Breast cancer screening was supposed to achieve three goals: to reduce deaths by cancer, to reduce the number of serious cancers and to reduce heavy treatments (mammectomy, radiotherapy, chemotherapy).

 

Mammography screening does not work as expected

 

Unfortunately, after 30 years of screening worldwide, the promise of mammograms has not been kept. Screening did not reduce breast cancer mortality, the number of serious cancers did not fall, and heavy treatments increased instead of decreasing.

Why ? Screening mammograms detect dangerous cancers, but they also detect cancers that would never have caused any symptoms: if there had been no screening, the woman would have died of something else, without having suffered from breast cancer. This is called overdiagnosis.

Currently, no one knows how to distinguish these "safe" cancers from true aggressive cancers. All these cancers receive treatment, which leads to the removal of breasts or radiation treatment in women who would have had no need: it is overtreatment.

Overdiagnosis following mammographic screening condemns healthy women to undergo the terrifying diagnosis of cancer. It turns healthy women into sick people who undergo useless, painful and dangerous treatments. The latest French recommendations emphasize the need to fully inform women who are invited to screen for benefits and disadvantages (1).

 

MyPeBS: a European study for a new screening?

 

The disappointing results of breast cancer screening led to a fierce debate: should screening be abandoned, or is there a way to improve it?

The European MyPeBS study aims to answer part of this question (2). It should include 80,000 female volunteers aged 40 to 70, divided into two groups, and is carried out in in 6 countries: Belgium, France, Israel, Italy, United Kingdom and Spain. Some will be offered the screening as it has been applied until now in each country. The others will be offered a personalized screening, adapted according to an evaluation of the personal risk of each woman.

Protocole et rationnel, original

According to the study official description: "The main objective is to demonstrate the non-inferiority of the screening strategy based on the individual risk of breast cancer in terms of the incidence rate of stage 2 breast cancer and above, compared to standard screening". Clearly, it is a question of verifying if, with the new protocol, there does not appear an excessive increase of serious cancers (stage 2 or more)

 

But two problems arise:

- The MyPeBS method is ill chosen

- The consent booklet given to participants is obscure, incomplete and biased.

 

Plus 25% equals zero

 

In the MyPeBS study, new screening modalities are compared to usual screening in each country. The standard screening by mammography is therefore considered effective and presented as such, despite the controversy that has been stirring the scientific community about it for more than twenty years.

This European study would have been much more interesting if there had been a third comparison group without screening. This would have been quite feasible since in France, for example, more than half of the invited women do not participate in breast cancer screening.

 

According to the official synopsis of the study, the rate of serious cancers (stage 2 and above) will be measured in each group. The two groups will be statistically compared with a threshold of "non inferiority" arbitrarily determined at 25%. This somewhat obscure technical vocabulary hides a huge surprise.

According to the promoters of the MyPeBS study, in the usual screening group, 480 new cases of serious tumors per 100,000 women are expected. If the same rate does not exceed 600 per 100,000 women in the "new screening modality" group, both groups will be declared equivalent. This means that if the rate of serious cancers is increased by less than 25% (for example 18% or 24%), then the study will be considered a success and the investigators will say that the new screening methods are "as effective" than the old ones. In other words, + 25% of serious cancers equals zero!

 

Incomplete and misleading information to women

 

In France, the information document for the participants of the trial is very much regulated by law (3). It has to be objective, and must not present only optimistic data, ignoring uncomfortable data.

 

However, the MyPeBS information document mentions "large-scale studies that have shown that screening reduces breast cancer deaths by about 20%". This percentage is misleading: it is a decrease of 1 death from breast cancer for 2000 women after 10 years (from 5 deaths to 4 deaths). This figure has always been discussed, and it is based on old studies (25 to 60 years old). The most recent studies fail to show that screening reduces mortality (4).

The brochure mentions a 10% overdiagnosis rate. This rate is the subject of much debate among scientists. Ratings range from about 10% to about 50% (5 to 8). It is dishonest to present only the lowest rate.

The text does not mention overtreatment anywhere. However, the seriousness of overdiagnosis comes from breast removal, radiation therapy, chemotherapy and hormonal therapy received by women who suffer no real disease.

 

According to the information brochure, one of the goals of screening is to "detect as soon as possible a possible cancer" to allow lighter treatments and increase the chances of recovery. Unfortunately, studies show that screened women undergo more breast ablations (and not less) than unscreened women (9). This is the consequence of overdiagnosis and overtreatment.

 

The brochure states: "The MyPeBS study was designed to assess, in women aged 40 to 70, whether breast cancer screening tailored to the individual risk of developing breast cancer in the next 5 years is at least as effective as the current standard screening”. In fact, as we have seen, the main purpose is only to find out if it is not (much) less efficient. This way of presenting the study is really deceptive.

 

A useless study, and a challenge to ethics

 

The MyPeBS study will not answer the question "is stratified organized screening better than standard screening?" Simply because it was not intended for this purpose. It is even less relevant to the question of whether giving up screening would benefit women. No information useful to women can not come out of this study.

But if, in the "new screening" group, there is "only" 24% more serious cancers, the MyPeBS study will allow to say that the two methods are "as effective", and this result which will be communicated to the media and the general public.

 

What do you think: Is this a scientific or a marketing study? Is such a maneuver ethical? Women will judge.

 

The Cancer-Rose group

Read more : Argument

Bibliographie

 

1- Concertation citoyenne et scientifique « Ensemble, améliorons le dépistage du cancer du sein » Rapport du Comité d’Orientation, sept 2016, 166 pages.

http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

 

2- Unicancer - Protocole n° UC-0109/1805 de l’étude MyPEBS

 

3- Code de la santé publique - Article L1121-2  -

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000025457486&dateTexte=&categorieLien=id

 

4- Mette Møller et coll. “Effect of organized mammography screening on breast cancer mortality: A population‐based cohort study in Norway” -

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ijc.31832

 

5- INCa “Prévention et dépistage des cancers du sein” https://cancersdusein.e-cancer.fr/

 

6- Junod B. et coll. “An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts” -

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21936933

https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2407-11-401

 

7- Pizot C et coll. “Overview of breast cancer trends in the world”

https://app.core-apps.com/sabcs2016/abstract/d65d1d601c44a12e649faed52440f92e

 

8- G.Welch G. “Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness”

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249?af=R&rss=currentIssue

 

9- Robert V. et coll “Le dépistage organisé permet-il réellement d’alléger le traitement chirurgical des cancers du sein ?”

https://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/le_depistage_organise_permet_il_reellement_dalleger_le_traitement_chirurgical_des_cancers_du_sein__310529/article.phtml

https://cancer-rose.fr/2017/09/06/etude-le-depistage-organise-permet-il-reellement-dalleger-le-traitement-chirurgical-des-cancers-du-sein/

 

 

MyPeBS is a clinical trial which compares the incidence of advanced breast cancers in a group of women subjected to breast cancer risk-based screening tests and in a control group undergoing current standard planned screening tests.
More precisely, this clinical study compares a personalized risk-based screening strategy (based on the individual women’s risk of developing breast cancer) to standard screening among 85,000 women aged 40 to 70 in 6 countries: Belgium, France, Israel, Italy, United Kingdom and Spain.
Stratified screening on risk factors is an interesting project in itself, and carrying out a clinical study can only be favorable in order to confirm whether it is or not.

This study, however, would have to be carried out with appropriate methodology, which appears not to be the case of MyPeBS.

Protocole et rationnel, original

1st point: the choice of using standard screening as a control arm is contestable.

 

3 options can be considered for future screening programs: changing to stratified screening tests, continuing current standard screening tests, or discontinuing all screening tests.
Comparing the stratified screening arm to a current standard control arm could hopefully provide the answer to the question: Is stratified screening more efficient or less efficient than standard screening? The answer to this question would only enable to make a choice between changing to a risk based strategy and continuing with the standard screening strategy. It will not provide any additional information to enable to make a choice between screening; stratified or standard, and no screening.

It is all the more regrettable that planned screening does not seem as adequate in 2018 as when it became the standard strategy. In terms of benefits, the 20% relevant mortality risk reduction is based on old studies and has not been found in recent studies. In terms of risks, overdiagnosis has possibly been underestimated, as recent studies have evaluated it nearer to 40% than to 10% as initially forecast. It should not be forgotten that overdiagnosis = unnecessary treatment, side effects - sometimes serious- with no benefits in return.

MyPeBS therefore represents a missed opportunity: the opportunity to provide the answer, with current data, to the question: Should planned screening tests be discontinued, be continued or be changed to risk-based?
To achieve this, including 3 arms in the study: one risk-based screening arm, one standard screening arm, and one with no screening would have been sufficient.

Of course this would mean accepting to reconsider the importance of screening if the study did not demonstrate superiority of screening compared to no screening. The sponsors of MyPeBS do not appear to be ready to call into the possible question.

 

2nd point: a lax approach as to non-inferiority.

 

The main objective of MyPeBS is to demonstrate non-inferiority of risk-based screening, as compared to standard screening.
Contrary to what one might believe, A non-inferior to B does not mean that A is at least as performant as B. A non-inferior to B, means in effect that A can be inferior to B but that this inferiority does not exceed a certain threshold.

In the case of MyPeBS, this threshold of non-inferiority is set, arbitrarily, to -25%.
In other words, it is easy to think that at the end of the study, risk-based screening is certainly less performant than standard screening with, for example, performance loss somewhere between -5 and -20%; however, as the performance loss does not reach -25%, non-inferiority is confirmed, when in fact at best, the loss is of -5%, and at worst, this performance loss could reach -20%.
Supposing your employer were to inform you that your salary scale was going to be revised downwards or upwards. Would you be truly reassured if your boss specified that in any case, if your salary were to decrease, this decrease would not be inferior to -25% ?
And would you consider that a decrease of -25% of your income is insignificant? Well, this is exactly what MyPeBS puts forward. Simply replace “employer” by “study protocol” and “salary” by “screening efficiency”.

 

3rd point: deceitful information.

 

In the information leaflet, large-scale studies which showed that screening had reduced the mortality rate of breast cancer by around 20% are mentioned in the part of the text “Advantages and disadvantages of standard breast cancer screening”. Indication that those studies are old and probably obsolete or that a significant decrease of mortality by screening has not been found in recent studies1,2 has been carefully omitted.

Concerning overdiagnosis, the leaflet merely mentions 10%, failing to specify that the frequency of overdiagnosis is not well known, with rates of up to 50% in some studies 3,4.
Furthermore, there is no mention of overtreatment that occurs with overdiagnosis. Nevertheless, they are indeed unnecessary treatments, with multiple side effects, which represent the major risks of screening tests.

Present scientific uncertainties make the presentation of benefits and harms of screening difficult. However, no information should be withheld, or for the purpose of clarity, should only convenient statistics be presented and others overlooked.

Studying the interest of stratified screening on risk factors might seem useful, but not haphazardly and certainly not with the main intention of promoting mammography screening one way or the other. This intention is clearly mentioned in Dr Balleyguer’s statement, page 14 in the press folder MyPeBS, 28 September 2018: "MyPeBS will probably encourage more women to enter national screening programs. Today, barely one out of two are taking part” 5.

 

READ MORE :

https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/08/02/mypebs-clinical-trial-failed-before-starting-2/

Ref.

1. Autier P., Boniol M., Koechlin A., Pizot C, Boniol M. (2017), Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017;359:j5224 doi:10.1136/bmj.j5224
2. Møller M.H., Lousdal M.L., Kristiansen I.S., Støvring H. (2018), Effect of organized mammography screening on breast cancer mortality: A population-based cohort study in Norway. Int J Cancer. doi:10.1002/ijc.31832

3. Junod B., Zahl P.-H., Kaplan R.M., Olsen J., Greenland S. (2011), An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BMC Cancer. 2011 Sep 21,11(1):401.
4. Welch H.G., M.P.H., Prorok P.C., O’Malley A.J., Kramer B.S. (2016), Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med 2016; 375:1438-1447. doi: 10.1056/NEJMoa1600249

5. http://www.unicancer.fr/sites/default/files/MyPeBS-DP.pdf

Dépistage du cancer du sein : un essai clinique inacceptable pour les femmes

Un nouvel essai clinique du dépistage du cancer du sein doit commencer en Europe et en Israël. Il s'agit de comparer des femmes soumises au dépistage habituel et des femmes soumises à un dépistage adapté selon leur niveau personnel de risque de cancer du sein.

Les deux groupes de femmes auront des mammographies de dépistage et l'essai ne répondra donc pas à la question qui se pose toujours : les mammographies de dépistage sont-elles vraiment utiles aux femmes ?

L'objectif de tout dépistage est de réduire le taux des cancers graves. Le but de l'étude est de vérifier qu'avec le "dépistage adapté", le taux de cancers graves (stade 2 ou plus) n'est pas plus élevé qu'avec le dépistage habituel, en tolérant un excédent de cancers graves allant jusqu'à  25%. Autrement dit, si, avec le dépistage adapté, il y a +24% de cancers graves, les auteurs s'autoriseront à dire que les deux types de dépistage sont "équivalents". Pour Cancer Rose, c'est absolument inacceptable.

Pour faire passer la pilule aux femmes, la brochure d'information liée au formulaire d'acceptation de l'étude est rédigée de manière incomplète, partiale et mensongère.

Les logiciels d'attribution des risques servant à déterminer dans quels groupes iront les femmes n'ont pas été scientifiquement validés. Ils seront testés lors de l'essai, ce qui n'est pas mentionné dans le document de consentement.

Jusqu'à présent, l’efficacité du dépistage organisé du cancer du sein n'a toujours pas été démontrée : pas de retentissement sur la mortalité totale, pas de diminution du taux des cancers graves, pas de diminution des traitements lourds. Ce dépistage repose en effet sur une théorie qui ne tient plus, à savoir que tous les cancers évoluent sur le même mode linéaire. Les cancers les plus graves échappent au dépistage car ils évoluent plus vite et sont intrinsèquement agressifs. Le dépistage sélectionne essentiellement les cancers qui n'auraient pas impacté la vie ou la santé de la femme (surdiagnostic). Une publication récente "le dépistage du cancer du sein, la grande illusion" de B.Duperray, éditions T.Souccar, montre comment, à partir d'une bonne intention, le dépistage précipite les femmes dans une maladie qu'elles n'auraient pas eue sans lui, parce qu’il est fondé sur une mauvaise théorie.

L'essai Mypebs ne résoud pas le problème fondamental du dépistage, et les femmes intégrées dans l'essai sont maintenues dans l'ignorance des risques qu'il comporte.

Pour Cancer Rose, à l'heure de la médecine fondée sur les preuves et de l'accumulation d'évidences, ceci n'est pas tolérable.

Deux sites supplémentaires à https://cancer-rose.fr/ ont donc été mis en ligne pour mieux comprendre l’essai MyPEBs :

• https://cancer-rose.fr/my-pebs/
• http://mypebs-en-question.fr/mypebs.php

 

Communiqué de presse à télécharger :

Communiqué Mypebs

 

Argumentaire : MyPeBS, un essai raté avant de commencer

MyPeBS est un nouvel essai clinique européen concernant les mammographies de dépistage du cancer du sein, qui devrait débuter début décembre 2018. Il doit comparer le nombre de nouveaux cas de cancers du sein avancés (graves) dans deux groupes de femmes. Les unes seront soumises à un dépistage adapté à leur niveau de risque personnel de cancer du sein. Les autres seront soumises au dépistage organisé habituel (différent dans chaque pays). L'idée d'un dépistage adapté aux facteurs de risque de chaque femme est intéressante et mérite en effet une étude clinique.

Synopsis

Mais le collectif Cancer Rose est choqué par deux points :
- La méthode de MyPeBS est mal choisie
- La brochure d’information pour les participantes est incomplète et mensongère.

Une méthode douteuse

Dans l’étude MyPeBS, les nouvelles modalités de dépistage sont comparées au dépistage organisé en vigueur dans chaque pays. Pourtant de nombreux scientifiques s’interrogent sur l’efficacité et l’utilité du dépistage.

Pas de groupe "sans dépistage".

En l’absence de groupe de comparaison 'sans dépistage', l’étude MyPeBS ne pourra pas répondre à la question : « Faut-il abandonner le dépistage organisé ou le maintenir en l'état actuel ou le faire évoluer vers un dépistage adapté au risque ? »

Elle n'apportera aucun élément pour choisir entre dépistage, individualisé ou actuel et "pas de dépistage".

25% égale zéro.

MyPeBS prévoit de comparer les taux des cancers graves (de stade 2 et plus) dans chaque groupe, avec un seuil de "non infériorité" de 25%. Que signifie ce langage un peu obscur ? Les promoteurs de l’essai expliquent qu’ils s’attendent à trouver 480 nouveaux cas de tumeurs graves pour 100 000 femmes dans le groupe dépistage habituel. Si ce même taux ne dépasse pas 600 pour 100 000 femmes dans le groupe "adapté au risque", les deux groupes seront déclarés équivalents. Cela signifie que si le taux de cancers graves est augmenté de moins de 25% (par exemple de 18% ou de 24%) dans le groupe "adapté au risque", alors l’étude sera un succès et affirmera que les nouvelles modalités de dépistage sont « aussi efficaces » que les anciennes. Pourquoi avoir choisi une telle méthode ? Pourquoi avoir choisi le seuil de 25 % ? Les promoteurs n’avancent aucun argument pour les justifier. Pour Cancer- Rose, étant donné ces choix de méthode, l’étude MyPeBS ne permettra pas de faire de meilleurs choix pour le dépistage du cancer du sein.

Une brochure trompeuse

Pour le collectif Cancer Rose, la brochure d’information des femmes participant à l’essai, qui doit servir à permettre un « consentement éclairé », n’est pas honnête.

Des chiffres douteux.

La brochure d’information présente aux femmes des chiffres dépassés, exagérément optimistes, sur l’efficacité du dépistage pour diminuer le risque de mourir d’un cancer du sein : des chiffres fortement remis en cause par des études récentes, qui ne trouventpas que le dépistage diminue significativement la mortalité [1].

Les effets indésirables du dépistage oubliés.

Un des effets indésirables les plus importants du dépistage est le surdiagnostic, avec sa conséquence : le surtraitement. Le surdiagnostic est la découverte de cancers qui ne compromettent ni la vie ni la santé de la femme, mais sont traités avec la même agressivité. Cela aboutit à une forte augmentation du nombre des diagnostics de cancer chez les femmes dépistées. Le nombre d’ablations du sein augmente, tandis que la mortalité et le taux des cancers graves ne baissent pas.
Selon les études et les experts, le risque de surdiagnostic dû au dépistage varie d’environ 10% à environ 50% [2] [3]. La brochure se contente de mentionner l'estimation de 10%, et ne dit pas un mot de la conséquence vraiment importante pour les femmes : les traitements agressifs inutiles (en particulier les ablations inutiles du sein).

Les objectifs de l’étude non expliqués.

La brochure explique que l’objectif de l’étude est de voir si le dépistage personnalisé est « au moins aussi efficace que le dépistage standard actuel ». Il s’agit tout simplement d’un mensonge. Le critère principal est un critère de « non infériorité ». Il s’agit de montrer que le dépistage personnalisé ne provoque pas d’augmentation de plus de 25% du nombre de cancers graves.
Pour le collectif Cancer Rose, la brochure d’information des femmes ne répond pas aux exigences de la loi sur le consentement libre et éclairé [4].

Une éthique douteuse

Il est tout à fait important d’étudier l’intérêt d’un dépistage adapté au niveau personnel de risque de cancer du sein des femmes. Mais pas n'importe quel moyen. L’étude MyPeBS ne répond malheureusement pas aux attentes des femmes et de nombre de professionnels de santé, formulées par la concertation scientifique et citoyenne sur le dépistage [5].
Pour Cancer Rose, il est extrêmement regrettable que plusieurs dizaines de milliers de femmes soient recrutées pour une étude dont les résultats ne permettront pas de faire des choix adaptés, et dont l’éthique même est extrêmement discutable.

Notre avis 

• Bien que séduisante, une stratégie personnalisée de dépistage du cancer du sein pose plusieurs difficultés. On n'a pas de preuves qu’un dépistage plus fréquent (c.-à-d. tous les ans pour certaines femmes avec risque, avec recours à d’autres techniques d’imagerie du sein) serait plus efficace que le dépistage bisannuel ou triennal, comme il sera proposé aux femmes dites à risque élevé ou très élevé .
• Problème des facteurs qui permettraient d’identifier des femmes comme présentant un risque moyen ou élevé, femmes classées dans ce groupe mais qui ne présentent aucun signe clinique. Etant donné que le dépistage est censé prévenir le décès par cancer du sein mais qu’il majore la probabilité d’un cancer surdiagnostiqué (donc d'un diagnostic inutile pour la femme), les facteurs de risque devraient être ceux du risque de décès par cancer du sein, et non les facteurs du risque de la survenue d’un cancer du sein (voir la synthèse Autier/Boniol). Comme le soulignent ces deux auteurs, les études visant à documenter les stratégies de dépistage fondées sur les risques ont généralement porté sur les facteurs associés à la survenue d’un cancer du sein et rarement sur les facteurs associés au décès par cancer du sein. Les facteurs de risque de cancer du sein et ceux de décéder par cancer du sein ne coïncident pas nécessairement. ( HD Nelson, B. Zakher, A. Cantor, R. Fu, J. Griffin, ES O’Meara, et al. Facteurs de risque du cancer du sein chez les femmes de 40 à 49 ans: revue systématique et méta-analyse Ann Intern Med, 156 (9) (2012), pp. 635-648)
• Il reste encore beaucoup à apprendre sur les déterminants génétiques et sur l’importance de la densité mammaire, qui serait liée à l'apparition d'un cancer. Mais le facteur densité est surtout lié à une diminution du pouvoir discriminant de l'oeil du radiologue sur ces mammographies particulièrement difficile à analyser . Il reste aussi à apprendre sur les relations qui existent entre ce facteur ‘densité’ et d’autres facteurs de risque comme l’obésité ou l’hyperplasie atypique mammaire. Les technologies d’imagerie mammaire comme l’échographie, la tomosynthèse et l’IRM retrouvent des cancers manqués par mammographie dans les seins denses, et l’utilisation de techniques complémentaires d’imagerie mammaire est encouragée chez les femmes à seins denses, alors qu' il n’y a toujours aucune preuve formelle qu’une telle approche diminuerait le risque de décès par cancer du sein, alors qu’elle augmente sûrement le risque de faux positifs, de biopsies inutiles et de surdiagnostics.
• La balance bénéfice/risque dans la tranche d’âge des moins de 50 ans est encore et toujours incertaine....

 

BIBLIO

[1] Møller M.H. et coll. Effect of organized mammography screening on breast cancer mortality: A population-based cohort study in Norway. Int J Cancer. doi:10.1002/ijc.31832 - https://urlz.fr/8enD

[2] Autier P et coll. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017;359:j5224 doi:10.1136/bmj.j5224

[3] Junod B. et coll. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BMC Cancer. 2011 Sep 21;11(1):401 - https://urlz.fr/8eoi

[4] Code de la santé publique, article L 1122-1-1 - article

[5] Concertation citoyenne et scientifique « Ensemble, améliorons le dépistage du cancer du sein » Rapport du Comité d’Orientation, sept 2016, 166 pages -