Catégorie : Actualités

Dr C.Bour, 27 oct 2019

 

Deux publications dans deux revues médicales internationales ce mois d'octobre 2019 ont retenu notre attention.

Tout d'abord une parution dans le NEJM (The New England Journal of Medicine ; n engl j med 381;14 nejm.org October 3, 2019 )

Gilbert Welch, M.D., M.P.H., Barnett S. Kramer, M.D., M.P.H., and William C. Black, M.D.

Signatures épidémiologiques des cancers

 

Dans cet article, les auteurs utilisent 40 années de données pour examiner les modèles d’incidence et de mortalité pour divers cancers.

Les cancers analysés sont des hémopathies, le cancer pulmonaire, le cancer du sein et de la prostate.

La figure 4  reproduite dans l'article illustre les signatures épidémiologiques plus complexes du cancer du sein et de la prostate (limitées aux femmes et aux hommes, respectivement, âgés de 40 ans) qui présentent des effets mixtes : augmentation de l’incidence et baisse de la mortalité.

Coïncidant avec l’introduction d’une mammographie de dépistage à grande échelle, l’incidence du cancer du sein a augmenté rapidement et semble s’être stabilisée à un niveau de référence plus élevé. On pourrait évoquer une augmentation substantielle de la survenue des cancers (épidémie de cancers) ou d’un surdiagnostic associé à l’introduction d’un dépistage généralisé. L’incidence relativement stable de la maladie métastatique favorise toutefois cette dernière explication. La baisse de la mortalité observée à partir des années 90 refléterait une amélioration des traitements ou peut-être, selon les auteurs, un effet combiné de cette amélioration avec le dépistage.

Les changements rapides sont le reflet de la pratique médicale. Ainsi, le déclin rapide de la mortalité par LMC (leucémie myéloïde chronique) vers 2000 et l’augmentation rapide de l’incidence du cancer du sein dans les années 1980 reflètent deux changements spectaculaires dans la pratique médicale, attribuables à des forces motrices bien différentes  : pour la LMC (leucémie myéloide chronique) il s'agit d'une véritable percée dans le traitement qui en a diminué la mortalité et pour le cancer du sein, c'est  la diffusion généralisée du dépistage mammographique qui en explique l'augmentation brutale d'incidence (nombre de nouveaux cas)..

Les signatures épidémiologiques qui illustrent les tendances des données démographiques fournissent un aperçu de la survenue réelle du cancer, du diagnostic excessif et des progrès du traitement. Il s’agit d’indicateurs importants de la contribution potentielle des expositions environnementales, des interventions de prévention primaire sur les populations, des nouveaux traitements et de l’évolution des pratiques de diagnostic et de dépistage.

Une mortalité décroissante signifie qu’il y a eu de réels progrès dans la lutte contre le cancer au cours des 40 dernières années, ce qui reflète en grande partie l’amélioration du traitement et, selon les auteurs, le déclin d’un facteur de causalité particulièrement puissant : le tabagisme.

L’absence d’une baisse de l’incidence qui l’accompagne est un effet secondaire malheureux des efforts de détection précoce du cancer.

L'instauration du dépistage par mammographie à grande échelle au cours des années 1980 a entraîné une augmentation de 50 % de l'incidence du cancer du sein. Elle n'est jamais redescendue.

Lire aussi le résumé de cet article sur le site La Nutrition

La deuxième publication est une prise de position critique sur un rapport concernant les dépistages de l'adulte au Royaume Uni.

Margaret McCartney : une révision du dépistage du cancer réduit le choix (pour les patients) en connaissance de cause 

 

25 octobre 2019

Margaret McCartney est médecin généraliste à Glasgow, elle écrit pour divers médias principalement sur la médecine fondée sur des preuves et rédige régulièrement pour le British Medical Journal ,

L'auteure critique un rapport au Royaume Uni commandé par le gouvernement à Mike Richards, expert en cancérologie, paru en ce mois d'octobre 2019, sur les programmes de dépistage des adultes,.

Selon ce rapport le NHS (National Health Service) devrait fournir un accès plus aisé aux services de dépistage du cancer afin d’accroître le diagnostic précoce et d’améliorer les taux de survie.

Les femmes par exemple devraient avoir accès au dépistage du cancer du sein, du col de l’utérus et d’autres cancers dans les centres de santé ou dans des lieux proches de leur travail, et les services de dépistage locaux devraient prévoir des rendez-vous supplémentaires le soir et le week-end, indique le rédacteur.

Appelant à des incitations financières, à un accroissement des dépistages, à une réorganisation et à une restructuration, Richards écrit: "Chaque jour de retard est une occasion manquée pour une personne de rattraper son cancer ou sa maladie cancéreuse plus tôt, et potentiellement de lui sauver la vie. "

Margaret McCartney déplore que le rapport occulte l'avancée majeure de ce que la dernière décennie nous a appris en matière de dépistage, décennie marquée par la reconnaissance du surdiagnostic et par le besoin éthique de choix en matière de dépistage. Ce rapport laisse échapper cela et, selon l'auteure, il y a peu de chances que l'apprentissage et l'amélioration des connaissances sur les preuves scientifiques rencontrent les décisions politiques.

Il persiste l'idée qu'un délai de quelques jours pourrait tuer quelqu'un dans le processus de dépistage. Si l'on s'en tient à une conclusion logique, il faudrait contrôler chaque jour les personnes pour éviter des "retards" - une proposition absurde, selon Margaret McCartney et qui ferait un tort indescriptible.

Pour elle, si une femme a fait le choix éclairé de ne pas se soumettre au dépistage, il est déroutant et contraire à l'éthique que le système cherche à renverser son choix. Plutôt que de chercher à " mettre en œuvre des initiatives fondées sur des données probantes pour accroître la participation , nous devrions vouloir améliorer la qualité des décisions éclairées que prennent les gens, peu importe ce qu'ils sont."

Dr McCartney pose la question : "Avons-nous oublié l'autonomie ? Il semble que oui, car la recommandation (du rapport) est d'offrir des incitatifs financiers aux omnipraticiens afin d'accroître la participation, plutôt que d'améliorer la qualité du processus décisionnel." (NDLR : le dépistage du cancer du sein en France fait partie de la ROSP, la rémunération des médecins sur objectifs de santé publique)

Pour elle il s'agit d'une régression qui doit inconditionnellement être rejetée.

Conclusion

 

Nous sommes, en 2019, au-delà de la controverse scientifique, les évidences sont là, le dépistage du cancer du sein n'a pas rempli ses objectifs ; ce qu'on peut lui accorder, c'est de nous avoir fait découvrir une donnée inattendue, celle du surdiagnostic, invité surprise et imprévisible des procédures de dépistage.

La leçon à tirer est celle d'une nécessité de meilleure information des patients, afin qu'ils aient la possibilité d'un choix éclairé, d'une prise de décision sur la base d'une information en santé claire et loyale.

Force est de constater, en France comme au Royaume Uni, qu'il s'agit toujours pour les politiques de santé publique de se conformer à des plans quinquennaux, et de procéder à des incitations financières envers les médecins pour remplir des objectifs de participation obsolètes.  En France comme au Royaume Uni, les politiques n'ont pas entendu, n'ont pas compris cette nécessité d'information loyale et de choix partagé.

Cet aveuglement est d'autant plus coupable qu'en France la concertation citoyenne sur le dépistage en 2016 avait bien pointé ce problème (page 38 du rapport de concertation, voir https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/  )

 

Résumé par Dr C.Bour, 14 octobre 2019

Le dépistage du cancer colo-rectal n'apporte visiblement pas non plus les résultats escomptés, avec le recul dont on dispose à présent.

Une méta-analyse a été publiée dans le BMJ cette année.[1]

 

Il s'agit d'une revue systématique et méta-analyse en réseau portant sur les 3 méthodes de dépistage actuellement proposées, l'analyse immunochimique des selles à la recherche de sang dans les fécès, la sigmoidoscopie et la coloscopie, en comparant avec l’absence de tout dépistage et sur un suivi de 5 ans.

Son objectif était d'évaluer l’efficacité, les méfaits et le fardeau pour les populations d'un dépistage effectué par les analyses de sang dans les selles, la sigmoïdoscopie et la  coloscopie sur une période de 15 ans.
Ses résultats :
Par rapport à l’absence de dépistage, il y a une grande probabilité que le dépistage par sigmoïdoscopie réduise légèrement l’incidence du cancer colorectal et la mortalité. Mais aucun test de dépistage n’a réduit la mortalité ou l’incidence de plus de 6 pour 1000 dépistés sur une période de 15 ans.

Malheureusement, on ne connait pas les effets à long terme sur l’incidence du cancer colorectal et sur la mortalité avec l'utilisation de l' analyse immunochimique des selles ou par la coloscopie.

Surtout aucune technique n'a permis une réduction de la mortalité toutes causes confondues. (Une procédure médicale efficace fait que le retentissement est tel qu'il se ressent sur la mortalité globale ; si la mortalité globale ne chute pas il est aussi envisageable que le dépistage entraîne une possible surmortalité imputable à la procédure elle-même ou aux traitements, ce qui contrebalance négativement l'effet du dépistage.)

Cette méta-analyse a appuyé l’élaboration d’un guide de pratique clinique fondé sur des données probantes, avec des lignes directrices, ce que rapporte la rédactrice en chef du British Medical Journal, Fiona Godlee. [2]

 

Un dépistage fondé sur le risque

 

L’évaluation par un panel international de 22 médecins, infirmières, représentants des patients, et des méthodologistes a abouti à la conclusion que, compte tenu des avantages, des méfaits et des questions sans réponse, les données probantes appuyant le dépistage du cancer colorectal demeurent fragiles et que des recommandations solides ne peuvent être émises pour le moment. La principale directive du comité émettant les recommandations était que toutes les personnes invitées au dépistage du cancer colorectal soient en mesure d’accepter ou de refuser l’invitation en fonction des avantages et des préjudices qu’elles pourraient s’attendre à recevoir du dépistage. Le groupe a également proposé que le dépistage soit recommandé pour les hommes et les femmes présentant un risque cumulatif de cancer colorectal de 3 % ou plus au cours des 15 prochaines années, et que le choix du test soit laissé à la préférence personnelle de l’individu. Le seuil de 3 % représente le risque cumulatif au-delà duquel l’équilibre des avantages et des inconvénients penche en faveur du dépistage.

Un changement radical

 

Cette approche personnalisée et axée sur le risque peut sembler évidente mais représente un changement radical, comme le détaille le Pr Philippe Autier[3], chercheur à l'IRPI (international research and prevention institute) , dans son éditorial lié. [4]

Ces nouvelles recommandations réduiront très probablement la participation au dépistage du cancer colo-rectal. Mais justement à l’avenir, les programmes de dépistage devront être jugés non pas sur l'adhésion de toute une population, mais sur la qualité de la prise de décisions éclairées.

Selon Pr Autier, les recommandations de dépistage qui encouragent les décisions éclairées individuellement contrastent nettement avec les formulations traditionnelles. Les recommandations sur le dépistage du cancer colorectal émises par la plupart des établissements de santé publique véhiculent le message implicite selon lequel, une fois qu’un sujet devient admissible, il devrait participer au dépistage. De plus, le fait de ne pas participer au dépistage mettrait en danger la santé. Dans cette logique, l’objectif primordial des politiques de santé publique est de persuader les gens d’assister au dépistage : ce qui compte, c’est l'adhésion et, pour maximiser cette adhésion, les messages ont tendance à surestimer les avantages du dépistage et à minimiser les conséquences indésirables.[5]
Toujours selon ce chercheur, la prise de décision personnalisée fondée sur le risque individuel présente plusieurs avantages par rapport à l’offre de dépistage à tous les groupes d’âge admissibles au dépistage en question.

• Premièrement, les caractéristiques et les préférences d’une personne sont priorisées lorsqu’on pense aux avantages et aux inconvénients du dépistage.
• Deuxièmement, les professionnels de la santé qui ont des contraintes de temps peuvent décider de se concentrer d’abord sur les personnes à risque élevé pour les informer lors de la consultation.
• Troisièmement, on sait, grâce à des essais randomisés et à des études d’observation, que les personnes admissibles, qui seraient donc candidats de par leur risque pour un dépistage du cancer colo-rectal et qui ne participent pas aux programmes de dépistage, courent un plus grand risque de mourir d’un cancer colorectal.Une approche fondée sur le risque peut particulièrement bien fonctionner pour les personnes qui, autrement, resteraient réfractaires au dépistage.
• Quatrièmement, le fait d’accorder la priorité aux personnes à risque élevé est susceptible d’optimiser l’efficacité du dépistage tout en réduisant le surdiagnostic chez les personnes à faible risque qui choisissent de ne pas participer.

En conclusion

 

En sachant qu’aucune des 3 méthodes de dépistage du cancer colo-rectal n’est associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues, que toutes les 3 seraient associées à une réduction de la mortalité spécifique par cancer colorectal, l'intention est de passer d’une logique de promotion du dépistage pour tous à celle d’un dépistage proposé aux patients plus à risque (risque de cancer colorectal à 15 ans ≥3%), avec une information loyale, en laissant le patient choisir la méthode de dépistage. La prise de décision éclairée étant essentielle car la priorité est de s’assurer que les adultes admissibles ont bien reçu des informations appropriées et équilibrées sur le dépistage.

En tous cas force est de constater que la plupart des dépistages se sont perdus dans l'arrogance de leurs ambitions... Trop de surdiagnostics, de procédures invasives et lourdes (coloscopies, biopsies etc..), et des résultats décevants. Les dépistages partent d'une bonne intention, sont basés sur des théories fausses et des schémas d'évolution des cancers ne correspondant pas à la réalité, puis se soldent par des échecs couteux, en dommages humains et en fardeaux financiers pour la collectivité.

 

Biblio

 

[1] Colorectal cancer screening with faecal testing, sigmoidoscopy or colonoscopy: a systematic review and network meta- analysis

Henriette C Jodal, Lise M Helsingen , Joseph C Anderson, Lyubov Lytvyn, Per Olav Vandvik, Louise Emilsson

Jodal HC, et al. BMJ Open 2019;9:e032773. doi:10.1136/bmjopen-2019-032773

[2] BMJ 2019;367:l5931 doi: 10.1136/bmj.l5931 (Published 10 October 2019)

 

[3] Philippe Autier, professeur d'épidémiologie à l'IPRI Lyon (International Prevention Research Institute (iPRI), 95 Cours Lafayette, 69006 Lyon, France; Strathclyde Institute for Global Public Health at iPRI)

 

[4] BMJ 2019;367:l5558 doi: 10.1136/bmj.l5558 (Published 2 October 2019)

 

[5] C'est exactement la situation à laquelle nous assistons pour le dépistage du cancer du sein.

Actualité de 2022

Une nouvelle étude est publiée dans le NEJM

Cet essai NordICC concerne environ 85 000 personnes en Pologne, en Norvège, en Suède et aux Pays-Bas qui ont été randomisées pour recevoir, les unes une invitation à subir une coloscopie, les autres à ne pas recevoir d'invitation. 
L'incidence du cancer, la mortalité par cancer du côlon et la mortalité toutes causes confondues ont été comparées après dix ans.

L'article conclut qu'il y aurait une diminution significative du risque de développer un cancer colorectal, mais note l'absence de bénéfice en termes de mortalité par cancer colorectal.

D'après les résultats on peut s'attendre à avoir entre 1 et 5 saignements graves pour 3 cancers évités.

Toutefois l'étude comporte un biais, analysé par notre statisticien, Dr V.Robert :
"Fixer 2 objectifs principaux pour une seule étude n'est pas très orthodoxe. Cela revient à se donner 2 chances de gagner (ou de se tromper), une première avec le risque de cancer et une 2ème avec le risque de décès. Le seuil de significativité n'est dès lors plus 0.05 (risque d'erreur accepté = 5 chances sur 100) mais 0.0975 (risque d'erreur accepté  = 9.75 chances sur 100).
C'est un peu comme si on jouait à pile ou face, avec pile je gagne, face je perds, mais en lançant 2 fois la pièce : on a 2 opportunités de gagner, une 1ère lors du 1er lancer et une 2ème lors du second lancer. La probabilité de gagner n'est donc plus d'1 chance sur 2 mais de 3 chances sur 4 (pile-pile = gagné, pile-face = gagné, face-pile = gagné, face-face = perdu). Ici, c'est pareil : diminution des cancers-diminution de la mortalité = gagné, diminution des cancers-pas de diminution de la mortalité = gagné, pas de diminution des cancers-diminution de la mortalité = gagné, pas de diminution des cancers-pas de diminution de la mortalité = perdu) ."

Un bon résumé est fait de l'étude et aussi de la controverse qui s'est emballée autour de cette publication sur le blog du Dr Grange ici : https://docteurdu16.blogspot.com/2022/10/bilan-medical-du-lundi-10-au-dimanche.html?m=1

Une autre analyse de l'essai est rédigée par le Lown Institute, ici : https://lowninstitute.org/colonoscopy-screening-invite-shows-disappointing-results-in-first-randomized-trial/

Cet article conclut :
"Les résultats soulèvent plusieurs questions que les responsables de la santé publique doivent prendre en compte :

• Compte tenu du coût élevé de la coloscopie ( 2 000 $ en moyenne pour les assurés privés et jusqu'à 10 000 $ dans certains cas), combien devrions-nous investir dans la coloscopie par rapport aux autres méthodes ou interventions de dépistage du cancer du côlon ?
• Existe-t-il des moyens de mieux cibler les personnes à risque plus élevé de cancer du côlon avec des types de dépistage qui ont des taux de participation plus élevés que la coloscopie ?
• Combien dépensons-nous pour le dépistage par coloscopie chez les jeunes à faible risque que nous pourrions utiliser pour accroître la sensibilisation aux premiers symptômes du cancer du côlon ou pour traiter les causes profondes du cancer du côlon ? "

Livre B.Duperray « dépistage du cancer du sein, la grande illusion »

  Egalement en format pour liseuse. Communiqué de presse, cliquez sur l’image  

Deux livres d'importance voient le jour simultanément.

En France celui de Bernard Duperray :

 

Dépister pour mieux guérir : un leurre.

Telle est la conviction de nombreux scientifiques et le Dr Bernard Duperray explique brillamment pourquoi dans ce livre. Depuis 2004, les autorités sanitaires invitent toutes les femmes (de 50 ans à 74 ans) à effectuer une mammographie tous les 2 ans. Objectif : diagnostiquer les cancers du sein précocement afin de réduire la mortalité ainsi que la lourdeur des traitements. Après quinze ans de dépistage, le constat est sans appel : le cancer du sein est diagnostiqué de plus en plus tôt, on découvre des tumeurs de plus en plus petites et pourtant le dépistage n’a réduit ni la mortalité, ni le nombre de formes avancées, ni la lourdeur des traitements. Le dépistage ne permet pas de moins mourir du cancer du sein. Après plus de quarante années consacrées au diagnostic du cancer du sein, le Dr Bernard Duperray arrive à la conclusion que le dépistage comme pratique de santé publique est une grave erreur dont les femmes sont les premières victimes. Pourquoi le dépistage fait plus de mal que de bien ? Parce qu’il génère du surdiagnostic. Le dépistage fabrique de la « maladie ». Il révèle des cancers qui ne se seraient pas manifestés sans lui. En clair, plus on cherche et plus on trouve. Ce surdiagnostic, aujourd’hui massif en France, est lourd de conséquences car il est à l’origine de surtraitements inutiles. Non seulement le surdiagnostic précipite des milliers de femmes bien portantes dans un état pathologique imaginaire terrifiant mais il entraîne des traitements qui, par leur nature et l’intensité de leurs effets secondaires, sont intolérables chez des femmes qui n’en ont pas besoin.

 

Le second ouvrage voit le jour au Royaume Uni, il est écrit par Pr. Michaël Baum, professeur émérite de chirurgie, oncologue britannique spécialisé dans le traitement du cancer du sein, sous le titre "histoire et mystère du cancer du sein".

Description du livre

Le cancer du sein et son traitement constituent un problème terriblement complexe qui implique toutes les intrications du corps humain, l'anatomie anatomique et microscopique du sein, le système endocrinien et le métabolisme osseux, ainsi que la nature de la transformation maligne. Même les experts ont encore des incertitudes. Cependant, les spécialistes ont maintenant l'obligation légale et éthique de partager leurs incertitudes avec leurs patients lorsque nous recherchons un consentement éclairé lors de procédures invasives. Les rumeurs obsessionnelles sur la menace du cancer du sein signifient que peu de citoyens non-initiés savent que le cancer du sein a disparu des sept principales causes de décès chez les femmes. Les traitements du cancer du sein peuvent augmenter le risque de décès par maladie cardio-vasculaire, tandis que, d'autre part, refuser la thérapie de substitution hormonale aux femmes de cette tranche d’âge en raison de la crainte injustifiée du cancer du sein peut altérer leur qualité de vie, leur fonction cognitive et leur densité minérale osseuse. La considération de l'ensemble ' santé de la femme et son attente en matière de qualité de vie' doit toujours l'emporter sur les fanatiques de la pensée unique, qui ne voient la femme que comme la somme de ses deux seins.

C’est plus qu’un livre d’entraide, mais il doit également être considéré comme une introduction à l’histoire et au mystère du cancer du sein, depuis l’époque des anciens Égyptiens jusqu’à l’ère moderne, ainsi que comme un espoir pour l’avenir.

A la suite de la concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage où l'arrêt du dépistage du cancer du sein était demandé par les citoyennes, la France n'a effectué aucun changement de pratique. Après deux ministres de la santé que se sont succédées, on n'assiste qu'à des ajustements cosmétiques (un livret, un site internet), sans réelle amélioration de l'information des femmes sur les risques d'y participer, et sans remise en cause de l'utilité du dispositif, sans proposition d'aide à la décision aux femmes.

Que fait-on dans d'autres pays ?

 

A- les recommandations

 

• Etats Unis, American College of Physicians

 

https://cancer-rose.fr/2019/04/09/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

 

• Canada

https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/03/180463-guide-FR_Dec6_FINAL.pdf

 

• Australie

https://cancer-rose.fr/2018/10/15/un-plan-daction-national-contre-le-surdiagnostic-en-australie/

 

• Suisse

https://cancer-rose.fr/2016/11/13/cancer-du-sein-recommandations-suisses/

https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2016/11/Swiss-Medical-Board.pdf

 

• Europe

https://cancer-rose.fr/2019/02/09/les-recommandations-europeennes/

 

• France

https://cancer-rose.fr/2019/01/03/quen-est-il-des-recommandations-de-la-haute-autorite-de-sante/

 

 

B- L'information donnée aux femmes

 

• Royaume Uni

http://www.uhs.nhs.uk/Media/SUHTInternet/Services/BreastImagingUnit/NHS-Breast-Screening---helping-you-decide.pdf

• Allemagne

https://cancer-rose.fr/2016/11/13/cancer-du-sein-exemple-de-lallemagne/

brochures :

IQWiG_Auf_den_Punkt_gebracht

Brochure de  L'IQWiG, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ; c'est un organisme allemand chargé d'évaluer la qualité et l'efficacité des traitements médicaux .

BrustkrebsFrueh_Internet

Exemple d'une brochure d'information d'une caisse fédérale allemande. Il en existe ainsi plusieurs.

• Australie

brochure australienne copie

• Belgique

https://kce.fgov.be/fr/publication/report/dépistage-du-cancer-du-sein-messages-en-support-d’un-choix-informé – .VQa0tPmG_6J

• Harding Center

https://www.harding-center.mpg.de/en/fact-boxes/early-detection-of-cancer/breast-cancer-early-detection

 

• Collaboration Cochrane (collectif indépendant nordique)

https://www.cochrane.org/CD001877/BREASTCA_screening-for-breast-cancer-with-mammography

 

• Canada

https://www.crfht.ca/files/2613/7787/4862/Renseignements_sur_la_mammographie-fra.pdf

 

C- Prises de positions critiques (articles, documentaires)

 

• Patti Chiari : c'est revue hebdomadaire d'information sur les droits des citoyens et des consommateurs, de la télévision publique suisse italienne RSI

https://www.rsi.ch/la1/programmi/informazione/patti-chiari/Inchieste/inchieste-andate-in-onda/Mammografia-serve-davvero-11683454.html

Synthèse en français ici : https://cancer-rose.fr/2019/04/29/emission-tele-sur-lenjeu-du-depistage-par-la-revue-dinformation-italophone-patti-chiari/

• Royaume Uni

Coût de l’extension de la fourchette d’âge du dépistage du cancer du sein du NHS en Angleterre

https://cancer-rose.fr/2019/04/10/3924-2/

Lettre de Pr.Michael Baum

https://cancer-rose.fr/2019/03/25/lettre-de-michael-baum-the-times/

 

• Articles de Vinay Prasad

https://mdedge-files-live.s3.us-east-2.amazonaws.com/files/s3fs-public/issues/articles/kim_cancerscreening.pdf

https://pdfs.semanticscholar.org/a85e/a6882916c171564738b1c9db456c1e774b6d.pdf

Lire aussi nos synthèses :

 https://cancer-rose.fr/2019/03/15/retours-et-considerations-sur-les-programmes-de-depistages/

 

https://cancer-rose.fr/2019/01/23/de-la-pertinence-des-depistages-de-nos-jours-a-propos-de-deux-articles/

 

• Allemagne

https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/87593/Ueberdiagnosen-bei-Screeningprogrammen-oft-unterschaetzt

• Norvège, éditorial de Mette Kalager,

https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5625.full

Dans les "responses" commentaire de Hazel Thornton citant dans ses références l'étude de P.Autier sur les Pays Bas ainsi que notre étude sur les mastectomies (https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5625/rapid-responses )

• France

cliquez sur "regardez sur Viméo"

 

 

• Belgique

Participation Cancer Rose à un reportage RTL Belgique et débat RTBF

Dr C.Bour, 4 juin 2019

Un article de Sciences et Avenir du 30 mai 2019 relatait l'arrivée de l'intelligence artificielle (IA) dans le domaine du cancer du sein en affirmant qu'un algorithme parviendrait à prédire les tumeurs du sein avant leur apparition, et ainsi révolutionnerait le dépistage.[1]

Selon l'article, des chercheurs du Massachusets Institute of Technology (Cambridge, États-Unis) ont publié des travaux dans la revue Radiology en mai 2019. Cette équipe a élaboré un algorithme qui peut prédire l'apparition d'une tumeur du sein jusqu'à quatre ans avant que celle-ci ne soit détectable par l'imagerie, les anomalies seraient ainsi détectées avant l'oeil humain.

Renseignement pris : cet algorithme reposerait sur un modèle de "deep learning"  de données présentes sur un cliché mammographique autres que la seule densité mammaire, et cela permettrait à l'algorithme une évaluation du risque considérablement meilleure comparativement aux modèles qui utilisent la seule densité mammaire, dont aucun n'a réellement fait la preuve de son infaillibilité, et dont la validation scientifique est pour certains très douteuse [2] .

Ce procédé serait également plus prédictif que les antécédents familiaux de cancers et les facteurs génétiques, selon les chercheurs.

De quel enjeu s'agit-il ?

L'article de Sciences et Avenir rappelle que la "survie à cinq ans est de 26% pour un cancer du sein métastasé contre 99% si la tumeur est détectée précocement".

On sauverait donc des vies en anticipant toujours plus tôt et toujours plus petit.

Malheureusement l'article omet un écueil fort important que relève fort justement un autre article rapporté sur rtbf, de Safia Kessas, journaliste pour le media féministe 'les Grenades' [3] .

La journaliste semble davantage critique, et soulève à juste titre la controverse scientifique existante.

Premier écueil : renforcement du surdiagnostic

On présuppose, dans la course au plus petit cancer qu'on assimile à "précoce", que le cancer du sein présente une histoire linéaire, faisant que la récupération de lésions de plus en plus petites empêcherait la survenue des gros cancers plus avancés. Or il n'est est rien.

C’est pourtant la connaissance de l'histoire naturelle de la maladie qui permet de comprendre que la course effrénée à la détection de la plus petite lésion ne fait qu'amplifier les innombrables diagnostics inutiles infligés aux femmes, ce que l'on nomme surdiagnostic, et cela sans changement aucun du taux des cancers graves ni de la mortalité globale..

Tout petit ne veut pas dire détecté tôt, ne veut pas dire forcément de meilleur pronostic, ne veut pas dire diagnostic d’une lésion qui aurait forcément évolué, ne signifie pas gage contre le cancer mortel.

La survie est une donnée fallacieuse [4], elle est de 99% pour les tumeurs de bas grade parce que ces tumeurs sont de bon pronostic intrinsèquement et n'auraient pas tué leur porteur.

La survie n'est pas une donnée permettant d'évaluer l'efficacité du dépistage, mais en revanche est proportionnelle au surdiagnostic, plus celui-ci est grand, meilleure est la survie. Les femmes surdiagnostiquées sont par définition des survivantes à leur cancer...

Une fois de plus et à grande échelle, puisque les promoteurs de l'étude souhaitent que toutes les femmes passent ce test, des promesses sont faites aux femmes dans l'enthousiasme, sans information, d'emblée certaines de succès alors que nous n'avons aucun recul encore. Sans discernement on exposera les femmes à la conséquence très tangible du surdiagnostic : le surtraitement, avec radiothérapies, chimiothérapies et ablations de seins inutiles.

En effet, être porteuse d'un cancer de bas grade et de petite taille, ou d'une lésion de type carcinome in situ ou d'une lésion précancéreuse ne fait pas de la porteuse une future malade du cancer, en revanche toutes les lésions trouvées seront traitées avec agressivité, les femmes auront l'illusion d'une guérison qu'on leur assènera avec certitude alors qu'elles sont tout bonnement victimes, une fois de plus, d'une surenchère technologique qui les expose à une "maladie" entièrement fabriquée par de la sur-médecine.

On peut prendre tous les paris de voir douchés les espoirs de réduction des cancers graves, et ce sera un échec prévisible, tant qu'on continue à nous cramponner à un modèle de cancérologie qui ne marche pas dans le cas du cancer du sein. Non, détecter plus et plus petit ne règle pas les cancers rapides et intrinsèquement mauvais car il s'agit d'entités différentes. Une étude publié en 2017 dans le NEJM [5] suggère que les tumeurs de bas grade de malignité et les tumeurs de haut grade résultent de différents mécanismes moléculaires ; une tumeur de bas grade ne se dédifférencie quasi jamais en tumeur de haut grade. Il semble pouvoir être affirmé que les caractéristiques biologiques d'une tumeur représentent un facteur naturel constant.

Un visuel à points, tel que présenté sur notre page d'accueil permettra aux femmes de se faire une idée sur la balance bénéfice/risques du dépistage et en particulier du risque de surdiagnostic, et c'est l'information-là qui devrait être donnée à une femme avant toute prise de décision.

Ou ceci : (cliquez sur l'image pour agrandir)

Deuxième écueil, la collecte des data

Nous ne savons pas grand-chose de cet algorithme de deep learning, comment fonctionne-t-il, quels sont les facteurs intégrés pour ces fameuses "prédictions", est-il suffisamment robuste, ne fait-il jamais d'erreur ?

Que valent vraiment ces algorithmes comme celui vanté dans un article du Paris Match du 3 avril de cette année, couplé à la tomosynthèse ? [6]

Concernant les quantités de data nécessaires, il faudra une masse considérable de données de santé pour faire marcher ces outils, surtout si on souhaite l'appliquer à toute la population féminine. L'accès et l'utilisation de ces données posera immanquablement des questions morales, éthiques et juridiques, et de responsabilité médicale en cas de faille.

Conclusion

Les promoteurs de l'étude du du Massachusets Institute of Technology veulent faire passer ce test à l'ensemble des femmes ; lorsqu'on voit l'indigence dans l'information des femmes sur les risques du dépistage simplement, on ne peut qu'être préoccupé à propos de la loyauté de l'information des populations sur l'utilisation future de leurs data, surtout si on persiste à considérer qu'un pseudo-intérêt collectif, pas avéré du tout, prédomine sur la protection que la médecine doit à chaque individu.

Biblio

[1] https://www.sciencesetavenir.fr/sante/cancer/une-intelligence-artificielle-pour-predire-le-cancer-du-sein_134056?utm_term=Autofeed&utm_medium=Social&utm_source=Twitter#Echobox=1559239842

[2] http://mypebs.cancer-rose.fr/le-logiciel-mammorisk/

[3]

https://www.rtbf.be/info/dossier/les-grenades/detail_depistage-du-cancer-du-sein-et-intelligence-artificelle-controverse?id=10237653

[4] https://www.cancer-rose.fr/peurs-et-croyances-histoire-naturelle-de-la-maladie-survie/

[5] https://www.cancer-rose.fr/les-petits-cancers-du-sein-sont-ils-bons-parce-quils-sont-petits-ou-parce-quils-sont-bons/

[6] https://www.cancer-rose.fr/depistage-et-intelligence-artificielle/

27 mai 2019

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Présentation de Pr Michael Baum

 

Pr Michael Baum fut d'abord le protagoniste du dépistage de masse au Royaume Uni en 1987/88, mais au fil des études scientifiques et des observations il devint très critique et il milite à présent activement pour le retrait de ce dépistage qu'il considère délétère pour les femmes.

Il a récemment publié une lettre pour en demander sa suppression dans The Times [1].

Pour le professeur, le cancer du sein n'est pas un défi chronologique mais biologique. Nous fabriquons des cellules cancéreuses qui sont éliminées, mais dont certaines peuvent déboucher sur une lésion cancéreuse. Mais ce n'est pas le fait de trouver un "petit" cancer par une détection précoce qui prémunira d'un cancer évolué. Le cancer n'est pas corrélé au temps, mais possède ses propres caractéristiques biologiques qui en feront un cancer agressif ou non.

 

En effet il explique, à 21'20 les différents modes de développement du cancer, le cheminement non linéaire des tumeurs, certaines évoluant très rapidement, d'autres lentement et d'autres encore stagnant (tortue, ours, grenade). Il trace une analogie avec la théorie du chaos, ainsi l'évolution du cancer est imprévisible ce qui le rend inadaptable à un dépistage, le cancer n'obéit pas à la thèse d'une lésion "prise à temps" grâce au dépistage parce qu'elle serait petite au moment de la détection.

 

(Nous invitons nos lecteurs à l'explication de l'histoire naturelle du cancer que nous avons modestement tentée dans un article.[2]

Ainsi un cancer rapide échappera au dépistage, à l'inverse un lent et peu agressif sera petit au moment du diagnostic, sa détection inutile et son traitement davantage délétère à la femme que le fait de l'avoir ignoré. NDLR)

 

Pour Michael Baum, il est possible et même nécessaire de faire l'effort d'expliquer ces notions aux femmes, et de les informer sur les effets adverses du dépistage qui, pour le Pr Michael Baum, sont prédominants.

 

 

Présentation Dr J.Doubovetzky et Dr C.Bour

 

Nous avons présenté la contestation en France, à travers les lanceurs d'alerte comme Bernard Junod, la revue indépendante Prescrire et le collectif Formindep.

Nous avons parlé de l'action de notre collectif Cancer Rose et de la concertation citoyenne de 2016 sur le dépistage du cancer du sein, à laquelle nous avions participé et qui avait conclu à la nécessité d'arrêter ce dépistage, scénario qui a été ensuite ignoré par les autorités sanitaires et les pouvoirs publics, trahissant ainsi de façon flagrante les demandes des femmes sur davantage d'information éclairée.[3]

Vous trouverez notre résumé de notre intervention sur le site.[4]

 

 

[1]https://www.cancer-rose.fr/lettre-de-michael-baum-the-times/

 

[2] https://www.cancer-rose.fr/peurs-et-croyances-histoire-naturelle-de-la-maladie-survie/

 

[3] https://www.cancer-rose.fr/publications/informations/concertation/

 

[4] https://www.cancer-rose.fr/congres-de-copenhague-preventing-overdiagnosis-20-22-aout-2018/