Sémantique inappropriée de courriers envoyés aux femmes

Le courrier envoyé à ses assurées de la caisse de Prévoyance et de Retraite de la SNCF (CPR SNCF)

La caisse de Prévoyance et de Retraite de la SNCF (CPR SNCF) envoie à ses assurées un mail d'invitation à participer à MyPeBS.
MyPeBS est, comme on l'a vu, un essai de non-infériorité, ce qui veut dire ici qu'on cherche à vérifier si le dépistage personnalisé ne sera pas moins bon que l'actuel.

Dans la missive envoyée par la CPR SNCF, il est écrit que « les chercheurs évalueront si un dépistage personnalisé pourrait être plus efficace que celui organisé actuellement. »

Or l'étude MyPebs n'est absolument pas construite pour cela. Son objectif  n'est pas de démontrer que le dépistage personnalisé est plus efficace que le dépistage actuel, mais de démontrer que le dépistage personnalisé n'est pas moins efficace que le dépistage actuel.
En effet, dans les études de non-infériorité il s'agit de comparer deux choses (dispositif médical, procédé, médicament) pour vérifier si le dispositif ou procédé ou traitement testé ne serait pas moins bon que ce qui est déjà en cours d'utilisation, tout en tolérant une certaine perte d'efficacité, à hauteur d'un certain seuil jugé acceptable, qu'on appelle le seuil de non-infériorité.

Un glissement sémantique qui n'est pas un détail

Ce n'est pas un point de détail, car MyPebs ne permettra en aucun cas de conclure que le dépistage individualisé est supérieur au dépistage organisé actuel, tout au plus on conclura que ce nouveau dépistage n'est pas "moins bon" que l'actuel, en acceptant une faillite dans la réduction du nombre des cancers graves, ce qui n'est pas pareil.

Courrier adressé à la CPR SNCF

C'est pour cela que le groupe Cancer Rose, le Dr Vincent Robert, statisticien et médecin DIM, et Dr Alain Rauss, biostatisticien, ont pris l'initiative de demander un rectificatif de cette présentation fallacieuse aux assurées de la CPR SNCF.

Vous trouverez l'argumentaire de l'enjeu que représente ce glissement sémantique ici, en français : https://mypebs-en-question.fr/actus/mail-cprsncf.php
Et en anglais : https://mypebs-en-question.fr/actus/mail-cprsncf_en.php

Voici la copie de la lettre de la CPR SNCF envoyée à ses assurées

Voici notre lettre envoyée au directeur de la CPR SNCF

Voici notre lettre envoyée au directeur de la CPR SNCF, avec sa traduction en anglais

Synthèse : publication de la lettre 4 collectifs, prise de position de la coordinatrice de l’étude, réponse Cancer Rose

Dr M.Gourmelon, Dr C.Bour

14 mars 2020

Après la parution de notre lettre commune co-rédigée avec 4 autres collectifs européens, lettre publiée dans le journal médical français JIM et reprise dans le BMJ, (en français). Le Dr DELALOGE coordonatrice française de l'étude MyPEBS, y a répondu dans une dépêche Apm du 02/03/2020.

Nous répondons en retour à ses arguments en nous basant aussi sur ses propos repris dans l'article du BMJ du 03/03/2020.

 

EFFICACITE DU DEPISTAGE

 

Dans l'article du BMJ Mme Delaloge s'appuie sur le fait que le dépistage actuel est le standard requis dans plusieurs pays et, comme il est précisé dans la dépêche, il n'est nullement question de le remettre en cause mais plutôt de tenter son amélioration.

"While there were clear benefits from breast cancer screening in terms of reduced breast cancer specific mortality", she said, “we need to improve on what currently exists, but we cannot have an arm in which screening would disappear. That would not be ethical at all.”

"Bien que le dépistage du cancer du sein présente des avantages évidents pour ce qui est de la réduction de la mortalité spécifique au cancer du sein", elle a déclaré : « nous devons améliorer ce qui existe actuellement, mais nous ne pouvons pas avoir un bras dans lequel le dépistage disparaîtrait. Ce ne serait pas du tout éthique.»

Cette affirmation selon laquelle le dépistage du cancer du sein présente des avantages évidents est contestée par de nombreuses études scientifiques indépendantes, donc affirmer que le dépistage présente des avantages évidents est une position uniquement partagée par les promoteurs de ce même dépistage. Ce n'en fait donc pas une réalité "évidente".

Nous reviendrons sous peu sur l'argument de l'éthique.

Le dépistage standard sert actuellement de socle.

Or le standard (ce qui se fait quotidiennement) n'est pas forcément ce qui devrait être fait.

Même si le dépistage actuel est validé par les autorités sanitaires et les sociétés savantes, on ne peut ignorer de très nombreuses études qui infirment son utilité en terme de réduction de la mortalité et des cancers graves.

Cette contestation scientifique est internationale et loin d’être minoritaire.

D’ailleurs même en  France a eu lieu en 2015/2016 une concertation citoyenne sur le dépistage du cancer du sein, dont les deux scénarios demandaient son arrêt.(page 133 du rapport)

Cette contestation, de plus en plus pressante, aboutit même, dans certains pays (Australie, Québec) à des plans nationaux de réduction de la surmédicalisation tellement le fardeau aussi bien en santé humaine que sur le plan économique apparaît lourd.

Le bénéfice en matière de réduction de mortalité invoqué par le Dr DELALOGE repose sur une publication qu'elle a cité à plusieurs reprises déjà, publiée dans le European Journal of Cancer :

ZielonkeN,GiniA,JansenEEL,et al.Evidenceforreducing cancer-specificmortalitydueto screeningforbreastcancer in Europe: A systematicreview.Eur JCancer.2020;127:191–206.doi:10.1016/j.ejca.2019.12.010

Cette seule étude apparaît bien modeste en face de la multitude d'études parues ces dernières années qui démontrent l'inverse.

Par exemple le dossier complet par Autier/Boniol en 20017 , "dépistage mammographique, un enjeu en médecine".

L' étude Zielonke a le format d’une méta-analyse, sans en être une et surtout sans en avoir les qualités. Elle utilise des études dites de cohortes et de cas-témoins que la fondation indépendante des chercheurs nordiques Cochrane refuse d'incorporer ; ces études surestiment la valeur de ce qui est recherché et compromettent la qualité des résultats obtenus.

Or l' étude de ZIELONKE a incorporé :

17 études cas témoins (une étude ayant tous les critères de qualité aux yeux des auteurs ne comporte même que 57 cas), 38 études de cohortes, 7 essais cliniques dont les auteurs avouent même que 3 d’entre eux sont considérés à haut risque de biais.

Cette étude est donc de très mauvaise qualité selon les standards internationaux dont celui de la Cochrane (Collaboration indépendante de chercheurs nordiques).

Que le Dr DELALOGE fasse référence à cette étude pour affirmer le bénéfice du dépistage du cancer du sein interroge.

 

L'ETHIQUE

 

Un autre argument mis souvent en avant par le Dr DELALOGE est celui de l'éthique, comme nous le voyons dans la deuxième partie de la phrase sus-citée dans l'article du BMJ. "That would not be ethical at all.”

A propos de l'impossibilité d'un bras sans dépistage, le Dr DELALOGE semble oublier que 50% des femmes invitées au dépistage de masse ne s'y rendent pas et cela sans que cette non participation leur fasse "perdre des chances" comme en témoignent nombres de publications scientifiques.

Il n'y a donc aucun problème éthique à proposer un bras sans dépistage.

Par ailleurs, ce n'est pas qu'un bras sans dépistage soit infaisable, c’est que les promoteurs du dépistage dans nos pays occidentaux ne le souhaitent pas.

Un bras sans dépistage est tout à fait réalisable si la volonté existe.

Le risque, pour les promoteurs, est que ce bras sans dépistage pourrait conclure dans l’étude MyPEBS à la supériorité du non-dépistage, ce qui exposerait à conduire à un démantèlement du dispositif de dépistage, éventualité qu'il fallait à tout prix écarter.

Néanmoins cette affirmation de défaut éthique  pourrait être acceptable si le dépistage avait montré, sans contestation possible, qu’il permettait de sauver des vies de femmes menacées par le cancer du sein. Dans ce cas, ne pas soumettre les femmes au dépistage serait vraiment une « perte de chance » pour elles comme l'affirme le Dr DELALOGE. Mais de nombreuses études récentes nous disent que ce n'est pas le cas, bien au contraire. Donc, l'étude sans bras dépistage est donc parfaitement éthique et faisable.

L'influence du lobby pro-dépistage.

Le Dr DELALOGE rajoute dans l’interrogation du BMJ sur l’étude MyPEBS contestée par les 4 associations européennes : « Il a été difficile de concevoir une étude visant à cibler le dépistage sur les femmes qui en ont le plus besoin, et à obtenir l'approbation de certains comités d'éthique, qui avaient «très peur» de réduire la fréquence des mammographies chez les femmes à faible risque »

Si ces comités d’éthique en particulier français refusaient le bras sans dépistage, c’est parce que la propagande sur l’utilité du dépistage du cancer du sein par mammographie est très puissante et fait fi constamment des données scientifiques indépendantes sur le sujet.

Chacun connaît la puissance du marketing d’Octobre Rose qui s’affiche chaque année dans tous les médias français, et non contrecarrée par les autorités sanitaires.

Cette affirmation du Dr DELALOGE prouve donc seulement que les comités d'éthique sont sensibles aux campagnes anxiogènes des pro-dépistages, et non pas que cela ne soit pas éthique.

A ce propos, utiliser la peur pour instrumentaliser l’éthique pose question.

Le surdiagnostic, problème majeur de tous les dépistages est minoré.

Le surtraitement ne semble hélas pas préoccupant pour les concepteurs de MyPEBS, il n'est pas même évoqué dans la brochure de consentement donnée aux femmes, même si Mme Delaloge se récrie que la notion de surdiagnostic est bien mentionnée dans plusieurs occurrences de la brochure. Il n'est jamais mis en lien avec le surtraitement qui est la matérialisation concrète pour les femmes de ce risque majeur du dépistage.

Notons encore que  le Dr DELALOGE ne le mentionne qu'à son estimation la plus basse, 10%, alors que justement l'éthique, ainsi que la rigueur scientifique imposent de citer aussi les autres évaluations moins optimistes. Il aurait aussi fallu citer celles qui peuvent aller jusqu'à 30% voire 50% de surdiagnostic (https://cancer-rose.fr/2019/09/06/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/)..

Un autre point de nos préoccupations éthiques à prendre en compte est celui de l'irradiation annuelle.

Tout d'abord l'utilisation de la tomosynthèse, intégrée dans l'étude MyPEBS, n'est pas encore agrée par l'HAS dans le cadre du dépistage.

Ensuite, pour les femmes à haut risque et à celles à risque très élevé, c'est à dire à risque équivalent d'une femme porteuse du gène de mutation BCRA, on se garde bien de multiplier les examens ionisants car les radiobiologistes nous alertent depuis longtemps sur ce sur-risque chez les femmes mutées, chez lesquelles déjà le premier examen mammographique est potentiellement inducteur de carcinogénèse (https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2013/05/medsci2013294p397/medsci2013294p397.html

https://www.sfmn.org/drive/CONGRES/JFMN/2016%20GRENOBLE/SCIENTIFIQUE/CommunicationsOrales/N._FORAY_MembreWeb.pdf)mais ce point n'a visiblement pas interpellé la fibre éthique des promoteurs. 

 

LA METHODE CHOISIE

 

Dans la dépêche apm, Mme Delaloge explique :

"Au cours de l'étude, certaines femmes auront moins de mammographie que le standard actuels. Il est donc indispensable de démontrer que cette stratégie n’est pas délétère".

Nous sommes encore dans la "croyance" que plus l'on réalise de mammographies chez la femme, mieux elle est protégée. Cette "croyance" se heurte à nouveau aux études scientifiques indépendantes.

A la lecture du rationnel, pourtant, rien n'est moins sûr :

(voir : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/12/01/le-rationnel-de-letude-2/

"À ce jour, les dommages supplémentaires (mammographies faussement positives, possibles surdiagnostics, biopsies rétrospectives inutiles, mammographies faussement négatives) et les bénéfices supplémentaires de l’utilisation de l’information sur les risques polygéniques afin d'adapter les stratégies de dépistage (décès par cancer du sein évités, années de vie sauvées ajustées à la qualité de vie, réduction de la mortalité par cancer du sein) demeurent non testées et inconnues."

Les risques et leur ampleur sont donc parfaitement inconnus, ce qui fait qu'on ne peut proclamer en préambule que l'étude servira à diminuer les risques si on n'en sait rien.

"Chez les personnes à risque élevé, même si les méfaits du dépistage ne diminueront pas et peut même augmenteront en raison d’une fréquence de dépistage plus élevée, ce dépistage a de grandes chances d’être plus efficace, comme le démontrent de nombreuses publications."

Mais les publications mentionnées dans le protocole ne sont pas des études randomisées, seulement des études en modélisation, c'est à dire des hypothèses abstraites !

Les promoteurs justifient donc le choix d'un essai de non-infériorité par la promesse de moins de dommages collatéraux et moins de cancers graves... tout en annonçant plus loin qu'ils ne savent pas où on va, que l'option d'une possible augmentation jusqu'à moins de 25% de cancers graves est bien envisagée (puisque c'est le design de l'étude), et qu'ils veulent étudier ces dommages collatéraux parce qu'ils ne savent pas combien il va y en avoir.

 

 LE PROBLEME DES CANCERS GRAVES EN PLUS

 

Dans l'article du BMJ, le Dr DELALOGE qualifie de "fou" le fait de penser qu'il y aurait davantage de cancers graves. Or cette hypothèse est envisagée, et est inscrite noir sur blanc dans le protocole lui-même :

Pages 77et 78, point 8.1 du rationnel il est dit  : "dans le groupe standard il est attendu 204 cas de cancer de stade 2 ou plus"....puis il est dit plus loin que "la non infériorité sera atteinte (compte tenu des différentes hypothèses faites) s'il y a moins de 298 cancers de stade 2 ou plus dans le groupe dépistage personnalisé." Le protocole  accepte donc bien jusqu'à 298 cancers graves en plus, ce qui est un chiffre considérable.

 

LES NIVEAUX DE RISQUE DANS LE GROUPE DEPISTAGE INDIVIDUEL

 

Le logiciel d'évaluation du risque individuel.

Comme nous l'avions démontré, le logiciel d'attribution des risques ne dispose d'aucune validation scientifique indépendante, mais d'études faites par des membres pilotant l'étude MyPEBS, et certaines n'ont pas été publiées.

Pour cela veuillez vous reporter à notre analyse en suivant le lien : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/05/27/le-logiciel-mammorisk/

Cela n'empêche pas le Dr DELALOGE d'affirmer dans la dépêche: "L’évaluation du risque individuel de cancer du sein par des scores de risque cliniques associés à un score de polymorphismes aujourd’hui un bon niveau de validation rétrospectives dans de grandes études internationales."

Nous aimerions avoir communication de ces grandes études internationales dont le Dr DELALOGE fait état car nous n'en avons aucune connaissance.

En effet, les études citées ne sont pas des études d'envergure internationale, comme vous pouvez le voir sur l'article "le logiciel Mammorisk" sus-cité.

De plus, nous avons à disposition des études plutôt défavorables sur l'effective utilité de ces logiciels de prédiction :https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/04/27/une-revue-systematique-et-une-evaluation-qualite-des-modeles-individualises-de-prediction-du-risque-de-cancer-du-sein/

Dans la majorité des pays participant à l'étude MyPeBS, les autorités de santé évitent totalement aux femmes de 40 à 50 ans des mammographies inutiles puisqu'elles considèrent que le dépistage n'a pas lieu d'être. A l'inverse, avec l'étude MyPebs, en ayant choisi une étude de non infériorité, il va devenir possible d'étendre ce dépistage aux femmes de 40 à 50 ans puisque dans un bras il n'y a pas de dépistage actuellement et que dans l'autre bras il y aura dépistage.

Est-il raisonnable, même pour une étude scientifique, de faire subir à des femmes jeunes un dépistage que l'on sait aujourd'hui porteur de risques non négligeables et cela pour un bénéfice hypothétique?

C'est une vrai question éthique que les promoteurs de cette études ne se sont encore une fois visiblement pas posée.

 

CONCLUSION

 

Comme il est dit dans la présentation de l'étude, MyPEBS doit servir à établir les prochaines recommandations européennes.

Comme nous venons de le démontrer, les promoteurs de cette étude affirment beaucoup de choses sans en apporter la preuve en particulier dans le cadre méthodologique de cette étude.

Par ailleurs, beaucoup d'inquiétudes dont les femmes participantes devraient être informées, sont soit ignorées soit niées.

Nous comprenons bien qu'en réalité,  la véritable finalité de cette étude est d'asseoir le dépistage, l'étendre aux femmes jeunes, et faire en sorte que ce soit l'UE qui recommande le dépistage en Europe sur la base de cette étude.

 

A ce propos lire aussi : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/11/01/letude-mypebs-pourra-t-elle-deboucher-sur-de-nouvelles-recommandations-europeennes/

 

 

 

Du bio-creep

14 mars 2019

Dr C.Bour

Sur les essais de non-infériorité

 

Dans un article le Dr Hervé Maisonneuve, auteur du blog Rédaction Médicale, se penche sur la valeur de deux essais dits de" non-infériorité" dans le cas d'antibiothérapie par tétracyclines.

Dr Maisonneuve souligne la difficulté d'analyse de ces études, les publications dans une revue prestigieuse comme le NEJM font croire aux lecteurs à un bénéfice ajouté des traitements dont il est question.

Selon l'auteur "faire des essais de non-infériorité comparant des médicaments parfois déjà non-inférieurs fait courir le risque d'avoir des médicaments inefficaces. Le choix du comparateur (et de sa dose) sont difficiles."

La limite du seuil de la non-infériorité est souvent choisie arbitrairement.

Comme un commentateur l'explique en dessous de l'article (le Dr Alain Sary), en citant une étude dans le domaine de la cardiologie : un produit inutile pour réduire le risque cardio-vasculaire peut être recommandé car il ne semble pas augmenter le risque cardio-vasculaire !

Pour le dépistage individualisé, ce dispositif peut s'avérer inutile pour réduire réellement le risque de cancers graves, mais être recommandé car il ne semble pas favoriser un taux de cancers graves au-delà d'un seuil arbitraire de 25% de cancers graves tolérés en plus...

Dans le cas de MyPebs

 

Dans le cas de l'étude MyPEBS, nous assistons en quelque sorte au même phénomène, à la même imposture et à la même supercherie vendue aux femmes qui y sont enrôlées :

Le protocole de l’étude consiste à comparer un groupe de femmes soumises à un dépistage hiérarchisé sur leur risque personnel de cancer du sein et un groupe de femmes soumises au dépistage standard ; il prévoit que si on observe une augmentation du nombre de nouveaux cas de cancers du sein de stade 2 et plus dans le nouveau dépistage basé sur le risque individuel de cancer du sein, mais que cette augmentation est inférieure à 25%, alors cette nouvelle modalité de dépistage basé sur le risque individuel sera considérée comme « équivalente » au dépistage standard actuel, autrement dit : aussi efficace. Donc, même si l'augmentation des cancers graves est de 18% ou de 22% p.ex., ce nouveau dépistage sera décrété tout à fait satisfaisant.

Même l’absence de tout dépistage n’entrainerait probablement pas une augmentation de plus de 25% des cancers de stade 2. Mais ça nous ne le vérifierons jamais puisque dans cet essai on évite soigneusement d'effectuer une comparaison entre les dépistées et un groupe "sans dépistage", ce n'est tout simplement pas prévu.

Faire "des essais de non-infériorité comparant des médicaments parfois déjà non-inférieurs fait courir le risque d'avoir des médicaments inefficaces" et correspond au phénomène du "bio-creep"(effet de glissade).

Explication du phénomène de bio-creep :

 

Après un essai clinique de non-infériorité, une nouvelle thérapie (ou une nouvelle procédure de santé) peut être acceptée comme efficace, même si son effet thérapeutique ou bénéfique est légèrement inférieur à la norme actuelle. Il est donc possible qu’après une série d’essais où la nouvelle thérapie (la nouvelle procédure) est légèrement plus mauvaise que les médicaments précédents (ou que le dispositif précédent), une thérapie (ou une procédure) inefficace ou nocive puisse être déclarée fallacieusement efficace; c’est ce qu’on appelle le « bio-creep ».

Conclusion

 

Le laxisme et l'arbitraire sur les seuils de non-infériorité dans ces essais reviennent à valoriser des médicaments ou des dispositifs (comme ici le dépistage hiérarchisé sur le risque) qui sont potentiellement moins efficaces que le traitement ou le dispositif de référence (le dépistage standard), ou qui sont peut-être même plus délétères, et les gens enrôlés dans ces essais n'en sont même pas conscients.

On peut suspecter, au-delà de la supercherie, qu'il y ait même une perte de chance substantielle pour les patients, ceux inclus dans les essais, et ceux qui en seront les futurs "bénéficiaires".

 

 

 

Le problème de l’irradiation des femmes à risques aux faibles doses

Depuis les travaux du radiobiologiste Nicolas Foray (voir références au bas de l'article), nous savons que des doses faibles d'irradiation, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN , et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que ceux dits radiorésistants.

Nous ne sommes pas égaux devant les radiations.

 

les notions de radiosensibilité et de radio-susceptibilité.

 

La radiosensiblité induit :

  • une toxicité et des réactions sur les tissus
  • la mort cellulaire
  • concerne les fortes doses

 

La radio-susceptibilité est liée à :

  • la carcinogénèse
  • aux mutations
  • aux transformations cellulaires
  • concerne les fortes et faibles doses

 

Les réparations des brins d'ADN :

  • Dans le cas de la radio-sensibilité, se fait par suture (les brins d'ADN sont "recollés")
  • Dans le cas de la radio-susceptibilité, elle se fait par recombinaison, le brin d'ADN brisé reçoit en quelque sorte un "patch" prélevé sur d'autres cellules ; l'organisme casse d'autres brins d'autres cellules pour fabriquer une "rustine" aux premiers brins cassés, la première cellule sera donc mal réparée, mais en plus, entre temps, les autres cellules lésées afin de réparer la première vont subir le même phénomène, qui s'amplifie ainsi à l'infini et produit une multitude de cellules lésées.

 

Chez les mammifères, en général le processus de réparation se fait par le mécanisme de "suture".

C'est chez les personnes prédisposées au cancer que l'on trouve des gènes qui prédisposent au mécanisme de réparation par recombinaison.

 

La protéine ATM

 

La protéine ATM une protéine de réparation, elle est présente dans le cytoplasme. Que se passe-t-il après irradiation ?

Cette protéine va passer du cytoplasme au noyau.

Comment ?

Cette protéine est un dimère, lors de l'altération par le rayonnement elle devient deux monomères, qui ont le pouvoir de passer, étant plus petits, dans le noyau, et là peuvent déclencher la réparation des brins.

Ces monomères vont activer la réparation par suture et inhiber le phénomène de recombinaison.

 

 

Les groupes de personnes selon la sensibilité aux rayons.

 

Le groupe I :

  • Il est dit radio-résistant
  • 75 à 85% de la population
  • à ATM rapide, effectuant vite la réparation, par "suture"
  • faible risque de cancer

 

Le groupe III :

  • aux alentours de 1% de la population
  • ATM mutée
  • il est à très haut risque de cancer

 

Entre les deux, le groupe II :

  • 5 à 20% de la population
  • ATM lent
  • ce sont des sujets radio-sensibles et/ou radio-susceptibles, chez lesquels se produit essentiellement le processus de recombinaison lors des réparations cellulaires.

 

Les sujets BCRA1 et BCRA2, gènes prédisposant à la survenue d'un cancer du sein  font partie du groupe de sujets II. Ces personnes radio-susceptibles font davantage d' hyper-recombinaisons. Chez elles, une seule cassure peut en entrainer une centaine.

 

 

Quelle est l'influence des faibles doses :

 

Leur influence dépend du tissu et du groupe de sujets.

Mais c'est important à savoir.

En effet, lorsqu'on effectue deux incidences mammographiques à la file sur un même sein, d'abord l'incidence de face, et ensuite l'incidence de profil, chaque incidence de mammographies délivre en théorie 2 mGray chacune, avec un espacement dans le temps de seulement 3 minutes (le temps de re-disposer la patiente après l'incidence de face, et tourner le tube pour réaliser l'incidence oblique p.ex.) .

Mais l'effet cellulaire n'équivaut pas à celui de 2mGy + 2mGy , dans ce laps de temps trop court, l'ADN ne sera pas réparé du tout.

Il n'y aura pas dans ce cas de sommation de doses qui pourrait entraîner une signal d'une importance suffisante pour alerter la protéine de réparation ; ici le signal de cassure est insuffisant et le laps de temps trop court pour stimuler la protéine ATM , donc il n'y aura aucune réparation, et cela pour tous les groupes de sujets, laissant ainsi des cellules lésées non réparées.

Le protocole 2mGy+3min+2mGy est d'autant plus dangereux pour les femmes de groupe 2 (avec ATM lent) ; le temps entre les 2 clichés devrait être de 1/2h...  .

Comme nous l'avons vu plus haut, ces personnes radio-susceptibles font davantage d' hyper-recombinaisons. Chez elles, une seule cassure peut en entrainer une centaine.

La mammographie utilise en outre des rayonnements à faible énergie, qui entraînent des cassures d'ADN moins nombreuses, mais plus importantes.

Le risque radique est donc majoré chez les femmes entre 18-35 ans , surtout si elles ne savent pas qu’elles sont d'un groupe comportant une importante radio-susceptibilité et sont soumises à de nombreux examens.

 

L'étude MyPEBS

 

Ce qui nous intéresse spécifiquement ici pour cette étude, c'est que des femmes jeunes, dès 40 ans vont être intégrées dans le groupe d'étude. Comme vous pouvez voir sur les deux tableaux issus du "synopsis de l'étude", dans les groupes à risque élevé, des mammographies annuelles vont être proposées aux femmes à risque élevé et très élevé dès 40 ans.

Nous émettons une grande inquiétude sur le fait que le protocole d'étude ne prend nullement en compte le problème des faibles doses inhérent à la mammographie, additionné au fait que la mammographie utilise du rayonnement dit de faible énergie, lequel induit certes moins de cassures ADN, mais plus importantes que le rayon à haute énergie.

Nous nous alarmons sur la responsabilité et sur l'éthique d’enrôler des femmes jeunes, de 40 ans, à risque élevé ou très élevé, sans s’être assuré qu’elle sont ou non d'un groupe à radio-sensibilité élevé, destinées à être exposées dans le bras "dépistage hiérarchisé sur le risque" à des mammographies annuelles.

 

 

Références :

 

  • Perez A.F. et col, Les faibles doses de radiations : vers une nouvelle lecture de l’évaluation de risque, Bull.Cancer, 2015 .
  • Nicolas Foray, Catherine Colin et Michel Bourguignon , Radiosensibilité : L’évidence d’un facteur individuel, Médecine/sciences 2013 ; 29 : 397-403.
  • Lire aussi :

https://www.cancer-rose.fr/mammographies-et-radiosensiblite/

https://www.cancer-rose.fr/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

 

 

Une brochure d’information conforme à la loi ?

La brochure d’information est-elle conforme à la loi ?

 

La brochure donnée aux femmes : Formulaire-consentement

Deuxième mouture : MyPeBS NICE V2.4 du 06JUN2019

 

Personne ne peut être inclus dans un essai clinique sans avoir donné son consentement libre et éclairé (Article L1122-1-1 du Code de la santé publique) [1]

Ce consentement éclairé suppose qu'une information claire, impartiale et complète soit donnée aux personnes sollicitées pour participer à l'essai. Cette information est donnée sous forme écrite par une brochure d'information, si besoin complétée par des explications orales.

Dans le cas de l'étude MyPeBS, la brochure d'information est-elle claire, impartiale, et complète ?

A- La brochure d'information n'est pas complète.

1) Études non prises en compte

Dans la partie "Avantages et inconvénients du dépistage actuel du cancer du sein", la brochure mentionne "des études à grande échelle qui ont démontré que le dépistage réduisait les décès par cancer du sein d'environ 20%". Elle omet toutes les études récentes qui ne retrouvent pas de réduction significative de la mortalité par le dépistage. [2] [3] [4]

2) Bénéfice en pourcentage relatif et non absolu

Si cette étude répond à la volonté exprimée par les citoyennes lors de la concertation [5] d'un dépistage adapté au niveau de risque(p.126), les citoyennes n'en demandent pas moins une présentation des données de façon loyale et (page 79) en valeurs absolues :
Or
« Ces recommandations de dépistage s’appuient sur des études à grande échelle qui ont démontré que le dépistage réduisait les décès par cancer du sein d'environ 20% . » Dit le formulaire d'information.
Non seulement ce taux est obsolète car fortement controversé comme nous venons de le voir, mais de plus on ne devrait plus le rencontrer sous cette forme.
Il s'agit d'un chiffre en pourcentage relatif, ce qui ne reflète pas la réalité mais permet d’embellir les bénéfices de la mammographie de dépistage.
En valeur absolue il s'agit d'une femme "sauvée" sur 2000 femmes dépistées sur un laps de temps de 10 années. [6] [7] [8]
En pourcentage exprimé de façon absolue, cela fait un bénéfice de 0,05 %. Nous sommes très loin des 20 % exprimé (6)
C'est cette information-là que les femmes auraient dû lire dans ce document.

3) Fréquence des surdiagnostics

En ce qui concerne la fréquence des surdiagnostics, la brochure se contente de mentionner un taux de 10%, c'est le seuil inférieur d'une fourchette de 10 à 20%, que les autorités sanitaires officielles elles-mêmes avancent [9].
Ce formulaire d'information omet de préciser que la fréquence des surdiagnostics est mal connue, avec des chiffres qui peuvent aller jusqu'à 50% selon des études internationales et indépendantes publiées dans les meilleures revues internationales. [10] [11] [12]

Les incertitudes scientifiques actuelles rendent complexe la présentation des bénéfices et des risques du dépistage. Pour autant, on ne doit rien cacher et le souci de clarté n'autorise pas à ne retenir que les chiffres qui arrangent et à omettre les autres.

B- La brochure d'information n'est pas impartiale.

Les investigateurs de cette étude se positionnent dans le sens d'une promotion du dépistage du cancer du sein.
Dès le début du document ils écrivent :

« L'étude MyPeBS a été conçue pour évaluer, chez les femmes âgées de 40 à 70 ans, si le dépistage du cancer du sein personnalisé selon le risque individuel de développer un cancer du sein dans les 5 prochaines années est au moins aussi efficace que le dépistage standard actuel. »

Cette phrase affirme que le dépistage standard actuel est efficace, assertion vivement contestée ces dernières années et tout récemment par une étude norvégienne. [13]

La brochure est rédigée comme si le seul choix laissé aux femmes était de participer à l'étude ou de participer au programme de dépistage organisé ("Si vous ne souhaitez pas participer, vous pouvez poursuivre le programme standard de dépistage du cancer du sein enFrance."). Elle omet donc, de parti pris, une 3ème alternative : ne participer ni à l'étude, ni au programme de dépistage organisé.

Les promoteurs ont le droit d'être convaincus des bénéfices du dépistage mais la brochure d'information n'est pas destinée à convaincre mais à informer loyalement, pour permettre aux femmes de prendre leur décision en toute connaissance de cause.

C- La brochure d'information n'est pas claire.

La brochure évoque à plusieurs reprises le risque de surdiagnostics mais évite soigneusement de parler des sur-traitements qui vont avec.
Pourtant ce sont bien les sur-traitements, opérations chirurgicales et/ou radiothérapies et/ou chimiothérapies et/ou hormonothérapies, toutes inutiles, qui constituent le risque principal du dépistage et qui donnent un sens concret aux surdiagnostics.

Sans mention des sur-traitements, les surdiagnostics constituent une notion abstraite pour la plupart des femmes, qui vont avoir du mal à visualiser l'importance et la signification pour elles du risque de surdiagnostics.

Notons aussi cette formulation très ambiguë :

« Le dépistage du cancer du sein a pour but de détecter le plus tôt possible un éventuel cancer, car le traitement est en principe plus léger et les chances de guérison plus importantes que quand le cancer est diagnostiqué à un stade plus avancé. »
Il est très étonnant de voir formulé le bénéfice du traitement « en principe ».

La « légèreté » du traitement n'est donc pas chose certaine et cela malgré la précocité de celui-ci.

L’INCA est plus affirmatif en écrivant « Les cancers détectés à un stade précoce de leur développement permettent, en général, des traitements moins lourds et moins agressifs avec moins de séquelles (le sein peut être conservé plutôt que retiré, par exemple). » [14]
Mais nous savons quelle confiance apportée aux informations fournies par l’INCA sur le dépistage du cancer du sein. [15]

La notion de "légèreté" d'un traitement est aussi très relative, pour une patiente sur- diagnostiquée ayant bénéficiée d'une "radiothérapie légère", mais affectée 15 ans plus tard d'une coronarite radique.

L'enjeu n’est pas, en médecine, de proposer des traitements légers versus des traitements dits "lourds" , mais de ne pas exposer un patient à un diagnostic inutile et de ne proposer aucun traitement si le patient, sain, n'en a nul besoin.

D- La recherche oncogénétique et le stockage de l'ADN prélevé.

Dans la brochure nous pouvons lire ceci :

"Stockage de l'ADN résiduel : Si vous consentez à donner l'ADN qui restera après l'analyse de votre salive, celui-ci sera stocké dans une banque d'ADN de façon pseudo-anonymisée* entièrement sécurisée, spécialement ouverte pour l'étude MyPeBS pendant une durée pouvant aller jusqu’à 25 ans. Ce résidu pourra être utilisé à des fins de recherche future, par exemple pour rechercher d’autres gènes causant des maladies cancéreuses. Un traitement automatisé de vos données génétiques issues des échantillons biologiques sera mis en œuvre pour permettre d’analyser les résultats de ces recherches. Dans ce cas, ni vous ni votre médecin ne recevrez les résultats de cette recherche."

*La pseudonymisation permet toujours d'identifier un individu grâce à ses données personnelles, mais qui seront enregistrées séparément.

Dans le rationnel on peut lire, page 94, point 13.10

"Dans le cadre de cette étude, un échantillon de salive est prélevé uniquement pour les femmes randomisées dans le groupe de dépistage fondé sur le risque.
Cet échantillon biologique est nécessaire pour effectuer une analyse d’ADN (génotypage pour obtenir un score de risque de polymorphisme, qui est intégré aux données cliniques pour obtenir un score de risque par participant). La patiente sera informée par une fiche d’information et, en l’absence d’opposition de sa part, des échantillons biologiques pour la recherche seront préparés, stockés et utilisés à cette fin.
L’utilisation ultérieure des restes de ces échantillons biologiques (ADN) à des fins de recherche scientifique est assujettie au consentement écrit du patient. Ce consentement est révocable en tout temps pendant l’étude. De même, à tout moment au cours de la recherche, le patient a la possibilité de demander la destruction de ses échantillons.
En outre, il convient de noter que les résultats des études biologiques ne peuvent être publiés que si toutes les données relatives aux patients sont rendues anonymes."

Ce genre de recherche est loin d’être un acte médical neutre. Le résultat de la recherche oncogénétique sera connu par la patiente, soit directement soit indirectement selon le groupe de risque dans lequel elle sera classée. Si on lui réalise des examens mammographiques annuels ainsi que des IRM, elle saura ainsi très facilement qu'elle est "à sur-risque".
Le résultat équivaut soit à une condamnation soit à une libération. Il est important de savoir si on ne nuit pas avec le fait de réaliser cette recherche, et que les personnes qui ont eu un résultat ne regrettent pas de l’avoir faite.

Même si à chaque utilisation le consentement de la patiente est requis, il se pose  la question de ce consentement lorsque l’utilisation envisagée n’a pas été prévue au moment de l’obtention de l’échantillon, par exemple pour des recherches sur d'autres maladie que celles oncologiques ("L’utilisation ultérieure des restes de ces échantillons biologiques (ADN) à des fins de recherche scientifique"). Au niveau administratif, ces recherches sont généralement déclarées ou répertoriées avec plus ou moins de précision auprès de l’autorité administrative dont relève la structure (hôpital, organisme de recherche).
Il n’y a pas les mêmes conséquences à long terme entre l’utilisation ultérieure de l'ADN stocké pour l’oncogénétique seule et la "recherche scientifique" en général. Si ultérieurement on découvre nouvellement un gène délétère pour une participante, augmentant son risque pour une autre maladie, cela pose un questionnement éthique. Car la femme a initialement signé et donné son accord pour l’oncogénétique seulement et pas pour autre chose.
Est-elle consciente, au moment de la signature, que les implications pour la recherche oncogénétique seule ne sont pas les mêmes que pour la "recherche scientifique" en général ? Sera-t-elle informée en cas de découverte autre ("Dans ce cas, ni vous ni votre médecin ne recevrez les résultats de cette recherche." ) ?
Voudra-t-elle en être informée, le cas échéant ?
Beaucoup de ces questions restent là en suspens....

CONCLUSION

La brochure d'information accompagnée du formulaire de consentement est incomplète, partiale, et peu claire.
Cette brochure prend la forme d’une promotion du dépistage du cancer du sein, en opposition complète aux demandes des citoyennes françaises lors de la concertation.

Pourtant « En France, l'étude a été autorisée par l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) et approuvée par un comité de protection des personnes (CPP Sud Ouest et Outre Mer IV Limoges, date 30 Août 2018). » comme l’affirme la brochure.

Cette acceptation de l’étude et de sa brochure par les autorités sanitaires compétentes chargées de veiller à la protection des sujets inclus dans des études cliniques interpelle. En effet, ces autorités, que ce soit l’ ANSM, mais aussi le CPP Sud Ouest et Outre Mer IV Limoges ne pouvaient ignorer la réglementation sur les études cliniques [16] , ni les récentes études scientifiques sur le dépistages du cancer du sein, pas plus que le rapport final de la concertation citoyenne sur le sujet.

Pourquoi alors une telle étude a-t-elle été autorisée avec des manquements aussi graves?

Nous avons alerté la CNIL (à ce jour, 24 août 2019, pas de réponse), ainsi que le Conseil National de l'Ordre des Médecins.

BIBLIO

[1] https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=3930D09EE1D275059E733436A8A59A14.tpdila22v_1 ?idSectionTA=LEGISCTA000025457449&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20170329

 

[2] Gøtzsche PC, Hartling OJ, Nielsen M, Brodersen J, Jørgensen KJ. Breast screening: the facts—or maybe not. BMJ. 2009 Jan 28;338:b86.

 

[3] Dépistage des cancers du sein par mammographie Première partie Essais randomisés : diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):837–41.

 

[4] Gøtzsche PC. Prix Prescrire 2012 :’’Mammography screening . Truth, lies and controversy’’, 04 octobre 2012. Rev Prescrire. 2012 Sep;32(347):706.

 

[5] rapport concertation

 

[6] https://www.cancer-rose.fr/2175-2/

 

[7] http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque- relatif-oui-au-risque-absolu/

[8] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875#t=article

[9] https://cancersdusein.e-cancer.fr/

 

[10] Harding C, Pompei F, Burmistrov D, Welch H, Abebe R, Wilson R. BReast cancer screening, incidence, and mortality across us counties. JAMA Intern Med [Internet]. 2015 juillet [cited 2015 Aug 3]; Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.3043

 

[11] Junod B, Zahl P-H, Kaplan RM, Olsen J, Greenland S. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BMC Cancer. 2011 Sep 21;11(1):401.

 

[12] Etude Pays Bas/P.Autier Etude Pays Bas

Analyse ici : https://cancer-rose.fr/2017/12/06/efficacite-et-surdiagnostic-du-depistage-mamographique-aux-pays-bas-etude-populationnelle/

[13] Etude norvégienne

 

[14] https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire- depister/Depistage-du-cancer-du-sein/Avantages-et-inconvenients

 

[15] https://www.cancer-rose.fr/2175-2/

 

[16] https://www.ansm.sante.fr/Activites/Essais-cliniques/Reglementation/(offset)/5