Résumé C.Bour
2 octobre 2022
Apparemment un partenariat existe entre une complémentaire, la mutuelle Allianz et la société Predilife, commercialisant le logiciel Mammorisk.
Il s'agit d'un logiciel qui sert à prédire le risque de chaque femme de contracter un cancer du sein dans sa vie.
Voici ce qu'une internaute nous transmet, et qu'elle a reçu de son employeur dernièrement.
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Ce logiciel Mammorisk dont il est question est utilisé dans une grande étude clinique européenne, MyPEBS, qui a pour but de proposer, dans 6 ans et à la fin de l'essai, un dépistage individualisé basé sur le risque individuel de chaque femme de développer un cancer du sein au cours de sa vie. Problème, ces logiciels de prédiction ne font pas l'unanimité, et l'étude MyPEBS en question pose beaucoup de questionnements, éthiques et méthodologiques, auxquels nous avons consacré tout un site ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/.
Notre statisticien vous en propose son analyse également ici : https://mypebs-en-question.fr/
Et nous avons consacré un article dédié à l'analyse spécifique du Mammorisk ainsi qu'au rationnel de l'étude MyPEBS ici https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/05/27/le-logiciel-mammorisk/
L'affirmation triomphante de réduction de 30% des cancers graves grâce au logiciel est très prématurée et bien optimiste ; nous allons examiner tous les problèmes posés par les logiciels de prédiction en général et Mammorisk en particulier.
Le lien d'inscription "Je souhaite m’inscrire au parcours MammoRisk®" aboutit à la société Predilife commercialisant le logiciel, et cette assurance complémentaire organise ainsi la mise en relation entre ses assurées et le site de la société commercialisant le logiciel de prédiction.
Aucune information exhaustive n'étant délivrée sur la valeur et la fiabilité de ces logiciels, l'internaute prudente nous a signalé ce partenariat.
Nous allons analyser successivement ce qu'est le logiciel Mammorisk, comment il est jugé et évalué, les liens d'intérêts, les principaux problèmes éthiques notamment que pose le logiciel pour les femmes, et l'intérêt des mutuelles dans le recueil des données patients que les logiciels de prédiction permettent.
Qu'est-ce que le logiciel Mammorisk ? Que vaut-il ?
Le logiciel Mammorisk de prédiction du risque de connaître un cancer du sein inclue, pour le calculer, les facteurs de risque suivants :
- l'âge,
- les antécédents familiaux,
- les antécédents de biopsie bénigne antérieure,
- la densité à la mammographie,
- ainsi que les résultats génétiques.
Une revue systématique évaluait en général la qualité de ces modèles de prédiction des risques en 2019. (British Journal of Cancer (2019) 121:76–85; https://doi.org/10.1038/s41416-019-0476-8)
Les auteurs ont estimé la validité des modèles en évaluant deux scores, le pouvoir discriminant du modèle (femmes à risque ou non) et sa "précision de calibration" pour les femmes dans la population générale.
Explication de ces deux critères :
1) Discrimination, c'est le pouvoir de séparer les personnes, de les attribuer de façon dichotomique en malades/non malades, ou ici femmes à risque/non à risque.
2) Calibration adéquate (calibration accuracy)
La calibration fait référence à la concordance entre les résultats observés et les prévisions, ou dans quelle mesure le risque prédit est proche du risque réel.
Bien qu’au cours de la dernière décennie, les modèles aient montré des améliorations dans leur exactitude discriminatoire, ils demeurent "au mieux modérés", dit cette revue.
Pour résumer, les auteurs de l'article estimaient que les modèles inclus dans les études examinées avaient une précision discriminatoire et une précision d’étalonnage modérées lorsqu’ils sont appliqués aux femmes de la population générale.
Une validation scientifique incertaine du Mammorisk
Sur le site de la société PrediLife (ou anciennement Statlife) n'apparaît aucune source bibliographique étayant la valeur de son logiciel.
En revanche à la page 13 du document de présentation du logiciel il y a sous le titre de "scientific papers" trois sources bibliographiques apparaissent :
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Seule la première référence a été publiée : Laureen Dartois et al, A comparison between different prediction models for invasive breast cancer occurrence in the French E3N cohort, Breast Cancer Research and treatment, 2015.
A cette étude contribuent Mme Suzette Delaloge, coordonnatrice de l'étude MyPEBS pour un futur dépistage individualisé ainsi que Mr Emilien Gauthier, qui est le directeur de recherche et de développement pour Mammorisk de la société Predilife [1].
La deuxième référence n’a pas été publiée dans une revue médicale. Le texte indique que l’étude est « in press » en 2017 dans le European Journal of Cancer. En réalité, comme le montre une recherche faite sur le site de ce journal au 16 avril 2019, aucune étude signée par Mr Ragusa n’a été publiée dans cette revue en 2017, ni 2018, ni 2019. Le plus probable est que la publication a été refusée à la suite de la revue par les pairs.
Son contenu correspond cependant à un poster présenté au Symposium de San Antonio de 2016, dont les auteurs principaux sont Mr Stéphane Ragusa, président et créateur de la société Predi-Life et Mr Emilien Gauthier, sus-cité.
Comme co-auteure nous retrouvons Mme Suzette Delaloge, oncologue de l’Institut Gustave Roussy et promoteure de l’étude MyPEBS. Il est important de noter que les communications dans les symposiums ne font pas l’objet d’une revue par les pairs et n’ont pas la même valeur qu’une publication dans une revue médicale.
(Sujet du poster « Développement et validation d’un nouveau modèle non paramétrique d’évaluation des risques de cancer du sein sur les populations américaines et européennes de dépistage. »)
La troisième référence : l'étude RIVIERA
« RIVIERA - Evaluation du niveau de risque de cancer du sein chez des femmes de la population générale par leur médecin de ville: faisabilité, ressenti, acceptabilité, satisfaction, adhésion aux programmes de suivi. » [2] [3] .
L'investigatrice principale est encore Mme Delaloge. L'essai inclut 600 femmes et est effectuée en collaboration avec la société Statlife (ancien Predilife), et avec le partenariat de l'Institut Gustave Roussy.
Elle est censée analyser "l'acceptabilité et la faisabilité d'une consultation de prévention du cancer du sein par les médecins de cabinets de ville - radiologues, gynécologues, généralistes - en utilisant MammoRisk, une solution logicielle innovante de prédiction et de prévention du risque de cancer du sein".
Riviera est donc promue par l'IGR (Institut Gustave Roussy) comme cela est précisé dans le descriptif de l'étude (voir référence 2) et financée par l'ARC (Fondation pour la Recherche contre le Cancer).[4]
« Il s'agit d'une étude nommée de "soins courants", qui permettra, si l'étude est positive, de proposer une possible généralisation de ce logiciel chez les médecins de ville pour une "prévention personnalisée" du cancer du sein et une extension des ventes du logiciel ».
Mais en quoi l’acceptation par les femmes et la faisabilité d’une consultation de prévention qui utilise le Mammorisk donne des indications sur l’intérêt de ce logiciel ?
En d’autres terme, ce n’est pas parce que vous êtes d’accord avec quelque chose qui vous paraît "acceptable", que ce quelque chose est « valable » et valide son intérêt.
Au total il n’apparaît rien, sur les études scientifiques présentées par les promoteurs et concepteurs du Mammorisk, qui en valide l’intérêt.
Il n’y a de références que celles des concepteurs de l’étude, et quasiment aucune d’auteurs indépendants de ce Mammorisk.
Pour s'y retrouver :
Une nouvelle étude fut publiée en 2022 : Là aussi c'est une étude de faisabilité.
Elle inclut très peu de participantes (290), et qui consultent en raison d'un sur-risque supposé ce qui constitue déjà un biais.
Elle est réalisée par Saghatchian et 'coll'. Mme Saghatchian a reçu des honoraires de la société Predilife commercialisant Mammorisk. comme indiqué dans la déclaration d'intérêts.
Examinons quelques-uns des collaborateurs à cette étude:
Mr Emilien Gauthier, co-auteur, n'est autre que le directeur de recherche et de développement pour Mammorisk de la société Predilife.
Une recherche nous apprend que Mme Valérie Hélin, également parmi les co-auteurs, est superviseur des affaires médicales et réglementaires chez Statlife, (marque semi-figurative de Predilife, Statlife est définie comme une société de medtech qui développe des logiciels médicaux de prédiction de risque).
Deux études de faisabilité donc, toutes les deux supportées par la société commercialisant le logiciel, pour "valider" Mammorisk.... Voilà les seules qualifications de cette "innovation".
Les principaux problèmes du logiciel Mammorisk
1) On commence à solliciter les femmes déjà à 40 ans , donc avant les directives en France (et même avant les nouvelles directives émises récemment par la Commission européenne qui préconisent de débuter le dépistage à 45 ans).
Comme expliqué sur le site de Rose Up Association, on demande une mammographie préalable pour déterminer la densité mammaire, critère qui fait partie des éléments de jugement du risque, et ce à 40 ans alors que non recommandé avant 50 ans officiellement.
« On va d’abord recueillir les informations cliniques de la patiente : son âge, ses antécédents familiaux, ses antécédents de biopsie. On va également lui faire faire une mammographie pour déterminer sa densité mammaire.."
Dans le document de Predilife ("prédire pour prévenir), en page 97, on indique le marché visé, dont font partie les femmes entre 40-50 ans qui ne sont pas dépistées aujourd'hui.
"6.4.1 Positionnement et marché envisagé de MammoRisk®
PREDILIFE compte positionner son test de prédiction du cancer du sein pour les femmes de la population générale à partir de 40 ans.....
PREDILIFE cible ainsi les femmes entrant dans les critères des programmes nationaux de dépistage, le plus souvent de 50 à 74 ans (parfois dès 40 ans) ainsi que les femmes qui réalisent un dépistage individuel, le plus souvent dès 40 ans. Il s’agit clairement de la population visée par l’étude MyPeBS."..
2) Vous ne trouverez aucune information sur les risques de la mammographie, alors qu'elle sera prescrite quasi systématiquement dans le cadre du test sauf dans le cas où il y aurait eu une mammographie déjà faite de moins de 6 mois.
3) Aucun outil d'aide à la décision n'est fourni, quels risques et quels bénéfices de se soumettre à un test de prédiction du risque, alors que pour tout dispositif médical, surtout "innovant", ceci devrait exister.
4) Dans le document est précisé que le test Mammorisk est conçu et utilisé dans le cadre de l'étude Mypebs en cours (pour tester un dépistage individualisé basé sur le risque)
On propose donc ainsi déjà un test de prédiction avant même la finalisation et la validation des résultats de cette étude, sans compter qu'il n'y a pas de réelle validation scientifique (voir notre chapitre précédent "validation scientifique").
"Il s’agit clairement de la population visée par l’étude MyPeBS
(se référer à la section 6.5.2.2 « Etude MyPeBS » de la Partie I du Prospectus). MammoRisk® a en effet pour but de devenir le gold standard du dépistage personnalisé du cancer du sein et que les tests de scoring fassent partie intégrante des guidelines des programmes de dépistage.
PREDILIFE se base sur le nombre de femmes en Europe et aux Etats Unis dans la tranche d’âge de 40 à 74 ans (184 millions56) pour évaluer son marché à court terme."
5) La société Predilife est cotée en bourse, elle a un business-plan pour activer la commercialisation de son produit Mammorisk, ce n'est de loin pas un laboratoire public indépendent.
Ci-dessous voici quelques renseignements sur "la success story" de la société Predilife, ainsi qu'une capture d'écran trouvée dans la revue "Le Revenu".
6) Aucune étude n'est relayée sur les risques liée à l'anxiété générée.
Or, dans le cadre de l'étude MyPEBS, une femme va très vite comprendre si elle est à risque modéré ou élevé, et nous avons d'ailleurs reçu des messages affolés de femmes ayant participé à MyPEBS et se retrouvant classées dans les hauts risques (ce dont elles se rendent compte puisque les examens sont démultipliés par rapport aux femmes des autres groupes).
Dès lors qu'une femme est à seins denses, ce qui est le cas de beaucoup de femmes, surtout jeunes avant 50 ans, elle est classé d'office dans le groupe à risque modéré. Comme même un antécédent de biopsie bénigne est considéré comme facteur de risque, le groupe à bas risque sera extrêmement ténu, avec très peu de femmes rentrant dans cette catégorie.
Regardons l'exemple donné page 80 du document Predilife
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Cette femme, en dessous de 50 ans, avec un seul facteur dit de risque, à savoir des seins denses (90% des femmes jeunes) se retrouve de facto, même sans antécédent familial, en risque intermédiaire.
Nous vous renvoyons ici vers l'analyse que nous avions faite des "facteurs de risque" qui ont été choisis,(voir partie "analyse des critères choisis")
Même si la communication de Rose Up martèle de façon affirmée que l'angoisse est "désamorcée", celle-ci a été bien étudiée pourtant.
Une publication récente (2022) de l'australienne Brooke Nickel, de l'Ecole de Santé Publique de Sydney, alertait sur l'anxiété des femmes, générée par la communication de ce facteur dit de risque, et de la communication pesante qu'on en fait.
7) Même pour les femmes à risque faible, la mammographie est perpétuellement recommandée, il apparaît inenvisageable de laisser la moindre femme sans recourir à cet examen, Mammorisk est tout bonnement un outil pour renforcer le dépistage actuel, et certainement pas pour l'alléger.
Mutuelles et Mammorisk
Voici ici la première mutuelle qui rembourse le Mammorisk depuis juin 2022.
https://www.actusnews.com/fr/predilife/cp/2022/04/07/nuoma-la-mutuelle-de-la-high-tech-premiere-mutuelle-a-rembourser-les-bilans-de-prediction-du-cancer-du-sein
"Nuoma Mutuelle va proposer à ses adhérentes une évaluation personnalisée de leur risque de cancer du sein afin de les faire bénéficier d'un programme adapté de dépistage pour réduire les diagnostics tardifs les plus difficiles à traiter.
« Après avoir été la première mutuelle de France à proposer le second avis médical en 2017, nous continuons sur notre trajectoire d'innovation en étant à nouveau les premiers à proposer l'évaluation polygénique à ses adhérentes. Nuoma Mutuelle a trouvé un partenaire idéal en Predilife pour donner accès à nos membres à une médecine de pointe » déclare le Docteur Wilfredo Ferré, administrateur de Nuoma Mutuelle."
Le texte est clairement promotionnel, insistant sur le caractère innovant de Mammorisk, sans aucune alerte sur possibles risques ou inconvénients auxquels les assurées sont potentiellement exposées.
NUOMA, LA MUTUELLE DE LA ' HIGH TECH ', PREMIERE MUTUELLE A REMBOURSER LES BILANS DE PREDICTION DU CANCER DU SEIN
"Nuoma Mutuelle qui assure près de 50 000 personnes se positionne à la pointe de l’innovation de par son histoire et son secteur technologique. Les tests prédictifs sont un domaine promis au meilleur avenir et Nuoma Mutuelle souhaite être à la pointe de leur adoption."
"Ainsi Nuoma Mutuelle va proposer à ses adhérentes une évaluation personnalisée de leur risque de cancer du sein afin de les faire bénéficier d’un programme adapté de dépistage pour réduire les diagnostics tardifs les plus difficiles à traiter." Liane Camurat |
Conclusion
La plupart des publication sur les tests de prédiction, publications faites dans le cadre des essais sur un dépistage individualisé comme Wisdom ou Mypebs et utilisant ces logiciels, sont bien sûr très peu critiques.
Pourtant des faiblesses existent qu'il aurait fallu prendre en compte avant leur intégration précipitée dans ces grandes études.
Voici quelques références pointant ces lacunes qu'il aurait fallu considérer avant de répandre leur utilisation.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782789/
"Cependant, ceux-ci (les avantages des tests NDLR) doivent être mis en balance avec les risques potentiels, tels que les incertitudes et les biais dans la performance des PRS (tests de risque polygénique), ainsi que les malentendus et les abus potentiels de ceux-ci au sein de la pratique médicale et dans la société en général. "
Voici une publication sur des considérations éthiques et légales :https://www.mdpi.com/2075-4426/11/8/736
"Les défis juridiques et éthiques associés aux soins du cancer stratifiés en fonction des risques doivent cependant être relevés. Obtenir l'accès aux données de santé riches qui sont nécessaires pour effectuer la stratification des risques, assurer un accès équitable aux soins stratifiés en fonction des risques, s'assurer que les algorithmes qui effectuent la notation des risques sont représentatifs de la diversité génétique humaine, et déterminer le suivi approprié à fournir aux participants à la stratification pour les alerter de l'évolution de leur score de risque figurent parmi les principaux défis éthiques et juridiques. La prise en compte du lourd fardeau que les exigences réglementaires pourraient imposer à l'accès aux technologies d'évaluation des risques est une autre considération essentielle. "
L'importance de l'ethnicité est aussi questionnée, les scores de risque polygénique du cancer du sein sont-ils prêts pour les femmes qui ne sont pas d'origine européenne blanche ? https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.33782
Et https://evidence.nihr.ac.uk/alert/genetic-risk-scores-for-breast-cancer-inaccurate-ethnic-groups/
Pourquoi y a- t-il des mutuelles qui remboursent ces tests imparfaits, alors que les études qui les utilisent elle-mêmes ne sont encore (Mypebs, Wisdom) pas finalisées ?
Peut-être une réponse dans l'article des échos, suggérant une velléités des assureurs de collecter un maximum de données personnelles, afin de mieux cerner leur assurés et réduire les coûts des soins, c'est du moins la raison invoquée :
"Les assureurs doivent donc développer un écosystème de technologies et de startups autour d’eux pour relever leurs défis actuels : augmenter le nombre de points de contact avec les clients, comprendre les comportements pour mieux prévenir les risques, et réduire les coûts des soins. Les startups pourraient se concentrer sur la technologie et les assureurs pourraient la déployer auprès de leurs nombreux clients. Cette perspective est à l’origine des 5,8 milliards de dollars investis l’an dernier dans des startups de santé numérique dans le monde entier selon RockHealth, en hausse de 30 % par rapport à l’année précédente."
"Pour mieux prédire et prévenir les maladies, la technologie nécessite une quantité importante de données pour être pertinente, et nous voyons de nombreuses startups surveiller les comportements en temps réel. "
Références
[1] https://mammorisk.com/fr/societe-predilife/#
[2] https://www.gustaveroussy.fr/fr/riviera-resultats-positifs-mammoriskr-depistage-cancer-sein
[3] https://mammorisk.com/fr/etude-riviera-mammorisk/#
[4] https://www.fondation-arc.org/actualites/gustave-roussy-presente-resultats-positifs-etude-clinique-riviera-mammorisk