Auteur/autrice : Cancer Rose

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Pourquoi il faut prendre d’abord une décision éclairée avant de recourir au dépistage

Dr C.Bour,  4 juin 2019

Nous recevons sur notre formulaire contact du site de nombreux témoignages de femmes mais aussi des demandes de conseils, ainsi qu'une interrogation récurrente, "et si ma situation, c'était une lésion surdiagnostiquée ? "

Pourquoi on ne peut pas y répondre.

 

Le surdiagnostic n’est identifiable ni par le médecin, ni par l’anatomopathologiste, ni par la patiente. Pour eux, il n’y a qu'un "diagnostic".

La recherche diagnostique à l'échelle individuelle ne permet pas de prendre conscience de la notion de cancers en "excès", c'est à dire ce qu'on appelle le surdiagnostic, car le surdiagnostic se voit dans un "réservoir" de cancers qui ne se manifesteraient pas.

Il faut pour cela examiner des cohortes, et c'est seulement à l'échelle populationnelle qu'on peut prendre conscience et mesurer les cancers en "trop".

C'est donc uniquement l'épidémiologiste, examinant les populations dans leur globalité, "d'en haut", comme un entomologiste, qui peut être alerté par une différence de taux de cancers surprenante et inhabituelle sur des populations soumises à des intensités différentes de dépistage. La réalité du surdiagnostic est comptable ( c'est l’excès de cancers dépistés rapporté à ce qui était attendu dans la population en l’absence de dépistage), le surdiagnostic est étayé à la fois par des études de haut niveau de preuves ainsi que des études d'autopsie. [1] [2]

Le concept de surdiagnostic émerge directement de l'examen des populations, l’épidémiologiste est le seul capable de nous le montrer et de le quantifier. Sa perspective ( prise de recul, examen de foules) n'est pas du tout celui du clinicien (examen en colloque singulier d'une seule patiente, qui présente un diagnostic individuel de cancer ou pas).

 

Conséquences

 

Le surdiagnostic généré par un dépistage trompe l’opinion, les médecins et les femmes quant à l'efficacité du dépistage.

La mise en lumière de cancers du sein en excès, qui ne se seraient pas manifestés sans le dépistage et n'auraient jamais mis en danger la vie ou la santé de la femme permet aux autorités sanitaires de valoriser des résultats statistiques de survie avantageux mais fallacieux, car en détectant des lésions non tueuses, on donne l'illusion que davantage de femmes "guérissent", alors que ces femmes n'auraient jamais dû être impactées par le surtraitement qui s'ensuit automatiquement du surdiagnostic. C'est lui qui est l'expression concrète et tangible pour les femmes le problème du surdiagnostic.

En attendant les taux de cancers graves ne diminuent pas et la mortalité globale n'est en rien modifiée.

Pire encore, le dépistage, avec ce pseudo-succès s'auto-entretient exposant des femmes à des irradiations répétées dont l'effet sur l'ADN est cumulatif, dans l'immédiat par la répétition de clichés sur l'organe radio-sensible qu'est le sein, et dans le temps par la répétition de ces examens radiologiques.

 

Ce qu'il faut bien comprendre

 

L'information loyale et complète doit être délivrée à la patiente AVANT toute prise de décision, cette information doit se faire de façon claire et visuelle, par exemple par des images à points [3], lesquels symbolisent les surdiagnostics, les vies "sauvées", les fausses alertes etc..

Une fois la décision prise par une patiente de se faire dépister, elle ne peut plus faire marche arrière. Une image vue dans son sein par le radiologue fera l'objet obligatoirement d'une imagerie supplémentaire pour affirmer le diagnostic, le radiologue n'étant qu'un 'imageur', et d'une biopsie qui retirera un fragment inerte que l'anatomo-pathologiste examinera sous le microscope et pour lequel il donnera un verdict binaire : il y a ou il n'y a pas de cellule cancéreuse.

Mais une fois l'examen réalisé, il faut en tirer toutes les conséquences. Une fois le diagnostic posé, on ne peut faire marche arrière, et il faut appliquer la conduite à tenir préconisée, à savoir, traiter.

 

Donc oui, la décision de se faire dépister se prend avant, avec une information solide et circonstanciée.

 

 

Biblio

 

[1]  On compare lors d'essais randomisés un groupe dépisté à un groupe non dépisté, et on constate que le groupe dépisté a plus de cancers détectés que le groupe témoin. H.G. Welch, C. Black  « Overdiagnosis in cancer »  J.Nat Cancer Inst 2010,102 : 605-613 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413742

 

Ou alors on compare deux groupes de femmes en faisant varier l’intensité du dépistage, l’un des groupes aura des contrôles multipliés. Etude d'Oslo « The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography », Archives of Internal Medicine, 24/11/08 Per-Henrik Zahl, Jan Mæhlen, H. Gilbert Welch https://pss17.files.wordpress.com/2009/01/historianatural_invasivosmama.pdf

[2] Etudes d'autopsies https://www.cancer-rose.fr/frequence-des-cancers-latents-de-decouverte-fortuite/

 

[3] https://www.cancer-rose.fr/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/

Lire aussi le DIU destiné aux étudiants, par Dr B.Duperray, avec l'aimable autorisation de l'auteur. (voir pièce attachée)

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Un podcast pour « les Impatientes »

Sujet dépistage abordé environ en milieu d'enregistrement.

"Cet épisode détaille les conséquences des biais sexistes sur la santé et le bien-être des femmes dans les prises en charge du cancer du sein et dans les messages de santé publique. Comment s’adresse-t-on aux femmes, patientes ou non ?

Pour illustrer ce propos, l'épisode analyse deux éléments : d'abord les campagnes de dépistage systématique en France. Mais il interroge également le rapport des patientes avec l’hormonothérapie - une des thérapeutiques phare contre le cancer du sein. Or, de nombreuses études rapportent une non observance de la part des patientes : en moyenne, 30 % d’entre elles ne prennent pas leur traitement. La communauté médicale se demande : pourquoi ? Parce qu'elles ne sont pas assez accompagnées ? Et si l'une des origines du problème était également l’association faite par les patientes entre hormonothérapie et ménopause artificielle… et donc, perte de cette féminité dont on leur a répété qu’il fallait absolument la préserver ?"

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Deux captations videos du congrès de Copenhague, Preventing overdiagnosis, août 2018

27 mai 2019

Cliquez sur les titres pour accéder aux videos

Présentation de Pr Michael Baum

 

Pr Michael Baum fut d'abord le protagoniste du dépistage de masse au Royaume Uni en 1987/88, mais au fil des études scientifiques et des observations il devint très critique et il milite à présent activement pour le retrait de ce dépistage qu'il considère délétère pour les femmes.

Il a récemment publié une lettre pour en demander sa suppression dans The Times [1].

Pour le professeur, le cancer du sein n'est pas un défi chronologique mais biologique. Nous fabriquons des cellules cancéreuses qui sont éliminées, mais dont certaines peuvent déboucher sur une lésion cancéreuse. Mais ce n'est pas le fait de trouver un "petit" cancer par une détection précoce qui prémunira d'un cancer évolué. Le cancer n'est pas corrélé au temps, mais possède ses propres caractéristiques biologiques qui en feront un cancer agressif ou non.

 

En effet il explique, à 21'20 les différents modes de développement du cancer, le cheminement non linéaire des tumeurs, certaines évoluant très rapidement, d'autres lentement et d'autres encore stagnant (tortue, ours, grenade). Il trace une analogie avec la théorie du chaos, ainsi l'évolution du cancer est imprévisible ce qui le rend inadaptable à un dépistage, le cancer n'obéit pas à la thèse d'une lésion "prise à temps" grâce au dépistage parce qu'elle serait petite au moment de la détection.

 

(Nous invitons nos lecteurs à l'explication de l'histoire naturelle du cancer que nous avons modestement tentée dans un article.[2]

Ainsi un cancer rapide échappera au dépistage, à l'inverse un lent et peu agressif sera petit au moment du diagnostic, sa détection inutile et son traitement davantage délétère à la femme que le fait de l'avoir ignoré. NDLR)

 

Pour Michael Baum, il est possible et même nécessaire de faire l'effort d'expliquer ces notions aux femmes, et de les informer sur les effets adverses du dépistage qui, pour le Pr Michael Baum, sont prédominants.

 

 

Présentation Dr J.Doubovetzky et Dr C.Bour

 

Nous avons présenté la contestation en France, à travers les lanceurs d'alerte comme Bernard Junod, la revue indépendante Prescrire et le collectif Formindep.

Nous avons parlé de l'action de notre collectif Cancer Rose et de la concertation citoyenne de 2016 sur le dépistage du cancer du sein, à laquelle nous avions participé et qui avait conclu à la nécessité d'arrêter ce dépistage, scénario qui a été ensuite ignoré par les autorités sanitaires et les pouvoirs publics, trahissant ainsi de façon flagrante les demandes des femmes sur davantage d'information éclairée.[3]

Vous trouverez notre résumé de notre intervention sur le site.[4]

 

 

[1]https://www.cancer-rose.fr/lettre-de-michael-baum-the-times/

 

[2] https://www.cancer-rose.fr/peurs-et-croyances-histoire-naturelle-de-la-maladie-survie/

 

[3] https://www.cancer-rose.fr/publications/informations/concertation/

 

[4] https://www.cancer-rose.fr/congres-de-copenhague-preventing-overdiagnosis-20-22-aout-2018/

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Courrier à la Commission Nationale de l’Information et des Libertés, sujet étude MyPEBS

25 mai 2019

Le 18 avril 2019, notre collectif a adressé à la  CNIL (Commission Nationale de l'Information et des Libertés) une lettre lui demandant un examen soigneux et critique du logiciel utilisé pour déterminer le niveau du risque pour les participantes à l'étude européenne MyPEBS sur un dépistage individualisé du cancer du sein.

Nous sommes inquiets des manquements dans sa validation scientifique, dans les liens d'intérêts entre promoteurs de l'étude et la start up créatrice du logiciel ainsi que dans l'information donnée aux femmes enrôlées dans l'étude.

Par ailleurs le consentement des femmes à participer à l'étude inclut l'autorisation à l'utilisation de leur matériel génétique recueilli pour l'étude, à fin de réaliser à l'avenir d'autres recherches de toutes sortes non précisées.

Vous trouverez la reproduction du courrier envoyé, ci-dessous.

(Pour consulter le site dédié à l’étude MyPEBS : http://mypebs.cancer-rose.fr/)

Nous vous informerons d'une éventuelle réponse de la CNIL, à ce jour non reçue.

COURRIER :

Commission Nationale de l'Information et des Libertés                18/04/2019

Responsable des études scientifiques européennes

en particulier étude MyPEBS

 

Dr Bour Cécile, radiologue

Présidente du Collectif Cancer Rose

 

 

Madame, Monsieur

 

Nous sommes un collectif de professionnels de santé, le collectif Cancer Rose, et nous alarmons sur le projet d'étude européenne MyPEBS sur le dépistage stratifié du cancer du sein.

 

Dans l’étude MyPEBS, pour « stratifier » le risque, celui-ci sera évalué selon un algorithme, le Mammorisk, défini par le comité directeur de l’étude (c’est à dire la coordinatrice de l’étude : Dr Suzette Delaloge, chef du comité de pathologie mammaire de Gustave Roussy ; et l’investigateur principal en France : Dr Corinne Balleyguier, chef du service d’imagerie diagnostique de Gustave Roussy ).

 

1° La validation scientifique du logiciel pose problème. 

Sur le site de la société Predi-Life (ou Statlife) n’apparaît aucune source bibliographique.

Sur le document de présentation du logiciel, page 13, trois sources bibliographiques sont mentionnées :

 

 

Des posters et des communications orales sont aussi mentionnées, alors que ce type de communication scientifique ne fait l’objet d’aucune revue par les pairs et n’a pas de valeur scientifique reconnue.

 

La première référence est la seule à avoir été publiée.

Laureen Dartois et al, A comparison between different prediction models for invasive breast cancer occurrence in the French E3N cohort, Breast Cancer Research and treatment, 2015.

A cette étude ont contribué Mme Suzette Delaloge, coordonnatrice de l’étude MyPEBS ainsi que Mr Emilien Gauthier, qui  n’est autre que le directeur de recherche et de développement pour Mammorisk de la société Predilife [1] . Elle fait état d’une vérification a minima de la validité d’un modèle de prédiction du risque de cancer du sein à Paris. Cependant il semble que le modèle qui doit être utilisé dans l’étude MyPeBS soit différent puisque le protocole prévoit de manière assez évasive : « La stratification du risque sera effectuée en utilisant un algorithme défini par le comité directeur de l'essai clinique et fondé sur la littérature la plus récente (scores de risque clinique et polymorphismes pertinents). L'évaluation du risque sera réalisée sur un logiciel centralisé et spécialisé d'évaluation du risque. Il utilisera les variables suivantes : âge, antécédents familiaux, antécédents de biopsie mammaire bénigne, antécédents hormonaux et reproductifs personnels, densité mammaire à la mammographie et résultats de génotypage (score de risque polygénique). »

 

La deuxième référence n’a pas été publiée dans une revue médicale. Le texte indique que l’étude est « in press » en 2017 dans le European Journal of Cancer. En réalité, comme le montre une recherche faite sur le site de ce journal au 16 avril 2019, aucune étude signée par Mr Ragusa n’a été publiée dans cette revue en 2017, ni 2018, ni 2019. Le plus probable est que la publication a été refusée à la suite de la revue par les pairs. (voir annexes jointes)

Son contenu correspond cependant à un poster présenté au Symposium de San Antonio de 2016, dont les auteurs principaux sont Mr Stéphane Ragusa, président et créateur de la société Predi-Life et Mr Emilien Gauthier, sus-cité.[2]

Comme co-auteure nous retrouvons Mme Suzette Delaloge, oncologue de l’Institut Gustave Roussy et promoteure de l’étude MyPEBS. Il est important de noter que les communications dans les symposiums ne font pas l’objet d’une revue par les pairs et n’ont pas la même valeur qu’une publication dans une revue médicale.

 

La troisième référence est l’étude RIVIERA[3] [4] dont les résultats ont fait l’objet d’une conférence de presse en octobre 2017 [5], mais qui, à notre connaissance, n’a pas fait l’objet d’une publication scientifique. Rien d’étonnant d’ailleurs puisqu’il s’agit d’une simple enquête auprès d’un échantillon non représentatif de 452 femmes, pour savoir si elles déclaraient bien comprendre les explications qui leur étaient données et si elles acceptaient l’idée d’une « consultation de prévention du risque de cancer du sein » auprès d’un médecin non hospitalier. Elle a été décrite ainsi par ses auteurs : « RIVIERA – Evaluation du niveau de risque de cancer du sein chez des femmes de la population générale par leur médecin de ville: faisabilité, ressenti, acceptabilité, satisfaction, adhésion aux programmes de suivi. »

Une telle étude ne valide pas les choix faits lors de la conception de MyPeBS, ni pour la stratification du risque (notamment pas l’utilisation du Mammorisk°), ni pour les modes de dépistage par niveau de risque.

Riviera a été promue par l’IGR (Institut Gustave Roussy) comme cela est précisé dans le descriptif de l’étude (voir référence 2) et financée par l’ARC (Fondation pour la Recherche contre le Cancer).[6] Elle a été effectuée en collaboration avec la société Statlife, avec le partenariat de l’Institut Gustave Roussy. Son investigatrice principale était Mme Delaloge.

 

Au total la seule étude scientifique publiée date de 2015 et porte apparemment sur une étape intermédiaire à la mise au point du Mammorisk°. Quand bien même il s’agirait bien du Mammorisk° actuel, sa validation scientifique nécéssiterait au miminum la confirmation par une seconde étude réalisée par une équipe indépendante.

L’état des recherches concernant le Mammorisk° est donc insuffisant, comme le confirme l’avis de la Haute autorité de santé (lire plus loin).

 

2° les liens d'intérêts

Ci-dessous nous vous livrons un schéma démontrant les intrications et donc les liens d'intérêts entre les promoteurs scientifiques et les développeurs commerciaux du logiciel utilisé.

MMe Suzette Delaloge est présidente du groupe French Breast Cancer Intergroup – UNICANCER (UCBG) [7] qui est partenaire de l’étude MyPEBS, dont elle est aussi la coordinatrice principale ; elle est oncologue, chef du comité de pathologie mammaire à l’IGR, investigatrice principale de l’étude RIVIERA, faite en partenariat avec la société Statlife qui commercialise le logiciel Mammorisk intégré dans l’étude MyPEBS.

La société Statlife (ou Predilife) et l’IGR sont partenaires de l’étude Riviera qui valide l’acceptabilité du Mammorisk° produit par la société Statlife (ou Predilife), cette étude ainsi que le logiciel sont financés par l’association ARC. [8]

L’IGR est membre d’Unicancer. [9]

Les coordonnateurs de l'essai MyPEBS et certains instituts impliqués dans MyPEBS promeuvent des "études" permettant l’intégration de dispositifs médicaux avec une validation scientifique a minima et auto-promue, émanant d’une start-up privée, afin d’intégrer leur produit dans une étude européenne à grande échelle financée par les deniers de l’Union Européenne.

Nous soulevons le danger d'un possible démarchage des médecins participants dans un processus d'incitation à souscrire un contrat de licence, afin de pourvoir continuer à utiliser cet algorithme informatique.

 

3° L'avis de la HAS [10]

 

"Seuls les modèles intégrant les facteurs de risque individuels sont exploitables pour déterminer des populations à risque accru (ou diminué) de cancer du sein. La comparaison avec le risque en population générale permet de cibler des populations pouvant faire l’objet de recommandations spécifiques. Toutefois, la capacité des modèles à prédire la survenue de cancer du sein reste médiocre (indice de concordance autour de 0,65). Tous les facteurs de risque ne sont pas pris en compte, notamment les antécédents médicaux personnels, la contraception hormonale, la consommation d’alcool ne sont pas inclus dans les modèles. Enfin, les outils ne sont pas disponibles pour toutes les populations (femmes de moins de 35 ans, femmes américaines hispaniques, etc.). A notre connaissance, ces modèles n’ont pas fait l’objet de validation dans la population française, et l’article de de Pauw et al. (31) montre que, pour une même femme présentant trois antécédents familiaux de cancers du sein, les différents modèles estiment des risques de survenue de cancer du sein très différents, de 13 à 34 %. Ces modèles ne sont pas fournis avec des grilles de lecture et des algorithmes de décision pour le clinicien, permettant de choisir une stratégie de surveillance en fonction de l’estimation obtenue."

 

4° L'information des femmes et le recueil de leur consentement

 

Les femmes ne sont pas informées de l’objectif principal de l’essai, qui est un essai de non infériorité portant sur l’incidence des cancers avancés, avec un seuil de 25%. Cela signifie que le but principal de l’essai n’est pas de démontrer la supériorité du dépistage personnalisé sur le dépistage standard, mais sa « non infériorité ». Autrement dit, si dans le groupe dépistage personnalisé, il apparait une augmentation de 24% du nombre de cancers avancés (et donc une augmentation de 24% de la mortalité par cancer), le dépistage personnalisé sera tout de même considéré comme « non inférieur » ou « équivalent » au dépistage standard.

Le terme de « non infériorité » n’apparaît nulle part dans la brochure destinée à l’information des participantes et au recueil de leur consentement (dans la version 1.3 du 24 juillet 2018 qui nous a été communiquée). Et il n’est évidemment pas expliqué. Au contraire, le texte déclare de manière mensongère que l’objectif de l’essai est de savoir « si le dépistage du cancer du sein personnalisé selon le risque individuel de développer un cancer du sein dans les 5 prochaines années est au moins aussi efficace que le dépistage standard actuel ».

Le formulaire de consentement qui est demandé comporte aussi un engagement des femmes extrêmement vague et large : « J'accepte que mes données, le matériel génétique et les images recueillies pendant cette étude soient utilisées à des fins de recherche ultérieure, y compris de recherche génétique ». En réalité, ce consentement autorise absolument n’importe quelle utilisation, notamment du matériel génétique, pour des recherches de toutes sortes. Ce point est d’autant plus inquiétant que les auteurs précisent que les données concernées pourront être transmises très largement aux « partenaires » du promoteur de la recherche et «  aux autorités compétentes, en France ou à l’étranger ». Les participantes disposent bien d’un droit d’opposition au traitement de ces données, mais ce droit est limité : « Si le traitement est nécessaire dans l’intérêt public, UNICANCER ne pourra répondre favorablement à l’exercice de ce droit d’opposition. » Or rien ne vient préciser comment et par qui sera défini « l’intérêt public ». Ces points sont d’autant plus cruciaux que le document ne comporte aucun engagement du promoteur de l’essai à informer les participantes des éventuelles utilisations ultérieures des données recueillies. En somme, le document autorise le promoteur à quasiment toute utilisation des données recueillies (notamment génétiques) pour toute recherche.

 

 

En conclusion :

Le traitement des données médicales (notamment génétiques) dans l’essai MyPeBS pose de nombreux problèmes :

  • La question se pose du réel intérêt scientifique de l’étude MyPeBS par l’analyse du logiciel Mammorisk°, qui en est la « pierre angulaire » pour l'évaluation du risque.
  • L’organisation de cette recherche fait apparaître de nombreux liens d’intérêts avec la commercialisation du Mammorisk°
  • L’avis de la Haute autorité de santé confirme que la capacité discriminante des logiciels d’évaluation du risque de cancer du sein est encore médiocre. Rien n’indique précisément comment a été choisi l’algorithme de l’essai MyPeBS
  • L’information donnée aux participantes, telle qu’elle est prévue, est incomplète et trompeuse.
  • L’autorisation d’utilisation des données médicales recueillies (notamment génétiques) est extrêmement vague et large, et permet au promoteur de l’essai de proposer ces données pour toutes sortes de recherches non précisées.

Nous espérons de votre part un examen soigneux de l'acceptabilité du logiciel dont dépend l'intégration de milliers de femmes dans une étude comportant des risques pour elles, notamment ceux d'une inclusion dès l'âge de 40 ans, âge auquel l'irradiation par la mammographie n'est pas négligeable.

Ceci pose un grave problème éthique, surtout quand l'intérêt scientifique du logiciel central du projet n'est pas avéré.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

[1] https://mammorisk.com/fr/societe-predilife/#

 

[2] https://mammorisk.com/fr/poster-presente-au-san-antonio-breast-cancer-symposium/#

Sujet du poster

« Développement et validation d’un nouveau modèle non paramétrique d’évaluation des risques de cancer du sein sur les populations américaines et européennes de dépistage. »

 

[3] https://mammorisk.com/fr/etude-riviera-mammorisk/#  

 

[4] https://www.gustaveroussy.fr/fr/igr-2422

 

[5] https://www.gustaveroussy.fr/fr/riviera-resultats-positifs-mammoriskr-depistage-cancer-sein

[6] https://www.fondation-arc.org/actualites/gustave-roussy-presente-resultats-positifs-etude-clinique-riviera-mammorisk

 

[7] http://www.unicancer.fr/la-recherche-unicancer/french-breast-cancer-intergroup-unicancer-ucbg

[8]  https://mammorisk.com/fr/societe-predilife/

 

[9] https://www.gustaveroussy.fr/fr/gouvernance-generalites

 

[10] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-05/depistage_du_cancer_du_sein_chez_les_femmes_a_haut_risque_volet_1_vf.pdf

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Courrier au Conseil National de l’Ordre des Médecins au sujet de l’étude MyPEBS

25 mai 2019

Le 19 avril 2019, notre collectif a adressé au CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins) une lettre lui demandant  de se positionner vis à vis de la communication incomplète et partielle de la brochure donnée aux participantes de l'étude européenne MyPEBS sur un dépistage individualisé du cancer du sein, enrôlant des femmes dès l'âge de 40 ans.

Nous sommes inquiets des manquements dans l'information donnée sur l'objectif réel de l'étude ainsi que sur les risques qui existent avec le dépistage.

Vous trouverez la reproduction du courrier envoyé, ci-dessous.

repro lettre CNOM

(Pour consulter le site dédié à l'étude MyPEBS : site MyPebs)

La réponse du Conseil National de l'Ordre des Médecins à notre courrier nous est parvenue. La voici ci-dessous en pièce attachée.

réponse CNOM:MyPEBS

Le Conseil se déclare, dans cette lettre, incompétent pour juger s'il y a violation du principe d'information neutre et indépendante de la part des médecins recruteurs pour l'étude MypeBS.
Il rappelle cependant que : " En toutes circonstances l'information donnée par les médecins doit être loyale, claire, appropriée et conforme aux données acquise de la science".
Nous laissons le lecteur juge de cette réponse.

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Annulation du colloque de Bobigny

25 mai 2019

 

Comme nous l'avions annoncé il y a quelque temps et également à nos lecteurs dans notre dernière newsletter, nous devions participer les 24 et 25 mai au colloque de Bobigny.

Nous devions intervenir dans la session du vendredi 24 mai à 10h20 pour parler des études de non-infériorité et de l'étude MyPEBS sur le dépistage du cancer du sein.

Le programme définitif avait été publié par les organisateurs du colloque ici : http://surmedicalisation.fr/?page_id=5624

 

Toutefois cette rencontre a été annulée 10 jours avant par la doyenne de la Faculté de Médecine de Bobigny, Mme la Pr. N. Charnaux, ce que les organisateurs ont annoncé dans un communiqué http://surmedicalisation.fr/

La raison donnée par les organisateurs, relayée dans une dépêche apm news et non démentie par la doyenne est la suivante :

Une communication portant sur les dépenses pharmaceutiques des CHU et CHR métropolitains était inscrite au programme, mais à laquelle la doyenne s'est opposée et dont elle demandait le retrait sous peine de ne pas autoriser la tenue du colloque.

Les organisateurs ont alors décidé de façon collégiale de refuser cette condition imposée et d'organiser le report de la rencontre scientifique à une date ultérieure non encore fixée.

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PEURS ET CROYANCES, HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE, SURVIE

Une mise au point, Dr C.Bour, 21 mai 2019

PEUR

Une des techniques les plus éprouvées pour faire adhérer les populations aux dispositifs médicaux est de faire peur.

Cette peur est le terreau le plus fertile pour ancrer des croyances, des comportements irrationnels et des rites médicaux, lesquels peuvent perdurer malgré une accumulation de faits qui contredisent ces attitudes absurdes.

Le dépistage du cancer du sein est un des avatars de cette religion médicale dans laquelle on "croit" dur comme fer à un dispositif malgré les évidences de son manque d'efficacité et la présence d'effets néfastes.

Le message de prédilection envers les femmes est que le cancer du sein les guette à chaque âge, chaque moment, quand elles s'y attendent le moins, et à chaque coin de rue.

Le danger rôde partout, mais il s'ensuite immédiatement le mantra rassurant répété inlassablement à chaque mois d'octobre qu'il y a un moyen d'y réchapper, et c'est le dépistage.

CROYANCE

La mystification suprême réside ensuite dans le fait de persuader les dépistées que c'est grâce à ce dispositif qu'elles ont été 'sauvées' de leur cancer détecté, alors que si elles réchappent du cancer c'est qu'il n'y avait en réalité aucun risque vital. On donne ainsi l'illusion que l'intervention médicale a été salutaire, alors que le cancer destiné à tuer son hôte le tuera, hélas, dépisté ou pas.

La grande manipulation de nos Knocks modernes qui croient sans se soucier de preuves contraires à leur croyance réside dans ce scénario dont les femmes font les frais ; ils les effraient, puis, si elles se sont fait dépister et sont porteuses à la mammographie d'une lésion qui ne les aurait jamais tuées et qu'on aurait même mieux fait d'ignorer, ils leur expliqueront que la médecine les a guéries d'une maladie qu'elles n'avaient pas encore, mais à laquelle elles auraient fatalement succombé, et elles seront convaincues d'être des rescapées, d'autant que le corps médical leur dira, dans un cynisme absolu : "si on ne vous avait pas trouvé ça vous ne seriez plus là aujourd'hui pour en parler".

L'HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE

L'hypothèse d'un cancer maîtrisable parce qu'on l'aura débusqué tout petit paraît intuitive, elle est flatteuse, mais contredite par l'observation (cas cliniques, études d'autopsies) et par l'EBM, c'est à dire la médecine fondée sur les faits. Cette démarche est basée non pas sur l'autorité de leaders d'opinion ou de sociétés savantes détentrices du 'savoir' médical, mais sur la production de preuves autant que faire se peut, d'études, de données probantes et factuelles.

Malheureusement en matière de dépistage du cancer du sein, on a à faire encore de nos jours à une véritable croyance, sous-tendue par des mantras répétés à l'envi comme "le cancer peut frapper à toutes les portes", "plus petit c'est mieux c'est", "prévenir c'est guérir". L'est-ce vraiment ?

Ces poncifs se basent sur une théorie linéaire et mécaniciste de l'histoire naturelle du cancer.

On pense que le cancer évolue de façon inéluctable selon un schéma tout tracé. Mais la réalité est bien plus complexe. :

Petit ne signifie pas pris à temps, il peut s'agir simplement d'un cancer quiescent, peu ou jamais évolutif, régressif même, qu'on aura débusqué lors du dépistage mais qui n'aurait jamais tué.

Ou au contraire, il peut être déjà métastatique au moment de son diagnostic alors que de petite taille ou parfois même occulte.

Gros ne signifie pas pris trop tard, ce n'est pas la "faute" de la patiente qui serait venue "trop tard", mais simplement le fait d'un cancer véloce qui sera gros au moment du diagnostic parce qu'à croissance rapide. En général ces lésions sont en moyenne plus agressives c'est vrai, mais ce n'est pas absolu. De volumineux cancers chez des femmes âgées renonçant à consulter peuvent avoir des répercussions locales importantes comme des érosions à la peau ou des rétractions importantes, mais sans avoir essaimé à distance. Nous voyons tous les jours ces cas en consultation que nous jugeons "paradoxaux".

Tous les cancers n'évoluent pas et la majorité ne devient pas métastatique, ils peuvent stagner, régresser, avancer tellement lentement que la patiente décèdera d'autre chose avant.

On le voit, l'histoire naturelle du cancer du sein n'obéit pas à la théorie pré-établie, au modèle intellectuel qui correspond à ce que les théoriciens ont opportunément imaginé pour coller à leur vision simpliste.

Voir la présentation destinée aux femmes que j'ai présentée lors de diverses réunions d'information.

 SURVIE

La notion de survie au cancer mise en avant par les autorités sanitaires dans leurs statistiques souvent flatteuses, est un de ces leurres qui enjolivent les faits. Dans les esprits la survie est synonyme de longévité, d'existence prolongée, et extrêmement liée dans l'imaginaire à la taille du cancer corrélée au temps ; ainsi on s'imagine qu'un gros cancer est forcément pris trop tard et va impacter lourdement la survie de la patiente ; au contraire un petit cancer est "gentil", il a été pris "à temps" et cela permettra que son porteur vive plus longtemps.

Ce qu'il faut bien comprendre est que la survie à 5 ans n’est pas la même chose que l’espérance de vie ou que la longévité. L’espérance de vie en France chez une femme est actuellement de 85 ans.

Si une femme a un diagnostic de cancer à 68 ans et qu'elle décède à 73 ans elle rentrera dans les statistiques de survie à 5 ans. Mais si ce diagnostic est fait plus tard, vers 70 ans par exemple pour une femme décédant à 73 ans, cette femme ne sera pas incluse dans les statistiques de survie à 5 ans.

Prenons pour exemple une femme, longévité 65 ans :

 

La « survie » mesure plutôt la durée de vie du cancer, ou la durée de vie du patient avec son cancer. 

C’est une illusion d’optique comme on le voit sur le schéma ci-dessus : par l’anticipation de la date de survenue du cancer, on a l’impression d’un allongement de la vie.

L’allongement de la survie est le résultat de deux phénomènes : l’efficacité des traitements qui rallongent la durée de vie du patient avec son cancer et le dépistage qui anticipe la date de naissance du cancer indépendamment de l’issue de la maladie.

La survie est majorée quand l’incidence (taux des nouveaux cas) est la plus forte et le surdiagnostic (le nombre de diagnostics inutiles) d’autant plus important. En effet, par définition, toutes les femmes surdiagnostiquées ne meurent pas ! On a donc une illusion de succès dans le cas du cancer du sein, parce qu'on diagnostique par un dépistage massif des lésions en quantité qui n'auraient jamais tué... Du docteur-knockisme à grande échelle donc.

Le contre-exemple est le cancer du col de l’utérus : ce cancer, pour les femmes atteintes, présente une survie à 5 ans mauvaise, la mortalité par ce cancer a toutefois baissé pour plusieurs raisons, mais d'autant plus spectaculairement qu'on a commencé à dépister, parce que dans ce cas oui, trouver des petites lésions du col empêche la survenue de cancers de très mauvais pronostics fatals aux patientes.

La survie est donc un marqueur de l’efficacité des traitements, mais pas de l’efficacité d'un dépistage.

Les seuls marqueurs d'efficacité d'un dépistage sont la diminution du taux de mortalité et la diminution des cancers avancés.

C'est le cas avec le dépistage du cancer du col, on constate une chute drastique des taux de décès depuis qu'on dépiste, ça ne l'est pas avec le dépistage du cancer du sein.....

Source : https://slideplayer.fr/slide/16402920/

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Publié le

La densité mammaire, un point de vue dans le JAMA

Synthèse Dr Bour, 12 mai 2019

A propos de https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2733521

Avant-propos

Avec l'émergence de logiciels prédictifs [1] le critère radiologique de la densité mammaire, c'est à dire la prédominance de tissu fibro-glandulaire par rapport au tissu graisseux dans le sein féminin, est, en dépit de l'absence d'études probantes, devenu à lui seul un facteur de risque de cancer du sein. La densité mammaire est élevée généralement chez les femmes jeunes non ménopausées (mais peut persister après ménopause), chez les femmes plus maigres à faible capital graisseux, chez les femmes sous traitement hormonal substitutif de la ménopause.

Comme nous le disions il s'agit bien d'un critère radiologique ; savoir si cette caractéristique est réellement associée à un risque accru de cancer, les avis divergent et la question est loin d'être tranchée au fil des études, ce qui n'empêche pas des leaders d'opinion de dresser l'épouvantail des seins denses pour terroriser les femmes, si besoin en était encore....[2]

Ce qui est établi en revanche, c'est qu'avec la densité mammaire élevée le pouvoir discriminant de la mammographie et la capacité de l'oeil du radiologue à déceler une lésion sont fortement diminués, et de là à faire un raccourci entre densité mammaire et risque de cancer il n'y a qu'un pas.

Les études disponibles

Plusieurs études sont disponibles, depuis l’étude de Wolfe [3] sur la relation entre densité mammaire et risque de cancer du sein. Cette étude ancienne a été fortement contestée à l’époque, même par les tenants du dépistage.

D’autres études ont vu le jour depuis, étudiant la pertinence de relier ce facteur de densité avec d’autres facteurs de risque, pour pouvoir élaborer des modèles de calculs du risque de contracter dans les 5 ans un cancer du sein. [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Aujourd'hui, il n'est nulle part démontré de façon probante qu'une densité mammaire élevée soit associée au risque de décès par cancer du sein.

Aujourd’hui, aucun outil d’estimation du risque de cancer du sein utilisant la densité mammaire n’a, pour l’heure, fait la preuve de sa pertinence.

La HAS, dans un travail sur l’identification des facteurs de risques, écrit :

 « La densité mammaire élevée avant la ménopause n’a pas été retenue comme un facteur de risque à l’issue des travaux du volet 1 ».[11]

Le point de vue publié dans le JAMA le 9 mai 2019 [12]

Le contexte est l'adoption par le Congrès Américain d'une législation sur la densité mammaire.[13]

Plus exactement cette loi demande à la FDA (Food and Drug Administration)[14] américaine, dans le cadre du processus réglementaire, de veiller à ce que tous les comptes rendus de mammographie et les résumés fournis aux patientes incluent l' information de la densité mammaire des femmes. Déjà auparavant cette autorité qui supervise la réglementation des installations et les normes de qualité de la mammographie, demandait la communication de la densité mammaire dans les comptes rendus des radiologues.

Au vu des études publiées (voir notre bibliographie), et selon les auteurs de ce point de vue publié dans le JAMA, la densité mammaire comme facteur de risque de développer un cancer du sein attire l'attention bien que l'augmentation associée du risque de cancer soit modeste, et que pour les femmes chez lesquelles un cancer du sein a été diagnostiqué, l'augmentation de la densité mammaire n'était pas liée à un sur-risque de cancer de mauvais pronostic ou de décès du cancer du sein.

La présence de seins denses est fréquente (43% des femmes de 40 à 74 ans) et la majorité des femmes ayant des seins denses ne développera pas de cancer du sein....

Selon les rédacteurs de cet article, la notification de la densité mammaire peut augmenter la confusion et l'anxiété liées à la mammographie et au cancer du sein, sans fournir de recommandations claires sur ce que les femmes ayant des seins denses devraient faire.

L'USPSTF [15], en 2016, a conclu qu'il n'existait pas suffisamment de preuves pour recommander de l'imagerie supplémentaire du sein chez les femmes ayant des seins denses. Ce groupe soulève plusieurs points de préoccupation de cette législation obligeant à notifier aux femmes l'information sur leur densité mammaire.

  • Variabilité importante et reproductibilité limitée dans la détermination des seins denses. Cette variabilité existe sur un examen qu'il soit lu par un radiologue ou par des radiologues différents. L'examen pour une patiente donnée peut avoir des classifications différentes et entraîner des incompréhensions conduisant à une réduction de la confiance d'une femme dans le dépistage en général, et une confusion quant à son propre risque de cancer du sein.
  • Incertitude sur les initiatives entreprises par les femmes auxquelles on a notifié une densité mammaire importante pour réduire leur risque de mourir du cancer du sein. Il s'agit de la demande d'examens complémentaires dont l'indication n'est pas étayée par des preuves, aucune donnée n'ayant prouvé que l'adjonction d'imageries autres que la mammographie chez les femmes à seins denses réduirait la mortalité par cancer ; en revanche ces adjonctions augmentent les faux positifs, les biopsies inutiles et le surdiagnostic. Le taux de rappel est significativement augmenté par l'adjonction de l'échographie (de 14%), et par l'adjonction de l'IRM (de 9 à 23%) avec des VPP faibles[16] et un surcoût évident. Les auteurs rappellent que l'IRM, jugée souvent anodine, serait susceptible d'un (faible) sur-risque de fibrose systémique néphrogénique, et de risques incertains de dépôt de gadolinium dans le cerveau lorsque les examens sont répétés. La tomosynthèse (TS) est évoquée comme technique supplémentaire utilisée, mais les auteurs rappellent que des études à plus long terme sont nécessaires pour déterminer si l'utilisation systématique de la TS chez les femmes à seins denses entraînent une réelle amélioration des résultats du cancer du sein (mortalité, diminution du taux des cancers graves).
  • Difficulté de communiquer les informations sur la densité mammaire aux patientes. Les experts jugent cette communication difficile et dépendante du niveau d'alphabétisation des populations. Les résultats d'études montrent une médiocre compréhension et une source de confusion et de désinformation des patientes lors des informations données sur la densité mammaire.

Analyse d'impact de la FDA [17]

Dans cette analyse la FDA affirme que l'imposition de la notification sur la densité mammaire réduirait la mortalité par cancer du sein des femmes, ainsi que  les coûts grâce à une détection précoce des cancers.... Mais les auteurs du point de vue soulignent l'absence troublante de données factuelles permettant d'affirmer cette conclusion arbitraire.

L'analyse de la FDA a omis d'inclure dans son calcul des coûts ceux inhérents aux surdiagnostics, au surtraitements générés par des examens supplémentaires, et les coûts des consultations rajoutées chez les médecins de soins primaires.

En conclusion

Les auteurs estiment que cette notification sur la densité mammaire entraîne des implications en santé publique et qu'en premier lieu les médecins, les chercheurs, les experts de santé publique et les différentes organisations doivent prendre position par rapport à cette règle imposée.

La notification de la densité mammaire pourrait donner aux cliniciens et aux patientes l’occasion de discuter du risque de cancer du sein d’une femme particulière, ce qui dépend de nombreux facteurs autres que la densité mammaire.

Les modèles prédictifs de risque de cancer du sein incluent la densité mammaire mais son addition améliore peu les estimations prédictives. L'adjonction d'imageries complémentaires devraient être limitées aux femmes à risque élevé sur la base d'autres facteurs de risque à inclure que la seule densité mammaire.

Les discussions sur le bénéfice potentiel d'une imagerie complémentaire en cas de seins denses doivent mettre l'accent sur l'absence de données probantes en faveur d'une réduction du nombre de décès par cancer du sein, et sur l'augmentation en revanche bien connue des faux positifs, des biopsies inutiles et des surcoûts en santé, ainsi que l'augmentation des surdiagnostics et des surtraitements. Notamment lors de la décision d'une surveillance annuelle pour les femmes à risque élevé, ces éléments doivent être pris en considération.

Les cliniciens doivent également engager les patients dans des discussions sur l’importance du mode de vie (limiter l’alcool, éviter l’obésité, exercice physique régulier) afin de réduire le risque de cancer du sein.

Des recherches seront nécessaires pour améliorer la cohérence des comptes rendus sur la densité mammaire et sur la qualité de la communication.

Des recherches supplémentaires également seront essentielles pour juger des résultats à long terme de l'imagerie complémentaire afin de déterminer si les bénéfices l'emportent sur les inconvénients.

Mais les auteurs soulignent que de telles études seront de plus en plus difficiles à mener si l’utilisation de l’imagerie complémentaire est systématiquement intégrée à la mammographie de dépistage chez les femmes à seins denses, ce qui est actuellement le cas (NDLR).

BIBLIO

[1] voir par exemple le logiciel Mammorisk http://mypebs.cancer-rose.fr/le-logiciel-mammorisk/

[2] http://sante.lefigaro.fr/article/les-seins-denses-un-risque-accru-de-tumeur/  itw du Dr Cutuli à propos d'une étude du NEJM de 2007( https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa062790 )

[3] Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. AJR 1976;126:1130-9.

Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer

JN Wolfe - American Journal of Roentgenology, 1976 - Am Roentgen Ray Soc

[4]  2011 Annals of Internal Medicine Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness- John T. Schousboe, MD, PhD; Karla Kerlikowske, MD, MS; Andrew Loh, BA; and Steven R. Cummings, MD

https://annals.org/aim/article-abstract/747009/personalizing-mammography-breast-density-other-risk-factors-breast-cancer-analysis?doi=10.7326%2f0003-4819-155-1-201107050-00003

"Le dépistage mammographique devrait être personnalisé en fonction de l'âge de la femme, de la densité mammaire, des antécédents de biopsie du sein, des antécédents familiaux de cancer du sein et des connaissance concernant les avantages et les inconvénients du dépistage." 

[5] https://www.researchgate.net/publication/273154592_The_Contributions_of_Breast_Density_and_Common_Genetic_Variation_to_Breast_Cancer_Risk

The Contributions of Breast Density and Common Genetic Variation to Breast Cancer Risk

Article (PDF Available) in JNCI Journal of the National Cancer Institute 107(5) · May 2015 with 77 Reads

DOI: 10.1093/jnci/dju397 · Source: PubMed

Celine M Vachon

[6] McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(6):1159–1169

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16775176

[7] KERlikowske K, Cook AJ, Buist DS, et al. Breast cancer risk by breast density, menopause, and postmenopausal hormone therapy use. J Clin Oncol. 2010;28(24):3830–3837.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20644098

[8] https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-011-1853-z

Breast Cancer Research and Treatment

May 2012, Volume 133, Issue 1, pp 1–10| Cite as

Risk prediction models of breast cancer: a systematic review of model performances Thunyarat Anothaisintawee, Yot Teerawattananon, Chollathip Wiratkapun

"La plupart des modèles (de prédiction du risque) ont produit une discrimination relativement faible dans les validations internes et externes. Cette faible précision discriminante des modèles existants peut être due à un manque de connaissance des facteurs de risque, des sous-types hétérogènes du cancer du sein, et différentes distributions de facteurs de risque entre les populations." 

[9] McCarthy AM, WE Barlow, Conant EF, et al; Consortium PROSPR. Cancer du sein de mauvais pronostic diagnostiqué après mammographie de dépistage avec résultats négatifs.  JAMA Oncol . 2018; 4 (7): 998-1001. doi: 10.1001 / jamaoncol.2018.0352 
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

"La densité mammaire a fait l'objet de beaucoup d'attention en tant que facteur principal identifiant le besoin d'un dépistage supplémentaire, mais il peut être plus efficace de prendre en compte à la fois la densité mammaire et l'âge pour identifier les femmes à risque de cancer du sein de mauvais pronostic."

[10] Gierach GL, Ichikawa L, Kerlikowske K, et al. Relation entre la densité mammographique et la mortalité par cancer du sein dans le Consortium de surveillance du cancer du sein.  J Natl Cancer Inst . 2012; 104 (16): 1218-1227. doi: 10.1093 / jnci / djs327PubMed, Google ScholarCrossref

"Une densité mammographique mammaire élevée n'était pas associée au risque de décès par cancer du sein ou de toute cause après la prise en compte d'autres caractéristiques de la patiente et de la tumeur. Ainsi, les facteurs de risque pour le développement du cancer du sein peuvent ne pas être nécessairement les mêmes que les facteurs influençant le risque de décès après le développement du cancer du sein."

[11] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-05/depistage_du_cancer_du_sein_chez_les_femmes_a_haut_risque_volet_1_vf.pdf

Page 53

[12] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2733521

Mai  9, 2019

Nouvelles exigences fédérales visant à informer les patientes sur la densité mammaire aideront-elles les patientes?

Nancy L. Keating, MD, MPH 1,2 ; Lydia E. Pace, MD, MPH 2,3

Mme Nancy L.Keating est professeure de santé publique : Professor, Health Care Policy, Harvard Medical School, Associate Physician, Medicine, Brigham And Women's Hospital

[13] Hoeven J. Projet de loi de crédits relatif aux crédits pour l'agriculture, le développement rural, l'administration des aliments et des médicaments de 2019, S 115-259, 115ème Congrès, 2e session (2018). https://www.congress.gov/congressional-report/115th-congress/senate-report/259/1?q=%7B%22search%22%3A%5B%22farm%22%5D%7D

[14] La Food and Drug Administration est l'administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments.

[15] Melnikow J, JJ Fenton, Whitlock EP, et al. Dépistage supplémentaire du cancer du sein chez les femmes ayant des seins denses: examen systématique pour le groupe de travail américain sur les services de prévention.  Ann Intern Med . 2016; 164 (4): 268-278. doi: 10.7326 / M15-1789PubMed Google ScholarCrossref

(USPSTF, United States Preventive Services Task Force est un groupe de travail des services de prévention des États-Unis indépendant composé d'experts en soins primaires et en prévention qui examine systématiquement les preuves d'efficacité et élabore des recommandations pour des services de prévention clinique.)

[16] Valeur prédictive positive, c'est à dire la probabilité que le sujet soit réellement porteur de cancer lorsqu'il a un examen jugé positif.

[17] Bureau des politiques, de la planification, de la législation et des analyses, Bureau du commissaire, Administration des aliments et drogues. Loi sur les normes de qualité de la mammographie, modification du règlement de la partie 900: dossier n ° FDA-2013-N-0134.

Mammography Quality Standards Act; Amendments to Part 900 Regulations (Proposed Rule) Regulatory Impact Analysis

https://www.fda.gov/about-fda/economic-impact-analyses-fda-regulations/mammography-quality-standards-act-amendments-part-900-regulations-proposed-rule-rule-regulatory-impact-

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Lettre au Conseil National de l’Ordre des Médecins concernant la campagne du CNGOF

2 mai 2019

Notre collectif demande, par courrier recommandé avec accusé de réception envoyé lundi 29 avril 2019, au Conseil de l'Ordre National des Médecins de prendre position sur la campagne organisée par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France, visant à recruter, à l'encontre de toute recommandation, les femmes âgées au-delà de 74 ans dans une procédure de dépistage du cancer du sein.

Notre démarche est motivée par des réactions de consternation et des interrogations légitimes de confrères désemparés sur les conduites à tenir à adopter, en raison de la confusion apportée par cette initiative du CNGOF et des contradictions qu'elle entraîne avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé, ainsi qu'avec les enseignements post-universitaires et les programmes de formation continue, où l'attitude médicale de prudence et d'abstention est prônée pour cette tranche d'âge fragile.

L'affiche ci-dessous, élaborée par le CNGOF, destinée aux médecins de France était attachée dans le dernier numéro du Quotidien du Médecin.

Voici notre lettre avec les arguments qui justifient cette demande auprès du Conseil de l'Ordre

Mr le Dr Patrick Bouet

Conseil National de l'Ordre des Médecins                               29/04/2019

4, rue Léon Jost

75855 PARIS Cedex 17

Dr Cécile Bour

Dr Jean Doubovetzky

Dr Emilie Franzin,

Dr Marc Gourmelon

Collectif Cancer Rose

Sujet : campagne d'incitation au dépistage du cancer du sein de la femme âgée

Monsieur le Président,

Nous constatons avec stupeur, comme d'autres collègues professionnels de la santé, la campagne du CNGOF, collège national des gynécologues obstétriciens français, demandant la poursuite du dépistage du cancer du sein au-delà des tranches d'âge visées par les recommandations nationales et internationales, basées sur la science et les observations.

1° La campagne ne respecte pas les recommandations officielles de la HAS.

Les limites d’âge fixées par cette autorité ne sont pas arbitraires, mais reposent sur des arguments médicaux de balance bénéfice-risques défavorable au-delà de ces limites. Ses recommandations reposent aussi sur des arguments scientifiques (études épidémiologiques) et économiques faisant entrer en jeu les coûts de la mortalité et morbidité induites sur les terrains très fragiles des personnes au grand âge. [i]

Notons encore l'énoncé d'orientation n°3 de l'ACP (American College of Physicians) qui lui non plus ne recommande plus ce dépistage au-delà de 74 ans.[ii]

2°La campagne va à l'encontre d'études scientifiques, épidémiologiques.[iii] [iv] [v] [vi][vii]

L’étude des chercheurs de l’université de Leyden, sur les données des Pays Bas, publiée en 2014 dans le BMJ, est consacrée aux problèmes spécifiques rencontrés en cas de dépistage chez des populations âgées. (Réf 3)

Selon les auteurs, après 70 ans, le dépistage organisé du cancer du sein serait inutile. En effet, à cet âge, la pratique du dépistage n’améliore pas de façon significative la détection des cancers aux stades avancés mais fait en revanche bondir le nombre de surdiagnostics et donc de surtraitements.

Aux Pays-Bas, le dépistage du cancer du sein est proposé aux femmes jusqu’à 75 ans depuis la fin des années 1990. « Pourtant, rien ne prouve que le dépistage chez les femmes plus âgées est efficace », expliquent les auteurs de l’étude, mentionnant aussi le fait que peu d’essais ont été réalisés spécifiquement sur ces groupes d’âge.

Pour les chercheurs néerlandais, ainsi que dans les autres études citées (références 4 5 6 7) le dépistage systématique après 70 ans entraînerait surtout la détection et donc les traitements de lésions qui n’auraient pas évolué en maladie durant la vie des patientes.

3° La campagne met en danger la vie d'autrui

Les traitements inutiles infligés en cas de sur-détection entraînent un impact sur la santé trop important, et une co-morbidité trop lourde chez ces personnes âgées, qui supportent moins bien les effets secondaires des traitements, chirurgicaux, des radiothérapies et des chimiothérapies.

4°La campagne est anti-déontologique

L'affiche éditée par le CNGOF vise les "idées reçues" ainsi que les "autres" qui penseraient que le dépistage est inutile pour les femmes âgées. La stigmatisation faite de chercheurs, de lanceurs d'alertes, de collectifs se mobilisant pour l'information loyale des femmes, qui s'astreignent à respecter les données de la science et sont ainsi pointés du doigt dans une champ lexical complotiste est anti-déontologique car ce vocabulaire insinue que les "autres" partageant des avis adverses seraient indignes de confiance et suspects.

5° La campagne entraîne une grande confusion

Beaucoup d'échanges entre praticiens, dans l'exercice en cabinet et sur les réseaux sociaux montrent le désarroi, depuis le lancement de cette campagne, des médecins désireux de se conformer aux recommandations en vigueur. Beaucoup de nos confrères avec lesquels nous échangeons estiment cette incitation déconcertante, contradictoire avec les enseignements des EPU et des recommandations HAS, entraînant une grande confusion dans les conduites à tenir, et demandent quelle attitude il convient à présent d'adopter devant les incohérences soulevées par l'initiative du CNGOF.

6° La campagne utilise la peur du cancer

Combien de fois devrons-nous citer les demandes des citoyennes lors de la concertation de 2016 sur le dépistage du cancer du sein[viii] , qui avaient instamment demandé à ce que l'information soit loyale, non infantilisante, non coercitive, et ne jouant pas sur les peurs....

Les recommandations d'icelle ont été tôt oubliées..

En conclusion, nous sollicitons le CNOM pour connaître sa position sur le non-respect des règles de déontologie et d'éthique dans cette campagne, règles qui s’imposent à tous les médecins, même ceux des sociétés savantes comme le CNGOF qui cherche ici à enrôler des populations fragiles, à risque, dans un dispositif de dépistage contraire aux données de la science et aux recommandations nationales et internationales.

Ces faits nous semblent de la plus haute gravité, et nous espérons une réaction de votre instance sur cette initiative déroutante pour les praticiens et dangereuse pour les patientes.

Veuillez recevoir monsieur le Président, l’expression de nos sincères salutations confraternelles.

[i] https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1741170/fr/depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-de-depistage

[ii] https://annals.org/aim/fullarticle/2730520/screening-breast-cancer-average-risk-women-guidance-statement-from-american

[iii] Etude de l’université de Leyden 2014 BMJ https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5410

[iv] de Glas NA, de Craen AJM, Bastiaannet E, etal . Effect of implementation of the mass breast cancer screening programme in older women in the Netherlands: population based study. BMJ 2014;349:g5410. 10.1136/bmj.g5410 25224469

[v] de Glas NA, Kiderlen M, Bastiaannet E, etal . Postoperative complications and survival of elderly breast cancer patients: a FOCUS study analysis. Breast Cancer Res Treat 2013;138:561-9. 10.1007/s10549-013-2462-9 23446810

[vi] Hurria A, K Brogan, KS Panageas, C Pearce, L Norton, A Jakubowski, et al. Patterns of toxicity in older patients with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy- BREAST CANCER RESEARCH AND TREATMENT

Volume: 92

Issue: 2

Pages: 151-156

[vii] Synthèse dans Revue « Médecine » mai 2011, 228; concepts et outils « Faut-il dépister le cancer du sein après 75 ans ? »

[viii] https://www.cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2016/12/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

 

A ce jour, pas de réponse du CNOM.

Voir également notre billet d'humeur du 7 avril 2019 https://cancer-rose.fr/2019/04/07/la-campagne-pour-le-depistage-de-la-femme-agee-par-le-college-national-des-gynecologues-et-obstetriciens-de-france-cngof/

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Emission télé sur l’enjeu du dépistage par la revue d’information italophone Patti Chiari

Film documentaire sur le dépistage du cancer du sein diffusé par Patti Chiari le 26 avril 2019 :

https://www.rsi.ch/la1/programmi/informazione/patti-chiari/Inchieste/inchieste-andate-in-onda/Mammografia-serve-davvero-11683454.html

Patti Chiari est revue hebdomadaire d'information sur les droits des citoyens et des consommateurs, de la télévision publique suisse italienne RSI , et elle a consacré son édition du 26 avril au dépistage du cancer du sein par mammographie.

Présentation du documentaire sur le site  :

Il vaut mieux prévenir que guérir : une maxime populaire ancienne que la médecine moderne emprunte souvent. Beaucoup considèrent la prévention comme le fait de se soumettre à un examen diagnostique qui pourrait détecter une maladie avant qu’elle ne se déclare. Mais anticiper le diagnostic, est-ce vivre plus longtemps ?

Il est important d'en discuter afin de permettre à chacun de faire des choix éclairés.

C’est le cas de la mammographie de dépistage pour le dépistage précoce du cancer du sein : depuis 2014, le canton (il s'agit du canton italophone du Tessin dans le sud de la Suisse NDLR) le propose à toutes les femmes à partir de 50 ans. Un programme de santé publique qui, selon les promoteurs, augmenterait les probabilités de survie.

Mais c’est vraiment vrai ?

Patti Chiari, magazine d'information, analyse de façon approfondie des recherches et des évaluations, parfois contradictoires, des spécialistes. La controverse scientifique est ouverte sur la mammographie de dépistage de masse : des chercheurs illustres affirment même qu’elle serait plus dommageable que bénéfique. Mais sur un point, tous les experts sont d’accord : le dépistage par mammographie comporte des risques que les femmes doivent connaître. Pour le canton, la décision de participer au programme doit être libre et consentie.

Mais comment prendre une telle décision si vous n’êtes pas expert ? Les femmes invitées à participer au dépistage mammographique organisé reçoivent-elles du canton et des médecins toutes les informations nécessaires pour faire un choix conscient ?

Et encore : que se passe-t-il lorsqu'une femme de 40 ans en bonne santé demande conseil aux spécialistes tessinois sur le risque de cancer du sein ? Une envoyée de Patti Chiari est allé incognito dans plusieurs cabinets médicaux de la Suisse italienne en se présentant comme une patiente désireuse de connaître les bénéfices et les risques du diagnostic précoce. Recevra-t-elle des informations correctes ou un test inutile lui sera-t-il proposé ?

Patti Chiari explique ici les avantages, les doutes et les dangers de la mammographie de masse en donnant à deux oncologues de renom la parole en studio : Michael Baum, professeur émérite de chirurgie à l’Université de Londres, oncologue, autorité mondiale sur le thème du cancer du sein et père de la mammographie de dépistage (au début du lancement du programme de dépistage du NHS au Royaume Uni), et à Olivia Pagani, spécialiste à l’EOC ( Institut d'oncologie de la Suisse italophone) du cancer du sein, oncologue et responsable du programme de dépistage du sein du canton tessinois.

Débat

L’émission était articulée autour de deux enregistrements réalisés par Serena Tinari, s'ensuivaient plusieurs discussions en direct sur le plateau.

Il a été question de la balance bénéfice/risque, des biais de devancement du diagnostic par le dépistage, du surdiagnostic, de l'impact sur la mortalité et du problème du consentement éclairé.

L’objectif de l'émission était aussi de se faire une idée quant à ce que les femmes comprennent des informations qui leur sont remises par les autorités de santé dans le cadre du programme de dépistage organisé du canton du Tessin. Dans le cadre d’un test, dix femmes ont donc été interrogées après avoir pris connaissance de cette brochure officielle d’information : six d’entre elles ont répondu par « oui » à la question « La mammographie permet-elle de prévenir le cancer du sein ? ». Ces réponses montrent que les informations diffusées par les organisateurs du programme de dépistage ne leur permettent pas d’apprécier correctement le rapport bénéfice/risque du dépistage par mammographie ni de prendre une décision éclairée.

Le deuxième sujet était consacré à un autre test : une femme de 39 ans asymptomatique et sans histoire familiale de cancer du sein a pris rendez-vous dans plusieurs centres de sénologie de la région, en précisant qu’elle voulait juste s’informer. Elle a été rassurée dans plusieurs centres qui lui ont dit qu’à son âge, elle n’avait pas besoin de faire de mammographie. Dans d’autres, en revanche, on lui a conseillé de faire directement une mammographie et/ou une échographie.

Le plateau en direct a accueilli Michael Baum (chirurgien, professeur émérite, University College London) et Olivia Pagani (oncologue, professeure, Ospedale Regionale di Lugano, Institute of oncology of southern Switzerland). Olivia Pagani a estimé que l’un des avantages du dépistage organisé comme il est pratiqué dans le programme du canton du Tessin, offrait notamment un avantage : celui de permettre aux radiologues accrédités de réaliser et de lire davantage de mammographie, ce qui améliore selon elle la précision des diagnostics. Michael Baum a jugé quant à lui « inacceptabe l’idée qu’on utilise des femmes pour "permettre aux radiologues de s’entraîner à la lecture". Il a souligné également que le dépistage n'avait aucun impact la mortalité toutes causes confondues et que le surdiagnostic montrait clairement à quel point nous comprenions encore mal l’histoire naturelle du cancer du sein, rappelant que les carcinomes canalaires in situ n’étaient pas les seuls cancers concernés par le surdiagnostic.

La balance bénéfice/risques

Dans l'émission, une information essentielle sur le rapport bénéfices/risques du dépistage a été rappelée aux femmes :

Sur 1000 femmes qui se font dépister pendant 10 ans :

24 auront un diagnostic de cancer du sein

1 décès sera évité. Autrement dit, 999 femmes sur 1000 n’auront aucun bénéfice en termes de mortalité.

De nombreuses recherches soutiennent que le bénéfice du dépistage en terme de mortalité serait plutôt de l’ordre d’une demi-femme pour mille et pour d’autres il serait nul. Dans ce film, Michael Baum, professeur émérite de chirurgie à l’Université de Londres, rappelle que le dépistage du cancer du sein n’a pas d’impact sur la mortalité toutes causes confondues.

200 femmes seront inquiétées inutilement par un faux diagnostic positif

4 femmes seront surdiagnostiquées (c’est le chiffre qui figure dans la brochure du canton du Tessin) et subiront un traitement inutile avec toutes ses conséquences.

L’émission rapporte que d’autres études estiment le surdiagnostic à 7 et non 4 pour 1000 (Cochrane) et même 12 pour 1000 (New England Journal of Medicine).

Pour une femme ayant tiré bénéfice du dépistage , 4 à 12 vies seront gâchées pour rien au nom de la médecine préventive.

Selon Pr Baum, dans une publication de 2013, https://www.bmj.com/content/346/bmj.f385,  les effets nocifs du dépistage du cancer du sein l'emportent même sur le bénéfice si le taux de décès causés par les traitements est inclus dans le calcul (NDLR).

Au total, participer au dépistage revient à jouer à la loterie ou à la roulette russe avec un goût immodéré du risque.

Liens

Grand merci à Catherine Riva, journaliste d'investigation à https://twitter.com/RecheckHealth__pour l'aide à la synthèse de l'émission.__________________

Notre vidéo sous-titrée en Italien est disponible ici : https://www.youtube.com/watch?v=XIT-EcrerGA

Voir aussi cette sympathique animation en 2 minutes pour illustrer la balance bénéfice/risques du dépistage : https://www.facebook.com/watch/?v=2329129337319429

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