Le mammobile, exemple d’un dépistage sans contrôle, mais rentable

25 janvier 2018

Résumé Dr C.Bour

Parution d'un article dans "Dis-Leur" le 15 janvier, écrit par Mr Olivier Schlama, journaliste :

https://dis-leur.fr/cancer-sein-depister-masse-50-ans-heresie/

A l'origine :

Une patiente héraultaise nous fait part du flyer qu'elle a reçu par courrier postal :

Les faits :

L'Association Montpellier-Hérault du Dépistage du Cancer du Sein (AMHDCS) va, par l'intermédiaire d'un "mammobile" à la rencontre des femmes pour les inciter au dépistage. Cette association reçoit des subventions de 200 communes pour la promotion du dépistage et le fonctionnement de son mammobile, ainsi que de la part du Conseil Général de l'Hérault, de mutuelles et de la Caisse d'Assurance Maladie.

Problème :

Le dépistage systématique doit être réservé à la tranche d’âge 50 ans-74 ans selon les recommandations expresses réactualisée en 2015 de la Haute Autorité de Santé ainsi que celles de l'Inca.

recos HAS

"Recommandations préliminaires

La HAS rappelle qu’en l’absence des facteurs de risque pour lesquels un dépistage spécifique du cancer du sein est recommandé, il n’y a pas lieu de réaliser une mammographie ou une échogra- phie mammaire de dépistage en dehors de la tranche d’âge de participation au programme national de dépistage organisé, c’est-à-dire entre 50 et 74 ans."

recos Inca

En effet, un dépistage en-dessous de 50 ans n’est pas recommandé en raison d'une balance bénéfice/risques très nettement négative et du risque d'un surdiagnostic important, majoré d'une irradiation excessive et cumulative en raison de la densité mammaire importante avant la ménopause. Or le flyer envoyé aux femmes quadragénaires par les communes prétend un "dépistage 100% utile dès 40 ans". Aucune information sur les risques du dépistage en général ni en particulier pour les femmes en dessous de la tranche d'âge prévue n'est fournie à la récipiendaire. L'utilité est loin d'être démontrée, les inconvénients ne sont même pas évoqués.

Contacté par le journaliste de "Dis-Leur", Mr Olivier Schlama, l'Inca réitère ses recommandations.

Rentabiliser l'opération :

Le président de l'association départementale contacté par Mr Schlama, (le Dr J-P Jaurès) explique que le mammobile a été créé pour être complémentaire des cabinets de radiologie de la région et pour faciliter l'accès aux femmes. Renseignement pris auprès de confrères radiologues, il n'y a pas de difficulté criante dans les villes sillonnées par le mammobile d'accès aux cabinets de radiologie. Le médecin explique aussi que, s'agissant de la tranche d'âge des 40-50 ans les "institutions" étaient volontaires de financer ce dispositif à la place de l'Etat, avec accord de la Caisse primaire d'Assurance Maladie, et soutenu, selon lui, par l'Agence Régionale de Santé. Et de rajouter que le mammobile n'est rentable (sic) qu'à partir de 30 personnes dépistées par jour, ce chiffre n'étant atteint qu'en incluant les personnes de moins de 50 ans,

Voilà une démonstration parlante d'une rentabilité prenant le pas sur un objectif de santé publique et sur l'information loyale, neutre et objective que l'on doit à toute personne soumise à l'administration de tout médicament ou dispositif de santé.

Co-fondateur de l'initiative avec le Dr Lamarque, le Dr Pujol n'a pas souhaité répondre à Mr Schlama sur le sujet.

La suite :

Depuis l'article de Mr O.Schlama, l'âge affiché sur les camions a été modifié pour "utile dès 50 ans".

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7 décembre 201728 juillet 2019

Communiqué de presse/étude Autier Pays Bas 2017

Dépistage du cancer du sein aux Pays-bas : peu d’effet sur la mortalité pour beaucoup de surdiagnostic.

Depuis les années 2000, il existe dans le monde entier une controverse scientifique vigoureuse sur le dépistage du cancer du sein. Cette controverse porte autant sur l’efficacité réelle de ce dépistage, que sur les risques qu’il occasionne.

Les bénéfices espérés d'un dépistage sont :

Diminution de la mortalité par cancer du sein. Est-elle aussi importante qu'il est affirmé ?
Diminution des formes avancées. Cet objectif est-il atteint ?

En balance il faut considérer les risques de la mammographie systématique :

Le surdiagnostic, c'est à dire des cancers annoncés et traités comme tels, qui n’auraient pas causé de dommage aux femmes s’ils n’avaient pas été diagnostiqués, car non évolutifs et n'entraînant pas le décès. Quelle est son ampleur ?
Le surtraitement (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie), dû au surdiagnostic, avec ses conséquences psychologiques, professionnelles, familiales, sociales et économiques sur la vie des femmes.

Une étude réalisée aux Pays-Bas, où les femmes participent massivement à 80% depuis 24 ans à ce dépistage, apporte des réponses importantes et inquiétantes. Le Prof. Philippe Autier et son équipe ont analysé le registre des cancers de ce pays. Leur analyse, publiée dans le BMJ du 6 décembre[1][2] conclut à :

L'absence de diminution des cancers du sein avancés.
Une baisse de mortalité par cancer du sein attribuable au dépistage de ce cancer se situant entre 0% et 5%, et donc bien plus faible que les 20% à 30% affirmés depuis des années.
Un surdiagnostic d’environ 50% parmi les cancers détectés par la mammographie, sans commune mesure avec les 10 à 20% généralement avancés.

La mammographie de dépistage diminuerait donc très peu la mortalité par cancer sein (beaucoup moins que les progrès des traitements, par exemple), mais induirait en revanche un grand nombre de diagnostics et de traitements inutiles. Cette information doit être connue des femmes participant à ce dépistage, mais également de leur entourage.

En France en 2016, afin de faire le bilan sur cette controverse et de déterminer l’attitude à adopter, une concertation scientifique et citoyenne avait été organisée à la demande du ministère de la santé. Celle-ci s’est catégoriquement prononcée pour que le dépistage soit purement et simplement arrêté, ou qu’il soit remplacé par un dispositif profondément transformé. [3]

L’étude menée par le Professeur Autier et ses collaborateurs confirme donc le verdict de cette concertation citoyenne.

[1] Autier P, Boniol M, Koechlin A, Pizot C, Boniol M. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017;359:j5224. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j5224

[2] Résumé en français : https://www.cancer-rose.fr/efficacite-et-surdiagnostic-du-depistage-mamographique-aux-pays-bas-etude-populationnelle/

[3] Cases C, Di Palma M, Drahi E, Fainzang S, Landais P, De Montgolfier S, Paccaud F, Rivière P, Thouvenin D. Ensemble, améliorons le dépistage du cancer du sein – Rapport du comité d’orientation. September 2016. http://www.concertation-depistage.fr

page 132 du rapport

4 décembre 201714 novembre 2019

Analyse du nouveau panorama de l’OCDE 2017

Introduction

Le document présenté est une vision de la santé sous différents aspects par l'analyse d'éléments présents dans de très nombreux pays dans le monde, pas seulement ceux faisant partie de l’OCDE.

« Le cancer est la deuxième cause de mortalité dans les pays de l’OCDE, après les maladies circulatoires ; il a été à l’origine de 25 % des décès en 2015, contre 15% en 1960. Dans plusieurs pays, comme le Danemark, la France, le Japon, les Pays-Bas, le Canada, le Royaume-Uni, l’Espagne, la Belgique et l’Australie, le taux de mortalités par cancer est supérieur à celui des maladies circulatoires. La part croissante des décès par cancer tient au fait que les taux de mortalité dus à d’autres causes, aux maladies circulatoires notamment, reculent plus rapidement que ceux du cancer. »(page 62, premier pavé)

Il est à noter que dès le début de ce rapport, la baisse de la mortalité est affirmée comme étant liée aux diagnostics précoces qui sont la conséquence de politiques de dépistage mises en place.

« Le cancer du sein est la deuxième cause de mortalité par cancer chez les femmes dans de nombreux pays de l’OCDE. Bien que son incidence ait augmenté au cours de la dernière décennie, la mortalité a diminué dans la plupart des pays grâce aux diagnostics plus précoces et à l’amélioration des traitements. »(page 62, 7ème pavé)

Cette affirmation, pour le moins « péremptoire » montre donc un parti pris des auteurs.

Cas du cancer de la prostate

A propos du cancer de la prostate :

« Les taux de mortalité par cancer de la prostate ont diminué dans certains pays de l’OCDE sous l’effet de la détection précoce et de l’amélioration des traitements »(fin page 70 du document de référence).

Or la Haute Autorité de Santé, dès 2012, ne recommande plus le dépistage ; " la HAS a confirmé sa non-recommandation du dépistage systématique du cancer de la prostate en population générale comme dans les populations à haut risque sur les éléments suivants etc.." [i]

Il en est de même des autorités américaines et canadiennes. [ii]

Comment les auteurs de ce rapport peuvent-ils affirmer que le dépistage précoce a diminué grâce au dépistage quand cela contrevient aux recommandations d’autorités qui ont étudié en détail cette problématique.

La croyance contre les faits scientifique est sans doute la réponse à cette interrogation.

Cas du cancer du sein

Il est clair que le cancer du sein, de par sa fréquence est un réel problème de santé publique :

« Les plus courants sont le cancer du sein (12.9 % des nouveaux cas de cancer) et de la prostate (12.8 %), suivis du cancer du poumon (12.3 %) et du cancer colorectal (11.9 %). Ces quatre cancers représentent la moitié de la charge de morbidité estimée du cancer dans les pays de l’OCDE (Ferlay et al., 2014). » (page 70, premier pavé)

Un peu plus loin sur la même page :

« La variation de l’incidence du cancer du sein d’un pays de l’OCDE à l’autre serait imputable, en partie tout au moins, à la diversité de la couverture et des méthodes de dépistage. Bien que les taux de mortalité par cancer du sein aient diminué dans la plupart des pays de l’OCDE depuis les années 1990 grâce à des diagnostics plus précoces et à une amélioration des traitements, ce cancer demeure l’une des premières causes de décès par cancer chez les femmes »(page 70, moitié du 4ème pavé).

A nouveau est ici affirmé que le dépistage et les diagnostics précoces sont une des causes de la baisse de mortalité par cancer du sein.

Venons-en à présent au chapitre spécifiquement consacré au cancer du sein, dès page 128.

« Le cancer du sein est la forme de cancer la plus fréquente chez les femmes dans les pays de l’OCDE, à la fois en terme d’incidence et de prévalence. Une femme sur neuf souffrira d’un cancer du sein à un moment ou à un autre de sa vie. Les facteurs qui augmentent les risques de développer cette maladie sont l’âge, les antécédents familiaux de cancer du sein, la prédisposition génétique, les facteurs de reproduction, une œstrogénothérapie substitutive et l’hygiène de vie, y compris l’obésité, le manque d’activité physique, le régime alimentaire et la consommation d’alcool. » (page 128 du document de référence)

Il est peu contestable que le cancer du sein est la forme la plus fréquente de cancer chez la femme.

Par contre l’affirmation qu’une femme sur 9 souffrira d’un cancer du sein dans sa vie, occulte complètement le surdiagnostic dû aux politiques de dépistage par mammographie.

La fréquence du cancer du sein fait la part belle au surdiagnostic et il est impossible de savoir dans le nombre de cancers du sein diagnostiqués ceux qui en étaient des « vrais ». D’où le problème de définition de cancer du sein.

Aujourd’hui c’est l’analyse anatomopathologique qui fait le cancer alors que l’anatomopathologiste est encore aujourd’hui incapable de dire si les cellules cancéreuses qu’il voit au microscope vont ou non tuer la femme.

Dire qu’une femme sur neuf sera confrontée au cancer du sein est une présentation trompeuse, ce risque étant un risque cumulé tous âges confondus, calculé sur une population fictive en fonction des risques observés en 2012. Or il convient de considérer ce risque selon la tranche d’âge. Avec un suivi de 20 années, pour une femme de 40 ans ce risque est de 4%, pour une femme de 60 ans il est de 6%.(

Le surdiagnostic est malgré tout évoqué un peu plus loin :

« La plupart des pays de l’OCDE ont mis en place des programmes de dépistage du cancer du sein qu’ils considèrent efficaces pour détecter la maladie à un stade précoce (OCDE, 2013). Or, en raison de l’amélioration récente des résultats des traitements et des inquiétudes relatives aux

résultats faux positifs, au surdiagnostic et aux traitements excessifs, les recommandations en matière de dépistage du cancer du sein ont été réévaluées ces dernières années. Au vu des conclusions des études récentes l’OMS préconise l’organisation d’un dépistage par mammographie parmi la population concernée si les femmes sont en mesure de prendre une décision éclairée après avoir pesé les avantages et les risques associés à cet examen (OMS, 2014). » (page 128, deuxième pavé)

Il est intéressant de noter qu’ici, à la différence des pages précédentes, que l’efficacité du dépistage du cancer du sein n’est pas affirmée.

De plus, il est mis en avant la nécessité de l’information éclairée des femmes, information éclairée qui n’est toujours pas assurée en France comme l’a montré notre dernière analyse du livret de l’ INCA sur le sujet.[iii]

Qu’en est-il des indicateurs retenus ?

Dès le début de ce document, les auteurs affirment se baser sur des indicateurs pertinents dans l’élaboration de leurs analyses. Ils écrivent :

« Un jeu de quatre à cinq indicateurs pertinents est présenté pour chacune de ces composantes, sous la forme de vues d’ensemble des pays de l’OCDE et de tableaux de bord nationaux. »(page 19)

Or à propos du cancer du sein, un des indicateurs présentés est le taux de survie :

« Le taux de survie au cancer du sein est signe d’un diagnostic précoce et de traitements améliorés. »(page 128, 4ème pavé)

Le taux de survie est défini ici : « La survie nette à cinq ans est la probabilité cumulée que les patients atteints de cancer survivent à leur cancer pendant au moins cinq ans, après avoir contrôlé les risques de décès dus à d’autres causes. »(page 128, encart gris, deuxième pavé)

Or le taux de survie est un mauvais indicateur car il fait la part belle au surdiagnostic en ignorant le biais d’avance au diagnostic [iv] dans le cas des cancers qui bénéficie d’un programme de dépistage précoce.

Sachant le problème de ce biais d’avance au diagnostic, comment les auteurs de ce panorama peuvent-ils écrire ceci :

« Au cours des 10 dernières années, le taux de survie net à cinq ans des femmes atteintes d’un cancer du sein a augmenté dans les pays de l’OCDE. Il a considérablement progressé dans certains pays d’Europe centrale et orientale, comme l’Estonie et la République tchèque, la survie après un diagnostic de cancer du sein y demeurant toutefois inférieure à la moyenne de l’OCDE. Il est possible que ces progrès soient liés au renforcement de la gouvernance des soins d’oncologie dans ces pays. La République tchèque a par exemple intensifié ses efforts en vue de s’attaquer au fléau du cancer du sein par la mise en place d’un programme de dépistage et un programme national de lutte contre le cancer au début des années 2000

(OCDE, 2014).(page 128, cinquième pavé)

Qu'en est-il des taux de mortalité selon les pays ?

On laisse croire que si la République Tchèque a vu le taux de survie des cancers du sein à 5 ans progresser, c’est grâce à la mise en place d’un programme de dépistage.

« Les taux de mortalité, pour leur part, ont reculé dans la plupart des pays de l’OCDE au cours de la décennie écoulée (graphique 6.35). Ce repli tient aux progrès en matière de dépistage et de traitement précoces du cancer du sein. Des avancées substantielles sont observées en République tchèque et au Danemark, où la mortalité a reculé de plus de 20 % en 10 ans, le Danemark continuant toutefois d’afficher l’un des taux les plus élevés.

Par contre, le taux de mortalité du cancer du sein a augmenté de plus de 10 % en Islande et en Corée au cours de la dernière décennie.

L’Islande enregistre le taux le plus haut de l’OCDE, alors que celui de la Corée reste le plus bas. »(page 128, sixième pavé).

la République Tchèque semble le pays exemplaire car le dépistage a progressé de 30 % à 61,5 % et dans le même temps la mortalité est passée de 33 % environ à 23,3 %

Mais ce magnifique exemple ne saurait faire oublier d’autres pays.

Par exemple en Corée entre 2005 et 2015 le taux de dépistage a passé de 25 % environ à 66,8 % soit la progression la plus importante et dans le même temps la mortalité a augmenté même si elle est parmi la plus faible.

En Islande, la mortalité était de 27 % en 2005 elle est aujourd’hui de 31,5 % alors que le dépistage est quasi stable à 59 %.

La mortalité a progressé en Slovaquie alors que le dépistage y est stable à 75 %

La mortalité progresse aussi en Lettonie malgré l’amélioration du dépistage et c’est aussi le cas au Mexique et au Japon.

Le seul indicateur dont tout le monde reconnaît la pertinence, est le taux de mortalité. Nous allons rechercher la relation entre taux de mortalité et dépistage dans la deuxième partie de cet article.

[i] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-07/referentieleps_format2clic_kc_prostate_vfinale.pdf - 6eFormat2clic_KC Col prostate-040814.indd%3AAccueil-Fondements scientifiques-p30%3A1375page 30

[ii] https://screeningforprostatecancer.org/wp-content/uploads/2017/03/temp-Prostate-Cancer-Draft-RS_Final-for-Web_3.24.171.pdf

[iii] https://www.cancer-rose.fr/analyse-critique-du-nouveau-livret-dinformation-de-linca/

[iv] Biais du temps d’avance au diagnostic et biais de sélection des cancers les plus favorables

http://www.minerva-ebm.be/fr/article/146

Introduction

Le panorama comporte des données concernant les cancers du sein pour une trentaine de pays (page 128 et 129). On dispose ainsi pour ces pays des taux de dépistage, des taux de survie à 5 ans et des taux de mortalité par cancer du sein.

Nous avons cherché à vérifier si ces données confirment l'hypothèse d'une baisse de mortalité par cancer du sein associée au dépistage.

Hypothèse

Si l'hypothèse d'une baisse de mortalité associée au dépistage est correcte, les pays à fort taux de dépistage devraient également être des pays à faible taux de mortalité. On devrait donc observer une corrélation négative entre taux de dépistage et taux de mortalité. De même, les pays ayant augmenté leur taux de dépistage devraient avoir obtenu parallèlement une diminution de leur taux de mortalité et on devrait observer une corrélation négative entre évolution du taux de dépistage et évolution du taux de mortalité.

Méthode

Pour les pays pour lesquels l'information était disponible, nous avons étudié les relations entre taux de dépistage en 2015 et taux de mortalité en 2015, ainsi que les relations entre évolution des taux de dépistage entre 2005 et 2015 et évolution pour la même période des taux de mortalité.

L'étude des relations a été réalisée par méthode graphique (nuage de points + droite de tendance linéaire) et test de corrélation des rangs de Spearman.

La disponibilité des données a permis d'inclure 30 pays dans l'analyse des relations entre taux de dépistage et taux de mortalité et 27 pays dans l'analyse des relations entre évolution du dépistage et évolution de la mortalité.

La figure 1 représente le nuage de points taux de dépistage en 20015 - taux de mortalité en 2015 ; la figure 2 représente le nuage de points évolution du taux de dépistage - évolution du taux de mortalité. Chaque point représente un pays.

Cliquez sur la figure pour agrandir :

Résultats

Dans les 2 cas, la pente de la droite de tendance linéaire est discrètement positive ; autrement dit, la mortalité tend à augmenter quand le dépistage augmente. Cette tendance n'est toutefois pas statistiquement significative au test de corrélation des rangs de Spearman (autrement dit, cette tendance pourrait n'être qu'un effet du hasard).

Nous nous bornerons donc à conclure que les données publiées par l'OCDE ne corroborent pas l'hypothèse d'une diminution de la mortalité par cancer du sein associée au dépistage.

Discussion

Nous n'avons volontairement pas analysé les relations entre taux de dépistage et taux de survie à 5 ans. On sait en effet que ces relations sont faussées par l'avance au diagnostic qui accompagne le dépistage et qui augmente mécaniquement la survie apparente.

Du fait de modalités de recueil des données différents d'un pays à l'autre, les données de l'OCDE que nous avons utilisées sont de toute évidence hétérogènes. Cette hétérogénéité se traduit graphiquement par une forte dispersion des nuages de points et elle fait perdre de la puissance lors des tests statistiques. De surcroît, les situations sanitaires sont différentes d'un pays à l'autre et pourraient générer des biais. Par exemple, on peut imaginer que les pays qui ont le plus mis en place le dépistage sont les pays qui avaient les plus forts taux de mortalité ; cette mortalité pourrait avoir baissé avec le dépistage mais sans revenir aux taux des autres pays, laissant ainsi ces pays à fort dépistage parmi les pays à forte mortalité.

Ce risque de biais est réel dans l'analyse des relations entre dépistage en 2015 et mortalité en 2015. Il est plus limité dans l'analyse des relations entre évolution du dépistage et évolution de la mortalité entre 2005 et 2015. Travailler sur des évolutions de taux pour un même pays permet de réduire l'hétérogénéité des données liée aux modalités de recueil, ces modalités ayant probablement peu varié d'une période à l'autre. Travailler sur des évolutions de taux pour un même pays permet également de réduire les biais liés aux situations sanitaires différentes, les variations d'une période à l'autre étant probablement moins marquées que les variations entre pays.

Le test de corrélation portant sur les rangs des données plutôt que sur les données elles-même permet également d'atténuer le problème de l'hétérogénéité des données en s'affranchissant du problème des valeurs extrêmes (outliers).

Ces limites tenant à l'hétérogénéité des données et au risque de biais doit rendre prudent dans l'interprétation des résultats. Il n'en reste pas moins que les données de l'OCDE ne confirment pas l'hypothèse d'une réduction de mortalité par le dépistage et qu'on peut affirmer que, si le dépistage permet une réduction de mortalité, cette réduction est certainement très modeste. Une forte réduction aurait en effet été mise en évidence malgré les limites de qualité des données.

Nos résultats sont par ailleurs en accord avec les études récentes qui concluent également à une absence de diminution de la mortalité par cancer du sein par le dépistage organisé.

biblio 1 2 3

Conclusion

En conclusion, les données concernant les cancers du sein publiées par l'OCDE dans son Panorama de la santé 2017 ne corroborent pas l'hypothèse d'une diminution de la mortalité par cancer du sein associée au dépistage. Nous pouvons donc, au minimum, affirmer que le dépistage ne constitue pas le déterminant principal de la baisse de mortalité observée dans la plupart des pays depuis 10 ans.

Biblio

1 Impact of screening mammography on breast cancer mortality

Archie Bleyer, Cornelia Baines, Anthony B. Miller

Issue International Journal of Cancer
International Journal of Cancer
Volume 138, Issue 8, pages 2003–2012, 15 April 2016

Les auteurs concluent que le lien entre mammographie de dépistage et le degré de réduction de mortalité par cancer du sein observée ces dernières années est de plus en plus sujet à controverse.

Une comparaison de huit pays d’ Europe et en Amérique du Nord ne démontre pas de corrélation entre la pénétration du dépistage national et la chronologie ou même l’ampleur de réduction de mortalité par cancer du sein.

Les preuves issues des trois approches différentes et d’autres observations supplémentaires ne soutiennent pas l’hypothèse que le dépistage par mammographie serait la raison principale de la réduction de mortalité par cancer du sein observée en Europe et en Amérique du Nord.

https://www.cancer-rose.fr/etude-dimpact-du-depistage-par-bleyermiller-2015/

2 « Breast Cancer Screening, Incidencee, and Mortalily Acress US Countrie. »
Auteurs : Harding C, Pompei F., Burmistrov D., et al.
JAMA Intern Med. Published online July 06, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043

https://www.cancer-rose.fr/analyse-etude-jama/

3 Mortalité par cancer du sein et facteurs associés dans l’Etat de São Paulo, Brésil: une analyse écologique

http://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e016395

Auteur : Carmen Simone Grilo Diniz

Panorama de l'OCDE

11 novembre 201728 juillet 2019

CONGRES DE LA SFSPM / 8 au 10 novembre 2017

Cancer Rose a participé au congrès de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire novembre 2017, Lille.

Le Dr Vincent Robert a présenté le poster, et Dr Bour Cécile la communication orale de 10 minutes.

Nous avons proposé un abstract, à retrouver ici
abstract CR
concernant la partie "mastectomies totales" de notre étude.
Cet abstract a donné lieu à une présentation sur poster et également une communication orale. (communication E07, page 11 du programme)
Signalons la très remarquée et originale présentation de Mr le Pr Philippe Autier, épidémiologiste de renom, à retrouver ici : présentation P.Autier

Vidéo de la séance plénière, Pr Autier : Idée reçue, le dépistage organisé a diminué la mortalité par cancer du sein

Ci-dessous vous trouverez le programme de la SFSPM, notre poster ainsi que le diaporama de la communication.

diaporama SFSPM Lille PC

Poster

6 novembre 201728 juillet 2019

On parle de la concertation française dans le JAMA

October 30, 2017

Viewpoint : https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2659560

Less Is More

Reform of the National Screening Mammography Program in France

Mr le Pr. P.Autier nous a confié la traduction française de l'article relatant la concertation citoyenne française.

Réforme du programme national de dépistage par mammographie en France

Auteurs :

Alexandra Barratt, MBBS, MPH, PhD Sydney School of Public Health, University of Sydney and Wiser Healthcare, Sydney Australia.

Karsten Juhl Jørgensen, MD
The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet Department 7811, Blegdamsvej 9, DK-2100, Copenhagen, Denmark.

Philippe Autier, MD

International Prevention Research Institute, Lyon, France.

En octobre 2016 la ministre de la santé française a communiqué le rapport de la concertation indépendante sur le dépistage mammographique.

Le rapport a présenté deux options : fin du programme national de dépistage du cancer du sein, ou fin du programme actuel et mise en place d'un programme radicalement réformé. (1)

En 2004, après des années d'un dépistage ad hoc, un programme national de dépistage mammographique a été introduit. Tous les deux ans, les femmes âgées de 50-74 ans reçoivent par la poste des invitations au dépistage mammographique, qui leur est pris en charge. Au fil du temps, cependant, des doutes émergent sur la portée du programme, son accessibilité, son efficacité et ses potentiels effets adverses qui sont le surdiagnostic et le surtraitement. En septembre 2015, la Ministre de la Santé annonce ce que les Français connaissent sous le terme d' "enquête citoyenne et scientifique", et nomme un comité de pilotage indépendant pour le superviser.

Ce comité rassemble des professionnels de santé de pointe, (en oncologie, médecine générale, épidémiologie, santé publique) et des professionnels en sciences sociales (en anthropologie, droit, économie, histoire des sciences et bioéthique), tous sans liens d'intérêts financiers ou universitaires avec le dépistage du cancer du sein.

Outre l'examen des revues de preuves sur des questions spécifiques (assuré par un comité technique de l' Institut National du Cancer National français (Inca)), le comité supervise aussi "un dialogue civil", concept hérité de la Révolution Française de 1789.

Un site web fournit des informations sur la concertation et invite le public à soumettre son avis. Deux consultations piliers ont été mises en place : une consultation citoyenne d'un groupe de 27 femmes de régions différentes de France et de différents groupes socio-économiques, et une consultation parallèle d'un groupe de 19 professionnels de santé possédant une expérience professionnelle pertinente, mais sans aucun lien avec le dépistage du cancer du sein. Chacune de ces consultations se sont déroulées sur plus de 5 jours d'informations, de présentations, d'entretiens d'experts, de questions et de discussions. Chaque groupe de consultation a traité quatre questions et développé une réponse collective pour chacune. Une réunion publique finale s'est tenue pour présenter les recommandations et répondre à des questions.

Le comité de pilotage a estimé la controverse scientifique sur le dépistage mammographique particulièrement intense, centrée sur l'incertitude de son bénéfice et préoccupée des questions du surdiagnostic et du surtraitement. Le programme de dépistage national n'avait jamais connu de controverse, en dépit de discussions approfondies pourtant dans la littérature scientifique. Le comité a constaté que les preuves sur les résultats du dépistage du cancer du sein était limitées, provenant d'essais anciens et d'études dont aucune n'avait été conduite en France.

Les membres du comité ont souligné que la connaissance de l'histoire naturelle du cancer du sein était incomplète, et qu'en conséquence le dépistage du cancer du sein contrevenait à un principe fondamental du dépistage (2), à savoir que l'histoire naturelle de la maladie depuis le stade latent jusqu'à la maladie déclarée devait être adéquatement comprise. De plus, le comité était critique sur l'information promue pendant octobre Rose, ou mois de sensibilisation au cancer du sein, dont le comité a estimé qu'il exagérait le bénéfice du dépistage.

Les citoyennes ont conclu qu'elles ne souhaitaient pas conserver le programme de dépistage du cancer du sein comme actuellement défini et mis en oeuvre. Elles se sont exprimées sur la difficulté de faire des recommandations sans une évaluation régulière du programme, et sur l'importance de mesurer l'impact du programme sur la qualité de la vie (pas seulement sur la mortalité). Elles ont noté la nécessité d'une responsabilisation sur le plan économique lorsqu'un programme est publiquement financé. Les professionnels de santé consultés ont recommandé de poursuivre le programme, mais avec des réformes majeures incluant des améliorations de la qualité des informations, de l'accessibilité et de l'évaluation du programme.

le comité de pilotage a recommandé de stopper le programme, ou de procéder à des réformes radicales.

Si le programme devait être poursuivi, leurs recommandations clés incluent :

Délivrance d'informations neutres, complètes pour les femmes, le public et les médecins.
Reconnaissance de la controverse scientifique dans l'information pour femmes et médecins.
Formation pour les praticiens afin de mieux aider les femmes dans la prise d'une décision informée en matière de dépistage du cancer du sein.
Mise en place d'un programme de recherche sur l'histoire naturelle du ou des cancer(s) du sein et sur l'efficacité de nouvelles approches thérapeutiques.
Evaluation améliorée du programme pour contrôler l'impact du dépistage sur la qualité de la vie, sur la mortalité, et l'impact de son coût.
Arrêt du dépistage pour les femmes à risque moyen en dessous de 50 ans
Réflexion sur un dépistage basé sur le niveau de risque, ainsi des femmes à risque faible pourraient être examinées moins souvent ou pas du tout, tandis que celles à risque plus élevé pourraient être suivies plus intensivement.

La Ministre de la Santé a demandé à l'Institut National français du Cancer de développer un plan pour la réforme.

Avril 2017 la Ministre de la Santé publie un plan composé de larges réformes destinées à être mises en œuvre sur plusieurs années (3).

Les premières mesures prises dans l'immédiat sont axées sur l'information pour les femmes afin qu'elles puissent prendre leurs propres décisions avec l'aide de leur médecin : une nouvelle consultation médicale pour chaque femme de l'âge de 50 ans pour discuter des options du dépistage du cancer et de la prévention du cancer (incluant la prévention primaire par un changement de style de vie permettant de réduire le risque de cancer); la délivrance d'une information complète sous forme d'un livret accompagnant les invitations au dépistage et également via un support de décision en ligne ; des outils supplémentaires et une formation pour aider des médecins à communiquer sur la balance bénéfice/ risques et des limites du dépistage.

D'autres dispositions doivent améliorer l'accès au programme, fournir plus de soutien aux femmes pendant le processus du dépistage, améliorer la qualité technique du programme et établir un programme de recherche à côté du programme de dépistage. Le plan ne détaille pas comment ces mesures seront évaluées.

Cette enquête française est la troisième évaluation indépendante du dépistage du cancer du sein en Europe, après celles de la Suisse et du Royaume-Uni (4,5). Toutes soulignent le besoin d'une information complète et équilibrée, et toutes ont reconnu le surdiagnostic comme un dommage sérieux ; deux (l'évaluation suisse et la française) ont émis une recommandation d'arrêt du dépistage tel qu'actuellement proposé.

Ces résultats diffèrent beaucoup des recommandations d'autres jurys, comme ceux de l' US Task Force (organisme étasunien), de la Société du Cancer américaine et de l'Agence Internationale pour la Recherche sur le Cancer, lesquelles ont récemment conclu que les avantages dépassaient les inconvénients du dépistage du cancer du sein, et qui continuent de le recommander. (6)

D'où pourraient venir ces différences entre les différentes révisions et recommandations des programmes ? Une explication est que certains jurys pourraient être compromis dans des conflits d'intérêts (7), chose soigneusement évitée dans les trois enquêtes européennes.

Il est important aussi que les visions d'un plus large éventail de disciplines soit représentées, ainsi les membres du jury avec expertise dans des sciences humaines et sociales pourront plus volontiers soulever des considérations sociales, légales et éthiques pour en discuter concernant le dépistage de populations.

Les jurys émettant des recommandations de traitements médicaux ne recherchent pas forcément les valeurs et les préférences des citoyens dans la formulation de leurs recommandations. Mais les programmes de dépistage ont un impact sur les vies de citoyens asymptomatiques, et ainsi leurs choix sont importants dans la prise de décisions.

Que la concertation française ait inclus une perspective citoyenne dans son enquête et son processus de recommandations est une autre explication possible.

Une approche du dépistage mammographique est de demander aux individus de prendre leur propre décision éclairée de participer, avec une assistance sous forme de prise de décision partagée.

Cette approche, bien que souvent préconisée (8), est astreignante à obtenir et à faire perdurer.(9)

La recherche des points de vue de citoyens informés et de leurs préférences par une approche collective est une alternative qui fournit un contraste aigu avec celle d'une prise de décision partagée avec un seul patient à la fois. Les débats en communauté, tels que lors de l'enquête française, permettent un partage d'informations sensées et un échange d'opinions entre des citoyens de contextes divers. Ce genre de processus de délibération offre des avantages pour le développement d'actions avec des implications pour d'autres pays, bien au-delà du dépistage de cancer du sein.(9,10)

Références :

1. Comitéd’orientationdelaconcertation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein. Rapport du Comité d’Orientation. Boulogne-Billancourt, France: Institut National du Cancer; 2016. http://www.concertation-depistage .fr/. Accessed September 14, 2017.

2. WilsonJMG,JungnerG.PrinciplesandPracticeof Screening for Disease. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1968.

3. Plan d’action pour la rénovation du dépistage organisé du cancer du sein: Ministère des Affaires Sociales et de la Santé; 2017.

4. MarmotMG,AltmanDG,CameronDA,Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013;108(11):2205-2240. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3693450/

5. Chiolero A, Rodondi N. Lessons from the Swiss Medical Board recommendation against mammography screening programs. JAMA Intern Med. 2014;174(10):1541-1542.

6. Jørgensen KJ, Kalager M, Barratt A, et al. Overview of guidelines on breast screening: Why recommendations differ and what to do about it. Breast. 2017;31:261-269.

7. NorrisSL,BurdaBU,HolmerHK,etal.Author's specialty ans conflicts of interest contribute to conflicting guidelines for screening mammography. J Clin Epidemiol. 2012;65(7):725-733.

8. ElmoreJG,KramerBS.Breastcancerscreening: towardinformeddecisions.JAMA.2014;311(13): 1298-1299.

9. IrwigL,GlasziouP.Informedconsentfor screening by community sampling. Eff Clin Pract. 2000;3(1):47-50.

10. RychetnikL,CarterSM,AbelsonJ,etal. Enhancing citizen engagement in cancer screening through deliberative democracy. J Natl Cancer Inst. 2013;105(6):380-386.

17 septembre 201715 octobre 2022

Analyse critique du nouveau livret d’information de l’Inca

L'Institut National du Cancer (Inca) a édité un nouveau livret d'information sur le dépistage du cancer du sein intitulé : "dépistage des cancers du sein ; s'informer et décider". (1)
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La concertation citoyenne de 2017 avait clairement pointé les fautes de communication et d'information commises par le passé par l'institut, page 85 du rapport complet disponible en suivant le lien suivant : http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

"... la consultation publique sur le dépistage organisé du cancer du sein...a permis de mettre en évidence le caractère très lacunaire des informations accessibles aux femmes sur ce dépistage. Et pour celles qui leur sont spécifiquement destinées, on constate que ces informations ne comportent aucune mention de la controverse dont il est l’objet depuis quelques années, ni de l’existence d’une réelle incertitude quant au rapport bénéfices / risques, ni de ses limites..."

Les critiques sur la communication de l'Inca morcelée, parfois contradictoire, tendancieuse, peu claire sur le surdiagnostic se poursuivent de la page 87 à 95.

Deux études parues dans le British Medical Journal (l’une australienne, l’autre de chercheurs de la Collaboration nordique Cochrane) ont énuméré 17 points clés que devraient aborder les brochures sur les cancers du sein et leur dépistage, pour une information scientifique et objective. (2,3)

Nous avons utilisé ces 17 critères scientifiques pour évaluer la brochure de l’INCA sur le dépistage du cancer du sein par mammographie et établir si, conformément aux demandes de la concertation citoyenne, l'institut s'est astreint à répondre aux attentes en matière d'amélioration de la qualité de l’information.

Pour le détail de ces deux études, voir l'article de Dr Nicot dans Voix Médicales : http://www.voixmedicales.fr/2011/11/14/depistage-organise-du-cancer-du-sein-information-ou-communication/

PLAN DE L'ARTICLE

PARTIE I : analyse selon les 17 critères

PARTIE II : autres points soulevant questionnement

PARTIE I : Les 17 points clés pour évaluer la qualité de l'information

Ces 17 points clés sont :

Risque de développer un cancer du sein au cours de la vie.
Risque de décéder d’un cancer du sein au cours de la vie.
La survie après un cancer du sein.
Réduction du risque relatif.
Réduction du risque absolu.
Le nombre nécessaire à dépister pour éviter un décès par cancer du sein.
Proportion des femmes qui seront rappelées.
Proportion de cancer du sein dépisté (sensibilité ).
Proportion des femmes sans cancer du sein qui ont un dépistage positif ( manque de spécificité/faux positifs).
Proportion des femmes avec un test positif qui ont un cancer (valeur prédictive positive )
la réduction du risque relatif de mortalité totale.
le carcinome in situ.
le surdiagnostic.
le surtraitement.
l’effet du dépistage sur le nombre de mastectomies.
le risque relatif de la radiothérapie, la détresse psychologique en rapport avec les faux positifs.
la douleur au cours de la mammographie.

Nous allons examiner ces 17 points clés dans la nouvelle brochure émise par l'Inca afin d'évaluer le plus objectivement possible sa valeur informative.

1. Risque de développer un cancer du sein au cours de la vie.

La brochure répond à ce premier point : sur 100 femmes de 50 ans, 3 développeront un cancer du sein dans les 10 ans. Les différents facteurs de risques sont détaillés page 4.

2. Risque de décéder d’un cancer du sein au cours de la vie.

La question qui, en effet, intéresse en premier lieu les femmes est : quel est le risque réel de mourir d'un cancer du sein ? "On peut mesurer le risque de mourir d'un cancer du sein en France, en 2010 ce risque était de 4,1%...., dont 1,9% entre 50 et 79 ans..^{" (4)}

Cette donnée n'est pas présente dans le livret de l'Inca.

3. La survie après un cancer du sein.

La brochure en parle et met en avant la survie de 99% pour un cancer pris "précocement". Mais sans expliquer ce que cela signifie.

La « survie » mesure plutôt la durée de vie du cancer. Elle donne une illusion d’optique : par l’anticipation de la date de "naissance" du cancer trouvé lors d'un dépistage, on a l’impression d’un allongement de la vie après cancer, alors que la durée de la vie de la personne n’est en rien changée. Prenons une espérance de vie pour une femme donnée de 73 ans, si chez cette femme un diagnostic de cancer est posé par dépistage à l'âge de 67 ans, elle rentrera dans les statistiques de survie à 5 ans. Si le diagnostic est réalisé plus tard, vers l'âge de 72 ans, lors de la survenue d'un symptôme par exemple, alors cette même femme ne rentrera pas dans les statistiques de survie. La survie à 5 ans entraîne une illusion de succès, alors que l'espérance de vie des femmes en France n'est en rien modifiée depuis le dépistage.

4. 5. 11. Réduction du risque relatif. Réduction du risque absolu.

En page 8 il est écrit : "Les études internationales estiment que ces programmes permettent d’éviter entre 15% et 21% des décès par cancer du sein. "

Il s'agit là de l'indication uniquement du risque relatif. Les rédacteurs font fi de la revendication des citoyennes de ne plus être bernées par des chiffres qui ne signifient pas ce qu'ils semblent dire. Les 20% de décès en moins ne signifient en aucun cas que 20 femmes en moins sur 100 mourront de cancer du sein si elles se font dépister. Ces 20% ne correspondent qu'à une réduction de risque relatif entre deux groupes comparés de femmes.

En fait, selon une projection faite par le Collectif Cochrane (6) basée sur plusieurs études, sur 2 000 femmes dépistées pendant 10 ans, 4 meurent d’un cancer du sein ; sur un groupe de femmes non dépistées dans le même laps de temps 5 meurent d’un cancer du sein, le passage de 5 à 4 constitue mathématiquement une réduction de 20% de mortalité, mais en valeur absolue un seul décès de femme sera évité (risque absolu de 0.1% ou 0.05% )
En fait cela correspond à une réduction de risque absolu de 0.05% (1 femme sur 2000) à 0.1 % (1 femme sur 1000) au terme de 10 à 25 années de dépistage selon les estimations retenues (américaines, revue Prescrire, US TaskForce). (5)

Pour bien comprendre la différence entre risque relatif et absolu, lire ici : https://web.archive.org/web/20170623084247/http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/

C’est pour cela que les citoyennes avaient exigé lors de la concertation une présentation en données réelles, et non en pourcentages qui enjolivent la situation.

6. Le nombre nécessaire à dépister pour éviter un décès par cancer du sein.

On cherche vainement cette indication. Selon la synthèse de la Collaboration Cochrane par exemple, il faut dépister entre 2000 femmes sur 10 ans afin de trouver un bénéfice d'une vie sauvée grâce au dépistage. (6)

7. Proportion des femmes qui seront rappelées.

Une des causes de rappel des femmes est l'examen jugé "techniquement insuffisant" par le deuxième lecteur qui reçoit les clichés validés par le premier lecteur, mais que lui juge insuffisamment bien réalisés. Ceci occasionne des angoisses supplémentaires pour les patientes, et bien évidemment, une irradiation supplémentaire, pour des questions d'incidences parfois bien formalistes.

La deuxième cause de rappel et non des moindres sont les faux positifs, c'est à dire un examen de dépistage positif pour une femme qui ne présente pas de lésion cancéreuse (ce qui se recoupe avec le critère n°9).

8. Proportion de cancer du sein dépisté (sensibilité ).

9. Proportion des femmes sans cancer du sein qui ont un dépistage positif (manque de spécificité/faux positifs).

10. Proportion des femmes avec un test positif qui ont un cancer (valeur prédictive positive )

La brochure annonce bien dans "à savoir", en page 11 : "Le faux positif - Dans la plupart des cas, il s’avère que les anomalies découvertes sont bénignes et qu’il ne s’agit pas de cancer. On parle alors d’un « faux positif ." , mais sans en donner la proportion, le critère n'est donc pas rempli.

Nous vous livrons l'estimation selon Prescrire, Cochrane, et la US Task Force : sur 1000 à 2000 femmes dépistées sur une période entre 10 et 25 ans selon les synthèses, il y aura entre 200 et 1000 femmes qui subiront une fausse alerte, conduisant à au moins 200 biopsies inutiles. (5)

Ces données précises ne sont pas présentes dans la brochure.

Nous renvoyons nos lecteurs aux explications que notre site, lui, fournit : https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

12. Le carcinome in situ.

Ce point n'est pas abordé du tout.

Dans les données statistiques sur les cancers produites sur le site de l'INCA, seuls les cancers invasifs sont considérés. Or les cancers in situ, grands pourvoyeurs du surdiagnostics sont estimés entre 15 et 20% des cancers du sein. Ils sont d'autant plus fréquents que la participation au dépistage est importante. La plupart des cancer qualifiés de "pris précocément" sont des cancers in situ dont on sait que le traitement ne change pas grand chose au pronostic puisque la plupart ne se seraient pas développés.
Lorsqu'on traite inutilement une maladie non mortelle, il est normal que la survie (voir critère 3 ) soit élevée.

Le livret n'aborde pas le sujet.

13. Le surdiagnostic.

14. Le surtraitement.

Le surdiagnostic est bien abordé page 7, mais un peu rapidement.

Le problème du surtraitement n'est, lui, pas mentionné.

15. L’effet du dépistage sur le nombre de mastectomies.

La question n'est pas abordée. Des études internationales de grande ampleur (Harding (7)) ainsi que des méta-analyses de la revue Prescrire (8 9 10) et de la collaboration Cochrane (6) montrent une augmentation significative des mastectomies, des radiothérapies et des chimiothérapies depuis le dépistage, alors que les lésions trouvées sont de plus en plus petite taille.

16. Le risque relatif de radiothérapie, la détresse psychologique en rapport avec les faux positifs.

Ce point n'est pas abordé.

17. La douleur au cours de la mammographie.

Ce point est abordé page 9.

Faisons à présent le décompte : sur les 17 points clés pour une information éclairée et objective, seulement 5 points sont abordés dans la brochure de l'INCA (n°1, n°3 bien qu'imparfaitement, n°4 mais sans explication, n°13, n°17).

PARTIE II : Autres points soulevant questionnement.

A-les études

Le livret de l'INCA mentionne la controverse scientifique sur le dépistage qui serait basée, selon lui, sur des études "peu nombreuses et difficilement comparables".

Selon L'INCA le débat ne porterait pas sur le fait que des vies soient sauvées mais sur le nombre de vies sauvées.

Pourtant, depuis les années 2000 de très nombreuses études sont régulièrement publiées dans les meilleures revues indépendantes internationales (New England Journal of Medecine, British Medical Journal, JAMA, Lancet etc...).

On ne peut qualifier de "peu nombreuses" les études alors que celles-ci abondent au contraire.

Pour exemple nous ne citerons que trois de ces études majeures parues ces dernières années : celle de Bleyer Welch 2012 (11), celle de A.Miller 2014 (12), Harding 2105. (7)

La première montre l'envolée de l'incidence du cancer du sein depuis l'instauration du dépistage sans diminution des formes les plus graves. La seconde expose l'absence de retentissement significatif du dépistage sur la mortalité, révèle les taux de survie identiques quel que soit le stade du cancer dans deux groupes de femmes comparés, un groupe dépisté et l'autre non, avec un suivi à 25 ans.

La troisième enfin met en évidence qu'une augmentation de 10% de la particpation au dépistage entraîne 16% de diagnostic en excès sans retentissement sur la mortalité, mais avec une envolée des formes peu agressives, stabilité des formes avancées, et augmentation significative des traitements les plus lourds.

On ne voit pas bien quelles études permettent à l'Inca d'affirmer que le débat ne porterait pas sur le fait que des vies soient sauvées puisqu'on ne parvient pas à dégager une quelconque baisse significative de la mortalité.

B-Le rayonnement délivré

Concernant les rayons X lors d'un examen mammographique, dont la dose nécessaire après 50 ans serait moindre (page 12), le problème n'est pas la faible dose théoriquement délivrée, mais la réalité de la répétition des doses, aussi infimes soient-elles.

De plus, assez fréquemment, plusieurs incidences par sein sont nécessaires, leur dose s'ajoutant à l'examen de base.

Le véritable problème toutefois, est le rayonnement à visée thérapeutique en cas d'un surtraitement consécutif lui-même au surdiagnostic mammographique, entraînant de réelles et graves conséquences sur la santé (coronarites, cancers radio-induits sur oesophage, peau, médiastin, poumon).

C-L'histoire naturelle de la maladie

Page 3, nous trouvons :

"De manière générale, plus les cancers du sein sont détectés tôt et plus les chances de guérison sont importantes. "

Il y a confusion entre petitesse du cancer découvert et précocité de découverte.

Un cancer de petite taille n’est pas synonyme de dépisté tôt, il peut être petit et être présent depuis de nombreuses années sans jamais se manifester. Une volumineuse lésion n'est pas, non plus, forcément tardive, elle a pu se développer en très peu de temps, ce qui est souvent le cas de ce que l’on nomme les cancers de l’intervalle. Ce sont ces cancers rapides qui sont souvent les plus agressifs, survenant après une mammographie normale et avant la suivante prévue deux ans plus tard. Le dépistage ne peut les anticiper.

Le problème est la méconnaissance de l'histoire naturelle du cancer, ce que le livret admet lui-même page 2 où il est dit qu'il existe plusieurs types d'évolution et de cinétique des cancers. Ceci justifierait de traiter l'ensemble des cancers d'après le livret (page 7), qui brandit la menace selon laquelle une femme non dépistée régulièrement aura forcément un cancer plus avancé, un traitement plus lourd et qu'elle verra ses chances de guérison réduites.

"Si vous développez un cancer du sein et si vous n’avez pas réalisé régulièrement un dépistage, il sera diagnostiqué à un stade plus avancé. Cela réduira les chances de guérison et aura un impact plus important sur votre qualité de vie. En effet, la lourdeur des traitements, leur dangerosité parfois, et leurs séquelles sont notablement plus importantes en présence d’un cancer diagnostiqué à un stade avancé."

Il y a deux problèmes dans cette affirmation.

Elle est d'un alarmisme inutile et ne repose sur aucune étude, la véritable question à se poser étant plutôt : "Quels sont les avantages à ne pas se faire dépister? " (La brochure posant celle-ci, page 7 : "Quels sont les risques à ne pas réaliser le dépistage du cancer du sein ?")

L'affirmation d'une lourdeur de traitement diminuée grâce à une détection "précoce" est contredite par l'étude Harding (7) aux Etats Unis, par les méta-analyses de Cochrane (6)et de la Revue Prescrire (8 9 10), qui notifient l'augmentation des chimio-et des radiothérapies, avec les conséquences sous forme de complications thrombo-emboliques, cardiaques, de néoplasie radio-induite même pas effleurées dans le livret. Ces études et méta-analyses objectivent aussi l'augmentation des mastectomies, celles-ci devaient très logiquement drastiquement baisser puisque les lésions découvertes sont de plus petite taille. D'où la deuxième question subséquente : "Qu'en est-il, en France, de la baisse des mastectomies totales promise, et où en est l'évaluation ?"

D-le surdiagnostic

Le surdiagnostic est rapidement abordé dans le livret (page 7), nous n'ergoterons pas sur son ampleur, les dernières études avançant le chiffre de 50% ; cependant justifier le traitement de tous les cancers avec la même agressivité parce qu'on ne sait pas l'appréhender est une approche du problème un peu lapidaire.

La troisième source indiquée par l'Inca au bas du document se réfère au "Handbooks of Cancer Prevention", lequel est présenté ici :

https://www.youtube.com/watch?v=4ejAL_pzLGI

Le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer, Lyon) lui-même, ( dès 7:54 environ ) opte pour un codage rouge ('données manquantes ou lacunaires') du surdiagnostic dans le cadre du dépistage du cancer du sein .

EN CONCLUSION

Le score de qualité de l'information est donc de 5/17, c'est à dire de 6/20.

cliquez :

Au vu de tous ces éléments, cette nouvelle brochure de l'Inca ne semble pas répondre aux attentes de la concertation citoyenne.

Rajoutons à cela que ce "livret d'information" téléchargeable sur le site de l'INCa, outre le fait d'être incomplet et partial, n'est pas envoyé à toutes femmes. Il est envoyé aux femmes invitées pour la première fois à 50 ans, selon ce qui est mentionné sur le site.
Donc toutes les autres femmes de plus de 50 ans, n'ont jamais eu, n'ont pas et n'auront aucune de ces informations, même partiales et parcellaires. La lettre" d'invitation" et les relances ne sont jamais oubliées, elles...

P.S. Entre temps, début du mois d'avril 2018, l'INCa a rajouté des références au bas du document, examen de ces sources ici : https://www.cancer-rose.fr/a-vot-bon-coeur-messieurs-dames/

_________________________________________

Références

¹^{http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Livret-d-information-sur-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein}

2 Slaytor EK, Ward JE . How risks of breast cancer and the benefits of screening are communicated to women: analysis of 58 pamphlets.http://www.bmj.com/content/bmj/317/7153/263.full.pdf

3 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Presentation on websites of possible benefits and harms from screening for breast cancer: cross sectional study. bmj.com 2004;328:148. Sur : http://www.bmj.com/content/328/7432/148.full.pdf+html

⁴^{http://www.unaformec-idf.org/documents/lagny/KseinHill2014.pdf}

5 ^{https://www.cancer-rose.fr/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/}

6 ^{http://www.cochrane.org/fr/CD001877/depistage-du-cancer-du-sein-par-mammographie}

7 ^{http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2363025}

8 Dépistage des cancers du sein par mammographie Deuxième partie Comparaisons non randomisées : résultats voisins de ceux des essais randomisés. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):842–6.

9 Dépistage des cancers du sein par mammographie Première partie Essais randomisés : diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):837–41.

10 Dépistage des cancers du sein par mammographies Troisième partie Diagnostics par excès : effets indésirables insidieux du dépistage. Rev Prescrire. 35(376):111–8.

¹¹^{http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206809#t=article}

¹²http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

21 août 201728 juillet 2019

Les patients souffrent de trop de médecine

Août 2017

résumé Dr Cécile Bour

article the gardian

L'Autorité indépendante australienne du cancer, le Cancer Council, a approuvé l'appel de la part de médecins et de chercheurs, à un plan visant à protéger les patients du surdiagnostic et du surtraitement des maladies.

Les médecins et les chercheurs australiens avancent l'accumulation des preuves concernant le problème de la surmédicalisation, même dans le domaine du cancer, et demandent un plan national pour le résoudre.

«L'expansion des définitions des maladies et l'abaissement des seuils de diagnostic (par les avancées techniques de détection et par les dépistages, NDLR) sont reconnus comme facteurs du problème, et les processus de changement de définitions nécessitent une réforme significative», déclare le communiqué, appuyé également par le Consumer Health Forum, le Royal Australasian College of Physicians, le Royal Australian College of General Practitioners, le Royal Australian et New Zealand College of Radiologists, et enfin par la commission australienne sur la sécurité et la qualité des soins de santé.

Notez la présence des radiologues parmi les professionnels australiens préoccupés par la question ...

Le Dr Ray Moynihan, chercheur senior de la faculté des sciences de la santé et de la médecine de l'Université Bond, qui a élaboré la déclaration en commun avec des experts de santé et les organismes de santé, souligne :

"Traditionnellement il était admis que le dépistage des cancers n'avait pas d'inconvénient".

"Mais les preuves suggèrent que le dépistage de personnes en bonne santé peut avoir des inconvénients incluant surdiagnostic et surtraitement. En raison de l'amélioration des tests médicaux et par notre désir, dans les meilleures intentions, de découvrir les premiers signes de la maladie, il semble que nous allons trop loin. Nous diagnostiquons des anomalies parfaitement bénignes dans de nombreuses spécialités, mais nous devons veiller à ne pas transformer en maladies des anomalies banales qui ne deviendraient pas nocives."

La surmédicalisation est donc bien réelle

L'approbation donnée à ce plan par le Cancer Council signifie manifestement que les preuves de la surmédicalisation sont maintenant si puissantes que les mêmes organisations qui mettaient en avant les bénéfices du dépistage s'inquiètent à présent de ses risques.

L'exemple le plus évident est celui du cancer de la prostate dont le dépistage est le dosage du PSA. Les études les plus fiables ont apporté la preuve que le dosage était plus délétère que bénéfique ; certains hommes ont été diagnostiqués porteurs d'un cancer qui ne risquait pas de menacer leur vie, mais le diagnostic entraînait dans certains cas un traitement inutile ou coûteux, causant des dommages physiques et une grande anxiété. cf article Dr P.Nicot

Le surdiagnostic fut évalué dans une étude de 2012 à environ 50%... Dans certains pays on s'oriente à présent vers une simple surveillance active pour les cancers dits "à faible risque". article Nejm

Concernant la thyroïde les faits, au bout de 30 longues années d'abus et d'excès, montrent que de nombreuses personnes ont été diagnostiquées et traitées inutilement pour des tumeurs très petites, et qui étaient en fait bénignes. Pour ce dépistage réalisé au moyen de l'échographie, on a complètement fait machine arrière.

Pour la Collaboration Cochrane, dans la remise à jour de sa revue, le surdiagnostic du cancer du sein imputable au dépistage est évalué à 30%

«Sur 2 000 femmes invitées à se faire dépister durant 10 ans, une seule verra sa vie prolongée. Dix femmes en bonne santé, qui n'auraient pas été diagnostiquées si elles n'avaient pas été dépistées, seront diagnostiquées atteintes de cancer du sein et traitées inutilement." Cochrane

Le taux de la mortalité par cancer du sein est immobile depuis des décennies, il apparaît donc évident que le fait de trouver des lésions de plus en plus petites diminue d'autant la probabilité que la lésion découverte chez une personne donnée soit mortelle. Autrement dit, plus la lésion détectée est de très petite taille, et plus il est vraisemblable qu'on a faire à un surdiagnostic.

Rappelons que d'après les études d'autopsie de Nielsen, 39% des femmes entre 40 et 49 ans et 37% des femmes entre 40 et 54 ans étaient porteuses de micro-foyers cancéreux, la majorité étant des cancers in situ. (2% d'invasifs)

Nielsen M, Jensen J, Andersen J. Precancerous and Cancerous Breast Lesions During Lifetime and at Autopsy. A Study of 83 Women. Cancer 1984 ; 54 : 612-615.

Nielsen M, Thomsen JL, Primdahls et al. Breast cancer and atypia among young and middle-aged women : a study of 110 medicolegal autopsies. Br J Cancer 1987 ; 56 : 814-819.

Réagir !

C'est pour cela qu'il convient de délivrer aux patients, et pour le cancer du sein particulièrement aux femmes, une pleine information sur toutes les risques et avantages (balance bénéfice/risques) associés au dépistage du cancer du sein.

Pour éviter ces dérives de médicalisation abusive nos instituts de santé, ici en France, doivent aussi prendre la mesure du coût que cela représente pour la société, en terme pécuniaire, mais aussi en terme de souffrance physique et morale pour les personnes concernées.

Les chercheurs doivent également s'atteler à un vrai défi : celui de la re-définition du cancer. Qu'est-ce qu'un cancer ? La cellule malade ? La lésion infra-clinique vue au microscope ? La maladie métastasée ? A partir de quand traite-t-on ?

A partir de quand est-on malade ?

A partir de quand est-on malade ? Pour résoudre cette énigme, il faut s'employer à mieux connaître l'histoire naturelle de la maladie, condition élémentaire émise par l'OMS avant tout déclenchement de campagne de dépistage. Les campagnes de dépistage du cancer du sein ont été lancées sur la base d'études nulles, truquées, remplies de biais et de conflits d'intérêts en tout genre, sans jamais se préoccuper de la question pourtant essentielle de l'étude de l'histoire naturelle du cancer.

Quand on aura solutionné cette inconnue, on aura fait un grand pas vers la maîtrise des excès thérapeutiques et on appréhendera la problématique de façon raisonnée, indépendamment de débats émotionnels qui n'apportent pas d'avancée pour les femmes.

16 août 201728 juillet 2019

Less is more

Sur le site médical de "less is more in medicine" (blog less is more ), qui pourrait se traduire par "moins c'est mieux", nous trouvons cette vidéo, à la fois explicative et amusante sur les mammographies systématiques. Avec Adam of course..

Enjoy !

La vérité sur les mammos

24 mai 201728 juillet 2019

Crise autour de la Strasbourgeoise, course rose alsacienne.

Nous vous avions déjà parlé du petit business des courses roses : courses roses

Qui est la Strasbourgeoise ?

La Strasbourgeoise, d'après son site intrnet, est le "rendez vous d’une vaste campagne d’information et de sensibilisation contre le cancer du sein. Parce qu’aujourd’hui en France 1 femme sur 8 risque de développer un cancer du sein et parce qu’ anticiper, prévenir, sensibiliser permet de mieux prendre en charge cette maladie… mobilisons nous !"

Question information ça commence mal puisque non, une femme sur 8 ne risque pas de développer un cancer du sein. Ce slogan éculé est déjà un mensonge, dont toutes ces structures promotrices du rose sont coutumières.*

http://lastrasbourgeoise.eu/les-epreuves/

Côté finances, il y a 15 000 places disponibles à 10 euros le dossard de la coureuse, ce qui rapportera 150 000 euros au total. Quatre euros par inscription sont reversés à la "cause", jusqu'à présent le bénéficiaire en était La Ligue contre le cancer, et 67 000 euros sur la collecte devaient lui être versés l'année dernière.

On apprend par la voix des Dernières Nouvelles d'Alsace du 23/052017 que cette manifestation bénéficie d'une contribution (entre autres contributeurs) de 40 000 euros de la part du laboratoire pharmaceutique Lilly. La Strasbourgeoise reçoit donc (au bas mot) dans les 200 000 euros chaque année pour la course rose. On aurait bien été intéressés au passage de savoir ce que deviennent les 133 000 euros (au bas mot) restants, mais là n'est pas la question.

L'affaire

En 2016 la Ligue contre le Cancer a lancé une pétition contre la cherté des médicaments anti-cancéreux, dont la multinationale Lilly, commercialisant le Prozac et des médicaments anti-cancéreux, a semble-t-il pris ombrage, ce dont témoigne la directrice de communication chez Lilly France qui parle d'un "choc en interne".

pétition Ligue

Toujours d'après les DNA, le président de l'association la Strasbourgeoise, Mr Claude Schneider, a tranché dans ce "climat de tension entre la Ligue et un mécène (ici le laboratoire Lilly) associé à la fondation de la manifestation".

Et de fait, plutôt que de perdre un important contributeur, le choix philanthropique du reversement de la prochaine collecte 2017 s'est porté sur un autre bénéficiaire, l'IRC (Institut Régional du Cancer pour l'Alsace, Hautepierre), structure financée par le CHU de Strasbourg et du Centre de Lutte contre le Cancer Paul Strauss.

Le procédé punitif n'a pas plu à la Ligue Alsace dont le président, Mr Gilbert Schneider, explique que "la moitié du budget de prévention... est perdu".

Le laboratoire Lilly quant à lui précise qu'il continuera à être partenaire de la Stasbourgeoise".

Ouf, la Strasbourgeoise a visiblement fait le bon choix alors. Il s'en passe des choses dans le petit monde rose des courses de charité, toujours dans l'intérêt des patients bien entendu, qui feraient mieux d'être plus reconnaissants, ces ingrats, au lieu de râler sur le prix des médicaments...

* Dire qu’une femme sur huit sera confrontée au cancer du sein est une présentation trompeuse, ce risque étant un risque cumulé tous âges confondus, calculé sur une population fictive en fonction des risques observés en 2012. Or il convient de considérer ce risque selon la tranche d’âge. Avec un suivi de 20 années, pour une femme de 40 ans ce risque est de 4%, pour une femme de 60 ans il est de 6%.

18 mai 201728 juillet 2019

Malhonnêteté et zéro contrôle des autorités sanitaires, encore et toujours

En ce premier jour de la nommination de la nouvelle ministre de la santé, voilà ce que nous communique une patiente qui témoigne de ce que reçoivent les femmes en cadeau d'anniversaire pour leurs 40 ans, dans le département de l'Hérault de la part de l'A.M.H.D.C.S. Association Montpellier-Hérault pour le Dépistage du Cancer du Sein.

Pourtant, pas de recommandation de la HAS

L'invitation argue, au mépris le plus complet des recommandations de la HAS elle-même l'utilité du dépistage dès 40 ans. Aucune information n'accompagne ces flyers.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1741170/fr/depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-de-depistage

"Recommandations préliminaires

Citons encore une note de cadrage de l'HAS de 2013, sur la base d'une synthèse des rapports d’agences d’évaluation des technologies de santé (Health Technology Assessment) et de la revue Cochrane sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans et 70-79 ans, voir en page 18.

: https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-10/note_de_cadrage_-_depistage_du_cancer_du_sein_chez_les_femmes_de_40-49_ans_et_70-79_ans.pdf

Les conclusions des 3 rapports sont concordantes, en défaveur du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie chez les femmes âgées de 40 à 49 ans du fait de :

une réduction de la mortalité spécifique faible et mal établie ;
des effets négatifs importants mais également mal établis tels que les cancers induits par lesirradiations et le surdiagnostic / surtraitement ;
une réduction de la mortalité spécifique plus faible et des effets négatifs plus importants quepour les femmes de plus de 50 ans.Par ailleurs, l’efficience du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie chez les femmes âgées de 40 à 49 ans est mal documentée.Les 3 rapports recommandent que le dépistage du cancer du sein, chez les femmes âgées de moins de 50 ans, soit fondé sur l’évaluation individuelle du risque et les préférences de la femme.

Les objectifs de l'association AMHDCS

On prend connaissance des objectifs de cette association de dépistage par mammobiles ici : http://www.mammobile.com/Qui%20sommes%20nous%20(site%20web).htm

"L’association a pour objectif et pour mission de prendre en charge les femmes dès
l’âge de 40 ans jusqu’à l’âge de 75 ans."
Où sont donc les autorités sanitaires qui mettront un jour un terme à cette malhonnèteté ?

Infliger un dispositif médical à une population sans information, l'exposant à des risques certains et supérieurs par rapport aux bénéfices comme cela est le cas dans cette tranche d'âge, et en dehors des recommandations mêmes de la HAS, cela s'appelle une conduite charlatane.

Nous n'avons malheureusement pas retrouvé la déclaration publique d'intérêts des médecins responsables de l'association, qui devrait normalement apparaître sur le site transparence.sante.gouv.fr

Entre temps un média indpendant "Dis-Leur" a médiatisé l'affaire, voici l'article reproduit avec l'aimable autorisation de l'auteur, Mr O.Schlama :

ARTICLE « DIS-LEUR »

La communication a été modifiée depuis, l'âge inscrit sur le mammobile est celui de 50 ans à présent, à la suite de la parution de cet article.

A l'origine :

Les faits :

Problème :

Rentabiliser l'opération :

La suite :

Dépistage du cancer du sein aux Pays-bas : peu d’effet sur la mortalité pour beaucoup de surdiagnostic.

PREMIERE PARTIE

Introduction

Cas du cancer de la prostate

Cas du cancer du sein

Qu’en est-il des indicateurs retenus ?

Qu'en est-il des taux de mortalité selon les pays ?

DEUXIEME PARTIE

Introduction

Hypothèse

Méthode

Résultats

Discussion

Conclusion

Biblio

Réforme du programme national de dépistage par mammographie en France

Auteurs :

En octobre 2016 la ministre de la santé française a communiqué le rapport de la concertation indépendante sur le dépistage mammographique.

le comité de pilotage a recommandé de stopper le programme, ou de procéder à des réformes radicales.

La Ministre de la Santé a demandé à l'Institut National français du Cancer de développer un plan pour la réforme.

Une approche du dépistage mammographique est de demander aux individus de prendre leur propre décision éclairée de participer, avec une assistance sous forme de prise de décision partagée.

Références :

PARTIE I : Les 17 points clés pour évaluer la qualité de l'information

1. Risque de développer un cancer du sein au cours de la vie.

2. Risque de décéder d’un cancer du sein au cours de la vie.

3. La survie après un cancer du sein.

4. 5. 11. Réduction du risque relatif. Réduction du risque absolu.

6. Le nombre nécessaire à dépister pour éviter un décès par cancer du sein.

7. Proportion des femmes qui seront rappelées.

8. Proportion de cancer du sein dépisté (sensibilité ).

9. Proportion des femmes sans cancer du sein qui ont un dépistage positif (manque de spécificité/faux positifs).

10. Proportion des femmes avec un test positif qui ont un cancer (valeur prédictive positive )

12. Le carcinome in situ.

13. Le surdiagnostic.

14. Le surtraitement.

15. L’effet du dépistage sur le nombre de mastectomies.

16. Le risque relatif de radiothérapie, la détresse psychologique en rapport avec les faux positifs.

17. La douleur au cours de la mammographie.

PARTIE II : Autres points soulevant questionnement.

A-les études

B-Le rayonnement délivré

C-L'histoire naturelle de la maladie

D-le surdiagnostic

EN CONCLUSION

Références

L'Autorité indépendante australienne du cancer, le Cancer Council, a approuvé l'appel de la part de médecins et de chercheurs, à un plan visant à protéger les patients du surdiagnostic et du surtraitement des maladies.

La surmédicalisation est donc bien réelle

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