Le mépris flagrant du consentement éclairé dans le dépistage

Résumé Dr C.Bour, 18 septembre 2020

Le mépris flagrant du consentement approprié se poursuit dans les programmes de dépistage

BMJ: first published as 10.1136/bmj.m3592 on 17 September 2020.

Cite this as: BMJ 2020;370:m3592

Published: 17 September 2020

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3592

Hazel Thornton est chercheure en science de la santé à l'Université de Leicester.

Elle a obtenu un doctorat en sciences de l'Université de Leicester pour sa contribution à la médecine et aux soins aux patients. Le prix fait suite à son travail pour défendre les causes des patients et changer les perceptions au sein de la recherche médicale et de la communauté des soins de santé.

Le BMJ publie sa lettre ayant pour sujet le consentement éclairé des patients souvent bafoué, alors que c'est un droit et un enjeu éthique majeur.

Hazel Thornton fait référence à une publication de Helen Haskel[1] [2], fondatrice de Mother Against Medical Errors, qui rapporte les critiques sévères du "rapport Cumberlege"[3] sur le système de santé britannique, jugé " disjoint, compartimenté, non-répondant et sur la défensive".

Dans ce rapport est pointé du doigt le manquement au consentement éclairé des patients en santé, dont le non-respect est une violation des droits de la personne selon la déclaration de Helsinki[4].

Ce qui est très préoccupant, c’est « le témoignage de centaines de patients qui ont signalé un manque de consentement éclairé ». Alors que les professionnels de la santé sont censés : « travailler en partenariat avec les patients pour prendre de bonnes décisions cliniques", ce qui est " au cœur des bonnes pratiques médicales. »

Consentement éclairé et dépistage

Hazel Thornton dit dans sa lettre au BMJ (citations traduites) :

Les personnes asymptomatiques, aussi, sont la cible des professionnels de la santé en médecine préventive. Les interventions médicales utilisées pour le dépistage ne sont pas sans risque de préjudice; il faut donc obtenir le consentement éclairé approprié.

Bafouer les quatre principes fondamentaux de l’éthique médicale — l’autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance (ne pas nuire) et la justice — ne doit pas rester impuni. Il est incroyable de constater qu’au XXIe siècle, on continue de faire preuve d’un mépris flagrant à l’égard du droit au consentement. Deux exemples le démontrent clairement.

Le premier est une expérience visant à déterminer les effets de la manipulation des informations d’invitation fournies à environ 6000 femmes asymptomatiques de la province de Messine, en Sicile, « pour accroître l’adoption » de leur programme de dépistage du cancer du sein.[5]

Le deuxième est l’essai AgeX du programme de dépistage du cancer du sein du NHS du Royaume-Uni, qui a débuté en juin 2009 et a été annoncé comme « susceptible d’être le plus grand essai contrôlé randomisé jamais entrepris dans le monde », recrutant des millions de femmes. Les efforts pour contester cet essai clinique, avec son processus de consentement imparfait, ont rencontré des attitudes « cloisonnées, ne donnant pas de réponse, et défensives. »[6] [7]

Mme Haskell dit : « Comment changer cela demeure un problème non résolu. Il y a eu des enquêtes, des rapports et des recommandations au fil des ans, mais les questions fondamentales entourant le pouvoir, la justice et la compassion sont toujours d’actualité. »

Que peut-on faire pour mettre fin à ces abus flagrants du droit au consentement éclairé et s’attaquer au manque d’engagement ?

Réflexions Cancer Rose

Nous sommes bien entendu amenés à tirer le parallèle avec l'essai clinique européen MyPEBS sur un dépistage individualisé du cancer du sein.

Nous avons déjà relaté ses multiples manquements que nous avons dénoncés dans une lettre commune de 4 collectifs défendant l'indépendance et l'intégrité en santé, lettre relayée entre autres dans le BMJ.

Compte rendu détaillé avec les retours presse ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2020/02/23/une-lettre-ouverte-de-quatre-collectifs-europeens/

Les participantes à cette étude MyPEBS se voient bien délivrer une brochure dite de consentement. Le problème est qu'elle n'est pas conforme à la loi qui demande à ce que ce consentement soit sur la base d'une information loyale, claire, complète, impartiale.

Nous avons résumé nos préoccupations sur la brochure pour l'étude MyPEPS ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/10/une-brochure-dinformation-conforme-a-la-loi/

Le surtraitement n'est pas évoqué, le surdiagnostic indiqué à sa fourchette la plus basse.

Le Dr Vincent Robert, statisticien, partage d'ailleurs les mêmes interrogations sur son site dédié à la critique de cet essai très discutable, dont il analyse les divers défauts (le point 4 porte sur l'information de la brochure) ici : http://www.mypebs-en-questions.fr/problemes.php

Nous nous posons, en guise de conclusion, les mêmes questions que Hazel Thornton :

Après la concertation scientifique et citoyenne française, qui revendique une information loyale et complète [8], combien de lois, de déclarations, de rapports et d'enquêtes devrons-nous espérer pour obtenir ce qui est fondamental en santé : le droit à une information et au consentement éclairé pour le patient, un engagement ferme et solide des autorités sanitaires et des gouvernements pour garantir ce droit au patient.

Références


[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32763955/

[2] https://patientsafetymovement.org/advocacy/patients-and-families/patient-advocates/helen-haskell/Fondatrice de Mothers Against Medical Error

[3] Haskell H. Cumberlege review exposes stubborn and dangerous flaws in healthcare. BMJ 2020;370:m3099.
doi: 10.1136/bmj.m3099 pmid: 32763955

[4] World Medical Association. Declaration of Helsinki. https://www.wma.net/fr/policies-post/declaration-dhelsinki-de-lamm-principes-ethiques-applicables-a-la-recherche-medicale-impliquant-des-etres-humains/

[5] Etude italienne sur la manipulation des femmes, nous en parlons ici : https://cancer-rose.fr/2020/09/02/manipulation-de-linformation-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-comme-thematique-scientifique/

[6] Bewley S, Blennerhassett M, Payne M. Cost of extending the NHS breast screening age range in England. BMJ 2019;365:l1293.
doi: 10.1136/bmj.l1293 pmid: 30971394

[7] Nous parlions de cet essai ici : https://cancer-rose.fr/2019/04/10/3924-2/ et ici : https://cancer-rose.fr/2020/08/27/arret-du-plus-important-essai-clinique-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-au-royaume-uni/

[8] https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/

Voir à la fin de l'article le résumé des demandes des citoyennes en rouge, le premier point portant sur la qualité de l'information.

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désescalade des soins : plus de décision partagée et pondération des recommandations

Identifier les recommandations pour arrêter ou réduire les soins primaires de routine inutiles

Résumé Dr C.Bour, 15 septembre 2020

September 14, 2020 "Identifying Recommendations for Stopping or Scaling Back Unnecessary Routine Services in Primary Care"

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2770724

Un étude de Eve A. Kerr, MD, MPH ; Mandi L. Klamerus, MPH; Adam A. Markovitz, BS; et al

Eve A.Kerr est professeur de recherche en médecine interne à la faculté de médecine de l'Université du Michigan,

Elle est membre élue de l'American Society of Clinical Investigation et de l'Association of American Physicians, membre de l'American College of Physicians et membre et responsable de la mesure de Choosing Wisdom International. 

Le concept de médecine Less is More[1] [2]est apparu en Amérique du Nord en 2010. C'est une invitation à pratiquer la médecine en ayant conscience des dangers potentiels de la surmédicalisation, en contestant le principe selon lequel davantage de médecine serait gage de meilleurs soins.

En réponse, plusieurs sociétés médicales du monde entier ont lancé des campagnes axées sur le choix et la pertinence des soins(Choosing wisely, «Choisir judicieusement» [3]) et demandent à ce que soit discutée avec les patients l'utilité de tests, traitements et procédures médicaux.

Alors que le rythme des découvertes thérapeutiques ralentissait à la fin des années 80, l'orientation a été prise non pas vers la recherche d'autres innovations mais plutôt vers l'application plus raisonnable des connaissances existantes. La médecine factuelle (EBM ou evidence based medicine, médecine basée sur les preuves) a vu le jour et c'est le moteur actuel pour atteindre un meilleur niveau de pratiques générales.

L'EBM, qu'est-ce ?

L'EBM repose sur un trépied :

1) l'expérience externe, pour faire simple, les études scientifiques

2) L'expérience interne : ce que nous apprend notre exercice professionnel

3) les préférences et valeurs des patients.

Parmi ces critères les lignes directrices, ou recommandations, font office de standards ayant pour but de faciliter la pratique médicale.

Les lignes directrices sont des sortes de... voies élaborées pour aider les cliniciens et les patients à prendre ensemble de meilleures décisions, et dans un esprit de partage de points de vues, tout cela dans l'intérêt premier du patient. 

Mais...

Les lignes directrices, comme les auteurs de l'article que nous allons analyser le décrivent, agissent généralement dans le sens cumulatif du 'plus est le mieux' . La solution proposée par les auteurs est que les lignes directrices soient remodelées dans le sens d'une désescalade, pour arriver au 'le moins est le mieux '.

Le problème souvent pointé du doigt est que la ligne directrice est le fruit d'un consensus plus ou moins valable arraché parmi plusieurs experts. Les incertitudes sur les processus de santé qui sont analysés par les experts n'ont guère droit de cité et souvent remplacées par l'avis du ou des experts. L'indépendance des experts peut également être sujet de discussion...

Les recommandations qui dictent les décisions aux patients et aux cliniciens peuvent involontairement décourager le réel partage dans la prise de décisions, et inciter à se caler sur la directive, ou au contraire peut entraîner un rejet et une moindre adhésion, selon les valeurs du patient.

Une autre difficulté réside dans la nécessité de ré-évaluer la ligne directrice au fil des nouvelles connaissances sur la balance bénéfice-risques.

Par ailleurs nous assistons continuellement à une incitation à faire plutôt davantage de tests et de traitements, incitation à la fois sociétale, administrative et financière, par rémunération des médecins lors de l'inclusion de patients dans les procédures de dépistages.

Que dit l'étude de Kerr, et quel est son objectif ?

Le constat est qu'une grande partie des soins de santé impliquent l'utilisation convenue et routinière de processus médicaux dans le cadre des traitements de maladies chroniques ou dans le cadre de ce qui est qualifié de 'prévention'. C'est ce dernier volet qui nous intéresse.

Pour les auteurs il est essentiel d'arrêter ces processus et ces services de santé lorsque les preuves sur leur pertinence changent, ou si les bénéfices ne l'emportent plus de façon aussi évidente sur les risques, comme c'est le cas pour les dépistages. Pourtant, actuellement la plupart des directives se concentrent sur l'escalade de soins et de procédures, et fournissent peu de recommandations explicites pour réduire voire stopper des traitements et des tests de dépistages.

L'objectif du groupe Choose Wisely est de développer une approche systématique, transparente et reproductible pour identifier, spécifier et valider des recommandations de désintensification dans les soins routiniers de premier recours chez les adultes.[4]

Un examen ciblé des lignes directrices et des recommandations existantes a été effectué pour identifier et hiérarchiser les indications potentielles de désintensification. 

On étudie la validité de ces recommandations en fonction de plusieurs items : selon qu'il existe des preuves de haut niveau selon lesquelles la désintensification est susceptible d'améliorer les résultats pour les patients, selon qu'il existe des preuves que des tests et / ou des traitements intenses pourraient causer des dommages chez certains patients, selon au contraire qu'on ne trouve pas de preuve sur le bénéfice de la poursuite et de la répétition de traitements ou de dépistages, selon qu'il y a des preuves que la désintensification est bien  compatible avec des soins de haute qualité.

Au final, dans cette étude, un total de 178 possibilités de désintensifier les services de soins primaires ont été identifiées, et 37 d'entre elles ont été validées en tant que recommandations de désintensification hautement prioritaires. À ce jour, il s'agit de la première étude qui développe un modèle d'identification, de spécification et de validation des recommandations de désintensification pouvant être mises en œuvre et suivies dans la pratique clinique.

Concernant les dépistages, quelles sont ces recommandations de désintensification (désescalade ?)

Il n'y a pas de grande révolution dans ce domaine hormis le fait que dans les recommandation additionnelles données par Choosing Wisely, les cliniciens ne sont plus censés recommander de dépistage du cancer du sein, colorectal, de la prostate ou du poumon sans considérer l'espérance de vie (pas de dépistage si l'espérance de vie est inférieure à 10 ans) et sans considérer les risques du dépistage : surdiagnostic et surtraitement.

Ceci contraste avec les recommandations USPSTF et de American College of Physicians qui préconisent d'office et sans nuance le dépistage avec recommandation forte chez les femmes de 50 à 74 ans, et celles de l'American Cancer Society qui le préconisent dès 45 ans, toutes ces structures ne se préoccupant pas de l'information sur le surdiagnostic ou le surtraitement dans les tranches d'âge recommandées.

Pour le dépistage du cancer de la prostate, sa non-recommandation est rappelée par le groupe Choosing Wisely demandant au minimum une aide pour la décision partagée pour les hommes qui souhaiteraient ce dépistage.

Conclusion

Les lignes directrices axées sur la désintensification proposées par Choosing Wisely, même si timides sur les dépistages, peuvent amorcer ce changement nécessaire permettant aux professionnels de santé à inverser la tendance du 'toujours plus de soins'.

Mais l'évolution vers le partage de la décision médicale avec les patients ne peut s'opérer, à notre avis, sans une aide active par des outils d'aide à la décision, et sans une volonté de soutien des praticiens par les autorités sanitaires officielles.

Il faut aussi une éducation du public à la santé. Entre les incitations financières (ROSP) envers les médecins et les messages sociétaux de dépister toujours plus (émissions grand public comme "stars à nu"[5] et campagnes d'octobre rose), il n'y a pour l'instant qu'un très timide élan pour la réalisation de ce partage éclairé, trop peu de formations universitaires en ce sens (mais il y a des initiatives locales dans des facultés de médecine), et certainement trop peu de soutiens officiels et médiatiques pour faire comprendre qu'il est dans l'intérêt des patients de revoir nos pratiques vers une désescalade des soins routiniers.

Références


[1] https://www.revmed.ch/RMS/2013/RMS-381/Less-is-more

[2] https://cancer-rose.fr/2020/05/26/le-defi-de-la-mise-en-oeuvre-de-less-is-more-medicine-une-perspective-europeenne/#_edn1

[3] http://www.lessismoremedicine.com/blog/tag/choosing+wisely

[4] https://www.irdes.fr/documentation/syntheses/soins-de-sante-primaires.pdf Les soins de premier recours comprennent : - la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; - la dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ; - l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ; - l’éducation pour la santé.

[5] https://cancer-rose.fr/2020/02/06/ah-mais-quelle-aubaine-ce-cancer/

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Information objective et moindre soumission des femmes au dépistage

Dr M.Gourmelon, Dr C.Bour

8 septembre 2020

Une étude française de 2016 a prouvé que lorsqu’on donne aux femmes une information un peu plus objective sur le dépistage du cancer du sein par mammographie, elles s’y soumettent moins.

https://www.oncotarget.com/article/7332/text/

On peut traduire le titre de l’article ainsi :

"L'aide à la décision sur le dépistage du cancer du sein réduit le taux de fréquentation : résultats d'une étude contrôlée, randomisée et à grande échelle par le groupe DECIDEO."

Contexte et méthodes

Cette étude a été menée en 2016 par Aurélie BOURMAUD qui travaillait à l’époque pour L’Institut  de Cancérologie  de Loire Lucien Neuwirth 1408, Saint Priest en Jarez, France, très investi dans le dépistage comme en témoigne son soutien aux manifestations d’Octobre Rose.[1]

Elle est aujourd’hui professeure associée en santé publique et travaille actuellement à l'unité d'épidémiologie clinique de l'hôpital Robert Debré (Paris) et à l'université Paris Diderot. Ses thèmes de recherche sont la prévention, l'éducation des patients, l'intervention complexe et le parcours de soins des patients.

Le résumé de son étude indique les éléments suivants :

« L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact d'un dépliant d'aide à la décision sur la participation des femmes invitées à participer à un programme national de dépistage du cancer du sein. Cet essai randomisé, multicentrique et contrôlé. »

« 16 000 femmes ont été randomisées et 15 844 ont été incluses dans l'analyse modifiée de l'intention de traiter. »

« Cette étude à grande échelle démontre que l'aide à la décision a réduit le taux de participation. L'aide à la décision active le processus de décision des femmes vers la non-participation au dépistage. Ces résultats montrent l'importance de promouvoir des choix éclairés de la part des patients, surtout lorsque ces choix ne peuvent être anticipés. »

L’introduction explique :

« Les avantages en termes de réduction de la mortalité ne sont pas clairement documentés. Il a été suggéré que les campagnes de prévention devraient passer d'approches persuasives à des approches basées sur l'information et l'autonomisation des femmes en matière de prise de décision»

Pour la réalisation de cette étude un outil d'aide à la décision, DECIDEO, a donc été distribué aux participantes, (http://Outil DECIDEO, en deux langues dès page 7)

« Une aide à la décision, connue sous le nom de brochure DECIDEO, a été développée en suivant les directives internationales pour "l'information et la construction d'outils d'aide à la décision."»

L’hypothèse de cette étude était la suivante :

« Notre hypothèse était que cet outil d'aide à la décision augmenterait le choix éclairé dans le groupe d'intervention. Nous avons estimé l'effet de cette aide à la décision écrite sur le choix éclairé, en mesurant le taux de participation à un dépistage du cancer du sein dans la population. »

                         __________________________

Nous avons été amenés à nous pencher sur cette étude de 2016,  car elle est citée par les auteurs italiens qui ont démontré que manipuler le message adressé aux femmes susceptibles d’avoir recours à la mammographie de dépistage augmente la participation à ce dépistage. Nous avions fait l'analyse de cette étude récemment.(analyse étude italienne)

L' étude italienne montre qu'une information sur les risques du dépistage réduit la participation des femmes au dépistage mamographique, ce qui est pour les auteurs italiens un réel problème. Ils suggèrent en conséquence de manipuler l'information donnée aux femmes par le biais d'une présentation sélective des effets négatifs (selon eux) à ne pas se faire dépister.

Quels sont les résultats de l'étude de 2016 d'A.Bourmaud et col. ?

« Le taux de participation global à 12 mois (tableau 2), était significativement plus élevé dans le groupe de contrôle : 42,13 % contre 40,25 % dans le groupe d'aide à la décision (p = 0,02). »

Cela signifie clairement que les femmes du groupe d’aide à la décision se sont moins soumises au dépistage que le groupe contrôle.

En d’autres termes, lorsqu'une information est délivrée aux femmes sur le dépistage, elles y ont moins recours. Cette conclusion est capitale.

« Cette étude est la première à comparer une aide à la décision à la vie réelle : le groupe témoin était composé de femmes âgées de 50 à 74 ans, recevant les informations habituelles sur le dépistage. Nos résultats sont cependant conformes aux essais précédents dans ce domaine, qui suggèrent une diminution de la fréquentation suite à la mise en place d'une aide à la décision sur le dépistage du cancer.»

« Nos résultats montrent qu'une aide à la décision, conçue selon des lignes directrices spécifiques, envoyée avec une invitation formelle à participer à un dépistage du cancer du sein, a entraîné un taux de participation plus faible et une diminution du délai de participation pour les femmes qui y ont participé. »

Cela confirme ce que l' étude italienne récente démontrait : pour augmenter la participation au dépistage du cancer du sein par mammographie, il faut manipuler l’information dans le sens d'une moindre divulgation de la vraie balance bénéfice/risque du dépistage.

Discussion et analyse

A-Analyse de l'outil

De l'aveu même des auteurs, l'outil DECIDEO présente des lacunes, et pas des moindres :

 « Une autre limite (de l'étude, NDLR) est que les données récentes concernant le surdiagnostic et le surtraitement n'ont pas été mises en œuvre dans l'aide à la décision. »

Ces éléments à renseigner sont pourtant capitaux parmi les risques du dépistage.

Les données chiffrées de l'outil, (dès la page 8) ne sont référencées nulle part, et, comme dit dans l'introduction, encore une fois de l'aveu-même des auteurs : " Les bénéfices en termes de réduction de la mortalité ne sont pas clairement documentés".

Pourtant, ce que les femmes souhaitent savoir en premier lieu lorsqu'elles se soumettent à une procédure médicale, c'est si celle-ci peut leur garantir de moins décéder de la maladie et si la procédure ne comporte pas d'effets secondaires majeurs.

Surdiagnostic et surtraitement étant les deux effets adverses majeurs du dépistage, il y a de toute évidence une forme de manipulation par le fait de ne pas communiquer aux femmes ces deux données fondamentales et primordiales pour leur santé et leur bien -être.

Par ailleurs, il est notable que contrairement à ce que laissent entendre les références citées dans l'étude (référence 26 sur les critères IPDAS), cet outil distribué aux participantes de l'étude ne répond en rien aux critères IPDAS.

Les critères IPDAS sont des items bien spécifiques auxquels l'outil doit impérativement répondre pour garantir une information de qualité.[2] La mention sur surdiagnostic et surtraitement en est ainsi un impératif absolu.

Nous nous étions, à ce propos, déjà émus des manquements dans l'exhaustivité et la qualité de l'information de l'Institut National du Cancer lui-même dont c'est pourtant la mission.[3]

B-le problème éthique

Dans cette étude, comme dans celle italienne, les auteurs ont une interrogation qui ne manque pas de surprendre : « le dépliant DECIDEO décourageait les femmes âgées, ainsi que celles dont le revenu moyen du ménage est faible, de participer au programme national de dépistage du cancer du sein. »

« Les femmes ayant un niveau d'éducation plus faible auraient pu avoir des difficultés à comprendre l'aide à la décision. Ces deux phénomènes pourraient expliquer en partie l'effet du dépliant DECIDEO sur ces populations spécifiques, des études supplémentaires étant nécessaires pour confirmer cette hypothèse. »

Cette hypothèse avancée par les auteurs, semble tout droit sortie de leur manque de connaissance du milieu social des femmes modestes auquel s’ajoute, nous semble-t-il, des « croyances de classe ».

En effet, Il y a un aspect qui n'est pas du tout abordé ni seulement évoqué par les auteurs, mais que tout médecin de "terrain" comprend très vite pour peu qu'il offre une oreille attentive aux patients les plus socialement et économiquement démunis. Les femmes de faibles revenus, et même en général les populations de niveau socio-économique défavorisé, n'ont pas des problèmes de compréhension si rédhibitoires que les auteurs du groupe DECIDEO le sous-entendent, si tant est, évidemment, qu'on s'efforce de mettre l'information médicale à leur portée.

En revanche ces population redoutent bien plus que d'autres la maladie. En effet le fait de tomber malade les paupérise et les ostracise encore davantage ; les femmes qui ont des métiers peu rémunérateurs s'affolent de perdre cet emploi souvent ingrat, et d'être privées d'un revenu indispensable à la famille. Les emplois de ces femmes requièrent souvent un engagement physique (ménages, emplois à domicile, ouvrières) ; elles savent qu'elles n'auront plus les aptitudes professionnelles qu'on exige d'elles après certains traitements, et elles craignent d'être encore plus déconsidérées comme des "malades" à la charge de la société.  Des études complémentaires pourraient le démontrer, mais en interrogeant simplement ces personnes économiquement faibles, le diagnostic apparaît évident pour expliquer leur moindre compliance aux recommandations de dépistages, de toutes sortes d'ailleurs.

L'interrogation-même sur le fait de devoir délivrer une information honnête risquant de diminuer la participation nous paraît peu éthique, car l'obligation d'informer loyalement et complètement est inscrite dans la loi.[4]

"Dans ce grand essai clinique randomisé, nous avons observé que l'aide à la décision DECIDEO entraînait une diminution de la participation au dépistage du cancer du sein, bien qu'elle accélérait la décision d'y assister, pour les femmes qui y participaient. Ces résultats suggèrent que cette brochure a atteint son objectif principal qui était d'éclairer le processus décisionnel.

Nous croyons que nos résultats mettent en évidence le dilemme entre les objectifs des initiatives de santé de la population et les choix individuels." 

Conclusion

Cette étude est passée inaperçue.

Et pour cause, elle prouve que plus l’information délivrée aux femmes concernant le dépistage du cancer du sein par mammographie est exhaustive, moins ces dernières participent au programme de dépistage organisé mis en place et promu par les structures étatiques.

Et encore, nous sommes surpris que le formulaire DECIDEO, loin de répondre aux normes IPDAS d’information exhaustive sur le dépistage, obtienne de de tels résultats en terme de réduction au recours au dépistage.

Plus les femmes sont informées, moins les campagnes d’incitation comme celle d’Octobre Rose peuvent les toucher.

Le recours au dépistage n’a pas de preuves solides d’effet sur la réduction de la mortalité, comme énoncé d'emblée dans l'introduction :

« Les avantages en termes de réduction de la mortalité ne sont pas clairement documentés [10-13]. Il a été suggéré que les campagnes de prévention devraient passer d'approches persuasives à des approches basées sur l'information et l'autonomisation des femmes en matière de prise de décision. »

Il faut donc arrêter de vouloir persuader les femmes à tout prix de se faire dépister, arrêter de manipuler à ce point les outils de soi-disant d’aide à la décision ;   il faut au contraire les informer pour leur permettre de prendre une décision éclairée.

Ce n’est rien de moins que les conclusions de la concertation sur la mammographie de dépistage de 2015.[5]

Au final, une chose assez amusante à relever est que même avec un outil d'aide à la décision biaisé, comme l'est DECIDEO, les femmes sont bien difficiles à berner et à envoyer à un dépistage auquel, décidément, en dépit des tromperies et des incitations roses, elles n'adhèrent pas massivement...

                       ______________________________________

Il nous apparaît donc évident que, comme la concertation citoyenne de 2015 l’a demandé, et en accord avec les preuves scientifiques toujours plus nombreuses sur l'inefficacité du dépistage mammographique, ce dépistage organisé du cancer du sein par mammographie doit être arrêté en France.

Lire aussi notre précédent article sur la manipulation des femmes, véritable sujet scientifique.

Références


[1]                 https://www.icloire.fr/wordpress/icln-octobrerose2018/

[2]               https://cancer-rose.fr/2020/01/22/faisabilite-dun-outil-daide-a-la-decision-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-a-la-francaise-selon-les-criteres-ipdas/

[3]               https://cancer-rose.fr/2020/01/02/david-contre-goliath-qui-informe-mieux-les-femmes-cancer-rose-ou-linca/

[4]               loi obligation d'information dans le code de la santé publique https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006196409&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20180522

[5]               https://cancer-rose.fr/concertation/ et https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.

Manipulation de l’information sur le dépistage du cancer du sein comme thématique scientifique.

Par Dr M.Gourmelon, Dr C.Bour

2 septembre 2020

La manipulation de l’information donnée aux femmes sur le dépistage du cancer du sein par mammographie est scientifique.

En ce début juillet 2020 est paru un article scientifique expliquant comment manipuler de façon efficace les femmes pour les faire participer toujours plus au dépistage organisé du cancer du sein par mammographie sous le titre :

« Une expérience de terrain sur le formatage des lettres d'invitation au dépistage du cancer du sein » [1]

Cet article d’auteurs italiens est publié dans une revue qui se définit ainsi :

« L'American Journal of Health Economics (AJHE) offre un forum pour l'analyse approfondie des marchés des soins de santé et des comportements individuels en matière de santé.

Les articles publiés dans l'AJHE sont rédigés par des universitaires, des organismes de recherche privés, le gouvernement et l'industrie. Les sujets d'intérêt comprennent la concurrence entre les assureurs privés, les hôpitaux et les médecins, l'impact des programmes d'assurance publics, l'innovation et la réglementation pharmaceutiques, l'approvisionnement en dispositifs médicaux, la hausse de l'obésité et ses conséquences, l'influence et la croissance des populations vieillissantes, et bien d'autres encore.

La revue est publiée pour l'American Society of Health Economists (ASHEcon), une organisation professionnelle à but non lucratif qui se consacre à la promotion de l'excellence dans la recherche en économie de la santé aux États-Unis. Tous les membres de l'ASHEcon reçoivent la revue dans le cadre de leur adhésion. »[2]

Il ne s'agit pas d'une analyse scientifique médicale de la pertinence du dépistage des femmes par mammographie mais bien d'une étude sous l'angle de l'économie de la santé réalisée par des économistes. Le dépistage est partie intégrante du "marché de soins de santé" et le comportement des femmes y est analysé, selon la manipulation (sic) de l'information qui leur est donnée.

« Nous montrons que le fait de donner des informations moindres sur les risques liés à l'absence de mammographie, augmente le taux de participation. Cette manipulation est plus efficace dans les sous-groupes où le taux de participation est plus faible, ce qui réduit les inégalités en matière de dépistage. »

OBJECTIF ET METHODES DE L'ETUDE

Il s'agit d'évaluer l'influence de l'interaction entre le "cadre" de la lettre d'invitation et le "niveau" des informations qui y sont divulguées, sur les taux de participation à un programme national de dépistage du cancer du sein.

Quatre "manipulations" sont testées, en fonction du cadre et du niveau de l'information. Le cadre de l'information désigne, dans ce cas ici, le fait de délivrer une information sous forme de « gains » à se faire dépister, ou bien plutôt selon une grille « de pertes » à ne pas se faire dépister.

Le niveau désigne quant à lui la qualité et l'exhaustivité de l'information.

  • On valorise le « gain » de la procédure de dépistage avec une information de qualité
  • On valorise le « gain » de la procédure de dépistage avec une information basique.
  • On met l'accent sur la « perte » de n'être pas dépistée avec une information de qualité
  • On met l'accent sur la « perte » de n'être pas dépistée avec une information basique.

"À notre connaissance, il s'agit de la première étude expérimentale évaluant l'influence de l'interaction entre le cadre de la lettre d'invitation et les informations qui y sont divulguées sur les taux de participation", expliquent les auteurs.

RESULTAT PRINCIPAL

"Les résultats montrent que le taux de participation dans le groupe qui a reçu la lettre combinant la grille de perte et une meilleure information sur les conséquences négatives en l'absence de mammographie est d'environ 2,5 points de pourcentage plus élevé que dans le groupe de base." Selon les auteurs "il s'agit d'un effet considérable".

Les rédacteurs de l'article se félicitent sur "cette manipulation (sic) (qui) contribue également à réduire les inégalités en matière de dépistage" puisqu'elle permet un effet manipulateur plus important pour les sujets qui, selon eux, sont à "faible niveau d'éducation moyen, sans expérience de dépistage récente, et pour lesquels les caractéristiques observables disponibles nous conduiraient à prédire une faible probabilité de dépistage en l'absence de toute manipulation."

LES PROBLEMES POSES

A-LE PROBLEME ETHIQUE

Il nous semble majeur.

Tout d'abord les intentions d'un accroissement de la participation des femmes, et cela coûte que coûte, est clairement affiché.

Ainsi ces chercheurs allèguent que des «  lettres envoyées aux femmes à leur domicile et l'invitation à une mammographie gratuite et pré-réservée augmentent le taux de participation au dépistage du cancer du sein ».

« À cet égard, la présente étude vise …..à fournir des indications sur la manière de concevoir des lettres d'invitation efficaces pour promouvoir les activités de dépistage du cancer. »

Les intentions sont clairement énoncées.

Les auteurs sont bien conscients qu’informer le plus complètement possible les femmes incitées à se faire dépister réduit la participation à ce dépistage :

 « des études antérieures ont analysé l'impact de la fourniture d'une grande quantité d'informations médicales détaillées concernant la maladie (par exemple, comme dans Bourmaud et al. 2016 et Wardle et al. 2016, en incluant une brochure dans l'enveloppe de la lettre d'invitation) sur le taux de participation et ont généralement constaté un effet négatif ou nul. »

Ils formulent donc l’hypothèse que « ... les lettres d'invitation contenant un message encadré de perte (c’est à dire « perte » pour la femme, ou encore danger en cas de sa soustraction au dépistage, NDLR) avec une information renforcée sur les conséquences de la non-participation au programme sont plus efficaces pour augmenter le taux de participation que les lettres avec un contenu encadré de gain ou avec un contenu informationnel restreint... »

C’est donc de la manipulation pure et simple, parfaitement revendiquée puisque le terme lui-même est bien répété dans le corps du texte, et que les auteurs justifient cette manipulation comme nécessaire pour qu'on «  limite la surcharge cognitive des femmes ».

Nous nous interrogeons sur la vision des femmes par les auteurs de cet article.

La surcharge cognitive est définie ainsi :

« La surcharge cognitive correspond à un état mental où un individu est engagé dans la réalisation d’une tâche extrêmement exigeante pour lui : il ne dispose pas des ressources cognitives suffisantes à une mise en œuvre aisée de cette tâche. » [3]

Si l’on comprend bien les auteurs, les femmes n’auraient donc pas un état mental susceptible de comprendre les informations exhaustives sur le dépistage du cancer du sein.

N’est-ce pas une attitude sexiste et paternaliste ?

Cela va en tout cas bien à contre-courant de la préoccupation concernant la volonté de « décision médiale partagée » que beaucoup d'acteurs médicaux proclament....

B- VALORISATION DU DEPISTAGE ET NEGATION DE SES RISQUES

Dès l'introduction, le doute sur la pertinence du dépistage du cancer du sein par mammographie est balayé, en dépit du questionnement scientifique sur l'intérêt du dépistage, qui ne fait qu'enfler depuis les années 2000.

 « Les programmes de dépistage par mammographie au niveau de la population sont un élément clé de la lutte contre le cancer du sein dans de nombreux pays. La mise en œuvre continue de ces politiques au cours des dernières décennies reflète le consensus actuel sur l'efficacité du dépistage par mammographie. »

Les auteurs sont tout de même obligés de concéder qu’il y a bien une «  incertitude quant à l'ampleur des effets du dépistage sur la mortalité (voir par exemple Welch et al. 2016) et des preuves croissantes de surdiagnostic... » en citant une étude de 2015, et en s'empressant de minimiser l'ampleur du surdiagnostic qui en fait pourtant l'effet adverse majeur :

 « Toutefois, à notre connaissance, l'ampleur estimée du surdiagnostic en Italie est faible, puisqu'elle se situe entre 1 et 4,6 % (voir l'étude de Puliti et al. 2012). Ces données nous amènent à considérer le phénomène comme négligeable pour notre population d'intérêt. »

Les auteurs font délibérément fi des nombreuses et plus récentes études [4]  qui ne parviennent plus à démontrer une quelconque utilité du dépistage pour réduire la mortalité des femmes, pour réduire le taux des cancers les plus graves ou encore pour alléger les traitements qui leur sont infligés.

Surtout, parallèlement à l'absence de bénéfice, il ne faut pas oublier que de nombreux effets adverses du dépistage sont à déplorer, comme les fausses alertes entraînant une surmédicalisation des femmes à outrance et un surdiagnostic chiffré actuellement plutôt entre 30 et 50%, ce qui signifie qu'un cancer sur trois détectés, voire un cancer sur deux détectés est une détection inutile.[5] [6]

A ce propos, voici un lien vers une étude supplémentaire tout à fait actuelle dont nous avons parlé :

Cette étude, (une analyse d' études transversales) a montré que le dépistage mammographique n'a pas permis d'abaisser le stade des cancers, et n'a pas permis une rétrogradation des cancers des stades élevés vers les stades précoces. Les résultats suggèrent fortement que le traitement adjuvant et non le dépistage mammographique est associé à la baisse de mortalité spécifique par cancer du sein qu'on observe depuis l'introduction de ces thérapies (années 90).

C-CYNISME ET INFORMATION CONFISQUÉE

Il ne faut donc, en aucun cas, informer correctement les femmes ou évoquer les risques de participer au dépistage, telle est la démonstration des auteurs.

Le faire, c’est diminuer la participation à ce même dépistage, ces auteurs italiens l’ont bien compris et prennent appui sur une étude d'auteurs français :

« Bourmaud et ses collaborateurs (2016) [7] ont évalué l'effet de la fourniture d'une brochure d'information de 12 pages sur le taux de participation au dépistage du cancer du sein sur un échantillon de femmes françaises sélectionnées au hasard. Ils ont constaté un effet négatif significatif sur le taux de participation. »

Les auteurs proclament un peu plus loin dans le texte, escamoter volontairement l'information  : « Notre lettre d'invitation de base ne contient aucune information sur les conséquences du dépistage. »

Et ils rajoutent : « Nous montrons qu'un message encadré négativement, qui ajoute des informations "bon marché" sous la forme de déclarations brèves et générales sur les conséquences du dépistage à la lettre d'invitation initiale, est susceptible d'améliorer le taux de participation. »

Dans leur conclusion les auteurs italiens atteignent ce qui nous semble être le comble du cynisme en affirmant :  « En outre, l'effet de la manipulation que nous proposons est plus fort pour les sujets identifiés par la littérature comme présentant un risque élevé de non-participation, tels que ceux qui vivent loin des sites de dépistage, les personnes peu instruites et celles qui n'ont pas d'expérience récente du dépistage. »

Donc, moins les femmes sont instruites, plus leur cacher des informations et les manipuler est efficace.

LE PARALLELE FRANçAIS

A-L'INTERESSEMENT DES MEDECINS

Le rôle potentiel d'influence du corps médical n'est pas oublié : « l'approbation du programme de dépistage par les médecins généralistes dans la lettre d'invitation augmentait le taux global de participation, tandis qu'une lettre de rappel était particulièrement efficace pour augmenter le taux de participation des sujets résidant dans des zones socio-économiquement défavorisées. »

Les promoteurs du dépistage en France le savent eux-aussi très bien, eux qui ont fait rentrer l’item « mammographie de dépistage » dans la rémunération à la performance des médecins généralistes [8]

B-LA CARENCE DE L'INFORMATION DELIVREE PAR LES ORGANISMES OFFICIELS

Les auteurs de cette étude italienne notent que des «  lettres envoyées aux femmes à leur domicile et l'invitation à une mammographie gratuite et pré-réservée augmentent le taux de participation au dépistage du cancer du sein ».

Il est à remarquer que c’est exactement ce qui est fait en France aussi avec le programme de dépistage organisé du cancer du sein.

La concertation citoyenne avait bien identifié les lacunes effarantes dans l'information donnée aux femmes, et en France nous ne sommes pas en reste pour ce qui est de considérer les patientes comme indignes à recevoir une information médicale de qualité qui leur est due.[9]

Nous avions d'ailleurs analysé l'indigence de cette information dans les supports délivrés par l'INCa. [10] [11]

EN CONCLUSION

  • Négation des risques de la mammographie de dépistage du cancer du sein.
  • Affirmation contre une grande majorité d’études scientifiques de l ‘efficacité du dépistage.
  • Manipulation de la lettre d’invitation au dépistage.
  • Sexiste et paternalisme.

Cette étude économique d'auteurs italiens, avec des références à d'autres études analogues y compris françaises, parue en ce mois de juillet 2020 nous laisse un goût particulièrement amer tant sur l’éthique, que sur la vision des femmes dans les milieux universitaires, ou sur le comportement des promoteurs du dépistage du cancer du sein par mammographie.

Il est à noter que la majorité des acteurs du dépistage justifient une manipulation assumée des femmes à la seule fin d'accroître leur participation à un dispositif de santé publique, lequel non seulement n'a pas fait preuve d'efficacité mais en plus est délétère à la santé des femmes.

Références


[1]                              https://www.journals.uchicago.edu/doi/10.1086/708930

[2]                          https://www.journals.uchicago.edu/journals/ajhe/about

[3]                              https://www.universalis.fr/encyclopedie/surcharge-cognitive/

[4]                              https://cancer-rose.fr/category/etudes/

[5]                                 https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

[6]                                 https://cancer-rose.fr/2020/01/28/30-000-cancers-surdiagnostiques-par-an-dans-une-etude-australienne-un-enjeu-de-sante-publique/

[7]                              https://www.oncotarget.com/article/7332/text/

[8]                               https://cancer-rose.fr/2020/04/20/la-nouvelle-rosp-quel-changement-pour-le-medecin-concernant-le-depistage-du-cancer-du-sein/

[9]                                 https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/

[10]                               https://cancer-rose.fr/2017/09/17/analyse-critique-du-nouveau-livret-dinformation-de-linca/

[11]                               https://cancer-rose.fr/2018/02/11/2175-2/

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Arrêt du plus important essai clinique sur le dépistage du cancer du sein au Royaume Uni

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3337.full

Résumé C.Bour

27 août 2020

Un important essai de dépistage du cancer du sein au Royaume-Uni, appelée Age X trial[1]  vient d'être stoppé, plus exactement, l'inclusion et la randomisation de nouvelles participantes ne seront pas relancées.

AgeX est l’acronyme de l'essai inspiré et financé par le gouvernement britannique : il s'agit d'un essai contrôlé randomisé pour l'extension de la fourchette d'âge prévue par le NHS (Service de santé national britannique) dans le programme du dépistage du cancer du sein en Angleterre. L’essai étudie l'incidence et la mortalité du cancer du sein pour les différents groupes et vise à évaluer les risques et les bénéfices de prolonger le dépistage par mammographie du cancer du sein en dehors de la fourchette actuelle de 50 à 70 ans, en offrant une mammographie supplémentaire aux femmes âgées de 47 à 49 ans et jusqu’à 73 ans. Annoncé comme « probablement le plus grand essai contrôlé randomisé jamais entrepris dans le monde », AgeX a aléatoirement randomisé 4,4 millions de femmes jusqu'à présent, dans les groupes d’âge élargis. Normalement l'objectif était l'enrôlement au total de 6 millions de femmes dans l'essai afin d'en garantir la puissance statistique, pour pouvoir tirer des conclusions.

Cet essai, lors de sa mise en place dès 2014, avait déclenché une vive controverse scientifique sur des arguments à la fois de méthode mais aussi éthiques, les femmes incluses dans l'essai ignorant qu'elles en faisaient partie.

La fronde a été magistralement menée par le site HealthWatch UK sous la présidence de la professeure Susan Bewley, mais aussi avec l’auteure médicale Mitzi Blennerhassett, et la rédactrice scientifique indépendante Mandy Payne.[2] [3]

Nous en avons résumé tout l'enjeu ici[4], les auteures pointaient du doigt en tout premier lieu le manque de consentement éclairé des femmes participantes. Mais elles dénonçaient aussi le fait que le dépistage ne présente pas d'efficacité suffisamment probante mais en revanche peut nuire sans que les femmes connaissent bien tous ces risques, et que le nombre de mastectomies risquait d'augmenter avec l'inclusions de femmes, de plus non informées. Pour finir, Susan Bewley, Mandy Payne et Mitzi Blennerhassett demandaient à ce que le Comité National de Dépistage utilise des encadrés de haute qualité et des tableaux avec pictogrammes visuels pour s'assurer du consentement des patientes dans l'essai AgeX ainsi que dans tous les programmes de dépistage. Elles lançaient un appel aux enquêteurs et aux vérificateurs de toutes les données découlant d’AgeX, afin que soit utilisé le taux de décès "toutes causes confondues" comme résultat principal. Et enfin elles revendiquaient une enquête indépendante sur la qualité scientifique, les mécanismes de gouvernance et les questions éthiques à la suite de cet essai, afin de dégager de futures normes de haute qualité pour la conception et la conduite de futurs essais menés par le gouvernement.

L'interruption de l'essai

L’essai avait été interrompu au moment de la crise Covid-19 pour permettre au NHS[5] de faire face à la pandémie. Les chercheurs viennent d' annoncer que la randomisation ne reprendrait pas. Toutefois le suivi par voie électronique des dossiers courants se poursuivra tout au long de l'année 2020 et au-delà.

Le site web d’AgeX[6] explique : « À la suite de la suspension du dépistage systématique du cancer du sein dans l’ensemble du Royaume-Uni en mars 2020, en raison de la COVID-19 et de la surcharge importante et prolongée des services de dépistage du cancer du sein à laquelle il faut s’attendre au moment de la reprise du dépistage, les chercheurs d’AgeX ont décidé en mai 2020 que la randomisation dans AgeX devrait cesser de façon permanente. »


L’équipe de l’essai estime qu’un total de 4,4 millions au lieu des 6 millions prévue initialement suffiront, avec un suivi à long terme suffisant.

La contestation se poursuit, une enquête est demandée


Commentant l’essai, M.Blennerhassett a déclaré : « Ayant siégé à un comité local d’éthique de la recherche, j’ai été choquée que cet essai ait été approuvé. Lorsque j’ai soulevé des préoccupations, on n’a pas répondu à mes questions. On m’a simplement renvoyée au site web du Programme de Dépistage du cancer du sein du NHS, qui, à l’époque, ne contenait aucune information sur l’essai. »
S. Bewley a déclaré au BMJ : « Bien que la COVID-19 soit rendue responsable d’avoir mis fin à AgeX, cet essai ne se serait pas arrêté ainsi sans fanfare et prématurément, s’il avait répondu à une question de recherche nécessaire, examinée et financée par les pairs.

« Cet essai contrôlé randomisé le plus important de l’histoire a été critiqué pour ne pas avoir de plan statistique ni de surveillance au début, et pour avoir changé à plusieurs reprises le protocole, les nombres et les paramètres. Quatre millions de femmes ont déjà pris part à cette expérience humaine contraire à l’éthique, sans que leur compréhension ait été vérifiée et sans donner leur consentement explicite et éclairé. »


Susan Bewley a demandé une enquête indépendante « pour tirer les leçons de la recherche financée par le gouvernement, parrainée par l’Université d’Oxford et approuvée par l’Human Research Authority, qui a bafoué les droits des femmes pendant une décennie [...] Nous devons nous demander qui a approuvé cela et combien cela a coûté.»

Références


[1] http://www.agex.uk/

[2] https://www.healthwatch-uk.org/projects/breast-cancer-screening-age-extension/122-age-extension-trial-of-mammography-screening-part-5-april-2019.html

[3] Bewley S, Blennerhassett M, Payne M. Cost of extending the NHS breast screening age range in England. BMJ 2019;365:l1293. doi: 10.1136/bmj.l1293 pmid: 30971394

[4] https://cancer-rose.fr/2019/04/10/3924-2/

[5] National Health Service

[6] http://www.agex.uk/

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.

Réactions internationales aux tentatives de camouflage de l’échec du dépistage dans une publication

Nous avons précédemment rendu compte d’une publication de Stephen Duffy and al à propos des résultats finaux de « UK Age Trial » sur le dépistage du cancer du sein par mammographie.[1]

C’est une « nième » publication de cet auteur qui tente de montrer les bénéfices que les femmes ont à se soumettre à la mammographie de dépistage, et même à un âge précoce, ici à partir de 40 ans.

Nous avons expliqué que, contrairement au résultat que Pr. Duffy brandit victorieusement, la phrase la plus importante de son étude était :

« After more than 10 years of follow-up, no significant difference in breast cancer mortality was observed in the intervention group compared with the control group, with 126 deaths versus 255 deaths occurring in this period (0·98 [0·79–1·22]; p=0·86). Overall, there was no significant reduction in breast cancer mortality in the intervention group compared with the control group, with 209 deaths in the intervention group versus 474 deaths in the control group by the end of follow-up (0·88 [0·74–1·03]; p=0·13). »

Qui peut se traduire par :

« Après plus de 10 ans de suivi, aucune différence significative dans la mortalité par cancer du sein n'a été observée dans le groupe d'intervention par rapport au groupe de contrôle, avec 126 décès contre 255 décès au cours de cette période (0-98 [0-79-1-22] ; p=0-86). Dans l'ensemble, aucune réduction significative de la mortalité par cancer du sein n'a été observée dans le groupe d'intervention par rapport au groupe de contrôle, avec 209 décès dans le groupe d'intervention contre 474 dans le groupe de contrôle à la fin du suivi (0-88 [0-74-1-03] ; p=0-13). »

Donc pas de bénéfice à attendre du dépistage.

Mais qu’en pense le milieu scientifique international de cette étude ?

1) Prise de position de Professeur Anthony MILLER[2], professeur à l’université de Toronto[3]

Le professeur Miller est un grand spécialiste du dépistage du cancer du sein et depuis de nombreuses années, comme en témoignent ses publications. [4] [5]

Pour ce scientifique l’absence d’un groupe témoin sans dépistage dans l’étude est rédhibitoire pour tirer la moindre conclusion quant à l’intérêt et au bénéfice possible du dépistage.

Ce point est essentiel, car l'omission d'un groupe contrôle indemne de tout dépistage est un grossier travers que nous avions souligné dans un autre essai en cours sur le dépistage, à savoir l’étude MyPeBS [6], essai européen affichant pour but de comparer une stratégie de dépistage personnalisée au dépistage standard en vigueur dans 4 pays européens et Israël.

Là aussi, la constitution d'un groupe témoin "sans aucun dépistage" a été soigneusement évité, ce qui était pourtant la seule façon de savoir si oui ou non le dépistage apporte un bénéfice par rapport à des femmes jamais dépistées.

Alors qu'aucune conclusion ne peut être tirée d’une intervention médicale sans groupe témoin indemne du processus testé, DUFFY et ses collaborateurs affirment néanmoins  :

« There was a substantial and significant reduction in breast cancer mortality, of the order of 25%, associated with the invitation to yearly mammography between age 40 and 49 years in the first 10 years. »

 « On a constaté une réduction substantielle et significative de la mortalité due au cancer du sein, de l'ordre de 25 %, associée à l'invitation à une mammographie annuelle entre 40 et 49 ans au cours des 10 premières années »

Notons de plus que les 25 % de réduction (Réduction Relative) mis en avant par les auteurs sont loin d’être « sustantial », car la réduction absolue n’est en réalité que de 0,04 %.[7]

Anthony Miller conteste également, références à l'appui [8] la minimisation du surdiagnostic à laquelle Pr Duffy s'emploie opiniâtrement dans sa démonstration :

« Results with respect to breast cancer incidence suggest at worst modest overdiagnosis in this age group, and that any overdiagnosed cancers would otherwise be diagnosed at NHSBSP screening from age 50 years onwards. Therefore, screening in the age group of 40–49 years does not appear to add to overdiagnosed cases from screening at age 50 years and older. There might have been some overdiagnosis in the intervention group and during the intervention period, which was balanced when the control group received screening in the NHSBSP. However, we cannot directly observe or estimate overdiagnosis in a trial in which the control group also receives screening, albeit later than the intervention group. »

 « Les résultats concernant l'incidence du cancer du sein suggèrent au pire un surdiagnostic modeste dans ce groupe d'âge, et que tout cancer surdiagnostiqué serait autrement diagnostiqué lors du dépistage du NHSBSP [9]à partir de 50 ans. Par conséquent, le dépistage dans la tranche d'âge des 40-49 ans ne semble pas s'ajouter aux cas surdiagnostiqués lors du dépistage à l'âge de 50 ans et plus."

Les études sur le surdiagnostic sont multiples et attestent de ce phénomène dans toutes les tranches d'âge[10].

Toutefois les auteurs Duffy et col. concèdent : "nous ne pouvons pas observer ou estimer directement le surdiagnostic dans un essai où le groupe de contrôle reçoit également un dépistage, bien que plus tard que le groupe d'intervention. »

Nous en revenons donc toujours à la pierre d'achoppement fondamentale : sans groupe indemne de tout dépistage, on ne peut tirer de conclusion fiable ni sur les bénéfices en terme de mortalité ni sur l'évaluation du surdiagnostic.

2) Autres scientifiques

Le journaliste Jacqui Wise [11] a fait paraître une analyse de cette étude dans le British Medical Journal où il reprend les commentaires que d’autres scientifiques ont apporté à cette étude.

PDF article Wise en français

A-Réaction de K-J.Jorgensen[12]

Karsten Juhl Jørgensen, directeur par intérim du Nordic Cochrane Centre à Copenhague, a déclaré au BMJ :

« Depuis le lancement de l’essai, la mortalité par cancer du sein au Royaume-Uni dans la tranche d’âge incluse a été réduite de moitié en raison d’améliorations majeures du traitement, y compris la centralisation et la spécialisation des soins, ainsi que grâce à un meilleur traitement systémique. »
"..... nous pouvons raisonnablement être sûrs que tout avantage en termes absolus (du dépistage NDLR) sera moindre aujourd’hui, car il y a tout simplement beaucoup moins de vies à sauver.
 »

À l’origine, l’essai devait inclure 195 000 participants, mais le nombre a été révisé en raison de la lenteur du recrutement. Jørgensen a déclaré : « Comme les 160 000 femmes inscrites à cette étude n’étaient pas suffisantes pour montrer une différence dans la mortalité globale, l’étude ne peut vraiment pas être utilisée pour conclure que « des vies ont été sauvées.»
« L’étude nous dit très clairement que les avantages du dépistage du cancer du sein chez ce jeune groupe d’âge sont très faibles en termes absolus, comme on peut s’y attendre en raison du faible risque inhérent de décès par cancer du sein avant l’âge de 40 ans. »

En d’autres termes, il est impossible, dans une population très peu touchée par le cancer du sein (les femmes jeunes)[13] de pouvoir conclure à une réduction des décès par le dépistage. Encore un élément que l’auteur de l’étude se garde bien de prendre en compte.

Jorgensen a également souligné le nombre de fausses alertes subies par les femmes du groupe testé, à savoir 18 % des femmes au cours de la période d’essai. 

B-Réaction de V.Prasad[14]

Pour Vinay Prasad, professeur agrégé à l’Université de Californie, à San Francisco :

« Il est décevant de voir les auteurs de cette étude continuer de promouvoir des discours trompeurs. « Sauver des vies » explique V.Prasad,  « cela signifie que les femmes faisant un dépistage vivent plus longtemps que celles qui ne le font pas, ce qui ne s’est pas produit dans cet ensemble de données. C’est tout le contraire. »Il a ajouté : « Les auteurs notent une très faible réduction du nombre de décès dus au cancer du sein, qui est minime et qui n’a aucune incidence sur la mortalité toutes causes[15].»

D- Deux réponses supplémentaires, d'éminents scientifiques ont été apportées à l'article de Wise dans le BMJ[16]

Tout d'abord celle de Pr Michael Baum, Professeur émérite de chirurgie et professeur invité en sciences humaines médicales à l'University College de Londres

Pour ce professeur il n'y a que deux mesures de résultats significatives dans la pratique de la médecine en ce qui concerne les patients que nous suivons : la durée de vie et la qualité de vie. Toutes les autres mesures de résultats doivent être considérées, selon lui, comme des substituts.

Voici sa réponse, traduite :

« Cet essai affirme que le dépistage du cancer du sein chez les femmes de moins de 50 ans sauvera des vies sans avoir un impact néfaste sur la qualité de vie. En commençant par la première affirmation, regardons les nombres bruts sans aucune modélisation ou «mathémagique», et ici je salue l'aide du Dr Vinay Prasad. Le pourcentage de décès par cancer du sein dans les bras d'intervention et de contrôle était de 0,39 contre 0,44, tandis que les décès toutes causes confondues étaient de 6,5 contre 6,5. Peu de preuves du dépistage comme «sauveur de vie». 

« Comme il n'y a pas eu d'évaluation formelle de la qualité de vie, nous devons alors faire l'hypothèse de ce qu'un sur-diagnostic ou des résultats faussement positifs pourraient avoir comme impact sur le bien-être psychologique de la femme, auquel s'ajoute la toxicité de toute chirurgie, radiothérapie ou thérapie systémique résultant d'un sur-diagnostic. » 

M.Baum estime, d'après les données disponibles, que 35% des femmes subissent fausses alertes et surdiagnostics pendant la période d'intervention, avec le retentissement sur la qualité de vie que cela suppose.

Selon Michael Baum les conclusion des auteurs sont malheureusement surtout mues par une attitude idéologique qui n'est pas dignes de scientifiques.

Deuxièmement l’avis de Hazel Thornton, chercheuse invitée honoraire du Département des sciences de la santé à l'Université de Leicester s'exprime également.

Cette scientifique soulève surtout le problème du non-consentement éclairé des participantes. Elle écrit :

"Le recrutement des 160 921 femmes de cette étude a eu lieu de 1990 à 1997. Nous apprenons que «les femmes du groupe d'intervention n'étaient pas au courant de l'étude. En d'autres termes, elles se sont vu refuser le droit de déterminer si elles souhaitaient participer à l'étude. Le dépistage par mammographie n'est pas sans danger: un consentement correctement éclairé aurait dû être demandé à ces citoyens asymptomatiques. Le principe fondamental de la Déclaration d'Helsinki, du respect de l'individu et du droit de prendre des décisions éclairées, a été ignoré ."[17]

Pour H.Thornton le problème autour du dépistage organisé provient de ce qu'on se concentre sur les femmes qui en bénéficient, tout en négligeant  les centaines de femmes qui passent par ce procédé de santé publique en subissant les préjudices, dans certains cas aussi psychologiques.

H.Thornton fait un lien, elle aussi, avec la pandémie actuelle et avec son enjeu économique : "Ils (ceux qui parlent de "sauver des vies" NDLR) semblent incapables de voir le gaspillage disproportionné de leur position à un moment où actuellement au Royaume-Uni, par exemple, 1,85 million de personnes attendent des traitements mis en suspens en cette période de pandémie. Seul la Covid-19 semble avoir eu le pouvoir de mettre un terme au dépistage du cancer du sein alors que les preuves, la raison et les demandes de justice distributive ne l'ont pas été."

En conclusion

Nous voyons donc que de nombreuses personnalités scientifiques internationales contestent les conclusions du Pr Duffy.

Cette étude et les analyses avisées, montre à nouveau, et cela contre les conclusions de l’auteur, que le dépistage du cancer du sein par mammographie n’apporte aucun bénéfice.

Nous rappelons que toutes les études publiées, et même celle de Duffy ici présentée pourtant comme « positive » , montrent, années après années, l’inefficacité du dépistage à réduire la mortalité par cancer du sein.

De plus en plus de voix s'élèvent pour demander l'arrêt de cet infructueux dépistage porteur d'effets adverses pour les femmes.

Il est bien inquiétant de constater que la controverse scientifique, quasiment balayée à présent par des preuves toujours plus nombreuses de l'inefficacité du dispositif, est à nouveau ravivée par les croyances et l'idéologie de scientifiques comme le soulève M.Baum, et que ces croyances et cette idéologie amènent ces scientifiques à s'adonner à des manipulations de chiffres pour gommer l'échec cuisant des résultats d'un ancien essai pourtant très bien conduit, et dont les conclusions sur la faillite du dépistage sont pourtant implacables.

En outre, comme le soulignent Jorgensen et Thornton, tous ces dépistages ont un coût qui serait sûrement mieux employé ailleurs, surtout en cette période épidémique.

Sans compter le coût des fausses alertes, autant en termes financiers que psychologiques, que les femmes ont à supporter.

En outre comme le souligne Thornton, le manque de consentement éclairée, mais aussi une information manipulatoire sont souvent employés auprès des femmes.

Dans deux prochains articles nous reviendrons sur ce problème crucial de l’information des femmes sur le dépistage, et nous relaterons comment les promoteurs du dépistage manipulent sciemment les informations délivrées aux femmes, quand ils en donnent.

Références


[1] https://cancer-rose.fr/2020/08/18/absence-de-benefice-des-mammographies-chez-les-femmes-agees-de-40-a-50-ans-les-resultats-finaux-de-lessai-uk-age-trial-confirment/

[2] https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30428-9/fulltext?rss=yes

[3] https://www.dlsph.utoronto.ca/faculty-profile/miller-anthony-b/

[4] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=%28Miller%2C+Anthony+B%5BAuthor%5D%29+AND+%28screaning+and+breast+cancer%29&sort=

[5] https://cancer-rose.fr/2016/11/20/etude-miller/

[6] Lire :   https://cancer-rose.fr/my-pebs/ et https://cancer-rose.fr/my-pebs/2020/02/23/une-lettre-ouverte-de-quatre-collectifs-europeens/

[7] https://cancer-rose.fr/2020/08/18/absence-de-benefice-des-mammographies-chez-les-femmes-agees-de-40-a-50-ans-les-resultats-finaux-de-lessai-uk-age-trial-confirment/

[8] références citées par Miller :

  • Forrest APM Aitken RJ,Mammography screening for breast cancer. Annu Rev Med. 1990; 41: 117-132
  • Marmot MG Altman DG Cameron DA Dewar JA Thompson SG Wilcox M-The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013; 108: 2205-2240
  • Miller AB To T Baines CJ Wall C-The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med. 2002; 137: 305-312
  • Miller AB Wall C Baines CJ Sun P To T Narod SA-Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014; 348: g366
  • Baines CJ To T Miller AB-Revised estimates of overdiagnosis from the Canadian National Breast Screening Study. Prev Med. 2016; 90: 66-71

[9] National Health Service Breast Cancer Screening, campagne de dépistage au Royaume Uni

[10] voir partie "surdiagnostic" de l'article https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

[11] https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3191

[12] https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3191

[13] Hill C. Dépistage du cancer du sein. Presse med. 2014 mai;43(5):501–9

"Réduire de 20 ou 30 % le risque de décès par cancer du sein est bien, mais il faut traduire cette réduction relative en réduction absolue. Pour cela, il faut connaître le risque de mourir d’un cancer du sein en l’absence de dépistage. "

"....Mais on peut mesurer le risque de mourir d’un cancer du sein en France, en 2010 ce risque était de 4,1 % dont 0,2 % entre 30 et 49 ans....."

"On peut aussi en déduire le nombre de femmes à dépister dans chaque classe d’âge, pour éviter un décès avec un suivi de 11 ans, suivi médian dans les essais. Par exemple, le dépistage entre 39 et 49 ans conduit à une réduction de 47 décès par cancer du sein pour 100 000 femmes suivies 11 ans, il faut donc dépister 100 000/47 = 2108 femmes pour éviter un décès avec ce suivi."

[14] https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3191

[15] Rappelons que Seule la mortalité globale intègre tous les éléments de la prise en charge, donc aussi les effets des traitements, du surdiagnostic et du surtraitement. Cette donnée a davantage de sens car tout cancer détecté sera traité, les traitements eux-mêmes sont parfois pourvoyeurs de décès, qui seront compris et englobés dans la 'mortalité toutes causes confondues', reflétant ainsi mieux la réalité du dépistage.

[16] https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3191/rapid-responses

[17] https://en.wikipedia.org/wiki/Declaration_of_Helsinki

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Absence de bénéfice des mammographies chez les femmes âgées de 40 à 50 ans, les résultats finaux de l’essai UK Age Trial confirment

16 août 2020

Collectif Cancer Rose

Les résultats finaux de l’essai de dépistage des cancers du sein dit "UK Age Trial" ont été publiés en août 2020[i].

Chez les femmes âgées de 40 à 49 ans

Cet essai britannique a inclus presque 161 000 femmes âgées de 39 à 41 ans entre 1990 et 1997. Les femmes ont été tirées au sort et on a proposé une mammographie annuelle jusqu’à l’âge de 48 ans à environ une sur trois d’entre elles (53883 femmes), tandis que les autres n’avaient aucun dépistage. Puis toutes les femmes sont entrées dans le programme normal de dépistage britannique qui comprend une mammographie tous les trois ans entre les âges de 50 et de 69 ans.

Le but principal de l’essai était de savoir si le dépistage permettait de diminuer la mortalité liée aux cancers du sein dépistés avant la première mammographie du programme de dépistage normal, commençant après l’âge de 50 ans.

Avant ces résultats, pas de preuve d'un bénéfice

Au bout de 10 ans, les résultats de l’essai UK Age Trial montraient une diminution du nombre de morts dues à un cancer du sein avant le dépistage habituel et cette diminution était statistiquement significative. 25 % en valeur relative annoncée par les auteurs mais cela ne correspond en réalité qu’à un bénéfice de 4 morts par cancer du sein pour 10 000 femmes dépistées et suivies pendant 10 ans.

Les résultats ne montraient en outre pas de diminution de la mortalité totale (ou mortalité toutes causes). *

Lorsqu’on prenait en compte les résultats de l’ensemble des neuf essais ayant inclus des femmes âgées de 40 à 49 ans (et pas seulement de l’essai UK Age Trial), on n’observait pas de diminution statistiquement significative du nombre de morts par cancer. [ii]

* Seule la mortalité globale intègre tous les éléments de la prise en charge, donc aussi les effets des traitements, du surdiagnostic et du surtraitement. Cette donnée a davantage de sens car tout cancer détecté sera traité, les traitements eux-mêmes sont parfois pourvoyeurs de décès, qui seront compris et englobés dans la 'mortalité toutes causes confondues', reflétant ainsi mieux la réalité du dépistage.

Après ces résultats, encore moins de preuve d’un bénéfice

Au bout de 23 ans, les résultats de l’essai UK Age Trial ne montrent plus une diminution significative du nombre de morts dues à un cancer du sein chez les femmes dépistées entre les âges de 40 et 49 ans. Les auteurs de l’essai écrivent : « Overall, there was no significant reduction in breast cancer mortality in the intervention group compared with the control group » ( p4 avant-dernier paragraphe (réf1)) . Soit : « Au total, il n'y a pas eu de réduction significative de la mortalité par cancer du sein dans le groupe d'intervention par rapport au groupe témoin ».

Avant ces résultats finaux, les analyses prenant en compte les résultats de tous les essais concluaient déjà à l’absence de bénéfice mesurable. Or l’essai UK Age Trial faisait alors partie de ceux qui pesaient en faveur du dépistage.
Avec ces résultats, on peut être encore plus affirmatif pour dire qu’il n’y a aucun bénéfice tangible à tenter de dépister les cancers du sein avant l’âge de 50 ans.

Quand peut-on s’attendre à une réévaluation de ces résultats ?

Un autre essai est en cours pour évaluer l’éventuel bénéfice qu’il y aurait à étendre le dépistage aux femmes avant l’âge de 50 ans et après l’âge de 69 ans : l’essai Age X Trial. Ses résultats ne sont pas attendus avant l’année 2026.

Polémique en Grande Bretagne

La publication de ces résultats a provoqué une vive polémique en Grande Bretagne. Non pas parce qu’ils auraient été disputés ou mis en cause, car l’essai est de bon niveau méthodologique. Mais parce que les auteurs[iii], sans doute déçus du résultat, ont tenté de camoufler leur caractère négatif en insistant sur les résultats obtenus au bout d’un suivi de 10 ans et non au bout du suivi de 23 ans. Certains journalistes grand public ont ainsi été conduits à écrire que les résultats étaient en faveur de l’efficacité du dépistage, d’où la polémique[iv].

Nous évoquons ici les réactions de scientifiques de haut niveau à cette publication.

NOTES ET REFERENCES


[i] Duffy SW et coll. "Effects of mammogrpahic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial) : final results of a randomised, controlled trial" The Lancet Oncology online. 12 août 2020. Site internet www.thelancet.com/oncology. Doi : 10.1016/S1470-2045(20)30398-3

Etude document PDF

Pour l'étude traduite en français : https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2020/08/Duffy-Traduction-.pdf

[ii] Nelson HD et coll. "Screening for Breast Cancer: A Systematic Review to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force" Recommendation. Evidence Synthesis No. 124. AHRQ Publication No. 14-05201-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016.

Voir en particulier le tableau 28 page 128.

[iii] Qui sont les auteurs de cette étude? (NDLR)

Il s'agit de l'équipe de Duffy et de ses collaborateurs, de l'Université Queen Mary de Londres.

Le Pr.Duffy est déjà bien connu dans le monde du dépistage, en effet il est un des plus anciens pionniers de la promotion du dépistage et a publié plusieurs études cherchant à chiffrer le surdiagnostic, le plus souvent à sa fourchette la plus basse, selon lui de 1 à 10 %. (Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, de Koning H, Lynge E, Zappa M and the EUROSCREEN Working Group. J Med Screen 2012;19 Suppl1:42-56.)

Il s'agissait là d'une revue d'études, et ce travail avait été fortement controversée car source de multiples biais assez grossiers. Dans leur analyse les auteurs, Duffy et Puliti, avaient exclu délibérément de nombreuses études de références, celle de Zahl en 2008, et celle de Junod en 2011( Junod B, Zahl P-H, Kaplan Rm, Olsen J, Greenland S. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BmC Cancer. 2011 Sep 21;11(1):401. )

La Revue Prescrire en 2006, après une analyse minutieuse, ainsi que l'analyse exhaustive faite par le Pr Autier, et bien d'autres encore plus récentes, concluent actuellement que le surdiagnostic est compris entre 30 et 50%.

Revue Prescrire :

*Dépistage des cancers du sein par mammographie Deuxième partie Comparaisons non randomisées : résultats voisins de ceux des essais randomisés. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):842–6.

*Dépistage des cancers du sein par mammographie Première partie Essais randomisés : diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):837–41.

*Dépistage des cancers du sein par mammographies Troisième partie Diagnostics par excès : e et indésirable insidieux du dépistage. Rev Prescrire. 35(376):111–8.

[iv] Comment les promoteurs du dépistage essaient de justifier le succès allégué (NDLR) :

Dans le groupe dépistage, au bout de 10 ans, pour 10 000 femmes du groupe dépistage, il y a eu 14 décès par cancer du sein, tandis que pour 10 000 femmes du groupe contrôle, il y en a eu 20 morts. Ce bénéfice relativement faible (si on tient compte des effets indésirables du dépistage) était statistiquement significatif. C’est sur cette différence que les auteurs s’appuient pour soutenir qu’il pourrait y avoir un bénéfice, qu’ils proclament « de 25 % » (20-14 / 20 = 25 %).

Cependant à la fin du suivi, au bout de 23 ans, pour 10 000 femmes du groupe dépistage, il y a eu 39 mortes par cancer du sein, tandis que pour 10 000 femmes du groupe contrôle, il y en a eu 44. Cette fois la différence n’est pas statistiquement significative. Et en valeur relative elle est de 44 – 39 / 44 = 11 %.

Surtout, ce qu'il faut retenir : aucune différence significative dans la mortalité toutes causes confondues n’a été constatée entre les deux groupes, ni au bout de 10 ans, ni à la fin du suivi, au bout de 23 ans

À la fin de l’essai, il y a eu 650 mortes pour 10 000 femmes du groupe dépistage et 648 mortes pour 10 000 femmes du groupe contrôle.

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Du dépistage excessif chez la personne âgée

4 août 2020, résumé Dr C.Bour

Judith Garber, scientifique en sciences politiques au Lown Institute [1] avait déjà publié un article intéressant sur l'opportunité de la réduction des dépistages lors de la période Covid et du confinement.[2]

Cette fois elle synthétise dans une publication du Lown Institute le résultat d'une étude parue dans le Jama sur le dépistage excessif chez la personne âgée.

Contexte

En effet, à un âge très avancé, les personnes sont moins susceptibles de vivre suffisamment longtemps pour bénéficier des avantages du dépistage, en revanche elles sont bien davantage exposées aux risques des traitements qui suivront la découverte d'une lésion qui n'aurait pas eu le temps de mettre en danger leur vie, si elle n'avait pas été dépistée. Et c'est bien pour cela que les recommandations, fussent-elles américaines ou européennes, fixent des limites d'âge au-delà desquelles un dépistage sera non seulement inutile mais potentiellement délétère.

Judith Garber nous rappelle les chiffres de dépistages excessifs chez des personnes âgées dans une étude de 2014, conduite parmi les patients âgés à très haut risque de mortalité : 37,5% avaient été dépistés pour le cancer du sein, 30% ont été dépistés pour le cancer du col de l'utérus et 40% ont été dépistés pour le cancer colorectal.

L'étude publiée dans le JAMA des chercheurs du Penn State College of Medicine

Les chercheurs ont analysé l'ensemble des données de plus de 175000 participants, et ont mesuré la proportion d'adultes au-delà de l'âge recommandé qui ont déclaré avoir été dépistés, pour le dépistage colorectal (seuil d'âge fixé à 75 ans), pour celui du col de l'utérus (âge limite à 65ans ) et pour celui par mammographie du cancer du sein (âge seuil à 74ans ). 

Les résultats sont les suivants :

  • 45% des répondants à l'enquête ont déclaré avoir subi un dépistage du cancer colorectal ou du col de l'utérus ou du sein, alors même qu'ils avaient dépassé l'âge recommandé pour un dépistage fixé par l'USPSTF[3]
  • Le dépistage excessif était le plus souvent celui du cancer du sein, 74% des femmes de plus de 74 ans avaient subi une mammographie. 
  • Le cancer du col de l'utérus présentait le taux le plus bas de dépistage excessif, à raison de 45,8% des femmes de plus de 65 ans,
  • avec toutefois 32% de femmes surdépistées malgré un antécédent d'hystérectomie. 
  • Même les personnes avec un risque de mortalité élevé n'étaient pas moins dépistées que celles dont l'espérance de vie était estimée plus longue.

Pour le cancer du sein, on note des disparités : les femmes des régions urbaines disposant de soins de santé de bonne qualité et en bonne ou en excellente santé étaient plus fréquemment excessivement dépistées que les femmes des zones rurales, sans source de soins et dans un état de santé plus faible. ( NDLR : Notons qu'on retrouve exactement ce constat aussi dans une étude antérieure faite dans l'état de Sao Paulo au Brésil. [4] )

 Des niveaux d'éducation plus élevés étaient associés à des taux plus élevés de dépistages excessifs chez les femmes.

Quelles sont les raisons de l'excès des dépistages chez la personne âgée et en dehors des recommandations ?

Selon les auteurs de l'étude du Penn State College of Medicine le sur-dépistage pour les femmes pourrait être lié au fait de résider en milieu urbain, parce que l'accès pour les citadines aux installations de dépistage par rapport à celles des zones rurales est plus facile, et elles se voient proposer ce dépistage davantage, qu'il soit approprié ou pas.

Une autre hypothèse est que les cliniciens des zones rurales entretiennent des relations plus longues et plus confiantes avec les patients, de sorte qu'ils ont le temps d'expliquer aux patients les raisons pour lesquelles le dépistage n'est plus recommandé à leur grand âge. 

Judith Garber évoque la théorie intéressante, que les auteurs n'ont pas soulevée, que la disponibilité plus grande des installations médicales dans les villes, le fait qu'il y ait davantage d'offre technologique et de cabinets concurrentiels en milieu urbain favorisent une sur-utilisation du système par les bénéficiaires d'assurances médicales, et de ce fait des dépistages inutiles, comme une étude de mars 2020 le suggère. 

Les chercheurs du Penn State College Institute demandent des mesures pour réduire cette tendance persistante.


Références

[1] Le Lown Institute (USA Massachussetts) est une organisation à but non lucratif, un "groupe de réflexion non partisan qui préconise des idées novatrices pour un système juste et bienveillant en santé".

[2] https://cancer-rose.fr/2020/05/12/reduction-du-nombre-des-depistages-des-cancers-lors-de-la-periode-covid-19-quelles-consequences-a-attendre/

[3] organisme étatsunien indépendant d'experts en soins primaires et en prévention qui examine systématiquement les preuves d'efficacité et élabore des recommandations 

[4] https://cancer-rose.fr/2017/11/12/surmortalite-imputable-au-depistage-une-etude-bresilienne-troublante/

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Etude australienne, un argument factuel de plus sur l’inutilité du dépistage mammographique

Évaluation des tendances de la mortalité par cancer du sein associées au dépistage mammographique et à la thérapie adjuvante de 1986 à 2013 dans l'État de Victoria, Australie

  Robert Burton, MD; Christopher Stevenson, PhD

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2767514

Contexte

Le diagnostic du cancer du sein précoce chez les femmes dépistées et ayant eu une endocrinothérapie adjuvante et une chimiothérapie (appelée thérapies adjuvantes[1]) après chirurgie a commencé simultanément dans de nombreux pays dans les années 1990. Les déclins subséquents de la mortalité par cancer du sein ont été attribués soit au dépistage mammographique ou au traitement adjuvant de façon variable.

Est-ce le dépistage mammographique en population ou bien le traitement endocrinien et la chimiothérapie (thérapies adjuvantes) après la chirurgie curative pour un cancer du sein précoce qui est associé à la baisse de la mortalité par cancer du sein

Est-ce que le stade des cancers a pu être abaissé grâce au dépistage mammographique expliquant la réduction de la mortalité ?

Objectif de l'étude

L'étude ici présentée a été réalisée dans l'état de Victoria, en Australie.

On essaie de trouver le lien entre la réduction de mortalité relative ou bien avec la thérapie adjuvante ou bien avec le dépistage, et de déterminer lequel de ces deux évènements serait associé à cette baisse de mortalité constatée, cela chez des femmes atteintes de cancer du sein précoce et qui ont été exposées aux deux options (dépistage mammographique et traitement adjuvant après la chirurgie de leur cancer).

Méthodes

Il s'agit de l'analyse d'études transversales[2] sur la mortalité par cancer du sein, sur 76 630 femmes enregistrées avec cancer du sein invasif, ayant suivi le programme de dépistage et ayant eu un traitement adjuvant. La population était composée de participantes à des études de population antérieures sur le cancer du sein, de 1986 à 2013. Les données de 4 enquêtes de population sur le traitement du cancer du sein de 1986 à 1999 ont été utilisées.

Les comparaisons portaient sur les stades du cancer au moment du diagnostic et sur la prise d'un traitement adjuvant après l'intervention chirurgicale.

Résultats

L'incidence du cancer du sein avancé a doublé de 1986 à 2013, et la mortalité par cancer du sein brut a diminué de 30% après 1994 ; en 1999, la plupart des femmes recevaient un traitement adjuvant, ce qui pourrait être associé à ce déclin de la mortalité.

Conclusions

Cette analyse des études transversales a montré que le dépistage mammographique n'a pas permis d'abaisser le stade des cancers, et n'a pas permis une rétrogradation des cancers des stades élevés vers les stades précoces.

Les résultats montrent que le traitement adjuvant et non le dépistage mammographique est associé à la totalité des 30% de la baisse de la mortalité par cancer du sein observée dans l'état de Victoria, en Australie.

Les auteurs de l'étude soulèvent le fait que le programme australien de dépistage systématique du cancer du sein (BreastScreen Victoria) continue d'exposer les femmes à une morbidité et une mortalité inutiles. 

Le traitement adjuvant expliquant toute la baisse de mortalité observée (- 30%), les auteurs proposent que le programme BreastScreen soit cessé. 

La mesure continue des stades du cancer du sein au moment du diagnostic, les mesures de la mortalité toutes causes et mortalité spécifique par cancer du sein ainsi que l'évaluation du recours au traitement adjuvant devraient être obligatoires dans le suivi et l'évaluation des programmes de dépistage mammographique.

Références


[1]  Traitement qui complète un traitement principal afin de prévenir un risque de récidive locale ou de métastases. Une chimiothérapie, une radiothérapie, une hormonothérapie, une immunothérapie peuvent être des traitements adjuvants après la chirurgie du cancer du sein.

[2] Une étude transversale est une étude qui :
- concerne une population dans sa globalité (globalité, c'est à dire qui comprend toutes les composantes de la population, à ne pas confondre avec totalité ; c'est la plupart du temps simplement un échantillon qui est étudié, mais qui est représentatif de l'ensemble de la population)
- est menée à un instant précis (il n'y a pas de suivi de l'évolution de la population dans le temps, par opposition aux études longitudinales).

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