9 juillet 2019
Dr C.Bour
Le rapport de l’ Institut National Du Cancer et de Santé Publique France, "Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018", publié ce mois de juillet 2019, allègue l'utilisation d'une méthodologie différente, avec estimations à partir des registres du réseau FRANCIM.
L'incidence et la mortalité par cancer sont évaluées, sur des données provenant de registres qui couvrent entre 19 et 22 départements selon le cancer étudié.
Conclusions générales du rapport
La conclusion générale est celle d'une augmentation, depuis 1990, de l'incidence des cancers (nombre de nouveaux cas), dont 45 % est attribuable, chez la femme, au risque de cancer, contre 6 % seulement chez l’homme ; ce chiffre est indépendant du risque de cancer imputable au vieillissement de la population. La mortalité, dans sa part attribuable au cancer, a enregistré une baisse relative, moindre chez la femme que chez l'homme.
Chez l’homme on constate une diminution de l’incidence et de la mortalité pour deux des trois cancers les plus fréquents (de la prostate et cancer colorectal), et une diminution de l’incidence ainsi que de la mortalité de cancers liés à l’alcoolisme et au tabagisme (lèvre, bouche, pharynx, larynx, oesophage).
Les résultats seraient en faveur d'une stabilité de l’incidence du cancer du poumon chez l’homme mais d'une augmentation préoccupante chez la femme, liée, selon le rapport, au tabagisme féminin.
Pour le cancer du sein, le rapport énonce la constatation suivante : "Cette étude, contrairement à la précédente qui montrait une baisse puis une stabilisation de l’incidence entre 2005 et 2010, met en évidence une poursuite de l’augmentation de l’incidence de ce cancer durant les années plus proches. Cette hausse est décrite pour toutes les classes d’âge, excepté pour les femmes âgées de 60 ans."
Décryptage et remarques
1°Nous ne disposons pas en France de registre national du cancer.
Les conditions de vie, environnementales, la composition des populations sont inhomogènes à travers les départements français.
Il est toujours compliqué de différencier la partie augmentation 'vraie' des cancers de ce qui relève des cancers radio-induits, des carcinogènes environnementaux etc.., difficulté à laquelle se rajoute l'imperfection des techniques d'ajustement sur l'âge. Il faut donc se garder de conclure hâtivement et de se rendre ridicule en parlant de " finesse d’interprétation venant renforcer considérablement la connaissance épidémiologique de ces pathologies" dont certains médias se font l'écho enthousiaste. La situation est bien plus complexe.
2° Le standard choisi
Le standard utilisé est le 'standard monde', celui qui est généralement le plus utilisé et le plus universellement appliqué, préconisé par l'ONU. Mais ce n'est pas le mieux adapté pour une population européenne.
Qu'est-ce qu'un standard, et pourquoi ?
Le taux de décès annuel est un reflet de ce qu'il se passe pour une population mais doit être corrigés du fait des variations démographiques et du vieillissement de la population. C'est ce qu'on appelle la standardisation, ce qui donne un résultat plus litigieux, car plus approximatif.
Le taux monde utilisé le plus souvent par les instituts s'appuie sur une population dont la structure ne correspond pas à la population européenne, laquelle est habituellement plus vieille. Avec le taux monde, on donne massivement un poids prépondérant aux classes jeunes, ce qui tend à minimiser les taux de mortalités dans un pays comme la France. De plus, la standardisation selon les classes d'âge est sujette à critique car les variations de mortalité peuvent ne pas être uniformes pour chaque âge à l'intérieur de la tranche considérée.
Ainsi selon le standard choisi, le taux pour une même population apparaît plus ou moins élevé. Les taux de mortalité 'monde' basés sur une population plus jeune sont plus bas que les taux européens avec une population plus âgée.
3°taux standardisés et taux bruts
Actuellement, selon le rapport de 2019, la diminution de la mortalité entre 1990 et 2018 serait de -1,3 % par an et constante sur toute la période d’étude. En examinant le tableau 2 page 11, on voit notamment que la "constance" de la baisse est toute relative puisque de -1.3% par an de 1990 à 2018, et de -1.6% par an de 2010 à 2018 (avec des intervalles de confiance qui se recouvrent à peine ; autrement dit, la différence entre -1.3 et -1.6 est très probablement à la limite de la non-significativité).
Mais admettons que la mortalité baisse de manière constante, cela signifie alors que cette diminution a une cause qui est elle-même restée constante, et que la généralisation du dépistage n'a eu aucun effet sur la mortalité, puisque sinon on constaterait une décroissance bien plus importante, le dépistage étant actif depuis 20 ans. En réalité En France la décroissance de la mortalité par cancer du sein a commencé bien avant 2005 (vers les années 1993) et ne s'est pas accélérée après 2004. Cette décroissance a donc probablement une autre origine que le dépistage. Ce fait est constaté aussi dans d'autres pays.
Ce qui est vrai en revanche, c'est que les taux bruts de mortalité (11000 à 12000 décès par cancer du sein par an) et que les taux des cancers graves n'ont, eux, pas chuté.
Interprétations....et "omissions"
En page 4 du rapport on nous explique :
"Une augmentation du taux d’incidence peut s’accompagner d’une diminution du taux de mortalité si des progrès thérapeutiques sont réalisés et/ou la proportion des cas diagnostiqués à un stade avancé diminue."
Etonnamment pour un même phénomène les mêmes explications ne sont pas invoquées.
Page 5et 6, concernant la thyroïde :
"L'augmentation du taux d'incidence.....majoritairement expliquée par l’évolution des pratiques médicales et l’amélioration des techniques diagnostiques, qui tendent à induire un surdiagnostic de ces cancers."
"Pour le cancer de la thyroïde, la mortalité, déjà très faible pour ce cancer, est en recul constant. Cette augmentation de l’incidence est liée à celle des cancers papillaires, type histologique de très bon pronostic, qui contribuent à cette différence d’évolution entre incidence et mortalité ."
Pour le sein on a aussi un recul de la mortalité et une augmentation de l'incidence, mais là, l'explication donnée est :
"la diminution de la mortalité entre 1990 et 2018 (-1,3 % par an) est constante sur toute la période d’étude. Elle est liée à des avancées thérapeutiques majeures et à des diagnostics réalisés à un stade plus précoce (meilleure sensibilisation des femmes et des professionnels, amélioration des techniques d’imagerie diagnostiques et des pratiques de dépistage)."
Pourquoi pour le sein on n'invoque pas la même raison, à savoir que la différence d'évolution entre l'incidence, en augmentation, et la mortalité, en diminution, pourrait être due à l'augmentation de cancers qui ne tueraient pas ? Dans les explications de la diminution de mortalité alors que l'incidence augmente, on peut évoquer les avancées thérapeutiques, un diagnostic plus précoce, mais aussi les surdiagnostics, phénomène inhérent à tous les dépistages. La proportion, la part des cancers avancés diminue en raison de leur dilution dans un excès de diagnostics, mais pas leurs taux bruts. Cet "oubli" de la mention des surdiagnostics dans le cas du cancer du sein ne peut être dû au hasard, alors qu'il est mentionné dans le rapport pour des cancers subissant des évolutions analogues.
Autre remarque concernant le cancer du poumon cette fois ; son incidence augmente chez les femmes, le tabagisme est mis en cause, en effet le facteur de risque le plus évidemment relié au cancer du poumon est l'intoxication tabagique. Mais on risque là aussi, avec des conclusions hâtives et simplistes, de négliger d'autres facteurs, comme le surdiagnostic du cancer du sein responsable de surtraitements par radiothérapies, avec irradiation des poumons, induisant un sur-risque de cancers secondaires radio-induits. Ces cancers secondaires sont certainement sous-estimés, et cette cause nulle part évoqués dans le rapport. Parce que marginale ? Cela reste bien à prouver....
Conclusion
En pratique, l'affirmation d'une baisse constante de la mortalité mériterait d'être étayée par une analyse plus rigoureuse.
L'augmentation de l'incidence des cancers dépend de l'évolution "vraie" de l'incidence mais très certainement tout autant des effets du dépistage (l'avance au diagnostic, puis la compensation ultérieure de l'avance au diagnostic avec stabilisation de l'incidence et puis ensuite, au fur et à mesure de la poursuite du dépistage, la multiplication des surdiagnostics).
Tous ces éléments interviennent à des degrés variables, et variables dans le temps, selon les tranches d'âge (avec des interférences entre les tranches), aboutissant à une situation extrêmement complexe dont l'analyse demande l'intégration de nombreux paramètres et de nombreuses observations dans un long laps de temps.
Ce qui serait très intéressant en revanche, ce serait de suivre l’évolution des taux standardisés de mortalité depuis les années 60 en les rapportant à l’influence de certains facteurs qui émergent : le dépistage, les traitements avec à chaque fois le rapport bénéfice/ risque, les évènements intercurrents comme les traitements hormonaux substitutifs utilisés puis abandonnés, l'irradiation médicale, pas uniquement par la mammo, les paramètres nouveaux dans notre l’environnement et notre mode de vie.
Plus intéressant, et ce qui ne se résumera pas en quelques tableaux simplistes avec des barres colorées qui rendent enthousiastes nos instituts....
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