l’INCa toujours scandaleusement malhonnête et non-éthique

15 octobre 2021-par le collectif Cancer Rose

https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/DEPLIANT-Depistage-des-cancers-du-sein.-Guide-pratique

Au mois de juin 2021 l'Institut National du Cancer français publie un dépliant, complémentaire au livret transmis aux femmes uniquement lors de leur première convocation au dépistage, dépliant qui sera envoyé, lui, à toutes les femmes lors des convocations suivantes, donc dès l'âge de 52 ans.

PDF du dépliant

RAPPEL:

1) La concertation citoyenne et scientifique de 2015[1] a permis d’exprimer deux scénaris: " Scénario 1 : Arrêt du programme de dépistage organisé…"; Scénario 2 : Arrêt du dépistage organisé tel qu’il existe aujourd’hui [2], …" et de revendiquer pour les femmes concernées par un dépistage du cancer du sein de pouvoir disposer: "de renseignements équilibrés et complets" . [3]

2) Seulement deux ans plus tard, l'Institut National du Cancer français sort un livret très insuffisant[4], énonçant du bout des lèvres et sans les détailler les méfaits du dépistage (la douleur de l'examen, le surdiagnostic..) insistant très largement sur les bien maigres bénéfices, avantageusement mis en avant

3) Dans une étude internationale l'indigence de l'INCa en matière d'information objective et son caractère manipulateur ont été sévèrement épinglés[5], comme déjà dans le rapport de concertation

Aujourd'hui, 6 ans après la concertation, l'INCa, persiste et signe.

Pour preuve ce dépliant que nous allons examiner, joint dorénavant aux futures convocations biennales des femmes.

Analyse

La pauvreté informative du contenu de ce flyer permet d'en faire une analyse très rapide : AUCUN des effets adverses du dépistage n'est mentionné.

En revanche on peut y lire :

Cette détection précoce augmente les chances de guérison : elle permet à 99 femmes sur 100 d’être en vie 5 ans après le diagnostic.

ATTENTION : être en vie 5 ans après le diagnostic ne veut pas dire "guérison"

Qu'en est-il de cette survie généreusement mise en avant ?

Tout d'abord il serait plus juste de présenter la survie à 5 ans de 100 femmes ayant subi un dépistage et celle de 100 femmes n'ayant pas subi de dépistage (manipulation quand tu nous tiens)

Pour mieux comprendre à quoi correspond la survie et pourquoi elle n'est en rien un indicateur d'efficacité du dépistage, voici un article éclairant: https://formindep.fr/cancer-des-chiffres-et-des-hommes/

Voilà ce que signifie la survie :

La « survie » mesure plutôt la durée de vie du cancer, ou la durée de vie du patient avec son cancer, mais en aucun cas la longévité, ou l'espérance de vie. 
Le dépistage entraîne une illusion d'optique en anticipant la date de naissance du cancer par sa détection avant qu'il n'y ait de symptôme. Si le résultat est le même, c’est-à-dire le décès quel que soit le moment du diagnostic, cela donne l’impression que la vie de la patiente s’en trouve allongée. En réalité, la longévité des femmes n’est pas accrue par le dépistage, il s'agit seulement d'un glissement de la « fenêtre d’observation » dans l’histoire de la maladie.

Un schéma tiré du guide des dépistages édité par l'OMS, page 47, illustre ce biais de devancement [6] :

Ou encore ce schéma-ci [7]

"On parle de biais de temps d'avance lorsque le dépistage permet de trouver un cancer plus tôt que celui qui aurait été diagnostiqué en raison des symptômes, mais que ce diagnostic précoce ne change rien à l'évolution de la maladie." National Institute of Cancer (NIH) USA.

Pour illustrer encore autrement le phénomène, raisonnons par analogie : un train qui roule vers Paris déraille à Orléans à 15 heures emportant la vie des passagers. Si je suis monté à Tours j'aurais une survie de 30 minutes, si je suis monté à Bordeaux, j'aurai une survie de 2heures. Artificiellement on peut dire que les personnes montées à Bordeaux ont une survie plus longue que celles montées à Tours alors qu'elles ont fait la même chose: monter dans le train à un moment donné.


L’allongement de la survie est ainsi le résultat de deux phénomènes : l’efficacité des traitements qui rallongeraient la durée de vie du patient avec son cancer, et l'anticipation et la détection d'une foule de lésions qui de toute façon n'auraient pas tué. Or, par définition, toutes les femmes surdiagnostiquées ne meurent pas ! On a donc une illusion de succès dans le cas du cancer du sein, parce qu'on diagnostique par un dépistage massif des lésions en quantité qui n'auraient jamais tué...

La survie est donc un mauvais marqueur, car on lui fait dire ce qu'il ne peut restituer : à savoir l'efficacité du dépistage.

Les seuls marqueurs d'efficacité d'un dépistage sont la diminution du taux de mortalité et la diminution des cancers avancés. Or, il ne suffit pas de dire: " PLUS UN CANCER DU SEIN EST DÉTECTÉ TÔT, PLUS LES CHANCES DE GUÉRISON SONT GRANDES", il faudrait déjà avoir les données et là, l'INCa, occulte soigneusement ce point dans son dépliant…

Pourquoi ce dépliant est-il scandaleusement malhonnête et  non-éthique ?

  1. Les femmes françaises sont encore privées de l'information neutre tant demandée, et à laquelle des femmes, dans d'autres pays, ont droit, ce qui constitue un grave manquement éthique.[8] Les citoyennes demandaient en effet des pictogrammes faciles à comprendre.
  2. L'information sur les risques du dépistage n'est pas directe et le mot "risque" n'est même jamais mentionné, ce qui est un procédé fourbe pour rendre le moins accessible possible cette information.
    En effet :
    Sur une des pages du dépliant nous pouvons lire : "Pour en savoir plus, parlez-en avec votre médecin ou rendez-vous sur "cancersdusein.e-cancer.fr "
    La femme convoquée doit donc activement faire l'effort, si elle souhaite connaître les effets indésirables du dépistage, de se rendre sur ce site internet [9], et de rechercher elle-même la ou les rubriques concernant ces effets indésirables. 
    Le surdiagnostic n’apparaît jamais en titre sur la page d'accueil de ce site, les risques du dépistage peuvent être retrouvés en cliquant sur l'encart "les bénéfices et les limites du dépistage", et sur l'encart intitulé "le dépistage du cancer du sein, risque 0 ou pas ?

Le mot "limites" est trompeur et non approprié. L'OMS, dans son guide version française  utilise le terme "effets nocifs" du dépistage qu'il met en balance avec les bénéfices.[10]Pour une femme, dire que le dépistage a des limites signifie que le dépistage n'est pas complètement efficace et que probablement il y a des cancers qui échappent. Mais ce terme n'évoque pas que le dépistage comporte de risques.

3-Répondre aux demandes citoyennes ne veut pas dire que l'INCa peut diffuser une information délibérément tronquée, fallacieuse, trompeuse et incomplète, enjolivant les bénéfices et occultant les risques, en même temps que la lettre de convocation. Il s'agit encore d'un mépris affiché des femmes qui n'auront ainsi jamais accès à une information honnête à laquelle elles ont droit.

4-Ce procédé répétitif tous les deux ans est bien sûr fortement incitatif, de par sa répétition même.

5-Le livret initial était déjà très incomplet et n’a pas été modifié depuis 2018 malgré ses insuffisances4. Mais au moins il évoquait la possibilité du surdiagnostic. Ce livret s'adresse aux femmes de 50 ans qui sont invitées pour la première fois à réaliser un dépistage du cancer du sein, il n'est reçu que lors de leur premier dépistage, ce qui fait que les femmes qui ont eu 50 ans avant 2017, âgées à présent de 55 ans ou plus, ne l'ont jamais reçu et devrons se contenter de ce dépliant trompeur et incomplet.

6-Ce dépliant est prétendument "calqué" sur le livret, ce qui est un mensonge, le surdiagnostic n'y étant jamais évoqué.

7-Le dépliant mentionne : "pour en savoir plus parlez- en avec votre médecin ou rendez-vous sur le site...". Le médecin généraliste peut, certes, être sollicité mais en réalité la femme prend directement rendez-vous au cabinet de radiologie, d'autant que l'information du livret axe toute sa communication sur les bénéfices du dépistage, ne laissant pas la possibilité au praticien de renseigner correctement ses patientes avant qu'elles recourent au dépistage mammographique. De toute façon, quelle question une femme poserait-elle à son praticien puisque la notion-même du "risque" n'apparaît nulle part sur le dépliant ?

8-Dans les infos clé, il est indiqué que la mammographie est "fiable". Cette information est ici encore mensongère, puisque la mammographie expose à des faux positifs (des suspicions de cancers qui ne se confirment pas) et des faux négatifs (des cancers occultes ou se développant entre deux mammographies et donc "loupés" par le dépistage).

Pourquoi une telle constance de l’INCa à fournir une information promotionnelle sur le dépistage du cancer du sein par mammographie ?

Pourquoi l’INCa ne varie-t-il pas au cours des années dans sa communication partiale, biaisée et promotionnelle ? C’est une question que tout le monde devrait se poser.

Les connaissances scientifiques sur le dépistage du cancer du sein par mammographie ont évolué depuis la mise en place du dépistage organisée en 2004 et pourtant l’INCa n’a jamais varié dans sa « communication ». Il présente toujours, comme ici dans cette brochure, le dépistage comme très bénéfique aux femmes sans quasiment évoquer ce qui fait débat en France et à l’international. Le bénéfice important est toujours affirmé alors qu’il est de plus en plus mis en doute. De plus de nombreux risques ont été mis à jour mais cette brochure ne cite même pas le terme « risque » laissant ainsi penser qu’ils sont inexistants. L’INCa substitue le terme de risque avec celui de  « limite » , terme jamais utilisée nulle part dans les publications scientifiques sur le sujet. Les « limites » d’un examen, ne correspondent en rien aux risques. Ainsi les limites de la mammographie sont l’absence de visibilité de certaines lésions.

Pourquoi alors l’utilisation de cette communication ?

L’INCa a axé depuis toutes ses années sa communication dans le sens de la promotion du dépistage du cancer du sein par mammographie. Cette communication est très éloignée de ce qui se fait à l’étranger 8.

L’INCa n’a pas comme objectif d’informer correctement les femmes sur le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie mais d’intensifier celui-ci dans le but de « gagner la compétition européenne ». Et cela au mépris évident des connaissances scientifiques sur le sujet.
Pour preuve : dans son rapport détaillé « Stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021/2030 » [11] on peut lire p20 « Réaliser un million de dépistages en plus à horizon 2025. Il nous appartient de dépasser les objectifs de couverture recommandés au niveau européen en matière de dépistage et rejoindre le peloton de tête en termes d’adhésion (70 % pour le Dépistage Organisé, du Cancer du Sein ……., ».

Il apparaît donc que l’INCa  ne fait que se soumettre aux injonctions des gouvernants. Or les citoyens sont en droit d’attendre d’une telle autorité sanitaire des informations objectives et non de la « propagande ».

Pourquoi l'existence d'autres sources d'information, indépendantes de l'INCa, sont absolument nécessaires pour le citoyen ?

Le rôle de l'INCa a été défini lors de sa création : (article L1415-2 du Code de la santé publique), deux missions contradictoires lui ont été attribuées : informer (alinéa 3) et promouvoir le dépistage (alinéa 6).

Informer c'est donner aussi bien les bénéfices que les inconvénients d'un dispositif de santé publique, sans parti pris. Promouvoir, c'est faire en sorte que le public soit efficacement influencé pour y adhérer, ce qui de toute évidence est en contradiction avec une information neutre puisqu'on aura alors tendance à masquer tout ce qui va dissuader les personnes.

Il y a donc une incompatibilité insoluble entre ces deux missions, et un conflit d'intérêt manifeste lorsque, comme avec ce dépliant indigne, l'INCa peut se flatter d'accéder à la requête des citoyennes d'information, tout en faisant en sorte que cette information reste outrageusement biaisée.

Pour augmenter le recours au dépistage, comme nous l'apprend une publication française[12], il faut ne pas informer correctement les femmes qui sont appelées à s’y soumettre. C’est exactement ce que l’INCa fait avec cette brochure, ce qui s'apparente à un processus d'infantilisation des femmes en les maintenant dans l’ignorance, supposant leur incapacité de faire un choix autonome.

Face à ce constat, médecins et patientes devrons donc s'adapter et rechercher en dehors de la communication des autorités sanitaires françaises les informations nécessaires à chacun pour prendre des décisions éclairées.

Exemple de brochure :

Il n'est pas forcément étonnant de constater cette information manipulatoire émanant d'un institut qui n'hésite pas à classer le débat scientifique sur le dépistage dans les "Infox" ou Fake news .[13]

Notre collectif Cancer rose s'est attelé, il y a plusieurs années déjà, à délivrer de l'information plus équilibrée en un dépliant, sans débauche de moyens financiers. Il est en format A5, téléchargeable et pliable, pour les femmes et pour les médecins qui ont la possibilité de le distribuer aux patientes en fin de consultation.

Notre collectif se fera un devoir d’informer les responsables du Conseil Scientifique International de l'INCa et alertera les acteurs et groupes internationaux qui se battent, dans de nombreux pays, pour que les femmes soient considérées comme des êtres dotés d'intelligence et dignes de recevoir l'information leur permettant de garantir leurs choix et leur autonomie en matière de santé dans le cadre du consentement éclairé.

Références


[1] https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/

[2] page 132-133 du rapport https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/07/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

[3] page 128 du rapport https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/07/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

[4] https://cancer-rose.fr/2017/09/17/analyse-critique-du-nouveau-livret-dinformation-de-linca/

[5] https://cancer-rose.fr/2021/04/20/les-methodes-dinfluence-du-public-pour-linciter-aux-depistages/

[6] https://apps.who.int/iris/handle/10665/330852

[7] https://www.cancer.gov/about-cancer/screening/research/what-screening-statistics-mean 

[8] https://cancer-rose.fr/2021/06/27/outils-daide-a-la-decision-internationaux/

[9] https://cancersdusein.e-cancer.fr/

[10] https://apps.who.int/iris/handle/10665/330852

[11] https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/feuille_de_route_-_strategie_decennale_de_lutte_contre_les_cancers.pdf

[12] https://cancer-rose.fr/2020/09/08/information-objective-et-moindre-soumission-des-femmes-au-depistage/

[13] https://cancer-rose.fr/2021/07/13/linca-relegue-le-debat-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-a-la-rubrique-infox/

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Une considération écologique du surdiagnostic

6 octobre 2021

Une opinion publiée dans le BMJ

https://www.bmj.com/content/375/bmj.n2407

Le surdiagnostic augmente l'empreinte carbone des soins de santé

BMJ 2021 ; 375 doi : https://doi.org/10.1136/bmj.n2407 (Publié le 04 octobre 2021)

Alexandra Barratt , professeure de santé publique, École de santé publique, Université de Sydney, Australie membre fondateur de Wiser Healthcare
Wiser Healthcare est un groupe de chercheurs collaborateurs en Australie qui vise à mener des recherches pour réduire surdiagnostics et surtraitements, en Australie et dans le monde entier. Parmi les domaines sur lesquels ils se consacrent figurent les mammographies pour la détection précoce du cancer du sein ; l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM pour la détection précoce du cancer de la thyroïde, le test de l'antigène spécifique de la prostate pour la détection précoce du cancer de la prostate.

Forbes McGain , professeur agrégé, Département d'anesthésie et de soins intensifs, Western Health, Melbourne, Australie ; Département des soins intensifs, Université de Melbourne, Australie ; École de santé publique, Université de Sydney, Australie

La lutte contre le surdiagnostic revêt une nouvelle urgence dans le contexte de l'urgence climatique

Les deux auteurs, des scientifiques engagés dans la lutte contre la surmédicalisation, rappellent la grande variabilité de la pratique clinique actuelle. D'un côté on assiste à une offre de soins de très haute qualité, mais en même temps co-existe une pratique de soins de faible valeur, voire nuisibles.

Certains de ces soins de piètre qualité sont générateur de surdiagnostic.

Quel est le problème du surdiagnostic, combien sont concernés ?

Le surdiagnostic est la détection d'affections inoffensives qui pourraient ne pas être diagnostiquées et ne pas être traitées, sans que cela représente un danger pour la santé et la vie des personnes.
Mais pour toute lésion, une fois diagnostiquée, il s'ensuivra une cascade de tests et de traitements, qui ne profitera pas aux patients qui n'étaient pas malades au départ. En effet il faut toujours avoir à l'esprit que les tests de routine s'adressent à des gens qui ne se plaignent de rien et qu'on propulse ainsi dans une maladie qu'ils n'auraient pas connue eux.

L'identification des cas individuels de surdiagnostic est difficile (ou même impossible), c'est un concept visible en population lorsqu'on compare des populations dépistées et non dépistées, avec un excédent de découvertes inutiles chez les dépistés.

Pour les auteurs, ce qui est certain, c'est qu'il est une réalité comptable et répandue, transformant de nombreuses personnes en patients inutilement. 

Dans le monde, nous disent A.Barratt et F.Mc Gain :

  • 500 000 personnes sont surdiagnostiquées chaque année avec un cancer de la thyroïde, y compris dans les pays à revenu faible et intermédiaire,
  • 70 000 femmes par an peuvent faire l'objet d'un surdiagnostic de cancer du sein aux États-Unis et
  • 4 000 par an en Australie,
  •  8000 hommes australiens par an sont surdiagnostiqués avec le cancer de la prostate. [1]

Le surdiagnostic affecte tous les âges et tous les stades de la vie. 

Au Royaume-Uni, le problème du surdiagnostic et du surtraitement préoccupe tellement le Royal College of General Practitioners qu'un groupe permanent sur le surdiagnostic a été créé, qui a formulé des recommandations pour tenter de le combattre. 

Les auteurs pointent du doigt le paradoxe suivant : malgré une liste croissante d'affections exposées aux surdiagnostics de façon notoire, le fardeau de ces surdiagnostics sur les patients, sur les services de santé et sur le personnel de santé est aisément négligé.

Un enjeu environnemental ?

Pour les auteurs, le surdiagnostic génère des émissions de carbone sans améliorer la santé.

Le changement climatique poussera de plus en plus de personnes à rechercher des soins médicaux en raison d'une exposition à des changements environnementaux délétères : exposition à des chaleurs extrêmes, à la sécheresse, aux inondations, aux incendies, aux maladies transmissibles, à la pollution de l'air et aux perturbations de l'approvisionnement en nourriture et en électricité. 

En effet l'augmentation des émissions de carbone plus l'augmentation du surdiagnostic et donc de la demande de toujours plus de soins se sont déroulées de manière synchrone avec l'urgence sanitaire causée par le changement climatique. 

Il s'agit d'une nouvelle urgence dans le contexte de l'urgence climatique. Les émissions de carbone pour un gain nul en termes de santé deviennent intolérables.

Le fardeau supplémentaire d'un plus grand nombre de patients en raison du surdiagnostic s'ajoutera à ces poussées de demande de soins de santé induites par le changement climatique. L'effet combiné des deux menace de submerger les systèmes de santé déjà surchargés à travers le monde.

Objectif de réduction de l'empreinte carbone, exemple Outre-Manche

Le NHS (National Health Service, système de la santé publique du Royaume-Uni),

 s'est fixé des objectifs ambitieux pour atteindre des soins de santé zéro carbone d'ici 2040. Les données du NHS England rapportées par Tennison et ses collègues[2] sont révélatrices : elles montrent que la plupart de la réduction des émissions de CO 2  entre 1990 et 2019 est venue de la décarbonisation de l'énergie britannique ( avec de fortes réductions des émissions énergétiques des bâtiments) et du changement des propulseurs dans les inhalateurs-doseurs respiratoires médicaux[3]

Les émissions générées par la prestation de soins cliniques et ses activités associées sont généralement restées stables ou ont augmenté. Les émissions par les instruments médicaux sont restées stables et les émissions des 'soins commandés' (services cliniques achetés par le NHS auprès de prestataires de soins de santé privés[4]) ont quintuplé. 

Ainsi globalement, entre 2001 et 2012, les émissions totales du NHS-England ont légèrement augmenté. 

Pour réduire encore et durablement l'empreinte carbone des soins de santé, il faudra donc modifier les modèles de soins cliniques. La lutte contre le surdiagnostic et le surtraitement en est une étape clé.

Conclusion

La réduction du surdiagnostic et du surtraitement est une piste inexploitée pour réduire les émissions de carbone des soins de santé, tout en préservant la qualité des soins et en veillant à ce que les résultats pour les patients ne soient pas affectés négativement. Un bénéfice concomitant précieux sera celui de la réduction des coûts des soins de santé.

Les cliniciens et les patients se soucient profondément du changement climatique et de nombreux cliniciens mettent déjà en œuvre le changement. Le projet Gassing Greener[5] encourage les anesthésistes à utiliser moins de desflurane et de protoxyde d'azote et à suivre leur performance carbone.  Les équipements anesthésiques et chirurgicaux réutilisables plutôt qu'à usage unique, tels que les blouses, peuvent réduire les émissions dans les endroits où il y a une alimentation électrique décarbonée, à un coût équivalent ou inférieur.

Le désir de rendre plus écologique les soins cliniques, dans tous les domaines de la santé, doit motiver et soutenir les cliniciens à relever les défis de la lutte contre le surdiagnostic. 

Traiter le problème est important et gratifiant, sachant que la réduction du surdiagnostic a le potentiel de réduire les émissions carbone et de conserver les ressources (financières et humaines) tout en préservant la qualité et la sécurité des soins de santé.

Une action politique concertée et un leadership clinique sont nécessaires pour permettre et accélérer les initiatives visant à lutter contre le surdiagnostic et les émissions de carbone des soins de santé. 

Pour les auteurs en tous cas, dans le contexte d'urgence climatique, il est vital que cette prise de conscience du surdiagnostic se produise. 

Références


[1] Lire aussi cette évaluation australienne de 2020 : https://cancer-rose.fr/2020/01/28/30-000-cancers-surdiagnostiques-par-an-dans-une-etude-australienne-un-enjeu-de-sante-publique/

[2] Tennison I, Roschnik S, Ashby B, et al - Health care’s response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health2021;5:e84-92. doi:10.1016/S2542-5196(20)30271-0 pmid:33581070

[3] Les inhalateurs-doseurs (qui peuvent utiliser des propulseurs 3 000 fois plus puissants comme gaz à effet de serre que le dioxyde de carbone) représentent une grande partie de l'empreinte de prescription.
Le remplacement des propulseurs chlorofluorocarbures par des hydrofluoroalcanes (HFA) a entraîné la refonte des inhalateurs-doseurs dans les années 1990. Pour une variété d' inhalateurs de béclométhasone , cette refonte a entraîné la production de particules d'aérosol considérablement plus petites

[4] Les principales instances locales du NHS sont responsables de l’essentiel de l’organisation de l’offre de soins à l’échelon local. Trois grandes missions leur sont assignées :

  • Elles fournissent des soins primaires, essentiellement sous forme de consultations de médecine générale ;
  • Elles achètent des soins secondaires auprès de prestataires locaux ;
  • Elles sont chargées de la santé publique à l’échelon local.

[5] "Gassing Greener" aide les anesthésistes à mettre en place des pratiques respectueuses de l'environnement. Par exemple il existe une application qui comprend deux calculatrices fournissant aux anesthésistes des rapports sur les émissions de carbone en fonction de l'utilisation d'anesthésiques inhalés. 

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Le dépistage médical nécessite une réévaluation régulière indépendante

2 octobre 2021, DrC.Bour

BMJ 2021 ; 374 doi : https://doi.org/10.1136/bmj.n2049 (Publié le 27 septembre 2021)
https://www.bmj.com/content/374/bmj.n2049

Auteurs :

Fabienne G Ropers , conseillère, Département de pédiatrie générale,
Willem Alexander Children's Hospital, Leiden University Medical Center, Leiden, Pays-Bas
Alexandra Barratt , professeur , École de santé publique de Sydney, Université de Sydney, Sydney, Nouvelle-Galles du Sud, Australie
Timothy J Wilt , professeur, Minneapolis VA Center for Care Delivery and Outcomes Research et Université du Minnesota, Minneapolis, MN, États-Unis
Stuart G Nicholls , chercheur, Programme d'épidémiologie clinique, Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa, Ottawa, Canada
Sian Taylor-Phillips , professeur, École de médecine de Warwick, Coventry, Royaume-Uni
Barnett S Kramer , conseiller , Division de la lutte contre le cancer et des sciences de la population, National Cancer Institute, Bethesda, MD, États-Unis
Laura J Esserman , professeur ,
Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, Université de Californie San Francisco, San Francisco, Californie, États-Unis
Susan L Norris , docteur, Université de la santé et des sciences de l'Oregon, Portland, OR, États-Unis
Lorna M Gibson , conseillère, Centre des sciences cliniques du cerveau, Université d'Édimbourg, Édimbourg, Royaume-Uni
Russell P Harris , professeur émérite, École de médecine, Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, Caroline du Nord, États-Unis
Stacy M Carter , directrice, Australian Centre for Health Engagement, Evidence and Values, Université de Wollongong, Wollongong, NSW, Australie
Gemma Jacklyn , conseillère, École de santé publique de Sydney, Université de Sydney, Sydney, Nouvelle-Galles du Sud, Australie
Karsten Juhl Jørgensen , médecin-chef,  Centre for Evidence-Based Medicine Odense (CEBMO) et Cochrane Danemark, Département de recherche clinique, Université du Danemark du Sud, Odense, Danemark 

Selon les auteurs (chercheurs, professeurs de médecine, médecins etc...) des circonstances nouvelles et différentes du contexte initial dans lequel on a implanté des programmes de dépistage peuvent modifier l'équilibre entre les bénéfices et les risques de ces programmes.

Depuis les débuts anciens des dépistages, conçus pour détecter les maladies ou des facteurs de risque avant l'apparition des symptômes,  on constate à présent que le dépistage offre diversement des avantages, mais aussi des préjudices et des coûts pour la santé. 
Il est important de noter que ces constats ne sont pas des constantes : ils changent avec de nouvelles preuves, varient selon les contextes et au fil du temps.

Les pratiques de dépistage (qu'elles soient organisées sous forme de programmes ou non) ont tendance à réagir lentement à ces changements ; les modifications sont souvent contestées et controversées. 

Selon les auteurs, les raisons de la résistance aux changements des programmes établis et ancrés dans les pratiques incluent à la fois les intérêts financiers (de personnes, groupes ou lobbys qui ont intérêt à faire perdurer un dépistage), l'attention portée aux coûts irrécupérables[1], le manque de preuves de haute certitude ou encore le manque d'évaluation appropriée des preuves existantes. Mais il y a aussi une croyance problématique selon laquelle une détection précoce est toujours la meilleure, et tout simplement une inertie et une préférence pour le statu quo. 

Les programmes de dépistage sont souvent financés dans le cadre de budgets limités de soins de santé collectifs. Ils ciblent les personnes asymptomatiques, dont la plupart ne sont pas celles qui ont le plus besoin de soins de santé. 

La poursuite de dépistages face à des circonstances changeantes mérite donc un examen attentif, car elle peut potentiellement nuire aux citoyens en bonne santé et gaspiller des ressources rares.

Bien qu'il existe des principes bien établis pour commencer un dépistage, il n'en existe aucun pour l'arrêter.  

En tant qu'experts qui ont travaillé sur le dépistage pendant de nombreuses années, les auteurs voient à présent un besoin urgent de méthodes claires et agréées pour réévaluer activement les pratiques existantes.

Pourquoi les pratiques de dépistage doivent être réévaluées

La valeur du dépistage peut être modifiée par plusieurs facteurs, notamment les changements dans l'incidence de la maladie, les progrès du diagnostic et du traitement, les données probantes des programmes en cours et les possibilités de prévention.

Par exemple dans certains cas, la prévention dite primaire, donc celle en amont de la maladie peut faire en sorte qu'un dépistage n'a pas de raison d'être.
De nouvelles données montrant que les évolutions thérapeutiques contribuent plus que le dépistage à l'amélioration de mortalité par maladie sont bien évidemment capitales.

Dans le cadre du cancer du sein

Cet article est bien sûr tout à fait "up to date" à l'aube de la déferlante d'octobre rose. Depuis les années 2000 déjà des lanceurs d'alerte, épidémiologistes pour la plupart, alertent sur les méfaits du dépistage du cancer du sein, dont il faudrait impérativement informer les femmes.
Selon plusieurs synthèses, les effets adverses l'emportent lorsqu'on inclut dans le calcul de mortalité et morbidité les effets nocifs imputables aux dépistages et ux surtraitements.[2]
Dans tous les cas, et selon des évaluations indépendantes, le bénéfice du dépistage est toujours minime comparé aux inconvénients additionnés auxquels il expose. De ce fait plusieurs pays ont pris le parti d'informer les femmes grâce à des outils d'aide à la décision[3], tandis que la communication franco-française poursuit inlassablement sa promotion dans les médias avec contre-vérités, comme dans le magazine Dr Good où on apprend aussi que la mammographie délivre des UV[4]...

Ou encore dans le magazine 'Envoyé Spécial' où la "sensibilisation" au dépistage semble être une préoccupation majeure plutôt que de l'information objective.

Une très bonne synthèse sur le fossé énorme entre la réalité et la promotion quasi industrielle des dépistages et de certains traitements sur la base des distorsions des données scientifiques a été écrite par John Horgan, un journaliste scientifique américain.[5]

Nous connaissons à présent bien les problèmes du surdiagnostic[6] et du surtraitement que le dépistage à tout va entraîne, en face d'une réduction non significative de la mortalité[7], notamment pour le cancer du sein. Il devient urgent de prendre en compte ces connaissances modernes dans le questionnement sur la pertinence de dépistages peu contributifs comme celui du cancer du sein.

Les réactions à l'article du BMJ

1° Réaction de Pr.M.Baum

Professeur Michael Baum est professeur émérite de chirurgie et professeur invité en sciences humaines à l'University College London.

Il dit :

" (Le) mantra, « attrapez-le tôt (le cancer) et sauvez une vie » a entraîné le gaspillage d'énormes ressources humaines et techniques, retardé l'introduction d'initiatives de santé publique plus précieuses et a nui à d'innombrables personnes asymptomatiques par un surdiagnostic et un surtraitement. En tant qu'ultime reductio ad absurdum, un programme de dépistage utilisant des biopsies liquides pour identifier 30 cancers différents a été très médiatisé au cours de la semaine dernière. (voir ce lien ;https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21 02046-9/texte intégral). Cela atteint le point culminant de la farce lorsqu'ils revendiquent la sensibilité la plus élevée pour les cancers métastatiques avec des primitifs inconnus. Je déteste penser à quel point des dommages ont été causés au patient dans la recherche effrénée du primitif. Je suggérerais humblement que le premier point à l'ordre du jour de ce nouveau comité serait de tuer cela dans l'œuf."

Nous avions parlé des biopsies liquides qui ont montré assez vite leurs limites en termes de dépistage. En effet, trouver une cellule circulante ne fait pas de l'individu un cancéreux en devenir. Que ferons-nous alors de toutes ces "trouvailles" chez des personnes ne se plaignant de rien et qu'il faudra soumettre à des explorations complémentaires lourdes et répétitives pour trouver hypothétiquement un jour quelque chose ou ..rien du tout.[8]

Ces recherches d'ADN tumoral circulant souffriront, si appliquées au dépistage du cancer dans une population asymptomatique, en plus de leur coût et de leur complexité élevés, des mêmes problèmes de sensibilité et spécificité que les biomarqueurs traditionnels.

2° Réaction de Dr Shyan Goh

Dr Goh est chirurgien orthopédique (Sydney, Australie)

Il cite le document OMS, un guide sur les programmes de dépistage que nous reproduisons également dans nos pages[9], et téléchargeable en français pour les lecteurs intéressés[10].

Ce document sur les dépistages en population, explique Dr Goh, regorge d'exemples sur la façon dont une idée de dépistage ne fonctionne pas nécessairement de la même manière dans un contexte international.

L'une des prémisses importantes du dépistage des populations est que « les avantages du dépistage l'emportent sur les dommages potentiels ».
La question ici est alors de savoir, dit l'auteur, quels sont les "dommages potentiels" du dépistage.


De nombreux cliniciens préconisent divers programmes de dépistage en mettant l'accent sur les dommages potentiels causés par la maladie faisant l'objet du dépistage, souvent sous la forme de taux de mortalité dus à la maladie.
Mais d'autres, et une bonne partie du public, s'intéressent aussi à la mortalité et la morbidité globales du programme de dépistage lui-même, englobant aussi les complications du dépistage. Car souvent les dépistages réalisés donnent lieu à d'autres investigations complémentaires encore plus invasives (p.ex. la biopsie pour le dépistage mammographique en cas de fausse alerte, NDLR)

Conclusion

Concluons avec la pertinente question de Dr Goh : quel est le point de vue qui compte le plus, celui des cliniciens axés sur la recherche de toujours plus de cas, ou celui du public davantage intéressé par la mortalité et la morbidité globales, celle qui restitue aussi les méfaits des dépistages ?

En 2021, au bout de plusieurs décennies d'errements, de controverses, les données actuelles ne parviennent plus à montrer la suprématie du programme de dépistage du cancer du sein.

Quand, mais quand, et au bout de combien de campagnes roses infantilisantes les pouvoirs publics et autorités sanitaires trouveront-elles enfin le courage, avec l'appui des médias, d'en informer les femmes ?

Références


[1] En économie comportementale, les coûts irrécupérables (sunk costs en anglais) sont les coûts qui ont déjà été payés définitivement ; ils ne sont ni remboursables, ni récupérables par un autre moyen.

[2] https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/

[3] https://cancer-rose.fr/2021/06/27/outils-daide-a-la-decision-internationaux/

[4] http://link.mag.nl.drgoodletter.com/m/view/200101/501233/kztFMyVWSJxvreVukpVatg==
Interview du Dr Pierre-Yves Pierga "  Enfin, concernant l’exposition aux rayons UV, si on cumule toutes les mammographies réalisées dans une vie dans le cadre du dépistage, cela représente moins qu’un scanner. Donc l’exposition reste réduite."

Nous avons signalé l'erreur à la rédaction, il s'agit bien de rayonnement X.

[5] https://cancer-rose.fr/2020/02/14/lindustrie-du-cancer-battage-mediatique-versus-realite/

[6] https://cancer-rose.fr/2019/09/03/quest-ce-quun-surdiagnostic/

[7] https://cancer-rose.fr/2019/09/12/quest-ce-quun-depistage-efficace/

[8] https://cancer-rose.fr/2021/04/22/couverture-mediatique-des-depistages-2/

[9] https://cancer-rose.fr/2021/06/27/outils-daide-a-la-decision-internationaux/

Le guide OMS est le troisième outil d'aide à la décision dans l'article, en partant du haut

[10] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330852/9789289054799-fre.pdf

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Dépistage : révision de rentrée !

10 septembre 2021

Le 9 septembre 2021, le Professeur Michael Baum a déroulé un fil d'information résumant la problématique du dépistage.
https://threadreaderapp.com/thread/1435559200571146240.html

Michael Baum est professeur émérite de chirurgie et professeur invité en sciences humaines de l'University College London. Il fut initialement artisan de l'instauration de la campagne de dépistage au Royaume Uni, puis en est devenu l'un de ses principaux détracteurs et critiques au vu des inconvénients émergents de ce dispositif de santé. Il est notamment l'auteur de l'étude "Harms from breast cancer screening outweigh benefits if death caused by treatment is included", parue dans le BMJ en 2013, et du livre "The history and mystery of breast cancer", paru en 2019.

Dépistage, révisons. 

"Pour chaque problème complexe, il existe une réponse claire, simple et erronée. (HL Mencken, journaliste américain 1880-1956)"

Cette caricature que M.Baum cite met en lumière à quel point les slogans simplistes ("le dépistage sauve des vies" ; "plus tôt c'est mieux c'est") sont enjoliveurs, séduisants, mais ne correspondent pas à une réalité bien plus complexe.

Pourquoi le dépistage est un échec ?

"Le dépistage échoue car il repose sur une hypothèse erronée selon laquelle la cinétique de croissance est linéaire ou log-linéaire, comme illustré ici."

En effet on a longtemps pensé que la croissance du cancer était mécanique et linéaire, un amas cellulaire devient forcément un nodule plus gros, qui devient forcément envahissant et forcément tuera son hôte si on ne fait rien.

Or le développement cancéreux n'est pas aussi simple, il s'agit plutôt d'un "buisson de possibilités", voir : https://cancer-rose.fr/2019/08/31/comment-se-developpe-un-cancer/

Certains cancers évoluent très vite et sont d'emblée agressifs, dépistés ou non ils sont malheureusement graves d'emblée et ont souvent déjà métastasé lors de leur détection. Souvent d'ailleurs, le dépistage les rate, car leur vitesse de croissance est importante et ils se développent en très peu de temps.

D'autres cancers restent latents du vivant de la patiente, et leur détection est inutile. Ces détections inutiles sont des surdiagnostics, ce sont des lésions qui n'auraient jamais impacté la vie ni la santé des femmes s'ils n'avaient pas été trouvés, le dépistage détecte préférentiellement ces cancers peu ou pas agressifs parce qu'ils ont un temps de séjour très long dans le sein, et cela sans commettre de dommage. Mais dès lors qu'ils sont détectés, ils seront traités comme les cancers agressifs.

M.Baum écrit :

"Les incohérences logiques de ce modèle sont multiples, par exemple : 

1. Les récidives peuvent survenir entre 1 et 25 ans avec un pic de risque relatif à 2 ans après la chirurgie et un deuxième pic plus large à 7-9 ans. 
2. L'amplitude du premier pic reflète des facteurs pronostiques."

En effet, les taux de cancers graves ne baissent pas. Le fait d'opérer de plus en plus petites lésions n'empêche pas les formes plus avancées ni leurs récidives.

Dans les populations dépistées, on assiste toujours à un excédent d'incidence, c'est à dire de nouveaux cas de cancers détectés, excédent de détection sans que la survie ne soit améliorée par rapport aux groupes non dépistés. Cette surdétection concerne les cancers invasifs mais aussi une entité particulière, les carcinomes in situ (CIS). La très grande majorité des CIS a un excellent pronostic, leur détection néanmoins entraîne de facto leur traitement, parfois très agressif par rapport au "danger" qu'ils représentent pour les femmes porteuses.

M Baum explique  :

"Dans les populations dépistées, l'incidence du CCIS augmente de 1 à 20 % sans aucune baisse correspondante dans les « stades ultérieurs ». De plus, le CCIS est souvent multifocal et nécessite une mastectomie, mais les cancers multifocaux invasifs sont très rares."

Concernant la mortalité par cancer, " la bonne nouvelle est que le traitement systémique adjuvant a permis de réduire de près de 50 % la mortalité depuis le bilan de 1985. De plus, la baisse de la mortalité profite aux moins de 50 ans qui ne sont pas invités au dépistage."

En effet les observations épidémiologiques montrent que la décroissance de la mortalité par cancer du sein depuis les années 90 est intervenue au moment des améliorations des traitements, en tous cas est intervenue avant la mise en place des campagnes de dépistage et ne s'est pas accentuée lors de la mise en place des campagnes de dépistage. Cette amélioration de la mortalité par cancer ne peut donc en aucun cas être attribuée au dépistage.

"En revanche, le sur-diagnostic associé au dépistage signifie que de nombreux patients souffrent des effets secondaires toxiques d'un sur-traitement. Nous avons donc un jeu à somme nulle où la rare mortalité due au traitement annule les 1/2 000 décès par cancer évités."

M.Baum cite ici notre visuel à points que vous pouvez retrouver en page d'accueil de notre site Cancer Rose et avec les explications ici : https://cancer-rose.fr/oad/
Ce visuel a été conçu sur la base de la méta-analyse Cochrane et sur l'étude de 2013 de M.Baum.

Théorie du chaos cancéreux

"Nous pouvons expliquer ces incohérences logiques en utilisant le modèle mathématique du système complexe, qui suit les règles de la théorie du chaos. Cela explique les longues périodes de latence à la fois pour la tumeur primaire et ses métastases." 

Extrait d'article

"Enfin", écrit M.Baum,  "pour vous aider à comprendre ce que cela signifie, examinez les prévisions météorologiques. Le temps et le climat sont des systèmes chaotiques très sensibles aux conditions initiales comme le battement d'aile d'un papillon."

Pour conclure,

Si on veut arriver au bout du cancer du sein, maîtriser son "génie" complexe", il nous faut retourner aux fondamentaux, à l'histoire naturelle du cancer, il nous faut la comprendre mieux et comprendre pourquoi et sous quelle impulsion un cancer devient d'emblée agressif et se développe vers une vraie "cancer-maladie", par rapport à d'autres formes qui ne mettront jamais en danger le porteur de cellules cancéreuses.

Car avoir un cancer et être malade du cancer, ce n'est pas la même chose.


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Campagnes de dépistage, vers plus de prudence ?

Analyse par Sophie, patiente référente,

Dr M.Gourmelon,

Dr C.Bour

2 septembre 2021

On assiste peut-être à un revirement du positionnement de certains pays et de l'organisation mondiale de la santé sur les campagnes de dépistage du cancer du sein.
L'exemple nous est donné par l'Ukraine, qui opte, avec l'aide de l'OMS, pour un projet de "diagnostic précoce" en matière de cancer du sein plutôt qu'un dépistage classique.

Voici cette politique plus rentable présentée ici dans l'article " Mieux que le dépistage : avec l'aide de l'OMS, l'Ukraine a choisi une politique rentable pour prévenir le cancer du sein" https://www.euro.who.int/en/countries/ukraine/news/news/2021/3/better-than-screening-with-whos-help-ukraine-chose-a-cost-efficient-policy-to-prevent-breast-cancer

L'OMS y affirme : "Compte tenu des améliorations majeures apportées au traitement du cancer du sein au cours des dernières décennies, dans les cas où le cancer du sein est diagnostiqué à un stade précoce palpable, les taux de guérison sûre sont très élevés"
Ainsi, au lieu d'un dépistage massif qui s'adresserait sans discernement à toute la population féminine saine, on privilégierait une procédure de diagnostic précoce et rapide dès lors qu'une femme est symptomatique.[1]
Selon les termes-mêmes de l'OMS, il s'agit d'une " histoire inspirante" à la recherche du meilleur outil de lutte contre le cancer du sein. L'OMS reconnaît l'efficacité de cette nouvelle approche et incite à en prendre exemple car elle permettra à l’Ukraine de sauver des milliers de vies et d’économiser des prêts à hauteur de millions d’euros.

Le concept du "diagnostic précoce "

Mais que signifie ce "diagnostic précoce" mis en avant par l'OMS ?

Le diagnostic précoce est basé sur l'identification rapide du cancer chez les patients qui présentent des symptômes de la maladie, afin de leur proposer un suivi diagnostique complet et rapide.
Dans les pays sous-dotés comme l'Ukraine, le problème est l'arrivée en consultation et l'accès aux soins trop tardif des femmes symptomatiques, qui ont déjà un symptôme mammaire de cancer et ne se présentent pas assez tôt pour une prise en charge.

La France souhaitait proposer à l'Ukraine un prêt de 24 millions pour l'équiper en appareils de mammographie en vue d'un programme de dépistage, mais l'Ukraine, avec l'appui de l' OMS, a choisi cette autre stratégie moins coûteuse et plus prudente, arguant que le pays disposait de suffisamment d'équipements de mammographie pour lancer un programme efficace de diagnostic précoce du cancer du sein. 

C'est dans le document suivant : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254500/9789241511940-eng.pdf?sequence=1 qu'est donnée une explication détaillée de ce concept, à partir de la page 8.

Résumons les deux modalités qui sont mises ici en balance :

  • diagnostic précoce , seulement pour des patients avec symptôme   
  • dépistage systématique : dispositif appliqué à toute la population saine
Distinction entre dépistage et diagnostic précoce

Le document précise : " Après avoir consulté les experts de l'OMS/Europe, les autorités ukrainiennes se sont intéressées à une autre stratégie de prévention du cancer recommandée par l'OMS : le programme de diagnostic précoce. Il repose sur l'identification rapide du cancer chez les patients qui présentent des symptômes de la maladie et sur un suivi rapide du diagnostic complet. Compte tenu des améliorations majeures apportées au traitement du cancer du sein au cours des dernières décennies, dans les cas où le cancer du sein est diagnostiqué à un stade précoce palpable, les taux de guérison sûre sont très élevés."

" Par rapport au programme de dépistage par mammographie, la centralisation de centres avancés fournissant un diagnostic précoce de haute qualité du cancer du sein est plus efficace, plus économique et plus durable dans un contexte de ressources limitées ", a déclaré le Dr Olga Trusova, une éminente experte biélorusse en mammographie qui a participé au projet BELMED visant à mettre en œuvre le dépistage du cancer du sein au Bélarus."

Ces citations sont importantes, car reconnaissent implicitement que le dépistage :

  1. comporte des risques qu'on inflige aux populations saines,
  2. n'a pas apporté le succès escompté,
  3. est très coûteux par rapport aux bénéfices en population attendus, et
  4. que dès lors qu'une maladie se traite avec une efficacité importante dans les formes symptomatiques, son dépistage devient obsolète. C'est exactement un des constats du P.Autier, professeur d'épidémiologie à l'IPRI : la capacité de réduire la mortalité par cancer du sein imputable aux traitements rend d’autant plus négligeable et inexistante celle du dépistage, et il faudrait dépister encore plus de femmes pour parvenir à dégager un décès évité qui serait réellement imputable au dépistage, avec tout le cortège des surdiagnostics et fausses alertes concomittantes. https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/-
    Plus il existe des traitements probants, moins l'utilité d'un dépistage sera retenue.

Le dépistage resterait consacré aux cancers pour lesquels il apparaît efficace, comme celui du col utérin. A ses côtés le "diagnostic précoce" apparaît comme une alternative moins coûteuse et présentant moins d'impact négatif pour certains cancers comme celui du sein. Le diagnostic précoce est efficace pour les cancers identifiables aux stades précoces et curables avec une prise en charge immédiate ; et cela s'applique tout à fait au cancer du sein.

La consultation technique de l'OMS sur le dépistage

Pour comprendre cette évolution vers une attitude plus retenue et raisonnée, il faut revenir un peu en arrière, au moment de la consultation technique sur le dépistage pour les pays de la région Europe, organisée par l'OMS à Copenhague en 2019 :

https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/408005/WHO-European-Technical-Consultation-on-Screening.pdf

Le but de cette consultation, à savoir limiter les effets délétères des dépistages sur la population, inconvénients souvent méconnus et sous-estimés par les populations, est clairement annoncé d'entrée de jeu :

"Ces dernières années, les pays de la Région européenne de l'OMS ont mis en place de nouveaux programmes de dépistage pour les maladies et les contrôles de santé tout au long de la vie.
Cependant, les décideurs politiques, professionnels de la santé et le public ne sont pas suffisamment conscients des effets nocifs potentiels du dépistage, ainsi que des coûts et des exigences de la mise en œuvre d'un programme de dépistage efficace.
C'est dans cette optique que le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe a organisé une consultation technique à Copenhague les 26-27 février 2019 visant à clarifier les effets nocifs et les bénéfices du dépistage à la la lumière des preuves scientifiques récentes et de l'expérience des pays. Cette consultation constituait la première étape d'une initiative du Bureau régional visant à améliorer la prise de décision politique en matière de dépistage. Elle a réuni 55 experts de 16 pays, dont des universitaires et des observateurs d'organisations non gouvernementales. d'organisations non gouvernementales."

Fin 2020 l'OMS publie le guide de dépistage ; concernant le cancer du sein notamment (page 38), le guide pointe les enjeux néfastes du dépistage (surdiagnostics et fausses alertes) et met l'accent sur l'information éclairée, principe éthique intangible, avant d'inciter les populations au dépistage. 

https://www.euro.who.int/fr/publications/abstracts/screening-programmes-a-short-guide.-increase-effectiveness,-maximize-benefits-and-minimize-harm-2020

C'est donc dans cette logique que l'OMS titre alors, en mars 2021 : " Mieux que le dépistage : avec l'aide de l'OMS, l'Ukraine a choisi une politique rentable pour prévenir le cancer du sein".

Diagnostic précoce, pourquoi pas en France ?

Souvent la question est posée : "Mais que faire à la place du dépistage actuel?"

On reconnaît à présent que le dépistage de masse comporte davantage d'inconvénients qu'il n'apporte de bénéfices, il ne réduit pas la mortalité de façon significative et induit beaucoup de surdiagnostics avec leurs cortèges de surtraitements, et bascule des vies dans des parcours de maladie inutile. Le rapport Marmot, pourtant très en faveur du dépistage, allègue 3 surdiagnostics pour une vie allongée grâce au dépistage.[2]
L'évaluation Cochrane elle, parle de 10 surdiagnostics pour une vie sauvée.[3]

En France nous avons une disponibilité de mammographes largement suffisante pour pouvoir nous aussi adopter cette politique du diagnostic précoce, plus respectueuse des femmes, en même temps que leur serait donnée une information correcte et neutre, réclamée par la concertation citoyenne, sur le cancer du sein et les moyens de lutte.
Mais, en pratique, c'est ce que nous connaissons déjà ! Dans notre pays, les femmes sont généralement vigilantes à la santé de leurs seins ; dépistées ou non, les femmes sont sensibilisées au cancer du sein par les médias et le corps médical, et elles ont le réflexe de consulter sans tarder lors de la perception de symptômes anormaux. Notre système de santé dispose de vastes ressources économiques et humaines et ne présente pas les problèmes de sous-dotation médicale que connaissent l'Ukraine et d'autres pays européens. Une femme symptomatique, ici, est rapidement prise en charge et a toutes les chances d'être correctement et traitée et suivie.

Le diagnostic précoce au lieu des procédés coûteux de dépistages de masse : une "histoire inspirante" dit l'OMS, un outil efficace de lutte, permettant d'allouer les ressources en santé de façon plus pertinente.
Alors pourquoi ne la ferions-nous pas nôtre, cette histoire inspirante, en lieu et place d'une incitation aveugle et sans discernement des femmes au dépistage de routine, au mépris d'une information équilibrée, dépistage qui les expose plus certainement à une maladie inutile qu'il ne permet de sauver des vies ?

Méfiance de mise ?

"L'approche de diagnostic précoce du cancer du sein a été reconnue comme plus appropriée pour l'Ukraine que le dépistage par mammographie. Il nécessite moins de ressources et permet au système de santé ukrainien de mieux se préparer aux futures mesures de dépistage si nécessaire."
Cette phrase issue du premier document que nous avons cité en début d'article laisse un peu songeur....

Il faudra veiller à ce que ce concept de "diagnostic précoce" ne soit pas dévoyé, et ne serve pas, par la suite, aux lobbys pro-imagerie lourde et pro-dépistage à tout va d'avoir un "pied dans la porte" leur permettant par la suite de s'engouffrer dans des ambitions plus vastes, et de déployer des appétits insatiables vers toujours plus de médecine, vers toujours plus d'individus, dont beaucoup n'en auraient pas eu besoin, et n'en bénéficieront pas. 


Références

[1] Pour mémoire, une notion de base à connaître, la différence entre mammo de dépistage et mammo de diagnostic :

La mammographie de dépistage, c’est la mammographie de routine, celle qu’on demande aux femmes de réaliser tous les deux ans dès 50 ans, même en l’absence de tout symptôme.
La mammographie de diagnostic, c’est celle qui est motivée par l’apparition d’un signe, d’un symptôme dans le sein (tuméfaction, rétraction, déformation etc...). Ce symptôme nécessite alors une exploration par mammographie pour identifier et diagnostiquer le problème dans le sein.

[2] Marmot M.G., et al. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013 Jun 11; 108(11): 2205–2240
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23744281/

[3] https://www.cochrane.dk/sites/cochrane.dk/files/public/uploads/images/mammography/mammografi-fr.pdf

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Mammo ou pas mammo ? Un livre pour les femmes

Dr C.Bour

4 août 2021

Mammo ou pas mammo ?
Dois-je me faire dépister ?

Parution le 28 août 2021

Toutes les femmes sont sensibilisées aux bénéfices mis en avant du dépistage du cancer du sein par les médias, l’Assurance maladie, les médecins... mais combien savent que faire une mammo tous les deux ans comporte aussi des risques, certains exerçant un impact négatif sur la santé et la vie des femmes ?

Dans cet ouvrage je vous donne toutes les informations utiles sur les tenants et les aboutissants du dépistage qui vous permettront de prendre votre décision de participer ou pas au dépistage du cancer du sein, et de faire votre choix de façon éclairée.

Pour cela je suis partie des questions de patientes que j'ai recueillies au fil de mes consultations, et auxquelles je réponds le plus didactiquement possible, parce qu'une démarche de dépistage n'est en rien une obligation, mais un choix personnel qui nécessite d’être réfléchi, à condition d'être correctement informée.

Voir sur le site-éditeur

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De la cancer-culture à la cancel[1]-culture. Chronique d’une dérive  

17 juillet 2021

Cette tribune a été publiée en coopération avec l'association Formindep dans le JIM du 17 juillet 2021

Sévir contre les fausses nouvelles ou entraver l’accès à des informations médicales fiables : Quoi de neuf en France

Les faits

Du 22 septembre au 15 octobre 2020, l'Institut national français du cancer (INCa) a organisé une "consultation" sur la toile. Il s'agissait pour les internautes de voter pour ou contre 220 propositions élaborées par l'Institut. Moins de 2500 personnes y ont participé[2].

Une des proposition était intitulée "Mettre en place un dispositif de lutte contre les fake news"[3].

Le texte est le suivant :

"Un dispositif de lutte contre les fake news réactif sera structuré. Il permettra d’éclairer les personnes face aux polémiques susceptibles de concerner les différents champs du cancer : prévention primaire, dépistage, traitements et soins complémentaires. Il est important de bien informer l’opinion publique en particulier avec des chiffres qui rendent tangibles les effets de la prévention (benchmark internationaux, résultats d’études…).


Par ailleurs, sans que ce soit limité au champ du cancer, la création d’un dispositif type « CSA santé » sera étudiée, pour instaurer des règles en matière d’information en santé, prévues dans un accord-cadre avec les hébergeurs de contenus (médias, réseaux sociaux) pour qu’ils fassent un travail d’élimination des fake news identifiées par un collège d’experts."

Les réserves exprimées par quelques citoyens n'ont pas empêché  l'INCa d'adopter la mesure avec grande diligence, sur la base des 124 votants parmi les 47,9 millions d’habitants inscrits sur les listes électorales, et sans aucun pouvoir représentatif.

La proposition, sous une forme simplifiée, est déjà intégrée au décret n° 2021-119 du 4 février 2021 qui définit la stratégie nationale de lutte contre le cancer pour 10 ans.[4]

Dans le paragraphe "Améliorer la prévention", on trouve en effet la phrase suivante, assez imprécise toutefois : "De nouveaux dispositifs seront créés, pour lutter contre les fake news".

Et en juin 2021, l'INCa mettait en ligne, sur son site, une rubrique internet de dénonciation des "infox", sous le titre "Les éclairages".[5]

Un projet assumé de censure de l'information

Là, mauvaise surprise, car dans la rubrique sus-citée "les éclairages", la controverse sur le dépistage du cancer du sein est d'emblée qualifiée d'infox, avec un libellé surprenant : "Ce débat scientifique peut avoir une répercussion négative sur les femmes et les détourner de l’examen de dépistage."

Alors que le scepticisme est fondamental à tout scientifique digne de ce nom, l'INCa, dans un texte de propagande pro-dépistage réussit le tour de force à la fois de vouloir censurer tout débat scientifique et de procéder à sa propre promotion partisane, minimisant le surdiagnostic, problématique centrale du dépistage, et occultant ses lourdes conséquences pour les femmes, à savoir le surtraitement.

Trois préoccupations majeures

1°La perspective de voir l'INCa obtenir, à l'avenir, le droit exorbitant d'obliger les médias internet et les réseaux sociaux à censurer les informations qu'elle estime unilatéralement "fake" .

Elle est effrayante, car nous laisse entrevoir l'instauration d'un autoritarisme en santé. Des gardiens zélés et intolérants détenteurs de leur "vérité" auto-justifiée [6] vont ainsi pouvoir imposer dans une démocratie leur bien-pensance péremptoire, bien loin de l’intérêt de la population, affirmant que  « Le dépistage des cancers du sein apporte aux femmes un bénéfice bien plus important que ses risques », comme une évidence incontestable.

C'est faire bien peu de cas des souffrances physiques, psychologiques et sociales que subissent les femmes, engendrées par le surdiagnostic et son corollaire, le surtraitement.

2° La légitimité de L'INCa de donner de l'information est en cause, comme celle de s'arroger le droit de désigner les "infox" .

Cet institut a déjà été accusé pour sa mauvaise qualité d'information dans le rapport de la concertation citoyenne sur le dépistage du cancer du sein en 2016[7] .

Il est également pointé du doigt dans deux études universitaires.[8] [9]

Dans la première étude citée, l'information de l'INCa est comparée à celle de Cancer Rose.

Si on dépasse l'abstract, bien succinct, les résultats de l'étude donnent l'information dispensée par Cancer Rose supérieure à celle de l'INCa pour les critères d'information qui doivent être présentés au public.[10]

Dans la seconde, rédigée par des auteurs danois, les techniques d'influence de l'INCa sont dénoncées dans deux catégories : 'Présentation trompeuse des statistiques' et 'Représentation déséquilibrée des dommages par rapport aux bénéfices'.[11]

Cet institut est-il donc légitime pour s'ériger en censeur et distribuer des injonctions à "éliminer" les fake-news ?

3°Le principe éthique de non-malfaisance est bafoué dans cette rubrique mise en place par l'INCa.

Le dépistage du cancer du sein est affirmé comme présentant "des bénéfices indéniables pour les femmes" [12]

L'article de l'INca sur le dépistage du cancer du sein concède lui-même qu'un certain pourcentage (certes minimisé) de femmes vont subir un surdiagnostic et "un traitement dont elles pourraient se passer".

Même s'il y avait un bénéfice global massif au sein de la population féminine, ce qui n'est pas le cas, l'une des limites au dépistage du cancer du sein est que certaines seulement en bénéficieront, et cela au prix de préjudices pour d'autres.

Une telle justification est une atteinte au principe fondamental en médecine : " d'abord ne pas nuire", puisque des individus seront de toute évidence lésés suite à l'intervention de professionnels de la santé, sur incitation de l'INCa, dans une recherche d'un bénéfice non certain, et non avéré. Et non universel.

Après une politique de propagande pour développer le dépistage, la politique de l’INCa va-t-elle se transformer en censure ?

Ce n'est pas avec ce comportement indigne tant d’un point de vue éthique que scientifique que la démocratie sanitaire pourra être garantie dans notre pays, où pourtant liberté d'expression et accès à la connaissance pour tous sont érigés en droits fondamentaux.

Liens connexes :


Références

[1] https://fr.wikipedia.org/wiki/Cancel_culture
L'expression Cancel culture a été traduite diversement par « culture du bannissement », « de l'annulation », « de l’ostracisme » ou « de l’ostracisation », « de la négation », « de l'anéantissement », « de l'effacement », « de la suppression », « du boycott » ou « du boycottage », « de l'humiliation publique », « de l'interpellation », « de la dénonciation »

Ainsi, le 7 juillet 2020, dans une tribune parue dans le Harper's et traduite dans Le Monde, 153 artistes, intellectuels et personnalités dénoncent la culture de l'annulation et les obstacles à la libre circulation des idées, et condamnent l'« intolérance à l’égard des opinions divergentes » La comparaison avec une forme de censure se pose.

[2] https://consultation-cancer.fr/pages/consultation-resultats-et-apports-citoyens

[3] https://consultation-cancer.fr/consultations/axe-1-ameliorer-la-prevention/consultation/consultation/opinions/2-prendre-ensemble-le-virage-preventif/mesures-proposees/mettre-en-place-un-dispositif-de-lutte-contre-les-fake-news

[4] www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2021/2/4/SSAP2100774D/jo/texte

[5] https://leseclairages.e-cancer.fr/le-depistage-du-cancer-du-sein-est-il-inutile-voire-nefaste

[6] la référence 1 de l'article sur le dépistage du cancer du sein de la rubrique "éclairages" n'est rien d'autre qu'un rapport de ... l'INCa ! (1 Institut national du cancer, « Bénéfices et limites du programme de dépistage organisé du cancer du sein », 2013)

      [7] Page 84 et 85 du rapport de concertation : http://www.concertation-depistage.fr/wp- content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

"La consultaion publique....a permis de mettre en évidence le caractère très lacunaire des informations accessibles aux femmes sur ce dépistage. Et pour celles qui leur sont spécifiquement destinées, on constate que ces informations ne comportent aucune mention de la controverse dont il est l’objet depuis quelques années, ni de l’existence d’une réelle incertitude quant au rapport bénéfices / risques, ni de ses limites, tant en ce qui concerne sa véritable vocation (en l’occurrence de « détection ») que sa prise en charge financière. "

[8] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S039876201930522X?via%3Dihub

[9] https://academic.oup.com/eurpub/article-abstract/31/1/200/5902144?redirectedFrom=fulltext

[10] https://cancer-rose.fr/2020/01/02/david-contre-goliath-qui-informe-mieux-les-femmes-cancer-rose-ou-linca/

[11] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2021/04/nouveau-tableau.pdf

[12] https://leseclairages.e-cancer.fr/le-depistage-du-cancer-du-sein-est-il-inutile-voire-nefaste/

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L’INCa relègue le débat sur le dépistage du cancer du sein à la rubrique « infox »

13 juillet 2021

L'Inca relègue la question du bénéfice-risque du dépistage organisé du cancer du sein à la rubrique "Infox"

Dépêche apmnews, de Virginie Bagouet, reproduite avec l'aimable autorisation d'APM International
https://www.apmnews.com/depeche/53160/369302/l-inca-relegue-la-question-du-benefice-risque-du-depistage-organise-du-cancer-du-sein-a-la-rubrique-infox

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A la suite de notre communiqué de presse une dépêche apm a été éditée le 22 juin restituant les faits.

Malgré les demandes de la concertation citoyenne sur ce dépistage, l'INCa avait fait évoluer son information pour les femmes de façon tout à fait insuffisante avec un livret et un site internet.

Un cap a été franchi avec la relégation du débat scientifique mondial qui existe sur le sujet à une rubrique "Infox" comme nous l'avons dénoncé.

Un article sur le sujet vient également d'être publié dans l'Humanité dans l'Humanité dimanche.

Merci à d’APM International et à l'Humanité d'avoir relayé cette grave dérive d'un institut censé informer loyalement la population, ainsi que le projet d'un CSA de la santé qui nous semble préjudiciable pour l'information neutre et l'expression d'informations scientifiques divergentes.

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Couvrez cette controverse que l’on ne saurait voir

10 juillet 2021

Dr C.Bour

L'Humanité Dimanche du 8 au 21 juillet dénonce courageusement, dans un papier intitulé "CANCER DU SEIN, COUVREZ CETTE CONTROVERSE QUE L'ON NE SAURAIT VOIR", la chasse aux sorcières initiée par l'Institut National du Cancer pour occulter à la population la controverse qui existe sur le dépistage du cancer du sein.

Vous trouverez le rappel des faits ici : https://cancer-rose.fr/2021/06/24/les-informations-independantes-en-sante-taxees-de-fake-news-cancer-rose-monte-au-creneau/
qui ont conduit cet institut à échafauder l'idée d'un "CSA de la santé" afin "d'éliminer" un débat scientifique mondial, et surtout l'existence d'études divergentes qualifiées librement de "fake-news". Ceci est intégré dans la "feuille de route " de l'INCa pour la stratégie décennale du futur plan cancer.

L'article de l'HUMANITE-DIMANCHE rappelle fort opportunément que cet institut, tenu à la neutralité, n'a toujours pas répondu aux attentes citoyennes formulées dans le rapport de concertation sur le dépistage de 2016, dans lequel on peut lire, page 133, la demande d'un arrêt de ce dépistage tel qu'il est mené actuellement, et au moins la mise à disposition, pour les femmes, d'une information aussi sur les dommages de ce dépistage, au lieu de la présentation actuelle très optimiste.

Les femmes doivent pouvoir, sur la base d'une bonne information, aussi bien accepter de suivre ce dépistage que pouvoir le refuser, sans être culpabilisées.

L'auteure de cet article, Mme Anne-Corinne Zimmer, rappelle très justement " Il aura fallu la mobilisation de la revue « Prescrire », de Que choisir, du collectif Cancer rose … pour que l'InCa introduise quelques lignes sur les bénéfices-risques."

En 2021, donc 4 ans plus tard, l'Institut National du Cancer, dont le rôle est l'information du public, n'a toujours pas édité de véritable outil d'information neutre pour les femmes sur la balance bénéfices-risques du dépistage, il occulte le surtraitement et minimise toujours le problème n°1 du dépistage, qui n'est pas le cancer radio-induit qu'il met en avant en guise de paravent sur son site "éclairages", mais bien le surdiagnostic, qui selon des études modernes, pourrait bien concerner un cancer sur deux détectés.

Comme conclut très courageusement la rédactrice de l'article : " Vouloir faire taire toute controverse ne peut que précipiter les populations vers de plus en plus de méfiance."

Sommaire : https://www.epresse.fr/kiosque_premium/l-humanite-dimanche/2021-07-08/sommaire

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L’INCA de mauvaises surprises en mauvaises surprises.

Par Dr M.Gourmelon, 22 juin 2021

Acte 1

La concertation citoyenne 2015 a posé le problème du dépistage.
Ce travail de qualité a donné lieu à un rapport de 166 pages [1] [2]
Les recommandations du comité d’orientation ont été sans appel  (p133 de ce document) :

Malgré la clarté de la recommandation, le Professeur IFRAH a scandalisé le milieu médical français en niant ces conclusions :

« La lettre du président de l’INCa, qui accompagne le rapport et est censée en faire la synthèse pour la ministre, est édifiante. Norbert Ifrah y dénigre violemment le premier scénario. Il y affirme que « de l’aveu même des rédacteurs du rapport  »… celui-ci serait « très risqué, générateur d’inéquités et de pertes de chance ». Des propos dont on ne trouve nulle trace dans le rapport ! Selon le président de l’INCa, l’ « abandon du programme de dépistage » serait « un non-sens ».[3]

Acte 2

Publication du « Livret d’information sur le dépistage organisé du cancer du sein », mis à jour en août 2017.[4]
Mais aussi un « référentiel pour médecin généraliste » « Cancer du sein, du diagnostic au suivi » (mars2016). [5]

Ce livret obtient un score de 6/20 quand à la qualité des informations qu’il délivre.[6]
Le référentiel pour les médecins généralistes est aussi de « piètre qualité ».[7]

Il est à noter que ces deux documents, censés contenir une information objective sur le dépistage du cancer du sein par mammographie sont aujourd’hui, juin 2021, toujours en vigueur sur le site de l’INCA.
Depuis donc 2016 et mars 2017, l’INCA n’a pas fait la moindre correction à ses documents.

Or l’INCA en tant qu’agence sanitaire gouvernementale a un devoir d’information non partisane.
L’INCA ne peut pourtant pas ignorer les vives critiques qui lui sont adressées.

Ainsi en avril 2018, devant la « surdité » de l’INCA à ces critiques, un collectif indépendant associant des associations ( Cancer-Rose, Que Choisir, Le Formindep, le groupe Princeps) et un médecin blogueur éditorialiste sur France Inter le Dr Dominique DUPAGNE, ont publié un communiqué de presse intitulé « L’INCa fournit aux femmes une information incomplète et partiale sur les avantages et les inconvénients à suivre le dépistage organisé des cancers du sein. »[8]

Acte 3

Le 16 juin 2021, l’INCa lance « l’info derrière l’infox ». [9]
Celle-ci est relayé par la presse. [10]

Le Professeur IFRAH, le toujours président de l’INCa, présente « la nouvelle rubrique de l’INCa pour lutter contre les infox » en ces termes :

« Infox, fake news ou encore rumeurs, quelle que soit l’appellation que nous leur donnons, ces fausses informations peuvent avoir des conséquences dramatiques lorsqu’elles concernent la santé de nos concitoyens. Malheureusement le domaine du cancer n’y échappe pas. Face à la multiplication de ces infox, l’Institut national du cancer crée cette rubrique pour vous aider à voir en quoi elles sont fausses et à mieux en comprendre les dangers ».
Pr Norbert Ifrah, président de l’Institut national du cancer. »

Le communiqué de presse parle de [11]:

« Protéger la santé de nos concitoyens face au développement des infox dans le domaine du cancer »

« Si certaines d’entre elles, malheureusement bien ancrées, peuvent être caractérisées de « farfelues », comme par exemple le port du soutien-gorge supposé provoquer le cancer du sein, d’autres représentent un réel danger pour les patients qui fondent en elles leurs espoirs de guérison. »

« Ce dispositif s’inscrit dans les actions de l’axe 1 « Améliorer la prévention » de la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, lancée le 4 février dernier par le président de la République. »

« Chaque sujet proposé dans cette rubrique s’appuie sur une infox préalablement identifiée. Son décryptage suit un cheminement qui permet d’en appréhender l’origine, de comprendre pourquoi elle est caractérisée de fausse information et sa dangerosité pour chacun d’entre nous. »

« Dès le 16 juin, l’Institut national du cancer diffuse une campagne sur le digital et les réseaux sociaux. Son objectif : permettre à chacun d’accéder au décryptage des fausses informations dans le domaine du cancer.  Cette campagne, qui se déploiera jusque mi-décembre 2021…. »

Qui ne pourrait être d’accord pour la lutte contre les fausses informations ? Personne.

Malheureusement, dans cette rubrique, dès son origine, à côté de la  fameuse « Infox farfelue » du cancer provoqué par le port du soutien gorge, l’INCa présente la question de l’intérêt du dépistage du cancer du sein par mammographie comme étant une Infox, dont il veut démontrer la dangerosité.[12]
Nous n’allons pas détailler et analyser dans ce billet cette page. Nous y reviendrons dans un article dédié.

Non ce qui est choquant, c’est que l’INCa attribue le qualificatif d' « Infox » aux débats scientifiques qui depuis des années analysent la pertinence du dépistage du cancer du sein par mammographie, sa balance bénéfice/risque.

« Ce débat scientifique peut avoir une répercussion négative sur les femmes et les détourner de l’examen de dépistage. »

Au prétexte de « protéger la santé des citoyens », l’INCa « insulte » tous les scientifiques internationaux, les médias qui les relaient, et tous ceux qui participent au débat.

Qui plus est, comme nous le détaillons dans sur notre site [13] les études qui mettent en doute le bénéfice du dépistage sont actuellement plus nombreuses que celles qui parviennent à mettre en évidence son utilité.

Depuis maintenant de nombreuses années, L’INCa est « Aveugle et sourd » [14] à tout ce qui est scientifique, à l’indépendance, à l'éthique de l'information[15], à l’exhaustivité de l’information et la nécessité de fournir aux femmes une information indépendante et fiable pour pouvoir prendre une décision éclairée pour se soumettre ou non au dépistage.

Aujourd’hui l’INCa franchit un palier supplémentaire dans « l’indignité ».

Conclusion

Cette nouvelle étape que franchit l’INCa est particulièrement choquante pour tous ceux pour qui la méthode scientifique n’est pas un vain mot.

Le débat scientifique n’accepte pas le dénigrement par un « camp » de ceux qui ont un avis contraire.

La « vérité » en matière de science et de médecine s’enrichit du débat, non des insultes.

L’INCa croit détenir la « vérité » sur le sujet du dépistage du cancer du sein par mammographie. Cela ne l’autorise pas à se comporter comme elle le fait depuis des années en méprisant le débat, et en passant aujourd’hui au dénigrement indigne.

Nous ne savons pas ce que l’avenir nous réservera de plus sur le sujet, mais nous sommes très inquiets car aujourd’hui la ligne rouge, dépassée depuis de nombreuses années comme rappelé en début d’article, a été largement laissée en arrière par L’INCa.

Références


[1] http://www.concertation-depistage.fr/

[2] http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

[3] https://formindep.fr/cancer-du-sein-la-concertation-confisquee/

[4] https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Livret-d-information-sur-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

[5] https://www.e-cancer.fr/content/download/164989/2115178/file/Cancer-du-sein-Du-diagnostic-au-suivi-20161129.pdf

[6] https://cancer-rose.fr/2018/02/11/10552/

[7] https://30ansplustard.wordpress.com/2017/01/04/comment-linca-prend-les-mg-pour-des-cons/

[8] https://drive.google.com/file/d/1mxRrPz7VE-SifeQ-lha6lYjuQyAUbfWL/view

[9] https://leseclairages.e-cancer.fr/

[10] https://destinationsante.com/cancers-linca-part-en-guerre-contre-les-fake-news.html

https://fr.news.yahoo.com/cancers-l-inca-part-guerre-103158638.html

https://www.sudouest.fr/sante/cancers-l-inca-part-en-guerre-contre-les-fake-news-3788939.php

[11] https://www.e-cancer.fr/Presse/Dossiers-et-communiques-de-presse/Les-eclairages-de-e-cancer.fr.-L-info-derriere-l-infox-la-nouvelle-rubrique-de-l-Institut-national-du-cancer-pour-lutter-contre-les-infox

[12]  https://leseclairages.e-cancer.fr/le-depistage-du-cancer-du-sein-est-il-inutile-voire-nefaste/

[13] https://cancer-rose.fr/category/etudes/

[14] https://pratiques.fr/Aveugles-et-Sourds

[15] https://cancer-rose.fr/2021/04/20/les-methodes-dinfluence-du-public-pour-linciter-aux-depistages/

https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2021/04/nouveau-tableau.pdf

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