Mr le Pr. P.Autier nous a confié la traduction française de l'article relatant la concertation citoyenne française.

Réforme du programme national de dépistage par mammographie en France

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En octobre 2016 la ministre de la santé française a communiqué le rapport de la concertation indépendante sur le dépistage mammographique.

Le rapport a présenté deux options : fin du programme national de dépistage du cancer du sein, ou fin du programme actuel et mise en place d'un programme radicalement réformé. (1)

En 2004, après des années d'un dépistage ad hoc, un  programme national de dépistage mammographique a été introduit. Tous les deux ans, les femmes âgées de 50-74 ans reçoivent par la poste des invitations au dépistage mammographique, qui leur est pris en charge. Au fil du temps, cependant, des doutes émergent sur la portée du programme, son accessibilité, son efficacité et ses potentiels effets adverses qui sont le surdiagnostic et le surtraitement. En septembre 2015, la Ministre de la Santé annonce ce que les Français connaissent sous le terme d' "enquête citoyenne et scientifique", et nomme un comité de pilotage indépendant pour le superviser.

Ce comité rassemble des professionnels de santé de pointe, (en oncologie, médecine générale, épidémiologie, santé publique) et des professionnels en sciences sociales (en anthropologie, droit, économie, histoire des sciences et bioéthique), tous sans liens d'intérêts financiers ou universitaires avec le dépistage du cancer du sein.

Outre l'examen des revues de preuves sur des questions spécifiques (assuré par un comité technique de l' Institut National du Cancer National français (Inca)), le comité supervise aussi "un dialogue civil", concept hérité de la Révolution Française de 1789.

Un site web fournit des informations sur la concertation et invite le public à soumettre son avis. Deux consultations piliers ont été mises en place : une consultation citoyenne d'un groupe de 27 femmes de régions différentes de France et de différents groupes socio-économiques, et une consultation parallèle d'un groupe de 19 professionnels de santé possédant une expérience professionnelle pertinente, mais sans aucun lien avec le dépistage du cancer du sein. Chacune de ces consultations se sont déroulées sur plus de 5 jours d'informations, de présentations, d'entretiens d'experts, de questions et de discussions. Chaque groupe de consultation a traité quatre questions et développé une réponse collective pour chacune. Une réunion publique finale s'est tenue pour présenter les recommandations et répondre à des questions.

Le comité de pilotage a estimé la controverse scientifique sur le dépistage mammographique particulièrement intense, centrée sur l'incertitude de son bénéfice et préoccupée des questions du surdiagnostic et du surtraitement. Le programme de dépistage national n'avait jamais connu de controverse, en dépit de discussions approfondies pourtant dans la littérature scientifique. Le comité a constaté que les preuves sur les résultats du dépistage du cancer du sein était limitées, provenant d'essais anciens et d'études dont aucune n'avait été conduite en France.

Les membres du comité ont souligné que la connaissance de l'histoire naturelle du cancer du sein était incomplète, et qu'en conséquence le dépistage du cancer du sein contrevenait à un principe fondamental du dépistage (2), à savoir que l'histoire naturelle de la maladie depuis le stade latent jusqu'à la maladie déclarée devait être adéquatement comprise. De plus, le comité était critique sur l'information promue pendant octobre Rose, ou mois de sensibilisation au cancer du sein, dont le comité a estimé qu'il exagérait le bénéfice du dépistage.

Les citoyennes ont conclu qu'elles ne souhaitaient pas conserver le programme de dépistage du cancer du sein comme actuellement défini et mis en oeuvre. Elles se sont exprimées sur la difficulté de faire des recommandations sans une évaluation régulière du programme, et sur l'importance de mesurer l'impact du programme sur la qualité de la vie (pas seulement sur la mortalité). Elles ont noté la nécessité d'une responsabilisation sur le plan économique lorsqu'un programme est publiquement financé. Les professionnels de santé consultés ont recommandé de poursuivre le programme, mais avec des réformes majeures incluant des améliorations de la qualité des informations, de l'accessibilité et de l'évaluation du programme.

le comité de pilotage a recommandé de stopper le programme, ou de procéder à des réformes radicales.

Si le programme devait être poursuivi, leurs recommandations clés incluent :

• Délivrance d'informations neutres, complètes pour les femmes, le public et les médecins.
• Reconnaissance de la controverse scientifique dans l'information pour femmes et médecins.
• Formation pour les praticiens afin de mieux aider les femmes dans la prise d'une décision informée en matière de dépistage du cancer du sein.
• Mise en place d'un programme de recherche sur l'histoire naturelle du ou des cancer(s) du sein et sur l'efficacité de nouvelles approches thérapeutiques.
• Evaluation améliorée du programme pour contrôler l'impact du dépistage sur la qualité de la vie, sur la mortalité, et l'impact de son coût.
• Arrêt du dépistage pour les femmes à risque moyen en dessous de 50 ans
• Réflexion sur un dépistage basé sur le niveau de risque, ainsi des femmes à risque faible pourraient être examinées moins souvent ou pas du tout, tandis que celles à risque plus élevé pourraient être suivies plus intensivement.

La Ministre de la Santé a demandé à l'Institut National français du Cancer de développer un plan pour la réforme.

Avril 2017 la Ministre de la Santé publie un plan composé de larges réformes destinées à être mises en œuvre sur plusieurs années (3).

Les premières mesures prises dans l'immédiat sont axées sur l'information pour les femmes afin qu'elles puissent prendre leurs propres décisions avec l'aide de leur médecin : une nouvelle consultation médicale pour chaque femme de l'âge de 50 ans pour discuter des options du dépistage du cancer et de la prévention du cancer (incluant la prévention primaire par un changement de style de vie permettant de réduire le risque de cancer); la délivrance d'une information complète sous forme d'un livret accompagnant les invitations au dépistage et également via un support de décision en ligne ; des outils supplémentaires et une formation pour aider des médecins à communiquer sur la balance bénéfice/ risques et des limites du dépistage.

D'autres dispositions doivent améliorer l'accès au programme, fournir plus de soutien aux femmes pendant le processus du dépistage, améliorer la qualité technique du programme et établir un programme de recherche à côté du programme de dépistage. Le plan ne détaille pas comment ces mesures seront évaluées.

Cette enquête française est la troisième évaluation indépendante du dépistage du cancer du sein en Europe, après celles de la Suisse et du Royaume-Uni (4,5). Toutes soulignent le besoin d'une information complète et équilibrée, et toutes ont reconnu le surdiagnostic comme un dommage sérieux ; deux (l'évaluation suisse et la française) ont émis une recommandation d'arrêt du dépistage tel qu'actuellement proposé.

Ces résultats diffèrent beaucoup des recommandations d'autres jurys, comme ceux de l' US Task Force (organisme étasunien), de la Société du Cancer américaine et de l'Agence Internationale pour la Recherche sur le Cancer, lesquelles ont récemment conclu que les avantages dépassaient les inconvénients du dépistage du cancer du sein, et qui continuent de le recommander. (6)

D'où pourraient venir ces différences entre les différentes révisions et recommandations des programmes ? Une explication est que certains jurys pourraient être compromis dans des conflits d'intérêts (7), chose soigneusement évitée dans les trois enquêtes européennes.

Il est important aussi que les visions d'un plus large éventail de disciplines soit représentées, ainsi les membres du jury avec expertise dans des sciences humaines et sociales pourront plus volontiers soulever des considérations sociales, légales et éthiques pour en discuter concernant le dépistage de populations.

Les jurys émettant des recommandations de traitements médicaux ne recherchent pas forcément les valeurs et les préférences des citoyens dans la formulation de leurs recommandations. Mais les programmes de dépistage ont un impact sur les vies de citoyens asymptomatiques, et ainsi leurs choix sont importants dans la prise de décisions.

Que la concertation française ait inclus une perspective citoyenne dans son enquête et son processus de recommandations est une autre explication possible.

Une approche du dépistage mammographique est de demander aux individus de prendre leur propre décision éclairée de participer, avec une assistance sous forme de prise de décision partagée.

Cette approche, bien que souvent préconisée (8), est astreignante à obtenir et à faire perdurer.(9)

La recherche des points de vue de citoyens informés et de leurs préférences par une approche collective est une alternative qui fournit un contraste aigu avec celle d'une prise de décision partagée avec un seul patient à la fois. Les débats en communauté, tels que lors de l'enquête française, permettent un partage d'informations sensées et un échange d'opinions entre des citoyens de contextes divers. Ce genre de processus de délibération offre des avantages pour le développement d'actions avec des implications pour d'autres pays, bien au-delà du dépistage de cancer du sein.(9,10)