Vue d’ensemble des directives et recommandations sur le dépistage du cancer du sein: Pourquoi les recommandations diffèrent-elles d’un pays à l’autre ?

Overview of guidelines on breast screening: Why recommendations differ and what to do about it

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0960977616301382

Karsten Juhl Jørgensen a, *, Mette Kalager b, c, d, Alexandra Barratt e, Cornelia Baines f, Per-Henrik Zahl g, John Brodersen h, Russell P. Harris i
a The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet Department 7811, Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen, Denmark
b University of Oslo, Institute of Health and Society, Department of Health Management and Health Economics, P.O. Box 1089, Blindern, 0318 Oslo, Norway c Department of Transplantation Medicine and KG Jebsen Center for Colorectal Cancer Research, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
d Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, USA
e School of Public Health, University of Sydney, NSW 2006, Australia
f Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
g Norwegian Institute of Public Health, P.O. Box 4404, Nydalen, N-0403 Oslo, Norway
h Research Unit for General Practice and Section of General Practice, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen & Primary Health Care Research Unit, Zealand Region, Denmark
i University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA

Les auteurs font une analyse comparative de plusieurs directives sur le dépistage émises par différentes organisations majeures d’évaluation des statégies sanitaires de prévention, que voici :

Canadian Task Force on Preventive Health Care

Independent UK Panel

Swiss Medical Board

Norwegian Research Council

International Agency on the Research of Cancer

United States Preventive Services Task Force

American Cancer Society

Les recommandations et directives émises sur le dépistage par ces différentes structures, qui se prononcent sur l’intervalle, l’âge auquel le dépistage devrait être débuté mais aussi sur la pertinence même du dépistage, sont ici analysées, en fonction de leurs points forts et de leurs faiblesses.

La Suisse est le seul pays où la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein est sa non-mise en oeuvre, et c'est le seul pays qui se prononce contre ce dispositif pour toutes les tranches d'âge.

La variation entre les différentes recommandations reflète les différences substantielles des évaluations de chacun de ces organismes sur le bénéfice essentiel (qui est la réduction de mortalité de cancer du sein), et sur le risque majeur (qui est le surdiagnostic). Ces variations d'évaluation dépendent des études et essais sur lesquels on se base, chacun de ces études et essais, qu’ils soient randomisés ou observationnels non randomisés, comportant des biais ou des faiblesses méthodologiques. Certains de ces essais sont notoirement obsolètes, de faible niveau de preuve statistique, très controversés quant à leur fiabilité.

Quoi qu’il en soit, et même pour les recommandations basées sur des études incluant des essais médiocres, les auteurs énoncent :

Cette analyse de 7 directives récentes aux USA, en Europe, au Royaume-Uni et au Canada indique qu'avec le temps, nous devenons de moins en moins certains des bénéfices des programmes de dépistage contemporains. En revanche nous sommes de plus en plus certains de l'existence et l'ampleur de surdiagnostic.

Cela signifie que l'avantage principal du dépistage du cancer du sein concernant la réduction relative du risque de mortalité est probablement surestimé dans des directives actuelles, et que ce risque (relatif toujours) est plus proche d'une réduction de 10 % de la mortalité de cancer du sein qu'une réduction de 20 % .

Quand bien même les directives aient inclus des données d’essais randomisés, plus ou moins fiables, ou des données d’observation, toutes les directives qui ont quantifié le surdiagnostic ont constaté qu’il y avait plus de cas surdiagnostiqués que de morts par cancer du sein évités, avec un ratio bénéfice/risque estimé de 1/2 (pour l’USPSTF) à 1/5 (pour l’orgnisme norvégien ), et 1/3-14 (Swiss Medical Board) .
Ces ratios deviendraient considérablement moins favorables encore si les évaluations du bénéfice étaient basées sur des essais les plus fiables, ou des études d’observation plus contemporaines. (cliquez ci-contre sur l’image)

Depuis la réalisation de ces essais, les améliorations thérapeutiques pour lutter contre le cancer dès les années 90 font que les femmes en dessous de 50 ans, dans 30 pays européens, ont vu leur risque de mourir du cancer du sein réduit d’au moins 37%, tandis que les femmes de la tranche d’âge dépistée (en France les 50 à 74 ans) bénéficient d’une réduction moyenne de ce risque de 21% . Ces deux taux de réduction du risque de mortalité ont été observés déjà avant l’introduction du dépistage (en France généralisation en 2004) alors que parallèlement le nombre de nouveaux cas (l'incidence) explose.

De plus, des études d’impact montrent que l’amélioration des stratégies anti-cancéreuses expliquent tout à fait ces réductions de mortalité observées dans la population depuis les années 90 (voir cette étude : https://www.cancer-rose.fr/etude-dimpact-du-depistage-par-bleyermiller-2015/).

Voir tableau de mortalité entre régions dépistées et non dépistées au Danemark et tableau d'incidence Royaume Uni et Danemark. Cliquez sur images.

En conclusion :

Les directives et recommandations optent toutes généralement pour une approche plus que prudente, parce que le dépistage mammographique ne peut réduire la mortalité par cancer du sein à un degré suffisamment important sans amener en parallèle des inconvénients substantiels, et en générant des coûts pour la santé publique.

Selon les auteurs, plutôt que de continuer à poursuivre un objectif de réduction de mortalité par cancer du sein en exerçant un dépistage, les sociétés devraient appuyer la recherche vers de nouveaux progrès thérapeutiques, et s’assurer que toutes les femmes aient un accès égal à des traitements optimaux et opportuns.

(NDLR : il serait également opportun de renforcer la recherche fondamentale pour une meilleure appréhension de l’histoire naturelle du cancer, comprendre quelles tumeurs seront susceptibles d’être agressives et lesquelles resteront sans danger pour la vie et la santé des personnes).

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Étude américaine du surdiagnostic, sur taille et stade tumoraux

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249?af=R&rss=currentIssue

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249?query=TOC

 

 

Il s’agit d’une nouvelle étude, rétrospective celle-ci, démontrant elle aussi que la réduction de mortalité serait plus attribuable aux traitements qu’au dépistage. (voir biblio au bas de l'article, autres études d'impact)

Les auteurs, Archie Bleyer de l'université de Portland (Oregon) et Gilbert Welch de l'université de Houston (Texas), avaient déjà publié une étude dans le NEJM il y a 4 ans (New England Journal of Medicine, 22 novembre, vol.367, n°21, p1998-2005) en partant du principe qu'un dépistage utile doit conduire à une diminution du taux de nouveaux cas de cancers de stade tardif.
Selon les données américaines sur plus de 3 décades, l'introduction du dépistage par mammographie a fait que le taux de nouveaux cas  de cancers du sein de stade précoce est passé de 112 cas pour 100.000 femmes à 234/100.000, ce qui fait 122 cas supplémentaires de cancers détectés au stade précoce.
Dans le même temps, le taux de cancers du sein découverts à un stade tardif n'a diminué que de 8 cas pour 100.000 ( de 102 à 94 cas/100.000).
Ce qui voudrait dire que seuls ces 8 cas de moins des 122 cas/100.000 de plus dépistés au stade précoce, auraient progressé vers une maladie à un stade avancé. Tout le reste est surdiagnostic.

Les auteurs estiment après calculs ce surdiagnostic à 30%.
Ils remarquent aussi que la baisse de détection de cancers avancés ne concerne que des cancers à extension régionale, qui ont une survie améliorée grâce aux traitementx dont nous disposons actuellement, alors qu'il n'y a pas de baisse de détection des cancers au stade métastatique, ceux qui répondent mal au traitement et sont létaux. La moindre mortalité de nos jours par cancer de stade avancé est majoritairement attribuable aux traitements plutôt qu'au dépistage, selon les auteurs.

Il est certes pertinent de s’intéresser au stade tumoral (qui prend en compte à la fois taille tumorale et envahissement ganglionnaire), mais depuis plusieurs années la détection de ganglions envahis s’est beaucoup améliorée pouvant fausser l’évaluation du dépistage (technique des ganglions sentinelles).

Donc dans cette nouvelle étude parue en 2016 (référence en haut de page), les mêmes auteurs se sont intéressés plutôt à la taille tumorale seule, qui est en relation avec la gravité du cancer, de façon moins directe que le stade tumoral certes, mais permettant de juger de façon moins biaisée l’efficacité du dépistage. Les auteurs ont mis en comparaison deux périodes : une avant les années 80, donc avant l’implantation du dépistage aux Etats Unis, l’autre période au début des années 2000, donc après l’implantation du dépistage.

Une fois de plus, il convient de s’intéresser aux valeurs absolues. Et à l’ampleur des variations.

Ainsi la baisse des tumeurs de grande taille est de 30 cas pour 100 000 femmes dépistées.

Et de l’autre côté il y a une augmentation de 162 cas de tumeurs de petite taille sur 100 000 femmes dépistées, entre les deux périodes comparées.

On arrive à la conclusion que 132 cas pour 100.000 sont des surdiagnostics.

Les auteurs concluent : "L'importance du déséquilibre indique que les femmes ont considérablement plus de chances d'avoir un surdiagnostic que d'avoir une détection plus précoce d'une tumeur destinée à grossir".

 

  • Etude trois paires de pays comparés, P.Autier, 2011

Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ. 2011 Jul 28;343:d4411.

  • Etude de Jorgensen Danemark 2010

Jørgensen KJ, Zahl P-H, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study.BMJ. 2010 Mar 24;340:c1241..

  • Etude de Mette Kalager, Norvège 2010

 Kalager M, Adami HO et coll. Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening: results from the norwegian screening program. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):491-9.

  • Etude d’impact, début 2016, Bleyer et Miller

Int J Cancer 2016 15 avril; 138 (8): 2003-12. doi: 10.1002 / ijc.29925. Epub 2015 15 décembre

 

NDLR :

La détection de plus en plus petites lésions entraîne un "biais de sélection", c'est à dire que plus on dépiste, plus on 'récolte' des lésions petites et non agressives (voir étude Harding https://www.cancer-rose.fr/analyse-etude-jama/ : l'augmentation de 10% de l'activité du dépistage engendre une augmentation de 16% de la détection des petites lésions, statistiquement les moins dangereuses).

Donc, plus on améliorera la technologie de l'imagerie médicale, et plus on amplifiera cet effet pervers.

 

 

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

A qui proposer une mastectomie prophylactique ?

Cancer Rose vous offre une tribune citoyenne. Vous aussi, vous pouvez témoigner.

Synthèse d'un article intitulé « à qui proposer une mastectomie prophylactique » publié dans la revue

Réalités en Gynécologie-Obstétrique- N°185_janvier 2017

Auteurs : A.Kane, CH. Dehghani, E.Vincens

du Service de chirurgie viscérale et gynécologique, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris

 

Les auteurs témoignent des différentes situations auxquelles les cliniciens sont confrontés, et proposent dans cet article une conduite à tenir à propos de la mastectomie prophylactique (de prévention) pour les femmes à haut risque et pour les femmes sans mutation, en se basant sur une revue de la littérature et sur plusieurs études prospectives et de cohortes, mais aussi sur les recommandations officielles, notamment celles de la haute Autrité de Santé.

Les conclusions sont :

  • Pour les patientes porteuses de la mutation génétique (mutation BRCA1 et 2 mais surtout BCRA1), indemnes, surtout pour les jeunes et celles avec histoire familiale chargée, la mastectomie préventive correspond au meilleur moyen de prévention, et doit être discutée avec elles.
  • Pour les patientes porteuses de mutation ou à histoire familiale chargée et qui ont eu un cancer du sein, la mastectomie bilatérale préventive ou controlatérale en cas d’ablation du sein lors du premier cancer semble présenter un intérêt en terme de survie et de diminution de survenue d’un deuxième cancer du sein. Elle est d’ailleurs recommandée par la HAS.
  • Pour les patientes ayant eu un cancer du sein, mais sans risque génétique ni histoire familiale, le bénéfice est très incertain et certainement fortement surévalué. Les auteurs en invoquent les nombreux risques. Elle n’est PAS recommandée.

 

Trois cas de figure sont étudiés :

  1. Demande de mastectomie préventive de patientes avec mutation ou à haut risque.
  2. Demande de mastectomie préventive controlatérale chez ces patientes mutées ou à haut risque familial, ayant eu un premier cancer du sein.
  3. Demande de mastectomie préventive chez des patientes ayant eu un cancer du sein, sans contexte génétique.

 

1-La mastectomie prophylactique (préventive) vraie.

Les gènes incriminés sont BCRA1 et BCRA2. Ils sont responsables de 2 à 5% des cancers du sein, avec un risque individuel allant jusqu’à 85%. Les BCRA1 sont plus agressifs et atteignent plus les femmes jeunes. Les BCRA2 induisent des cancers de meilleur pronostic et ressemblent à ceux de la population générale.

Les recommandations de surveillance sont une mammographie/échographie/examen IRM à un rythme annuel.

Mais il faut savoir qu’il y a toujours 10% de cancers d’intervalle et que la mortalité reste élevée dans ce groupe muté. Il faut considérer aussi l’argument de la toxicité des rayons X sur ce terrain sensible aux facteurs de risque, sur un organe particulièrement radio-sensible, et que l’on va répéter... (NDLR)

Néanmoins la mastectomie préventive est décrite comme la plus efficace chez une femme porteuse de mutation et indemne de cancer, surtout pour celles porteuses du gène BCRA1 et avec une histoire familiale lourde.

Attention, une histoire familiale chargée correspond à des critères précis, il ne s’agit pas d’un seul antécédent lointain ou incertain. On se base en général sur le score d’Eisinger, ci-dessous.(NDLR, cliquez sur image)

Analyse de l arbre généalogique selon le score d Eisinger : Additionner les scores pour chaque branche de la famille. Score > 3. Consultation d oncogénétique. Score < 3. Examen clinique annuel à partir de 25 ans. Dépistage à partir de 50 ans.

 

2-La mastectomie controlatérale chez des femmes mutées et ayant eu un cancer du sein

 Ici le risque de développer un deuxième cancer sur le sein controlatéral est de 10 à 31% à cinq ans en cas de mutation.

Les études citées par les auteurs concluent toutes en faveur d’un intérêt, chez les femmes mutées ou à antécédents familiaux chargés ayant eu un cancer du sein, de la mastectomie controlatérale sur la survie et sur la diminution de survenue de cancer sur l’autre sein, (lequel survient en général dans un délai de 5 ans après le premier épisode).

Il n’y a donc pas de caractère urgent pour ce faire.

 

3-La mastectomie controlatérale dans un cas sporadique, donc sans mutation et sans histoire familiale.

La demande émane la plupart du temps de la patiente, et n’est pas une proposition d’origine médicale. Il y a dans cette démarche un contexte émotionnel particulier et un effet « Angelina Joli » à la suite de la médiatisation de son histoire personnelle.

En tous cas cette déclaration publique a amené à ce que les patientes demandent plus souvent une recherche génétique.

Non seulement il n’y a aucune certitude concernant la réduction du risque de développer un cancer controlatéral mais en plus il y a des risques à y recourir.

Les principaux facteurs de risque d’un cancer controlatéral sont :

  • le jeune âge lors du premier diagnostic,
  • l’histoire familiale chargée,
  • des récepteurs négatifs sur l’examen histologique du premier cancer,
  • l’obésité en serait un,
  • la consommation habituelle d’alcool,
  • le premier cancer de type lobulaire.

Les risques de morbidité, c’est-à-dire les risques de s’exposer à une maladie ou une complication, sont importants et majorés en cas de mastectomie bilatérale (pour une patiente qui a subi une tumorectomie et qui demanderait l’ablation des deux seins), et ce concomitamment à l’absence de bénéfice en terme de survie.

On retrouve une augmentation des risques d’infection, de transfusion et de ré-intervention en cas de mise en place de prothèses.

La survenue de métastases est une préoccupation à prendre en compte. En effet cela dépend d’un équilibre entre le potentiel métastatique de la tumeur et la puissance défensive immunitaire du sujet. Or on sait que la chirurgie induit une immunosuppression, donc un amoindrissement des défenses immunitaires, comme le font aussi le stress, l’inflammation induite par l’agression chirurgicale, la douleur, l’anesthésie.

 

Les auteurs concluent qu’il faut écouter l’anxiété des patientes, leur histoire, appréhender l’impact psychologique, discuter des indications avec elles, opter pour une décision partagée et éventuellement multi-disciplinaire, ou d’un conseil onco-géntique.

 

Bref, avant tout et surtout, ne pas se précipiter…

 

voir aussi :

https://www.cancer-rose.fr/observations-femmes-a-risques/

https://www.cancer-rose.fr/depistage-et-risque-familial-eleve-de-cancer-du-sein/

 

 

 

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

La perception et la réalité

Comment les femmes perçoivent les données du dépistage, orientées par les slogans et présentations optimistes, versus la réalité :

Lorsque les auteurs du rapport du Swiss Medical Board (une commission médicale suisse indépendante des instances gouvernementales) ont évalué la pertinence du programme de dépistage mammographique du cancer du sein (voir l'article), (Article PDF) ils se sont penchés sur une donnée qui avait été étudiée dans plusieurs pays4, à savoir comment les femmes perçoivent les avantages du dépistage selon ce qui a été véhiculé à son sujet et les informations qu’elles ont reçues, et qui ont forgé leurs convictions sur le sujet.

Les auteurs ont dressé un tableau comparatif, avec , dans la partie A, les données tirées de l’enquête sur la perception des femmes américaines, et dans la partie B, les données réelles, objectives issues des scénarios les plus probables, constatées à partir d’ études les plus probantes et parmi les plus fiables. 1-3)

Les auteurs étaient sidérés par la divergence importante entre les croyances des femmes sur les avantages du dépistage par rapport à la réalité.

Cliquez sur image

Le nombre attendu de femmes quinquagénaires survivantes, victimes du cancer du sein et victimes d’autres causes de décès lorsqu’elles se faisaient dépister régulièrement sur 10 ans a été comparé au nombre attendu de femmes survivantes, victimes de cancer du sein ou décédées d’autres causes lorsqu’elles ne s’y soumettaient pas.

71,5% de ces femmes américaines interrogées ont estimé que la mammographie de dépistage réduisait de moitié le risque de décéder d’un cancer du sein, et 72, 1% pensait qu’au moins 80 décès seraient évités pour 1000 femmes invitées au dépistage.

La présentation en pourcentage de la réduction du risque de mortalité enjolive les données.

20% de réduction de mortalité (chiffre que l’on trouve sur les sites d’institution publiques, sur les sites de comités féminins et dans les brochures d’information distribuées aux femmes) ne signifient pas que 20 femmes sur 100 en moins mourront du cancer du sein, mais que seulement une femme en moins en mourra dans le meilleur des cas (et sans considérer les autres femmes dépistées, plus nombreuses, qui subiront dans le même temps surdiagnotic et fausses alertes).

La réduction du risque relatif de 20% correspond à une comparaison entre le groupe dépisté et le groupe non dépisté. Si par exemple sur 1000 femmes non dépistées 5 femmes décèdent et sur 1000 femmes dépistées 4 décèdent du cancer du sein, la réduction du risque relatif qui résulte de la comparaison de ces deux groupes correspond à ces 20% ((5-4)/5=0.2 ), mais en valeur absolue il ne s’agit bel et bien que d’une seule femme épargnée. Les données que les auteurs ont isolées pour la population suisse montrent aussi et de façon analogue ces espérances optimistes.

Pour bien comprendre la différence entre risque relatif et absolu, lire ici : https://web.archive.org/web/20170623084247/http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/

Les auteurs posent légitimement la question comment les femmes pourraient –elles prendre une décision éclairée si on leur présente de façon surestimée les avantages du dispositif ?

Nous nous sommes posé la même question..Et avons tenté d’y remédier (cf brochure en page d’accueil)

Références

Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877-CD001877
Medline

Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786
CrossRef | Web of Science | Medline

Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366-g366
CrossRef | Web of Science | Medline

Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol2003;32:816-821
CrossRef | Web of Science | Medline

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Etude populationnelle de grande envergure de P.Autier

Une ultime preuve de l’efficacité plus que douteuse du dépistage est la dernière publication, ce mois-ci, d’une étude populationnelle présentée lors d’un symposium à San Antonio, par les auteurs suivants : Professeur Autier, Boniol, Pizot, Boyle *
Voilà les résultats de cette étude mondiale :
1° Dans tous les pays comparables entre eux, la réduction de mortalité par cancer du sein entre 1989 et 2012 est la même, que le pays ait engagé un dépistage généralisé depuis 1990 ou seulement depuis 2005. En France d’ailleurs, la réduction de mortalité spécifique par cancer du sein, (attribuable aux traitements selon les études d’impact), est moindre que celle en Espagne, par exemple.
2° La plus forte baisse de mortalité est constatée dans les tranches d’âge des moins de 50 ans (sauf Nouvelle Zélande et Hong Kong).
3° La baisse de mortalité par cancer du sein chez les femmes de moins de 50 ans est la même que le pays ait une politique de dépistage dans cette tranche d’âge (USA par exemple) ou non.
Conclusion de la publication : "There seems to be no discernible influence of screening on mortality trends." Ce qui signifie qu’il ne semble pas y avoir d’influence du dépistage organisé sur la tendance à la baisse de la mortalité, laquelle est certainement plus imputable aux avancées thérapeutiques depuis les années 90 qu’au dépistage.

https://app.core-apps.com/sabcs2016/abstract/d65d1d601c44a12e649faed52440f92e

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

les carcinomes in situ, étude de Toronto

 

Matthieu Yver/Cécile Bour, novembre 2016

ETUDE DE L'UNIVERSITE DE TORONTO La mortalité du cancer du sein après un

diagnostic de carcinome canalaire in situ

Traiter les cancers canalaires in situ ne réduit pas la mortalité par

cancer du sein

http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2427491
Auteurs : Steven A. Narod, MD, FRCPC1,2; Javaid Iqbal, MD1; Vasily Giannakeas, MPH1,2; Victoria Sopik, MSc1; Ping Sun, PhD1
JAMA Oncol. Published online August 20, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2510

Traiter les cancers canalaires in situ ne réduit pas la mortalité par cancer du sein, tel est le résultat d’une récente étude observationnelle menée par des scientifiques du Women’s College Hospital de Toronto et de l’Université de Toronto, publiée dans le journal «JAMA Oncology» ce mois d’août.
Leurs conclusions sont fondées sur la plus grande collecte de données jamais analysées, basées sur 18 registres américains incluant 100.000 femmes suivies pendant 20 ans chez lesquelles avait été posé le diagnostic de carcinome canalaire in situ (CCIS).
Rappelons qu’il ne s’agit pas d’un cancer contrairement a ce que sa dénomination pourrait sembler indiquer. C'est une lésion précancéreuse/ adenomateuse qui reste à l’intérieur du canal mammaire sans envahir les tissus qui l’englobent. C'est une lésion de bon pronostic, elle correspond au grade 0 du cancer du sein . On diagnostique beaucoup plus fréquemment ce type de lésion précancereuse depuis l'utilisation plus répandue de la mammographie. Certaines de ces lésions seraient des précurseurs du cancer du sein. Il existe un risque pour les patientes des rechutes locales soit en CCIS, soit en carcinome canalaire infiltrant qui lui, est potentiellement metastasiant et donc mortel. Toutefois, on ne sait pas encore comment déterminer quel CCIS évoluera en cancer infiltrant et lequel ne le fera pas. La patiente subit en général une mastectomie partielle ou totale selon l’étendue, et de toute façon totale lors de la récidive, suivie d’une radiothérapie. Jusqu’ici on considérait que ce traitement avait une vertu préventive sur le développement d’un cancer invasif et était donc bénéfique concernant la survie de la patiente.
Il semblerait à présent que le traitement ne fait pas de différence sur la survie et que les femmes atteintes de cette pathologie et même lourdement traitées (parfois par mastectomie bilatérale) ont la même probabilité de décéder d’un cancer du sein par rapport aux femmes dans la population générale.

La prévention des récidives par radiothérapie ou mastectomie ne réduirait pas non plus le risque de mortalité par cancer du sein.

Le traitement des lésions précancéreuses (CCIS) semble donc excessif en pathologie mammaire. D'ailleurs en pathologie colique, les lésions précancéreuses ne sont jamais traitées par radiothérapie.
Selon Philippe Autier, de l'International Prevention Research Institute (IPRI) la situation est impossible à résoudre d'un point de vue légal et pratique, d’autant qu’on ne sait jamais à 100% affirmer le diagnostic de CCIS avant d’avoir examiné la pièce opératoire sous le microscope. Le problème d’après lui est inhérent à la mammographie, en particulier numérique qui est trop performante concernant la détection des petites calcifications qui sont le signe radiologique le plus fréquent de ces formes de lésions précancereuses.

Il estime que le problème du surdiagnostic, c’est à dire de la détection de cancers in situ ou invasifs qui ne se seraient pas manifestés et n’auraient pas mis en danger la vie de la patiente, ne sera pas éliminé tant que le dépistage restera basé sur cette méthode.
On peut pousser ce raisonnement plus loin : il semble bien inutile que la technologie tende à inventer des méthodes de détection de plus en plus sensibles qui ne serviront qu'à détecter des lésions précancéreuses dont beaucoup n'évolueront jamais en cancer...

 

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Dépistage et risque familial élevé de cancer du sein

Cancer Rose vous offre une tribune citoyenne. Vous aussi, vous pouvez témoigner.

Synthèse d’après le dossier Prescrire paru dans

La Revue Prescrire Mai 2016/Tome 36 N°391-p.355 à p.361

Les auteurs qui se sont consacrés à cette étude annoncent en quelque sorte la couleur dès le sous-titre :

« encore plus d’incertitudes que dans la population générale ».

(tableau d'aide à la décision téléchargeable selon les situations, au bas de l'article)

Des guides de recommandations édités :

En effet, des recommandations et des conduites à tenir sont émises par des guides pratiques, dont un notamment soumis par l’INCA à l’approbation du Collège des Médecins Généralistes, lequel ne l’a pas avalisé.

Ces guides reposent sur des postulats, le premier étant que le dépistage est forcément bénéfique sur la réduction de mortalité chez les femmes à risque élevé, alors qu’aucune évaluation n’a été réalisée, que nous ne disposons d’aucune donnée chiffrée pour affirmer cela..

Le deuxième postulat est que l’on peut extrapoler le supposé bénéfice (même pas avéré) de la population générale sur ces populations plus exposées, et même qu’automatiquement les bénéfices ressortiront plus nettement et le surdiagnostic à l’inverse sera plus faible, là aussi sans aucune étude comparative disponible.

Or on omet de considérer que :

1° Ces femmes à risque sont dans les tranches d’âge plus jeunes avec des seins plus denses, et pour lesquels la mammographie est moins contributive et moins performante que pour la femme âgée.

2° Le sein plus dense est irradié plus, et les mammographies répétées chez ces femmes présentant une sensibilité accrue aux rayons entraine un risque majoré de cancer radio-induit

3°Les cancers de l’intervalle, survenant entre deux mammographies risquent d’être plus fréquents lors de mutations

4°et ce sont souvent des cancers plus difficiles à repérer en raison de caractéristiques particulières.

Avant d’affirmer ces certitudes et théories, il faudrait réaliser des essais cliniques randomisés (des études sur des groupes de personnes tirées au sort et comparés), dont on comparerait les effets de différentes stratégies de dépistages :

*sur la mortalité globale,

*sur la mortalité par cancer

*sur le taux des mastectomies

*sur les taux des traitements par chimiothérapies.

*sur les effets pernicieux du dépistage (surdiagnostic à évaluer, fausses alertes)

Malgré une recherche documentaire les auteurs du dossiers Prescrire n’ont trouvé aucune étude de cette sorte.

Ce qu’on peut dire, ce qu’on sait :

  • A-Le risque de cancer radio-induit.

Il est important. D’après la revue Prescrire une estimation étatsunienne parle de 125 cas de cancer du sein pour 100 000 femmes de 40 à 74 ans dépistées par mammographie tous les ans, dont 16 mortels. Et pour des femmes à haut risque, on a mis en évidence que les cancers du sein ont été deux fois plus fréquents chez des femmes exposées à des examens radiographiques avant l’âge de 30ans que pour les non exposées.

  • B-L’apport des autres examens

L’IRM :

cet examen possède une plus grande sensibilité par rapport à la mammographie et est moins irradiant.

IRM + mammographie :

84% de cancers retrouvés

IRM seule :

75% de cancers retrouvés

mammographie seule :

32% de cancers retrouvés

Ces proportions sont à peu près identiques pour les femmes à haut risque, mais ici le problème est le même, on ne connaît pas la proportion des surdiagnostics. On ignore si on obtient un gain de survie pour ces femmes ainsi suivies, ou si au contraire on les expose à plus de surdiagnostics et de traitements invasifs.

On ne connaît pas non plus les effets du Gadolinium injecté tous les ans sur le long terme. L’évaluation de ce risque potentiel est d’autant plus nécessaire que ces femmes vont être intégrées dans des protocoles de surveillance lourds, avec de multiples examens IRM répétés.

Ce produit comporte des effets secondaires possibles lors de l’injection et quelques cas de réactions allergiques ont été décrits.

L’échographie :

cet examen majore les surdiagnostics et expose aux faux positifs et multiplie les biopsies inutiles.

L’examen clinique par un professionnel :

Les auteurs du dossier Prescrire n’ont pas retrouvé d’étude évaluant les performances de l’autopalpation.

Mais d’après l’ensemble des études compulsées par les auteurs, il semblerait qu’au moins la moitié des cancers découverts par un examen d’imagerie n’ont pas été diagnostiqués par l’examen clinique fait dans le même temps. On ignore si un retard de diagnostic clinique aurait un retentissement sur le pronostic vital, cela n’ayant pas été évalué.

  • C-Les effets adverses du dépistage propres à ces femmes à risque élevé

-Une anxiété permanente

-de nombreuses fausses alertes (faux positifs)

-des surdiagnostics très probables mais non évalués puisqu’aucune étude n’a été réalisée pour le quantifier.

Leur non-évaluation doit inciter à la prudence.

Il n’est pas plus éthique de poursuivre des recommandations postulées sans aucune donnée objective que de faire des études comparatives sur la portée des différentes stratégies de dépistage pour ces femmes à risque. En l’absence d’icelles, ces femmes et les soignants sont dans une incertitude quant aux conduites à tenir et se débrouillent tant bien que mal de façon empirique.

Si des évaluations sont réalisées sur la population générale, il est tout aussi important de les réaliser chez ces populations particulières, mais justement, il n’y en a aucune..

Propositions de conduites à tenir, différentes options selon situations

Nous avons tenté de synthétiser dans un tableau les propositions des auteurs de ce dossier.

Tout d’abord qui sont les sujets à risque ?

-femme avec un cas de cancer du sein chez une parente au premier degré (mère, sœur, fille) avant 40 ans.

-deux femmes avec cancer du sein dans la famille au premier ou au deuxième degré.

-homme de la famille atteint, du premier ou deuxième degré

-femme de la famille au premier ou deuxième degré atteinte d’un cancer de l’ovaire.

Lorsque dans ces familles on ne retrouve pas de mutations génétiques, le risque familial reste tout à fait incertain.

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Etude Miller

L’étude de Miller sortie en 2014 est une étude comparative randomisée, ce qui correspond à un critère de qualité le plus élevé des études sur populations. On analyse les données de groupes dont les sujets sont tirés au sort et ensuite comparés.

Ici, l’étude porte sur 90 000 femmes, 45 000 avec dépistage, 45 000 sans dépistage. En fait les essais (NBSS 1 et 2 , National Breast screening studys ) avaient été réalisés au Canada dans les années 80 avec des femmes dépistées tous les ans pendant 5 ans avec mammographie et examen clinique annuels, et ensuite elles bénéficiaient d’un suivi de 10 ans. Ici Miller propose une réévaluation après 25 années de suivi de ces deux groupes.

Quelles sont les conclusions ?

1°-pas de différence de mortalité entre les deux groupes (mortalité= nombre de décès rapporté au rapporté au nombre total de personnes dépistées)

2° les taux de survie sont identiques, quel que soit le stade de la tumeur (survie = nombre de décès rapporté au nombre de cancers diagnostiqués)

3° 22% de surdiagnostics

4° pas de différence entre les deux groupes du taux des cancers fatals.

Plus précisément, Miller trouve 22 % de surdiagnostics  soit 1 surdiagnostic (et donc un surtraitement) pour 424 femmes détectées, et cela pour un bénéfice nul quant à la mortalité par cancer.

Les critiques qui ont été opposées à Miller ont été variées. On arguait tout d’abord qu’il y aurait pu avoir une contamination des deux groupes en raison de la longueur du suivi. En effet, certains suivis s’arrêtent au bout de 7 à 10 ans ce qui limite deux écueils : certaines femmes du groupe non dépistage ont pu entre temps quand-même se faire faire une mammographie une année ou l’autre, à l’inverse certaines femmes du groupe dépisté auront pu « rater » une année de mammographie. L’attente de 20 années supplémentaires diluerait ou brouillerait les résultats.

  • Premièrement, l’effet de non observance du groupe dépistage et de contamination du groupe non-dépistage entrainera plutôt une sous-estimation du surdiagnostic.
  • Deuxièmement, les détracteurs des études arguaient qu’il fallait attendre très longtemps pour apercevoir l’efficacité du dépistage, car ce ne serait que sur un très long terme que l’on verrait la dangerosité des cancers non détectés dans le groupe non dépisté. Mais voilà, même au bout de 25 ans on ne voit toujours pas ce fameux méchant « cancer dormant » se manifester enfin, et pas de surmortalité des femmes non dépistées, peut-être bien parce que le cancer dormant n’existe pas…

On a reproché aussi à Miller que son étude n’était pas représentative du système français qui dépiste tous les deux ans et débute à 50 ans (alors que lors des essais canadiens ciblaient des femmes de 40 à 59 ans). Mais aux Etats Unis existait le débat de commencer le dépistage dès 40 ans. De plus Miller a isolé deux sous-groupes, le groupe des 40-49 ans et le sous-groupe des 50- 59 ans, et à nouveau il n’y a pas de différence observée.

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

Réf : Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five years follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. The BMJ. 2014 Feb 11;348:g366

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Cancer du sein : recommandations Suisses

Voici le rapport scientifique du Swiss Medical Board du 15 décembre 2013

Cet organe Suisse se définit comme « indépendant de l’administration, des fournisseurs de prestations et de l’industrie », et met en avant son travail dans l’intérêt des patients avant tout.

Voici ses recommandations :

1. Il n’est pas conseillé de lancer un programme de dépistage systématique par mammographie.

2. Les programmes de dépistage systématique par mammographie existants doivent être limités dans le temps.

3. Toutes les formes de dépistage par mammographie doivent être évaluées en termes de qualité.

4. En outre, pour toutes formes de dépistage par mammographie, une évaluation médicale approfondie ainsi qu'une explication claire avec la présentation des effets souhaités et des effets indésirables sont recommandées.

Sur la base de la littérature existante, on peut conclure que le dépistage systématique par mammographie peut contribuer à détecter les tumeurs plus précocement. Le dépistage permet de diminuer la mortalité par cancer du sein de façon de façon très faible: des résultats d’études menées entre 1963 et 1991 ont révélé que, sur 1'000 femmes dépistées régulièrement, on a évité 1 à 2 décès par cancer du sein par rapport aux 1'000 femmes non régulièrement dépistées. Cet effet souhaité est à comparer avec les effets indésirables: ainsi, chez une centaine des 1'000 femmes ayant été dépistées, on a obtenu des résultats faussement positifs qui ont conduit à des investigations complémentaires et parfois à des traitements inutiles. Globalement, on obtient un rapport coût-efficacité très défavorable. Les connaissances tirées de la présente analyse conduisent aux recommandations suivantes (voir ci-dessus).

Swiss Medical Board

 

Comme on peut le constater dans cette image ci-dessous, dans les cantons où a été instauré le dépistage avant l'avis du Swiss Medical Board (date d'introduction du dépistage mentionnée pour chaque canton) le dépistage y est poursuivi. En revanche dans les cantons où les campagnes de dépistage n'ont pas démarré, le dépistage n'y a pas été introduit.

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

étude d’impact du dépistage par Bleyer/Miller, 2015

Décembre 2015

Impact of screening mammography on breast cancer mortality

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26562826

Archie Bleyer1,†,*, Cornelia Baines2 andAnthony B. Miller2
Version of Record online: 15 DEC 2015

DOI: 10.1002/ijc.29925

© 2015 UICC
Issue International Journal of Cancer
International Journal of Cancer
Volume 138, Issue 8, pages 2003–2012, 15 April 2016

Archie Bleyer, MD est président de l'Institutional Review Board pour le système de santé de Saint-Charles dans l'Oregon centrale et auteur / co-auteur de plus de100_original_reports sur reseach clinique qui exigeaient l'approbation de la CISR. Il est également professeur clinique de recherche.

Archie Bleyer, Professeur en recherche clinique de l’Université des Sciences et de la Santé de l’Oregon publiait avec G.Welch, chercheur américain en cancérologie en 2012 dans le NEJM une mise au point concernant les effets de trois décades de dépistage sur l’incidence du cancer du sein, de 1978 à 2008. Le constat qui se dégage de l’étude était que la minime réduction constatée des cancers avancés n’était pas proportionnelle à l’augmentation observée impressionnante (doublement) des cancers à un stade précoce.

Cette année Archie Bleyer et Tony Miller, professeur émérite de l’Université de Toronto qui avait réalisé une étude à 25 ans de suivi de femmes à partir d’essais canadiens*, étudient la question de savoir en quelle mesure la réduction de mortalité par cancer du sein serait attribuable à la mammographie de dépistage. Les auteurs étudient l’impact de la mammographie de dépistage selon trois axes :

1) étude temporelle, afin de vérifier si le déclin de mortalité par ce cancer concorderait avec l’instauration des campagnes de dépistage.
2) étude d’ampleur, afin d’examiner si ce déclin de mortalité serait proportionnel au taux des mammographies de dépistage.
3) Et puis un axe comparatif, en étudiant le modèle de réduction de mortalité pour d’autres formes de cancers, pour lesquels il n’y a pas de dépistage instauré.

Concernant les deux premiers axes d’étude, sur des données de huit pays d’Europe et d’Amérique du Nord, les auteurs ne constatent aucune corrélation entre la mise en oeuvre nationale du dépistage dans une population donnée, et la chronologie de la diminution de la mortalité par cancer observée.

( En effet depuis les années 90 la mortalité par cancer diminue, mais les raisons avancées par d'autres études (Autier, Jorgensen, Kalager) sont essentiellement les progrès thérapeutiques, et peut-être récolte-t-on aussi les effets de vraies campagnes de prévention contre les facteurs de risque. )

La diminution de mortalité concerne plus encore les femmes jeunes, donc non incluses dans le dépistage, ainsi que les groupes de femmes non dépistés, ceci constaté aux Etats Unis.

Il n'existe pas de corrélation entre l'ampleur du dépistage et l'ampleur de cette diminution de mortalité par cancer ces dernières années.

Pour finir, l’approche comparative avec 14 autres types de cancers fait ressortir un déclin similaire des taux de mortalité desdits cancers, alors même que ces autres cancers ne font pas l’objet de campagnes de dépistage.

*Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g366 (Published 11 February 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:g366

https://www.cancer-rose.fr/etude-miller/

__________________________________

CONCLUSION :

Les auteurs concluent que le lien entre mammographie de dépistage et le degré de réduction de mortalité par cancer du sein observée ces dernières années est de plus en plus sujet à controverse.

Une comparaison de huit pays d' Europe et en Amérique du Nord ne démontre pas de corrélation entre la pénétration du dépistage national et la chronologie ou même l'ampleur de réduction de mortalité par cancer du sein.

Les preuves issues des trois approches différentes et d'autres observations supplémentaires ne soutiennent pas l'hypothèse que le dépistage par mammographie serait la raison principale de la réduction de mortalité par cancer du sein observée en Europe et en Amérique du Nord.

 

Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2019/10/27/etude-des-trois-paires-de-pays-compares/

 

 

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.