Notice détaillée pour les femmes

L'outil d'aide à la décision que nous vous présentons est une représentation simplifiée et pratique de la balance entre les bénéfices et les risques du dépistage.

Pour appréhender les avantages et les inconvénients du dépistage et faire un choix personnel en connaissance de cause, l'impact potentiel du dépistage sur votre vie doit être mis en lumière.

Tout n'est pas uniquement "chiffrable" en termes de mortalité ; certains risques, non mortels ne sont jamais abordés dans les communications autour du dépistage et pourtant ils vont impacter votre vie et vont la modifier.

Ainsi, outre les données scientifiques sur la mortalité que nous vous présentons visuellement, votre choix personnel d’avoir ou non un dépistage dépendra aussi de la valeur et du poids que vous accordez personnellement aux bénéfices, comme aux préjudices que nous allons vous détailler ci-dessous.

Seule une présentation la plus exhaustive possible de tous les préjudices et les risques du dépistage vous permettra de comprendre l'impact que peut avoir un dépistage "en vraie vie" pour vous. 

Suivant votre vécu, vos expériences, vos convictions, votre vision de la vie et de la maladie vous pourrez, en toute indépendance, suivant la prépondérance que vous accordez à chaque option, participer ou ne pas participer au dépistage.

Il n'y a donc pas de bon ou de mauvais choix, il y a votre choix.

Nous allons voir ensemble les différents éléments essentiels pour votre choix:

1°- caractère non anodin des traitements:

Souvent vous entendrez que les femmes dépistées peuvent espérer un traitement plus "léger". Tout d'abord l'enjeu n'est pas d'avoir un traitement léger mais pas de traitement du tout s'il n'y a aucune nécessité. En cas de diagnostic inutile (nous reviendrons sur cette notion), tout traitement infligé sera excessif.
Ensuite la "légèreté" des traitements est toute relative, on ne parle jamais de leurs conséquences, comme si elles n'existaient pas, pourtant tous les traitements mis en place devant un diagnostic de cancer du sein entraînent des effets secondaires non négligeables, atteignant les femmes traitées aussi bien dans leur dignité de femme que dans les activités quotidiennes. Certains de ces effets secondaires peuvent être suffisamment graves et conduire à l'hôpital.

En premier lieu, il y a la chirurgie.

Ainsi, vous devez savoir que lorsqu'un diagnostic de cancer est porté, il y a soit une tumorectomie soit une mammectomie. Cela signifie qu'il y aura soit une ouverture de votre sein pour enlever la tumeur soit une ablation complète de votre sein (avec éventuellement une autre chirurgie pour reconstruire artificiellement votre sein). Toute chirurgie comporte des risques potentiels (infection, complications post-chirurgicales, mauvaise cicatrisation).
Contrairement à certains messages vantant des chirurgies moins lourdes, les actes chirurgicaux ne font qu'augmenter. On ne peut donc en aucun cas affirmer aux femmes qu'on opère moins ; depuis qu'on dépiste en enlève toujours plus de seins.[1] [2] [3] [4] [5]

En second lieu viennent toutes les conséquences des radiothérapies.

Les effets locaux, plus ou moins tardifs :

*Effets cutanés, simple rougeur jusqu'à la radiodermite
*Fibrose pulmonaire faisant perdre son élasticité au tissu pulmonaire
*Atteinte des coronaires, troubles du rythme cardiaque, roubles cardiaques, insuffisance cardiaque congestive.[6]
*Cancers secondaires radio-induits [7], sur l'œsophage, le poumon, la peau, les côtes.

Et des effets généraux :

*Fatigue
*Anémie
*Inappétance
*Baisse du nombre de cellules sanguines et maladies du système sanguin[8]

En troisième lieu, il y a les chimiothérapies.

Les médicaments des chimiothérapies, comme tout médicament efficace présentent des effets indésirables divers.

-Certains sont très rares :
*Survenue d'autres tumeurs,
*Hémorragies hypophysaires (petite glande cérébrale),
*Troubles psychotiques…,

-D'autres sont rares :
*Réactions anaphylactique
*Altération de l'humeur…,

-Certains sont plus fréquents :
*Dépression,
*Paresthésies (sensations désagréables des extrémités),
*Eruptions,
*Augmentation du poids,
*Compression de la moelle épinière,
*Diminution de la tolérance au glucose,
*Insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde,
*Douleurs osseuses,
*Thrombopénie,    

Et enfin certains sont très fréquents :
*Bouffées vasomotrices (rougeurs dans la figure),
*Diminution de la libido,
*Anorexie,
*Alopécie (raréfaction des cheveux),
*Dyspnée (gêne respiratoire),
*Nausées,
*Vomissements,
*Diarrhée,
*Asthénie,
*Myalgies (douleurs dans les muscles),
*Infections (parfois graves),
*Neutropénie (baisse des globules blancs),
*Anémie (baisse des globules rouges),
*Neuropathies (troubles neurologiques)…

Une chimiothérapie est rarement constituée d'un seul médicament, ce qui veut dire que toute une "combinaison" d'effets indésirables peut être observée suivant les associations qui vous serons proposées.

2°- La matérialisation du surdiagnostic, c'est fondamentalement le surtraitement

Le surdiagnostic[9] , c'est le diagnostic inutile d'un cancer qui n'aurait jamais mis votre vie ou votre santé en danger. C'est un effet adverse de tous les dépistages. Sa quantification est difficile. Il n'est pas identifiable à l'échelle individuelle, on ne pourra jamais vous dire si oui ou non vous avez été inutilement diagnostiquée. pour le médecin et pour vous-même il n'y a qu'un "diagnostic". Et ensuite toute lésion sera traitée.

Un dépistage est, pour la femme qui y participe, un contrat tacite et sans retour.
Si vous acceptez de participer au dépistage, cela implique que vous en acceptez toutes les conséquences qui en découlent. En effet, lorsqu'on a détecté quelque chose et que cela s'avère être un cancer, même petit, même de bas grade, on ne peut pas prendre le pari qu'il n'évoluera pas. Une fois la lésion vue et identifiée comme cancer par la biopsie, elle sera traitée sans qu'on puisse faire de distinction entre un cancer qui évoluerait ou un cancer inoffensif et donc inutilement traité (un surdiagnostic). Il n'y a plus de marche arrière possible. 

Il convient de ne pas oublier que même des lésions dites "frontières" sont traitées avec la même agressivité.

3°-la "compensation" de tous ces inconvénients du dépistage pourrait être le gain en termes de mortalité ou de gravité de la maladie; mais qu'en est-il ?

Depuis des décennies qu'on dépiste, on ne parvient pas à mettre en évidence un gain de mortalité imputable au dépistage. S'il existait, il serait certainement minime.

le "temps d'avance au diagnostic"[10] est trompeur quant à l'efficacité du dépistage, en effet la détection par le dépistage anticipe la "date de naissance" du cancer, avance donc le diagnostic d'un cancer qui se serait manifesté, sans dépistage, plus tard. La durée de vie du patient avec son cancer apparaît ainsi plus longue mais cela n'a aucune influence sur votre longévité ou votre espérance de vie.

Plus les traitements sont efficaces, plus le dépistage devient obsolète

On ne communique jamais sur la mortalité globale, or celle-ci ne décroit pas ; ce qui signifie que le maigre bénéfice du dépistage est possiblement compensé négativement par des décès d'autres causes, et dans ces autres causes il y a les effets nocifs et parfois mortels des traitements. Où est, finalement, le réel bénéfice [11] ?

On ne voit pas de diminution des cancers graves, avancés, justement ceux qu'on voudrait voir diminués par le dépistage, lequel a failli dans cet objectif aussi.

4°-Aujourd'hui: avec le dépistage, aucune garantie concernant les quatre attentes essentielles des femmes :

*On ne peut pas vous garantir de moins mourir du cancer du sein
*On ne peut pas vous garantir un traitement allégé
*On ne peut pas vous garantir d'avoir un cancer moins grave
*On ne peut pas vous garantir d'avoir une vie non perturbée, c’est-à-dire sans stress supplémentaire, sans diminution de votre qualité de vie, sans modification de votre identité féminine…

5° Ce n'est pas un élément anodin : Les effets indésirables peuvent se répéter

Une femme peut connaître une fausse alerte[12] (suspicion d'un cancer qui ne se confirmera pas, mais cela après d'autres examens complémentaires et parfois un prélèvement dans le sein) plusieurs fois pendant son parcours de dépistée. Le risque de fausse alerte est majoré par la double lecture des mamographies qui seront relues par un deuxième radiologue après la première lecture effectuée par le premier radiologue au cabinet. Par inquiétude, le radiologue peut avoir tendance à plus facilement classer une image en douteuse par peur de "passer à côté". La double lecture augmente le risque de fausse alerte.

Une femme peut connaître un surdiagnostic sur un sein puis un surdiagnostic sur l'autre sein; d'autant que le "diagnostic" sur le premier sein entrainera plus de surveillance sur l'autre sein.

Le surdiagnostic qu'elle connaîtra aura un effet transgénérationnel possible. Cela signifie que toute sa descendance sera considérée comme "à risque de cancer du sein" et sera alors surveillée plus que de raison.

6°-Les conséquences psychologiques sont réelles et durables

Un diagnostic de cancer, que ce soit un réel cancer ou un surdiagnostic, même le vécu d'une fausse alerte, cela entraîne un bouleversement dans votre biographie personnelle et dans votre perception de l'existence : dépression, perturbations psychologiques liées à l'image de votre corps, perte de votre travail, de votre statut dans la société, peur d'une récidive de cancer, angoisse à l'approche de chaque contrôle, problèmes familiaux, perte de revenus ... Tout cela sont des souffrances psychologiques difficiles à supporter dont il faut avoir conscience.

Mentionnons encore, en cas de fausse alerte, l'anxiété générée lors de l'attente d'un examen, pendant l'examen et lors de l'attente des résultats, parfois tellement intense qu'elle occasionne la prescription d'anxiolytiques dans certains cas.

7°-Enfin, il existe une alternative au dépistage: la consultation en cas de symptômes

Des études montrent que consulter devant des symptômes (comme une grosseur persistante) cela est très efficace pour porter un diagnostic sans tarder.[13]


Références

[1] Prescrire

[2] panorama de l'OCDE (partie 3)

[3] Cochrane

[4]  Etude étatsunienne

[5] Mastectomies en France

[6] https://cancer-rose.fr/2020/01/12/les-maladies-cardiaques-sont-le-plus-grand-tueur-parmi-les-survivantes-du-cancer-du-sein/

[7] https://cancer-rose.fr/2021/06/01/les-cancers-radio-induits-apres-radiotherapie-du-cancer-du-sein/

[8] https://cancer-rose.fr/2019/09/19/les-cancers-hematologiques-secondaires-apres-cancer-du-sein-traite/

[9] https://cancer-rose.fr/2021/10/23/quest-ce-quun-surdiagnostic/

[10] https://cancer-rose.fr/2021/10/23/quest-ce-que-la-survie/

[11] https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/

[12] La fausse alerte est expliquée dans l'article : https://cancer-rose.fr/2020/10/17/quest-ce-quune-mammographie-de-depistage/

[13] https://cancer-rose.fr/2021/11/05/renforcer-la-valeur-du-diagnostic-clinique-precoce/

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Affiche Cochrane/Baum

Cette affiche est réalisée à partir de la méta-analyse Cochrane, ainsi qu'à partir de l'étude de M.Baum sur les conséquences du dépistage lorsqu'on intègre dans l'évaluation les effets des traitements.

Données Cochrane

La Collaboration Cochrane (actuellement organisation Cochrane) est une organisation à but non lucratif composée de chercheurs volontaires, internationaux et indépendants de tous liens d’intérêts financiers avec l’industrie pharmaceutique. Cette collaboration a pour but d’organiser de manière systématique les informations et les données scientifiques dans la recherche médicale, fondées sur des essais cliniques correctement menés. Les données scientifiquement validées sont résumées de manière accessible et publiées dans la bibliothèque Cochrane (Cochrane library).

Pour évaluer ce que produit un dépistage et apprécier la balance bénéfices-risques, les chercheurs ont rassemblé toutes les études déjà réalisées sur le dépistage, qui avaient inclus 600 000 femmes au total – dépistées et non dépistées. Pour comparer les avantages et les inconvénients de chaque situation, ils ont combiné les résultats de l’ensemble des études menées depuis les années 1970. Et afin que leurs constatations soient plus explicites, ils les ont projetées sur deux populations fictives de 2 000 femmes, sous la forme d’un « visuel à points ».

Chaque point correspond à une femme. Les chercheurs de la Collaboration Cochrane font ainsi figurer les surdiagnostics (points en rouge), les fausses alertes (points en bleu), le décès évité (point doré), les décès (points en noir), afin que vous ayez un aperçu comparatif de ce qu'il se passe en cas de dépistage et en cas de non-dépistage.
Le résumé de leurs calculs est accessible ici : https://www.cochrane.org/fr/CD001877/BREASTCA_depistage-du-cancer-du-sein-par-mammographie

Et la version française est ici : https://www.cochrane.dk/d%C3%A9pistage-du-cancer-du-sein-par-la-mammographie

Etude de Pr.Baum, BMJ 2013

Nous avons intégré les résultats de l'étude de M.Baum publiée dans le BMJ en 2013.
Michael Baum est professeur émérite de chirurgie, division de chirurgie et des sciences interventionnelles, University College London, Londres WC1E 6BT, Royaume-Uni.

Selon ce chercheur, les effets nocifs du dépistage du cancer du sein l'emportent sur les bénéfices lorsque les décès causés par les traitements sont inclus dans le comptage de la mortalité,.
Ces décès doivent être considérés car le bénéfice escompté du dépistage ('vie sauvée' matérialisée par le point doré) est contrebalancé par le décès imputable aux complications thérapeutiques (point en vert matérialisant la 'vie raccourcie' par les dommages dus à la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l'hormonothérapie).

Citation dernier paragraphe de l'étude :

"Lorsque 10 000 personnes sont dépistées, environ 120 à 140 cas seront surdiagnostiquées dans le groupe d'âge invité.  Quatre cinquièmes de ces femmes recevraient une radiothérapie et auraient un risque accru de mourir  de cardiopathie ischémique et de cancer du poumon. Connaissant les risques (encadré 2) et en les multipliant par les facteurs 1,27 et 1,78 cela nous donne des augmentations de 2 % pour le cancer du poumon et de 1,33 % pour l'infarctus du myocarde. En ajoutant cela aux taux de mortalité toutes causes confondues, j'estime grossièrement  que l'on peut s'attendre à un à trois décès supplémentaires dus à d'autres causes pour chaque décès évité par cancer du sein."

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Explication de l’outil d’aide à la décision Cancer Rose

L'OAD décrit le nombre de cancers, le nombre de décès par cancer et le nombre de fausses alertes auxquels on peut s'attendre dans 2 cohortes de 2.000 femmes âgées au départ de 50 ans :

  • une cohorte participe au dépistage organisé jusqu'à l'âge de 59 ans et passe 5 mammographies de dépistage (à 50 ans, 52 ans, 54 ans, 56 ans et 58 ans)
  • l'autre cohorte n'y participe pas (0 mammographie de dépistage).

Les calculs sont basés sur :

  • les données épidémiologiques françaises disponibles (en octobre 2021) sur le site de Santé publique France 1,2
  • une hypothèse de 65% des femmes concernées se faisant dépister (50% dans le cadre du dépistage organisé + 15% dans le cadre d'un dépistage sur initiative individuelle). Cette hypothèse est conforme aux chiffres annoncés par l'INCa 3
  • une hypothèse de surdiagnostics représentant 20% des cancers détectés dans une population de femmes dépistées. Cette hypothèse se situe au milieu de la plage des valeurs publiées et elle est compatible avec la fourchette des valeurs admises par l'INCa (1 à 20%) 4
  • une hypothèse de réduction de la mortalité par le dépistage de 15%. Cette hypothèse se situe au milieu de la plage des valeurs publiées et elle est compatible avec la fourchette des valeurs admises par l'INCa (15 à 21%) 4

1-Estimation du nombre de cancers

Les données épidémiologiques utilisées sont présentées dans le tableau ci-dessous extrait de la référence 1.

Les incidences ci-dessus sont exprimées en nombre de cancers du sein pour 100.000 femmes.

Pour 2.000 femmes on a :

  • pour les femmes de 50-54 ans : 285,1*2000/100000 = 5,702 cancers / 2.000 femmes
  • pour les femmes de 55-59 ans : 273,1*2000/100000 = 5,462 cancers / 2.000 femmes

Dans une cohorte de 2.000 femmes, on devrait observer :

5,702 cancers lorsque la cohorte est âgée de 50 ans

5,702 cancers lorsque la cohorte est âgée de 51 ans

5,702 cancers lorsque la cohorte est âgée de 52 ans

5,702 cancers lorsque la cohorte est âgée de 53 ans

5,702 cancers lorsque la cohorte est âgée de 54 ans

5,462 cancers lorsque la cohorte est âgée de 55 ans

5,462 cancers lorsque la cohorte est âgée de 56 ans

5,462 cancers lorsque la cohorte est âgée de 57 ans

5,462 cancers lorsque la cohorte est âgée de 58 ans

5,462 cancers lorsque la cohorte est âgée de 59 ans

Soit un total de 55,82 cancers (arrondi à 56)

Cette incidence, cumulée sur 10 ans, de 56 cancers pour 2.000 femmes correspond à une cohorte représentative de la population française. Cette population est composée de femmes qui se font dépister et de femmes qui ne se font pas dépister. Autrement dit, les 56 cancers sont la somme des cancers chez les femmes qui se font dépister + les cancers chez les femmes qui ne se font pas dépister.

Ceci peut s'écrire : 56 = PD*CD + PN*CN

où   CD = incidence cumulée des cancers chez les femmes qui se font dépister

       C= incidence cumulée des cancers chez les femmes qui ne se font pas dépister

       PD = proportion de femmes  qui se font dépister

       PN =  proportion de femmes qui ne se font pas dépister

Avec notre hypothèse de 65% de femmes se faisant dépister : PD = 0,65 et P= 0,35.

On a donc : 56 = 0,65*C+ 0,35*CN   (équation1)

Avec notre hypothèse de 20% de surdiagnostics parmi les cancers chez les femmes qui se font dépister, on a : surdiagnostics = CD - C= 0,2*C       d'où   CN = 0,8*CD    (équation 2)

En combinant les équations 2 et 1, on obtient : 56 = 0,65*CD + 0,35*0,8*CD   soit : 56 = 0,65*CD + 0,28*CD  

d'où : 56 = 0,93*CD      d'où :  CD = 56/0,93 = 60,22     et : CN = 0,8*CD = 0,8*60,22 = 48,18

En résumé :

- le nombre de cancers attendus dans la cohorte participant au dépistage peut être estimé à 60

- le nombre de cancers attendus dans la cohorte ne se faisant pas dépister peut être estimé à 48

- le nombre de surdiagnostics dans la cohorte participant au dépistage peut être estimé à 12.

2- Estimation du nombre de décès

Les données épidémiologiques utilisées sont présentées dans le tableau ci-dessous extrait de la référence 2.


Les données pour les femmes de 50 et 60 ans permettent de tracer le Graphe 1 ci-dessous.

Ce graphe suggère qu'avec le temps, la survie tend à se stabiliser aux environs de 70%. La létalité associée aux cancers du sein peut donc être estimée aux environs de 30% (par létalité on entend la proportion de femmes atteintes d'un cancer du sein qui vont en décéder).

Pour avoir au moins 20 ans de recul en 2018, les données proviennent de cancers diagnostiqués avant 1998, donc à une époque antérieure au dépistage organisé. On peut donc considérer que ces 30% de létalité concernent des femmes non dépistées.

Le nombre de décès dans la cohorte de femmes ne se faisant pas dépister peut être estimé en appliquant ce taux de 30% de létalité aux 48 cancers du sein attendus dans cette cohorte.
Soit : nombre de décès chez les femmes ne se faisant pas dépister = 48*0,3 = 14,4  (arrondi à 14)

Sous l'hypothèse d'une réduction de mortalité de 15% dans la cohorte se faisant dépister, le nombre de décès dans cette cohorte est égal à 85% du nombre de décès dans la cohorte ne se faisant pas dépister.
Soit : nombre de décès  dans la cohorte de femmes se faisant dépister = 14,4*0,85 = 12,24  (arrondi à 12)

En résumé :

- le nombre de décès par cancer du sein attendus dans la cohorte ne se faisant pas dépister peut être estimé à 14

- le nombre de décès par cancer du sein attendus dans la cohorte se faisant dépister peut être estimé à 12

- le nombre de décès par cancer du sein évités grâce au dépistage peut être estimé à 2.

3- Analyse de sensibilité

L'hypothèse de 65% de femmes se faisant dépister est sujette à caution. Une analyse de sensibilité, en refaisant le calcul avec une proportion de femmes se faisant dépister variant de 50% à 90%, par pas de 10%, donne les résultats ci-dessous.

Proportion de femmes se faisant dépisterCancers dans la cohorte  dépistéeCancers dans la cohorte  non dépistéeSurdiagnosticsDécès dans la cohorte non dépistéeDécès dans la cohorte dépistéeDécès évités
50%62,2249,7812,4414,9312,692,24
60%60,8748,7012,1714,6112,422,19
70%59,5747,6611,9114,3012,152,14
80%58,3346,6711,6714,0011,902,10
90%57,1445,7111,4313,7111,662,06

On voit que les résultats varient peu, en particulier l'estimation des surdiagnostics et des décès évités.

L'hypothèse d'une létalité de 30% chez les femmes ne se faisant pas dépister est également sujette à caution. Une analyse de sensibilité, en refaisant le calcul avec une létalité variant de 10% à 50%, par pas de 5%, donne les résultats ci-dessous.

LétalitéDécès dans la cohorte dépistéeDécès dans la cohorte non dépistéeDécès évités par le dépistage
10%451
15%671
20%8102
25%10122
30%12142
35%14173
40%16193
45%18224
50%20244

L'estimation des décès est sensible à la valeur retenue pour la létalité. En particulier, avec le problème des arrondis, une sous-estimation de la létalité, même modeste (30% plutôt que 35%), pourrait conduire à sous-estimer l'estimation des décès évités.

Cette  sous-estimation est toutefois peu probable car les données épidémiologiques utilisées correspondent à des cancers diagnostiqués il y a plus de 20 ans et les progrès thérapeutiques, réalisés depuis, incitent à penser que notre estimation de 30% est plus vraisemblablement surestimée que sous-estimée.

4-Deux autres OAD

Les hypothèses retenues pour la fréquence des surdiagnostics (20%) et la réduction de mortalité(15%) correspondent à des hypothèses médianes et compatibles avec les plages admises par l'INCa. Il est cependant intéressant de regarder ce que devient l'OAD en partant d'autres hypothèses.

OAD avec des hypothèses favorables au dépistage : surdiagnostics = 10% - réduction de la mortalité = 25%

 Cohorte dépistéeCohorte non dépistée
Nombre de cancers5852
Surdiagnostics6 
Nombre de décès1216
Décès évités4 
Ratio surdiagnostics par décès évité1 à 2 surdiagnostics par décès évité

OAD avec des hypothèses défavorables au dépistage : surdiagnostics = 40% - réduction de la mortalité = 5%

 Cohorte dépistéeCohorte non dépistée
Nombre de cancers6442
Surdiagnostics22 
Nombre de décès12 à 1311 à 12
Décès évités1 
Ratio surdiagnostics par décès évité22 surdiagnostics par décès évité

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Références

  1. Defossez G, Le Guyader‑Peyrou S, Uhry Z, Grosclaude P, Colonna M, Dantony E, et al. Estimations
    nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018. Volume 1 – Tumeurs solides
    . Saint‑Maurice (Fra) : Santé publique France, 2019. 372p.
    https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-sein/documents/enquetes-etudes/survie-des-personnes-atteintes-de-cancer-en-france-metropolitaine-1989-2018-sein
  2. Molinié F, Trétarre B, Arveux P, Woronoff A-S, Lecoffre C, Lafay L et al. Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2018 – Sein. Boulogne-Billancourt : Institut national du cancer, septembre 2020, 12 p.
    https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-sein/documents/enquetes-etudes/survie-des-personnes-atteintes-de-cancer-en-france-metropolitaine-1989-2018-sein
  3. https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-sein/Le-programme-de-depistage-organise
  4. https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-sein/Les-reponses-a-vos-questions

5-Nombre de dépistages positifs

Source : "Indicateurs nationaux de performance du programme de dépistage du cancer du sein sur la période 2017-2018" Mis à jour le 12 juillet 2021. En accès libre sur le site de Santé Publique France - https://psite.santepubliquefrance.fr/ Dernier accès le 17 septembre 2021.

https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-sein/articles/indicateurs-nationaux-de-performance-du-programme-de-depistage-du-cancer-du-sein-sur-la-periode-2017-2018

Au cours de la période 2017-2018 :

- chez les femmes âgées de 50 à 54 ans, 1 131 008  dépistages ont été réalisés (N01)

- chez les femmes âgées de 55 à 59 ans, 1 043 554 dépistages ont été réalisés (N01)

On calcule ce qui se passe chez 2000 femmes âgées de 50 ans qui commencent le dépistage en n'ayant jamais eu de mammographies auparavant et qui continuent pendant 10 ans, soit 5 cycles de dépistage

Nombre de nombre de dépistages positifs (N05)

Cohorte de 2.000 femmes âgées de 50 ans et exposées au dépistage pendant 10 ans :

"nombre de dépistages positifs en L1 ou L2 avant bilan"

(N05) / nombre de femmes dépistées (N01) x 2 000


50 ans dépistage initial tranche 50-54

23 310 / 150 107 x 2000 =                 311 dépistages positifs

Restent 2000 - 311 = 1689 femmes sans dépistage positif

52 ans dépistage subséquent tranche 50-54

42 351 / 526 619 x 1689 =                136  dépistages positifs

Restent 1689 - 136 = 1553 femmes sans dépistage positif


54 ans dépistage subséquent tranche 50-54

42 351 / 526 619 x 1553 =                125  dépistages positifs

Restent 1553 - 125 = 1428 femmes sans dépistage positif


56 ans dépistage subséquent tranche 55-59

68 566 / 943 696 x 1428 =                104  dépistages positifs

Restent 1428 - 104 = 1324 femmes sans dépistage positif


58 ans dépistage subséquent tranche 55-59

68 566 / 943 696 x 1324 =                96  dépistages positifs

Restent 1324 - 96 = 1228 femmes sans dépistage positif


Nombre de femmes ayant eu au moins un dépistage positif au bout de 5 cycles (10 ans) : 2000 - 1228 =  772

Ce chiffre a été arrondi à 770 pour ne pas donner une fausse impression d'exactitude et de précision.

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6-Nombre de cancers de l'intervalle

Source : Exbrayat C. et coll. "Sensibilité et spécificité du programme de dépistage organisé du cancer du sein à partir des données de cinq départements français, 2002-2006" BEH 2012 ; (35-36-37) : 404-406.

À notre connaissance, en novembre 2011, il n'existe pas de données françaises plus exhaustives ni plus récentes.
Dans cette étude sur 5 départements français de 2002 à 2006, il y a eu :

414 432 mammographies aboutissant à 3082 cancers dépistés plus 638 cancers de l'intervalle.

Le pourcentage de cancers de l'intervalle parmi la totalité des cancers du sein est donc :

638 / (3082 + 638) = 638 / 3720 = 17,15 %

Sur 60 cancers on a donc 60 x 17,5/100 = 10,29 cancers de l'intervalle, arrondis à 10.

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7-Nombre de vrais positifs

Puisqu'il y a 60 cancers du sein dont 10 cancers de l'intervalle, le nombre de cancers vrais positifs détectés par mammographie est de 60 - 10 = 50.

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8-Nombre de cancers non surdiagnostic dépistés

Puisqu'il y a 12 cancers surdiagnostiqués (20% de 60), le nombre de cancers vrais positifs non surdiagnostiqués détectés par mammographie est de 50 - 12 = 38.

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9-Nombre de faux positifs

Puisqu'il y a 770 dépistages positifs dont 50 cancers vrai positifs, il y a 770 - 50 = 720 faux positifs. 

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10-Nombre de femmes ayant eu au moins une biopsie

Source :

https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-sein/articles/indicateurs-nationaux-de-performance-du-programme-de-depistage-du-cancer-du-sein-sur-la-periode-2017-2018

Fichier : "tableaux de l'ensemble des indicateurs nationaux pour les années 2017 et 2018 cumulées, déclinés par rang"

publié le 12 juillet 2021. Dernier accès le 27 novembre 2021.

"Nombre de biopsies chirurgicales ou exérèses de la tumeur effectuées" (N10)

+ "Nombre de micro ou macro-biopsies effectuées" (N11)

(N10+N11) / nombre de femmes dépistées (N01) x 2 000


50 ans dépistage initial tranche 50-54

N10 + N11 = 1863 + 3711 = 5574

5574 / 150 107 x 2000 =           74  biopsies

Restent 2000 - 74 = 1926 femmes sans biopsie

52 ans dépistage subséquent tranche 50-54

N10 + N11 = 3335 + 6330 = 9665

9665 / 526 619 x 1926 =          35  biopsies

Restent 1926 - 35 = 1891 femmes sans  biopsie


54 ans dépistage subséquent tranche 50-54

N10 + N11 = 3335 + 6330 = 9665

9665 / 526 619 x 1891 =          35  biopsies

Restent 1891 - 35 = 1856 femmes sans  biopsie


56 ans dépistage subséquent tranche 55-59

N10 + N11 = 6438 + 10659 = 17097

17097 / 943 696 x 1856 =                 34  biopsies

Restent 1856 - 34 = 1822 femmes sans biopsie


58 ans dépistage subséquent tranche 55-59

N10 + N11 = 6438 + 10659 = 17097

17097 / 943 696 x 1822 =                 33  biopsies

Restent 1822 - 33 = 1789 femmes sans biopsie


Nombre de femmes ayant eu au moins une biopsie au bout de 5 cycles (10 ans) :

2000 - 1789 =  211 arrondi à 210. Sur ces 210 biopsies, 50 ont abouti à des diagnostics de cancer et par conséquent il y a 210 - 50 = 160 biopsies chez des femmes ayant eu un faux positif.


Estimation des décès imputables aux surdiagnostics- Dr V.Robert

Les surdiagnostics sont traités au même titre que les cancers du sein évolutifs. Ils génèrent donc des traitements inutiles (= les surtraitements). Comme tous les traitements, les surtraitements donnent lieu à  des effets secondaires, dont certains peuvent être mortels. C'est en particulier le cas des radiothérapies qui peuvent être à l'origine de cancers des poumons ou de complications cardiaques.

Il est donc indiscutable que les surdiagnostics et leurs traitements provoquent des décès. En revanche, faute de données épidémiologiques fiables, il est impossible de quantifier précisément ces décès.

Tous les essais cliniques concluent à l'absence de différence significative entre la mortalité globale (toutes causes confondues)  chez les femmes se faisant dépister et chez les femmes ne se faisant pas dépister.

Ce constat peut donner lieu à 3 interprétations :

  • soit, il n'y a pas de différence de mortalité globale. Dans ce cas, il faut que les décès par cancer du sein évités par le dépistage soient compensés par un excès équivalent de décès d'autre cause. Appliqué à notre cohorte des 2.000 femmes dépistées, cela signifie que les 2 décès par cancer du sein évités sont compensés par un excédent de 2 décès d'autre cause, dus aux 12 surdiagnostics.
  • soit, il y a une diminution de la mortalité globale chez les femmes dépistées, qui n'apparaît pas statistiquement significative en raison d'un manque de puissance des essais cliniques. Au maximum,  cette diminution de la mortalité globale pourrait être égale à la diminution de la mortalité par cancer du sein. Ceci suppose qu'il n'y a aucun décès excédentaire d'autre cause. Appliqué à notre cohorte des 2.000 femmes dépistées, cela signifie qu'il y a 2 décès par cancer du sein évités et 0 décès dus aux surdiagnostics.
  • soit, il y a une augmentation de la mortalité globale chez les femmes dépistées, qui n'apparaît pas statistiquement significative en raison d'un manque de puissance des essais cliniques. Dans ce cas, il faut que les décès dus aux surdiagnostics soient plus nombreux que les décès par cancer du sein évités par le dépistage. Appliqué à notre cohorte des 2.000 femmes dépistées, cela signifie que les 12 surdiagnostics devraient être à l'origine de plus de 2 décès. Plus de 2 décès pour 12 surdiagnostics, cela signifie qu'un surdiagnostic provoquerait un décès dans plus de 17% des cas. Une létalité aussi importante, uniquement due à des effets secondaires, semble peu vraisemblable. Nous ne retenons pas cette hypothèse.

En résumé : il n'est pas possible de quantifier précisément les décès dus aux 12 surdiagnostics mais il est vraisemblable que ces décès sont compris entre 0 et 2.

Nombre de morts dus au dépistage et aux surdiagnostics - Dr J.Doubovetzky

Les essais comparatifs randomisés n'ont pas mis en évidence de diminution statistiquement significative du nombre de morts lié au dépistage. Les études épidémiologiques (comparaisons historiques ou géographiques) non plus.

Depuis la mise en place du dépistage, il y a eu une diminution globale de la mortalité par cancer du sein, mais elle est essentiellement attribuée à l’amélioration des traitements et à la réduction de certains risques (par exemple les traitements hormonaux « préventifs » des troubles de la ménopause).

Tant que la démonstration n’est pas faite que le dépistage diminue la mortalité, il est normal d'inclure l’absence de diminution de la mortalité dans les possibilités. 

Cette position de principe est renforcée par l'existence d'hypothèses explicatives vraisemblables.

Il existe une multitudes d'effets indésirables potentiellement mortels des mammographies de dépistage et du surdiagnostic. Malheureusement, ces effets indésirables n'ont jamais été évalués en profondeur, de sorte que leur mortalité n'est actuellement pas chiffrable.

Ces effets indésirables potentiellement mortels comprennent :

- les effets directs des rayonnements ionisants des mammographies. On s’appuie pour les estimer sur des données indirectes comme les données d’Hiroshima ou les effets des antiques radioscopies de suivi des tuberculeux, ou encore des traitements historiques des affections dermatologiques par radiations. Et on utilise des modèles mathématiques linéaires dont on sait qu'ils sont faux.

- les suicides, morts cardiovasculaires et accidents de la voie publique consécutifs à l’annonce du diagnostic de cancer. Leur existence est démontrée pour les 2 premiers, mais pas chiffrés. Elle est probable pour le 3e. De ce qu’on sait, ce risque est d’autant plus élevé que le cancer en question est perçu comme grave (ce à quoi contribuent  les campagnes pro-dépistage). Mais on n’a pas de chiffre précis.

- les complications anesthésiques et infectieuses des biopsies et traitements chirurgicaux (connus, mal chiffrés).

- les complications cardiaques et cancéreuses des traitements radiothérapiques en surtraitement.

- Les effets indésirables des traitements. Par exemple, les effets indésirables des traitements des insuffisances cardiaques dues aux radiothérapie des surdiagnostics. Ou encore les effets indésirables des traitements psychiatriques liés aux anxiétés et dépressions secondaires aux surdiagnostics (par exemple troubles du rythme secondaires aux antidépresseurs par allongement de l’intervalle QT, ou bien chutes ou accidents liés aux benzodiazépines, recoupant partiellement l’item précédent). Ces effets sont démontrés mais pas chiffrés. Ils dépendent en outre des habitudes de prescription, qui varient selon les pays… 

Certes, chacun de ces chiffres semble a priori faible, mais personne n’est en mesure d’évaluer l’impact total de ces effets indésirables. Toute évaluation du type « je trouve que ça fait beaucoup » ou « je trouve que ça fait pas beaucoup » relève de la pure subjectivité. La seule expression réelle de ce risque c’est « entre zéro et autant que le bénéfice ». Voire plus. Certains auteurs ont fait des calculs et des projections selon lesquels la mortalité due aux effet indésirables du dépistage et des surtraitements serait supérieure au gain de mortalité rendu possible par les mammographies.

Par exemple, M. Baum a estimé que chaque fois que le dépistage permet d'économiser une vie, entre 1 et 3 vies seraient raccourcies par les effets indésirables liés au surdiagnostic ([1]).

La fourchette que nous avons retenue (0 à 2 morts dus aux effets indésirables du dépistage et du surdiagnostic) est donc raisonnable. 


[1]Baum M "Harms from breast cancer screening outweigh benefit if death caused by treatment is included" Br Med J 2013 ; 346 : f385. Doi: 10.1136/bmj.f385



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Le dépistage ne permet que la détection de cancers lents

Une observation de notre confrère sénologue, Dr Granger, novembre 2021

Un cancer à haut potentiel invasif, Mme NP

Mme NP, 53 ans, consulte suite à son dernier bilan sénologique: celui-ci a été classé ACR 4, pour la découverte d'une lésion échographique atténuante du sein gauche. Après micro-biopsie et IRM très rapidement réalisées, il n'y aurait finalement rien de suspect. Mme NP se demande pourtant quelle « vérité vraie » est cachée derrière cet « ACR 4 » devenu soudain « non suspect », et quel suivi je peux lui proposer.

            Cliniquement ses seins sont souples et réguliers, sans nodule repérable. Il n'y a pas d'écoulement, ni d’adénopathies. La mammographie montre une fibrose dense : si les clichés ont été jugés « normaux » ils sont en fait très peu informatifs du fait de l’opacité des tissus, on peut seulement noter qu’il n’y a pas de calcifications. L'échographie confirme l'existence de multiples plages hypo-échogènes disséminées. La plus importante, à l’union des quadrants externes gauches, effectivement atténuante, évoque en priorité une structure kystique ancienne, arrondie, finement échogène. Sa ponction sous repérage écho avec une aiguille de 18 G permet d'évacuer une sérosité pâteuse dont l'étalement sur lame est parfaitement translucide et homogène : il s’agit d’un kyste gélifié simple.

            Conclusion : kyste gélifié banal (la cytologie de l’étalement confirmera). Contrôle échographique de principe conseillé dans un an.

            La surveillance est sans problème pendant 4 ans. Puis un nouveau contrôle permet de constater l’apparition en supéro-interne droit (en contro-latéral donc de l’image kystique initiale) d’une lacune hypo-échogène à contours irréguliers de 5 mm de diamètre environ, d'aspect très douteux : sa ponction sous repérage, pauvre, permet d'effectuer une lame pour analyse cytologique. Cette ponction sera acellulaire, donc non informative : il faut poursuivre les investigations.

            La palpation de contrôle à 3 mois révèle l’apparition d’une zone légèrement plus ferme et mal limitée, non notée précédemment. L’échographie retrouve la lacune hypo-échogène, verticalisée sur certaines coupes (signe de grande valeur en faveur de la malignité), absorbante, mesurant 3 à 6 mm selon les axes de coupe, probablement mitotique.

            Conclusion : présence d'une lésion échographique très suspecte en supéro-interne droit nécessitant son exérèse après repérage échographique. La micro-biopsie n’est pas réalisée du fait de la très petite taille de la lésion, afin de ne pas dilacérer celle-ci pour un examen histologique définitif correct (consignes de mon anatomo-pathologiste).

            Le chirurgien choisi acceptera d’intervenir « à l’ancienne », sur la seule foi de mon imagerie échographique. Diagnostic histologique : carcinome lobulaire infiltrant constitué de 2 foyers de 2 et 4 mm, séparés de moins de 5 mm, moyennement différencié (SBR 2), avec présence d’engainements péri-nerveux. Le curage comporte 2 ganglions massivement métastatiques. Le traitement comportera chimiothérapie, radiothérapie et hormonothérapie.

            Les 9 premières années sont une phase de « rémission ». Puis on assiste à une élévation significative du CA 15-3 qui passe en un an de 28 (normal pour le laboratoire) à 48 U/ml. Un TEP scan révèle alors une lésion hyper métabolique unique de l’omoplate. La biopsie en confirme la nature métastatique – compatible avec l’origine mammaire connue. Une RTE ciblée est entreprise (inclusion dans l’essai STEREO-OS).

            Le TEP scan de surveillance montrera l’apparition, dès le 3ème mois, de nouveaux foyers hypermétaboliques iliaque, costal, claviculaire.

            Cette observation, toujours en cours, permet de soulever au moins deux points particuliers, pour la pratique en Sénologie et le Dépistage.

1 – Le bilan sénologique initial classé ACR 4 a immédiatement déclenché micro-biopsie et IRM : cette artillerie lourde déclenchée et organisée par le radiologue lui-même, sans concertation, a peut-être « rassuré » celui-ci… mais pas la patiente, repartie sans étiquette précise sur l’anomalie constatée.

            Il suffisait pourtant d’un geste très simple pour que le problème s’éclaire : une ponction à l’aiguille fine sous repérage échographique.

            Cette technique oubliée – pour mémoire : il suffit d’une simple aiguille bleue (6/10 ème de diamètre externe, soit 23G); l’acte est indolore, beaucoup moins invasif qu’une micro-biopsie et coté 2 fois moins cher à la nomenclature des actes médicaux) – donne le plus souvent la bonne réponse : un simple coup d’œil à la lame au spot lumineux est rassurant, montrant ici un étalement en couche mince, homogène et translucide pathognomonique d’un kyste ancien gélifié. Si cette ponction est effectuée avec une aiguille de 18G, l’évacuation du kyste est le plus souvent complète, selon le degré de gélification du kyste. Et cela rassure tout le monde immédiatement, y compris la patiente, avant même la lecture ultérieure du laboratoire.

            La conclusion de ce point est qu’il faut graduer notre réponse, pour ne pas transformer un simple détail fonctionnel – le kyste mammaire étant d’une extrême fréquence en période ménopausique – en cauchemar pour la patiente, et en ruine de la Sécu.

2 – La découverte, 4 ans plus tard, d’une anomalie de l’autre sein, n’a pas conduit à un diagnostic aussi simple. Comme la première fois l’examen clinique et la mammographie étaient normaux, seule l’échographie doutait. La ponction n’a pas été contributive, conduisant à une surveillance rapprochée.

            Je veux souligner ici que 3 mois plus tard la clinique est devenue positive, et l’imagerie plus évidente. La chirurgie faite dans la foulée montre un cancer très évolutif puisque d’emblée bifocal, quoique de petite taille, avec deux ganglions massivement envahis et des phénomènes d’engainement nerveux, de mauvais pronostic. Après quelques années asymptomatiques un bouquet de localisations osseuses apparaîtra très vite après la première, confirmant une évolutivité tous azimuts. La rémission n’était qu’apparente, le cancer se préparait à exploser.

            Cette observation illustre un cas de cancer HPI, à haut potentiel invasif : ces cancers ont toujours un coup d’avance, et nous ne faisons que suivre leurs traces galopantes. Il nous mettent constamment en échec, et c’est bien contre ce type de cancer qu’un dépistage, même très volontariste, est inefficace.

            Le dépistage, comme tous les dépistages, ne permet de découvrir que les cancers d’évolution lente, à bon pronostic spontané.



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Renforcer la valeur du diagnostic clinique précoce

5 novembre 2021

Une étude du Lancet

Duggan C., Trapani D., Ilbawi A., Fidarova E., Laversanne M., Curigliano G. et al.
National health system characteristics, breast cancer stage at diagnosis, and breast cancer mortality: a population-based analysis
DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00462-9

Notion du diagnostic clinique précoce

Dans leur article, les auteurs distinguent le dépistage d'une part, et puis le repérage précoce des premiers symptômes d'un cancer du sein.
Nous distinguons donc :

  • Le diagnostic par anticipation = le dépistage, qui repose sur les mammographies répétées, tel que pratiqué dans de nombreux pays.
  • Le diagnostic clinique précoce = le repérage le plus précocement possible des premiers symptômes annonciateurs d'un cancer du sein ; ce repérage repose sur la formation et l'information des femmes et des médecins et/ou sages-femmes (les soignants en général), d'une part en les sensibilisant (penser à rechercher le symptôme dans le sein), et d'autre part en leur apprenant 'quoi' rechercher.
    Cette notion de diagnostic clinique précoce s'oppose au diagnostic trop tardif, consécutif à l'existence de symptômes d'un cancer existants, qui ont été négligés pendant un laps de temps long à cause d'un manque d'information des femmes et d'un manque de formation des soignants.

Les auteurs constatent que certains pays font aussi bien avec le repérage précoce des premiers symptômes que les pays qui recourent au dépistage.

L'article du Lancet suggère que le diagnostic précoce pourrait faire aussi bien que le dépistage.
Certes, ce diagnostic clinique précoce est promu par l'OMS comme alternative au dépistage dans les pays qui n'ont pas les moyens d'un dépistage de masse, ce qui n'est pas le cas de la France. Nous en parlions ici : https://cancer-rose.fr/2021/09/02/campagnes-de-depistage-vers-plus-de-prudence/
L'Ukraine semble avoir adopté cette option, adaptée à des pays qui n'ont pas les moyens d'un dépistage mammographique de routine.

Mais nous pourrions tirer de ces résultats un questionnement pertinent et un enseignement pour nos pays où les campagnes vont bon train, avec un dépistage mammographique qui ne parvient plus à montrer son efficacité et qui comporte des inconvénients : et si le diagnostic précoce avait une meilleure balance bénéfices/risques que le dépistage mammographique systématique ?

Réduire la mortalité par cancer du sein, avec moins de surdiagnostics

Les résultats de l'étude publiée dans « The Lancet Oncology », confirment la recommandation de l'OMS, en suggérant que le diagnostic clinique précoce pourrait être aussi efficace que le dépistage pour éviter les cancers avancés et réduire la mortalité par cancer du sein.
La balance bénéfices-risques du diagnostic précoce pourrait être meilleure que celle du dépistage de masse, en éliminant de facto les surdiagnostics et les surtraitements imputables au dépistage mammographique.

Une alternative sérieuse

Comme expliqué de façon détaillée sur le site de Dr Vincent Robert, statisticien, il s'agit là de proposer une alternative aussi bien au dépistage qu'au "ne rien faire".


L' idée, promue par l'OMS et confirmée par l'étude du Lancet n'est pas de faire la promotion à tout prix du dépistage clinique précoce, mais de proposer cette option aux femmes, pour élargir la palette de leurs options, de leurs choix, et de leur permettre, en connaissance de cause, de privilégier la voie qui leur semble le mieux leur convenir.

Lire : https://mypebs-en-question.fr/actus/duggan_lancet.php#ref


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Pourquoi l’INCa instrumentalise la peur de mourir par cancer du sein et la peur pour la femme du cancer du sein ?

5 novembre 2021

Par Dr Alain Rauss, biostatisticien, pour le collectif Cancer Rose

Depuis des années, il existe une opposition majeure entre l'INCa et Cancer Rose sur l'utilité du dépistage du cancer du sein. Plus encore, la critique de Cancer Rose vise l'absence d'informations claires, objectives et neutres de l'INCa vis-à-vis des femmes pour ainsi les rendre captives d'un processus initié par l'INCa sur orientation des plans cancer successifs[1].

Pourtant, la question n'est pas d'être pour ou contre le dépistage mais de permettre à chaque femme de prendre une décision personnelle compte tenu de son histoire de ses peurs et non une décision orientée par des considérations souvent autres que sanitaires.

Au final, il nous semble que le problème est ailleurs. Pourquoi faire peur et utiliser des méthodes qui relèvent plutôt des techniques de  manipulation et de propagande ?

Instrumentaliser la peur

Aujourd'hui, à bien y regarder, on ne peut que constater que l'INCa, pour arriver à ses fins, instrumentalise la peur d'avoir un cancer du sein et celle de mourir par cancer du sein.

La peur de mourir est une peur qui nous a permis de vivre, de sauver notre peau et d'arriver jusqu'ici. Cette peur reste en nous malgré toutes les évolutions que nos sociétés ont réalisées. En revanche, jouer sur la peur est une attitude honteuse car en cas de peur, le discernement devient difficile à exercer, et c'est là le problème. Jouer sur les peurs revient, comme nous le disions précédemment à une manipulation.

Prendre conscience de l'ensemble des risques

En fait, il existe dans la vie de très nombreux risques de mourir et le cancer du sein en fait partie. Le matraquage que réalise l'INCa sur le cancer du sein amène, au moins une partie de la population, à oublier que la vie comporte beaucoup d'autres risques. Ce matraquage amène à ne plus relativiser et à considérer que si le dépistage est mis en œuvre, ce serait un peu rendre la femme "immortelle".

Le tableau ci-dessous présente l'ensemble des causes de décès chez les hommes et les femmes et son évolution entre 2015 et 2016. Il est intéressant de constater que sur les 290 300 décès observés chez les femmes en 2016, on s'aperçoit que le cancer du sein est la 8ème cause de décès. On trouve, bien avant la mortalité par cancer du sein: les autres causes, les maladies du système nerveux, les maladies de l'appareil respiratoire, les maladies cérébrovasculaires, les troubles mentaux et du comportement, les causes externes, les cardiopathies ischémiques. Ainsi, la mortalité par cancer du sein, bien que non négligeable, ne représente que 4,27% des décès des femmes alors que les 7 premières causes de mortalité représentent 48,5% des décès (et encore nous ne comptons pas les autres causes de décès de l'appareil circulatoire non précisément individualisées qui représentent 44 000 décès par an soit près de 15% des décès).

Cliquez ,

Si les femmes devaient ressentir toutes leurs peurs à hauteur de ce que l'INCa tente de faire ressortir pour le cancer du sein (tel dans l'encadré que l'on retrouve dans la dernière plaquette de l'INCa repris ci-dessous), la vie d'une femme deviendrait vite insupportable. Le risque de mourir d'une autre cause étant près de 25 fois plus élevé, la vie de tous les jours avec cette pression sur le risque de mort serait vite invivable.

Exploiter une situation où l'ensemble des risques ne sont pas conscients

En fait, nous pouvons constater que L'INCa joue sur le fait que toutes les autres sources de risque de mourir ne font aucun battage médiatique ce qui laisse le champ libre à l'INCa sur le cancer du sein et surtout met en exergue une peur qui peut stimuler l'irrationnel dans l'attitude d'une femme par rapport au dépistage du cancer du sein.

l'INCA avec ce mois "Octobre Rose" occupe tout de même, pour 4,2% des morts, 1 MOIS de l’année dans l’espace médiatique; c’est énorme. Imaginez ce que serait la vie si tous les mois nous avions un mois pour tel ou tel risque qui tue plus bien plus que le cancer du sein ?

Il est clair que si le monde de la cardiologie, le monde de la neurologie ou le monde de la pneumologie mettait en avant le risque de mourir d'une maladie cardiovasculaire, d'une maladie du système nerveux ou d'une maladie respiratoire avec des moyens décuplés vue les risques qui peuvent exister, le "bruit" sur le cancer du sein serait étouffé.

Pourtant, à y regarder de plus près, pour ces mondes pourvoyeurs de la majorité des morts, il existe bien souvent de la prévention et non du dépistage. Cela signifie qu'il est possible de mettre en place des mesures qui vont alors diminuer fortement le risque et qui pourraient être la source de plusieurs centaines de décès évités (au contraire d'une bataille sur 1 ou 2 décès en moins sur un suivi de 10 ans dans le cas du dépistage du cancer du sein chez 1000 femmes).

Ainsi, l'INCa exploite une situation que nous pourrions caractériser comme monopolistique de l'usage de la peur de mourir en France.

Pour diminuer la peur de mourir d'un cancer du sein

Au travers de tout ce que nous venons de dire, il apparaît indispensable de reprendre conscience que les risques de décès sont multiples!

Les femmes ont bien de multiples risques de décéder dans la vie de tous les jours, et pas seulement du cancer du sein, loin s'en faut. Nous acceptons des conduites à risque à l'origine de très nombreux décès, par exemple la consommation de tabac et d'alcool. En réalité l'augmentation et la baisse des décès par cancer suivent l'augmentation et la baisse du tabagisme, avec un décalage de quelques décennies.  Le tabagisme augmente le risque pour de nombreux cancers mais surtout celui du cancer du poumon qui est de loin le plus grand tueur, responsable de davantage de décès que le cancer du colon, du sein et de la prostate réunis.[2]

Est-il raisonnable d'avoir peur de mourir du cancer du sein et de nous faire manipuler alors que nous n'avons pas peur de mourir au travers de nos conduites à risques ?

Un retour à "raison garder" semble essentiel pour diminuer le stress que met l'INCa sur les femmes, surtout qu'il se focalise sur un seul cancer.

Le droit de choisir APRES une bonne information

Chaque femme doit pouvoir, grâce à une information claire, fiable, complète, honnête, faire le point sur l'ensemble des risques de décès qui existent chez elle. A partir de ces informations, chacune doit pouvoir décider des risques qu'elle accepte et ceux qu'elle n'accepte pas. Son attitude sera alors en harmonie avec son histoire, ses caractéristiques, son environnement… Ce choix lui est propre, il ne doit être influencé par qui que ce soit et surtout pas par le corps médical ou un organisme quel qu'il soit. Voilà ce que chaque femme devrait exiger de nos autorités de santé, de l'information et un respect de ses choix.

S'il n'y avait que la peur de mourir

Dans cette propagande du dépistage, l'INCa ne joue pas seulement sur la peur de la mort par cancer, mais aussi sur la peur de développer ce cancer du sein. Or, la peur de perdre son identité et sa féminité est peut-être encore plus dévastatrice pour une femme. Sans même penser à la mort, les conséquences sur le plan psychologique, pour ce cancer en particulier, sont forcément énormes. Il est évident que beaucoup de femmes, qui sont en bonne santé, pensent qu'en se rendant régulièrement au dépistage, elles éviteront un cancer du sein. Les arguments du style: "plus un cancer du sein est détecté tôt plus les chances de guérison sont grandes" ou encore: " Je participe tous les deux ans au dépistage organisé du cancer du sein . C’est finalement devenu une habitude et cela nous rassure, mes proches et moi" ne sont là que pour instiller l'idée qu'en participant régulièrement au dépistage, les femmes en bonne santé éviteront l'atteinte de leur corps et de leur identité de femme. Il est clair que l'INCa leur ment, exploite leur naïveté sur le sujet et surtout leur peur.

L'appel à la peur est une technique d'influence utilisée pour augmenter la participation au dépistage, comme dénoncé dans un article universitaire détaillant toutes les méthodes utilisées pour inciter les femmes au dépistage ; nous en avions parlé.[3] [4]

Une culture de la compréhension du risque

Être aujourd'hui dans nos conditions de vie, sans compréhension du risque (comme nous venons de le voir avec le jeu de l'INCa sans aucune notion pour relativiser) expose la population à un climat de peur facilement exploitable par des personnes peu scrupuleuses qui veulent arriver à leurs objectifs. C'est bien par cette absence d'explication de ce qu'est un risque qu’une sorte "d'hystérie" autour du risque peut être utilisée par ces personnes qui sont au final mal intentionnées.

Comme nous le disions au début, sans compréhension du risque, la peur ressurgit et le discernement devient très difficile à exercer.

Gerd Gigerenzer, psychologue berlinois et auteur de "penser le risque-vivre dans l'incertitude" dénonce la mauvaise utilisation et la torture des données statistiques de façon récurrente à chaque mois d'octobre rose, dans tous les pays.[5]

Défendons la fin de l'usage de la peur pour orienter les choix des femmes, défendons une information claire sur les risques (sans catastrophisme)


Références

[1] https://cancer-rose.fr/2021/02/08/nouveau-plan-cancer-2021-2030-une-planification-sovietique/

[2] https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/the-cancer-industry-hype-vs-reality/

[3] https://cancer-rose.fr/2021/04/20/les-methodes-dinfluence-du-public-pour-linciter-aux-depistages/

[4] https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2021/04/nouveau-tableau.pdf  (tableau récapitulatif des institutions utilisant les méthodes de manipulation).

[5] Traduction de cet article https://cancer-rose.fr/2021/11/02/la-mauvaise-statistique-du-mois/

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La mauvaise statistique du mois

https://www.hardingcenter.de/en/node/285

https://www.rwi-essen.de/unstatistik/120/

Traduction par Sophie, patiente référente à Cancer Rose

La mauvaise statistique du mois d'Octobre, le mois du cancer du sein - Des rubans roses à la place de l’information

Le psychologue berlinois Gerd Gigerenzer, l'économiste Thomas Bauer de Bochum et le statisticien Walter Krämer de Dortmund ont commencé à publier la "mauvaise statistique du mois" ("Unstatistik des Monats") en 2012.
Katharina Schüller, directrice générale et fondatrice de STAT-UP, a rejoint l'équipe en août 2018.
Chaque mois, les auteurs remettent en question les statistiques récemment publiées et leurs interprétations. Leur objectif sous-jacent est d'aider le public à traiter les données et les faits de manière plus rationnelle, à interpréter correctement les représentations numériques de la réalité et à décrire de manière plus adéquate un monde de plus en plus complexe. De plus amples informations sur cette initiative sont disponibles sur le site www.unstatistik.de et sur le compte Twitter @unstatistik.

Octobre est le mois de la sensibilisation au cancer du sein. On pourrait penser que les femmes sont particulièrement bien informées pendant ce mois.
Nous avons tapé "Breast Cancer Month October 2021" dans Google et avons regardé les liens de la première page. Tous encouragent le dépistage, mais aucun d'entre eux ne fait état des résultats des études scientifiques sur ses avantages et ses inconvénients. Avant d'examiner les pages web, il est bon de jeter un coup d'œil aux résultats des études scientifiques menées jusqu'à présent auprès de plus de 500 000 femmes.

Ces résultats montrent que lorsque 1 000 femmes âgées de 50 ans et plus se soumettent au dépistage, 4 d'entre elles meurent d'un cancer du sein dans les 11 ans environ, tandis que pour les femmes qui ne se soumettent pas au dépistage, ce chiffre est de 5. Donc une femme de moins meurt d'un cancer du sein pour chaque 1 000 femmes dépistées.

Cependant, le nombre total de femmes qui meurent d'un cancer quoi qu’il en soit (y compris le cancer du sein) ne change pas ; il y en a 22 dans chacun des deux groupes avec et sans dépistage. Autrement dit, une femme de moins meurt d'un cancer du sein dans le groupe de dépistage, mais une femme de plus meurt d'un autre cancer dans le groupe avec dépistage. Donc, dans l'ensemble, rien ne prouve que le dépistage sauve ou prolonge des vies.

Mais les femmes qui se soumettent au dépistage sont confrontées à des risques. Sur 1 000 femmes, une sur 100 subit une biopsie inutile en raison de fausses alertes, et 5 femmes subissent une ablation partielle ou totale de leur sein sans que cela soit nécessaire. Ces informations devraient être disponibles en octobre, mois de sensibilisation au cancer du sein, afin que les femmes puissent prendre une décision éclairée pour ou contre le dépistage précoce (voir également la "Fact Box on Early Breast Cancer Detection through Mammography Screening" „Faktenbox zur Brustkrebs-Früherkennung durch Mammographie-Screening“ du Harding Center for Risk Literacy, dirigé par le professeur Gerd Gigerenzer). https://www.hardingcenter.de/en/early-detection-of-cancer/early-detection-of-breast-cancer-by-mammography-screening


Les pages de recherche Google ne fournissent pratiquement aucune information sur les avantages et les inconvénients du dépistage

Que nous disent donc les résultats de la recherche Google ou les pages web ? Euronews.com  ne donne aucune information sur les avantages et les inconvénients du dépistage. Au lieu de cela, le site web fait la promotion de rubans roses et d'un défilé de canards roses. Le site womens.es , en revanche, donne un chiffre : Le dépistage "réduit la probabilité de décès de 25 %". Cela signifie-t-il que sur 100 femmes, 25 de moins mourront du cancer du sein ? Non.
Ce chiffre est obtenu en rapportant la réduction de 5 à 4 sur 1 000 femmes comme "20 % de moins" et en l'arrondissant à 25 %. Je soupçonne ici que les lecteurs ne sont pas avertis sur la différence entre un risque relatif (25 % de moins) et un risque absolu (1 sur 1 000). En effet, des études montrent que beaucoup de femmes (et d'hommes) ne comprennent pas cette subtilité.

Sur le site web suivant, la Ligue contre le cancer de la Suisse orientale Krebsliga Ostschweiz encourage le dépistage par mammographie, en donnant de nombreux chiffres (comme le nombre de femmes et d'hommes souffrant d'un cancer du sein) mais aucun sur les avantages et les inconvénients. Sur son site  Webseite, le Ministère des Affaires Sociales, de la Santé, de l'Intégration et de la Protection des consommateurs du Brandebourg conseille à nouveau le dépistage, donne de nombreux chiffres, comme l'âge moyen auquel les femmes sont diagnostiquées, mais aucun qui permette de prendre une décision en connaissance de cause - à la différence d'une « fact box » ou "boîte de données".

La compagnie d'assurance maladie HMR conseille notamment l'autopalpation du sein, sans mentionner des études qui montrent que cette autopalpation ne réduit pas davantage la mortalité par cancer du sein, mais peut provoquer de fausses alertes et des craintes inutiles. Le site web recommande également la mammographie, là encore sans information sur les avantages et les inconvénients.

Le dépistage est également qualifiée à tort comme "prévention " - ce qui est très répandu et l'une des raisons pour lesquelles de nombreuses personnes pensent que la mammographie prévient le cancer. La vaccination est une prévention et empêche les maladies ; la détection précoce, en revanche, signifie qu'une maladie déjà existante est détectée.
Sur le reste des pages web, les choses se poursuivent ainsi : aucune information sur les avantages et les inconvénients, mais des célébrités, des rubans roses, des nounours en peluche et des flamants roses.

Étant donné que les utilisateurs obtiennent parfois des résultats différents sur la première page d'une recherche Google, chacun devrait essayer de son côté. Toutefois, la plupart des utilisateurs ne trouveront des informations fiables que sur les dernières pages.
Alors qu’environ 90 % de tous les clics conduisent sur la première page.

Le "mois de la sensibilisation au cancer du sein" 2021 fait encore l'impasse sur une information équilibrée.

En octobre 2014, nous avions déjà dénoncé le marketing du mois de la sensibilisation au cancer du sein, ainsi que les chiffres absents ou trompeurs sur les avantages et les inconvénients du dépistage.
En octobre 2021, la situation est la même.
Dans une société où l'on polémique au sujet des stéréotypes de genre, on tolère que les résultats scientifiques sur le dépistage soient dissimulés aux femmes. Les femmes et les organisations de femmes devraient être celles qui finalement déchirent les rubans roses et ne tolèrent pas cela. Chaque femme devrait pouvoir prendre ses propres décisions en connaissance de cause au lieu d'être contrôlée émotionnellement par des nounours en peluche et des intérêts commerciaux.

Contact:

Prof. Dr. Gerd Gigerenzer Tel.: (030) 805 88 519
Sabine Weiler (Communications RWI), Tel.: (0201) 8149-213, sabine.weiler@rwi-essen.de 
Katharina Schüller, auteur de Unstatistics, est également co-initiatrice de la "Charte de la compréhension des données", qui promeut une éducation complète à la compréhension des données. La charte est disponible à l'adresse www.data-literacy-charta.de.

RWI - Institut Leibniz pour la recherche économique https://en.rwi-essen.de/das-rwi/

Le RWI - Leibniz Institute for Economic Research (anciennement Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung) est un centre leader de recherche économique et de conseil politique basé sur des preuves en Allemagne.

Centre Harding pour l'éducation au risque

https://hardingcenter.de/en/the-harding-center/about

Université de Potsdam-Faculté des sciences de la santé

"Notre objectif est d'étudier comment les gens se comportent dans des situations à risque. Nous pensons que notre travail peut contribuer à l'idéal d'une société qui sait calculer les risques et vivre avec."

Gerd Gigerenzer, directeur

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Une analyse critique de l’étude « Dépistage du cancer du sein : impact sur les trajectoires de soins »

23 octobre 2021

Par Dr Vincent Robert

Glossaire
ALD = Affection de Longue Durée
CCAM = Classification Commune des Actes Médicaux = nomenclature de tous les actes médicaux, chirurgicaux, de radiologie, .... Cette nomenclature est utilisée aussi bien à l'hôpital (pour le PMSI) qu'en ville pour la facturation à la Caisse.
CIM-10 = Classification Internationale des Maladies 10ème révision = système de codage des pathologies actuellement utilisé en France.
PMSI = Programme de médicalisation du système d'information = recueil de données concernant toutes les hospitalisations (conventionnelles, en hôpital de jour, en séances), incluant les diagnostics, codés en CIM-10, et les actes réalisés, codés en CCAM.
DO = dépistage organisé

Rappel de l'étude

PDF de l'étude

Cette étude a été réalisée en s'appuyant sur des données de remboursement, pour les prises en charge en ville, et du PMSI, pour les prises en charge hospitalières. Les codes CIM-10 des ALD ou du PMSI ont permis de répérer les cancers du seins et l'existence d'un envahissement ganglionnaire ou de métastases. Les codes de la CCAM ont permis de repérer les actes réalisés, en particulier: mammographies (en distinguant mammographies dans le cadre du dépistage organisé, mammographies de dépistage en dehors du dépistage organisé et autres mammographies), chirurgie du cancer du sein, séances de radiothérapie, séances de chimiothérapie. Les auteurs ont eu accès à des données nominatives, ce qui a permis de rattacher à chaque femme l'ensembe de codes CIM-10 et CCAM (y compris attribués à des moments différents lors de prises en charge différentes).

L'étude porte sur l'ensemble des cancers du sein codés pour la 1ère fois en 2014 chez des femmes de 50 à 74 ans, après exclusion des femmes en ALD pour cancer du sein entre 2010 et 2013, ayant déjà un autre code de cancer, ayant un code d'antécédent familial de cancer du sein ou un code de dysplasie mentionné entre 2010 et 2013 et des dossiers sans code de mammographie.

Les cancers retenus pour l'étude ont été classés en 2 groupes : groupe DO (dépistage organisé) si le dossier comprenait un acte CCAM de mammographie de dépistage dans le cadre du dépistage organisé et groupe DIDC dans le cas contraire (le groupe DIDC comprend donc des femmes non dépistées et des femmes dépistées sur initiative individuelle).

Les résultats, détaillés dans les tableaux 1 et 3 ci-dessous, montrent dans le groupe DO une plus forte proportion de cancers localisés et une plus faible proportion de cancers avec envahissement ganglionnaire ou métastases. Parallèlement, les proportions de mastectomies totales et de chimiothérapie sont plus faibles dans le groupe DO.

Les auteurs en concluent que :

  • –  le dépistage organisé permet de détecter des cancers à un stade plus précoce
  • –  le dépistage organisé est associé à des traitements moins lourds (notamment moins de mastectomies totales et moins de chimiothérapie)

Critique

Outre les limites, discutées dans l'article, sur les possibles erreurs de codage, cet article et sa conclusion me semblent poser 2 problèmes.

  1. Les 2 groupes sont composés de femmes qui ne sont certainement pas comparables. Dans ces conditions, il est impossible d'attribuer au dépistage organisé l'intégralité des différences observées, tant dans les stades tumoraux que dans les traitements.
  2. Raisonner en pourcentage, c'est négliger le problème des surdiagnostics.
    Les surdiagnostics sont quasi-exclusivement des cancers localisés. Dans une expression des résultats en pourcentage, les surdiagnostics augmentent la proportion de cancers localisés et par contre-coup diminuent celle des cancers avec envahissement ganglionnaire et celle des cancers métastatiques.
    Le même raisonnement s'applique pour les traitements. Les surdiagnostics font l'objet de traitements moins lourds que des cancers évolués et ils faussent les proportions de traitements lourds.

Pour illustrer le problème des surdiagnostics et de l'erreur de raisonner en pourcentage, faisons l'hypothèse suivante : dans la cohorte de l'étude, les proportions de femmes DO et DIDC sont conformes à la participation des femmes au dépistage organisé, autrement 52,1% de la cohorte sont dans le groupe DO et 47,9% de la cohorte dans le groupe DIDC (en 2014, la participation au dépistage organisé était de 52,1%).
(Remarque : si l'hypothèse d'une cohorte composée de 52,1% de femmes dans le groupe DO et 47,9% dans le groupe DIDC n'est pas, au moins approximativement respectée, l'étude n'a aucun intérêt car elle décrit une population de femmes "hors sol" qui n'existe pas dans la réalité.)

Sous cette hypothèse, on peut dresser le tableau suivant :

Conclusion

Ce tableau décrit une situation beaucoup plus contrastée que celle présentée dans l'article.
Le DO permettrait de réduire le nombre de cancers avec envahissement ganglionnaire ou métastase mais au prix d'un nombre considérable de surdiagnostics.
Le DO permettrait de réduire le nombre de mastectomies totales mais en augmentant sensiblement le nombre d'interventions chirurgicales. Le DO diminue le nombre de chimiothérapies mais augmente le nombre de radiothérapies et d'hormonothérapies.

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Le combat d’un « NON » farouche vers un « OUI » du bout des lèvres.

Témoignage de la pratique de Dr M.Granger, sénologue, 2 octobre 2021

Mme PL, 22 ans de vie partagée avec un cancer du sein,
ou le combat d’un « NON » farouche vers un « OUI » du bout des lèvres.

Février 1999 : Mme PL, 58 ans, consulte pour un nodule du sein droit, qui existerait depuis deux ans, mais qui a récemment subi une évolution inflammatoire. Cliniquement ce nodule est typiquement un kyste sébacé, égaré sur son sein droit.

Cependant la mammographie montre, outre une opacité sous cutanée ovoïde, très bien limitée et en accord avec le diagnostic clinique, un semi de calcifications punctiformes et poussiéreuses, à distance de ce nodule, réparties en une demi- douzaine de petits foyers comportant de nombreux éléments serrés, sans densification ni distorsion architecturale associée. La conclusion de cette première rencontre, pour un motif bénin, est l’existence probable d’un « carcinome intra- canalaire rétro-mamelonnaire droit, une histologie est nécessaire ».

Cette dame étant suivie par un médecin homéopathe très proche de ses patientes, aucune directive de prise en charge n’est donnée, hormis la conclusion rapportée ci-dessus. Sans nouvelles les mois suivants, j’écris à mon confrère : Mme PL a bien été opérée, et la réponse a été « positive ».

M’étant procuré les compte-rendus opératoire et histologique, j’apprends qu’il s’agissait d’un CCI de 6 mm, exérésé in sano à plus de 2 mm. Le contingent intra- canalaire périphérique comporte de fines calcifications régulières. Il entre en contact avec les limites d’exérèse. Le curage fait dans un second temps (pas d’extemporané initial, s’agissant d’une simple biopsie chirurgicale de micro calcifications [nous sommes en 1999]), associé à la reprise du lit tumoral montre : aucun résidu tumoral, et un curage des 3 étages négatif (0/15).

Septembre 1999 : premier suivi post-opératoire à 6 mois. Cet examen est satisfaisant, avec une banale zone de stéato-nécrose du foyer opératoire. Un nouveau rendez-vous est donné à 6 mois, surveillance classique.

Juin 2000 : contrôle 14 mois après la chirurgie initiale.
Mme PL précise alors qu’elle n’a pas consulté en oncologie, qu’elle redoute « les rayons » et ne les fera pas, conseillée en cela par son médecin homéopathe qui estime inutile de faire des rayons « pour rien », les résultats de la reprise du lit tumoral et du curage ayant été normaux.

Mme PL reviendra ensuite scrupuleusement, chaque année en juin, pendant 12 ans. Elle m’apprend en 2011 qu’elle divorce. L’année suivante l’imagerie s’est transformée : une micro opacité, non significative jusqu’alors, a doublé de volume, apparait spiculée, et mesure 6 mm en échographie. Même sein, à proximité du lit initial. La cytoponction faite d’emblée montre une purée cellulaire caractéristique d’un carcinome. Il s’agit donc d’une récidive in situ. Il faut réopérer.

Juillet 2012 : Mme PL choisit de ne pas revoir son chirurgien initial, et de consulter une célébrité parisienne. L’opération faite en juillet 2012 devra se limiter à une
« large quadrantectomie », car la patiente a refusé la mastectomie préconisée. Malgré cela l’histologie de la pièce opératoire est... négative : le pathologiste n’a pas retrouvé de prolifération tumorale.

Octobre 2012 : quand Mme PL revient pour un nouveau contrôle post-opératoire à 3 mois, je découvre cette « discordance » : je questionne – Mme PL la découvre aussi, et finis par m’étrangler... Car j’ai une foi absolue en ma méthode de ponction et en la lecture pointue de ma cyto-pathologiste, formée à l’école Zajdela de l’institut Curie : où est l’erreur ?... L’IRM montrera la persistance d’un intense et précoce rehaussement correspondant à la lésion recherchée. Mon échographie retrouve la lacune mitotique, inchangée, de 6 mm. La conclusion s’impose dans un soupir: la lésion est restée en place.

Novembre 2012 : la patiente est alors réopérée, dans la même clinique parisienne : « hémi-mastectomie droite » emportant l’hameçon de repérage. On pourrait voir dans cette hémi-mastectomie, soit une certaine « largesse » du chirurgien, peut-être gêné par cette reprise involontaire, soit une technique de repérage mal maitrisée ? Ce qui est sûr c’est que l’analyse histologique ne montre toujours pas la lésion tumorale, mais de banals remaniements inflammatoires. Cette discordance récidivante ne soulève toujours pas de question métaphysique.

Avril 2013 : nouvel examen de contrôle, difficile. Le sein est défiguré, la cicatrice est collée, au décours d’un très volumineux hématome post-opératoire. Doute sur la persistance de l’anomalie initiale, toujours à l’union des quadrants externes du sein droit. Une nouvelle IRM reviendra pourtant normale. OUF, les tribulations de ce cancer semblent terminées (?), mais avec le goût amer de ne pas avoir tout compris : où donc est passée cette tumeur de 6 mm ?...

Octobre 2013 : six mois plus tard, Mme PL révèle qu’elle est suivie en Belgique, qu’elle prend du 2LC1-N pour soutenir son immunité. Elle acceptera cependant mon suivi régulier.

Mai 2016 : je la revois en effet régulièrement, tous les ans désormais. En mai 2016 elle me signale un petit grain intradermique, à l’union des quadrants externe du sein droit, donc toujours dans la même localisation. La cytologie est... obstinément maligne. Cette fois, un peu las de tous ces errements, j’explique haut et clair que les choix effectués jusqu’à ce jour n’ont pas résolu le problème, et qu’il conviendrait de faire une « vraie » mastectomie associée à une RT de la paroi. Cet avis est confirmé par la Faculté (CHU de P...). Pourtant Mme PL continue de refuser et la micro biopsie et la mastectomie.

Septembre 2016 : sous la pression d’un autre CHU (T...), Mme PL acceptera l’exérèse biopsique de son nodule : le CCI est cette fois bien estampillé, les récepteurs hormonaux sont fortement positifs. Une mastectomie est programmée : elle sera refusée, de même que l’hormonothérapie. De même que la radiothérapie, une nouvelle fois.

Mars 2017 : le nodule récidivera encore, après son exérèse localisée, au même endroit... Une nouvelle ponction (maligne) convaincra enfin la patiente... Une mastectomie simple, sans radiothérapie, sera finalement réalisée en mai 2017, soit 18 ans après la première tumorectomie, et trois interventions « conservatrices » qui avaient déjà très largement entamé le sein...

Octobre 2020 : trois ans et demi plus tard. Après cet (ultime?) épisode, Mme PL va bien, elle a maintenant 80 ans, elle reste d’un commerce doux et agréable. Elle s’accommode de sa cicatrice de mastectomie. Elle n’a jamais eu un mot de doute sur son chirurgien ou son pathologiste parisiens, ni sur les délabrements successifs qui lui ont été imposés.

Cette observation comporte plusieurs points saillants, pour le moins : que peut-on en retenir pour la Défense et Illustration de la Sénologie ?

1- Que répondre à ce confrère homéopathe qui se questionne quant à l’intérêt d’une radiothérapie « pour rien »?

D’abord : qu’il n’y a pas « rien » puisque sa patiente est porteuse d’un cancer invasif, certes peu développé localement, du moins en apparence. Mais peut-on connaître à l’avance et avec certitude le potentiel évolutif d’un cancer ? L’histoire a prouvé son haut potentiel de récidive.

Ensuite : que les berges opératoires soient saines à la reprise chirurgicale initiale était certes une bonne nouvelle, mais qui ne préjugeait en rien de la réalité biologique, inaccessible à l’anapath. C’est la notion de champ de cancérisation, qui nous place devant cette évidence : on ne peut toujours pas connaître, en 2021, les frontières biologiques d’un processus de cancérisation. La chirurgie est donc nécessairement approximative.

Dans le contexte d’un traitement conservateur la radiothérapie est l’arme privilégiée pour réduire drastiquement l’incidence des récidives locales, qui sans elle seraient quasi systématiques. En résumé : un traitement chirurgical conservateur doit être nécessairement associé à une radiothérapie adjuvante.

Il faut enfin convenir avec ce confrère que les patientes d’un médecin homéopathe ont toujours une grande « foi » en la méthode, et que ses propres doutes ont alimenté, sciemment ou non, la phobie des rayons de Mme PL.

2- Comme toute chose, cette histoire doit répondre à la logique : si un diagnostic de récidive maligne a été porté et que l’histologie de la pièce opératoire est normale, il y a contradiction : et donc une erreur quelque part, qu’il convient de résoudre. Cette erreur peut être le diagnostic initial (faux positif de l’une des techniques utilisées...), la méthodologie opératoire (repérage de la zone à biopsier, topographie/étendue du prélèvement...), ou encore l’analyse histologique elle-même (difficultés d’identification, nombre de coupes faites... [des coupes tous les 5 mm peuvent par exemple laisser passer les plus petites tumeurs]).

Hélas cette enquête n’a pas été faite après la première récidive... Cette affaire n’ayant pas été judiciarisée, nous ne connaîtrons hélas pas le mot de la fin.

Un mot quand même sur le diagnostic initial : celui-ci n’a pas comporté de microbiopsie qui, on le sait, est devenue le graal des oncologues, par refus de la patiente. Il faut pourtant admettre que la ponction à l’aiguille fine, d’une technique très simple, fournit le plus souvent une cytologie très riche et sans ambiguïté pour un cyto-pathologiste entraîné. Je ne connais pas de faux positif dans mon expérience. Dans cette histoire toutes les cytologies ont été caractéristiques, et le diagnostic final leur a donné raison. Ce n’est donc pas le diagnostic initial qui a pêché.

3- L’attitude constante de Mme PL nous interroge, nous médecins, sur le niveau de risque que nous faisons subir à nos patientes. Un radiologue très anxieux, et/ou très entreprenant, qui souhaite macrobiopsier le moindre groupement de microcalcifications (sans attendre l’épreuve d’une surveillance minimale, qui permettrait de juger de leur évolutivité), et Mme PL qui a attendu la 4ème récidive locale pour se laisser convaincre, du bout des lèvres, d’entreprendre le traitement préconisé, vivent manifestement dans des mondes médicaux radicalement opposés et incompatibles. Ce niveau de risque acceptable est si variable d’un patient à l’autre, d’un médecin à l’autre, que toute discussion stratégique est un exercice périlleux, voire aveugle.

4- Il ne vous a pas échappé que la première récidive de Mme PL est apparue l’année suivant son divorce, alors que les 12 premières années de son suivi s’étaient déroulées sans accroc, malgré un traitement initial incomplet, la radiothérapie ayant été récusée. Une nouvelle fois le cancer se montre sous son vrai jour, celui d’une maladie psycho-somatique, le psychisme étant le plus souvent initiateur/ accélérateur de ce processus.

Commentaire Cancer Rose

Nous rajouterions une autre leçon à retirer de cette observation, et c'est "la leçon d'humilité".

On met souvent dans la tête des femmes l'urgence de la situation dès lors qu'on a fait un diagnostic de lésion cancéreuse, comme si chaque minute compte. Tout le monde court, s'active, s'affole, il faut agir, réagir, opérer au plus vite ! Or la patiente ici a bel et bien traîné des années avec son cancer, et elle est arrivée à 80 ans sans perdre la vie !
Alors, il n'est jamais trop tard pour bien faire, il n'est jamais trop tard pour traiter et pour guérir.
Où est donc l'urgence dans laquelle on propulse les femmes diagnostiquées ? Si le cancer est métastatique il l'est d'emblée ; dans la très très grande majorité des cas très souvent on voit bien qu'il n'est nul besoin d'affoler les femmes comme on le fait. On n'est pas à une minute près. Oui, on peut se donner parfois le temps de la surveillance (les classifications ACR3 (simple surveillance) ont quasiment disparu, on envisage, dans l'urgence qui est la nôtre, d'emblée des prélèvements et des interventions.
Oui il faut traiter, bien entendu, mais sans paniquer ! Le cancer ne métastase pas en 5 minutes (à moins qu'il ne l'ait déjà fait et là on a de toute façon une longueur de retard), il ne tue pas sur le champ, on ne va pas mourir demain !. 
Ce cas nous montre l'humilité que le corps médical devrait avoir, et nous montre qu'il faut sortir de 'l'affolisme' et de 'l'urgentisation' qu'on inflige aux femmes quand on leur trouve un cancer, leur donnant l'impression d'une mort imminente, mais qu'on va leur sauver la vie, nous, parce qu'on a fait vite.

Le sort des patientes n'est absolument pas dans nos mains de grands "sauveurs". Il n'est jamais "trop tard" pour traiter et pour guérir.

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Intelligence artificielle et dépistage, ce n’est pas pour demain…

Dr C.Bour, 7 sept 2021

Pas assez de preuves de bonne qualité pour envisager un remplacement de radiologues humains par la technologie de l'intelligence artificielle (IA) dans le dépistage du cancer du sein.

https://www.bmj.com/content/374/bmj.n1872?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_term=hootsuite&utm_content=sme&utm_campaign=usage

Utilisation de l'intelligence artificielle pour l'analyse d'images dans les programmes de dépistage du cancer du sein : examen systématique de la précision des tests

BMJ 2021 ; 374 doi : https://doi.org/10.1136/bmj.n1872 (Publié le 02 septembre 2021)

L'expertise et l'analyse humaines semblent toujours surpasser la technologie, explique un article du BMJ.
Depuis 2019 déjà sont publiés des articles vantant les mérites de l'IA comme méthode innovante pouvant "prédire" les tumeurs du sein, méthode qui révolutionnerait à l'avenir le dépistage.

Nous nous en étions fait l'écho ici : https://cancer-rose.fr/2019/06/05/intelligence-artificielle-de-prediction/ et ici : https://cancer-rose.fr/2019/04/08/depistage-et-intelligence-artificielle/

Qu'en est-il en 2021 ?

Cette revue systématique, effectuée par des chercheurs de l'université de Warwick (Coventry, RU) examine l'exactitude de l'IA pour rechercher et anticiper les tumeurs mammaires.

Méthode :

Des recherches bibliographiques ont été effectuées pour regrouper 12 études publiées entre le 1er janvier 2010 et le 9 septembre 2020, concernant 131.822 femmes de Suède, Etats-Unis, Allemagne, Pays-Bas et Espagne.

Les bases de données consultées étaient Medline, Embase,; Web of Science et la base de données Cochrane des revues systématiques. 

Le critère de sélection des études : rapporter la précision des tests d'algorithmes d'IA dans la détection du cancer lors les mammographies numériques au sein de la pratique du dépistage, quand ces système d'IA étaient utilisés seuls ou en association avec l'examen réalisé par des radiologues. 
La norme de référence était : cancer confirmé par l'analyse histologique d'échantillons de biopsie lors du dépistage, ou la présentation d'un symptôme par la femme (pour les femmes non dépistées.)

Les résultats incluaient la précision du test (en fonction de la biopsie) et le type de cancer détecté.

Résultats :

De façon générale, la qualité des méthodes employées dans les 12 études était mauvaise et les possibilités d'application aux programmes européens ou britanniques du dépistage du cancer du sein étaient inférieures au dispositif actuel avec "humains".

La majorité des systèmes d'IA évalués dans trois grandes études comparant les systèmes IA et les décisions cliniques du radiologue étaient moins précis qu'un radiologue unique, et tous les systèmes étaient moins précis que l'avis conjoint de deux radiologues ou plus, ce qui est la pratique courante en Europe (double lecture).

En revanche, cinq plus petites études rapportaient que les systèmes d'IA évalués étaient plus performants qu'un seul radiologue, mais les chercheurs de cette revue de littérature notent que les résultats prometteurs des petites études n'étaient pas reproduits ni retrouvés dans les études de plus grande ampleur.

Conclusions :

L'utilisation de critères très rigoureux de la part des auteurs de Warwick pour l'inclusion d'études contribuent à la robustesse de leurs conclusions : il y a actuellement un manque de preuves de bonne qualité pour remplacer des radiologues humains par la technologie IA pour le cancer du sein. Plus exactement : « La preuve actuelle sur l'utilisation des systèmes d'IA dans le dépistage du cancer du sein est loin d'avoir la qualité et la quantité exigées pour sa mise en place dans la pratique clinique. »

Les études étaient de mauvaise qualité méthodologique et aucune étude prospective[1] mesurant la précision des tests d'IA dans la pratique du dépistage n'a été trouvée dans la revue de littérature.  

Pour les auteurs :

Il n'est pas clair où l'IA pourrait contributive. Les systèmes d'IA ne sont pas suffisamment spécifiques pour remplacer la double lecture des radiologues dans les programmes de dépistage. 
Les résultats prometteurs de petites études ne sont pas retrouvés dans les plus grandes études. 

Les preuves actuelles sur l'utilisation des systèmes d'IA dans le dépistage du cancer du sein sont loin d'avoir la qualité et la quantité requises pour sa mise en œuvre dans la pratique. 

Des études prospectives, et des études comparatives bien conçues sur la précision des tests, des essais contrôlés randomisés et des études de cohorte dans de grandes populations de dépistage seront nécessaires pour évaluer les systèmes d'IA disponibles actuellement en association avec des radiologues.

Pour synthétiser, retenons :

  • Les preuves actuelles sur l'utilisation des systèmes d'IA dans le dépistage du cancer du sein sont de qualité et de quantité insuffisantes pour être mises en œuvre dans la pratique clinique
  • Dans les études rétrospectives disponibles étudiant la précision des tests utilisant l'IA, 94 % des systèmes IA étaient moins précis que le radiologue d'origine, et tous étaient moins précis que le consensus initial de deux radiologues ; une évaluation prospective est requise.

Bref,  l'utilisation de l'IA dans le dépistage, ce n'est pas demain.

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Intelligence artificielle de prédiction

Dépistage et intelligence artificielle

Note :


[1] Dans les études dites « prospectives », la période de suivi débute à la date de mise en place de l'enquête ; diverses données sont alors recueillies : questionnaires, tests fonctionnels, indicateurs biologiques, etc.

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