Etude MyPEBS, un scandale

Ou comment relancer le dépistage du cancer du sein pour des raisons peu avouables alors qu’il est en train de mourir

Par Dr Alain RAUSS, médecin biostatisticien pharmaco-épidémiologiste, 10 décembre 2019

Contexte

 

Une étude appelée MyPeBS (Personalising Breast Screening) sur 85 000 femmes volontaires âgées de 40 à 70 ans est lancée dans 5 pays pour tester la pertinence d'un dépistage basé sur le risque individuel de cancer du sein par rapport au dépistage actuel (30 000 en Italie, 20 000 en France, 15 000 en Israël, 10 000 en Belgique et 10 000 au Royaume-Uni).

L'étude pose d'énormes et multiples problèmes, à la fois éthiques, méthodologiques, et de biais statistiques.

Vous en trouverez la présentation sur le site dédié , en particulier ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/01/presentation-analyse-methodologique/

Pourquoi cette étude s'apparente-t-elle à un scandale en santé ? Dr Rauss nous éclaire.

 

Protocole complet MyPebs

Un titre comme celui-ci peut sembler fort et nécessite assurément une explication.

 

Aujourd'hui, quand on parle du dépistage du cancer du sein, il est impossible de nier des résultats qui se complètent chaque jour où il ressort que, finalement, ce dépistage, pour un résultat hypothétique ou au mieux très minime, présente en contrepartie des inconvénients importants qui ont progressivement amené la communauté scientifique à se détourner de cette pratique. Même s'il peut exister des discussions, on voit bien qu'il existe des raisons peu avouables, indépendantes de la santé des femmes, pour maintenir à tout prix le dépistage.

Le scandale, dans lequel des médecins ne sortiront pas grandis, se trouve dans le fait qu'il était possible d'éteindre presque définitivement les débats. En effet, en utilisant les fonds envisagés pour la réalisation de MyPEBS dans une étude randomisée, à grande échelle, comparant dans un bras le dépistage à un bras SANS dépistage le débat aurait été clos rapidement. Or les auteurs de l'étude, qui ont tout à perdre (économiquement il faut le dire) à montrer que le dépistage ne sert à rien et est même dangereux, ont décidé de réaliser une étude randomisée avec 2 bras dépistage ce qui ne permettra que de conclure sur la différence éventuelle entre 2 formes de dépistage. Dans le contexte actuel, il est simplissime de se rendre compte que le choix d'une telle étude n'est là QUE pour promouvoir le dépistage, sous une forme ou sous une autre mais bien promouvoir le dépistage ; c'est là que se trouve le scandale. En effet, en décidant de mettre en place une étude comparant le dépistage actuel avec un dépistage soit disant "sélectif" dans un essai de non infériorité on ne pourra que conclure, si la non infériorité est établie, que le dépistage sélectif n'est pas inférieur au dépistage actuel et que les deux approches de dépistage sont envisageables. Eventuellement tester la supériorité d'une des approches permettra alors de mettre en valeur une approche de DEPISTAGE par rapport à l'autre mais rien par rapport à une approche sans dépistage. Ainsi, alors qu'une très grosse partie de la communauté scientifique dit maintenant que le dépistage du cancer du sein n'a pas d'intérêt et est même délétère, vous avez bien lu, la conclusion de l'étude envisagée ne peut être qu'un message pour continuer le dépistage.

Financement européen

cliquez :

Le scandale va plus loin car la Commission Européenne est mise dans la "boucle des décideurs" par son association au protocole afin de s'assurer que devant les résultats de l'étude, ce soit même l'Europe qui préconise le dépistage (sous une forme ou une autre, peu importe); c'est très bien fait!

Il est possible d'aller un peu plus loin pour mieux comprendre l'ampleur du scandale de cette étude. Que la Commission Européenne ne soit pas informée des données discutées peut s'envisager (bien qu'avant de donner sa caution nous aimerions bien que cette Commission analyse correctement les données) ; mais que le docteur Delaloge de l'Institut Gustave Roussy (excusez du peu) et qu'UNICANCER ne soient pas complètement informés de ces données n'est pas envisageable et relève alors assurément d'un objectif autre (comme énoncé plus haut) que de la volonté de faire avancer la science en proposant un tel protocole. Ainsi, c'est sciemment que l'IGR et UNICANCER ont manipulé la Commission Européenne pour arriver à leur fin en sachant que la Commission Européenne devant de telles sommités n'allait pas se poser de question. Comme je l'ai dit plus haut, il suffit de regarder les moyens disponibles pour réaliser une étude randomisée avec 85 000 femmes dans 5 pays suivies pendant 4 ans avec une suite pendant 10 voir 15 ans, pour facilement se rendre compte qu'une étude randomisée comparant dépistage versus non dépistage était facilement réalisable et aurait eu assurément la puissance nécessaire pour conclure.

Le scandale ne s'arrête pas là et nous pouvons citer:

 

  • Un autre point majeur de ce scandale se trouve également dans le fait, qu'aujourd'hui, le dépistage n'existe pas chez les femmes de 40 à 49 ans dans 4 des 5 pays participant à l'étude. Proposer de faire du dépistage chez toutes les femmes à partir de 40 ans dans le cadre de l'étude va permettre d'étendre le dépistage à une population qui n'était jusque-là pas dépistée. En effet, si l'étude montre une non infériorité des 2 méthodes de dépistage la signification en est toute simple: "Le dépistage des femmes de 40 à 49 n'est pas inférieur à l'absence de dépistage chez ces femmes puisque dans un bras il n'y a pas de dépistage et dans l'autre il y en a un".
  • La présentation du chiffre de 20% de réduction de mortalité grâce au dépistage est aussi un scandale (on va dire cette fois par omission) car il n'est pas dit que ce 20% (chiffre juste) c'est 1 décès sur 5 décès parmi 2 000 femmes dépistées sur 10 ans AU PRIX de 10 surdiagnostics, donc de femmes traitées alors qu'elles n'en avaient pas besoin (vraie définition du surdiagnostic malicieusement non présentée dans le protocole [il est simplement dit que ce sont des cancers qui n'auraient pas été dignsotiqués sans le dépistage]), AU PRIX de 200 fausses alertes, AU PRIX de 1 vie raccourcie du fait des traitements et il faut le reconnaitre 1 vie qui aurait été allongé.[i]
  • Les auteurs du protocole le disent eux-mêmes (p16/119), le dépistage sélectif n'est autre qu'un moyen d'augmenter les mammographies de dépistage: "due to our anticipated increase in the average numbers of mammograms in the experimental arm" ("en raison de l’augmentation prévue du nombre moyen de mammographies dans le groupe expérimental" ) ; si ce n'est pas un objectif d'augmenter le dépistage...
  • Le score de risque utilisé pour classer les femmes dans le bras "dépistage suivant le score de risque" n'est pas formellement validé puisque les auteurs disent eux-mêmes: "Breast cancer risk levels will then be classified into 4 meaningful categories, which have been defined by the clinical trial steering committee" ("Les niveaux de risque de cancer du sein seront ensuite classés en quatre catégories significatives, qui ont été définies par le comité directeur des essais cliniques"). Ce n'est pas une étude de validation d'un score qui est à la base de la construction du score de risque mais des scores existants combinés avec d'autres éléments considérés par les auteurs comme importants mais n'ayant pas fait l'objet d'une validation formelle avant son utilisation
  • Si besoin était de s'interroger sur une éventuelle envie de renforcer le dépistage, les auteurs eux-mêmes nous le disent: "MyPeBS will de-escalate screening in part of the population but escalate it in a large other part" ("Mypebs va décroître le dépistage dans une partie de la population, mais l’intensifier dans une autre grande partie") (p38/119) (même pas besoin de faire les calculs, ils nous le disent)

Autres points

 

On pourra mentionner par ailleurs les éléments suivants:

  • Alors que les auteurs envisagent même de transformer leur étude de non infériorité en étude de supériorité, il est incompréhensible d'avoir retenu une borne de non infériorité de 25% [ii]
  • Au bout des 4 ans de l'étude, les femmes ayant participé retourneront au dépistage standard et seront suivies pendant 15 ans pour conclure quoi, du fait que l'on aura eu 2 séquences de dépistage successifs ?
  • Les auteurs du protocole nous disent (p21/119) qu'il y aura une réévaluation annuelle dans le bras "score de risque": en fonction de la littérature sans nous décrire l'algorithme envisagé pour modifier le planning du dépistage, ce qui veut dire qu'au final on ne sait pas ce que va être la comparaison finale.
  • Comment est-il possible de parler "d'information" des femmes dans le groupe "dépistage sélectif" alors que le score n'est pas un score validé et juste établi par le steering committee (comité de pilotage de l'étude) : "They will be informed on potential risk-reducing strategies associated with their individual breast cancer risk level and individual risk factors" ("Elles seront informés des stratégies potentielles de réduction des risques associées à leur niveau de risque individuel de cancer du sein et à leurs facteurs de risque individuels").
  • Le parallèle avec le système de risque dans le cardiovasculaire (p28/119) est "amusant" car on ne parle pas de score établi dans les mêmes conditions et pour des niveaux de risque comparables. En tentant de présenter la problématique des femmes a très haut risque et l'intérêt de dépister ces femmes pour justifier le dépistage, c'est un peu comme si on extrapolait le résultat obtenu pour l'hypercholestérolémie familiale homozygote pour justifier tout ce que l'on va faire à toutes les hypercholestérolémies.
  • Mettre en avant une concordance de 0,57 à 0,70, ce n'est pas très bon puisque l'on considère qu'il faut atteindre 0,8 pour parler de bonne concordance (p30/119) [iii]
  • Mettre en avant avec force une étude "in press" ne correspond pas aux standards scientifiques usuels (p30/119).[iv]
  • La méthode statistique utilisée pour passer d'une étude de non infériorité à une étude de supériorité avec les modifications du seuil du risque alpha, du fait de la multiplication des tests, n'est pas présentée, ce qui n'est pas correct.

Lire aussi :

 

Comme il y aurait encore beaucoup à dire, je renvoie le lecteur qui souhaite avoir des éléments plus détaillés et complémentaires au très beau site: https://cancer-rose.fr/my-pebs/ qui présente de très nombreux points sur la problématique de l'étude et plus généralement sur le problème du dépistage du cancer du sein. Dans ce cadre, j'invite le lecteur à vraiment consulter l'affiche d'information pour salle d'attente qui présente d'une manière très graphique et donc très parlante ce qui se passe sur 2000 femmes dépistées ou non https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2019/07/affiche_depistage-mammographiqueA4-2.pdf

Autre analyse du protocole : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/12/01/le-rationnel-de-letude-2/

Conclusion

Si le souci de mieux prendre en charge les femmes était le moteur de la mise en place de cette étude, nous aurions une autre étude [v]; il s'agit donc bien là d'un vrai scandale.

 

Références

[i] https://cancer-rose.fr/2017/01/03/mensonges-et-tromperies/

Qu'en est-il de la diminution de mortalité de 20%

Il s'agit de la réduction relative du risque.

La baisse du risque de mortalité depuis l'instauration du dépistage organisé est admise par tous les auteurs et experts. Elle varie, selon les études (observationnelles et randomisées), de 14 % à 48 % de diminution du risque de mortalité liée à ce cancer ; ce risque est environ de 5 % à l'âge de 50 ans; une diminution de 20 % fait donc passer ce risque à 4 %.

De fait, la synthèse de la Revue Prescrire, la synthèse de la Collaboration Cochante (groupe de chercheurs nordiques indépendants), la synthèse étasunienne (US TASK Force) donnent un aperçu en valeurs absolues.

Si sur 1 000 femmes dépistées 4 meurent d'un cancer du sein, et que sur un groupe de femmes non dépistées 5 meurent d'un cancer du sein, le passage de 5 à 4 constitue mathématiquement une réduction de 20% de mortalité, mais en chiffres absolus cela ne fait qu'une différence d'une seule femme... C'est pour cela qu'il convient de toujours exiger une présentation en données réelles, et non en pourcentage ce qui enjolive la situation.

A ce propos lire ici une excellente explication : http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/

 

[ii] https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/10/27/quest-ce-quun-seuil-de-non-inferiorite/

[iii] NDLR, dans le protocole page 30 il est dit ceci : "Le modèle Tyrer-Cuzick (ou IBIS) a été largement décrit dans la population générale ainsi que dans les cliniques familiales à haut risque ou les populations d’essais cliniques (IBIS1). Il est particulièrement pertinent pour les femmes ayant des antécédents familiaux : son exactitude est moyenne dans la population générale (c-statistiques entre 0,57 et 0,60), tandis qu’il est très élevé dans les populations à risque familial (c-statistiques jusqu’à 0,70)." Or en effet le taux à obtenir pour une bonne concordance est de 0,8

au sujet des scores d'évaluation des risques, voir la page : https://cancer-rose.fr/my-pebs/conflits-dinterets/

[iv] "in press" signifie que cette étude n'a encore jamais été publiée...

[v] https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/09/letude-dont-on-re%CC%82vait/

Avis de la Haute Autorité de Santé sur la performance de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2849735/fr/revue-critique-de-la-litterature-sur-la-performance-de-la-mammographie-par-tomosynthese-dans-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

28 novembre 2019

fiche_synthese_tomosynthese

Contexte

 

Il s'agit de s'interroger sur la pertinence d'intégrer la tomosynthèse  dans le dépistage organisé du cancer du sein, et de savoir si cet examen sera remboursé au même titre que l'examen mammographique de base.

Rappelons la définition de la tomosynthèse :

La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d’imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l’image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection. Les études publiées suggèrent qu’elle pourrait améliorer la performance clinique du dépistage du cancer du sein.

L'élaboration de cette recommandation HAS se fait sur l'évaluation de l'aspect "performance " de cet examen et de ses limites, et sur la place de la tomosynthèse dans le dépistage en complément ou en remplacement de l'examen habituel.

 

Une feuille de route

 

La feuille de route détaillée était publiée ici : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-05/feuille_de_route_tomosynthese_mai_2018.pdf

 

Rappelons que l'INCa lui-même notait en 2014 "qu’aucune étude prenant la mortalité comme critère d’évaluation n’avait été identifiée et que les études publiées portaient sur des critères intermédiaires de performance et n’intégraient qu’une marque d’appareil de tomosynthèse (Hologic)." Plusieurs pré-requis étaient demandés par l'INCa dont "la mise en place en conditions réelles d’une étude multicentrique comparative sur la performance de la tomosynthèse, en population et en situation de dépistage, tenant compte des spécificités françaises. "

Il est dit dans cette feuille de route : " une revue systématique de littérature la plus récente sur le sujet a été publiée par le Norwegian Institute of Public Health en 2017. Il s’agit d’une revue critique de la littérature très complète qui concluait que les études ont un faible niveau de preuve concernant la supériorité de l’association tomosynthèse Hologic + mammographie numérique sur la mammographie numérique seule en ce qui concerne les taux de rappel et de détection du cancer, les taux de cancers d’intervalle, les taux de faux positifs et faux négatifs, la sensibilité et spécificité, l’impact sur la mortalité et la qualité de vie, même si toutes les études concordent sur l’augmentation du taux de détection des cancers lors d’un premier cycle de mise en œuvre de l’association tomosynthèse + mammographie versus mammographie seule. En effet, aucune étude n’a évalué la pertinence de la tomosynthèse au cours des cycles suivants. L'utilisation concomitante de la tomosynthèse avec la mammographie standard (double acquisition) entraîne une augmentation de la dose d’irradiation."

Selon les appareillages commercialisés il existe de grandes variations en terme de dose délivrée.

La feuille de route mentionne que "La dose délivrée en « 2D+3D » était environ deux fois plus élevée que celle délivrée dans le cadre d’une mammographie numérique seule (2D), au-delà du seuil acceptable, pour une incidence 2D, tel que défini dans le protocole européen de contrôle qualité."

Généralement, la dose allouée à chaque projection est telle que la dose totale délivrée à la patiente est comprise entre une et deux fois la dose d’une mammographie standard.

Il est possible de reconstituer des images 2D après une acquisition 3D de la TDS, mais en 2016 le NHS breast screening programme (UK) estimait "qu’il n'y avait pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation la mammographie synthétique en 2D faisant suite à une acquisition de tomosynthèse en remplacement de la mammographie numérique."

Par ailleurs en 2016 l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) a publié, à l’attention des professionnels de santé et des autorités, des recommandations sur la caractérisation des doses délivrées au sein, a lancé une campagne de mesures de dose à la glande mammaire et également une évaluation de la qualité de l’image obtenue par la tomosynthèse. Un contrôle de qualité réglementaire des installations doit être réalisé par l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).

 

Multiples questions en suspens

 

  • Le problème du surdiagnostic de bon nombre de lésions petites et non agressives, dont on ne connaît pas le devenir. Il est évoqué dans la feuille de route (rubrique 'problématique'). Il ne faut pas que le seul critère de succès soit le nombre de cancers détectés, effectivement on détectera de plus en plus petites lésions mais dont on ne saura que faire, et dans la mesure où toutes seront traitées comme un « vrai » cancer susceptible d’évoluer, on expose les femmes au problème du surtraitement.
  • Le problème des doses : Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines. Nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN, et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein. On ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité. (Voir : article radiotoxicité)
  • Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elles les mêmes effets ?
  • Notons a passage que la tomosynthèse pourra être utilisée, dans les centres qui disposent de cette technologie, dans le cadre de l'étude MyPEBS, sur des femmes à haut et à très haut risque, alors même de sa potentielle radio-toxicité. Voir : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/01/presentation-analyse-methodologique/

 

Une revue de la littérature scientifique a donc été effectuée pour cette recommandation par la HAS avec recherche documentaire sur les dix dernières années.

 

Réponses de la HAS (voir lien)

 

  •  Les éléments de réponse
    • Les recommandations issues de pays disposant d’un D.O. ne préconisent pas d’utiliser en routine la mammographie par tomosynthèse, seule ou en association avec la mammographie numérique, dans le cadre d’un programme de dépistage organisé, principalement en raison du manque de données probantes ou de faible certitude.
    • L’analyse critique de quatre méta-analyses, trois essais randomisés et trois études en crossover publiés au cours de ces cinq dernières années concorde sur le fait que la mammographie par tomosynthèse, en association à la mammographie numérique ou synthétique et en comparaison à la mammographie seule, augmenterait le taux de détection des cancers du sein.
    • Les études ne sont pas homogènes en termes de qualité, de population incluse et de protocole, les résultats sont donc à interpréter avec prudence, en particulier concernant l’augmentation du taux de détection des cancers du sein invasifs, la diminution du taux de rappel, la diminution des faux positifs et l’augmentation de la valeur prédictive positive du dépistage. Certaines données suggèrent une augmentation du taux de détection des cancers du sein invasifs, une diminution du taux de rappel, une augmentation de la VPP du rappel et une diminution des faux positifs.
  •  Les questions en suspens
  • L’analyse des données de la littérature disponible ne permet pas de savoir :
    • si la mammographie par tomosynthèse aurait une performance intrinsèque et clinique, ainsi qu’une efficience supérieure ou égale au D.O. tel qu’il est mis en œuvre en 2019 en France ;
    • quelle serait la place de la mammographie par tomosynthèse dans la procédure de dépistage du cancer du sein et selon quel protocole (échographie, mammographie synthétique, modalités de la seconde lecture) ;
    • si le fait d’intégrer la tomosynthèse dans le D.O. permettrait d’améliorer le dépistage du cancer du sein, notamment en ce qui concerne le surdiagnostic et le surtraitement ;
    • si, au regard des disparités de performance observées dans le D.O. tel qu’il est mis en œuvre en 2019 (du fait de la diversité des dispositifs de mammographie numérique et de leurs fabricants), la performance, la fiabilité et la sécurité de tous les dispositifs de tomosynthèse seraient équivalentes selon le dispositif et le fabriquant.

 

Lesdites questions en suspens seront examinées dans le volet 2 de la recommandation.

Une note de cadrage devrait être publiée courant décembre 2019.

Dépistage par IRM supplémentaire pour les femmes ayant un tissu mammaire extrêmement dense

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1903986

Synthèse Dr Bour 28 novembre 2019

Contexte

 

On estime qu'un tissu mammaire extrêmement dense est un facteur de risque de cancer du sein, ce facteur est surtout limitant pour la détection du cancer par mammographie.

On souhaite tester si l'utilisation de l'IRM permettrait de réduire pour ces femmes l'apparition de cancers d'intervalle, c'est à dire ces cancers apparaissant entre deux mammographies, la précédente mammographie ayant été jugée normale.

 

Méthode

 

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé (sujets de l'étude attribués au hasard dans l'un ou l'autre groupe) multicentrique (réalisé dans deux centres ou plus avec un même protocole et un coordinateur  chargé du traitement de toutes les données et de l’analyse des résultats.)

Il est réalisé par van Gils et ses collègues du groupe de l'essai "DENSE".

Les chercheurs ont réparti 40 373 femmes entre 50 et 75 ans, présentant un tissu mammaire extrêmement dense ainsi que des résultats négatifs lors de la mammographie de dépistage en deux groupes :  soit le groupe "IRM supplémentaire" ou le groupe  "dépistage par mammographie uniquement" ;  plus exactement 8061 femmes dans le groupe "invitation à l'IRM" et 32 ​​312 femmes dans le groupe " mammographie seule".

Le résultat principal était la différence entre les groupes dans l'incidence des cancers d'intervalle au cours d'une période de dépistage de deux ans.

Les chercheurs ont déclaré que « ces patientes pourraient bénéficier d'une stratégie de dépistage du cancer du sein sur mesure, complétée par des méthodes d'imagerie plus sensibles. Les avantages de l'imagerie supplémentaire font l'objet d'un débat mondial. Aux États-Unis, une loi fédérale régit la notification de la densité mammaire , mais le dépistage supplémentaire n'est pas recommandé dans les directives américaines. Bien que l'imagerie complémentaire augmente le taux de détection du cancer chez les femmes ayant des seins denses, la question reste de savoir si cela améliore les résultats pour la santé ». Lire à ce propos : https://cancer-rose.fr/2019/05/12/la-densite-mammaire-un-point-de-vue-dans-le-jama/

 

Conclusion de l'étude

 

Le dépistage par IRM supplémentaire apparait associé à moins de cancer d' intervalles par rapport à la mammographie seule chez les femmes présentant un tissu mammaire extrêmement dense et des résultats normaux à la mammographie . Il semble que dans le cas de seins denses, le risque de cancers d' intervalle soit réduit de moitié chez les femmes avec mammographie négative et un dépistage IRM.

Plus exactement les chercheurs ont constaté que le taux de cancer par intervalle était de 2,5 pour 1 000 dépistages chez 4 783 femmes du groupe d'invitation à l'IRM, comparativement à 5 pour 1 324 femmes dans le groupe mammographie seule.

Dans l'ensemble, 59% des femmes du groupe d'IRM ont vraiment suivi ce dépistage supplémentaire. Sur les 20 cancers d'intervalle diagnostiqués dans le groupe d'invitation à l'IRM, 4 ont été diagnostiqués chez les femmes qui avaient subi une IRM, et  16 ont été diagnostiqués chez celles qui n'avaient pas réalisé l'IRM.

 

Limites de l'étude

 

  • Faux positifs : Les examens IRM complémentaires étaient associés à un taux de détection du cancer de 16,5 pour 1 000 dépistages et donnaient lieu à un taux de faux positifs de 8,0% (79,8 pour 1 000 dépistages). Parmi les femmes qui ont subi une biopsie du sein sur la base d'une indication IRM, 26,3% avaient un cancer du sein et 73,7% n'en avaient pas.
  • Echantillon pas assez important.  Pour examiner l'effet du dépistage par IRM sur la mortalité par cancer du sein ou sur la mortalité globale, il faudrait un échantillon plus vaste et un laps de temps d'observation plus long.

Le plus faible taux de cancers d'intervalle observé chez les participantes ayant eu une IRM pourrait bien avoir un effet sur la mortalité, mais il serait aussi nécessaire de constater une réduction du nombre des cancers avancés pour démontrer un bénéfice sur la mortalité, pour l'instant jamais démontré dans le cas du dépistage mammographique seul.

 

Des réserves émises

 

Dans un éditorial d'accompagnement Dan L. Longo, rédacteur en chef adjoint du New England Journal of Medicine, et professeur. de médecine à la Harvard Medical School, (Boston), a loué des données de haute qualité provenant de cet essai randomisé sans précédent : " Il semble montrer que chez les femmes ayant des seins denses, le risque de cancers en intervalle est réduit de moitié chez les femmes avec mammographie négative et un dépistage IRM."

Mais on revient toujours au problème du surdiagnostc et de l'utilité d'un dépistage supplémentaire chez des femmes asymptomatiques, chez lesquelles on détecte des lésions qui seront toutes traitées, et cela sans aucune donnée probante sur survie ou réduction de mortalité.

Dan Longo écrit :

"Une réduction des cancers de l'intervalle est-elle un substitut approprié pour améliorer la survie globale ? Il semble que la plupart des cancers détectés lors du dépistage supplémentaire par IRM aient été détectés à un stade précoce. Le carcinome canalaire in situ était 10 fois plus fréquent chez les patients subissant une IRM, et ces diagnostics sont susceptibles de conduire à des traitements. Reste à savoir si les tumeurs auraient pu ne jamais être détectées et si elles menaçaient la survie du patient. »

"Le test ultime de la valeur du dépistage par IRM chez les femmes ayant un tissu mammaire extrêmement dense consistera à déterminer si son utilisation améliore la survie — une réponse que nous n’aurons pas avant très longtemps. Entre-temps, nous avons maintenant un essai qui montre que le dépistage par IRM peut réduire le taux de cancers d'intervalle.

Le coût est que 74 % des biopsies qui seront effectuées par la suite ne donneront pas lieu à un diagnostic de cancer, et nous ne savons pas si les cancers qui ont été détectés devaient être trouvés et traités."

"Le dilemme demeure donc. Les femmes ayant des seins denses et une mammographie négative qui subissent une IRM ont un très faible risque d’avoir un cancer du sein (16,5 pour 1000 examens de dépistage dans le cadre de cet essai) et un risque accru d’un faux examen positif. Les résultats de cet essai sont susceptibles de renforcer l’idée que le dépistage par IRM est important chez les femmes ayant un tissu mammaire dense. Mais allons-nous exposer ces femmes à un risque accru de procédures sans contribuer à leur survie éventuelle?"

 

 

Analyse du panorama de l’OCDE de 2019

OCDE 2019 A OCDE 2019 B OCDE 2019 C

NDLR : le document étant très lourd, nous n'avons pas pu le télécharger en totalité.

Pour obtenir le document panorama de l'OCDE 2019 complet (243 pages) veuillez nous adresser votre demande sur la page contact du site.

14 novembre 2017, synthèse C.Bour

La lecture de ce nouveau panorama 2019 nous fait retenir trois points principaux :

-L'étude de la survie à 5 ans

-Les proportions des cancers des différents stades

-Les actes chirurgicaux.

1° L'étude de la survie à 5 ans.

Encore une fois, nous le répétons ici, cette donnée n'est pas un bon indicateur d'efficacité des dépistages.

La survie à 5 ans n’est pas la même chose que l'espérance de vie ou durée de vie. Admettons une espérance de vie chez une femme de 73 ans ; si elle a un diagnostic de cancer à 67 ans elle rentrera dans les statistiques de survie à 5 ans, mais pas si ce diagnostic est fait plus tard, vers 70 ans par exemple, la femme ne sera pas incluse dans les statistiques de survie à 5 ans. La « survie » mesure plutôt la durée de vie du cancer. C'est une illusion d'optique : par l'anticipation de la date de survenue du cancer, on a l'impression d'un allongement de la vie alors que l'espérance n'a en rien changé.

L'allongement de la survie est le résultat de deux phénomènes : l'efficacité des traitements qui rallongent la durée de vie du patient avec son cancer, et le dépistage qui anticipe la date de naissance du cancer indépendamment de l’issue de la maladie.

La survie est majorée quand l'incidence est la plus forte et le surdiagnostic d'autant plus fort. En effet, par définition, tous les surdiagnostics guérissent. On a donc une illusion de succès. La survie est un marqueur de l'efficacité des traitements, mais pas de l'efficacité du dépistage.[1] [2]

 

Revenons au texte du panorama, en consultant la page 42 (numérotation du document), figure 2.2, on se rend compte que la plus haute survie parmi celles indiquées concerne les pays suivants : USA, Japon, Australie, Islande.

Le rapport avance comme raison, page 138 : Dans les pays où la proportion de femmes diagnostiquées à un stade précoce est élevée, comme aux États-Unis et au Japon, la proportion de femmes diagnostiquées à un stade avancé est également faible.

Depuis les années 1980, la plupart des pays de l’OCDE ont adopté des programmes de dépistage du cancer du sein comme moyen efficace de détecter la maladie tôt (OCDE, 2013). Cela a contribué à augmenter la proportion de femmes diagnostiquées à un stade précoce.

Dans la plupart des pays de l’OCDE, pour les femmes diagnostiquées à un stade précoce ou localisé, la probabilité cumulative de survivre à leur cancer pendant au moins cinq ans est de 90 % et la variation internationale est faible (figure 6.29)

Or les taux de participation au dépistage, très variables dans ces pays (55% Australie ; 71% pour USA, seulement 36.4% (en 2010 )pour le Japon , et de 60% pour Islande) contredisent cette affirmation.

Nous livrons ici l'analyse de Dr V.Robert, notre médecin statisticien :

La proportion de petits cancers est une explication possible de la survie à 5 ans (cf. graphique 1 ci-dessous qui montre une tendance significative à l'augmentation de la survie quand la proportion de petites tumeurs augmente ; coefficient de corrélation de Spearman = 0.55,  p < 0.004) Graphique 1

Mais ce n'est pas la seule explication possible : cf. graphique 2 ci-dessous qui montre une tendance significative à l'augmentation de la survie quand les dépenses de santé augmentent ( coefficient de corrélation de Spearman = 0.57, p < 0.003).

Il y a une forte corrélation entre dépenses de santé et proportion de petites tumeurs (cf. graphique 3 ; coefficient de corrélation de Spearman = 0.78, p < 0.000001).

Le problème est que de fortes dépenses de santé sont probablement associées à davantage de dépistage donc plus de petites tumeurs (réelles ou surdiagnostiquées) mais aussi à une meilleure prise en charge thérapeutique. De ce fait, il est malaisé de savoir quelle est la part de l'amélioration de la survie qui est liée à la proportion de petites tumeurs.

2° Les proportions des cancers à différents stades

Il est dit, toujours page 140 (numérotation du document PDF) : Depuis les années 1980, la plupart des pays de l’OCDE ont adopté des programmes de dépistage du cancer du sein comme moyen efficace de détecter la maladie tôt (OCDE, 2013[1]). Cela a contribué à augmenter la proportion de femmes diagnostiquées à un stade précoce

Voir à ce propos le tableau 6.28 p.139 du document

Les auteurs ont calculé les pourcentages de tumeurs de stade peu avancé sur l'ensemble des tumeurs, y compris les "unknown" (les inconnus), donc en incluant la catégorie des tumeurs inconnues dont on ne sait ce qu'elle contient, et d'importance très variable selon les pays.

Les proportions eussent été différentes si on avait calculé les ratios entre les tumeurs de stade connu, entre celles de faible et celles de haut stade.

Revenons à la phrase page 138 du document :

"Dans les pays où la proportion de femmes diagnostiquées à un stade précoce est élevée, comme aux États-Unis et au Japon, la proportion de femmes diagnostiquées à un stade avancé est également faible",  cette affirmation paraît là d'un truisme confondant, car il est évident que sur 100% de cancers si la proportion des cancers précoces augmente celle des cancers avancés ne peut que diminuer.

Bien évidemment il eut été bien plus pertinent de connaître le nombre absolu de tumeurs pour chaque stade, ou un taux donné pour 100 000 femmes par exemple, qui montrerait si le nombre absolu de cancers avancés pour une population donnée baisse ou pas. Ceci, avec la baisse de mortalité, sont les vrais critères d'efficacité d'un dépistage. Or nous savons que le taux des cancers avancés ne chute pas depuis l'instauration des dépistages.[3] [4]

CLiquez

3° Les actes chirurgicaux

Page 55 (numérotation du PDF), sont données les hospitalisations pour les différents gestes chirurgicaux de 2017, avec les taux d'incidence de 2012, ce qui correspond (nous le supposons) à l'année la plus proche des taux consolidés pour tous les pays.

Pour la France, nous examinons la colonne des mastectomies totales, et nous trouvons 60 procédures chirurgicales radicales (mastectomies) pour 100 000 femmes.

L'incidence correspondante pour la France est de 90 nouveaux cas pour 100 000 femmes.

Pour 10 nouveaux cas de cancers, il y a 6,7 mastectomies totales (60/9). Il est vrai que la lecture sur graphique est imprécise mais même en corrigeant le décalage entre 2012 et 2017 pour tenir compte de l'augmentation de l'incidence en 2017, nous retrouvons aux alentours de 6 mastectomies totales pour 10 cancers.

Notre étude réalisé en 2017 et présentée au congrès de Lille retrouvait 4 actes de mastectomies pour 10 nouveaux cas en 2012 exactement comme en 2000, avant la généralisation du dépistage organisé.[5] [6]

Nous en avions conclu que le dépistage organisé ne peut se prévaloir d'avoir allégé les traitements infligés aux femmes ; avec le panorama de 2019, et le résultat trouvé de 6 mastectomies totales pour 10 nouveaux cas de cancers, ceci est largement confirmé.

Pour les mastectomies partielles (BCT, breast conserving therapy), nous avons 200 actes pour 100 000 femmes, ce qui correspond à 22 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cas, nous trouvions 15 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cancers en 2012, et moins de 13 en l’an 2000. [7]

Cliquez :

Conclusion :

Comme lors de l'analyse du panorama de l'OCDE de 2017 [8], et au regard du rapport récemment publié du CepiDC (page 7 du document joint), on ne peut prétendre que la mise en place des programmes de dépistages a fait baisser la mortalité par cancer du sein de façon significative...

CepiDC

La présentation des données dans le panorama de l'OCDE 2019 est faite de façon fallacieuse en omettant le surdiagnostic, lequel donne l'illusion d' une meilleure survie par simple anticipation du diagnostic de petites tumeurs non mortelles, massivement surdétectées par le dépistage.

Les fortes dépenses de santé dans certains pays sont probablement associées à davantage de dépistage mais aussi à une meilleure prise en charge thérapeutique, ce qui explique largement l'augmentation de la survie, raison pour laquelle cette donnée est inadaptée pour l'évaluation de l'efficacité d'un programme de dépistage.

Ce panorama corrobore pour la France la non-diminution des actes chirurgicaux les plus lourds, comme nous l'avions mis en évidence lors de notre étude sur les mastectomies en France.

 

BIBLIO

[1] lire aussi : https://cancer-rose.fr/2018/07/30/ce-que-les-statistiques-du-depistage-du-cancer-nous-disent-vraiment/

[2] https://cancer-rose.fr/2019/09/12/quest-ce-quun-depistage-efficace/

[3] https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/#_ednref1

[4] https://cancer-rose.fr/2015/07/06/analyse-etude-jama/

[5] https://cancer-rose.fr/2017/09/06/etude-le-depistage-organise-permet-il-reellement-dalleger-le-traitement-chirurgical-des-cancers-du-sein/

[6] https://cancer-rose.fr/2019/08/09/explication-de-letude-sur-les-mastectomies-en-france/

[7] https://cancer-rose.fr/2019/08/09/explication-de-letude-sur-les-mastectomies-en-france/

[8] https://cancer-rose.fr/2017/12/04/analyse-du-nouveau-panorama-de-locde/

Emission CQFD sur RTBF

Pour clôturer ce mois d'octobre, Cancer Rose a été invité à un débat contradictoire dans l'émission CQFD, 30 octobre 2019, de la chaîne RTBF Belgique.

 

Cliquez sur image :

Contraste entre ce que nous apprennent les données épidémiologiques et les décisions politiques en santé

Dr C.Bour, 27 oct 2019

 

Deux publications dans deux revues médicales internationales ce mois d'octobre 2019 ont retenu notre attention.

Tout d'abord une parution dans le NEJM (The New England Journal of Medicine ; n engl j med 381;14 nejm.org October 3, 2019 )

Gilbert Welch, M.D., M.P.H., Barnett S. Kramer, M.D., M.P.H., and William C. Black, M.D.

Signatures épidémiologiques des cancers

 

Dans cet article, les auteurs utilisent 40 années de données pour examiner les modèles d’incidence et de mortalité pour divers cancers.

Les cancers analysés sont des hémopathies, le cancer pulmonaire, le cancer du sein et de la prostate.

La figure 4  reproduite dans l'article illustre les signatures épidémiologiques plus complexes du cancer du sein et de la prostate (limitées aux femmes et aux hommes, respectivement, âgés de 40 ans) qui présentent des effets mixtes : augmentation de l’incidence et baisse de la mortalité.

Coïncidant avec l’introduction d’une mammographie de dépistage à grande échelle, l’incidence du cancer du sein a augmenté rapidement et semble s’être stabilisée à un niveau de référence plus élevé. On pourrait évoquer une augmentation substantielle de la survenue des cancers (épidémie de cancers) ou d’un surdiagnostic associé à l’introduction d’un dépistage généralisé. L’incidence relativement stable de la maladie métastatique favorise toutefois cette dernière explication. La baisse de la mortalité observée à partir des années 90 refléterait une amélioration des traitements ou peut-être, selon les auteurs, un effet combiné de cette amélioration avec le dépistage.

Les changements rapides sont le reflet de la pratique médicale. Ainsi, le déclin rapide de la mortalité par LMC (leucémie myéloïde chronique) vers 2000 et l’augmentation rapide de l’incidence du cancer du sein dans les années 1980 reflètent deux changements spectaculaires dans la pratique médicale, attribuables à des forces motrices bien différentes  : pour la LMC (leucémie myéloide chronique) il s'agit d'une véritable percée dans le traitement qui en a diminué la mortalité et pour le cancer du sein, c'est  la diffusion généralisée du dépistage mammographique qui en explique l'augmentation brutale d'incidence (nombre de nouveaux cas)..

Les signatures épidémiologiques qui illustrent les tendances des données démographiques fournissent un aperçu de la survenue réelle du cancer, du diagnostic excessif et des progrès du traitement. Il s’agit d’indicateurs importants de la contribution potentielle des expositions environnementales, des interventions de prévention primaire sur les populations, des nouveaux traitements et de l’évolution des pratiques de diagnostic et de dépistage.

Une mortalité décroissante signifie qu’il y a eu de réels progrès dans la lutte contre le cancer au cours des 40 dernières années, ce qui reflète en grande partie l’amélioration du traitement et, selon les auteurs, le déclin d’un facteur de causalité particulièrement puissant : le tabagisme.

L’absence d’une baisse de l’incidence qui l’accompagne est un effet secondaire malheureux des efforts de détection précoce du cancer.

L'instauration du dépistage par mammographie à grande échelle au cours des années 1980 a entraîné une augmentation de 50 % de l'incidence du cancer du sein. Elle n'est jamais redescendue.

Lire aussi le résumé de cet article sur le site La Nutrition

La deuxième publication est une prise de position critique sur un rapport concernant les dépistages de l'adulte au Royaume Uni.

Margaret McCartney : une révision du dépistage du cancer réduit le choix (pour les patients) en connaissance de cause 

 

25 octobre 2019

Margaret McCartney est médecin généraliste à Glasgow, elle écrit pour divers médias principalement sur la médecine fondée sur des preuves et rédige régulièrement pour le British Medical Journal ,

L'auteure critique un rapport au Royaume Uni commandé par le gouvernement à Mike Richards, expert en cancérologie, paru en ce mois d'octobre 2019, sur les programmes de dépistage des adultes,.

Selon ce rapport le NHS (National Health Service) devrait fournir un accès plus aisé aux services de dépistage du cancer afin d’accroître le diagnostic précoce et d’améliorer les taux de survie.

Les femmes par exemple devraient avoir accès au dépistage du cancer du sein, du col de l’utérus et d’autres cancers dans les centres de santé ou dans des lieux proches de leur travail, et les services de dépistage locaux devraient prévoir des rendez-vous supplémentaires le soir et le week-end, indique le rédacteur.

Appelant à des incitations financières, à un accroissement des dépistages, à une réorganisation et à une restructuration, Richards écrit: "Chaque jour de retard est une occasion manquée pour une personne de rattraper son cancer ou sa maladie cancéreuse plus tôt, et potentiellement de lui sauver la vie. "

Margaret McCartney déplore que le rapport occulte l'avancée majeure de ce que la dernière décennie nous a appris en matière de dépistage, décennie marquée par la reconnaissance du surdiagnostic et par le besoin éthique de choix en matière de dépistage. Ce rapport laisse échapper cela et, selon l'auteure, il y a peu de chances que l'apprentissage et l'amélioration des connaissances sur les preuves scientifiques rencontrent les décisions politiques.

Il persiste l'idée qu'un délai de quelques jours pourrait tuer quelqu'un dans le processus de dépistage. Si l'on s'en tient à une conclusion logique, il faudrait contrôler chaque jour les personnes pour éviter des "retards" - une proposition absurde, selon Margaret McCartney et qui ferait un tort indescriptible.

Pour elle, si une femme a fait le choix éclairé de ne pas se soumettre au dépistage, il est déroutant et contraire à l'éthique que le système cherche à renverser son choix. Plutôt que de chercher à " mettre en œuvre des initiatives fondées sur des données probantes pour accroître la participation , nous devrions vouloir améliorer la qualité des décisions éclairées que prennent les gens, peu importe ce qu'ils sont."

Dr McCartney pose la question : "Avons-nous oublié l'autonomie ? Il semble que oui, car la recommandation (du rapport) est d'offrir des incitatifs financiers aux omnipraticiens afin d'accroître la participation, plutôt que d'améliorer la qualité du processus décisionnel." (NDLR : le dépistage du cancer du sein en France fait partie de la ROSP, la rémunération des médecins sur objectifs de santé publique)

Pour elle il s'agit d'une régression qui doit inconditionnellement être rejetée.

Conclusion

 

Nous sommes, en 2019, au-delà de la controverse scientifique, les évidences sont là, le dépistage du cancer du sein n'a pas rempli ses objectifs ; ce qu'on peut lui accorder, c'est de nous avoir fait découvrir une donnée inattendue, celle du surdiagnostic, invité surprise et imprévisible des procédures de dépistage.

La leçon à tirer est celle d'une nécessité de meilleure information des patients, afin qu'ils aient la possibilité d'un choix éclairé, d'une prise de décision sur la base d'une information en santé claire et loyale.

Force est de constater, en France comme au Royaume Uni, qu'il s'agit toujours pour les politiques de santé publique de se conformer à des plans quinquennaux, et de procéder à des incitations financières envers les médecins pour remplir des objectifs de participation obsolètes.  En France comme au Royaume Uni, les politiques n'ont pas entendu, n'ont pas compris cette nécessité d'information loyale et de choix partagé.

Cet aveuglement est d'autant plus coupable qu'en France la concertation citoyenne sur le dépistage en 2016 avait bien pointé ce problème (page 38 du rapport de concertation, voir https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/  )

 

Etude des trois paires de pays comparés

Mortalité par cancer du sein dans des pays européens voisins, avec différents niveaux de dépistage mais accès au traitement similaire: analyse des tendances de la base de données sur la mortalité de l'OMS

Philippe Autier research director (International Prevention Research Institute), Mathieu Boniol senior statistician

(Northern Ireland Cancer Registry, Belfast, Northern Ireland, UK; Department of Public Health, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway)

BMJ 2011;343:d4411 doi: 10.1136/bmj.d4411

https://www.bmj.com/content/343/bmj.d4411

 

 

La mortalité par cancer du sein est comparée (étude comparative non randomisée) en appariant les pays par paire, le deuxième pays ayant introduit son dépistage dix années plus tard.

Irlande du Nord (UK) 1990 /Irlande 2000

Suède 1986/Norvège 1996

PaysBas 1989/Belgique 2001

L'étude aboutit à la conclusion que la mortalité par cancer du sein diminue de façon similaire  malgré une différence considérable dans l’année d’introduction et la participation au dépistage. Il n'y a donc pas de lien entre l'activité du dépistage et la baisse de la mortalité. Le cancer invasif métastatique reste toujours aux mêmes taux. Une des meilleures preuves que ce dépistage n’est pas efficace.

De 1989 à 2006, les décès par cancer du sein ont diminué de 29% en Irlande du Nord et de 26% en République d’Irlande; de 25% aux Pays-Bas et de 20% en Belgique et de 25% en Flandre; de 16% en Suède et de 24% en Norvège. La tendance temporelle et l’année de l'inflexion à la baisse étaient similaires entre l’Irlande du Nord et la République d’Irlande et entre les Pays-Bas et la Flandre. En Suède, les taux de mortalité n’ont cessé de diminuer depuis 1972, sans inflexion jusqu’en 2006. Les pays de chaque paire avaient des services de soins de santé similaires et une prévalence des facteurs de risque de mortalité par cancer du sein, mais une mise en œuvre différente du dépistage par mammographie, avec un écart d’environ 10 à 15 ans.

 

Conclusion des auteurs :

 

Le contraste entre les différences temporelles dans la mise en œuvre du dépistage mammographique et la similitude dans les réductions de mortalité entre les paires de pays suggère que le dépistage n’a pas joué de rôle direct dans la réduction de la mortalité par cancer du sein.

 

 

Le dépistage de masse du cancer du sein bafoue les valeurs éthiques et les principes fondamentaux du système de radioprotection

Par ANNETTE LEXA, Toxicologue PhD

20 OCTOBRE 2019

 

Le dépistage de masse du cancer du sein est un monstre technocratique inscrit dans la loi par arrêté ministériel. Il est censé reposer sur les 9 piliers des politiques de santé publique. Dans son écriture même, il bafoue le principe de connaissance [1]  selon lequel les objectifs et les actions doivent tenir compte des meilleures connaissances disponibles et réciproquement, la connaissance doit répondre aux besoins d'informations nécessaires pour éclairer les décisions. Or à ce jour aucune étude n’est venue valider l’efficacité du dépistage reposant exclusivement sur un dogme « plus un cancer est détecté tôt, mieux on en guérit » qui n’est pas validé dans la réalité puisque la mortalité n’a pas diminué depuis la mise en place du dispositif depuis plus de 25 ans.

Mais il y a pire. L’arrêté ministériel incite fortement les femmes a priori bien portantes de 50 ans et plus à être exposées régulièrement aux irradiations ionisantes de l’imagerie médicale (mammographie et tomographie de synthèse).

La Commission internationale de protection radiologique (CIPR) a édicté des principes et valeurs de la radioprotection afin de protéger les populations et les individus [2]. Ces grands principes et valeurs reposent sur l’utilisation réglementaire du modèle linéaire sans seuil qui reste une base prudente mais contestée[3] au regard des récentes découvertes de la radiobiologie. Ce modèle probabilistique repose sur la relation dose-effet qui postule que le nombre de cancers radio-induits varie de manière linéaire avec la dose reçue de manière irréversible et cumulative et  «sans seuil» en deçà duquel on puisse considérer qu'une exposition serait sans effet. Chaque particule ionisante traversant un organisme a une certaine probabilité de toucher l'ADN ; chaque impact provoque une mutation qui a une probabilité de passer à une étape menant au déclenchement de la prolifération cancéreuse. De ce fait la probabilité globale d'observer un cancer ne peut que croître linéairement avec la dose reçue. Or aujourd’hui nous savons qu’il existe une inégalité fondamentale entre individus. Chaque individu possède son propre seuil spécifique de tolérance aux rayons ionisants. Délivrer une même dose à tous alors qu’une fraction non négligeable (5 à 20%) de la population a un risque de cancer radioinduit 10 fois plus important que la normale n’est pas acceptable. [4]

 

Quelles sont les doses recommandées actuellement ?

 

Les doses recommandées ont été édictées en 1991 par la Commission internationale de protection radiologique (CIPR). Elles sont valables pour la population humaine entière et ne tient pas compte des susceptibilités inviduelles. La commission estime l’irradiation naturelle (radon, tellurique, cosmique) à 2.5 mSv/an, l’irradiation médicale moyenne à 1.2 à 2 mSv/an et le nucléaire civil à 0.2 mSv/an.

Tout le monde n’est pas égal car il existe des régions à radon et d’autres non, le radon représentant à lui seul 1.2mSv/an.

Par ailleurs, la consommation d’actes d’imagerie médicale explose avec 70 millions d’actes en France par an (3), et, toujours pour la France, la dose annuelle reçue pour le diagnostic médical est de 1 mSv/habitant/an en moyenne mais peut atteindre 20 mSv/an selon l’Académie de Médecine elle-même qui ne cache pas son inquiétude [5]. Les femmes en subissent plus que les hommes, du fait de l’obsession sociétale autour du sein, organe accessible mais sensible. Dans le cadre du dépistage de cancer du sein, une femme non malade et encore jeune peut en outre recevoir, dans un cabinet médical et à son insu, une tomographie de synthèse bien plus irradiante sans avoir été prévenue du risque encouru. Et nombre de femmes sont exposées dès 25-30 ans par le fait de praticiens imprudents.

Pour la population, la dose est limitée 5 mSv par an, le maximum tolérable sur la vie entière est de 70 mSv.

Or, les doses reçues au cour d’examens d’imagerie médicale peuvent amener à un dépassement de cette limite et ceci sans tenir compte des susceptibilité individuelles. Ainsi la surveillance de la scoliose chez les jeunes filles par le passé a généré une dose de 0. 11 Sv à la glande mammaire.

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Perez A-F, et al. Les faibles doses de radiations : vers une nouvelle lecture de l'évaluation du risque ? Bull Cancer (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2015.03.019

La mammographie génère 2 clichés de 2 mGy espacés de 3 minutes. Des cassures double brin (CDB) - source d'instabilité génique menant au développement des cancers - apparaissent dès 1mGy et l’effet est significatif vers 100-300 mGy. Les personnes radiosusceptibles présentant un retard de transit de la protéine de réparation ATM ne peuvent tout simplement pas réparer ou réparent mal ces CDB en moins de 3 minutes, et donc les CDB s’accumulent lors d’une mammographie. Le risque est d’autant plus élevé que la femme est jeune, ne connaît pas son statut de radiosusceptibilité et que l’examen est répété tous les ans ou tous les 2 ans. [6] (voir la bibliographie des travaux de Nicolas FORAY).

LES TROIS GRANDS PRINCIPES DU SYSTEME DE RADIOPROTECTION

 

- La justification qui stipule que toute décision de soumettre une personne à une source de rayonnements ionisants même la plus faible possible devrait faire plus de bien que de mal. Il faut obtenir un bénéfice suffisant pour compenser tout coût ou conséquence négative. Les sources de rayonnements ionisants ne doivent pas être utilisées s'il existe d'autres alternatives (par exemple, pas de radiographie si des résultats similaires sont obtenus avec une échographie, c'est au médecin et au radiologue de faire le compromis entre le bénéfice et le risque, le bénéfice qu’une personne retire de l'examen doit être supérieur au risque radiologique). Les praticiens restent les premiers responsables de la justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils réalisent.

- L'optimisation des expositions à ces rayonnements  qui doit être au niveau le plus faible possible ;

- La limitation qui déclare que les expositions individuelles ne doivent pas dépasser les limites de doses recommandées par le CIPR afin d'éviter l'apparition d’effets stochastiques (= aléatoires). Chaque pays définit des limites réglementaires en fonction des recommandations de la CIPR.

  

LES VALEURS ÉTHIQUES ESSENTIELLES À LA BASE DU SYSTÈME DE PROTECTION RADIOLOGIQUE (2)[7]

 

Bienveillance et non-malveillance 

Bienveillance signifie faire le bien, et non-malveillance signifie ne pas faire du mal. Ces deux valeurs éthiques liées ont une longue histoire dans la philosophie morale, remontant au serment d'Hippocrate, qui exige qu'un médecin fasse le bien et évite de nuire. L’utilisation de radiations, bien que couplées à certains risques peuvent sans aucun doute avoir des conséquences souhaitables, telles que l’amélioration des diagnostics et la thérapie anti-cancéreuse en médecine. Mais ceux-ci doivent être pesés contre les conséquences néfastes. L’un des principaux défis en matière de bienveillance et de non malveillance est de savoir comment mesurer les avantages versus les dommages et les risques encourus. De plus une telle évaluation doit être faite en toute transparence.

 

Prudence

La prudence est la capacité de faire des choix éclairés et soigneusement pesés dans la pleine connaissance de la portée et des conséquences des actions. C'est aussi la capacité de choisir et d'agir sur ce qui est en notre pouvoir de faire et de ne pas faire.

 

Justice

La justice est généralement définie comme une équité dans la répartition des avantages et des inconvénients : indemnisation équitable des pertes (réparation), équité des règles et procédures dans les processus de prise de décision. En premier lieu, le principe d’équité dans les situations reflète les circonstances personnelles dans lesquelles les personnes sont impliquées. C’est le rôle des limitations réglementaires des doses, du respect des protocoles afin de réduire les expositions chez des individus soumis à la même exposition irradiante(voir l’affaire des irradiés de Toul).

L’inégalité peut être également vue comme l’inéquité entre les doses reçues chez les femmes non malades dépistées, particulièrement les plus jeunes, par rapport aux femmes non malades et non dépistées donc moins irradiées.

 

Dignité

La dignité est un attribut de la condition humaine. Cela signifie que chaque individu mérite le respect inconditionnel, quels que soient l'âge, le sexe, la santé, la condition sociale, l'origine ethnique et ou la religion. C’est le principe de la Déclaration universelle des droits de l'Homme qui stipule que tous les Hommes naissent libres et égaux en dignité et en droits.

L'autonomie personnelle est un corollaire de la dignité humaine : les individus ont la capacité d’agir librement afin de pouvoir de prendre des décisions éclairées. Ce principe se retrouve dans le «consentement éclairé» en médecine, principe selon lequel une personne a le droit d'accepter le risque volontairement et a un droit égal de ne pas accepter. Ce consentement éclairé revêt une importance capitale dès lors qu’il ne s’agit pas de patient atteint de maladie grave mais de personne encore jeune et non malade que l’on incite à un dépistage de cancer  et que la probabilité qu’elle ne soit atteinte est très faible.

  

LES VALEURS PROCEDURALES DU SYSTEME DE RADIOPROTECTION

 

- La responsabilité : les personnes responsables de la prise de décision doivent répondre de leurs actes devant tous ceux qui risquent d'être affectés par ces actions. En terme de gouvernance, cela signifie l’obligation des individus ou des organisations à rendre compte de leurs activités, à assumer leurs responsabilités et à être prêtes à rendre des comptes.

 

==> Les commanditaires de l’étude MyPebs, qui s’est donné pour objectif de recruter des femmes de 40 ans et plus afin de comparer le dépistage de masse et une forme de dépistage personnalisé, devront rendre des comptes en terme de radioprotection et assumer leur responsabilité le moment venu ( et nous y veillerons) .

 

- La transparence signifie “ouverture aux décisions et aux activités qui affectent la société, l’économie

et l’environnement et volonté de les communiquer de manière claire, précise, rapide, honnête ».

La transparence ne signifie pas simplement communication ou consultations, elle signifie accessibilité aux informations sur les activités, les délibérations et les décisions en jeu et honnêteté avec laquelle cette information est transmise. Cette transparence suppose que toutes les informations pertinentes soient fournies aux personnes concernées.

Ainsi le consentement éclairé a été développé dans le contexte de l'éthique médicale. Les éléments préalables du consentement éclairé incluent :

- des informations (qui devraient être appropriées et suffisantes)

- la compréhension

- le volontariat (éviter toute influence indue)

- le tout associé au droit de refus et de retrait (sans aucun préjudice comme l’idée qui avait germé dans les cerveaux malades de quelques- uns dans les années 90, de retirer leurs droits sociaux aux femmes qui ne se feraient pas dépister).

Pour les personnes vulnérables, aux compétences limitées ou diminuées (personnes handicapées, en prison, internées en hôpital psychiatrique, etc.),  pour les personnes faibles sous influence  de médecins pratiquant le chantage ou la menace, pour les femmes enceintes, une protection supplémentaire à la fois en termes de consentement et d'évaluation stricte du rapport bénéfice / risque est  doublement nécessaire. Or l‘Arrêté de 2006 [8] (7) est allé jusqu’à inciter les fonctionnaires territoriaux à recruter, sans information sur le risque radio induit, des femmes vivant en forêt guyanaise, handicapées, en prison, afin de faire augmenter le pourcentage de participation du dépistage de masse du cancer du sein, ce qui est un abus de faiblesse évident.

==>   En ne communiquant pas, avec les femmes concernées, de manière honnête transparente sur le risque radio-induit et sur l’inégalité intrinsèque de risque individuel associé, le dépistage de masse du cancer de sein ne respecte pas cette valeur éthique.

Pire, l’étude My Pebs (https://cancer-rose.fr/my-pebs/), financée par de l’argent public au niveau européen, ne respecte pas cette valeur éthique élémentaire, puisqu’il est à ce jour impossible de disposer librement du protocole et que les femmes recrutées ne sont pas informées du risque individuel radio-induit, d’autant plus qu’elles sont plus jeunes (inclusion prévue dès 40 ans).

 

-L’ inclusivité

C’est la participation des parties prenantes, qui implique toutes les parties concernées aux processus décisionnels liés à la radioprotection.

==>La concertation citoyenne de 2016 n’a bien évidemment pas respecté cette valeur fondamentale de la radioprotection.

 

CONCLUSION

 

En exposant les femmes non malades aux rayons ionisants (mammographie, tomographie..), le dépistage de masse bafoue les principes de justification, optimisation et limitation du système de radioprotection tels qu’ils existent actuellement, c’est-à-dire sans tenir compte de l’inégalité individuelle.

Tellement obnubilé par la promesse d’un bénéfice fantasmé, le dépistage est devenu aveugle au risque inconsidéré qu’il fait courir aux femmes non malades en les soumettant à des examens inutiles, des technologies dangereuses (tomographies) et sans tenir compte d’autres doses possiblement reçues dans l’année.

 

Le dépistage de masse – et son extension sauvage aux femmes jeunes - bafoue les valeurs éthiques fondamentales du système de radioprotection qui sont la non malveillance, la prudence, la justice (inégalité individuelle face aux irradiations), la transparence (absence de communication sur le risque individuel) et l’inclusivité dans les processus de participation.

Il en est de même de l’étude My Pebs qui entend recruter 85 000 femmes dites « volontaires » sans les informer loyalement du risque radioinduit, au mépris des plus élémentaires valeurs du système de radioprotection.

 

  • Mais pourquoi tant de malvaillance et si peu d’éthique me direz vous ?
  • Parce que la nature a horreur du vide,
  • Parce que l’idée de ne rien faire est insupportable à notre société marchande,
  • Parce que la France déteste l’idée de citoyen.nes ayant la capacité d’agir librement afin de pouvoir de prendre des décisions éclairées,
  • Parce que l’appât du gain passe outre le principe de non-malveillance, de prudence, de dignité et d’égalité face au risque radio-induit
  • Parce qu’il existe des lobbies (Europa Donna, etc.)
  • Parce que les femmes ont une propension à la soumission à l’autorité médicale dont elles peinent à s’émanciper et ça, le marché le sait.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

[1] Plaidoyer pour l’abrogation de l’arrêté ministériel du 29 septembre 2006 encadrant le dépistage du cancer du sein , Annette LEXA
, 2016.

https://cancer-rose.fr/2016/11/05/article-pour-labrogation-de-larrete-de-2006/

 

[2] ICRP, 201X. Ethical foundations of the system of 37 radiological protection. ICRP Publication 1XX. Ann. ICRP XX(X), 1–XX.

http://www.icrp.org/docs/TG94%20Draft%20for%20Public%20Consultation%20(20April2017).pdf

 

[3] https://fr.wikipedia.org/wiki/Lin%C3%A9aire_sans_seuil

- Argument en faveur du modèle linéaire sans seuil : Des études épidémiologiques ont démontré une augmentation du risque de cancer pour des doses de 10 mGy. L’effet cancérogène de doses de l’ordre de 10 mSv est prouvé chez l’homme. À partir de 10 mGy, la relation linéaire sans seuil rend compte de manière correcte de la relation dose-effet dans la cohorte d’Hiroshima et Nagasaki. Aux doses inférieures à 10 mSv, les cellules irradiées ne sont traversées que par une seule trajectoire et l'effet de chaque trajectoire est un évènement stochastique indépendant. La nature des lésions ainsi causées et la probabilité de réparation et d’élimination  des cellules lésées ne dépendent ni de la dose ni du débit. La probabilité pour qu’une cellule initiée donne naissance à un cancer n’est pas influencée par les lésions dans les cellules voisines ou les tissus adjacents.

- Une partie des arguments en sa faveur ont perdu de leur valeur, en raison notamment de nombreux résultats issus des laboratoires de radiobiologie: Même si les ionisations sont indépendantes, il peut y avoir des effets de groupe via des mécanismes de communication cellulaire; L'efficacité de la réparation des dommages chromosomiques dépend directement du débit de dose, avec la possibilité d'une hypersensibilité aux radiations à très bas débit ; Le développement d'un cancer ne dépend pas seulement d'une cellule isolée mais également des tissus voisins, qui peuvent contribuer à ce qu'elle échappe au système immunitaire ; Les effets d'une irradiation à un instant donné peuvent dépendre d'irradiations précédentes (réponse adaptative).

A ces arguments contre, il faut désormais rajouter la susceptibilité  individuelle  (génétique et epigénétique) conduisant une part non négligeable de la population (environ 20%) à un risque de cancer radio induit en fonction de son propre seuil de tolérance, jusqu’alors négligée dans les études qui mêlent cancer radio induit et cancer spontanée avec l’âge.

 

[4] MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE, Principes et mise en œuvre de la radioprotection, Drs J.F. Chateil, H. Ducou Le Pointe et D. Sirinelli, 2010. http://www.sfrnet.org/data/upload/files/10_objectifs_et_principes.pdf

 

[5] De l’usage des Rayons X en radiologie (diagnostique et interventionnelle), à l’exclusion de la radiothérapie. Rapport et recommandations. Dubousset J., Académie Nationale de Médecine, 2016. http://www.academie-medecine.fr/de-lusage-des-rayons-x-en-radiologie-diagnostique-et-interventionnelle-a-lexclusion-de-la-radiotherapie-rapport-et-recommandations/

 

[6] Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger, Annette LEXA, 2017.

https://cancer-rose.fr/2017/11/20/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

 

[7] Radiotoxicité et dépistage de cancer du sein : prudence, prudence, prudence,  Annette LEXA, 2019.

https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

 

[8] Arrêté du 29 septembre 2006 relatif aux programmes de dépistage des cancers

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000460656

 

 

Un parfum de Mediator

Par Dr Marc Gourmelon, 15 oct 2019

 

Alors que le procès du Médiator a débuté et va durer 6 mois, une question que tout le monde se pose est de savoir si le Médiator est une exception dans le monde de la santé ou si il existe actuellement des potentiels « Médiator » ?

A cette question je répondrai que oui, bien évidement.

Je ne vais pas faire la liste des « Médiator » aujourd’hui en « activité » mais exposer un examen médical actuel qui est en tout point comparable à ce qu’était le Médiator.

 

Il ne s’agit pas d’un médicament mais du dépistage du cancer du sein par mammographie et cela à partir de 30 ans.

 

Vous avez peut-être lu dans un journal people qu’une « célébrité » avait réalisé sa première mammographie à l’âge de 31 ans et que « le dépistage est important ».

Vous pouvez retrouver cet article en suivant ce lien :

https://www.closermag.fr/people/cancer-du-sein-caroline-receveur-rappelle-que-le-depistage-est-important-et-reve-1023976

« L'influenceuse Caroline Receveur le sait bien et a donc pris la décision, à seulement 31 ans, de se faire dépister du cancer du sein »

Ce type de message est « criminel ».

Pourquoi ?

Parce que le dépistage du cancer du sein par mammographie n’est conseillé qu’à partir de 50 ans ;

  • avant cette date le tissu mammaire est particulièrement sensible aux effets des radiations ionisantes des mammographies en multipliant les risques de développer un cancer du sein radio-induit (cancer provoqué par la réalisation de mammographie).[1] [2]
  • Les autorités qui font la promotion du dépistage du cancer du sein savent de plus qu’avant 50 ans, le dépistage n’apporte aucun bénéfice.[3]

Ces deux raisons font que le dépistage n’est recommandé par les autorités qu’à partir de 50 ans. Et cela dans tous les pays qui recommandent ce dépistage. Aucun pays ne recommande le dépistage à partir de 30 ans.

 

Avant 50 ans, réaliser des mammographies de dépistage n’apporte aucun bénéfice et est susceptible de provoquer ce cancer que l’on veut justement « éradiquer ».

 

Nous avons donc les même ingrédients qui ont conduit au scandale du Médiator :

1) Une « intervention » inutile et qui fait courir un risque grave et même mortel à ceux qui s’y soumettent.

2) Des messages qui sont essentiellement marketing, sans aucun fondement scientifique.

3) Une absence totale d’information sur les risques encourus, risques qui sont occultés voire niés.

4) Un mutisme total des autorités sur le sujet et qui plus est, un laisser faire.

5) Des médecins qui prescrivent par ignorance mais plus vraisemblablement par lien d’intérêt, non plus avec le laboratoire Servier, mais avec « l’église de dépistologie ».

La différence avec le Médiator qui, lui, détruisait les valves cardiaques des patientes qui le prenaient, est que la conséquence de la mammographie de dépistage n’apparaît pas, car les cancers induits sont noyés dans ceux découverts et ne présentent pas de spécificité qui permette de les identifier en tant que tels.

 

Faudra-t-il, comme pour le Médiator attendre plus de 30 ans pour que la radiotoxicité des mammographies de dépistage surtout pratiquées chez des jeunes femmes soit prise en compte ?

 

Quand on lit ce type d’article, quand on lit des témoignages de patientes à qui leur gynécologue leur préconisent le dépistage du cancer du sein par mammographie dès 30 ans, que les autorités sont absolument muettes sur le sujet, il est clair que le scandale du Médiator n’a pas permis la moindre prise de conscience des dérives du système de santé.

Comme pour le Médiator, les médecins qui prescrivent ces mammographies dès 30 ans, diront-ils qu’ils ne savaient pas ?[4] [5]Diront-ils aussi qu’ils ignoraient que l’échographie peut permettre une surveillance sans risque, pour les seins des jeunes femmes ?[6]

Aujourd’hui, il est temps que les femmes soient informées de ces dérives.

Il est temps qu’elles puissent savoir combien nombres de médecins et de médias les manipulent, et que les mammographies de dépistage ne sont pas sans risque. [7]

Pour assumer un risque, il faut par ailleurs qu’il y ait un bénéfice, ce qui n’est absolument pas le cas pour les femmes jeunes, si tant est qu’il y ait un bénéfice après 50 ans, ce qui reste encore à démontrer.

Pourquoi de tels mensonges, un tel manque d’information de la part des professionnels de santé, un tel mutisme des autorités ?

 

Bibliographie

 

[1] https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

 

[2] https://www.irsn.fr/GT-CIPR/Documents/15-05-2014/GT-CIPR_15-05-2014_3-Bourguignon.pdf

 

[3] https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-sein/De-50-a-74-ans/Le-programme-de-depistage-les-reponses-a-vos-questions

 

[4] http://www.icrp.org/docs/TG94%20Draft%20for%20Public%20Consultation%20(20April2017).pdf

 

[5] https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09553002.2019.1665210?scroll=top&needAccess=true

 

[6] https://www.allodocteurs.fr/maladies/cancer/cancer-du-sein/cancer-du-sein-l-echo-plus-efficace-que-la-mammo-chez-les-femmes-jeunes_8522.html

 

[7] https://cancer-rose.fr/2019/08/29/communique-de-presse-livre-b-duperray-depistage-du-cancer-du-sein-la-grande-illusion