C.Bour, 27/11/2021
L'angiomammographie est une technologie récente, elle n'a pas son utilité dans le dépistage mais dans les stratégies de diagnostic de lésions, et pour des indications bien précises.
Nous en parlons ici car c'est une technique dont vous pouvez entendre parler et qui a été évaluée tout récemment par la Haute Autorité de Santé.
Qu’est-ce que l’angiomammographie ?
Cet examen combine une mammographie avec une injection de produit de contraste qui permet d'analyser la prise de contraste des lésions qu'on veut étudier ; en fonction du comportement vasculaire de la tumeur étudiée, précisément en fonction de l'apparition puis de l'effacement du rehaussement vasculaire on peut ainsi mieux différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes.
Approche double énergie
Le produit de contraste est injecté à la patiente puis on réalise une mammographie avec, comme habituellement, deux incidences (une de face et une oblique par sein) en deux acquisitions, une à basse puis une à haute énergie ; en recombinant les images obtenues avec ces deux acquisitions on peut soustraire le tissu glandulaire et la graisse, ainsi seule la prise de contraste par les lésions qui intéressent sera visible sur les images recombinées.
Le résultat est celui d'une sorte de cartographie permettant la visualisation de lésions très vascularisées comme les cancers.
La dose délivrée à la glande est cependant plus élevée du fait de la répétition des acquisitions, une fois à basse et une à haute énergie. L’irradiation supplémentaire est d’environ 1,2 fois la dose habituelle pour chaque cliché.
Pourquoi pas d'indication dans le dépistage pour les femmes à risque élevé de cancer du sein ?
Cette technique est irradiante, davantage qu'une mammographie classique ; l'IRM apparaît plus adaptée puisqu'on essaie toujours de limiter l'irradiation dans cette population à risque, pour laquelle le rayonnement ionisant constitue un facteur potentiel d'induire des cancers.
Quel est l'apport de cette technique notamment par rapport à l'IRM ?
Son temps de réalisation est court et l'analyse des clichés ainsi que la comparaison avec des mammographies antérieures aisées, puisqu'on utilise les mêmes incidences (faces, obliques).
En revanche elle est irradiante et ne convient pas aux populations à risque élevé de cancers, et il existe toujours un risque, même s'il est faible, d'allergie aux produits de contraste injectés.
Les recommandations de l'HAS
L'angiomammographie pourrait être utilisée dans les indications suivantes:
- les impasses diagnostiques, pour confirmer la présence d’une lésion suspecte ou afin d’éliminer la présence d’une lésion, avec un suivi nécessaire cependant;
- quand une imagerie de contraste est nécessaire :
- bilan d’extension locorégional (taille de la tumeur et recherche de lésions additionnelles);
- évaluation de la réponse à une chimiothérapie néoadjuvante;
- évaluation tumorale avant une chimiothérapie néoadjuvante, mais les experts ont néanmoins précisé que l’IRM mammaire est actuellement l’examen de référence dans cette indication.
Deux situations à distinguer :
Si contre-indications à l’IRM, l'angiomammographie est préconisée pour :
- les situations d’impasse diagnostique;
- le bilan d’extension locorégional d'un cancer ;
- l’évaluation tumorale avant et après une chimiothérapie néoadjuvante.
En l'absence de contre-indications à l’IRM, l'angiomammographie est préconisée dans
- dans le bilan d’extension locorégional ou avant/après une chimiothérapie néoadjuvante, pour l’évaluation de la taille tumorale, notamment pour sa parfaite correspondance avec les clichés de mammographie.
Pour l'HAS il convient de mettre en place un protocole de contrôle-qualité pour utiliser toujours les doses optimales et garantir la surveillance des installations.
La démonstration de l’efficacité diagnostique de l'angiomammographie reste encore à confirmer par des études de performance plus robustes et de méta-analyses.
La HAS préconise la réalisation d’études de recherche clinique afin de confirmer les données de performance diagnostique, de démontrer l’utilité clinique de l’angiomammographie, d'en préciser la place dans la stratégie diagnostique et d'en préciser l’impact sur la prise en charge thérapeutique (nombre de biopsies, pertinence de la décision chirurgicale, taux de réinterventions…).
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