Association de la tomosynthèse versus mammographie numérique dans la détection des cancers

Association de la tomosynthèse (TDS) versus mammographie numérique sur la détection des cancers et sur les taux de reconvocations, selon âge et densité mammaire.

JAMA Oncology, 28 février 2019

Association of Digital Breast Tomosynthesis vs Digital Mammography With Cancer Detection and Recall Rates by Age and Breast Density

Emily F. Conant, MD; William E. Barlow, PhD; Sally D. Herschorn, MD; Donald L. Weaver, MD; Elisabeth F. Beaber, PhD, MPH; Anna N. A. Tosteson, ScD; Jennifer S. Haas, MD; Kathryn P. Lowry, MD; Natasha K. Stout, PhD; Amy Trentham-Dietz, PhD; Roberta M. diFlorio-Alexander, MD;
Christopher I. Li, MD, PhD; Mitchell D. Schnall, MD, PhD; Tracy Onega, PhD; Brian L. Sprague, PhD; for the Population-based Research Optimizing Screening Through Personalized Regimen (PROSPR) Consortium

article JAMA oncol

article JAMA oncol

28 février 2019

Pour comprendre, voir l'article : https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

Objectif de l'étude

L'objectif de cette étude était de déterminer déterminer si les examens de dépistage avec l'adjonction de la TDS détectaient des cancers avec un meilleur pronostic et comparer les taux de détection en fonction de l’âge et de la densité mammaire des patientes.

Tomosynthèse (TDS) : La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d'imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l'image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection.

Méthodes

Inclusion des données de femmes âgées de 40 à 74 ans qui ont eu des examens de dépistage à l’aide de mammographie numérique et de TDS du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2014. L’analyse statistique a été effectuée sur une année, du 8 novembre 2017 au 14 août 2018.

Résultats                          

Les résultats suggèrent que le dépistage avec TDS est associé à une meilleure spécificité, (donc moins de faux positifs), et à une proportion accrue de cancers du sein de meilleur pronostic détectés (plus petits et sans envahissement ganglionnaire), ceci dans tous les groupes d’âge et de densités mammaires. Le taux des faux positifs étant diminué cela entraîne une diminution du nombre de reconvocations.

Selon les auteurs, ces cancers détectés, de petite taille, n’ont peut-être pas été différenciés en sous-types plus agressifs mais "devraient être associés à un meilleur pronostic à long terme".

Dans le sous-groupe des femmes âgées de 40 à 49 ans, le dépistage systématique avec TDS peut avoir un rapport risque-avantage favorable.

Analyse

1°-Non évocation des risques  

Les auteurs parlent dans le texte d'une balance bénéfice-risque positive sans jamais évoquer le risque majeur, à savoir le problème du surdiagnostic, précisément de nombre de lésions petites et non agressives, dont les auteurs eux-mêmes avouent ne pas pouvoir connaître le devenir dans la mesure où on n'a pas cherché à identifier ceux à potentiel agressif. le seul critère de cancer est une histologie positive, et dans ce sens l'étude démontre "un succès" puisqu'effectivement on détecte de plus en plus petites lésions...Dont on ne saura que faire, et dans la mesure où toutes seront traitées comme un "vrai" cancer susceptible d'évoluer.

Le problème des doses irradiantes de la TDS ajoutées à l'examen mammographique de base n'est pas non plus évoqué. Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines. Nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN , et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein. Et on on ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité.

Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elle les mêmes effets ?

2°-Le nombre de cancers avancés n'a pas été diminué

Les auteurs écrivent :

Chez les femmes plus jeunes (40 à 49 ans) , le dépistage par TDS était associé à seulement 7 des 28 cancers du sein (25,0 %) classés comme de mauvais pronostic, comparativement aux 19 cancers de mauvais pronostic parmi les 47 cancers du sein (40,4 %) lors du dépistage par mammographie numérique.

Mais dans un contexte d'augmentation globale du nombre de cancers, cela peut tout simplement vouloir dire que les cancers en excès sont des cancers peu évolués ; le nombre de cancers évolués n'a pas changé, mais que du fait de l'inflation du nombre global des cancers la part des cancers évolués dans l'ensemble des cancers trouvés est moindre.

Explication Dr V.Robert (épidémiologiste/statisticien)

- avec la mammographie seule : 90 cancers pour 27289 femmes, soit 330 cancers pour 100000 femmes ; s'il y en a 40.4% qui sont des cancers avancés, cela fait 330X0.404 = 133 cancers avancés pour 100000 femmes
- avec la tomosynthèse : 47 cancers pour 8342 femmes, soit 563 cancers pour 100000 femmes ; s'il y en a 25.0% qui sont des cancers avancés, cela fait 563X0.250 = 141 cancers avancés pour 100000 femmes.
La différence entre 133/100000 et 141/100000 n'est pas statistiquement significative mais on voit clairement que, dans la population censée tirer le plus de bénéfice de la tomosynthèse, le nombre de cancers avancés ne régresse pas. C'est le nombre de cancers peu évolués qui explose et fait baisser la proportion de cancers évolués.

3°-la sensibilité, donnée "contre-intuitive"

Les auteurs écrivent que la sensibilité (test positif pour un vrai cancer) plus importante retrouvée avec l'utilisation seule de la mammographie numérique dans l'analyse des données est contre-intuitive avec le fait que les taux de détection étaient pourtant meilleurs avec la TDS, dans tous les groupes, c'est à dire qu'on a une augmentation des taux de détection de cancers avec la tomosynthèse sans pour autant avoir d'amélioration des chiffres de la sensibilité, donc du chiffre des vrais positifs.

Ce problème est le suivant : même si les auteurs de l'étude ont suivi les femmes pendant au moins 1 an, le décompte du nombre de cancers n'est pas indépendant du résultat du dépistage. En effet, aucun cancer avec dépistage mammographique positif ne va être manqué puisque tous les dépistages positifs conduisent à une échographie et/ou IRM et/ou une biopsie avec un examen histologique de confirmation.

Mais les cancers avec test négatif lors d'une TDS ne seront diagnostiqués que s'ils deviennent symptomatiques durant la période de suivi ; ce ne sera pas le cas pour tous, donc certains de ces cancers seront manqués et se déclareront au-delà de la période de suivi. On aura plus de faux négatifs.

Ce lien entre décompte des cancers et résultat du dépistage fausse tous les calculs de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives.

4°-échantillons insuffisants, puissance statistique insuffisante

De l'aveu même des auteurs, l'évaluation statistique est limite dans les sous-groupes.

La raison est simple : pour l'ensemble du groupe mammographie numérique, 493 cas de cancers ; pour le groupe tomosynthèse, seulement 160 cancers. Donc toutes les estimations qui sont faites à partir des cas de cancers manquent de puissance. Et c'est encore bien pire si on raisonne par sous-groupe d'âges.

5°-limitation des faux positifs, mais faux positifs quand-même...

Certes, l'objectif du dépistage est de sélectionner les femmes qui devront passer des examens de confirmation qui seraient trop lourds pour être proposés à tout le monde.

Ces examens-là devraient idéalement n'avoir aucun faux négatif et aucun faux positif.

Le problème du dépistage du cancer du sein c'est que l'examen de confirmation, l'histologie, conduit lui aussi à du surdiagnostic qui s'ajoute à celui de la sur-détection, et ainsi à de nombreux examens positifs qui auraient pu être ignorés.

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Du point de vue comptable, les auteurs de l'étude invoquent une amélioration de la spécificité jusqu'à 94% pour les seins denses.

Mais qu'est-ce que cela signifie ?

Supposons une sensibilité où 90 % des cancers sont diagnostiqués et une spécificité de 99 %, où seulement 1 % des lésions diagnostiquées ne sont pas des cancers. Sur 1000 femmes examinées, 4 ont une maladie cancéreuse et 996 n’en ont pas. Avec une sensibilité à 90 % on a toutes les chances de ne rater aucun des 4 cancers. Mais avec 99 % de succès en concluant à l’absence de cancer, on obtient 10 erreurs. Et si on se trompe une fois sur cent chez les personnes sans cancer, on reproduit 10 fois cette erreur pour 1000 femmes examinées. Au total, on a obtenu 4 diagnostics de vrais cancers et 10 faux positifs, donc plus de faux positifs que de vrais cancers.

C.Bour

Merci à Dr V.Robert pour éclairage et analyses.

Post scriptum

Un plus récent article du BMJ de juillet 2019 conteste même l'intérêt de l'adjonction de la tomosynthèse à la mammographie numérique, et qui reste clairement non prouvé. Les informations données aux femmes subissant cette technique, en augmentation au Etats Unis, relèvent plus de l'argumentation marketing que de l'information neutre et scientifique.

Par exemple : "Porte-parole de célébrités, y compris la chanteuse Sheryl Crow, lauréate d'un prix Grammy , amplifier le message. Crow raconte aux femmes «le dépistage précoce m'a sauvé la vie» et les exhorte à réclamer le système 3D Genius d'Hologic, car il «détecte le cancer 15 mois plus tôt que toute autre machine» .Crow est un porte-parole rémunéré pour Hologic."

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