Adhésion des médecins aux recommandations sur le dépistage du cancer du sein

7 juin 2017

Résumé par Dr Cécile Bour

 

Publications du Journal American of the Medical Association

 

Le 10 avril 2017 dans le JAMA était publiée une enquête étatsunienne conduite par Dr Archana Radhakrishnan, du département de médecine interne de l'université Johns Hopkins de Baltimore sur le suivi des recommandations émises en matière de dépistage du cancer du sein par les médecins.(1)

Toujours dans cette même revue médicale Mme Deborah Grady, professeure de biostatistiques et d'épidémiologie au Centre Medical de San Francisco (Califormie) commente et analyse cette enquête.(2)

D'après cette auteure, le résultat de l'enquête est jugé "désespérant"... En effet il y aurait une grande proportion de médecins de premier recours qui recommanderaient la mammographie de dépistage pour des femmes plus susceptibles d'en subir les inconvénients que les bénéfices.

Ni l'American Cancer Society (ACS), ni l'USPSTF ne recommandent le dépistage dans les tranches de 40 à 44 ans, et malgré tout, 81% des médecins de premiers recours prescrivent l'examen dans cette tranche d'âge.

Rappelons qu'aux Etats Unis l'ACS recommande le dépistage dès 45 ans. (3)

Mais, du point de vue de l'auteure il convient de se fier aux recommandations de l'USPSTF (United States Preventive Task Force) dont la transparence, les méthodes de travail strictes basées sur les preuves scientifiques et l'absence de conflits d'intérêts garantissent l'indépendance.

(Ce groupe de travail est un panel de médecins et d'épidémiologistes financé, pourvu en personnel et nommé par le Ministère de la Santé et des Services à la Personne américain. L'USPSTF a émis des recommandations avec une proposition de dépistage de grade B (=bénéfice modéré à incertain) dans la tranche d'âge entre 50 et 74 ans tous les deux ans. (4) Nous verrons ultérieurement ce à quoi correspondent les différents grades de ses recommandations.(NDLR))

Dans le détail, ce que montre l'enquête est que 88% des médecins aux Etas Unis prescrivent ce dépistage aux femmes de la tranche d'âge de 45 ans à 50 ans et 67% aux femmes de 75 ans et plus, accordant leur crédit à d'autres recommandations moins reconnues et allant même au-delà.

Ainsi on estime à 50% des femmes dépistées subissant une fausse alerte, conduisant à de l'anxiété inutile et à un déferlement d'examens complémentaires dont la biopsie.

 

Les médecins abusent-ils ou mésusent-ils de la mammographie ?

 

A l'origine de cet excès de prescriptions on retrouve le système de rémunération des praticiens aux États-Unis qui récompense davantage les tests et les procédures au détriment de la prise de temps pour l'information des patientes sur risques et avantages de ces tests. La peur de procédures judiciaires est souvent mentionnée par les praticiens s'ils ne prescrivent pas et que survient une pathologie chez la patiente, ainsi que l'influence de décennies de battage médiatique dans la presse généraliste et médicale. D'autres causes de la sur-prescription sont la conviction que le traitement précoce est bienfaiteur, que le savoir de sa maladie est préférable au non-savoir, que le faire est préférable au rien-faire et que que le patient est généralement favorable aux différents dépistages.

Pourtant selon Pr.Grady, nous échouons à reconnaître que lorsque le praticien dit au patient quoi faire, la conduite de ce dernier s'accorde à ce que le praticien lui présente comme bénéfique pour lui. Ainsi si on annonçait aux femmes de 50 ans et moins que la mammographie n'est pas dénuée de risques, beaucoup y renonceraient.

Il a été évalué que la moitié des femmes ne recourraient pas à la mammographie de dépistage s'il s'avérait que le dispositif aboutissait à plus d'un surtraitement pour un décès par cancer évité. (5)

Lors d'une autre enquête nationale il s'avérait que moins de 50% des Américaines avaient pu avoir une discussion avec leur praticien sur les avantages et inconvénients du dépistage.

L'auteure rappelle que le British National Health Service, lui, informe les patientes qu'elles ont trois fois plus de probabilité d'un surdiagnostic en cas de dépistage par rapport à une chance d'éviction de décès par cancer.

 

Question majeure : que peut-on faire contre l'abus des mammographies ?

 

Professeur Grady pointe le fait que l'information partagée et le recours à des aides à la décision changent le comportement du patient.

Elle propose de nous appuyer sur le système de gradation des recommandation de l'USPSTF, dont nous parlions plus haut.

(6) (Le grade A de recommandation correspond à une haute certitude de bénéfice, le grade B à un bénéfice modéré ou incertain (ce grade est attribué par l'USPSTF au dépistage pour les 50-74 ans). Le grade I signifie qu'il y a insuffisance de preuves pour déterminer la balance bénéfice/risques, (ce grade est attribué par l'USPSTF au dépistage pour la tranche d'âge 40 ans et plus, et aux 75 ans et plus). NDLR)

Limiter la couverture d'un dépistage potentiellement risqué serait une meilleure attitude "gagnant-gagnant" pour patient et système de santé car on réduirait l'irradiation, les effets adverses, le surdiagnostic, l'anxiété, les examens surajoutés, les biopsies et les procédures conduisant à des fausses alertes.

Du point de vue économique l'avantage serait tout autant du côté du patient que du système de santé, et au final du côté du contribuable, car 30% du budget de la santé étatsunien sont dépensés dans des tests et des procédures abusives.

Il y a 5 ans, le gaspillage en santé, d'après Pr Grady, était estimé à 75 à 150 billions annuels, estimation qui ne peut qu'être qu'amplifiée en 2017 en comptant les innombrables victimes invalidées ou dont la vie est raccourcie par les effets indésirables.

 

Conclusion :

 

Il apparaît comme certain que les décisions basées sur l'information aideront à une décroissance des procédures inutiles. Mais pour ce faire il convient de réduire certains facteurs et causes qui conduisent à perpétuer ces conduites.

En fin de compte, un système alternatif de récompense basé sur la valoristaion de la preuve scientifique et centré sur le patient améliorerait les soins, les choix et la satisfaction en diminuant la gabegie et le gaspillage en santé.

________________

 

Commentaire (NDLR) :

 

Alors il est bien dommage que chez nous en France la précédente ministre de la santé, Mme Marisol Touraine, n'ait pas compris les femmes lors de la concertation citoyenne, ou n'ait pas voulu les comprendre, elles qui demandaient la sortie du dépistage de la ROSP, c’est à dire de la rémunération aux objectifs de santé. (7)

Voilà ce que Mme la ministre leur a répondu dans son plan pour la refonte du dépistage : « afin d’inciter les médecins à proposer la bonne modalité de dépistage à leurs patientes, les mammographies réalisées à ce titre seront mieux valorisées dans la cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) » ; « Le suivi de la patientèle de femmes à partir de 50 ans, adapté en fonction du niveau de risque, donnera lieu à une valorisation de la ROSP. »

En France donc, on continue à dépister sans informer, on continue à inciter les médecins à ...inciter les femmes, on continue à courir en rose, on continue à renoncer aux études et aux preuves scientifiques, on continue à refuser des évaluations épidémiologiques, on perpétue un système de dépistage ruineux sans en évaluer les coûts réels que la collectivité doit supporter.

 

Biblio/Réf. :

(1) http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2617276

(2) http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2617273?amp%3butm_source=JAMA+Intern+MedLatestIssue&utm_campaign=05-06-2017

(3) https://www.cancer.org/latest-news/special-coverage/american-cancer-society-breast-cancer-screening-guidelines.html

(4) https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/breast-cancer-screening

(5) December 9/23, 2013
Overdiagnosis and Overtreatment
Evaluation of What Physicians Tell Their Patients About Screening Harms
Odette Wegwarth, PhD1; Gerd Gigerenzer, PhD1 http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1754987

(6) https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/grade-definitions

(7) https://www.cancer-rose.fr/plan-daction-pour-la-refonte-du-depistage/

 

 

 

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Procédures inutiles et coûts excessifs

4 juin 2017

https://healthmanagement.org/c/imaging/news/early-stage-breast-cancer-patients-receive-inappropriate-testing

 

l'Institut Fred Hutchinson pour la Recherche sur le Cancer (Seattle, état de Washington) présentera les résultats de son étude lors des rencontres de la Société Américaine d'Oncologie Clinique annuelle à Chicago.

Il s'agit d'une observation régionale portant sur des femmes asymptomatiques ayant été traitées pour un cancer du sein au stade précoce, dont le suivi a comporté de façon routinière des tests sanguins (recherche de marqueurs tumoraux) et de l'imagerie lourde (imagerie par scanographie).

Plusieurs analyses ont démontré l'absence de bénéfice pour ces patientes de ces procédures finalement inutiles, qui amènent au contraire une exposition excessive aux radiations, à des faux positifs, et à un surtraitement.

Parmi 2193 patientes atteintes de cancer du sein au stade précoce, chez 37% ont été réalisées des recherches de marqueurs tumoraux pendant la période de surveillance après traitement, atteignant en moyenne 2,8 tests par patiente, et 17 % de ces patientes ont reçu de l'imagerie lourde complémentaire.

L'étude relie les cas enregistrés de cancers de la zone Washington ouest aux demandes de remboursement des assureurs Premera et Regence : les coûts pour ces patientes subissant ces procédures étaient considérablement plus hauts que la moyenne. Après traitement, dans le cadre de la surveillance immédiate, les patientes ont atteint une moyenne de 13,3 visites médicales auprès d'oncologistes essentiellement, et de fournisseurs de soins médicaux.

 

Dr Gary Lyman, directeur de l'étude, cancérologue, économiste de la santé et co-directeur de l'Institut Fred Huchinson, pointe le fardeau en particulier financier que cela représente, en l'absence de tout bénéfice.

 

 

 

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liste des études de références

Voici les études et leur bibliographie qui nous servent de base, et qui ont servi d'appui notamment pour la rédaction des brochures. Certaines, les plus récentes, sont détaillées et vous en trouverez la synthèse dans les différents articles de cette catégorie.

Bonne lecture !

  1. Autier P, Boniol m, middleton R, Doré J-F, Héry C, Zheng T, et al. Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening. Ann Oncol. 2011 Aug 1;22(8):1726–35.
  2. Junod B, Zahl P-H, Kaplan Rm, Olsen J, Greenland S. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BmC Cancer. 2011 Sep 21;11(1):401.
  3. Autier P, Boniol m, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with di erent levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BmJ. 2011 Jul 28;343:d4411.
  4. Jørgensen KJ, Zahl P-H, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. BmJ. 2010 mar 24;340:c1241.
  5. Harding C, Pompei F, Burmistrov D, Welch H, Abebe R, Wilson R. BReast cancer screening, incidence, and mortality across us counties. JAmA Intern med [Internet]. 2015 juillet [cited 2015 Aug 3]; Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.3043 ; synthèse sur le site : https://www.cancer-rose.fr/analyse-etude-jama/
  6. Gøtzsche PC, Hartling OJ, Nielsen m, Brodersen J, Jørgensen KJ. Breast screening: the facts—or maybe not. BmJ. 2009 Jan 28;338:b86.
  7. Brochure d’information complète sur le dépistage organisé du cancer du sein - Ref : BROSEIN14 | Institut National Du Cancer [Internet].
  1. Riva C. Cancer du sein: les pro teurs du mammo-business [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.sept.info/cancer-du-sein-les-profiteurs-du-mammo-business-14/
  2. Dépistage des cancers du sein par mammographie Deuxième partie Comparaisons non randomisées : résultats voisins de ceux des essais randomisés. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):842–6.
  3. Dépistage des cancers du sein par mammographie Première partie Essais randomisés : diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):837–41.
  4. Dépistage des cancers du sein par mammographies Troisième partie Diagnostics par excès : e et indésirable insidieux du dépistage. Rev Prescrire. 35(376):111–8.
  5. Hill C. Dépistage du cancer du sein. Presse med. 2014 mai;43(5):501–9. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0755498214001328
  6. Dépistage du cancer du sein par la mammographie [Internet]. [cited 2015 Aug 2].Available from: http://www.cochrane.dk/screening/index-fr.htm
  7. Duperray B, Junod B. Dépistage du cancer du sein. Une bonne intention, une mauvaise théorie, un résultat aberrant. médecine.2006 Oct 1;2(8):364–7.
  8. Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer?: peut-être pas et voici pourquoi. Saint-Nicolas, Québec: Les Presses de l’Université Laval; 2005. 263 p.
  9. Bleyer A, Welch HG. E ect of Three Decades of Screening mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of medicine. 2012 Nov 22;367(21):1998–2005.
  10. Bernard Junod. Fatal Side Eefects & Cancer Induced by Radiotherapy of Overdiagnosed Brest Cancer in France_ [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from:http://www.preventingoverdiagnosis.net/2014presentations/Fatal%20Side%20Eefects%20&%20Cancer%20Induced%20by%20Radiotherapy%20of%20Overdiagnosed%20Brest%20Cancer%20in%20France_Bernard%20Junod.pdf
  11. Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - 2013-12-15_Rapport_mammographie_Final_rev.pdf [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.medical-board.ch/index.php?id=803
  12. Zahl P-H, Strand BH, mæhlen J. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BmJ. 2004 Apr 15;328(7445):921–4.
  13. Johansson m, Brodersen J. Informed choice in screening needs more than information. The Lancet. 2015 mai;385(9978):1597–9.
  1. Rosenbaum L. Invisible Risks, Emotional Choices — mammography and medical Decision making. New England Journal of medicine. 2014 Oct 16;371(16):1549–52.
  2. Le programme de dépistage organisé - Dépistage du cancer du sein | Institut National Du Cancer [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from:http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-sein/Le-programme-de-depistage-organise
  3. Riva C. mammo-business: les liaisons dangereuses [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.sept.info/mammo-business-depistage-du-cancer-du-sein-les-liaisons-dangereuses/
  4. Riva C. mammo-business: les pouvoirs magiques du mammograben [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3]. Available from:http://www.sept.info/les-pouvoirs-magiques-du-mammograben/
  5. Riva C. mammo-business: un quart de siècle de désinformation [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3]. Available from:http://www.sept.info/un-quart-de-siecle-de-desinformation-mammo-business/
  6. Zahl P-H, Gøtzsche PC, mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study. The Lancet Oncology. 2011 Nov;12(12):1118–24.
  7. Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BmJ. 2009 Jul 9;339:b2587.
  8. Zahl P-H, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead times in cancer screening has led to substantial underestimation of overdiagnosis. Br J Cancer. 2013 Oct 1;109(7):2014–9.
  9. Nielsen m, Jensen J, Andersen J. Precancerous and cancerous breast lesions during lifetime and at autopsy. A study of 83 women. Cancer. 1984 Jan 1;54(4):612–5.
  10. Bernard Junod. Presentation 27Avril2012 - Dépistage-et-cancer-du-sein.pdf [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 3]. Available from:http://www.neosante.eu/wp-content/uploads/D%C3%A9pistage-et-cancer-du-sein.pdf
  11. OmS. Principes et pratiques du dépistage de maladies [Internet]. 1970 [cited 2015 Aug 3]. Available from:http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34_fre.pdf
  12. Gøtzsche PC. Prix Prescrire 2012 :’’mammography screening . Truth, lies and controversy’’, 04 octobre 2012. Rev Prescrire. 2012 Sep;32(347):706.
  13. Welch HG, Schwartz Lm, Woloshin S. Prix Prescrire 2012 Overdiagnosed - making people sick in pursuit of health’’, 04 octobre 2012. Rev Prescrire. 2012 Avr;32(342):309.
  14. Programme de dépistage du cancer du sein en France : résultats 2010, évolutions depuis 2006. / 2013 / maladies chroniques
    et traumatismes / Rapports et synthèses / Publications et outils / Accueil [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/maladies-chroniques-et-traumatismes/2013/Programme-de-depistage-du-cancer-du-sein-en-France-resultats-2010-evolutions-depuis-2006
  15. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877.
  16. Fang F, Fall K, mittleman mA, Sparén P, ye W, Adami H-O, et al. Suicide and Cardiovascular Death after a Cancer Diagnosis. New England Journal of medicine. 2012 avril;366(14):1310–8.
  17. Zahl P-H, mæhlen J, Welch HG. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. Arch Intern med. 2008 Nov 24;168(21):2311–6.
  18. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. The BmJ. 2014 Feb 11;348:g366. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366 voir analyse ici : https://www.cancer-rose.fr/etude-miller/
  19. Hersch J, Barratt A, Jansen J, Irwig L, mcGeechan K, Jacklyn G, et al. Use of a decision aid including information on overdetection to support informed choice about breast cancer screening: a randomised controlled trial. The Lancet. 2015 mai;385(9978):1642–52.
  20. Autier P, Boniol M, Koechlin A, Pizot C, Boniol M. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017;359:j5224. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j5224
  21. Le dépistage par mammographie: un enjeu majeur en médecines Philippe Autier Mathieu Boniol https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959804917313850

  22. The new england journal of medicine Are Small Breast Cancers Good because They Are Small or Small because They Are Good? Donald R. Lannin, M.D., and Shiyi Wang, M.D., Ph.D.

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1613680

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Etude de cohorte au Danemark, basée sur la taille tumorale.

Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis

 

 

Karsten Juhl Jørgensen, MD, DrMedSci; Peter C. Gøtzsche, MD, MSc; Mette Kalager, MD, PhD (*); Per-Henrik Zahl, MD, DrMedSci http://annals.org/aim/article/2596394/breast-cancer-screening-denmark-cohort-study-tumor-size-overdiagnosis

janvier 2016

 

 

L’étude ici présentée a pour objectif d’évaluer l’association entre le dépistage et la taille des tumeurs décelées afin de quantifier le surdiagnostic, à savoir les tumeurs qui ne deviendraient jamais symptomatiques.

C’est une étude de cohorte réalisée au Danemark, plus de 1,4 million de femmes danoises âgées de 35 à 84 ans, entre 1980 et 2010.

Le Danemark a ceci de particulier que toutes ses régions ne sont pas dotées d’un dépistage organisé. Là où il a été proposé il s'adresse à des femmes âgées de 50 à 69 ans, à raison d’une mammographie tous les 2 ansLes chercheurs se sont basés sur la taille des tumeurs détectées au-dessus de 20mm, considérées comme avancées car plus difficiles à traiter. Il ont comparé les taux de diagnostics des tumeurs avancées et des tumeurs non avancées chez des femmes des régions avec et sans dépistage.

L’objectif d’un dépistage, rappelons-le, est de diminuer les cancers avancés en détectant les tumeurs précoces.

Mais l’activité du dépistage n'était pas corrélée à une diminution des nouveaux cas des tumeurs avancées. D’après les auteurs, il est probable qu’une tumeur sur trois de cancers invasifs et de cancers in situ chez des femmes ayant eu une mammographie correspond à un surdiagnostic. Le dépistage est responsable d’un accroissement d’incidence de 48,5% (invasifs et cancers in situ confondus).

 

Les résultats pourraient être différents compte tenu de l’amélioration de la technique des mammographies depuis 1980.

(A savoir qu'on détecte de plus en plus, mais qu'on amplifie d'autant plus le phénmène du surdiagnostic.)

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Vue d’ensemble des directives et recommandations sur le dépistage du cancer du sein: Pourquoi les recommandations diffèrent-elles d’un pays à l’autre ?

Overview of guidelines on breast screening: Why recommendations differ and what to do about it

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0960977616301382

Karsten Juhl Jørgensen a, *, Mette Kalager b, c, d, Alexandra Barratt e, Cornelia Baines f, Per-Henrik Zahl g, John Brodersen h, Russell P. Harris i
a The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet Department 7811, Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen, Denmark
b University of Oslo, Institute of Health and Society, Department of Health Management and Health Economics, P.O. Box 1089, Blindern, 0318 Oslo, Norway c Department of Transplantation Medicine and KG Jebsen Center for Colorectal Cancer Research, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
d Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, USA
e School of Public Health, University of Sydney, NSW 2006, Australia
f Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
g Norwegian Institute of Public Health, P.O. Box 4404, Nydalen, N-0403 Oslo, Norway
h Research Unit for General Practice and Section of General Practice, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen & Primary Health Care Research Unit, Zealand Region, Denmark
i University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA

Les auteurs font une analyse comparative de plusieurs directives sur le dépistage émises par différentes organisations majeures d’évaluation des statégies sanitaires de prévention, que voici :

Canadian Task Force on Preventive Health Care

Independent UK Panel

Swiss Medical Board

Norwegian Research Council

International Agency on the Research of Cancer

United States Preventive Services Task Force

American Cancer Society

Les recommandations et directives émises sur le dépistage par ces différentes structures, qui se prononcent sur l’intervalle, l’âge auquel le dépistage devrait être débuté mais aussi sur la pertinence même du dépistage, sont ici analysées, en fonction de leurs points forts et de leurs faiblesses.

La Suisse est le seul pays où la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein est sa non-mise en oeuvre, et c'est le seul pays qui se prononce contre ce dispositif pour toutes les tranches d'âge.

La variation entre les différentes recommandations reflète les différences substantielles des évaluations de chacun de ces organismes sur le bénéfice essentiel (qui est la réduction de mortalité de cancer du sein), et sur le risque majeur (qui est le surdiagnostic). Ces variations d'évaluation dépendent des études et essais sur lesquels on se base, chacun de ces études et essais, qu’ils soient randomisés ou observationnels non randomisés, comportant des biais ou des faiblesses méthodologiques. Certains de ces essais sont notoirement obsolètes, de faible niveau de preuve statistique, très controversés quant à leur fiabilité.

Quoi qu’il en soit, et même pour les recommandations basées sur des études incluant des essais médiocres, les auteurs énoncent :

Cette analyse de 7 directives récentes aux USA, en Europe, au Royaume-Uni et au Canada indique qu'avec le temps, nous devenons de moins en moins certains des bénéfices des programmes de dépistage contemporains. En revanche nous sommes de plus en plus certains de l'existence et l'ampleur de surdiagnostic.

Cela signifie que l'avantage principal du dépistage du cancer du sein concernant la réduction relative du risque de mortalité est probablement surestimé dans des directives actuelles, et que ce risque (relatif toujours) est plus proche d'une réduction de 10 % de la mortalité de cancer du sein qu'une réduction de 20 % .

Quand bien même les directives aient inclus des données d’essais randomisés, plus ou moins fiables, ou des données d’observation, toutes les directives qui ont quantifié le surdiagnostic ont constaté qu’il y avait plus de cas surdiagnostiqués que de morts par cancer du sein évités, avec un ratio bénéfice/risque estimé de 1/2 (pour l’USPSTF) à 1/5 (pour l’orgnisme norvégien ), et 1/3-14 (Swiss Medical Board) .
Ces ratios deviendraient considérablement moins favorables encore si les évaluations du bénéfice étaient basées sur des essais les plus fiables, ou des études d’observation plus contemporaines. (cliquez ci-contre sur l’image)

Depuis la réalisation de ces essais, les améliorations thérapeutiques pour lutter contre le cancer dès les années 90 font que les femmes en dessous de 50 ans, dans 30 pays européens, ont vu leur risque de mourir du cancer du sein réduit d’au moins 37%, tandis que les femmes de la tranche d’âge dépistée (en France les 50 à 74 ans) bénéficient d’une réduction moyenne de ce risque de 21% . Ces deux taux de réduction du risque de mortalité ont été observés déjà avant l’introduction du dépistage (en France généralisation en 2004) alors que parallèlement le nombre de nouveaux cas (l'incidence) explose.

De plus, des études d’impact montrent que l’amélioration des stratégies anti-cancéreuses expliquent tout à fait ces réductions de mortalité observées dans la population depuis les années 90 (voir cette étude : https://www.cancer-rose.fr/etude-dimpact-du-depistage-par-bleyermiller-2015/).

Voir tableau de mortalité entre régions dépistées et non dépistées au Danemark et tableau d'incidence Royaume Uni et Danemark. Cliquez sur images.

En conclusion :

Les directives et recommandations optent toutes généralement pour une approche plus que prudente, parce que le dépistage mammographique ne peut réduire la mortalité par cancer du sein à un degré suffisamment important sans amener en parallèle des inconvénients substantiels, et en générant des coûts pour la santé publique.

Selon les auteurs, plutôt que de continuer à poursuivre un objectif de réduction de mortalité par cancer du sein en exerçant un dépistage, les sociétés devraient appuyer la recherche vers de nouveaux progrès thérapeutiques, et s’assurer que toutes les femmes aient un accès égal à des traitements optimaux et opportuns.

(NDLR : il serait également opportun de renforcer la recherche fondamentale pour une meilleure appréhension de l’histoire naturelle du cancer, comprendre quelles tumeurs seront susceptibles d’être agressives et lesquelles resteront sans danger pour la vie et la santé des personnes).

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Étude américaine du surdiagnostic, sur taille et stade tumoraux

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249?af=R&rss=currentIssue

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249?query=TOC

 

 

Il s’agit d’une nouvelle étude, rétrospective celle-ci, démontrant elle aussi que la réduction de mortalité serait plus attribuable aux traitements qu’au dépistage. (voir biblio au bas de l'article, autres études d'impact)

Les auteurs, Archie Bleyer de l'université de Portland (Oregon) et Gilbert Welch de l'université de Houston (Texas), avaient déjà publié une étude dans le NEJM il y a 4 ans (New England Journal of Medicine, 22 novembre, vol.367, n°21, p1998-2005) en partant du principe qu'un dépistage utile doit conduire à une diminution du taux de nouveaux cas de cancers de stade tardif.
Selon les données américaines sur plus de 3 décades, l'introduction du dépistage par mammographie a fait que le taux de nouveaux cas  de cancers du sein de stade précoce est passé de 112 cas pour 100.000 femmes à 234/100.000, ce qui fait 122 cas supplémentaires de cancers détectés au stade précoce.
Dans le même temps, le taux de cancers du sein découverts à un stade tardif n'a diminué que de 8 cas pour 100.000 ( de 102 à 94 cas/100.000).
Ce qui voudrait dire que seuls ces 8 cas de moins des 122 cas/100.000 de plus dépistés au stade précoce, auraient progressé vers une maladie à un stade avancé. Tout le reste est surdiagnostic.

Les auteurs estiment après calculs ce surdiagnostic à 30%.
Ils remarquent aussi que la baisse de détection de cancers avancés ne concerne que des cancers à extension régionale, qui ont une survie améliorée grâce aux traitementx dont nous disposons actuellement, alors qu'il n'y a pas de baisse de détection des cancers au stade métastatique, ceux qui répondent mal au traitement et sont létaux. La moindre mortalité de nos jours par cancer de stade avancé est majoritairement attribuable aux traitements plutôt qu'au dépistage, selon les auteurs.

Il est certes pertinent de s’intéresser au stade tumoral (qui prend en compte à la fois taille tumorale et envahissement ganglionnaire), mais depuis plusieurs années la détection de ganglions envahis s’est beaucoup améliorée pouvant fausser l’évaluation du dépistage (technique des ganglions sentinelles).

Donc dans cette nouvelle étude parue en 2016 (référence en haut de page), les mêmes auteurs se sont intéressés plutôt à la taille tumorale seule, qui est en relation avec la gravité du cancer, de façon moins directe que le stade tumoral certes, mais permettant de juger de façon moins biaisée l’efficacité du dépistage. Les auteurs ont mis en comparaison deux périodes : une avant les années 80, donc avant l’implantation du dépistage aux Etats Unis, l’autre période au début des années 2000, donc après l’implantation du dépistage.

Une fois de plus, il convient de s’intéresser aux valeurs absolues. Et à l’ampleur des variations.

Ainsi la baisse des tumeurs de grande taille est de 30 cas pour 100 000 femmes dépistées.

Et de l’autre côté il y a une augmentation de 162 cas de tumeurs de petite taille sur 100 000 femmes dépistées, entre les deux périodes comparées.

On arrive à la conclusion que 132 cas pour 100.000 sont des surdiagnostics.

Les auteurs concluent : "L'importance du déséquilibre indique que les femmes ont considérablement plus de chances d'avoir un surdiagnostic que d'avoir une détection plus précoce d'une tumeur destinée à grossir".

 

  • Etude trois paires de pays comparés, P.Autier, 2011

Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ. 2011 Jul 28;343:d4411.

  • Etude de Jorgensen Danemark 2010

Jørgensen KJ, Zahl P-H, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study.BMJ. 2010 Mar 24;340:c1241..

  • Etude de Mette Kalager, Norvège 2010

 Kalager M, Adami HO et coll. Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening: results from the norwegian screening program. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):491-9.

  • Etude d’impact, début 2016, Bleyer et Miller

Int J Cancer 2016 15 avril; 138 (8): 2003-12. doi: 10.1002 / ijc.29925. Epub 2015 15 décembre

 

NDLR :

La détection de plus en plus petites lésions entraîne un "biais de sélection", c'est à dire que plus on dépiste, plus on 'récolte' des lésions petites et non agressives (voir étude Harding https://www.cancer-rose.fr/analyse-etude-jama/ : l'augmentation de 10% de l'activité du dépistage engendre une augmentation de 16% de la détection des petites lésions, statistiquement les moins dangereuses).

Donc, plus on améliorera la technologie de l'imagerie médicale, et plus on amplifiera cet effet pervers.

 

 

 

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A qui proposer une mastectomie prophylactique ?

Cancer Rose vous offre une tribune citoyenne. Vous aussi, vous pouvez témoigner.

Synthèse d'un article intitulé « à qui proposer une mastectomie prophylactique » publié dans la revue

Réalités en Gynécologie-Obstétrique- N°185_janvier 2017

Auteurs : A.Kane, CH. Dehghani, E.Vincens

du Service de chirurgie viscérale et gynécologique, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris

 

Les auteurs témoignent des différentes situations auxquelles les cliniciens sont confrontés, et proposent dans cet article une conduite à tenir à propos de la mastectomie prophylactique (de prévention) pour les femmes à haut risque et pour les femmes sans mutation, en se basant sur une revue de la littérature et sur plusieurs études prospectives et de cohortes, mais aussi sur les recommandations officielles, notamment celles de la haute Autrité de Santé.

Les conclusions sont :

  • Pour les patientes porteuses de la mutation génétique (mutation BRCA1 et 2 mais surtout BCRA1), indemnes, surtout pour les jeunes et celles avec histoire familiale chargée, la mastectomie préventive correspond au meilleur moyen de prévention, et doit être discutée avec elles.
  • Pour les patientes porteuses de mutation ou à histoire familiale chargée et qui ont eu un cancer du sein, la mastectomie bilatérale préventive ou controlatérale en cas d’ablation du sein lors du premier cancer semble présenter un intérêt en terme de survie et de diminution de survenue d’un deuxième cancer du sein. Elle est d’ailleurs recommandée par la HAS.
  • Pour les patientes ayant eu un cancer du sein, mais sans risque génétique ni histoire familiale, le bénéfice est très incertain et certainement fortement surévalué. Les auteurs en invoquent les nombreux risques. Elle n’est PAS recommandée.

 

Trois cas de figure sont étudiés :

  1. Demande de mastectomie préventive de patientes avec mutation ou à haut risque.
  2. Demande de mastectomie préventive controlatérale chez ces patientes mutées ou à haut risque familial, ayant eu un premier cancer du sein.
  3. Demande de mastectomie préventive chez des patientes ayant eu un cancer du sein, sans contexte génétique.

 

1-La mastectomie prophylactique (préventive) vraie.

Les gènes incriminés sont BCRA1 et BCRA2. Ils sont responsables de 2 à 5% des cancers du sein, avec un risque individuel allant jusqu’à 85%. Les BCRA1 sont plus agressifs et atteignent plus les femmes jeunes. Les BCRA2 induisent des cancers de meilleur pronostic et ressemblent à ceux de la population générale.

Les recommandations de surveillance sont une mammographie/échographie/examen IRM à un rythme annuel.

Mais il faut savoir qu’il y a toujours 10% de cancers d’intervalle et que la mortalité reste élevée dans ce groupe muté. Il faut considérer aussi l’argument de la toxicité des rayons X sur ce terrain sensible aux facteurs de risque, sur un organe particulièrement radio-sensible, et que l’on va répéter... (NDLR)

Néanmoins la mastectomie préventive est décrite comme la plus efficace chez une femme porteuse de mutation et indemne de cancer, surtout pour celles porteuses du gène BCRA1 et avec une histoire familiale lourde.

Attention, une histoire familiale chargée correspond à des critères précis, il ne s’agit pas d’un seul antécédent lointain ou incertain. On se base en général sur le score d’Eisinger, ci-dessous.(NDLR, cliquez sur image)

Analyse de l arbre généalogique selon le score d Eisinger : Additionner les scores pour chaque branche de la famille. Score > 3. Consultation d oncogénétique. Score < 3. Examen clinique annuel à partir de 25 ans. Dépistage à partir de 50 ans.

 

2-La mastectomie controlatérale chez des femmes mutées et ayant eu un cancer du sein

 Ici le risque de développer un deuxième cancer sur le sein controlatéral est de 10 à 31% à cinq ans en cas de mutation.

Les études citées par les auteurs concluent toutes en faveur d’un intérêt, chez les femmes mutées ou à antécédents familiaux chargés ayant eu un cancer du sein, de la mastectomie controlatérale sur la survie et sur la diminution de survenue de cancer sur l’autre sein, (lequel survient en général dans un délai de 5 ans après le premier épisode).

Il n’y a donc pas de caractère urgent pour ce faire.

 

3-La mastectomie controlatérale dans un cas sporadique, donc sans mutation et sans histoire familiale.

La demande émane la plupart du temps de la patiente, et n’est pas une proposition d’origine médicale. Il y a dans cette démarche un contexte émotionnel particulier et un effet « Angelina Joli » à la suite de la médiatisation de son histoire personnelle.

En tous cas cette déclaration publique a amené à ce que les patientes demandent plus souvent une recherche génétique.

Non seulement il n’y a aucune certitude concernant la réduction du risque de développer un cancer controlatéral mais en plus il y a des risques à y recourir.

Les principaux facteurs de risque d’un cancer controlatéral sont :

  • le jeune âge lors du premier diagnostic,
  • l’histoire familiale chargée,
  • des récepteurs négatifs sur l’examen histologique du premier cancer,
  • l’obésité en serait un,
  • la consommation habituelle d’alcool,
  • le premier cancer de type lobulaire.

Les risques de morbidité, c’est-à-dire les risques de s’exposer à une maladie ou une complication, sont importants et majorés en cas de mastectomie bilatérale (pour une patiente qui a subi une tumorectomie et qui demanderait l’ablation des deux seins), et ce concomitamment à l’absence de bénéfice en terme de survie.

On retrouve une augmentation des risques d’infection, de transfusion et de ré-intervention en cas de mise en place de prothèses.

La survenue de métastases est une préoccupation à prendre en compte. En effet cela dépend d’un équilibre entre le potentiel métastatique de la tumeur et la puissance défensive immunitaire du sujet. Or on sait que la chirurgie induit une immunosuppression, donc un amoindrissement des défenses immunitaires, comme le font aussi le stress, l’inflammation induite par l’agression chirurgicale, la douleur, l’anesthésie.

 

Les auteurs concluent qu’il faut écouter l’anxiété des patientes, leur histoire, appréhender l’impact psychologique, discuter des indications avec elles, opter pour une décision partagée et éventuellement multi-disciplinaire, ou d’un conseil onco-géntique.

 

Bref, avant tout et surtout, ne pas se précipiter…

 

voir aussi :

https://www.cancer-rose.fr/observations-femmes-a-risques/

https://www.cancer-rose.fr/depistage-et-risque-familial-eleve-de-cancer-du-sein/

 

 

 

 

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La perception et la réalité

Comment les femmes perçoivent les données du dépistage, orientées par les slogans et présentations optimistes, versus la réalité :

Lorsque les auteurs du rapport du Swiss Medical Board (une commission médicale suisse indépendante des instances gouvernementales) ont évalué la pertinence du programme de dépistage mammographique du cancer du sein (voir l'article), (Article PDF) ils se sont penchés sur une donnée qui avait été étudiée dans plusieurs pays4, à savoir comment les femmes perçoivent les avantages du dépistage selon ce qui a été véhiculé à son sujet et les informations qu’elles ont reçues, et qui ont forgé leurs convictions sur le sujet.

Les auteurs ont dressé un tableau comparatif, avec , dans la partie A, les données tirées de l’enquête sur la perception des femmes américaines, et dans la partie B, les données réelles, objectives issues des scénarios les plus probables, constatées à partir d’ études les plus probantes et parmi les plus fiables. 1-3)

Les auteurs étaient sidérés par la divergence importante entre les croyances des femmes sur les avantages du dépistage par rapport à la réalité.

Cliquez sur image

Le nombre attendu de femmes quinquagénaires survivantes, victimes du cancer du sein et victimes d’autres causes de décès lorsqu’elles se faisaient dépister régulièrement sur 10 ans a été comparé au nombre attendu de femmes survivantes, victimes de cancer du sein ou décédées d’autres causes lorsqu’elles ne s’y soumettaient pas.

71,5% de ces femmes américaines interrogées ont estimé que la mammographie de dépistage réduisait de moitié le risque de décéder d’un cancer du sein, et 72, 1% pensait qu’au moins 80 décès seraient évités pour 1000 femmes invitées au dépistage.

La présentation en pourcentage de la réduction du risque de mortalité enjolive les données.

20% de réduction de mortalité (chiffre que l’on trouve sur les sites d’institution publiques, sur les sites de comités féminins et dans les brochures d’information distribuées aux femmes) ne signifient pas que 20 femmes sur 100 en moins mourront du cancer du sein, mais que seulement une femme en moins en mourra dans le meilleur des cas (et sans considérer les autres femmes dépistées, plus nombreuses, qui subiront dans le même temps surdiagnotic et fausses alertes).

La réduction du risque relatif de 20% correspond à une comparaison entre le groupe dépisté et le groupe non dépisté. Si par exemple sur 1000 femmes non dépistées 5 femmes décèdent et sur 1000 femmes dépistées 4 décèdent du cancer du sein, la réduction du risque relatif qui résulte de la comparaison de ces deux groupes correspond à ces 20% ((5-4)/5=0.2 ), mais en valeur absolue il ne s’agit bel et bien que d’une seule femme épargnée. Les données que les auteurs ont isolées pour la population suisse montrent aussi et de façon analogue ces espérances optimistes.

Pour bien comprendre la différence entre risque relatif et absolu, lire ici : https://web.archive.org/web/20170623084247/http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/

Les auteurs posent légitimement la question comment les femmes pourraient –elles prendre une décision éclairée si on leur présente de façon surestimée les avantages du dispositif ?

Nous nous sommes posé la même question..Et avons tenté d’y remédier (cf brochure en page d’accueil)

Références

Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877-CD001877
Medline

Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786
CrossRef | Web of Science | Medline

Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366-g366
CrossRef | Web of Science | Medline

Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol2003;32:816-821
CrossRef | Web of Science | Medline

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Etude populationnelle de grande envergure de P.Autier

Une ultime preuve de l’efficacité plus que douteuse du dépistage est la dernière publication, ce mois-ci, d’une étude populationnelle présentée lors d’un symposium à San Antonio, par les auteurs suivants : Professeur Autier, Boniol, Pizot, Boyle *
Voilà les résultats de cette étude mondiale :
1° Dans tous les pays comparables entre eux, la réduction de mortalité par cancer du sein entre 1989 et 2012 est la même, que le pays ait engagé un dépistage généralisé depuis 1990 ou seulement depuis 2005. En France d’ailleurs, la réduction de mortalité spécifique par cancer du sein, (attribuable aux traitements selon les études d’impact), est moindre que celle en Espagne, par exemple.
2° La plus forte baisse de mortalité est constatée dans les tranches d’âge des moins de 50 ans (sauf Nouvelle Zélande et Hong Kong).
3° La baisse de mortalité par cancer du sein chez les femmes de moins de 50 ans est la même que le pays ait une politique de dépistage dans cette tranche d’âge (USA par exemple) ou non.
Conclusion de la publication : "There seems to be no discernible influence of screening on mortality trends." Ce qui signifie qu’il ne semble pas y avoir d’influence du dépistage organisé sur la tendance à la baisse de la mortalité, laquelle est certainement plus imputable aux avancées thérapeutiques depuis les années 90 qu’au dépistage.

https://app.core-apps.com/sabcs2016/abstract/d65d1d601c44a12e649faed52440f92e

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les carcinomes in situ, étude de Toronto

 

Matthieu Yver/Cécile Bour, novembre 2016

ETUDE DE L'UNIVERSITE DE TORONTO La mortalité du cancer du sein après un

diagnostic de carcinome canalaire in situ

Traiter les cancers canalaires in situ ne réduit pas la mortalité par

cancer du sein

http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2427491
Auteurs : Steven A. Narod, MD, FRCPC1,2; Javaid Iqbal, MD1; Vasily Giannakeas, MPH1,2; Victoria Sopik, MSc1; Ping Sun, PhD1
JAMA Oncol. Published online August 20, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2510

Traiter les cancers canalaires in situ ne réduit pas la mortalité par cancer du sein, tel est le résultat d’une récente étude observationnelle menée par des scientifiques du Women’s College Hospital de Toronto et de l’Université de Toronto, publiée dans le journal «JAMA Oncology» ce mois d’août.
Leurs conclusions sont fondées sur la plus grande collecte de données jamais analysées, basées sur 18 registres américains incluant 100.000 femmes suivies pendant 20 ans chez lesquelles avait été posé le diagnostic de carcinome canalaire in situ (CCIS).
Rappelons qu’il ne s’agit pas d’un cancer contrairement a ce que sa dénomination pourrait sembler indiquer. C'est une lésion précancéreuse/ adenomateuse qui reste à l’intérieur du canal mammaire sans envahir les tissus qui l’englobent. C'est une lésion de bon pronostic, elle correspond au grade 0 du cancer du sein . On diagnostique beaucoup plus fréquemment ce type de lésion précancereuse depuis l'utilisation plus répandue de la mammographie. Certaines de ces lésions seraient des précurseurs du cancer du sein. Il existe un risque pour les patientes des rechutes locales soit en CCIS, soit en carcinome canalaire infiltrant qui lui, est potentiellement metastasiant et donc mortel. Toutefois, on ne sait pas encore comment déterminer quel CCIS évoluera en cancer infiltrant et lequel ne le fera pas. La patiente subit en général une mastectomie partielle ou totale selon l’étendue, et de toute façon totale lors de la récidive, suivie d’une radiothérapie. Jusqu’ici on considérait que ce traitement avait une vertu préventive sur le développement d’un cancer invasif et était donc bénéfique concernant la survie de la patiente.
Il semblerait à présent que le traitement ne fait pas de différence sur la survie et que les femmes atteintes de cette pathologie et même lourdement traitées (parfois par mastectomie bilatérale) ont la même probabilité de décéder d’un cancer du sein par rapport aux femmes dans la population générale.

La prévention des récidives par radiothérapie ou mastectomie ne réduirait pas non plus le risque de mortalité par cancer du sein.

Le traitement des lésions précancéreuses (CCIS) semble donc excessif en pathologie mammaire. D'ailleurs en pathologie colique, les lésions précancéreuses ne sont jamais traitées par radiothérapie.
Selon Philippe Autier, de l'International Prevention Research Institute (IPRI) la situation est impossible à résoudre d'un point de vue légal et pratique, d’autant qu’on ne sait jamais à 100% affirmer le diagnostic de CCIS avant d’avoir examiné la pièce opératoire sous le microscope. Le problème d’après lui est inhérent à la mammographie, en particulier numérique qui est trop performante concernant la détection des petites calcifications qui sont le signe radiologique le plus fréquent de ces formes de lésions précancereuses.

Il estime que le problème du surdiagnostic, c’est à dire de la détection de cancers in situ ou invasifs qui ne se seraient pas manifestés et n’auraient pas mis en danger la vie de la patiente, ne sera pas éliminé tant que le dépistage restera basé sur cette méthode.
On peut pousser ce raisonnement plus loin : il semble bien inutile que la technologie tende à inventer des méthodes de détection de plus en plus sensibles qui ne serviront qu'à détecter des lésions précancéreuses dont beaucoup n'évolueront jamais en cancer...

 

 

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