La (vraie) prévention, parent pauvre du «plan de lutte contre» le cancer du sein

La (vraie) prévention, parent pauvre du «plan de lutte contre» le cancer du sein

Annette LEXA

Docteur en toxicologie, EUROTOX,

Expert en toxicologie réglementaire santé environnement

Le cancer du sein a tué 11 886 femmes en France en 2012. On enregistre une très légère baisse, comparé à l’année 1996, baisse attribuée à la baisse de prescriptions de traitement hormonal substitutif à la ménopause. Le dépistage, organisé ou non, nous est présenté comme la seule parade à ce fléau, mais désormais, nous savons qu’il n’a pas démontré sa capacité à réduire la mortalité.

La question que nous nous posons alors est « existe-il d’autre moyens d’action pour éviter ce cancer ? »

Rappelons tout d’abord comment se forme un cancer

Comme tous les cancers, il n’existe pas un cancer du sein, mais de multiples formes .

Un cancer est une prolifération anarchique de cellules résultant d’une perturbation de l’équilibre (homéostasie) des tissus. Dans un état sain, un tissu contrôle la croissance de ses cellules grâce à des gardiens. Ces gardiens peuvent être amenés à ne plus être écoutés si des signaux différents sont envoyés, ou alors ils deviennent dépassés par la situation.

A l’origine de cette insensibilité aux signaux émis par les gardiens de notre génome, de nos cellules et nos tissus, il y a des altérations répétées du génome (une seule altération ne suffit pas) conduisant progressivement à rendre ineffectifs les systèmes de réparation naturels du génome.

Ces altérations répétées du génome peuvent se produire de diverses manières :

  • Une instabilité génétique héritée (comme les gènes BRCA1 et 2 pour le cancer du sein)
  • Des altérations naturelles (méthylation de l’ADN)
  • Des altérations dues à des substances chimiques (molécules étrangères à notre organisme absorbées par l’alimentation ou la pollution, physiques (rayonnements), prise d’hormones artificielles, parasites, virus, tabac, alcool, stress chronique, émotions…

Cependant ce mécanisme ne suffit pas pour conduire à un cancer mortel. Il faut faire muter au moins 300 gènes pour conduire à une cancer. A tout moment, des mécanismes réparateurs génétiques, épigénétiques et notre système immunitaire peuvent réussir à prendre le dessus et contrôler la prolifération anarchique conduisant certaines de nos cellules à devenir «immortelles » jusqu’à mettre notre vie en danger et nous tuer.

De ceci il ressort que nous pouvons affirmer qu’un cancer n’est jamais une suite d’évènements inéluctables conduisant à des traitements lourds de conséquences ou une mort certaine. Il apparaît à la suite d’une longue suite d’agressions multiples et répétées qui peuvent être de nature très différente.

Peut-on éviter de développer un cancer du sein qui nous tuera?

On vante un peu trop le dépistage comme seul moyen de « prévention ». Vous l’aurez compris, le dépistage n’est pas un outil de prévention puisqu’il détecte des cellules cancéreuses. Donc, le dépistage intervient lorsque le processus a déjà commencé. L’histoire naturelle du cancer du sein, insuffisamment connue à ce jour, ne permet pas de différencier une toute petite tumeur latente peut-être là depuis 10 ans d’une grosse tumeur évolutive susceptible d’apparaître en quelques jours et échappant de facto au dépistage. Le processus peut se développer très lentement, ou au contraire très rapidement, il peut s’arrêter régresser ou se poursuivre, çà, le dépistage n’est pas capable de le prédire (sauf pour des cancers dits de mauvais pronostics qui demeurent mortels malgré le dépistage, hélas, et dans ce cas précis, la médecine ne fait que retarder le moment fatal).

Le dépistage étendu conduit donc inéluctablement à surtraiter certaines femmes chez qui pourtant les processus de réparation naturels sont opérants, rendant le bénéfice du dépistage au niveau collectif très incertain du fait de la dangerosité intrinsèque des traitements.

Le test génétique est une solution intéressante lorsqu’il se présente des nombreux cas de cancer du sein et des ovaires dans une lignée de femmes. Mais un test positif ne signifie pas que l’on développera inéluctablement un cancer (les mécanismes de réparation existent) et un test négatif ne garantit pas que l’on n’aura jamais de cancer. Il est un outil d’aide à la décision à manipuler avec des spécialistes compétents.

Si le dépistage et les tests génétiques ont montré leurs limites, que nous reste-t-il actuellement pour éviter de développer un cancer ?

A côté du dépistage et des tests génétiques, il y a aussi des éléments réels de prévention (hygiène de vie) relevant du simple bon sens et qui, dans nos sociétés consuméristes, ne sont pas suffisamment favorisés et valorisés. Si l’on met à part les prédispositions génétiques (5-10% des cancers du sein) héritées de nos ancêtres, 1/3 des cancers au moins sont des cancers évitables, voire la majorité pour le CIRC (OMS 1; CIRC 2 ; INCa 3 ) et c’est valable pour le cancer du sein dont on connaît certains facteurs de risque.

La bonne nouvelle est que nous avons une marge de manœuvre :

  • Le tabac est à l‘origine de nombreux cancers ;
  • Les excès alimentaires responsables de surpoids et d’obésité particulièrement chez les femmes après la ménopause;
  • La consommation régulière d’alcool ;
  • La sédentarité et l’absence d’activité physique ;
  • Une prise importante et répétée de médicaments ;
  • L’exposition à des agents infectieux ;
  • L’exposition à la pollution (attention à l’air intérieur) aux pesticides ;
  • L’exposition à des substances chimiques au travail ;
  • Les rayonnements ionisants : soleil, radioactivité naturelle comme le radon, imagerie médicale, radiothérapie ;
  • La prise prolongée (+10ans) et précoce de pilule contraceptive ainsi que des formulations trop dosées en éthynil estradiol, contenant du diacétate d'éthynodiol ou triphasiques 4 , le traitement hormonal substitutif de la ménopause ;
  • L’exposition répétée au stress psychique que ce soit en milieu professionnel ( harcèlement, burn out, horaires décalés, travail de nuit) et en milieu familial et personnel (entourage toxique, précarité, chocs psychologiques , émotions mal digérées ) .

De simples mesures d’hygiène de vie prises le plus tôt possible dans la vie, permettent d’éviter de nombreuses pathologies dont le cancer du sein. Pour cela, il est important de ne pas considérer son corps comme un fardeau ou une simple machine. Cela demande de cultiver l’écoute de ses besoins et de le respecter le plus tôt possible dans la vie :

Une alimentation raisonnée, riche en fruits et légumes, pauvre en produits industriels trop sucrés et trop riches en mauvaises graisses, sans additif alimentaire ;

Une vie saine sans tabac et pauvre en alcool, une activité physique régulière (quelques heures par semaine d’activité soutenue) ;

Un contrôle de sa fertilité avec une sexualité inventive et responsable, adaptée à chaque âge, en limitant au maximum la prise d’hormone artificielle et une ménopause naturelle (oui, tout cela est possible !) ;

Privilégier l’allaitement, concevoir ses enfants jeune, éviter le recours aux traitements hormonaux agressifs pour concevoir ;

Une vie psychique bien gérée permet de ne pas se laisser dépasser par ses émotions mais les comprendre, les accepter et, idéalement s’en détacher (colère, peur, tristesse, sentiments d’abandon, de trahison, d’humiliation…) ? Aujourd’hui de nombreux professionnels peuvent nous aider. Remettre de la spiritualité dans sa vie est une vraie richesse pour qui est réceptif car cela permet de redonner du sens et nous apaiser sur le sens que nous lui donnons.

Pourquoi ne nous parle-t-on pas suffisamment de ces moyens de prévenir un cancer ?

Nous pouvons choisir d’être des individus capables de prendre le contrôle de leur vie, d’être responsables et ceci sans attendre, dès le plus jeune âge. Si nous sommes parents, nous avons un rôle fondamental à jouer. Cela demande un peu d’effort, de l’éducation (accès à l’information loyale de la part de professionnels, éducation à la santé et au sport dès l’école, cantines scolaires…) , de la responsabilisation. Cela n’est pas facile pour tous. Mais beaucoup d’entre nous en sont capables, capables de résister aux habitudes, aux injonctions, aux conduites mimétiques et de faire des choix qui sont bons pour nous et pour notre santé. N’oublions jamais que notre corps est notre seul véhicule, capable de nous faire vivre de très belles choses, et que nous en sommes le Maître. N’attendons pas tout de la société, des ‘experts’, des professionnels à qui nous avons un peu trop tendance à déléguer notre santé et nos vies.

Nos sociétés ne privilégient hélas pas l’éducation à la santé et n’actionnent que tièdement les leviers de manœuvre qui permettraient pourtant de faire baisser significativement les cancers, et ceci pour toutes sortes de raisons :

  • les conduites destructrices ont longtemps été valorisées ;
  • l’hygiène et la prévention sont supposées ne pas être hédonistes ;
  • le champ du curatif est économiquement plus intéressant ;
  • les cancers professionnels continuent d’être négligés et minimisés par les caisses de santé elles-mêmes (CPAM,MSA) obligeant à des procédures longues, improbables et coûteuses ;
  • la société, si prompte pourtant à contrôler ses citoyens lorsque le système politico-économique est en danger, prétend craindre que cela s’apparente à de la réduction des « libertés » individuelles (libertés de fumer, de boire…) ;
  • tabac, alcool, aliments industriels marketés par la publicité rapportent énormément en TVA ;
  • la pilule contraceptive, symbole d’émancipation féminine, pourtant cancerogène avéré par l’IARC 5 et perturbateur endocrinien est encore et toujours présentée comme le moyen de contraception le plus populaire tout en minimisant savamment les effets indésirables, tant l’enjeu collectif sur la sexualité est majeur. Combien de jeunes femmes achètent des cosmétiques « bio » garantis sans bisphénol A 6 et sans parabène supposé cancérogène tout en prenant la pilule et fumant ?Nos sociétés modernes n’ont pas su réinventer de rituel de passage à l’âge adulte, enfermant ses adolescents dans des conduites à risque (addiction au tabac, à l’alcool, aux drogues, banalisation et précocité des pratiques sexuelles à risque...) .

Enfin, le marketing opportuniste visant à développer une connivence avec les femmes (cosmétiques, mutuelles, professionnels de l’e-santé, évènements « sportifs ») symbolise à lui seul le pouvoir de manipulation et de désinformation ainsi que le cynisme d’une société toute entière affairée à développer les affaires en se donnant une caution vertueuse et même parfois pensant sincèrement réparer maladroitement les dégâts qu’elle a elle-même créés, alors qu’elle devrait mettre toute son énergie (moins rentable certes) dans la prévention des cancers et fournir à chacun dès le plus jeune âge les clés d’une vie et d’une santé optimales.

Bibliographie

1/ http://www.who.int/cancer/prevention/fr/

« Un tiers au moins de l’ensemble des cas de cancer sont évitables. La prévention constitue la stratégie à long terme la plus rentable pour lutter contre le cancer »

2/ Mission du CIRC: La recherche sur le cancer au service de la prévention

http://www.iarc.fr/fr/about/index.php

« la majorité des cancers sont, directement ou indirectement, liés à des facteurs environnementaux et sont donc en principe évitables »

3/ La prévention primaire des cancers en France, Juin 2015, INCa

http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Fiche-Repere-La-prevention-primaire-des-cancers-en-France

« moins de 10 % des cancers seraient héréditaires, et plus d’un tiers des cas et des décès par cancers pourraient être évités grâce à des changements de comportements et de modes de vie »

4/ Combined estrogen–progestogen contraceptives, Monograph IARC 2007

http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100A/mono100A-19.pdf

Recent Oral Contraceptive Use by Formulation and Breast Cancer Risk among Women 20 to 49 Years of Age, Elisabeth F. Beaber et al., Cancer Res, 2014;74:4078-4089.

5/ http://www.cancer-environnement.fr/479-Classification-par-localisations-cancereuses.ce.aspx#Seins

6/ Le Bisphénol A, qui a une affinité 10 000 fois plus faible que l’ethinyl estradiol, est réglementairement limité (Dose journalière admissible) à 0.05mg/kg/jour alors que l’éthinyl estradiol synthétique contenu dans les pilules contraceptives est dosé à 0.0005mg/kg/jour (pour une dose moyenne d’ethinyl estradiol de 35 µg et une femme de 60kg). Les toxicologues ne cessent d’alerter sur le potentiel cancerogène du BPA (et notamment du cancer du sein) qui agirait à très faibles doses et dès l’exposition fœtale, en se fixant sur les récepteurs cellulaires de l’éthinyl estradiol naturel.

http://www.breastcanceruk.org.uk/uploads/Body_of_Evidence.pdf

http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/222/Chapitre_29.html

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Mammographies et radiosensiblité

Mammographies et radiosensiblité

Annette LEXA, Docteur en Toxicologie, nov 2016

 La mammographie , un examen anodin ?

Le dépistage organisé du cancer du sein recommande 1 mammographie tous les 2 ans pour les femmes de 50 à 74 ans en l’absence de symptôme particulier, ce qui signifie 13 examens. Lorsque les médecins envoient leurs patients dès 40 ans, cela conduit une femme à faire 18 mammographies.

Pour une femme considérée comme à risque, cela peut la conduire à subir plus de 20 mammographies, sans compter les autres examens qu’elle subira au cours de sa vie (scanners, radiologie). De plus, au cours d’une mammographie , une femme peut subir plusieurs clichés, donc recevoir des doses répétées sur de courtes durées.

D’une manière générale, les examens radiologiques ont doublé en 10 ans, ainsi que les traitements radiothérapiques (du fait que l’on découvre de plus en plus de petits cancers qui sont systématiquement traités alors que potentiellement non mortels pour le porteur) sans pour autant que l’on ait remis en cause l’évaluation du risque lié à l’exposition aux radiations.

En effet, si les radiations ionisantes ont permis de sauver de nombreuses vies, on ne doit pas oublier qu’elles sont toxiques et cancérigènes et que leur emploi devrait répondre à une stricte balance bénéfice/risque. Selon les estimations actuelles le nombre de cancers du sein radio -induits serait faible, mais ce nombre est probablement sous-estimé du fait de la difficulté d’ estimer l’origine d’un cancer et aussi du fait du manque de marqueurs biologiques spécifiques .

Alors qu’une mammographie correspond à 1000 radiographies dentaires et 400 radiographies osseuses, alors que le sein est considéré comme un organe radiosensible, aucun suivi individuel de la dose de radiations ionisantes reçues n’est mis en place, pas plus que des tests préalables de prédiction de la radiosensibilité du fait de susceptibilités individuelles.

Sommes nous protégées par une dose autorisée de radiations ?

Dans le cadre de l’exposition médicale, on sait que la dose limite autorisée de 1 mSv(Sievert)/an est dépassée (aux USA, on est passé de 0.54 mSv/an en 1980 à 3 mSv/an en 2006).

Cette dose reçue à ne pas dépasser a été calculée sur de larges populations et ne tient pas compte des variations individuelles. Elle repose sur un modèle dit «  à seuil de dose » (c’est-à-dire qu’il existe une dose en dessous de laquelle il n’y a pas de risque de cancer). C’est ce modèle qui est utilisé pour calculer la dose limite autorisée. Or ce modèle ne tient pas compte des spécificités de chaque individu ni du type d’exposition. Pourtant , nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN , et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes à risque familial de cancer du sein. Et on on ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité.

Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elle les mêmes effets ?

Et pour finir, on connaît encore mal les mécanismes cellulaires de réparation cellulaire.

Non, nous ne sommes pas égaux devant les radiations

On a identifié 3 types de radiosensiblité parmi la population humaine :

  • les radio-résistants ( 75 à 85% )
  • les radio-sensibles intermédiaires, à risque significatif de cancers radio-induits (5 à 20 %)
  • les radio-sensibles prédisposés à des syndromes génétiques rares et généralement diagnostiqués très tôt dans leur vie.

Il est actuellement reconnu que 5 à 15 % des patients subissant une radiothérapie ont des réactions indésirables allant de la fibrose, la dermite, à un cancer secondaire voire au décès. Ce sont les personnes radiosensibles.

Les traitements radiothérapiques délivrent par séance des doses répétées plusieurs fois durant le traitement. Parfaitement ciblés, ils n’exposent pas les tissus sains. Parfois la zone voisine est irradiée et il y a un risque de cancer radio-induit au-delà de la zone ciblée pour ce type de patients.

Malgré la très grande variabilité individuelle, les thérapeutes continuent à délivrer les mêmes doses pour tous, sans qu’il existe actuellement de tests mis en place permettant de prédire la radiosensibilité des patients.

Au nom du principe de précaution

Si la mammographie reste l’examen de première intention en situation de diagnostic, le recours trop précoce ou à outrance à la mammographie de dépistage sur des femmes en bonne santé fait courir un risque de cancers radio-induits à des femmes qui ne se savent pas radiosensibles et avec lesquelles la plus grande prudence devrait être de mise au nom du principe de précaution .

Le recours de plus en plus fréquent à des traitements radiothérapiques pour des petits cancers peu évolutifs fait courir un risque de développer un cancer radio-induit chez les femmes radiosensibles.

Il serait temps que ce risque soit mieux pris en compte dans la course au dépistage forcené et aux sur-traitements qui en découlent.

Il serait temps qu’on s’interroge sur la sur-irradiation des femmes à risque de susceptibilité au cancer du sein qui sont possiblement radiosensibles.

Il serait temps qu’on cesse de brandir l’ « égalité des chances » pour recruter toujours plus de femmes radiosensibles dans le dépistage du cancer du sein avant que ne soit mis au point des tests prédictifs.

Il serait temps qu’on fasse une pause dans cette course effrénée et qu’on réfléchisse à tout cela.

Bibliographie

Perez A.F. et col, Les faibles doses de radiations : vers une nouvelle lecture de l’évaluation de risque, Bull.Cancer, 2015 .
Nicolas Foray, Catherine Colin et Michel Bourguignon , Radiosensibilité : L’évidence d’un facteur individuel, Médecine/sciences 2013 ; 29 : 397-403.

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Cancer du sein, travail de nuit et inégalités professionnelles de genre

Cancer du sein, travail de nuit et inégalités professionnelles de genre

Annette LEXA

Docteur en Toxicologie EUROTOX

Le sujet du risque de cancer du sein au travail est un sujet négligé.

Alors que, selon les statistiques européennes, environ 7% des salariés de l’UE travaillent de nuit (7.2% en France en 2010), les études sur le risque de cancer du sein en milieu professionnel fait l’objet de peu d’attention. Il y a peu de littérature scientifique à ce sujet. Ce manque d’intérêt est d’autant plus paradoxal que le dépistage précoce du cancer du sein chez la femme fait l’objet d’une attention extrême - voire tatillonne - de la part des technocrates et leurs bataillons de fonctionnaires territoriaux de la santé depuis l’arrêté ministériel de 2006 .

En France, la prévention primaire sur le lieu de travail, l’amélioration des conditions de travail, le suivi par la médecine du travail des femmes à risques (travail de nuit, hôtesses de l’air) ne font pas partie du plan cancer ni de l’arrêté de 20063.

Pourtant, depuis 2008, le travail de nuit posté (avec alternance irrégulière de périodes de travail de jour et de nuit) a été classé par le Centre International de Rechercher sur le Cancer (CIRC) comme cancérogène probable pour l’être humain. Le CIRC s’est appuyé sur des modèles animaux et des études épidémiologiques réalisées auprès d’infirmières de nuit et d’hôtesses de l’air soumises au décalage horaire. Ces études mettent en évidence un risque accru de développer un cancer du sein parmi ces femmes par rapport à celles qui travaillent de manière classique . Le travail de nuit provoquerait de perturbations de l’horloge biologique interne qui régule l’alternance de veille et de sommeil . A long terme, l’exposition nocturne à la lumière bloque la synthèse de mélatonine (hormone du sommeil) et cela entraîne une baisse des défenses immunitaires. On pense également que cette exposition à la lumière pourrait altérer l’expression de certains gènes pouvant aboutir à la formation de cellules cancéreuses. Le rôle de la mélatonine sur les estrogènes expliquerait l’excès de risque de cancer du sein1 et 6. Par contre, le rôle des expositions professionnelles dans l’apparition de cancer du sein chez l’homme (l’individu de sexe masculin) est connu depuis longtemps (solvants, rayonnements ionisants) .

La sociologue Marie Ménoret va plus loin 4 : « Zeneca Pharmaceutical , le plus grand vendeur au monde de médicaments anticancéreux pour le cancer du sein, grâce à son brevet pour le Tamoxifène est également producteur de pesticides et autres produits délétères, connus pour être cancérigènes » .

Selon une étude réalisée par le Breast Cancer Fund en 2015, le risque de développer un cancer du sein est augmenté de 50% chez les infirmières. Il est multiplié par 5 chez les coiffeuses et les esthéticiennes ainsi que dans l’industrie alimentaire. Il est multiplié par 5 parmi les travailleuses du nettoyage à sec et de la blanchisserie et par 4 chez les ouvrières de l’industrie papetière et des arts graphiques ainsi que dans la production de produits en caoutchouc et plastique. Les facteurs de risque sont multiples et peuvent en outre s’ajouter les uns aux autres : le stress au travail est pointé du doigt, le travail de nuit et les décalages horaires fréquents, les rayonnements ionisants et les substances chimiques telles que le benzène, les solvants organiques, les hydrocarbures aromatiques polycycliques, les pesticides et de nombreux perturbateurs endocriniens peu ou pas identifiés par la réglementation.

Une prévention professionnelle féminine au rabais

En France 2, 61 % des salariés mentionnent connaître le CHSCT (Comité de Sécurité, d’Hygiène et Conditions de Travail) mais 62.7% des hommes contre seulement 59% des femmes. Les femmes sont donc moins bien informées. Seulement 35% des hommes salariés connaissent l’existence du document d’évaluation des risques contre 24% des travailleuses. Ce %age doit descendre beaucoup plus bas lorsqu’il s’agit de la connaissance de la fiche individuelle d’exposition pourtant obligatoire. Pire, être une femme multiplie par 2 la probabilité d’être oubliée par la médecine du travail (sans doute parce qu’elle considère que les femmes consultent plus facilement à titre privé). Et cette situation de déni rend encore plus compliqué - voire impossible - la reconnaissance en maladie professionnelle d’un cancer du sein.

« Penser politiquement le cancer du sein »

L’invisibilité des risques spécifiques de cancer du sein pour les femmes au travail démontre de manière criante l’inégalité de genre des politiques de prévention des risques professionnels, alors que des millions de femmes en Europe, souvent employées par de petites structures, mal informées et insuffisamment suivies, sont exposées à des produits chimiques, des horaires de nuit, des rayonnements ionisants (y compris dans le diagnostic médical) ainsi qu’au stress de la double journée5 d’autant plus pénible pour les femmes en situation de monoparentalité .

Pour paraphraser Marie Ménoret, le cancer du sein est décidément une affaire politique que les féministes ont totalement oublié de traiter. Il en va de la vie des femmes elles-mêmes. Il est urgent que les jeunes générations s’en emparent.

Bibliographie

1/ Travailleurs de nuit : des travailleurs en rupture, HESA Mag n°5 , 1er semestre 2012, 31-35

2/ « Chausser les lunettes du genre » pour comprendre les conditions de travail, Laurent Vigel, HESA mag,N°12, 2e semestre 2015, 12-17

3/ Arrêté du 29 septembre 2006 relatif aux programmes de dépistage des cancers

4/ Ménoret M., 2006, « Prévention du cancer du sein : cachez ce politique que je ne saurais voir », Nouvelles questions féministes, 25(2), 32-47.

5/ Le temps de travail hebdomadaire moyen des femmes s’élève à 64 heures contre 53.4% pour les hommes. Le différence provient du travail domestique non rémunéré (26.4h pour les femmes contre 8.8h pour les hommes)

6/ Document pdf « Travail posté de nuit et cancers » par  M. Druet-Cabanac, Y. Aubert, D. Dumont, Consultation de Pathologies Professionnelles, CHU de Limoges

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