Avis de la Haute Autorité de Santé sur la performance de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2849735/fr/revue-critique-de-la-litterature-sur-la-performance-de-la-mammographie-par-tomosynthese-dans-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

28 novembre 2019

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Contexte

 

Il s'agit de s'interroger sur la pertinence d'intégrer la tomosynthèse  dans le dépistage organisé du cancer du sein, et de savoir si cet examen sera remboursé au même titre que l'examen mammographique de base.

Rappelons la définition de la tomosynthèse :

La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d’imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l’image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection. Les études publiées suggèrent qu’elle pourrait améliorer la performance clinique du dépistage du cancer du sein.

L'élaboration de cette recommandation HAS se fait sur l'évaluation de l'aspect "performance " de cet examen et de ses limites, et sur la place de la tomosynthèse dans le dépistage en complément ou en remplacement de l'examen habituel.

 

Une feuille de route

 

La feuille de route détaillée était publiée ici : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-05/feuille_de_route_tomosynthese_mai_2018.pdf

 

Rappelons que l'INCa lui-même notait en 2014 "qu’aucune étude prenant la mortalité comme critère d’évaluation n’avait été identifiée et que les études publiées portaient sur des critères intermédiaires de performance et n’intégraient qu’une marque d’appareil de tomosynthèse (Hologic)." Plusieurs pré-requis étaient demandés par l'INCa dont "la mise en place en conditions réelles d’une étude multicentrique comparative sur la performance de la tomosynthèse, en population et en situation de dépistage, tenant compte des spécificités françaises. "

Il est dit dans cette feuille de route : " une revue systématique de littérature la plus récente sur le sujet a été publiée par le Norwegian Institute of Public Health en 2017. Il s’agit d’une revue critique de la littérature très complète qui concluait que les études ont un faible niveau de preuve concernant la supériorité de l’association tomosynthèse Hologic + mammographie numérique sur la mammographie numérique seule en ce qui concerne les taux de rappel et de détection du cancer, les taux de cancers d’intervalle, les taux de faux positifs et faux négatifs, la sensibilité et spécificité, l’impact sur la mortalité et la qualité de vie, même si toutes les études concordent sur l’augmentation du taux de détection des cancers lors d’un premier cycle de mise en œuvre de l’association tomosynthèse + mammographie versus mammographie seule. En effet, aucune étude n’a évalué la pertinence de la tomosynthèse au cours des cycles suivants. L'utilisation concomitante de la tomosynthèse avec la mammographie standard (double acquisition) entraîne une augmentation de la dose d’irradiation."

Selon les appareillages commercialisés il existe de grandes variations en terme de dose délivrée.

La feuille de route mentionne que "La dose délivrée en « 2D+3D » était environ deux fois plus élevée que celle délivrée dans le cadre d’une mammographie numérique seule (2D), au-delà du seuil acceptable, pour une incidence 2D, tel que défini dans le protocole européen de contrôle qualité."

Généralement, la dose allouée à chaque projection est telle que la dose totale délivrée à la patiente est comprise entre une et deux fois la dose d’une mammographie standard.

Il est possible de reconstituer des images 2D après une acquisition 3D de la TDS, mais en 2016 le NHS breast screening programme (UK) estimait "qu’il n'y avait pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation la mammographie synthétique en 2D faisant suite à une acquisition de tomosynthèse en remplacement de la mammographie numérique."

Par ailleurs en 2016 l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) a publié, à l’attention des professionnels de santé et des autorités, des recommandations sur la caractérisation des doses délivrées au sein, a lancé une campagne de mesures de dose à la glande mammaire et également une évaluation de la qualité de l’image obtenue par la tomosynthèse. Un contrôle de qualité réglementaire des installations doit être réalisé par l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).

 

Multiples questions en suspens

 

  • Le problème du surdiagnostic de bon nombre de lésions petites et non agressives, dont on ne connaît pas le devenir. Il est évoqué dans la feuille de route (rubrique 'problématique'). Il ne faut pas que le seul critère de succès soit le nombre de cancers détectés, effectivement on détectera de plus en plus petites lésions mais dont on ne saura que faire, et dans la mesure où toutes seront traitées comme un « vrai » cancer susceptible d’évoluer, on expose les femmes au problème du surtraitement.
  • Le problème des doses : Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines. Nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN, et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein. On ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité. (Voir : article radiotoxicité)
  • Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elles les mêmes effets ?
  • Notons a passage que la tomosynthèse pourra être utilisée, dans les centres qui disposent de cette technologie, dans le cadre de l'étude MyPEBS, sur des femmes à haut et à très haut risque, alors même de sa potentielle radio-toxicité. Voir : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/01/presentation-analyse-methodologique/

 

Une revue de la littérature scientifique a donc été effectuée pour cette recommandation par la HAS avec recherche documentaire sur les dix dernières années.

 

Réponses de la HAS (voir lien)

 

  •  Les éléments de réponse
    • Les recommandations issues de pays disposant d’un D.O. ne préconisent pas d’utiliser en routine la mammographie par tomosynthèse, seule ou en association avec la mammographie numérique, dans le cadre d’un programme de dépistage organisé, principalement en raison du manque de données probantes ou de faible certitude.
    • L’analyse critique de quatre méta-analyses, trois essais randomisés et trois études en crossover publiés au cours de ces cinq dernières années concorde sur le fait que la mammographie par tomosynthèse, en association à la mammographie numérique ou synthétique et en comparaison à la mammographie seule, augmenterait le taux de détection des cancers du sein.
    • Les études ne sont pas homogènes en termes de qualité, de population incluse et de protocole, les résultats sont donc à interpréter avec prudence, en particulier concernant l’augmentation du taux de détection des cancers du sein invasifs, la diminution du taux de rappel, la diminution des faux positifs et l’augmentation de la valeur prédictive positive du dépistage. Certaines données suggèrent une augmentation du taux de détection des cancers du sein invasifs, une diminution du taux de rappel, une augmentation de la VPP du rappel et une diminution des faux positifs.
  •  Les questions en suspens
  • L’analyse des données de la littérature disponible ne permet pas de savoir :
    • si la mammographie par tomosynthèse aurait une performance intrinsèque et clinique, ainsi qu’une efficience supérieure ou égale au D.O. tel qu’il est mis en œuvre en 2019 en France ;
    • quelle serait la place de la mammographie par tomosynthèse dans la procédure de dépistage du cancer du sein et selon quel protocole (échographie, mammographie synthétique, modalités de la seconde lecture) ;
    • si le fait d’intégrer la tomosynthèse dans le D.O. permettrait d’améliorer le dépistage du cancer du sein, notamment en ce qui concerne le surdiagnostic et le surtraitement ;
    • si, au regard des disparités de performance observées dans le D.O. tel qu’il est mis en œuvre en 2019 (du fait de la diversité des dispositifs de mammographie numérique et de leurs fabricants), la performance, la fiabilité et la sécurité de tous les dispositifs de tomosynthèse seraient équivalentes selon le dispositif et le fabriquant.

 

Lesdites questions en suspens seront examinées dans le volet 2 de la recommandation.

Une note de cadrage devrait être publiée courant décembre 2019.