyse des biopsies qu'ils reçoivent, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une "maladie".

la plupart des CIS sont considérés comme des lésions- précurseurs non obligatoires du cancer invasif ; paradoxalement l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs.

Le problème majeur est que ces entités particulières des cancers du sein sont traitées avec la même lourdeur qu'un cancer du sein.

En novembre 2016, une étude de l'université de Toronto arrive aux résultats suivants :

  • Leur traitement ne fait pas de différence sur la survie des femmes.
  • Les femmes atteintes de CIS sont lourdement traitées (parfois par mastectomie bilatérale) et ont la même probabilité de décéder d’un cancer du sein par rapport aux femmes dans la population générale.
  • La prévention des récidives par radiothérapie ou mastectomie ne réduirait pas non plus le risque de mortalité par cancer du sein.

De même, notre étude sur les mastectomies en France objectivait une augmentation régulière des actes chirurgicaux, notre hypothèse première étant le surtraitement de lésions qui ne sont pas des cancers invasifs, mais des lésions dites pré-cancéreuses et les CIS.[1] [2]

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (de 10 à 100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs.[3]

D'ailleurs dans plusieurs pays sont entrepris des essais cliniques visant à tester une simple surveillance active notamment pour le CIS de bas grade plutôt qu'un traitement agressif :

Pour Philippe Autier[4], de l'International Prevention Research Institute (IPRI) le problème est indubitablement inhérent à la mammographie routinière, en particulier la mammographie numérique qui est trop performante concernant la détection des petites calcifications ; celles-ci sont le signe radiologique le plus fréquent de ces formes, et la mammogaphie présente une excellente sensibilité pour la détection de ces microcalcifications.

Le problème du dépistage, pour résumer, est que dans les populations dépistées, l'incidence du carcinome in situ augmente de 1 à 20 % sans aucune baisse concomitante des cancers invasifs. Et comme le carcinome 'in situ' est souvent multifocal, les femmes se retrouvent avec avec un verdict thérapeutique de mastectomie.
Lire : https://cancer-rose.fr/2020/10/22/carcinome-in-situ-le-probleme-de-son-surdiagnostic-lors-des-mammographies-de-depistage/

*Pour l'essai Lord https://www.dcisprecision.org/clinical-trials/lord/, voici quelques précisions :

-Depuis février 2019 sont acceptés aussi les CIS grade II, en plus du grade I
-Depuis juillet 2020 l'essai randomisé a été transformé en essai de préférence du patient :  les femmes ont le choix du bras d'essai (soit surveillance soit traitement classique)
-Un test des récepteurs oestrogenes et HER2 a été rajouté avant l'inclusion des patientes dans l'essai pour éliminer les cas de lésions de haut grade, afin de rendre les essais encore plus sécurisants
-Il y a à présent 28 sites ouverts aux Pays Bas,  6 en Belgique et 15 sites vont ouvrir dans d'autres pays dont la France, à venir !

En France :

En France il n’est pas recommandé de proposer aux patientes une simple surveillance active comme alternative au traitement local, qui consiste en l’exérèse chirurgicale, Plus ou moins radiothérapie. Les recommandations françaises de 2015 ne retiennent aucune indication pour une abstention d’exérèse chirurgicale dans la prise en charge d’un CCIS.

En 2015, l’Institut National du Cancer (INCa) a publié de nouvelles recommandations pour la prise en charge des CCIS qui préconise l’exérèse chirurgicale des lésions, par une tumorectomie ou par une mastectomie en cas de lésions étendues, mastectomie qui sera préconisée aussi dès lors que les lésions sont multiples ou que le CIS est trouvé dans le sein concomitamment avec une autre lésion atypique ou une "lésion-frontière". La radiothérapie est fréquemment recommandée après traitement chirurgical conservateur pour diminuer les récidives.

Mais ces attitudes proposées sont standardisées et ne tiennent pas compte de la multitude et de l’hétérogénéité des lésions histologiques, et des situations cliniques. Or, la littérature scientifique s’est enrichie ces dernières années de données permettant de discuter le bénéfice, dans certaines situations, d’une désescalade thérapeutique. Il faudra à l'avenir individualiser davantage les pratiques.

Pour en savoir plus lire : https://www.gyneco-online.com/cancerologie/prise-en-charge-des-carcinomes-canalaires-situ-une-desescalade-therapeutique-est-elle

Pour quelles patientes peut-on envisager une désescalade thérapeutique ?

Perspectives d’évolution dans la prise en charge des carcinomes canalaires in situ (CCIS).

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RO : Récepteur aux œstrogènes
RP : Récepteur à la progestérone

Un blog : https://cancer-rose.fr/2020/06/10/un-blog-pour-les-femmes-avec-cis-carcinomes-in-situ/

Une étude : https://cancer-rose.fr/2016/11/20/cis-bernard-pabion/

Références :

[1] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/09/Etude-mastectomies-en-France-.pdf

[2] https://cancer-rose.fr/2019/08/09/explication-de-letude-sur-les-mastectomies-en-france/

[3] SC Darby, M. Ewertz, P. McGale, AM Bennet, U. Blom-Goldman, D. Bronnum, et al.

Risque de cardiopathie ischémique chez les femmes après radiothérapie pour cancer du sein

N Engl J Med, 368 (11) (2013), p. 987-998

[4] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

Des cas cliniques :

Carcinome in situ

Carcinome canalaire in situ suivi d'un carcinome invasif

Carcinome canalaire in situ dormant

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