Suite à notre lettre ouverte 4 collectifs sur l'étude européenne MyPEBS pour un dépistage individualisé du cancer du sein, Mme le Dr Delaloge y a pris position sur le site dédié à l'étude.

Nous répondons de notre côté, point par point, notamment sur l'étude Zielonke que mentionne Me le Dr Delaloge, publiée par le consortium Eu-Topia, dont l'objectif est "d'améliorer les programmes de dépistage du cancer existants et donc les résultats pour la santé des citoyens européens, ainsi que d'améliorer le rapport coût/efficacité et l'équité à travers l'Europe." (https://eu-topia.org/about-eu-topia/objectives/)

Notre réponse

12 mars, Dr A. Rauss, médecin et biostatisticien, Dr C.Bour

Après la parution d'une lettre commune co-rédigée avec 4 autres collectifs européens concernant l'étude MyPeBS (publiée dans le journal médical français JIM[1] et reprise dans le BMJ du 03 mars 2020[2]) Mme Delaloge a répondu aux arguments dans un courrier envoyé aux investigateurs le 28/02/2020, et visible sur le site officiel de MyPEBS.

Il nous semble essentiel de vous présenter la réalité des faits pour une décision éclairée. 

Après une introduction du contexte nous reprendrons les points les plus critiquables.

Avant toute chose, il nous semble utile de rappeler (comme le fait le Dr Jørgensen dans le BMJ) : la finalité du dépistage ne doit pas être de détecter des cancers mais de réduire la mortalité des femmes. En effet, le nombre de cancers détectés est un critère intermédiaire (en lien avec la mortalité globale bien sûr) MAIS qui ne prend pas en compte tout ce qui va avec le dépistage, c’est-à-dire l'efficacité des traitements, la mortalité lié aux effets indésirables des traitements, les faux positifs avec tout le stress et les investigations qui en découlent, les cancers radio-induits et surtout les surdiagnostics responsables de surtraitements pouvant conduire au décès. Or, l'élément principal intéressant pour les femmes c'est de savoir si le dépistage peut leur garantir de voir leur risque global de décès diminué (il ne suffit pas de ne pas mourir du cancer du sein si c'est pour mourir d'une complication du traitement par exemple), ce qui est difficilement appréciable par le chiffrage uniquement des cas de cancers.

La question de l'éthique de l'étude MyPeBS

Comme nous allons le voir, Mme le Dr Delaloge met en avant la notion d'éthique pour réaliser l'étude MyPeBS comme elle a été conçue. Il s'agit d'un point crucial puisque l'éthique doit guider nos actions. Plusieurs éléments :

• Pour affirmer le caractère éthique du bras dépistage standard, il faudrait que le dépistage ait montré, sans contestation possible, qu’il permet de sauver des vies de femmes menacées par le cancer du sein (ne pas soumettre les femmes au dépistage serait alors une « perte de chance » pour elles); Or, c'est loin d'être le cas.
• Le dépistage du cancer du sein lancé par les grandes campagnes nationales dans les années 90/2000, l'a été du fait du poids sociétal du cancer du sein et devant une théorie qui laissait entendre que si on dépiste les cancers tôt, on devrait voir baisser la mortalité par cancer du sein et baisser les mutilations que cette maladie engendre. Ainsi, faute de mieux, le dépistage dans divers pays a été maintenu, ce qui de loin ne signifie pas une preuve d'efficacité ni qu'il n'est pas contestable et contesté. Cette contestation, de plus en plus pressante, aboutit même, dans certains pays (Australie [3], Québec [4]) à de plans nationaux de réduction de la surmédicalisation tellement le fardeau aussi bien en santé humaine que sur le plan économique apparaît lourd.
• Aujourd'hui, ce n'est pas la publication de 2020 du consortium EU-Topia (l'étude Zielonke dont nous reparlerons) mise en avant par Mme Delaloge qui fait le poids face à la multitude d'études parues ces dernières années qui démontrent l'inverse (tel le dossier Autier/Boniol en 2017 [5] , c’est-à-dire l'absence de preuve d'efficacité face à des effets délétères du dépistage).
• Dans la mesure où déjà 50% des femmes invitées au dépistage de masse ne s'y rendent pas, mettre en place une étude forte pour faire définitivement le point sur l'intérêt éventuel du dépistage aurait assurément permis, moyennant une brochure très complète et explicative sur les tenants et aboutissants d'une non-participation, d'apporter une participation forte de l'ensemble des femmes à cette étude. Ethiquement un tel projet aurait eu du poids aux yeux de toutes les femmes.
• Le surtraitement apparaissait comme une préoccupation forte lors la concertation citoyenne sur le dépistage (page 123 du rapport final): "Il devient urgent et indispensable de promouvoir des études françaises sur les surdiagnostics et les surtraitements...Nous avons besoin de données en rapport avec les modalités et les populations concernées par le dépistage français". Or, éthiquement, seul un bras sans dépistage aurait pu apporter des informations que les Françaises attendent.
• Notons, en rapport avec ce souhait de la consultation citoyenne d'une information honnête, que la minimisation du surdiagnostic et l'omission du surtraitement aussi bien dans le protocole que dans la brochure de consentement donnée aux femmes lèvent un doute sur l'éthique de MyPeBS.
• Comment parler d'éthique quand le surdiagnostic n'est mentionné qu'à sa fourchette la plus basse, 10%, alors que justement l'éthique, mais surtout l'honnêteté et la probité scientifiques imposent de citer aussi les autres évaluations moins optimistes (qui peuvent aller jusqu'à 30% voire 50% de surdiagnostic). [6] [7]
• Reconnaissons que si la concertation mentionnait le souhait de la prise en compte : "entre autres des facteurs génétiques, qui au vu des progrès actuels dans les techniques d’analyse génétique (réduction des coûts et des délais de résultats), devraient être potentiellement disponibles pour le plus grand nombre" elle ajoutait " à la condition que des évaluations des préconisations proposées à ces femmes soient réalisées avec rigueur" , ce qui éthiquement n'est pas respecté dans MyPeBS puisque le niveau de risque retenu n'est pas sur un modèle de risque validé selon les règles [8].
• La recherche de facteurs génétiques soulève des questions éthiques, que ces facteurs soient modifiables ou non : l’annonce de la présence d’un facteur de risque supplémentaire augmentera-t-elle les chances de lutter contre ce facteur, ou induira-t-elle un stress inutile, voire délétère ? Cette dimension n'est pas abordée par les concepteurs de MyPeBS.
• Les femmes intégrées dans l'étude MyPEBS vont bien donner leur consentement écrit pour le prélèvement et le stockage du matériel génétique. Malgré tout, éthiquement est-on certain que la compréhension des conséquences de tels tests génétiques est assurée ? Toujours éthiquement, Les concepteurs de l'étude se sont-ils préoccupés de vérifier l'acceptation par ces femmes d'une possible annonce de la présence d'un facteur génétique les plaçant dans un groupe à haut risque? Surtout que les femmes le comprendront d'ailleurs aisément spontanément, puisque les femmes à haut risque se voient attribuer un suivi médical annuel, avec un rythme de mammographies plus intense que celles à bas risque... Cette préoccupation était également évoquée elle-aussi par la concertation citoyenne. [9]
• L'irradiation annuelle et l'utilisation de la tomosynthèse dans les centres qui en disposent pour les femmes dans les groupes à haut risque, et pour celles à risque très élevé c'est à dire à risque équivalent d'une femme porteuse de mutation BRCA sont-elles éthiques ? La question mérite d'être posée puisque, normalement, chez ces dernières, on se garde justement bien de réaliser des examens avec radiations ionisantes de façon répétée. Les radiobiologistes nous alertent depuis longtemps sur ce sur-risque chez les femmes mutées, chez lesquelles le premier examen mammographique est potentiellement inducteur de carcinogénèse. [10] [11]

L'éthique de la baisse attendue des cancers graves dans MyPEBS?

Docteur Delaloge a souligné: " Notre hypothèse forte, compte tenu de la stratégie de dépistage proposée, est que nous serons dans la zone de supériorité́ (verte), avec une diminution de l’incidence des cancers de stade 2 et plus. " Car sinon, dit-elle encore dans la lettre du BMJ "ce serait totalement fou" (nous reviendrons sur cette notion d'hypothèse forte).

Malgré tout, les auteurs avouent eux-mêmes, dans le rationnel de l'étude (page 47, point 1.1.25) ne pas savoir du tout à quoi ils s'attendent...et même s'attendent à davantage d'effets adverses: "À ce jour, les dommages supplémentaires (mammographies faussement positives, possibles surdiagnostics, biopsies rétrospectives inutiles, mammographies faussement négatives) et les bénéfices supplémentaires de l’utilisation de l’information sur les risques polygéniques afin d'adapter les stratégies de dépistage (décès par cancer du sein évités, années de vie sauvées ajustées à la qualité de vie, réduction de la mortalité par cancer du sein) demeurent non testées et inconnues."

Les risques et leur ampleur sont donc parfaitement inconnus. On ne peut, éthiquement, proclamer en préambule que l'étude servira à diminuer les risques si on n'en sait rien.

Ethiquement plus grave, pour les femmes à haut risque dans le bras dépistage individuel, ils ne seront pas diminués, on dit bien à ces femmes qu'elles ont un espoir de voir diminuer leur risque de cancer grave, cela au prix de davantage de surdiagnotic et biopsies. Point 1.1.10, page 35 du protocole : "Chez les personnes à risque élevé, même si les méfaits du dépistage ne diminueront pas et pourraient même augmenter en raison d’une fréquence de dépistage plus élevée, ce dépistage a de grandes chances d’être plus efficace, comme le démontrent de nombreuses publications.". On signalera juste que les publications mentionnées dans le protocole ne sont pas des études randomisées, mais seulement des études en modélisation !

En conclusion de cette première partie, mettre en avant le caractère éthique de l'étude MyPeBS pose sincèrement question.

Voyons maintenant le détail des points critique du courrier :

1. Pas de bras « sans dépistage »

Docteur Delaloge dit: "MyPeBS est une étude de « comparative effectiveness » financée par la Commission Européenne dans une dynamique qui vise à challenger et améliorer les pratiques de santé publique en Europe. MyPeBS compare donc une nouvelle stratégie de dépistage individualisé, au standard actuel."

Le standard (ce qui se fait quotidiennement) n'est pas forcément ce qui devrait être fait, il peut exister un temps non négligeable entre une approche définie à un moment donné (le "standard") et la nouvelle approche (le nouveau standard) qui intègre les dernières données de la science.

Docteur Delaloge dit: "Le dépistage du cancer du sein par mammographie est aujourd’hui le standard reconnu par l’immense majorité des autorités de santé, sociétés savantes, et organismes de santé publique des pays occidentaux et d’un grand nombre de pays émergents."

Affirmer cela, c'est nier qu'il existe de très nombreuses études qui infirment l’utilité du dépistage, et c’est nier l’existence dans la majorité des pays d’une contestation du dépistage du cancer du sein par mammographie, contestation qui est loin d’être minoritaire.

D’ailleurs, si la France était si convaincue de l’intérêt de ce dépistage, pourquoi s'est-il tenu en 2015/2016 une concertation citoyenne sur le sujet dont les deux scénarios demandaient l’arrêt de ce dépistage organisé ?

Docteur Delaloge dit: "Les dernières publications Européennes sont claires sur les bénéfices du dépistage mammographique (Zielonke N, Gini A, Jansen EEL, et al. Evidence for reducing cancer-specific mortality due to screening for breast cancer in Europe: A systematic review. Eur J Cancer. 2020;127:191–206. doi:10.1016/j.ejca.2019.12.010)".

Une seule étude est citée et cette étude ne répond pas aux standards de qualité que l’on attend d’une étude. Cette étude a le format d’une méta-analyse, sans être une méta-analyse et sans en avoir les qualités, et ayant plutôt tous les critères d’une étude de très mauvaise qualité.

Ainsi la fondation Cochrane refuse l’incorporation d’études cas témoins ainsi que les études de cohorte dans ses méta-analyses car ces études surestiment la valeur de ce qui est recherché. Incorporer ce type d’études fausse complètement la qualité des résultats obtenus.

Or cette étude de ZIELONKE a incorporé :

17 études cas témoins (une étude ayant tous les critères de qualité aux yeux des auteurs ne comporte même que 57 cas)

38 études de cohortes

7 essais cliniques dont les auteurs avouent même que 3 d’entre eux sont considérés à haut risque de biais.

Que madame le Dr DELALOGE puisse s'appuyer uniquement sur cette étude pour affirmer le bénéfice du dépistage du cancer du sein par mammographie est difficilement compréhensible en 2020.

Docteur Delaloge dit: "Un bras sans dépistage serait totalement hors standard et non éthique : non seulement ce dépistage sauve des vies (cft Zielonke et al pour des données actualisées), mais par ailleurs un groupe sans dépistage aujourd’hui dans des pays occidentaux n’est pas faisable, car il signifierait dépistage individuel basé sur le niveau socio-économique."

• "Un bras sans dépistage hors standard est non éthique":

Nous avons déjà parlé de cette problématique complètement fausse surtout à partir des seules données qui seraient actualisées et qui se trouveraient dans l'étude de Zielonke (dont nous venons de voir la très mauvaise qualité).

Une étude sans bras dépistage était parfaitement éthique

• " un groupe sans dépistage aujourd’hui dans des pays occidentaux n’est pas faisable, car il signifierait dépistage individuel basé sur le niveau socio-économique"

Il est difficile de suivre le raisonnement de Docteur Delaloge sur ce point. En effet, elle semble dire que le dépistage [qui ne démontre plus son utilité] se ferait suivant le niveau socio-économique; or, si le dépistage ne sert à rien, il ne sert à rien quel que soit le niveau socio-économique. Dans ces conditions, quelle que soit la pratique actuelle du dépistage, comme quel que soit le niveau socio-économique, le dépistage ne sert à rien, et il est parfaitement éthique de réaliser une étude avec un bras sans dépistage.

Il est clair qu'une stratégie d'étude avec un bras sans dépistage était tout à fait réalisable si la volonté existait de la concevoir ainsi, compte tenu des données qui existent actuellement.

Le risque, pour les promoteurs de MypEBS, était qu'une telle étude aurait pu conclure à la supériorité du non-dépistage, ce qui exposait à conduire au démantèlement du dispositif de dépistage, éventualité qu'il fallait écarter d'emblée.

2. La méthodologie choisie de non-infériorité

Docteur Delaloge dit: "Il est plus lourd et plus difficile de conduire une étude de non-infériorité."

Cette affirmation est fausse, c'est tout le contraire : dans une situation d'incertitude sur une supériorité d'un effet, il est préférable d'envisager une étude de non infériorité. Ainsi, si l'étude ne permet pas de conclure à la supériorité, elle permettra, au moins, de conclure à la non infériorité. Ces dernières années, l’industrie pharmaceutique, a bien compris l'intérêt de ce type d'étude. Elle a introduit dans nombre de ses essais cliniques le choix d'une étude de non-infériorité pour ses nouveaux médicaments. En effet, quand l'industrie a des doutes sur une éventuelle supériorité d'un médicament elle envisage une étude de non infériorité avec la possibilité de faire de la supériorité secondairement (comme dans MyPebs).

Partir directement sur une étude de supériorité est souvent considéré comme bien trop risqué et pourrait aboutir à aucune conclusion.

Or, ce qui est particulièrement recherché par les auteurs de MyPeBS face au déclin du dépistage : Faire une étude qui permette à tout coup de conclure. Si le dépistage sur les risques individuels n'est pas supérieur au dépistage standard, AU MOINS, il faut pouvoir conclure que : quelle que soit l'approche de dépistage retenue aucune des deux ne soit inférieure l'une à l'autre.

L’étude de non-infériorité transformable en supériorité serait donc la bonne stratégie à adopter.

MALGRE TOUT, pour que cette approche soit au minimum acceptable dans MyPeBS et que la conclusion à venir de l'étude est un sens, il faudrait que le "traitement standard" (ici le dépistage standard) soit utile et bénéfique ce qui n’est justement pas démontré.

En choisissant une étude de non infériorité les auteurs ne le font pas pour faire avancer la "science" mais pour avoir l'assurance que quelle que soit la conclusion, le dépistage sortira renforcé de l'étude. On retrouve ici ce point essentiel qui NECESSITAIT que l'étude ne soit pas avec un bras sans dépistage pour assurer la conclusion voulue des auteurs.

Docteur Delaloge dit: "Nous avons cependant choisi ce design car MyPeBS est en partie une étude de « désescalade » de prise en charge. Certaines femmes auront moins de mammographie que le standard actuel. Il est donc indispensable de démontrer que cette stratégie n’est pas délétère (« primum non nocere »). Pour cela nous avons choisi une non infériorité en première intention. Mais cette stratégie de dépistage ne pourrait devenir un standard que si une supériorité était démontrée, la supériorité est donc le premier objectif secondaire".

Si certaines femmes auront moins de mammographies, les auteurs de MyPeBS disent eux-mêmes dans le protocole, qu'au final il y aura une augmentation des mammographies. Vouloir présenter l'étude comme une étude de désescalade qui justifierait le recours à une étude de non infériorité est peu cohérent.

Docteur Delaloge dit: "Les critiques formulées sur une potentielle augmentation de 25% des taux de cancers avancés chez les femmes participant à l’étude sont totalement erronées : le plan statistique a fixé la barre  supérieure de l’interv alle de co nfiance pour juger de la non-infériorité à 1.25 (25% d’augmentation de l’incidence de cancers de stade 2 et plus). Il s’agit de la barre supérieure d’un intervalle de confiance !!!

Ce n'est pas ce qui est observé qui compte puisque nous ne travaillons que sur des échantillons.  La vraie valeur de l'augmentation est inconnue. On travaille donc toujours avec des intervalles de confiance qui ont 95 chances sur 100 de contenir la vraie valeur. Trouver un Risque Relatif de 1,03 avec un intervalle de confiance de [0,85 – 1,2475] veut simplement dire que la vraie valeur de l'augmentation à 95 chances sur 100 de se trouver dans cet intervalle (cela peut être une diminution de 15% pour la borne inférieure de 0,85 comme cela peut être une augmentation de 24,75% pour la borne de 1,2475. Dire que l'on retient une borne supérieure de non infériorité à 1,25 signifie juste que l'on accepte l'idée que la vraie valeur puisse au maximum être la borne supérieure de l'intervalle de confiance. Ainsi, en retenant une borne à 1,25 les auteurs de MyPeBS acceptent bien l'idée que la vraie valeur de l'augmentation des cancers avec le dépistage personnalisé soit de 25%.

Docteur Delaloge dit: "c’est à dire que même si quelques cas en plus étaient observés, cette limite sera atteinte (rouge). Le schéma ci-dessous sera beaucoup plus explicite pour bien comprendre ce choix !"

Cette présentation est fausse. En effet, dans le protocole de l'étude (P77et 78 point 8.1) il est dit 2 choses: dans le groupe standard il est attendu 204 cas de cancer de stade 2 ou plus (42 500 femmes dans le groupe pour une incidence de 120/100 000 par an: 204=120*4*42500/100 000) et il est dit plus loin que la non infériorité sera atteinte (compte tenu des différentes hypothèses faites) s'il y a moins de 298 cancers de stade 2 ou plus dans le groupe dépistage personnalisé. On est loin des quelques cas en plus (6 cas), chiffre basé sur un calcul basique d'un intervalle de confiance où la limite supérieur de l'intervalle de confiance du risque serait 1,25.

Docteur Delaloge dit: "Notre hypothèse forte, compte tenu de la stratégie de dépistage proposée, est que nous serons dans la zone de supériorité (verte), avec une diminution de l’incidence des cancers de stade 2 et plus".

Si l'hypothèse était vraiment forte, avec une idée d'une diminution de l'incidence des cancers de stade 2 ou plus, alors rien ne justifie plus le choix d'une étude de non infériorité et non d'une étude de supériorité. En fait nous l'avons bien expliqué plus haut, l'hypothèse n'est pas si forte et les auteurs ont absolument besoin de s'assurer qu'une conclusion de deux approches de dépistage non inférieures l'une à l'autre soit la conclusion première de l'étude.

3. Niveaux de risque

Docteur Delaloge dit: "La question de base de MyPeBS est d’évaluer si un dépistage basé sur le risque individuel de cancer du sein est aussi ou plus efficace qu’un dépistage standard où seul l’âge est pris en compte pour faire ou non des mammographies".

Il faudrait savoir: soit l'hypothèse est forte d'une plus grande efficacité du dépistage basé sur le risque individuel ou pas. Annoncer que la question de base est de savoir si le dépistage est aussi efficace que le dépistage standard lève un doute majeur sur "l'hypothèse forte" présentée plus haut.

Docteur Delaloge dit: "25% des cancers du sein surviennent avant 50 ans (beaucoup plus dans d’autres pays moins favorisés) avec des taux de cancers avancés plus élevés que chez les femmes plus âgées."

Cette phrase est incompréhensible. Soit il s'agit d'un scoop avec la révélation d'un nouveau facteur de risque de cancer du sein: le niveau économique d'un pays, soit il s'agit d'un excès d'enthousiasme pour essayer de nous convaincre qu'il faut étendre le dépistage au maximum.

Docteur Delaloge dit: "Aujourd’hui, entre 40 et 50 ans, la réalisation ou non d’une mammographie de dépistage dépend du pays, de la région, parfois du médecin, et beaucoup du niveau socio-économique. Notre étude a donc un intérêt particulier chez les femmes les plus jeunes !"

Il est particulièrement curieux de présenter le dépistage de cette façon puisque dans 4 des 5 pays qui participent à l'étude, il n'y pas de dépistage avant 50 ans et dans le 5^ème pays, seules certaines régions font ce dépistage.

Docteur Delaloge dit: "La plupart d’entre elles (60%) seront classées à risque faible, ce qui permettra justement de leur éviter des mammographies inutiles actuellement réalisées ! Les femmes qui ont réellement besoin de mammographies devraient être identifiées au contraire, alors qu’un grand nombre d’entre elles ne le sont pas."

La présentation de Dr Delaloge nous semble très osée puisqu'aujourd'hui, dans la majorité des pays participants à l'étude MyPeBS, les autorités de santé évitent totalement aux femmes de 40 à 50 ans des mammographies inutiles puisqu'elles considèrent que le dépistage n'a pas lieu d'être!

A l'inverse, avec l'étude MyPebs, en ayant choisi une étude de non infériorité, il va devenir possible d'étendre ce dépistage aux femmes de 40 à 50 ans puisque dans un bras il n'y a pas de dépistage actuellement et que dans l'autre bras il y aura dépistage. La conclusion de l'étude sera alors: chez les femmes de 40 à 50 ans, les deux approches sont comparables, pas de dépistage ou dépistage basé sur le risque individuel. On pourra donc instaurer du dépistage sans problème chez les quadragénaires.

Docteur Delaloge dit: "L’évaluation du risque individuel de cancer du sein par des scores de risque cliniques associés à un score de polymorphismes a aujourd’hui un bon niveau de validation rétrospectives dans de grandes études internationales dont de nombreuses récentes."

Il est étonnant pour ne pas dire choquant de voir le Dr Delaloge laisser entendre que l'évaluation du risque individuel est aujourd'hui validée alors que les auteurs de l'étude disent, eux-mêmes, dans leur protocole que le niveau de risque individuel en 4 catégories a été établi par le steering commitee de l'étude et non sur la base d'une étude de validation.

La validation du logiciel, elle-même, ne repose sur aucune étude indépendante, ce que nous démontrons dans l'analyse accessible sur notre site MyPEBS.[12]

4. Enjeux économiques

Docteur Delaloge dit: "MyPeBS ne peut pas tout faire, et financer cette étude est un choix de la Commission Européenne,  où ce projet a été un des 6 sélectionnés parmi 200 soumis. La Commission Européenne demande que ce projet, après analyse de tous les résultats et de toutes les composantes, fournisse à l’UE des recommandations pour le futur du dépistage du cancer du sein en Europe".

En disant cela, Dr Delaloge nous révèle la véritable finalité de cette étude: Faire que ce soit l'UE qui recommande le dépistage en Europe sur la base de cette étude.

Références

[1] https://www.jim.fr/e-docs/interrogations_sur_l_etude_mypebs_pour_un_depistage_personnalise_du_cancer_du_sein_181909/document_edito.phtml

[2] https://www.jim.fr/e-docs/interrogations_sur_l_etude_mypebs_pour_un_depistage_ personnalise_ du_cancer_du_sein_181909/ document_edito.phtml

[3] https://cancer-rose.fr/2018/10/15/un-plan-daction-national-contre-le-surdiagnostic-en-australie/

[4] https://www.preventingoverdiagnosis.net/2014presentations/surdiagnotsic-plan-action-fr(Abs57).pdf

[5] https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(17)31385-0/abstract

[6] https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5224

[7] https://annals.org/aim/article-abstract/2596394/breast-cancer-screening-denmark-cohort-study-tumor-size-overdiagnosis

[8] https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/05/27/le-logiciel-mammorisk/

[9] page 121 du rapport de la concertation : "Progrès scientifiques: une meilleure connaissance des facteurs de risque individuels de survenue d’un cancer du sein devrait avoir pour objectif d’adapter les modalités du dépistage { chaque femme (rythme de surveillance, modalités d’imagerie ...en fonction des risques). Il s’agit entre autres des facteurs génétiques, qui au vu des progrès actuels dans les techniques d’analyse génétique (réduction des coûts et des délais de résultats), devraient être potentiellement disponibles pour le plus grand nombre, à la condition que des évaluations des préconisations proposées à ces femmes soient réalisées avec rigueur. Notons aussi que la recherche de facteurs génétiques soulève des questions éthiques, que ces facteurs soient modifiables ou non: l’annonce de la présence d’un facteur de risque supplémentaire augmentera-t-elle les chances de lutter contre ce facteur, ou induira-t-elle un stress inutile, voire délétère ?"

[10] https://www.sfmn.org/drive/CONGRES/JFMN/2016%20GRENOBLE/SCIENTIFIQUE/CommunicationsOrales/N._FORAY_MembreWeb.pdf

[11] https://studylibfr.com/doc/2144805/radiosensibilite-individuelle---une-notion-ancienne-et-so...

[12] https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/05/27/le-logiciel-mammorisk/

"Dépistage systématique du cancer du sein, bonne ou mauvaise idée ?"

Pour les spectateurs de Belgique, un reportage sur le dépistage du cancer du sein avec notre participation, ici : https://www.rtlplay.be/reporters-p_8549/le-depistage-systematique-du-cancer-du-sein-bonne-ou-mauvaise-idee-c_12396275

Malheureusement en raison d'un géo-blocage, il n'est pas possible de regarder le reportage directement sur le site de RTL depuis la France, sauf si vous disposez d'un VPN.

Débat émission CQFD sur RTBF

2 mai 2019

Notre collectif demande, par courrier recommandé avec accusé de réception envoyé lundi 29 avril 2019, au Conseil de l'Ordre National des Médecins de prendre position sur la campagne organisée par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France, visant à recruter, à l'encontre de toute recommandation, les femmes âgées au-delà de 74 ans dans une procédure de dépistage du cancer du sein.

Notre démarche est motivée par des réactions de consternation et des interrogations légitimes de confrères désemparés sur les conduites à tenir à adopter, en raison de la confusion apportée par cette initiative du CNGOF et des contradictions qu'elle entraîne avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé, ainsi qu'avec les enseignements post-universitaires et les programmes de formation continue, où l'attitude médicale de prudence et d'abstention est prônée pour cette tranche d'âge fragile.

L'affiche ci-dessous, élaborée par le CNGOF, destinée aux médecins de France était attachée dans le dernier numéro du Quotidien du Médecin.

Voici notre lettre avec les arguments qui justifient cette demande auprès du Conseil de l'Ordre

Mr le Dr Patrick Bouet

Conseil National de l'Ordre des Médecins                               29/04/2019

4, rue Léon Jost

75855 PARIS Cedex 17

Dr Cécile Bour

Dr Jean Doubovetzky

Dr Emilie Franzin,

Dr Marc Gourmelon

Collectif Cancer Rose

Sujet : campagne d'incitation au dépistage du cancer du sein de la femme âgée

Monsieur le Président,

Nous constatons avec stupeur, comme d'autres collègues professionnels de la santé, la campagne du CNGOF, collège national des gynécologues obstétriciens français, demandant la poursuite du dépistage du cancer du sein au-delà des tranches d'âge visées par les recommandations nationales et internationales, basées sur la science et les observations.

1° La campagne ne respecte pas les recommandations officielles de la HAS.

Les limites d’âge fixées par cette autorité ne sont pas arbitraires, mais reposent sur des arguments médicaux de balance bénéfice-risques défavorable au-delà de ces limites. Ses recommandations reposent aussi sur des arguments scientifiques (études épidémiologiques) et économiques faisant entrer en jeu les coûts de la mortalité et morbidité induites sur les terrains très fragiles des personnes au grand âge. [i]

Notons encore l'énoncé d'orientation n°3 de l'ACP (American College of Physicians) qui lui non plus ne recommande plus ce dépistage au-delà de 74 ans.[ii]

2°La campagne va à l'encontre d'études scientifiques, épidémiologiques.[iii] [iv] [v] [vi][vii]

L’étude des chercheurs de l’université de Leyden, sur les données des Pays Bas, publiée en 2014 dans le BMJ, est consacrée aux problèmes spécifiques rencontrés en cas de dépistage chez des populations âgées. (Réf ³)

Selon les auteurs, après 70 ans, le dépistage organisé du cancer du sein serait inutile. En effet, à cet âge, la pratique du dépistage n’améliore pas de façon significative la détection des cancers aux stades avancés mais fait en revanche bondir le nombre de surdiagnostics et donc de surtraitements.

Aux Pays-Bas, le dépistage du cancer du sein est proposé aux femmes jusqu’à 75 ans depuis la fin des années 1990. « Pourtant, rien ne prouve que le dépistage chez les femmes plus âgées est efficace », expliquent les auteurs de l’étude, mentionnant aussi le fait que peu d’essais ont été réalisés spécifiquement sur ces groupes d’âge.

Pour les chercheurs néerlandais, ainsi que dans les autres études citées (références ^{4 5 6 7}) le dépistage systématique après 70 ans entraînerait surtout la détection et donc les traitements de lésions qui n’auraient pas évolué en maladie durant la vie des patientes.

3° La campagne met en danger la vie d'autrui

Les traitements inutiles infligés en cas de sur-détection entraînent un impact sur la santé trop important, et une co-morbidité trop lourde chez ces personnes âgées, qui supportent moins bien les effets secondaires des traitements, chirurgicaux, des radiothérapies et des chimiothérapies.

4°La campagne est anti-déontologique

L'affiche éditée par le CNGOF vise les "idées reçues" ainsi que les "autres" qui penseraient que le dépistage est inutile pour les femmes âgées. La stigmatisation faite de chercheurs, de lanceurs d'alertes, de collectifs se mobilisant pour l'information loyale des femmes, qui s'astreignent à respecter les données de la science et sont ainsi pointés du doigt dans une champ lexical complotiste est anti-déontologique car ce vocabulaire insinue que les "autres" partageant des avis adverses seraient indignes de confiance et suspects.

5° La campagne entraîne une grande confusion

Beaucoup d'échanges entre praticiens, dans l'exercice en cabinet et sur les réseaux sociaux montrent le désarroi, depuis le lancement de cette campagne, des médecins désireux de se conformer aux recommandations en vigueur. Beaucoup de nos confrères avec lesquels nous échangeons estiment cette incitation déconcertante, contradictoire avec les enseignements des EPU et des recommandations HAS, entraînant une grande confusion dans les conduites à tenir, et demandent quelle attitude il convient à présent d'adopter devant les incohérences soulevées par l'initiative du CNGOF.

6° La campagne utilise la peur du cancer

Combien de fois devrons-nous citer les demandes des citoyennes lors de la concertation de 2016 sur le dépistage du cancer du sein[viii] , qui avaient instamment demandé à ce que l'information soit loyale, non infantilisante, non coercitive, et ne jouant pas sur les peurs....

Les recommandations d'icelle ont été tôt oubliées..

En conclusion, nous sollicitons le CNOM pour connaître sa position sur le non-respect des règles de déontologie et d'éthique dans cette campagne, règles qui s’imposent à tous les médecins, même ceux des sociétés savantes comme le CNGOF qui cherche ici à enrôler des populations fragiles, à risque, dans un dispositif de dépistage contraire aux données de la science et aux recommandations nationales et internationales.

Ces faits nous semblent de la plus haute gravité, et nous espérons une réaction de votre instance sur cette initiative déroutante pour les praticiens et dangereuse pour les patientes.

Veuillez recevoir monsieur le Président, l’expression de nos sincères salutations confraternelles.

[i] https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1741170/fr/depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-de-depistage

[ii] https://annals.org/aim/fullarticle/2730520/screening-breast-cancer-average-risk-women-guidance-statement-from-american

[iii] Etude de l’université de Leyden 2014 BMJ https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5410

[iv] de Glas NA, de Craen AJM, Bastiaannet E, etal . Effect of implementation of the mass breast cancer screening programme in older women in the Netherlands: population based study. BMJ 2014;349:g5410. 10.1136/bmj.g5410 25224469

[v] de Glas NA, Kiderlen M, Bastiaannet E, etal . Postoperative complications and survival of elderly breast cancer patients: a FOCUS study analysis. Breast Cancer Res Treat 2013;138:561-9. 10.1007/s10549-013-2462-9 23446810

[vi] Hurria A, K Brogan, KS Panageas, C Pearce, L Norton, A Jakubowski, et al. Patterns of toxicity in older patients with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy- BREAST CANCER RESEARCH AND TREATMENT

Volume: 92

Issue: 2

Pages: 151-156

[vii] Synthèse dans Revue « Médecine » mai 2011, 228; concepts et outils « Faut-il dépister le cancer du sein après 75 ans ? »

[viii] https://www.cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2016/12/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

A ce jour, pas de réponse du CNOM.

Voir également notre billet d'humeur du 7 avril 2019 https://cancer-rose.fr/2019/04/07/la-campagne-pour-le-depistage-de-la-femme-agee-par-le-college-national-des-gynecologues-et-obstetriciens-de-france-cngof/

Le 20 août 2018

Présentation de 20 minutes (keynote) par Jean Doubovetzsky et Cécile Bour,

"Dépistage du cancer du sein, réelles avancées et double langage"

Pour accéder au PPT, cliquez sur l'image ci-dessous :

CAPTATION VIDÉO DE NOTRE PRÉSENTATION

20 avril 2018

Une autre violence faite aux femmes : les lourdes conséquences d'une information incomplète et partisane délivrée par l'Institut National du Cancer sur le bénéfice et les risques du dépistage organisé des cancers du sein.

Lettre ouverte à Madame Marlène SCHIAPPA, Secrétaire d’Etat auprès du Premier Ministre, chargée de l'Égalité entre les femmes et les hommes

Hôtel du Petit Monaco

55, rue Saint-Dominique

75007 Paris

Madame la Ministre,

Le cancer du sein chez la femme, et celui de la prostate chez l’homme, ont la même incidence. Et pourtant les hommes ne se voient infliger ni discours infantilisant, ni courses bleues avec T-shirts de la même tonalité chromatique ou gadgets de partenaires commerciaux, ni incitation par slogans culpabilisants pour les contraindre, dans une désinformation totale, à se soumettre à un dépistage systématique du cancer de la prostate.

En dépit des avis des urologues, la balance bénéfice-risques ne penche pas en faveur du bénéfice, il n'est donc pas recommandé et la population masculine échappe à toute pression organisée à grande échelle.

Au vu des résultats décevants du dépistage organisé du cancer du sein, non seulement dans le programme français, mais dans tous les pays où les campagnes de masse ont lieu, la précédente ministre de la santé, Mme Marisol TOURAINE, a initié une concertation citoyenne en 2016 [1].

Les citoyennes s'y sont clairement exprimées, et leurs revendications énoncées dans le rapport de la concertation sont :

• L'arrêt d'un marketing et d'une promotion trompeuse et outrancière de ce dépistage,
• Une réévaluation et modernisation des pratiques médicales à l'aune des avancées de la science,
• Une information sur les risques et incertitudes du dépistage,
• Une participation à la prise de décision.

On ne peut accepter que les citoyennes se fassent voler cet exercice de démocratie participative en tolérant que les autorités sanitaires persistent dans leur information obsolète.

Car en effet, les derniers supports édités par l'Institut National du Cancer [2]^, [3] ne répondent ni aux référentiels admis par la communauté scientifique sur la qualité de l'information médicale, ni aux demandes citoyennes d'une information mature, objective, honnête, au nom de l'égalité homme-femme dans l'accès à l'information médicale et au nom du droit à un choix libre et instruit.

Notre collectif, avec d'autres groupes et associations ( UFC Que Choisir, Princeps, Formindep, Dr Dominique Dupagne),  a adressé récemment une lettre ouverte (document joint) à Mme la Ministre de la Santé Agnès BUZYN ainsi qu'aux responsables de L'INCa, restée sans réponse à ce jour [4].

Cette lettre demande une révision expresse des supports d'information.

Il y a trente ans, le dépistage systématique du cancer du sein fut instauré dans l'expectative de faire baisser la mortalité des femmes par ce cancer. Mais cet espoir se heurte de nos jours à des faits scientifiques décevants.

Il faut donc informer les femmes des éléments suivants :

• La réduction de la mortalité par cancer sein, n’est pas au rendez-vous comme espérée.
• Les formes graves de cancers du sein ne diminuent pas.
• Le dépistage par mammographie n’est pas sans risques.

Le surdiagnostic, diagnostic inutile de lésions chez des patientes ne se plaignant de rien et ne mettant pas leur vie en danger, est l'effet adverse majeur. Il est l'objet de multiples publications ces dernières années qui vont toutes dans le même sens.

Un phénomène tout aussi préoccupant s'y ajoute : les femmes subissent une irradiation cumulée du fait des mammographies répétées depuis parfois l’âge de 40 ans, du fait aussi de clichés renouvelés en raison de fausses alertes fréquentes en mammographie. La carcinogénèse de cette irradiation ionisante cumulée est très mal évaluée, et un quart de la population est radiosensible.

Les conséquences du surdiagnostic font basculer la vie d'une femme saine dans celle d'une malade qu'elle n'aurait jamais été sans dépistage.

Les répercussions pour les femmes sont alors dramatiques, d'ordre psychique, social, économique, physique.

Les « allègements thérapeutiques » mis en avant par les médecins qui promeuvent le dépistage ne se retrouvent pas dans les faits.

Ainsi le taux des amputations de seins (mastectomies) par exemple ne fait qu'augmenter dans tous les pays où on a instauré le dépistage systématique, contrairement à ce qui est sempiternellement prétendu dans la presse ou par des leaders d'opinion.

Notre collectif Cancer Rose a lui-même effectué sa propre étude en France mettant en évidence ce phénomène [5].

Mais la France de 2018 est à la traîne par rapport à d'autres pays dans l'information médicale destinée aux femmes.

1. Le Royaume Uni [6]a précédé la France dans l'exercice de consultation citoyenne.
   A l'inverse des Françaises qui reçoivent une convocation sans explication, avec relances multiples lorsqu' elles n'obtempèrent pas à l'appel, le livret distribué aux Britanniques mentionne que le surdiagnostic est prépondérant au bénéfice escompté, et que le risque d’induire un cancer du sein par la mammographie répétée existe.

2. En Belgique [7]les femmes ont accès à des outils de décision qu'elles peuvent même télécharger en fonction de la tranche d'âge dans laquelle elles se situent.

3. En Allemagne, les femmes reçoivent de chaque caisse fédérale un livret d'information exhaustif, et peuvent consulter des documents scientifiques élaborés par l'Institut Max Planck, société à but non lucratif financée par l'Etat Fédéral et les seize Länder allemands [8]. En marge du document il y a la possibilité de télécharger une « boîte de faits », contenant des données brutes facilitant la compréhension de l'usager, à l'instar de ce qu'ont demandé les citoyennes françaises.

4. La collaboration Cochrane [9], organisation à but non lucratif indépendante qui regroupe plus de 28 000 volontaires dans plus de 100 pays, propose de la documentation adaptée aux femmes, avec une présentation moderne, qui aurait due être utilisée par les responsables de l'information de l'INCa.

5. Le Swiss Medical Board, organisme indépendant suisse pour l'analyse et l'évaluation des processus diagnostiques du point de vue de la médecine, de l'économie, de l'éthique et du droit, ne recommande pas le dépistage et publie ses arguments dès 2014 [10]^, [11].

6. La brochure canadienne [12] constitue une aide pédagogique à la décision pour les femmes éligibles au dépistage, sans en omettre les limites et inconvénients.

Le temps d'une médecine paternaliste et directive, dictée par médecins ou autorités, est révolu. La consultation médicale moderne se doit d'être un échange avec une prise de décision pour la femme dans un consentement éclairé, rendu possible par une information disponible digne d'elle.

La mission d'information dévolue à l'INCa français, qui a jusqu'à présent toujours failli dans cette tâche, se solde à nouveau par un échec. L'institution française s’arc-boute à ses certitudes, minimisant les risques du dépistage, magnifiant le maigre bénéfice, en utilisant dans sa communication de mauvais indicateurs d'efficacité, en incitant au dépistage, et en alléguant des chiffres optimistes sans aucune référence à la littérature scientifique.

A côté des injonctions des autorités et du corps médical, nous constatons à chaque campagne d'octobre rose l’assaut d’ingéniosité des partenaires commerciaux.

Le moindre produit peut être labellisé rose, du mixeur à la cuvée de vin rosé promue par exemple en 2016 par l'association « life is rose » [13], association luttant contre la précarité générée par le cancer du sein, alors même que l'alcool est reconnu comme produit cancérogène.

Dans le « charity-business » d'octobre rose, le message santé est instrumentalisé dans des slogans mensongers, simplificateurs, vantant les mérites non avérés du dépistage.

Dans notre département mosellan les femmes, lors de la prochaine course de masse « La Messine », auront droit à une session spéciale « course en escarpins », et les fillettes, par le truchement de courses « mères-filles » seront, pour la session de 2018, « sensibilisées » en dépit de leur jeune âge [14]^, [15].

Alors même que le dépistage n'est pas recommandé avant l'âge de 50 ans, des mammobiles (camions itinérants avec un appareil de mammographie) sillonnent tranquillement le département de l'Hérault depuis maintenant plusieurs années.

Les responsables de l’association à qui appartiennent ces véhicules, appellent les quadragénaires à un dépistage gratuit, en opposition avec toutes les recommandations officielles [16].

Selon l'aveu même du responsable de l'association départementale, le mammobile ne serait rentable qu'à partir de 30 personnes dépistées par jour, ceci n'étant obtenu qu'avec inclusion de femmes hors cadre [17].

Devant la mise en danger persistante de la santé des femmes, nous en appelons à votre autorité afin qu'elles aient, enfin, en 2018, la garantie d'une information médicale qui soit l'égale de celle des hommes.

Cette information doit être non discriminante, non incitative, sans duperie, sans risque de compromettre l'intégrité physique et psychique des femmes.

Elle doit être aussi indemne de profits générés aux dépens des femmes laissées dans une ignorance cautionnée et entretenue par les autorités sanitaires, celles-là mêmes en charge de leur protection.

Madame la Ministre, devant l'inertie et l'indifférence de l'INCa ainsi que du Ministère de la Santé, nous vous prions de nous apporter votre soutien pour la révision au plus vite des supports d'information destinés aux femmes, en vertu de l'égalité hommes/femmes en matière de santé et d'accès à l'information.

Dr Cécile BOUR

radiologue

Dr. Michel DORE

médecin généraliste

Dr Jean DOUBOVETZKY

médecin généraliste

Dr Dominique DUPAGNE

médecin généraliste

Dr Marc GOURMELON

médecin généraliste

Dr Annete LEXA

toxicologue

Dr Philippe NICOT

médecin généraliste

Dr François PESTY

pharmacien

[1] http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

[2] ^{http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Livret-d-information-sur-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein}

[3] https://cancersdusein.e-cancer.fr/

[4] https://www.cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2018/04/lettre-INCa-PDF-2.pdf

[5] http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/le_depistage_organise_permet_il_reellement_dalleger_le_traitement_chirurgical_des_cancers_du_sein__310529/article.phtml

[6] https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/440824/breast-screening-decide-french.pdf 


[7] https://kce.fgov.be/fr/publication/report/dépistage-du-cancer-du-sein-messages-en-support-d’un-choix-informé - .VQa0tPmG_6J

[8] https://www.harding-center.mpg.de/en/fact-boxes/early-detection-of-cancer/breast-cancer-early-detection

[9] http://www.cochrane.org/CD001877/BREASTCA_screening-for-breast-cancer-with-mammography

[10] Swiss Medical Board

[11]  https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2016/11/Swiss-Medical-Board.pdf

[12] https://www.crfht.ca/files/2613/7787/4862/Renseignements_sur_la_mammographie-fra.pdf

[13] https://www.cuveelifeisrose.com/

[14] http://lamessine.eu/les-courses-en-escarpins/

[15] http://lamessine.eu/presentation/

[16] http://www.mammobile.com/beneficier_mammo_4049.html

[17] https://www.cancer-rose.fr/le-mammobile-exemple-dun-depistage-sans-controle/

Lettre envoyée ce jour par courrier postal à Mme la Ministre

A ce jour, pas de réponse de Mme la Ministre