Catégorie : Études

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Absence de bénéfice des mammographies chez les femmes âgées de 40 à 50 ans, les résultats finaux de l’essai UK Age Trial confirment

16 août 2020

Collectif Cancer Rose

Les résultats finaux de l’essai de dépistage des cancers du sein dit "UK Age Trial" ont été publiés en août 2020[i].

Chez les femmes âgées de 40 à 49 ans

Cet essai britannique a inclus presque 161 000 femmes âgées de 39 à 41 ans entre 1990 et 1997. Les femmes ont été tirées au sort et on a proposé une mammographie annuelle jusqu’à l’âge de 48 ans à environ une sur trois d’entre elles (53883 femmes), tandis que les autres n’avaient aucun dépistage. Puis toutes les femmes sont entrées dans le programme normal de dépistage britannique qui comprend une mammographie tous les trois ans entre les âges de 50 et de 69 ans.

Le but principal de l’essai était de savoir si le dépistage permettait de diminuer la mortalité liée aux cancers du sein dépistés avant la première mammographie du programme de dépistage normal, commençant après l’âge de 50 ans.

Avant ces résultats, pas de preuve d'un bénéfice

Au bout de 10 ans, les résultats de l’essai UK Age Trial montraient une diminution du nombre de morts dues à un cancer du sein avant le dépistage habituel et cette diminution était statistiquement significative. 25 % en valeur relative annoncée par les auteurs mais cela ne correspond en réalité qu’à un bénéfice de 4 morts par cancer du sein pour 10 000 femmes dépistées et suivies pendant 10 ans.

Les résultats ne montraient en outre pas de diminution de la mortalité totale (ou mortalité toutes causes). *

Lorsqu’on prenait en compte les résultats de l’ensemble des neuf essais ayant inclus des femmes âgées de 40 à 49 ans (et pas seulement de l’essai UK Age Trial), on n’observait pas de diminution statistiquement significative du nombre de morts par cancer. [ii]

* Seule la mortalité globale intègre tous les éléments de la prise en charge, donc aussi les effets des traitements, du surdiagnostic et du surtraitement. Cette donnée a davantage de sens car tout cancer détecté sera traité, les traitements eux-mêmes sont parfois pourvoyeurs de décès, qui seront compris et englobés dans la 'mortalité toutes causes confondues', reflétant ainsi mieux la réalité du dépistage.

Après ces résultats, encore moins de preuve d’un bénéfice

Au bout de 23 ans, les résultats de l’essai UK Age Trial ne montrent plus une diminution significative du nombre de morts dues à un cancer du sein chez les femmes dépistées entre les âges de 40 et 49 ans. Les auteurs de l’essai écrivent : « Overall, there was no significant reduction in breast cancer mortality in the intervention group compared with the control group » ( p4 avant-dernier paragraphe (réf1)) . Soit : « Au total, il n'y a pas eu de réduction significative de la mortalité par cancer du sein dans le groupe d'intervention par rapport au groupe témoin ».

Avant ces résultats finaux, les analyses prenant en compte les résultats de tous les essais concluaient déjà à l’absence de bénéfice mesurable. Or l’essai UK Age Trial faisait alors partie de ceux qui pesaient en faveur du dépistage.
Avec ces résultats, on peut être encore plus affirmatif pour dire qu’il n’y a aucun bénéfice tangible à tenter de dépister les cancers du sein avant l’âge de 50 ans.

Quand peut-on s’attendre à une réévaluation de ces résultats ?

Un autre essai est en cours pour évaluer l’éventuel bénéfice qu’il y aurait à étendre le dépistage aux femmes avant l’âge de 50 ans et après l’âge de 69 ans : l’essai Age X Trial. Ses résultats ne sont pas attendus avant l’année 2026.

Polémique en Grande Bretagne

La publication de ces résultats a provoqué une vive polémique en Grande Bretagne. Non pas parce qu’ils auraient été disputés ou mis en cause, car l’essai est de bon niveau méthodologique. Mais parce que les auteurs[iii], sans doute déçus du résultat, ont tenté de camoufler leur caractère négatif en insistant sur les résultats obtenus au bout d’un suivi de 10 ans et non au bout du suivi de 23 ans. Certains journalistes grand public ont ainsi été conduits à écrire que les résultats étaient en faveur de l’efficacité du dépistage, d’où la polémique[iv].

Nous évoquons ici les réactions de scientifiques de haut niveau à cette publication.

NOTES ET REFERENCES

[i] Duffy SW et coll. "Effects of mammogrpahic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial) : final results of a randomised, controlled trial" The Lancet Oncology online. 12 août 2020. Site internet www.thelancet.com/oncology. Doi : 10.1016/S1470-2045(20)30398-3

Etude document PDF

Pour l'étude traduite en français : https://cancer-rose.fr/wp-content/uploads/2020/08/Duffy-Traduction-.pdf

[ii] Nelson HD et coll. "Screening for Breast Cancer: A Systematic Review to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force" Recommendation. Evidence Synthesis No. 124. AHRQ Publication No. 14-05201-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016.

Voir en particulier le tableau 28 page 128.

[iii] Qui sont les auteurs de cette étude? (NDLR)

Il s'agit de l'équipe de Duffy et de ses collaborateurs, de l'Université Queen Mary de Londres.

Le Pr.Duffy est déjà bien connu dans le monde du dépistage, en effet il est un des plus anciens pionniers de la promotion du dépistage et a publié plusieurs études cherchant à chiffrer le surdiagnostic, le plus souvent à sa fourchette la plus basse, selon lui de 1 à 10 %. (Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, de Koning H, Lynge E, Zappa M and the EUROSCREEN Working Group. J Med Screen 2012;19 Suppl1:42-56.)

Il s'agissait là d'une revue d'études, et ce travail avait été fortement controversée car source de multiples biais assez grossiers. Dans leur analyse les auteurs, Duffy et Puliti, avaient exclu délibérément de nombreuses études de références, celle de Zahl en 2008, et celle de Junod en 2011( Junod B, Zahl P-H, Kaplan Rm, Olsen J, Greenland S. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BmC Cancer. 2011 Sep 21;11(1):401. )

La Revue Prescrire en 2006, après une analyse minutieuse, ainsi que l'analyse exhaustive faite par le Pr Autier, et bien d'autres encore plus récentes, concluent actuellement que le surdiagnostic est compris entre 30 et 50%.

Revue Prescrire :

*Dépistage des cancers du sein par mammographie Deuxième partie Comparaisons non randomisées : résultats voisins de ceux des essais randomisés. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):842–6.

*Dépistage des cancers du sein par mammographie Première partie Essais randomisés : diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):837–41.

*Dépistage des cancers du sein par mammographies Troisième partie Diagnostics par excès : e et indésirable insidieux du dépistage. Rev Prescrire. 35(376):111–8.

[iv] Comment les promoteurs du dépistage essaient de justifier le succès allégué (NDLR) :

Dans le groupe dépistage, au bout de 10 ans, pour 10 000 femmes du groupe dépistage, il y a eu 14 décès par cancer du sein, tandis que pour 10 000 femmes du groupe contrôle, il y en a eu 20 morts. Ce bénéfice relativement faible (si on tient compte des effets indésirables du dépistage) était statistiquement significatif. C’est sur cette différence que les auteurs s’appuient pour soutenir qu’il pourrait y avoir un bénéfice, qu’ils proclament « de 25 % » (20-14 / 20 = 25 %).

Cependant à la fin du suivi, au bout de 23 ans, pour 10 000 femmes du groupe dépistage, il y a eu 39 mortes par cancer du sein, tandis que pour 10 000 femmes du groupe contrôle, il y en a eu 44. Cette fois la différence n’est pas statistiquement significative. Et en valeur relative elle est de 44 – 39 / 44 = 11 %.

Surtout, ce qu'il faut retenir : aucune différence significative dans la mortalité toutes causes confondues n’a été constatée entre les deux groupes, ni au bout de 10 ans, ni à la fin du suivi, au bout de 23 ans

À la fin de l’essai, il y a eu 650 mortes pour 10 000 femmes du groupe dépistage et 648 mortes pour 10 000 femmes du groupe contrôle.

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Du dépistage excessif chez la personne âgée

4 août 2020, résumé Dr C.Bour

Judith Garber, scientifique en sciences politiques au Lown Institute [1] avait déjà publié un article intéressant sur l'opportunité de la réduction des dépistages lors de la période Covid et du confinement.[2]

Cette fois elle synthétise dans une publication du Lown Institute le résultat d'une étude parue dans le Jama sur le dépistage excessif chez la personne âgée.

Contexte

En effet, à un âge très avancé, les personnes sont moins susceptibles de vivre suffisamment longtemps pour bénéficier des avantages du dépistage, en revanche elles sont bien davantage exposées aux risques des traitements qui suivront la découverte d'une lésion qui n'aurait pas eu le temps de mettre en danger leur vie, si elle n'avait pas été dépistée. Et c'est bien pour cela que les recommandations, fussent-elles américaines ou européennes, fixent des limites d'âge au-delà desquelles un dépistage sera non seulement inutile mais potentiellement délétère.

Judith Garber nous rappelle les chiffres de dépistages excessifs chez des personnes âgées dans une étude de 2014, conduite parmi les patients âgés à très haut risque de mortalité : 37,5% avaient été dépistés pour le cancer du sein, 30% ont été dépistés pour le cancer du col de l'utérus et 40% ont été dépistés pour le cancer colorectal.

L'étude publiée dans le JAMA des chercheurs du Penn State College of Medicine

Les chercheurs ont analysé l'ensemble des données de plus de 175000 participants, et ont mesuré la proportion d'adultes au-delà de l'âge recommandé qui ont déclaré avoir été dépistés, pour le dépistage colorectal (seuil d'âge fixé à 75 ans), pour celui du col de l'utérus (âge limite à 65ans ) et pour celui par mammographie du cancer du sein (âge seuil à 74ans ). 

Les résultats sont les suivants :

  • 45% des répondants à l'enquête ont déclaré avoir subi un dépistage du cancer colorectal ou du col de l'utérus ou du sein, alors même qu'ils avaient dépassé l'âge recommandé pour un dépistage fixé par l'USPSTF[3] . 
  • Le dépistage excessif était le plus souvent celui du cancer du sein, 74% des femmes de plus de 74 ans avaient subi une mammographie. 
  • Le cancer du col de l'utérus présentait le taux le plus bas de dépistage excessif, à raison de 45,8% des femmes de plus de 65 ans,
  • avec toutefois 32% de femmes surdépistées malgré un antécédent d'hystérectomie. 
  • Même les personnes avec un risque de mortalité élevé n'étaient pas moins dépistées que celles dont l'espérance de vie était estimée plus longue.

Pour le cancer du sein, on note des disparités : les femmes des régions urbaines disposant de soins de santé de bonne qualité et en bonne ou en excellente santé étaient plus fréquemment excessivement dépistées que les femmes des zones rurales, sans source de soins et dans un état de santé plus faible. ( NDLR : Notons qu'on retrouve exactement ce constat aussi dans une étude antérieure faite dans l'état de Sao Paulo au Brésil. [4] )

 Des niveaux d'éducation plus élevés étaient associés à des taux plus élevés de dépistages excessifs chez les femmes.

Quelles sont les raisons de l'excès des dépistages chez la personne âgée et en dehors des recommandations ?

Selon les auteurs de l'étude du Penn State College of Medicine le sur-dépistage pour les femmes pourrait être lié au fait de résider en milieu urbain, parce que l'accès pour les citadines aux installations de dépistage par rapport à celles des zones rurales est plus facile, et elles se voient proposer ce dépistage davantage, qu'il soit approprié ou pas.

Une autre hypothèse est que les cliniciens des zones rurales entretiennent des relations plus longues et plus confiantes avec les patients, de sorte qu'ils ont le temps d'expliquer aux patients les raisons pour lesquelles le dépistage n'est plus recommandé à leur grand âge. 

Judith Garber évoque la théorie intéressante, que les auteurs n'ont pas soulevée, que la disponibilité plus grande des installations médicales dans les villes, le fait qu'il y ait davantage d'offre technologique et de cabinets concurrentiels en milieu urbain favorisent une sur-utilisation du système par les bénéficiaires d'assurances médicales, et de ce fait des dépistages inutiles, comme une étude de mars 2020 le suggère. 

Les chercheurs du Penn State College Institute demandent des mesures pour réduire cette tendance persistante.

Références

[1] Le Lown Institute (USA Massachussetts) est une organisation à but non lucratif, un "groupe de réflexion non partisan qui préconise des idées novatrices pour un système juste et bienveillant en santé".

[2] https://cancer-rose.fr/2020/05/12/reduction-du-nombre-des-depistages-des-cancers-lors-de-la-periode-covid-19-quelles-consequences-a-attendre/

[3] organisme étatsunien indépendant d'experts en soins primaires et en prévention qui examine systématiquement les preuves d'efficacité et élabore des recommandations 

[4] https://cancer-rose.fr/2017/11/12/surmortalite-imputable-au-depistage-une-etude-bresilienne-troublante/

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Etude australienne, un argument factuel de plus sur l’inutilité du dépistage mammographique

Évaluation des tendances de la mortalité par cancer du sein associées au dépistage mammographique et à la thérapie adjuvante de 1986 à 2013 dans l'État de Victoria, Australie

  Robert Burton, MD; Christopher Stevenson, PhD

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2767514

Contexte

Le diagnostic du cancer du sein précoce chez les femmes dépistées et ayant eu une endocrinothérapie adjuvante et une chimiothérapie (appelée thérapies adjuvantes[1]) après chirurgie a commencé simultanément dans de nombreux pays dans les années 1990. Les déclins subséquents de la mortalité par cancer du sein ont été attribués soit au dépistage mammographique ou au traitement adjuvant de façon variable.

Est-ce le dépistage mammographique en population ou bien le traitement endocrinien et la chimiothérapie (thérapies adjuvantes) après la chirurgie curative pour un cancer du sein précoce qui est associé à la baisse de la mortalité par cancer du sein

Est-ce que le stade des cancers a pu être abaissé grâce au dépistage mammographique expliquant la réduction de la mortalité ?

Objectif de l'étude

L'étude ici présentée a été réalisée dans l'état de Victoria, en Australie.

On essaie de trouver le lien entre la réduction de mortalité relative ou bien avec la thérapie adjuvante ou bien avec le dépistage, et de déterminer lequel de ces deux évènements serait associé à cette baisse de mortalité constatée, cela chez des femmes atteintes de cancer du sein précoce et qui ont été exposées aux deux options (dépistage mammographique et traitement adjuvant après la chirurgie de leur cancer).

Méthodes

Il s'agit de l'analyse d'études transversales[2] sur la mortalité par cancer du sein, sur 76 630 femmes enregistrées avec cancer du sein invasif, ayant suivi le programme de dépistage et ayant eu un traitement adjuvant. La population était composée de participantes à des études de population antérieures sur le cancer du sein, de 1986 à 2013. Les données de 4 enquêtes de population sur le traitement du cancer du sein de 1986 à 1999 ont été utilisées.

Les comparaisons portaient sur les stades du cancer au moment du diagnostic et sur la prise d'un traitement adjuvant après l'intervention chirurgicale.

Résultats

L'incidence du cancer du sein avancé a doublé de 1986 à 2013, et la mortalité par cancer du sein brut a diminué de 30% après 1994 ; en 1999, la plupart des femmes recevaient un traitement adjuvant, ce qui pourrait être associé à ce déclin de la mortalité.

Conclusions

Cette analyse des études transversales a montré que le dépistage mammographique n'a pas permis d'abaisser le stade des cancers, et n'a pas permis une rétrogradation des cancers des stades élevés vers les stades précoces.

Les résultats montrent que le traitement adjuvant et non le dépistage mammographique est associé à la totalité des 30% de la baisse de la mortalité par cancer du sein observée dans l'état de Victoria, en Australie.

Les auteurs de l'étude soulèvent le fait que le programme australien de dépistage systématique du cancer du sein (BreastScreen Victoria) continue d'exposer les femmes à une morbidité et une mortalité inutiles. 

Le traitement adjuvant expliquant toute la baisse de mortalité observée (- 30%), les auteurs proposent que le programme BreastScreen soit cessé. 

La mesure continue des stades du cancer du sein au moment du diagnostic, les mesures de la mortalité toutes causes et mortalité spécifique par cancer du sein ainsi que l'évaluation du recours au traitement adjuvant devraient être obligatoires dans le suivi et l'évaluation des programmes de dépistage mammographique.

Références

[1]  Traitement qui complète un traitement principal afin de prévenir un risque de récidive locale ou de métastases. Une chimiothérapie, une radiothérapie, une hormonothérapie, une immunothérapie peuvent être des traitements adjuvants après la chirurgie du cancer du sein.

[2] Une étude transversale est une étude qui :
- concerne une population dans sa globalité (globalité, c'est à dire qui comprend toutes les composantes de la population, à ne pas confondre avec totalité ; c'est la plupart du temps simplement un échantillon qui est étudié, mais qui est représentatif de l'ensemble de la population)
- est menée à un instant précis (il n'y a pas de suivi de l'évolution de la population dans le temps, par opposition aux études longitudinales).

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La mammographie numérique pas plus efficace dans la réduction des cancers les plus graves, selon méta-analyse australienne

par Dr C.Bour, 28 juin 2020

https://academic.oup.com/jnci/article/doi/10.1093/jnci/djaa080/5859630

Il s'agit d'un travail de chercheurs australiens, à savoir une méta-analyse de 24 études portant sur plus de 16 millions de mammographies de dépistage (10 968 843 mammographies sur films et 5 614 900 numériques), qui a donné les résultats suivants :

Avec la mammographie numérique on assiste à :

  • Une augmentation statistiquement significative des rappels et des faux positifs ; en sachant que les faux positifs peuvent générer une anxiété considérable chez les femmes faussement identifiées comme ayant un cancer du sein, et que ce n'est donc pas sans conséquence. Après la transition vers la mammographie numérique, débutée vers l'an 2000, le taux de rappels a augmenté de 6,96 pour 1000 dépistages.
  • Aucun effet sur les taux des cancers d’intervalle, ces cancers non anticipés par le dépistage car souvent très véloces et évolutifs, qui apparaissent entre deux mammographies de dépistage, malgré une précédente mammographie négative. Il ne sont pas diminués par la technologie numérique.
  • Une augmentation modeste mais statistiquement significative du taux de détection du cancer, en revanche ce meilleur taux de détection porte en grande partie sur une plus grande détection des carcinomes in situ dont la grande majorité est de détection inutile, avec peu de différence dans la détection des cancers invasifs.

Précisions et quelques rappels

1°passage de l'analogique au numérique

Initialement la mammographie était de type analogique, c'est à dire utilisant des films que l’on devait développer. Le signal radiologique, pour faire simple, est alors transformé en 'visuel', cela comportant des aléas techniques pouvant altérer la qualité du film à interpréter (artéfacts de film, qualité et fragilité des films, problème des bains de développement etc..) . Avec le procédé numérique, utilisé dans le cadre du dépistage depuis 2008, des capteurs récupèrent l’image, la mettent en mémoire, il n'y a pas de transformation du signal et l'image est projetée en temps réel sur l'écran d'ordinateur (ou console). La diffusion du signal est limitée au maximum (technique de 'comptage des photons') pour ne garder que l'information utile. Cette technologie a été encensée pour son meilleur taux de détection par rapport au système analogique notamment en cas de seins denses, et par sa moindre irradiation.

Ce dernier aspect étant certes non négligeable, mais à relativiser, les radio-biologistes nous ayant fait comprendre les mécanismes de la radio-toxicité, bien moins dose-dépendante que sujet-dépendante. Voir : https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

2° L'impact du numérique en terme de bénéfices

Déjà en 2010 on s'interrogeait sur l'impact réel pour les femmes en terme de réduction de la mortalité, car l'intérêt du dépistage est de recruter les cancers qui mettent le plus en danger la vie des femmes, et ainsi de réduire la mortalité, ce que peine à prouver le dépistage du cancer du sein. (Réduction de mortalité par cancer du sein depuis les années 90, grâce aux avancées thérapeutiques, réduction bien antérieure à l'avènement des campagnes de dépistages).

Or une augmentation du taux de détection allant de 20 à 28 % avec le numérique (en fait d'après l'étude australienne, il s'agit de 25% de détection en plus pour les carcinomes in situ et de 4% de plus seulement pour les carcinomes invasifs), cela ne représente qu'un cancer de plus détecté grâce à cette nouvelle technique pour 1000 femmes, et cela ne veut pas dire qu'on sauve une vie de plus.

La performance du dépistage se mesure sur la mortalité et non pas par le taux de détection. Le problème est qu'on détecte ainsi préférentiellement un cancer qui sera peu ou pas mortel et qui de toute façon aurait été détecté par la mammographie analogique un an plus tard, ou même en l'absence de tout dépistage par l'apparition d'un symptôme clinique sans que cela change le résultat thérapeutique. Ou encore on détecte davantage de cancers qui ne se seraient jamais manifestés. On soulevait déjà le problème de surdétection par découverte préférentielle des cancers peu ou pas évolutifs , alimentant ainsi le surdiagnostic.

3°le problème de la surdétection des carcinomes in situ (CIS)

Ci-dessous un rappel de ce que nous expliquions sur les carcinomes in situ du sein : https://cancer-rose.fr/2020/06/10/un-blog-pour-les-femmes-avec-cis-carcinomes-in-situ/ 

Le carcinome in situ du sein est défini par la prolifération de cellules cancéreuses à l’intérieur d’un canal galactophore sans que les cellules ne dépassent la paroi du canal pour envahir le reste du sein.

Il est essentiellement de découverte mammographique, en effet 90 % des femmes ayant un diagnostic de CCIS présentaient des microcalcifications à la mammographie. Dans leur grande majorité ces lésions ne mettent pas en danger la vie des femmes s'il ne sont pas détectés, leur pronostic est très bon, la survie à 10 ans, paramètre très utilisé par les autorités sanitaires, est supérieure à 95%. Il existe la forme canalaire et la forme lobulaire considérée plutôt comme un facteur de risque de cancer du sein.

Les CIS alimentent les surdiagnostics. Les essais et études montrent que la croissante détection des CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère des dépistages, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein pour passer à 15 à 20% dans tous les pays où les campagnes de dépistage existent. Ils ne sont pas comptabilisés dans les chiffres d'incidence (taux des nouveaux cas) donnés par l'Institut National du Cancer, car considérés à part, et non en tant que cancers "vrais".

En plus on manque d’un réel consensus parmi les anatomo-pathologistes pour le classement de ces lésions lors de l'analyse des biopsies qu'ils reçoivent, avec une tendance à les surclasser dans des catégories de pronostic plus défavorables, de peur de sous-estimer une "maladie".

la plupart des CIS sont considérés comme des lésions- précurseurs non obligatoires du cancer invasif ; paradoxalement l’augmentation spectaculaire de leur détection suivie de leur ablation chirurgicale n’a pas été suivie de baisses proportionnelles de l’incidence des cancers invasifs.

Le problème majeur est que ces entités particulières des cancers du sein sont traitées avec la même lourdeur qu'un cancer du sein.

En novembre 2016, une étude de l'université de Toronto arrive aux résultats suivants :

  • Leur traitement ne fait pas de différence sur la survie des femmes.
  • Les femmes atteintes de CIS sont lourdement traitées (parfois par mastectomie bilatérale) et ont la même probabilité de décéder d’un cancer du sein par rapport aux femmes dans la population générale.
  • Traiter les CIS ne diminue pas leurs récidives.
  • La prévention des récidives par radiothérapie ou mastectomie ne réduirait pas non plus le risque de mortalité par cancer du sein.

De même, notre étude sur les mastectomies en France objectivait une augmentation régulière des actes chirurgicaux, notre hypothèse première étant le surtraitement de lésions qui ne sont pas des cancers invasifs, mais des lésions dites pré-cancéreuses et les CIS.[3] [4]

Les conséquences à long terme du surtraitement peuvent mettre la vie des femmes en danger. Par exemple, la radiothérapie faite sur ces lésions semble incapable de réduire le risque de décès par cancer du sein, mais elle est associée à une augmentation dose-dépendante (de 10 à 100% sur 20 ans) du taux d’événements coronariens majeurs. [5]

D'ailleurs dans plusieurs pays sont entrepris des essais cliniques visant à tester une simple surveillance active notamment pour le CIS de bas grade plutôt qu'un traitement agressif :

Pour Philippe Autier[6], de l'International Prevention Research Institute (IPRI) le problème est indubitablement inhérent à la mammographie routinière, en particulier la mammographie numérique qui est trop performante concernant la détection des petites calcifications ; celles-ci sont le signe radiologique le plus fréquent de ces formes, et la mammogaphie présente une excellente sensibilité pour la détection de ces microcalcifications.

Vous trouverez dans notre médiathèque plusieurs cas cliniques de carcinomes in situ, appelées abusivement carcinomes.

Conclusion des auteurs de la métaanalyse australienne :

L'augmentation de la détection des cancers après le passage à la mammographie numérique ne s'est pas traduite par une réduction du taux de cancer d' intervalles. Les taux de rappel ont été augmentés.

Ces résultats suggèrent que la transition de la mammographie sur film à la mammographie numérique, essentiellement motivée pour des raisons de meilleure performance technologique, n'a pas entraîné de bénéfices pour la santé des femmes dépistées.

Cette analyse renforce la nécessité d'évaluer soigneusement les effets des futurs changements technologiques, tels que la tomosynthèse[1] [2], pour s'assurer que les nouvelles technologies conduisent à de meilleurs résultats pour la santé, et cela au-delà des gains seulement sur le plan technique.

[1] Lire : https://cancer-rose.fr/2019/11/28/avis-de-la-haute-autorite-de-sante-sur-la-performance-de-la-mammographie-par-tomosynthese-dans-le-depistage-organise/

[2] Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2019/03/09/association-de-la-tomosynthese-versus-mammographie-numerique-dans-la-detection-des-cancers/

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Effet d’une aide à la décision au dépistage mammographique pour les femmes de 75 ans et plus

23 avril 2020

Essai clinique randomisé par "grappe" (cluster)

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2764100

 Auteurs : Mara A. Schonberg, MD, MPH ; Christine E. Kistler, MD, MASc  ; Adlin Pinheiro, MA et al

 

Un essai clinique randomisé par grappes (cluster randomization trial) est un essai dans lequel on randomise les sujets non pas individuellement mais par unité de randomisation ou groupes de sujets, qu’on appelle des « grappes » (clusters).

Ici 546 femmes âgées de 75 à 89 ans, ayant reçu une aide à la décision sur le dépistage mammographique avant une visite de santé avec leur praticien, constituent l'unité de randomisation.

 

Objectif de l'étude :

Vérifier comment l'utilisation d'une aide à la décision de dépistage pour les femmes de 75 ans et plus affecte leur décision de participer au dépistage mammographique.

Résultats de l'étude

Le fait de fournir à ces femmes une aide à la décision au dépistage mammographique avant leur visite médicale les aide à prendre des décisions éclairées, et conduit à ce que moins de femmes s'y soumettent.

Conclusion de l'étude

Par conséquent un outil d'aide à la décision peut aider à réduire le sur-dépistage.

 

 

__________

Notre analyse

Dr C.Bour

 

Une telle étude pourrait être intéressante sur les tranches d'âge plus jeunes, encore qu'une évaluation sur ce que perçoivent les femmes concernées et sur l'impact de l'absence d'information équilibrée ait déjà été réalisée.[1]

Comment les femmes perçoivent les bénéfices du dépistage selon ce qui a été véhiculé à son sujet, et selon les informations qu’elles en ont reçues, et qui ont forgé leurs convictions sur le sujet ? Telle est la question posée dans cette étude de Domenighetti et al., d'après laquelle le tableau ci-dessous a été élaboré par Nikola Biller-Andorno, chercheuse en bio-éthique ayant collaboré au travail du Swiss Medical Board. [2] [3]

Dans ce tableau comparatif vous avez, dans la partie A, les données tirées de l’enquête sur la perception des femmes américaines de Domineghetti, et dans la partie B, les données réelles issues des scénarios les plus probables, constatées à partir d’ études les plus probantes et parmi les plus fiables. [4]1-3)

Les auteurs (Biller-Andorno et col.) étaient sidérés par la divergence importante entre les croyances des femmes sur les avantages du dépistage par rapport à la réalité, et posaient légitimement la question : comment les femmes pourraient–elles prendre une décision éclairée si on leur présente de façon surestimée les avantages du dispositif ?

Voir notre article avec les résultats détaillés de ce travail ici : https://cancer-rose.fr/2017/01/03/la-perception-et-la-realite/

 

Pour l'instant, l'outil d'aide à la décision pour les femmes demandé par la concertation citoyenne est complètement absent en France, depuis 2016 où la concertation a eu lieu.

Il est bien question d'en établir un "à la française", ce qui ne sera guère possible compte tenu des données épidémiologiques déficientes dans notre pays.[5]

 

Récemment dans le JAMA a été publié un point de vue portant sur les recommandations pour une prise de décision partagée avec le patient.[6]

Malheureusement pour l'instant il semble bien que la décision partagée soit plus un "fantasme" médical qu'une réalité.

En effet, les recommandations de société savantes ont encore toujours davantage de poids que les valeurs et le vécu du patient, et sont parfois imposées dans les médias et aux patientes avec une grande virulence et un grand autoritarisme, comme nous l'avons vu en 2019 avec la campagne abusive du CNGOF[7], prônant l'extension du dépistage au grand âge, en dehors de toute recommandation nationale ou internationale. Ceci sans que le Conseil de l'Ordre que nous avions alerté ne se manifeste[8], lequel rappelle pourtant régulièrement à l'ordre les contrevenants à la communication de notions médicales vérifiées, comme actuellement dans le contexte Covid19 .

 

Pour conclure

 

Il y a encore un énorme chemin à parcourir pour que les valeurs et la réalité de la vie de chaque patiente, comprenant son âge, puisse guider la pratique de chaque médecin. Et un énorme chemin aussi pour que les médecins aient les moyens pratiques de contribuer à la décision partagée, pour que les femmes, des tranches d'âge élevées comme les plus jeunes aient enfin accès à de vrais outils faits sur des bases scientifiques correctes et indépendantes.

L'élaboration de ce genre d'outils implique d'admettre l'éventualité du refus des femmes à participer au dépistage, le rendement du dépistage mammographique s'avérant au fil des décennies et au fil des études modernes de plus en plus décevant.

Le vrai problème est que ni les autorités sanitaires ni les politiques ne sont prêts à accepter cette éventualité de refus du dépistage de la part des femmes, pour des raisons politiques et idéologiques, les privant ainsi jusqu'à présent d'une vraie autonomie en santé.

 

Références

 

[1] Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol2003;32:816-821 CrossRef | Web of Science | Medline

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14559757

[2] https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp1401875

[3] https://boris.unibe.ch/51602/7/Biller-Andorno%20NEnglJMed%202014.pdf

[4] 1. Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877-CD001877 Medline/

  1. Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786 CrossRef | Web of Science | Medline/
  2. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366-g366 CrossRef | Web of Science | Medline/

 

[5] https://cancer-rose.fr/2020/01/22/faisabilite-dun-outil-daide-a-la-decision-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-a-la-francaise-selon-les-criteres-ipdas/

 

[6] https://cancer-rose.fr/2020/03/14/recommandations-pour-une-prise-de-decision-partagee-avec-le-patient/

 

[7] https://cancer-rose.fr/2019/04/07/la-campagne-pour-le-depistage-de-la-femme-agee-par-le-college-national-des-gynecologues-et-obstetriciens-de-france-cngof/

 

[8] https://cancer-rose.fr/2019/05/02/lettre-au-conseil-national-de-lordre-des-medecins-concernant-la-campagne-du-cngof/

 

 

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30 000 cancers surdiagnostiqués par an dans une étude australienne : un enjeu de santé publique

Synthèse Dr C.Bour 28 janvier 2020

https://www.mja.com.au/journal/2020/212/4/estimating-magnitude-cancer-overdiagnosis-australia

Auteurs de l'étude australienne publiée dans le Medical journal of Australia :

Paul P Glasziou, Mark A Jones, Thanya Pathirana, Alexandra L Barratt and Katy JL Bell
Med J Aust || doi: 10.5694/mja2.50455

L'obsession de nos sociétés modernes à traquer les maladies par une détection toujours plus précoce entraîne une crise de santé publique, selon les auteurs australiens qui ont publié en ce mois de janvier 2020 leur évaluation des diagnostics en excès pour cinq différents cancers.

La méthode

 

Les données nationales recueillies régulièrement par l'Australian Institute of Health and Welfare (agence nationale australienne pour l'information et les statistiques sur la santé et le bien-être de l'Australie) ont été analysées afin d'estimer en population les risques de contracter un cancer durant la vie, en comparant la période actuelle (données de 2012) et le passé (données de 1982). Cela permet de mesurer les changements de ces risques durant ces 30 dernières années. Il y a eu un ajustement pour tenir compte du risque de décès et des variations des facteurs de risque dans le temps.

Les cinq différents cancers étudiés sont : cancer de la prostate, du sein, cancer rénal, thyroïdien et mélanome.

Les auteurs proposent ainsi une estimation de la proportion de diagnostics de cancers en Australie  raisonnablement attribuables à un surdiagnostic .

 

Les résultats

 

Les chercheurs ont estimé que, pour les femmes, 22% des cancers du sein (dont 13% de cancers invasifs), 58% des cancers rénaux, 73% des cancers de la thyroïde et 54% des mélanomes (dont 15% de mélanomes invasifs) étaient surdiagnostiqués.

Chez les hommes, ils ont estimé que 42% des cancers de la prostate, 42% des cancers du rein, 73% des cancers de la thyroïde et 58% des mélanomes (dont 22% de mélanomes invasifs) étaient surdiagnostiqués.

Malgré une  relative incertitude autour de ces estimations concédée par les auteurs eux-mêmes, ce résultat équivaudrait à un surdiagnostic représentant environ 18% des diagnostics de cancer chez les femmes, et environ 24% des diagnostics chez les hommes en Australie en 2012, autrement dit on arrive à environ 11 000 cancers chez les femmes et 18 000 cancers chez les hommes surdiagnostiqués chaque année en Australie.

Les taux absolus de surdiagnostics étaient les plus élevés pour le cancer du sein et le cancer de la prostate en raison de leur prévalence de référence (taux de nouveaux cas + taux de cas déjà présents) plus élevée.

 

Les causes

 

La population vieillit certes, mais les programmes de dépistage sont les grands pourvoyeurs du surdiagnostic. En dehors du dépistage systématisé, il y a aussi un surdiagnostic possible lors d'examens réalisés non liés au cancer trouvé ; par exemple un cancer de la thyroide découvert fortuitement lors d'examens d'imagerie non liés à la thyroïde, ou les découvertes fortuites de cancers du rein lors d'imageries scanographiques abdominales effectuées pour d'autres causes.

 

Les problèmes

 

Le surdiagnostic est important à connaître et à maîtriser en raison des inconvénients qu'il entraîne en matière de  iatrogénie (pathologie induite par les traitements) et de surcoûts associés.

Les préjudices comprennent l'impact psychosocial des diagnostics de cancer inutiles, tels que le risque accru de suicide chez les hommes après avoir reçu un diagnostic de cancer de la prostate. Les traitements contre le cancer tels que la chirurgie, la radiothérapie, la thérapie endocrinienne et la chimiothérapie peuvent causer des dommages physiques. Les risques pourraient être considérés comme acceptables lorsque le diagnostic est approprié. A contrario, lorsqu'une personne est diagnostiquée inutilement d'un cancer qui n'aurait pas compromis sa santé ni sa vie (définition du surdiagnostic), elle ne peut que subir un dommage à cause du traitement, au lieu de jouir d'un bénéfice d'avoir été détectée.

 

Dans d'autres pays

 

Cette étude est la première à estimer le surdiagnostic global du cancer au niveau national.

Une récente analyse britannique a constaté que l'incidence de dix des vingt cancers les plus courants au Royaume-Uni a augmenté de plus de 50% dans les deux sexes depuis les années 1980. Ces cancers incluaient le sein, le rein, les cancers de la prostate, de la thyroïde et le mélanome, mais aussi les lymphomes non hodgkiniens, les cancers buccaux, cervicaux, hépatiques et utérins.

L'étude ici présentée a estimé le surdiagnostic uniquement pour les cancers présentant une signature épidémiologique typique de surdiagnostic : cancer du sein, de la prostate, du rein, de la thyroïde et mélanome ( c'est à dire la constatation d'un pic d'incidence dès l'instauration du dépistage, mais mortalité peu changée).

Les statistiques britanniques sur le cancer publiées en janvier 2019 montrent des taux de survie très élevés pour les personnes atteintes de cancers à leur stade précoce, fournissant des preuves supplémentaires d'un surdiagnostic probable : survie à 5 ans de 99% pour le cancer du sein de stade 1, 100% pour le cancer de la prostate de stade 1, 100% pour le mélanome de stade 1, 89% pour le cancer du rein de stade 1 et 88% pour le cancer de la thyroïde de tout stade.

NDLR : la survie, souvent mise en avant par l'INCa pour justifier le dépistage du cancer du sein n'est pas un indicateur d'efficacité du dépistage mais un bon marqueur du surdiagnostic. La survie mesure la durée de vie avec un cancer, si le cancer n'est pas destiné à tuer son hôte, comme c'est le cas des cancers majoritairement détectés par dépistage, qui sont de bas stade, la survie ne pourra qu'être importante puisque ces cancers trouvés n'auraient jamais conduit au décès. Plus il y a du surdiagnostic, plus il y a de cancers qui auraient pu être ignorés, et meilleurs sont les taux de survie automatiquement. Le seul indicateur recevable d'efficacité d'un dépistage est la mortalité, plus exactement même la mortalité totale.

 

Conclusion des auteurs

 

Le surdiagnostic du cancer a des implications importantes pour la santé publique.

Premièrement, les taux de surdiagnostics évitables doivent être réduits au niveau le plus bas par des dépistages plus ciblés, plutôt que des dépistages de masse.

Il convient de s'atteler à des stratégies visant à réduire les traitements trop excessifs des cancers de la prostate, du sein et de la thyroïde de bas stade, donc à faible risque.

Une deuxième implication, et peut-être la plus importante, est que les services de santé doivent être attentifs à l'exposition à du surdiagnostic dans d'autres nouveaux secteurs de la santé et les détecter.

 

NDLR : L'Australie a déjà initié un plan d'action contre le surdiagnostic https://cancer-rose.fr/2018/10/15/un-plan-daction-national-contre-le-surdiagnostic-en-australie/

 

NDLR : L'exemple australien devrait nous inciter à revoir à la baisse notamment les campagnes commerciales d'octobre rose qui causent de façon coupable une incitation et un entraînement des foules à la pratique du dépistage de masse, incitant même des femmes en dehors des tranches d'âge à se faire dépister.

 

 

 

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Les maladies cardiaques sont le plus grand tueur parmi les survivantes du cancer du sein

Résumé C.Bour 12 janvier 2020

Causes of Death After Breast Cancer Diagnosis: A US Population-Based Analysis

article original revue Cancer

Medscape

Medscape français

Plus les femmes sont suivies à distance de leur diagnostic de cancer du sein, plus il y a de probabilité de trouver une cause de décès non liée au cancer initial. Il s'agit le plus souvent de maladies cardiaques, selon les auteurs de l'étude publiée en fin d'année 2019 dans la revue "Cancer".

L' étude est basée sur une population de plus de 750 000 femmes américaines diagnostiquées avec un cancer du sein au cours des 15 années écoulées depuis le début du siècle.

La proportion de décès imputables à des causes non cancéreuses est passée d'environ 28% au cours de la première année suivant le diagnostic à un peu plus de 60% chez les femmes qui ont vécu pendant plus de 10 ans après leur diagnostic de cancer du sein.

Ces femmes, ayant survécu à leur cancer plus longtemps, avaient un risque considérablement accru de maladie cardiaque et de maladie d'Alzheimer par rapport à la population générale.

Résultats selon le suivi

 

  • Pour les décès dans les 1 à 5 ans après diagnostic, le cancer du sein lui-même est le plus fréquemment responsable.
  • Chez les femmes décédées 5 à 10 ans après le diagnostic de cancer du sein, le cancer du sein était la cause de décès dans 38,2%, suivi par les autres cancers dans 13,4% , et les causes non cancéreuses dans 48,4%. Les maladies cardiaques étaient la cause de décès non cancéreuse la plus courante (15,7%), suivies des maladies cérébro-vasculaires (AVC) et de la BPCO (3,9%) ainsi que de la maladie d'Alzheimer (3,4%).
  • Dans un suivi plus éloigné encore, la cause cardio-vasculaire l'emporte.

Causes évoquées

 

Comme nous venons de le voir ci-dessus les décès attribuables à des maladies cardiaques et AVC viennent en premier plan comme causes de décès non liées au cancer,  au cours des périodes de suivi après diagnostic.

Mais parmi d’autres causes importantes de décès non liées au cancer du sein on compte également les maladies hépatiques chroniques, la septicémie, des maladies infectieuses et parasitaires. Le suicide doit être également considéré, c'est une cause de décès significativement plus élevée que dans la population générale chez toutes les femmes mais particulièrement parmi  les femmes jeunes.

Les taux élevés de décès par maladie cardiaque sont probablement liés à la toxicité de la chimiothérapie (notamment les anthracyclines) et de la radiothérapie (sein gauche notamment).

Hypothèses

 

Selon Dr Sonbol, co-auteur de l'article,

1°Certaines femmes pouvaient être guéries du cancer du sein puis être décédées d'autres causes intervenantes.

2°Pour d'autres femmes le cancer du sein, par exemple un cancer métastatique, peut avoir été transformé en une maladie chronique, " il peut être sous contrôle grâce à la thérapie systématique, c'est alors que d'autres causes contribuent au décès."

Conclusion

 

Selon les auteurs, ces constatations donnent un aperçu considérable de la façon dont les patientes traitées pour leur cancer du sein devraient recevoir des mises en garde sur les risques futurs pour leur santé ultérieure.

Les médecins hospitaliers qui assurent le suivi des femmes qui ont eu un cancer du sein doivent travailler en étroite collaboration avec les médecins généralistes, afin d'assurer un suivi au long terme qui soit optimal, et prévenir différentes pathologies qui pourraient survenir au décours de la vie de ces patientes après leurs traitements.

NDLR

 

Nous rajouterons que le surdiagnostic, dans ce contexte, doit devenir une préoccupation majeure, et d'autant plus pris en compte qu'il projette des femmes bien portantes dans une maladie qu'elles n'auraient pas dû connaître, et les expose à ces pathologies autres, potentiellement graves qui sont susceptibles elles aussi d'impacter gravement leur vie et les conduire au décès.

 

 

 

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Dépistage par IRM supplémentaire pour les femmes ayant un tissu mammaire extrêmement dense

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1903986

Synthèse Dr Bour 28 novembre 2019

Contexte

 

On estime qu'un tissu mammaire extrêmement dense est un facteur de risque de cancer du sein, ce facteur est surtout limitant pour la détection du cancer par mammographie.

On souhaite tester si l'utilisation de l'IRM permettrait de réduire pour ces femmes l'apparition de cancers d'intervalle, c'est à dire ces cancers apparaissant entre deux mammographies, la précédente mammographie ayant été jugée normale.

 

Méthode

 

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé (sujets de l'étude attribués au hasard dans l'un ou l'autre groupe) multicentrique (réalisé dans deux centres ou plus avec un même protocole et un coordinateur  chargé du traitement de toutes les données et de l’analyse des résultats.)

Il est réalisé par van Gils et ses collègues du groupe de l'essai "DENSE".

Les chercheurs ont réparti 40 373 femmes entre 50 et 75 ans, présentant un tissu mammaire extrêmement dense ainsi que des résultats négatifs lors de la mammographie de dépistage en deux groupes :  soit le groupe "IRM supplémentaire" ou le groupe  "dépistage par mammographie uniquement" ;  plus exactement 8061 femmes dans le groupe "invitation à l'IRM" et 32 ​​312 femmes dans le groupe " mammographie seule".

Une mammographie de contrôle a été ensuite effectuée au bout de deux ans pour les deux groupes afin de comparer les résultats du nombre de cancers trouvés.

Le résultat principal était la différence entre les groupes dans l'incidence des cancers d'intervalle au cours d'une période de dépistage de deux ans.

Les chercheurs ont déclaré que « ces patientes pourraient bénéficier d'une stratégie de dépistage du cancer du sein sur mesure, complétée par des méthodes d'imagerie plus sensibles. Les avantages de l'imagerie supplémentaire font l'objet d'un débat mondial. Aux États-Unis, une loi fédérale régit la notification de la densité mammaire , mais le dépistage supplémentaire n'est pas recommandé dans les directives américaines. Bien que l'imagerie complémentaire augmente le taux de détection du cancer chez les femmes ayant des seins denses, la question reste de savoir si cela améliore les résultats pour la santé ». Lire à ce propos : https://cancer-rose.fr/2019/05/12/la-densite-mammaire-un-point-de-vue-dans-le-jama/

 

Conclusion de l'étude

 

Le dépistage par IRM supplémentaire apparait associé à moins de cancer d' intervalles par rapport à la mammographie seule chez les femmes présentant un tissu mammaire extrêmement dense et des résultats normaux à la mammographie . Il semble que dans le cas de seins denses, le risque de cancers d' intervalle soit réduit de moitié chez les femmes avec mammographie négative et un dépistage IRM.

Plus exactement les chercheurs ont constaté que le taux de cancer par intervalle était de 2,5 pour 1 000 dépistages chez 4 783 femmes du groupe d'invitation à l'IRM, comparativement à 5 pour 1 324 femmes dans le groupe mammographie seule.

Dans l'ensemble, 59% des femmes du groupe d'IRM ont vraiment suivi ce dépistage supplémentaire. Sur les 20 cancers d'intervalle diagnostiqués dans le groupe d'invitation à l'IRM, 4 ont été diagnostiqués chez les femmes qui avaient subi une IRM, et  16 ont été diagnostiqués chez celles qui n'avaient pas réalisé l'IRM.

 

Limites de l'étude

 

  • Faux positifs : Les examens IRM complémentaires étaient associés à un taux de détection du cancer de 16,5 pour 1 000 dépistages et donnaient lieu à un taux de faux positifs de 8,0% (79,8 pour 1 000 dépistages). Parmi les femmes qui ont subi une biopsie du sein sur la base d'une indication IRM, 26,3% avaient un cancer du sein et 73,7% n'en avaient pas.
  • Echantillon pas assez important.  Pour examiner l'effet du dépistage par IRM sur la mortalité par cancer du sein ou sur la mortalité globale, il faudrait un échantillon plus vaste et un laps de temps d'observation plus long.

Le plus faible taux de cancers d'intervalle observé chez les participantes ayant eu une IRM pourrait bien avoir un effet sur la mortalité, mais il serait aussi nécessaire de constater une réduction du nombre des cancers avancés pour démontrer un bénéfice sur la mortalité, pour l'instant jamais démontré dans le cas du dépistage mammographique seul.

 

Des réserves émises

 

Dans un éditorial d'accompagnement Dan L. Longo, rédacteur en chef adjoint du New England Journal of Medicine, et professeur. de médecine à la Harvard Medical School, (Boston), a loué des données de haute qualité provenant de cet essai randomisé sans précédent : " Il semble montrer que chez les femmes ayant des seins denses, le risque de cancers en intervalle est réduit de moitié chez les femmes avec mammographie négative et un dépistage IRM."

Mais on revient toujours au problème du surdiagnostc et de l'utilité d'un dépistage supplémentaire chez des femmes asymptomatiques, chez lesquelles on détecte des lésions qui seront toutes traitées, et cela sans aucune donnée probante sur survie ou réduction de mortalité.

Dan Longo écrit :

"Une réduction des cancers de l'intervalle est-elle un substitut approprié pour améliorer la survie globale ? Il semble que la plupart des cancers détectés lors du dépistage supplémentaire par IRM aient été détectés à un stade précoce. Le carcinome canalaire in situ était 10 fois plus fréquent chez les patients subissant une IRM, et ces diagnostics sont susceptibles de conduire à des traitements. Reste à savoir si les tumeurs auraient pu ne jamais être détectées et si elles menaçaient la survie du patient. »

"Le test ultime de la valeur du dépistage par IRM chez les femmes ayant un tissu mammaire extrêmement dense consistera à déterminer si son utilisation améliore la survie — une réponse que nous n’aurons pas avant très longtemps. Entre-temps, nous avons maintenant un essai qui montre que le dépistage par IRM peut réduire le taux de cancers d'intervalle.

Le coût est que 74 % des biopsies qui seront effectuées par la suite ne donneront pas lieu à un diagnostic de cancer, et nous ne savons pas si les cancers qui ont été détectés devaient être trouvés et traités."

"Le dilemme demeure donc. Les femmes ayant des seins denses et une mammographie négative qui subissent une IRM ont un très faible risque d’avoir un cancer du sein (16,5 pour 1000 examens de dépistage dans le cadre de cet essai) et un risque accru d’un faux examen positif. Les résultats de cet essai sont susceptibles de renforcer l’idée que le dépistage par IRM est important chez les femmes ayant un tissu mammaire dense. Mais allons-nous exposer ces femmes à un risque accru de procédures sans contribuer à leur survie éventuelle?"

 

__________________

Par ailleurs, une autre étude :

 

La préoccupation concernant le dépistage par IRM supplémentaire est relayée dans une autre étude contrôlée sur l’IRM de dépistage pour le sein controlatéral des patientes atteintes du cancer du sein aux États-Unis.

(Wang SY, Long JB, Killelea BK, et al. Preoperative breast magnetic resonance imaging and contralateral breast cancer oc- currence among older women with breast cancer. J Clin Oncol 2016;34:321-8.)

Bien que l’incidence du cancer du sein invasif dans le sein controlatéral après la période de dépistage ait été plus faible avec le dépistage par IRM que sans dépistage, l’incidence globale du cancer du sein dans le groupe IRM était deux fois plus élevée que dans le groupe sans IRM, sans changement dans l’incidence du cancer au stade avancé pendant toute la période de suivi de cinq ans. Or c'est bien cette incidence qui rend compte de l'efficacité d'un dépistage ou pas.

Les chercheurs en ont conclu : «Une augmentation du taux de détection du cancer du sein controlatéral synchrone, attribuable à l'IRM, n'a pas été compensée par une diminution de la fréquence ultérieure du cancer du sein controlatéral chez les femmes âgées atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce, ce qui suggère que l'IRM préopératoire chez les femmes atteintes d'un cancer du sein peut conduire à un surdiagnostic. "

 

 

 

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Etude des trois paires de pays comparés

Mortalité par cancer du sein dans des pays européens voisins, avec différents niveaux de dépistage mais accès au traitement similaire: analyse des tendances de la base de données sur la mortalité de l'OMS

Philippe Autier research director (International Prevention Research Institute), Mathieu Boniol senior statistician

(Northern Ireland Cancer Registry, Belfast, Northern Ireland, UK; Department of Public Health, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway)

BMJ 2011;343:d4411 doi: 10.1136/bmj.d4411

https://www.bmj.com/content/343/bmj.d4411

 

 

La mortalité par cancer du sein est comparée (étude comparative non randomisée) en appariant les pays par paire, le deuxième pays ayant introduit son dépistage dix années plus tard.

Irlande du Nord (UK) 1990 /Irlande 2000

Suède 1986/Norvège 1996

PaysBas 1989/Belgique 2001

L'étude aboutit à la conclusion que la mortalité par cancer du sein diminue de façon similaire  malgré une différence considérable dans l’année d’introduction et la participation au dépistage. Il n'y a donc pas de lien entre l'activité du dépistage et la baisse de la mortalité. Le cancer invasif métastatique reste toujours aux mêmes taux. Une des meilleures preuves que ce dépistage n’est pas efficace.

De 1989 à 2006, les décès par cancer du sein ont diminué de 29% en Irlande du Nord et de 26% en République d’Irlande; de 25% aux Pays-Bas et de 20% en Belgique et de 25% en Flandre; de 16% en Suède et de 24% en Norvège. La tendance temporelle et l’année de l'inflexion à la baisse étaient similaires entre l’Irlande du Nord et la République d’Irlande et entre les Pays-Bas et la Flandre. En Suède, les taux de mortalité n’ont cessé de diminuer depuis 1972, sans inflexion jusqu’en 2006. Les pays de chaque paire avaient des services de soins de santé similaires et une prévalence des facteurs de risque de mortalité par cancer du sein, mais une mise en œuvre différente du dépistage par mammographie, avec un écart d’environ 10 à 15 ans.

 

Conclusion des auteurs :

 

Le contraste entre les différences temporelles dans la mise en œuvre du dépistage mammographique et la similitude dans les réductions de mortalité entre les paires de pays suggère que le dépistage n’a pas joué de rôle direct dans la réduction de la mortalité par cancer du sein.

 

 

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Les cancers hématologiques secondaires après cancer du sein traité

19 septembre 2019

Article de janvier 2019, résumé Dr Bour

Évaluation de l’incidence des tumeurs hématologiques malignes parmi les survivantes du cancer du sein en France

JAMA Network Open. 2019;2(1):e187147. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.7147

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6484549/

télécharger le PDF 

Auteurs :

Marie Joelle Jabagi, PharmD, MPH; Norbert Vey, MD, PhD; Anthony Goncalves, MD, PhD; Thien Le Tri, MSc; Mahmoud Zureik, MD, PhD; Rosemary Dray-Spira, MD, PhD

Quelle est cette étude ?

 

Il s'agit d'une étude de cohorte. Toutes les femmes françaises âgées de 20 à 85 ans ayant reçu un diagnostic de cancer du sein et non décédées (appelées "survivantes"), entre 2006 et 2015, ont été incluses et ont fait l’objet d’un suivi jusqu’à l’apparition d’une cancer hématologique, ou jusqu'au décès, ou jusqu'à perte du suivi, selon l'éventualité. Des comparaisons ont été faites avec toutes les femmes françaises de la population générale inscrites chaque année au régime général d’assurance-maladie de 2007 à 2016. Les données du SNDS (contenant les données du PMSI et le CepiDC) ont été analysées.

 

Les résultats

 

Les différents types de néoplasie hématologique considérés étaient la leucémie myéloïde aiguë le syndrome myélodysplasique, les néoplasmes myéloprolifératifs, le myélome multiple, le lymphome hodgkinien ou le lymphome non hodgkinien, la leucémie lymphoblastique aiguë, le lymphome lymphocytaire. L’incidence (nombre de nouveaux cas) de ces différents types a été estimée et comparée à l’incidence chez les femmes dans la population générale.

Dans cette étude portant sur 439 704 Les femmes françaises, les femmes avec diagnostic de cancer du sein qui n'en étaient pas décédées, avaient une incidence standardisée statistiquement plus élevée de leucémie myéloïde aiguë et de syndrome myélodysplasique comparativement aux femmes de la population générale. Il a été noté une légère augmentation de l’incidence du myélome multiple et de la leucémie lymphoblastique aiguë.

Les femmes françaises participant à l’étude ayant eu un cancer du sein au cours de la dernière décennie avaient 3X plus de probabilité de développer une leucémie myéloide aigue et cinq fois plus de développer un syndrome myélodysplasique que les femmes de la population générale. Plusieurs études antérieures ont établi un lien entre ces pathologies et les agents chimiothérapeutiques, la radiothérapie, et le traitement par taxotère (traitement adjuvant du cancer du sein, voir avis de la HAS de 2015). (Voir les études.[1])

On ne peut pas ignorer que le risque hématologique de néoplasme malin atteint des pics dans des délais précis après cancer du sein.

L’incidence annuelle de la leucémie myéloide aigue dans cette étude chez ces patientes a augmenté au cours des premières années suivant le diagnostic de cancer du sein, avec un pic précoce vers la troisième année et un pic subséquent vers la huitième année. Cette conclusion concorde avec des études antérieures indiquant la présence de 2 types de leucémie lymphoïde aigue associés au traitement.

Les auteurs suggèrent que la latence de survenue pourrait dépendre de l’âge de la patiente au moment du diagnostic, du type de thérapeutique et du schéma posologique, et aussi de temps limité du suivi dans l'étude (des cas encore plus tardifs pourraient survenir non recensés ici).

 

La majorité des leucémies secondaires sont de type myéloïde, mais on estime que les leucémies lymphoblastiques aigues secondaires constituent 10% à 12% de toutes les leucémies secondaires, le cancer du sein étant le cancer le plus commun à l'origine de ces pathologies secondaires.

Dans cette étude, on a constaté une augmentation au double de l’incidence de le leucémie lymphoïde aigüe chez les "survivantes" du cancer du sein. Certaines études ont montré que l'irradiation et la chimiothérapie étaient associées à la pathogenèse[2], alors que d’autres études ont suggéré que la thérapie antérieure joue un rôle moins important dans la leucémie lymphoïde aigüe secondaire que la prédisposition génétique.[3]

Une augmentation de 50% de l’incidence du myélome multiple a été observée chez les survivantes de cancer du sein dans cette étude. Cette légère augmentation n’a pas été signalée et doit être étudiée plus en profondeur, en particulier le rôle de la susceptibilité due à l'hérédité chez les porteuses de mutations BCRA1 et BCRA2. [4]

 

Conclusion

 

Cette étude révèle que la leucémie myéloïde aiguë, le syndrome myélodysplasique et la leucémie lymphoblastique aiguë sont plus fréquentes chez les femmes traitées et non décédées du cancer du sein que chez les femmes de la population générale ; ceci est préoccupant et selon les auteurs une surveillance continue des hémopathies malignes ainsi que des recherches plus poussées sur les mécanismes sous-jacents de ces maladies sont nécessaires.

Cette étude est destinée à mieux informer les oncologues en exercice ; les patientes aux antécédent de cancer du sein devraient être informées du risque accru de développer certaines tumeurs malignes hématologiques après leur premier diagnostic de cancer.

La découverte récente des signatures génétiques qui guident les décisions de traitement dans les premiers stades du cancer du sein pourrait réduire le nombre de patientes exposées à la chimiothérapie cytotoxique et à ses complications, entre autres les cancers hématologiques.[5]

Il est donc nécessaire de continuer à surveiller les tendances de la survenue des cancers hématologiques, d’autant plus que les approches en matière de traitement du cancer évoluent rapidement. D’autres recherches sont également nécessaires pour évaluer la modalité de traitement en cas de prédisposition génétique à des tumeurs malignes secondaires.

 

Commentaires :

(NDLR)

Les préoccupations sur le surdiagnostic sont d'autant plus justifiées que des femmes, certaines à risque élevé et qui l'ignorent [6], peuvent recevoir une radiothérapie dont elles n'auraient pas eu besoin, et sont précipitées par le dépistage dans une maladie qu'elles n'auraient pas eue en son absence, avec les éventuels risques inhérents aux traitements, entre autres les hémopathies secondaires.

C'est ce qui ressort d'études qui suggèrent que les risques du traitement pourraient surpasser le bénéfice attendu du dépistage. [7]

Comme notre visuel à points le montre, en page d'accueil du site (bas de la page, "affiche"), au final la balance bénéfice/risques chez les femmes dépistées est loin de pencher en faveur du bénéfice, entre surdiagnostics, cancers radio-induits, coronarites radiques, accidents chirurgicaux et anesthésiques, thrombo-embolies post-traitement, hémopathies secondaires.

 

Le collectif Cancer Rose déplore que ces éléments ne soient pas explicitement détaillés dans la brochure d'information remise aux femmes qui intègrent la nouvelle étude sur un dépistage individualisé, l'étude MyPebs. Le surdiagnostic y est minimisé à des taux actuellement obsolètes, le surtraitement, conséquence tangible pour les femmes du surdiagnostic, n'est pas énoncé, et les conséquences des traitements non évoquées.[8]

 

Références

 

[1] Etudes sur la relation des traitements du cancer du sein avec la survenue d'hémopathies :

  • SmithRE,BryantJ,DeCillisA,AndersonS;National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Experience. Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome after doxorubicin-cyclophosphamide adjuvant therapy for operable breast cancer: the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Experience. J Clin Oncol. 2003;21 (7):1195-1204. doi:1200/JCO.2003.03.114
  • PragaC,BerghJ,BlissJ,etal.Risk of acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in trials of adjuvant epirubicin for early breast cancer: correlation with doses of epirubicin and cyclophosphamide. J Clin Oncol. 2005;23(18):4179-4191. doi:1200/JCO.2005.05.029
  • BeadleG,BaadeP,FritschiL.Acute myeloid leukemia after breast cancer:a population-based comparison with hematological malignancies and other cancers. Ann Oncol. 2009;20(1):103-109. doi:1093/annonc/mdn530
  • Le Deley M-C, Suzan F, Cutuli B, et al. Anthracyclines, mitoxantrone, radiotherapy, and granulocyte colony- stimulating factor: risk factors for leukemia and myelodysplastic syndrome after breast cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(3):292-300. doi:1200/JCO.2006.05.9048
  • Galper S, Gelman R, Recht A, et al. Second non breast malignancies after conservative surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(2):406-414. doi:1016/S0360-3016 (01)02661-X
  • RenellaR,VerkooijenHM,FiorettaG,etal.Increased risk of acute myeloid leukaemia after treatment for breast cancer. Breast. 2006;15(5):614-619. doi:1016/j.breast.2005.11.007
  • CurtisRE,BoiceJDJr,StovallM,FlanneryJT,MoloneyWC.Leukemia risk following radiotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 1989;7(1):21-29. doi:1200/JCO.1989.7.1.21

[2]

  • HsuW-L,PrestonDL,SodaM,etal.The incidence of leukemia,lymphoma and multiple myeloma among atomic bomb survivors: 1950-2001. Radiat Res. 2013;179(3):361-382. doi:1667/RR2892.1
  • AndersenMK,ChristiansenDH,JensenBA,ErnstP,HaugeG,Pedersen-BjergaardJ.Therapy-related acute lymphoblastic leukaemia with MLL rearrangements following DNA topoisomerase II inhibitors, an increasing problem: report on two new cases and review of the literature since 1992. Br J Haematol. 2001;114(3):539-543. doi:1046/j.1365-2141.2001.03000.x

[3] GanzelC,DevlinS,DouerD,RoweJM,SteinEM,TallmanMS.Secondary acute lymphoblastic leukaemiais

constitutional and probably not related to prior therapy. Br J Haematol. 2015;170(1):50-55. doi:10.1111/bjh.13386

 

[4] StruewingJP,HartgeP,WacholderS,etal.The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1and

BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997;336(20):1401-1408. doi:10.1056/NEJM199705153362001

 

[5]

  • CardosoF,van’tVeerLJ,BogaertsJ,etal;MINDACTInvestigators.70-Gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer. N Engl J Med. 2016;375(8):717-729. doi:1056/NEJMoa1602253
  • SparanoJA,GrayRJ,MakowerDF,etal.Adjuvant chemotherapy guided by a21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med. 2018;379(2):111-121. doi:1056/NEJMoa1804710

[6]

[7] https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/

[8] https://cancer-rose.fr/my-pebs/wp-content/uploads/2019/02/Formulaire-consentement-dorigine.pdf

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