Innovation médicale ne rime pas avec avancée pour la santé

 

Synthèse Dr C.Bour, 5 juillet 2019

 

La revue eLife, journal scientifique en ligne, publie une revue complète des essais cliniques randomisés[1]  (au nombre de 3017 exactement) qui ont été publiés entre 2003 et 2017 dans trois revues médicales internationales. (Jama, NEJM et Lancet).

Les auteurs de l’étude, conduite sous l’égide de Dr Prasad [2] , relèvent 396 « renversements médicaux » parmi ces études examinées.[3]

 

Qu’est-ce qu’un « revirement médical »

 

Il s’agit d’un retour en arrière sur des convictions qu’on a cru intangibles, pour revenir à la situation antérieure.

En effet, malgré une surveillance et une évaluation qu’on suppose irréprochables de la part des autorités sanitaires, des agences d’évaluation, des comités de protection des personnes, il se pourrait bien que la promesse de « progrès » éblouisse parfois et conduise, par croyance ou idéologie, les décisionnaires à se fourvoyer.  La thérapie, la recommandation sanitaire et la procédure de santé de santé peuvent s’avérer finalement bien moins prometteuses que la situation qui les a précédées, et on se voit contraint d’un retour en arrière.

Des contre-études et plus fréquemment encore des évaluation de la collaboration Cochrane [4] permettent ces revirements en médecine.

 

L’exemple de la mammographie de dépistage

 

Pendant longtemps le dépistage mammographique était préconisé aux Etats Unis dès l’âge de 40 ans. C’est une étude publiée en 2006 [5] dans le Lancet ainsi que la revue Cochrane de 2013 [6] [7] (que nous citons souvent en source bibliographique) qui ont permis de mettre en lumière le fait que le bénéfice des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans n’était pas établi.

Dans le tableau 2 présenté dans l’article de eLife, le résumé de l’inversion concernant la procédure de dépistage chez les moins de 50 ans est le suivant :

Dans le passé, l’American Cancer Society avait recommandé aux femmes âgées de 40 à 49 ans de subir une mammographie tous les 1 à 2 ans ( American Cancer Society, 2018 ). Cependant, l’avantage des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans n’a pas été établi. …… À un recul moyen de 10,7 ans, il n’y avait pas de différence significative en termes de mortalité du cancer du sein entre les groupes intervention et témoin (risque relatif de 0,83 [IC à 95% de 0,66 à 1,04], p = 0,11).Ceci est un renversement de la recommandation du dépistage mammographique tous les 1 à 2 ans chez les femmes âgées de 40 à 49 ans.

Et la conclusion de l’examen systématique de la revue Cochrane 2013 :

 «Les chances pour qu’une femme bénéficie du dépistage sont au mieux minimes et, si elles sont basées sur des essais randomisés, dix fois moindres que le risque de subir un préjudice grave en termes de surdiagnostic.» (Gøtzsche et Jørgensen, 2013 )

 Ceci a conduit d’ailleurs récemment l’American College of Physicians à revoir à la baisse les recommandations au dépistage. [8]

Malheureusement en France les habitudes ont la vie dure puisque très souvent des femmes dès 40 ans sont incitées lourdement à se faire dépister, d’une part en dépit des recommandations nationales de la Haute Autorité de Santé, et d’autre part au mépris d’une information loyale sur la réelle balance bénéfice risques [9]qui les expose plus sûrement aux effets de surdiagnostic et de fausses alertes, avec une réduction du risque de décéder non avérée.

 

Les essais initiaux pour installer les programmes nationaux de dépistage sont emblématiques du fourvoiement, l’inversion est encore bien incomplète….

 

Les effets pervers du dépistage sur lesquels déjà en 2000 des épidémiologistes alertaient, ont été considérés comme marginaux et sans intérêt en comparaison aux bénéfices attendus.

Encouragés par le pseudo- succès des premiers essais randomisés, (les tristement célèbres essais des deux comtés suédois suédois et l’essai de New York en particulier), les pouvoirs publics français se sont lancés aveuglément dans le dépistage mammographique, et en 2004 sous l’impulsion du président Chirac, en France, il à été généralisé.

Mais parmi les 7 essais randomisés initiaux, aucun n’a été jugé satisfaisant de façon intangible du point de vue de leurs méthodologies par la revue de la collaboration Cochrane.

Les deux essais contrôlés (HIP New York et les Deux Comtés de Tabár) qui ont servi de référence pour légitimer la mise en place du dépistage de masse, présentaient des biais majeurs qui auraient dû conduire à leur rejet.

L’essai dit de New York a été le premier, et dans cette étude il y a eu davantage de tumeurs détectées par palpation que par les examens mammographiques réalisés, de plus sur des appareils mammographiques d’époque dont pas un seul ne recevrait de nos jours son agrément. Les résultats ont été biaisés par sous-déclaration de cas de cancer du sein et de décès dans le groupe dépisté.

En fait on n’a jamais plus été capable, par les études ultérieures, de démontrer que le dépistage faisait chuter significativement la mortalité.

Quant à l’essai des deux comtés suédois (mené par László Tabár), ses résultats publiés en 1985 ont été depuis largement contestés, et ne peuvent plus être sérieusement retenus.

En effet, il s’est avéré lors d’un examen minutieux mené par le chercheur Henrik Zahl[10] que les données publiées ne pouvaient être en accord avec le registre suédois : « Par rapport aux statistiques officielles suédoises, nous avons constaté que 192 cas de cancer du sein et 43 décès par cancer du sein semblent ne pas figurer dans la publication principale de l’essai de Deux-Comtés ».

Il s’y ajoute le fait que le nombre de femmes incluses dans l’étude n’est pas le même entre deux publications de Tabar, l’une de 1985 et l’autre de 2011.

Autre incohérence, les données sur les décès varient selon qu’elles proviennent des publications de Tabár ou Nyström, qui a été le co-auteur de l’étude.

Et pour finir on découvre les liens d’intérêts de László Tabár avec des des entreprises d’imagerie médicale. Tabar était à la fois conseiller médical en chef et membre du conseil consultatif médical de la société U-Systems Inc (leader innovant en échographie mammaire automatisée), il siégeait au conseil consultatif scientifique et médical de la société Three Palm Software LLC (fournisseur de logiciels d’imagerie médicale et d’information).  Il était également copropriétaire d’un brevet sur Workstation One, une interface utilisateur et workflow (gestionnaire de tâches) pour la mammographie. Enfin, il enseignait la lecture mammographique pour le compte de la société Carestream (société d’imagerie médicale). [11]

 

Prudence dans nos pratiques

 

On ne peut bien entendu pas tout ré-évaluer, mais les auteurs de l’article dans eLife attirent notre attention sur les recommandations mal étayées et reposant sur des statistiques contestables.

NDLR : Cela fut clairement le cas pour le dépistage mammographique, pour lequel il s’avère maintenant qu’il n’aurait jamais, jamais dû être instauré. Cet historique désastreux est très bien retranscrit et relaté minutieusement et exhaustivement dans la première partie du rapport de la concertation citoyenne sur le dépistage de 2016.[12]

Les auteurs de cet article expliquent encore qu’il n’est pas facile de faire volte-face ensuite, une fois la pratique initiale adoptée. Il faut convaincre les praticiens d’abandonner un usage inutile voire délétère ; selon eux, l’élimination d’une pratique standard se fait lentement et en rencontrant bien des résistances.

Selon ces auteurs, les renversements médicaux mettent en lumière l’importance de la recherche indépendante et dénuée de conflits d’intérêts. Ces études de renversements médicaux ne sont évidemment pas majoritairement financées par l’industrie pharmaceutique ou d’imagerie…

 

 

Bibliographie

[1] Un groupe de sujets de l’étude (essai) volontaires, reçoivent un traitement (produit, dispositif médical…) et sont comparés à un autre groupe recevant un placébo, ou rien. Les sujets de l’étude sont attribués par tirage au sort dans l’un ou l’autre groupe (random, en anglais).

[2] Vinay Prasad est hématologue-oncologue américain. Il est professeur agrégé de médecine à la faculté de médecine de l’Oregon Health & Science University, Portland, United States

[3] https://elifesciences.org/articles/45183

[4] Organisme de chercheurs nordiques indépendants

https://france.cochrane.org/

https://www.cochranelibrary.com/

[5] Moss et al. 2006. Effet du dépistage mammographique à partir de l’âge de 40 ans sur la mortalité par cancer du sein à 10 ans de suivi: un essai contrôlé randomisé. The Lancet 368 : 2053–2060. (12/9/2006) [Santé publique et médecine préventive générale]

[6] https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/abstract

[7] voir aussi nos ressources utiles dans la médiathèque (brochures, vidéos) : https://cancer-rose.fr/mediatheque/mediatheque-lessentiel/

[8] https://cancer-rose.fr/note-dorientation-de-lacp-american-college-of-physicians/

[9] Affiche balance bénéfice/risques

[10] Zahl PH, PC Gøtzsche, Andersen JM, Mæhlen J. Wilthrawn : Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics. Eur J Cancer. 9 mars 2006;

[11] Catherine Riva, Jérôme Biollaz, Philippe Foucras, Bernard Junod, Philippe Nicot, Jean-Pierre Spinosa, Effect of population-based screening on breast cancer mortality – Correspondence, The Lancet, Volume 379, Issue 9823, Page 1296, 7 April 2012.

[12] http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

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