Le dépistage de masse du cancer du sein bafoue les valeurs éthiques et les principes fondamentaux du système de radioprotection

Par ANNETTE LEXA, Toxicologue PhD

20 OCTOBRE 2019

 

Le dépistage de masse du cancer du sein est un monstre technocratique inscrit dans la loi par arrêté ministériel. Il est censé reposer sur les 9 piliers des politiques de santé publique. Dans son écriture même, il bafoue le principe de connaissance [1]  selon lequel les objectifs et les actions doivent tenir compte des meilleures connaissances disponibles et réciproquement, la connaissance doit répondre aux besoins d'informations nécessaires pour éclairer les décisions. Or à ce jour aucune étude n’est venue valider l’efficacité du dépistage reposant exclusivement sur un dogme « plus un cancer est détecté tôt, mieux on en guérit » qui n’est pas validé dans la réalité puisque la mortalité n’a pas diminué depuis la mise en place du dispositif depuis plus de 25 ans.

Mais il y a pire. L’arrêté ministériel incite fortement les femmes a priori bien portantes de 50 ans et plus à être exposées régulièrement aux irradiations ionisantes de l’imagerie médicale (mammographie et tomographie de synthèse).

La Commission internationale de protection radiologique (CIPR) a édicté des principes et valeurs de la radioprotection afin de protéger les populations et les individus [2]. Ces grands principes et valeurs reposent sur l’utilisation réglementaire du modèle linéaire sans seuil qui reste une base prudente mais contestée[3] au regard des récentes découvertes de la radiobiologie. Ce modèle probabilistique repose sur la relation dose-effet qui postule que le nombre de cancers radio-induits varie de manière linéaire avec la dose reçue de manière irréversible et cumulative et  «sans seuil» en deçà duquel on puisse considérer qu'une exposition serait sans effet. Chaque particule ionisante traversant un organisme a une certaine probabilité de toucher l'ADN ; chaque impact provoque une mutation qui a une probabilité de passer à une étape menant au déclenchement de la prolifération cancéreuse. De ce fait la probabilité globale d'observer un cancer ne peut que croître linéairement avec la dose reçue. Or aujourd’hui nous savons qu’il existe une inégalité fondamentale entre individus. Chaque individu possède son propre seuil spécifique de tolérance aux rayons ionisants. Délivrer une même dose à tous alors qu’une fraction non négligeable (5 à 20%) de la population a un risque de cancer radioinduit 10 fois plus important que la normale n’est pas acceptable. [4]

 

Quelles sont les doses recommandées actuellement ?

 

Les doses recommandées ont été édictées en 1991 par la Commission internationale de protection radiologique (CIPR). Elles sont valables pour la population humaine entière et ne tient pas compte des susceptibilités inviduelles. La commission estime l’irradiation naturelle (radon, tellurique, cosmique) à 2.5 mSv/an, l’irradiation médicale moyenne à 1.2 à 2 mSv/an et le nucléaire civil à 0.2 mSv/an.

Tout le monde n’est pas égal car il existe des régions à radon et d’autres non, le radon représentant à lui seul 1.2mSv/an.

Par ailleurs, la consommation d’actes d’imagerie médicale explose avec 70 millions d’actes en France par an (3), et, toujours pour la France, la dose annuelle reçue pour le diagnostic médical est de 1 mSv/habitant/an en moyenne mais peut atteindre 20 mSv/an selon l’Académie de Médecine elle-même qui ne cache pas son inquiétude [5]. Les femmes en subissent plus que les hommes, du fait de l’obsession sociétale autour du sein, organe accessible mais sensible. Dans le cadre du dépistage de cancer du sein, une femme non malade et encore jeune peut en outre recevoir, dans un cabinet médical et à son insu, une tomographie de synthèse bien plus irradiante sans avoir été prévenue du risque encouru. Et nombre de femmes sont exposées dès 25-30 ans par le fait de praticiens imprudents.

Pour la population, la dose est limitée 5 mSv par an, le maximum tolérable sur la vie entière est de 70 mSv.

Or, les doses reçues au cour d’examens d’imagerie médicale peuvent amener à un dépassement de cette limite et ceci sans tenir compte des susceptibilité individuelles. Ainsi la surveillance de la scoliose chez les jeunes filles par le passé a généré une dose de 0. 11 Sv à la glande mammaire.

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Perez A-F, et al. Les faibles doses de radiations : vers une nouvelle lecture de l'évaluation du risque ? Bull Cancer (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2015.03.019

La mammographie génère 2 clichés de 2 mGy espacés de 3 minutes. Des cassures double brin (CDB) - source d'instabilité génique menant au développement des cancers - apparaissent dès 1mGy et l’effet est significatif vers 100-300 mGy. Les personnes radiosusceptibles présentant un retard de transit de la protéine de réparation ATM ne peuvent tout simplement pas réparer ou réparent mal ces CDB en moins de 3 minutes, et donc les CDB s’accumulent lors d’une mammographie. Le risque est d’autant plus élevé que la femme est jeune, ne connaît pas son statut de radiosusceptibilité et que l’examen est répété tous les ans ou tous les 2 ans. [6] (voir la bibliographie des travaux de Nicolas FORAY).

LES TROIS GRANDS PRINCIPES DU SYSTEME DE RADIOPROTECTION

 

- La justification qui stipule que toute décision de soumettre une personne à une source de rayonnements ionisants même la plus faible possible devrait faire plus de bien que de mal. Il faut obtenir un bénéfice suffisant pour compenser tout coût ou conséquence négative. Les sources de rayonnements ionisants ne doivent pas être utilisées s'il existe d'autres alternatives (par exemple, pas de radiographie si des résultats similaires sont obtenus avec une échographie, c'est au médecin et au radiologue de faire le compromis entre le bénéfice et le risque, le bénéfice qu’une personne retire de l'examen doit être supérieur au risque radiologique). Les praticiens restent les premiers responsables de la justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils réalisent.

- L'optimisation des expositions à ces rayonnements  qui doit être au niveau le plus faible possible ;

- La limitation qui déclare que les expositions individuelles ne doivent pas dépasser les limites de doses recommandées par le CIPR afin d'éviter l'apparition d’effets stochastiques (= aléatoires). Chaque pays définit des limites réglementaires en fonction des recommandations de la CIPR.

  

LES VALEURS ÉTHIQUES ESSENTIELLES À LA BASE DU SYSTÈME DE PROTECTION RADIOLOGIQUE (2)[7]

 

Bienveillance et non-malveillance 

Bienveillance signifie faire le bien, et non-malveillance signifie ne pas faire du mal. Ces deux valeurs éthiques liées ont une longue histoire dans la philosophie morale, remontant au serment d'Hippocrate, qui exige qu'un médecin fasse le bien et évite de nuire. L’utilisation de radiations, bien que couplées à certains risques peuvent sans aucun doute avoir des conséquences souhaitables, telles que l’amélioration des diagnostics et la thérapie anti-cancéreuse en médecine. Mais ceux-ci doivent être pesés contre les conséquences néfastes. L’un des principaux défis en matière de bienveillance et de non malveillance est de savoir comment mesurer les avantages versus les dommages et les risques encourus. De plus une telle évaluation doit être faite en toute transparence.

 

Prudence

La prudence est la capacité de faire des choix éclairés et soigneusement pesés dans la pleine connaissance de la portée et des conséquences des actions. C'est aussi la capacité de choisir et d'agir sur ce qui est en notre pouvoir de faire et de ne pas faire.

 

Justice

La justice est généralement définie comme une équité dans la répartition des avantages et des inconvénients : indemnisation équitable des pertes (réparation), équité des règles et procédures dans les processus de prise de décision. En premier lieu, le principe d’équité dans les situations reflète les circonstances personnelles dans lesquelles les personnes sont impliquées. C’est le rôle des limitations réglementaires des doses, du respect des protocoles afin de réduire les expositions chez des individus soumis à la même exposition irradiante(voir l’affaire des irradiés de Toul).

L’inégalité peut être également vue comme l’inéquité entre les doses reçues chez les femmes non malades dépistées, particulièrement les plus jeunes, par rapport aux femmes non malades et non dépistées donc moins irradiées.

 

Dignité

La dignité est un attribut de la condition humaine. Cela signifie que chaque individu mérite le respect inconditionnel, quels que soient l'âge, le sexe, la santé, la condition sociale, l'origine ethnique et ou la religion. C’est le principe de la Déclaration universelle des droits de l'Homme qui stipule que tous les Hommes naissent libres et égaux en dignité et en droits.

L'autonomie personnelle est un corollaire de la dignité humaine : les individus ont la capacité d’agir librement afin de pouvoir de prendre des décisions éclairées. Ce principe se retrouve dans le «consentement éclairé» en médecine, principe selon lequel une personne a le droit d'accepter le risque volontairement et a un droit égal de ne pas accepter. Ce consentement éclairé revêt une importance capitale dès lors qu’il ne s’agit pas de patient atteint de maladie grave mais de personne encore jeune et non malade que l’on incite à un dépistage de cancer  et que la probabilité qu’elle ne soit atteinte est très faible.

  

LES VALEURS PROCEDURALES DU SYSTEME DE RADIOPROTECTION

 

- La responsabilité : les personnes responsables de la prise de décision doivent répondre de leurs actes devant tous ceux qui risquent d'être affectés par ces actions. En terme de gouvernance, cela signifie l’obligation des individus ou des organisations à rendre compte de leurs activités, à assumer leurs responsabilités et à être prêtes à rendre des comptes.

 

==> Les commanditaires de l’étude MyPebs, qui s’est donné pour objectif de recruter des femmes de 40 ans et plus afin de comparer le dépistage de masse et une forme de dépistage personnalisé, devront rendre des comptes en terme de radioprotection et assumer leur responsabilité le moment venu ( et nous y veillerons) .

 

- La transparence signifie “ouverture aux décisions et aux activités qui affectent la société, l’économie

et l’environnement et volonté de les communiquer de manière claire, précise, rapide, honnête ».

La transparence ne signifie pas simplement communication ou consultations, elle signifie accessibilité aux informations sur les activités, les délibérations et les décisions en jeu et honnêteté avec laquelle cette information est transmise. Cette transparence suppose que toutes les informations pertinentes soient fournies aux personnes concernées.

Ainsi le consentement éclairé a été développé dans le contexte de l'éthique médicale. Les éléments préalables du consentement éclairé incluent :

- des informations (qui devraient être appropriées et suffisantes)

- la compréhension

- le volontariat (éviter toute influence indue)

- le tout associé au droit de refus et de retrait (sans aucun préjudice comme l’idée qui avait germé dans les cerveaux malades de quelques- uns dans les années 90, de retirer leurs droits sociaux aux femmes qui ne se feraient pas dépister).

Pour les personnes vulnérables, aux compétences limitées ou diminuées (personnes handicapées, en prison, internées en hôpital psychiatrique, etc.),  pour les personnes faibles sous influence  de médecins pratiquant le chantage ou la menace, pour les femmes enceintes, une protection supplémentaire à la fois en termes de consentement et d'évaluation stricte du rapport bénéfice / risque est  doublement nécessaire. Or l‘Arrêté de 2006 [8] (7) est allé jusqu’à inciter les fonctionnaires territoriaux à recruter, sans information sur le risque radio induit, des femmes vivant en forêt guyanaise, handicapées, en prison, afin de faire augmenter le pourcentage de participation du dépistage de masse du cancer du sein, ce qui est un abus de faiblesse évident.

==>   En ne communiquant pas, avec les femmes concernées, de manière honnête transparente sur le risque radio-induit et sur l’inégalité intrinsèque de risque individuel associé, le dépistage de masse du cancer de sein ne respecte pas cette valeur éthique.

Pire, l’étude My Pebs (https://cancer-rose.fr/my-pebs/), financée par de l’argent public au niveau européen, ne respecte pas cette valeur éthique élémentaire, puisqu’il est à ce jour impossible de disposer librement du protocole et que les femmes recrutées ne sont pas informées du risque individuel radio-induit, d’autant plus qu’elles sont plus jeunes (inclusion prévue dès 40 ans).

 

-L’ inclusivité

C’est la participation des parties prenantes, qui implique toutes les parties concernées aux processus décisionnels liés à la radioprotection.

==>La concertation citoyenne de 2016 n’a bien évidemment pas respecté cette valeur fondamentale de la radioprotection.

 

CONCLUSION

 

En exposant les femmes non malades aux rayons ionisants (mammographie, tomographie..), le dépistage de masse bafoue les principes de justification, optimisation et limitation du système de radioprotection tels qu’ils existent actuellement, c’est-à-dire sans tenir compte de l’inégalité individuelle.

Tellement obnubilé par la promesse d’un bénéfice fantasmé, le dépistage est devenu aveugle au risque inconsidéré qu’il fait courir aux femmes non malades en les soumettant à des examens inutiles, des technologies dangereuses (tomographies) et sans tenir compte d’autres doses possiblement reçues dans l’année.

 

Le dépistage de masse – et son extension sauvage aux femmes jeunes - bafoue les valeurs éthiques fondamentales du système de radioprotection qui sont la non malveillance, la prudence, la justice (inégalité individuelle face aux irradiations), la transparence (absence de communication sur le risque individuel) et l’inclusivité dans les processus de participation.

Il en est de même de l’étude My Pebs qui entend recruter 85 000 femmes dites « volontaires » sans les informer loyalement du risque radioinduit, au mépris des plus élémentaires valeurs du système de radioprotection.

 

  • Mais pourquoi tant de malvaillance et si peu d’éthique me direz vous ?
  • Parce que la nature a horreur du vide,
  • Parce que l’idée de ne rien faire est insupportable à notre société marchande,
  • Parce que la France déteste l’idée de citoyen.nes ayant la capacité d’agir librement afin de pouvoir de prendre des décisions éclairées,
  • Parce que l’appât du gain passe outre le principe de non-malveillance, de prudence, de dignité et d’égalité face au risque radio-induit
  • Parce qu’il existe des lobbies (Europa Donna, etc.)
  • Parce que les femmes ont une propension à la soumission à l’autorité médicale dont elles peinent à s’émanciper et ça, le marché le sait.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

[1] Plaidoyer pour l’abrogation de l’arrêté ministériel du 29 septembre 2006 encadrant le dépistage du cancer du sein , Annette LEXA
, 2016.

https://cancer-rose.fr/2016/11/05/article-pour-labrogation-de-larrete-de-2006/

 

[2] ICRP, 201X. Ethical foundations of the system of 37 radiological protection. ICRP Publication 1XX. Ann. ICRP XX(X), 1–XX.

http://www.icrp.org/docs/TG94%20Draft%20for%20Public%20Consultation%20(20April2017).pdf

 

[3] https://fr.wikipedia.org/wiki/Lin%C3%A9aire_sans_seuil

- Argument en faveur du modèle linéaire sans seuil : Des études épidémiologiques ont démontré une augmentation du risque de cancer pour des doses de 10 mGy. L’effet cancérogène de doses de l’ordre de 10 mSv est prouvé chez l’homme. À partir de 10 mGy, la relation linéaire sans seuil rend compte de manière correcte de la relation dose-effet dans la cohorte d’Hiroshima et Nagasaki. Aux doses inférieures à 10 mSv, les cellules irradiées ne sont traversées que par une seule trajectoire et l'effet de chaque trajectoire est un évènement stochastique indépendant. La nature des lésions ainsi causées et la probabilité de réparation et d’élimination  des cellules lésées ne dépendent ni de la dose ni du débit. La probabilité pour qu’une cellule initiée donne naissance à un cancer n’est pas influencée par les lésions dans les cellules voisines ou les tissus adjacents.

- Une partie des arguments en sa faveur ont perdu de leur valeur, en raison notamment de nombreux résultats issus des laboratoires de radiobiologie: Même si les ionisations sont indépendantes, il peut y avoir des effets de groupe via des mécanismes de communication cellulaire; L'efficacité de la réparation des dommages chromosomiques dépend directement du débit de dose, avec la possibilité d'une hypersensibilité aux radiations à très bas débit ; Le développement d'un cancer ne dépend pas seulement d'une cellule isolée mais également des tissus voisins, qui peuvent contribuer à ce qu'elle échappe au système immunitaire ; Les effets d'une irradiation à un instant donné peuvent dépendre d'irradiations précédentes (réponse adaptative).

A ces arguments contre, il faut désormais rajouter la susceptibilité  individuelle  (génétique et epigénétique) conduisant une part non négligeable de la population (environ 20%) à un risque de cancer radio induit en fonction de son propre seuil de tolérance, jusqu’alors négligée dans les études qui mêlent cancer radio induit et cancer spontanée avec l’âge.

 

[4] MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE, Principes et mise en œuvre de la radioprotection, Drs J.F. Chateil, H. Ducou Le Pointe et D. Sirinelli, 2010. http://www.sfrnet.org/data/upload/files/10_objectifs_et_principes.pdf

 

[5] De l’usage des Rayons X en radiologie (diagnostique et interventionnelle), à l’exclusion de la radiothérapie. Rapport et recommandations. Dubousset J., Académie Nationale de Médecine, 2016. http://www.academie-medecine.fr/de-lusage-des-rayons-x-en-radiologie-diagnostique-et-interventionnelle-a-lexclusion-de-la-radiotherapie-rapport-et-recommandations/

 

[6] Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger, Annette LEXA, 2017.

https://cancer-rose.fr/2017/11/20/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

 

[7] Radiotoxicité et dépistage de cancer du sein : prudence, prudence, prudence,  Annette LEXA, 2019.

https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

 

[8] Arrêté du 29 septembre 2006 relatif aux programmes de dépistage des cancers

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000460656