Bilan sur la tomosynthèse

17 mai 2022

Article dans Auntminnie

Rappel : la tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une technique d’imagerie radiologique qui permet de diminuer l’effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l’image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection.

Cette technique a été largement promue il y a une dizaine d’année, un bilan est donc fait après 10 années de recul dans le média « AuntMinnie.com ».
C’est un site Internet communautaire pour les radiologues et pour tous les professionnels de l’industrie de l’imagerie médicale. De l’aveu-même de ce média plutôt collaboratif mettant en relation radiologues, chefs d’entreprise et industriels pour « se rencontrer, effectuer des transactions, rechercher et collaborer », la tomosynthèse a clairement déçu. 

Beaucoup de questions et de doutes sur le bénéfice de l’utilisation de cette technique ont déjà été soulevés antérieurement :
 https://cancer-rose.fr/2019/03/09/association-de-la-tomosynthese-versus-mammographie-numerique-dans-la-detection-des-cancers/

• la tomosynthèse ne réduit pas les fausses alertes
• l’adjonction de la tomosynthèse ne réduit pas les cancers d’intervalle
• la tomosynthèse augmenterait le surdiagnostic
• les bénéfices de la tomosynthèses ne sont pas nets

1° La détection de cancers

On a comparé la mammographie numérique seule à la mammographie numérique + tomosynthèse ( association plus irradiante) : des études avec appariement* ont montré que l’adjonction de la tomosynthèse permettait de trouver plus de cancers : 8,8 pour 1000 femmes contre 6,4 pour 1000. Mais dans d’autres études non appariées*, la différence était plus étroite, de 5,7 cancers détectés pour 1000 femmes par rapport à 4,5.

* L’appariement consiste à mettre en place des paires (1 cas et 1 témoin) présentant les mêmes caractéristiques (p.ex. l’âge) pour pouvoir comparer les résultats en évitant les facteurs de confusion potentiels. Les groupes sont ainsi « équilibrés » sur ces caractéristiques.

2° Les taux de rappel

Qu’en est-il des taux de rappel ? Là aussi, les données varient selon l’étude réalisée. Le taux de rappel concerne les fausses alertes lors d’un dépistage, c’est à dire les suspicions de cancers qui ne se vérifieront pas mais seulement après rappel des patientes qui devront subir diverses explorations complémentaires avant d’infirmer ces suspicions.

Selon le résultat de l’étude de mars 2022 ici synthétisée, le dépistage répété du cancer du sein par mammographie 3D ne diminue que modestement le risque d’avoir un résultat faussement positif par rapport à la mammographie numérique standard. 

Que faut-il retenir de cette étude?
Le risque de faux positif était plus faible dans le cas où le dépistage était effectué tous les deux ans au lieu de tous les ans, mais aussi dans le cas de seins non denses et pour les femmes plus âgées.
Toutefois la différence était modeste, et la réduction des faux positifs par l’utilisation de la mammo 3D n’était que de 2,4% par rapport à la mammographie standard.

3°Quelle est l’efficacité des images de mammographie synthétique ?

En 2012 une voie a été ouverte à l’utilisation de ‘l’imagerie synthétique’ qui enregistre une seule acquisition radiologique et délivre donc une seule dose de rayonnement, pour éviter ainsi la sur-irradiation que procure la mammographie 3D**.

Mais les images synthétisées sont-elles une alternative efficace aux images de mammographie numérique ? Les résultats cliniques de tests d’efficacité des images mammographiques synthétisées ont été hélas mitigés, globalement les résultats entre images de synthèse sont équivalents à ceux de la mammographie numérique, bien que cette dernière ait une meilleure résolution.

**On utilise classiquement de façon combinée la mammographie 2D et les acquisitions de la tomosynthèse en 3D. Il existe alors une élévation importante de la dose délivrée de rayons X. Les doses de rayons X délivrées en combinant mammographie 2D et tomosynthèse représentent environ le double de la dose utile en mammographie 2D seule.
La tomosynthèse synthétique en 2D est une alternative, obtenue par reconstructions à partir des acquisitions en 3D uniquement ; elle permet d’éviter l’utilisation conjointe d’une mammographie 2D et permet ainsi de diminuer la dose délivrée.

4° La tomosynthèse réduit-elle la mortalité?

La tomosynthèse entraîne-t-elle un avantage sur le plan de la mortalité ? Selon cet article dans Autminnie.com une enquête portant sur huit études menées entre 2016 et 2021 a cherché à savoir si la tomosynthèse réduisait les taux de cancer d’intervalle (les cancers non rattrapés par le dépistage car survenant entre deux mammographies), par rapport à l’utilisation de la mammographie numérique seule. Les cancers d’intervalle sont des cancers souvent très agressifs et de survenue très rapide échappant ainsi aux dépistages, ils sont corrélés à la mortalité car ce sont eux qui de par leur agressivité intrinsèque mettent en danger la survie des femmes, souvent par leur potentiel métastatique.
Il s’avère que la tomosynthèse ne modifie pas les taux de cancer d’intervalle.

En conclusion

Dix ans après son utilisation, les bénéfices de la tomosynthèse pourraient être bien plus modestes que les cliniciens ne l’espéraient au départ. La technique est finalement assez proche de la mammographie numérique sans sur-avantage avéré.

Même si le taux de détection de la tomosynthèse paraît légèrement meilleur, la question de l’intérêt de cette technique reste entière. Si cette meilleure détection modérée des cancers est obtenue au prix d’une augmentation des surdiagnostics, on ne peut affirmer que le rapport bénéfices/risques est favorable.

Comme d’habitude, la question majeure est encore une fois celle de l’information des femmes, la tomosynthèse étant parfois pratiquée en cabinet de radiologie tout à fait à l’insu de la patiente qui vient pour une mammographie de routine, qui n’en tire pas de bénéfice et subit une sur-irradiation bien inutile.

A lire aussi : https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4506

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