La nouvelle ROSP, quel changement pour le médecin concernant le dépistage du cancer du sein ?

Dr C.Bour

20 avril 2020

 

En 2016 était remis à la ministre de la Santé de l'époque, Mme Touraine, le rapport final de la concertation citoyenne qui eu lieu sur le dépistage du cancer du sein[1].

Outre les problèmes de l'information des femmes, dénoncée comme trop orientée et insuffisante par les panels des scientifiques et des citoyennes, le rapport évoquait aussi l'intégration du dépistage dans la ROSP, ou 'rémunération sur les objectifs de santé publique'. Ce système existant depuis 2011 octroie une rétribution à tout médecin généraliste ayant fait intégrer une patiente ou un patient dans certaines procédures de santé publique, comme le dépistage du cancer du sein. L'objectif est celui d'une participation de 80% des patientes de 50 à 74 ans à la mammographie de dépistage tous les deux ans, les médecins signataires du contrat à la performance seraient ainsi financièrement motivés à le respecter.

 

La position de la concertation citoyenne de 2016 sur la ROSP

 

En page 38 de ce rapport final de la concertation citoyenne, les rédacteurs soulèvent le paradoxe suivant :

"Il peut sembler paradoxal de conditionner la rémunération des médecins à la réalisation quasi- systématisée d’un acte sans caractère obligatoire."

En page 47 le coût du dépistage est évoqué, et nous pouvons lire :

"Pour l’année 2008, la HAS a évalué à 180 millions d’euros le coût du dépistage organisé, soit un coût annuel de 79 euros par femme participante et 11 293 euros par cancer dépisté. Auquel il faut ajouter le coût fixe des structures de gestion estimé à 35 millions d’euros.

Le taux de participation de la patientèle éligible au DO du cancer du sein étant pris en compte dans le calcul de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) pour les médecins généralistes, il faudrait ajouter une partie de la ROSP aux coûts du DO. C’est ce qu’a tenté de réaliser la revue UFC-Que Choisir, qui évalue autour de 300 millions d’euros le coût annuel du dépistage organisé (130 euros par personne dépistée et par an)"[2].

Pour finir, page 115 du rapport, il est suggéré :

" Parallèlement, il conviendrait de repenser les termes dans lesquels sont définis les objectifs de santé publique de la ROSP, puisque, en toute rigueur, pour fonder la rémunération sur objectifs de santé publique, il serait plus approprié de prendre en compte le temps que le médecin passe à informer le mieux possible les femmes que celui qu’il passe à les persuader d’y participer."

Nous voyons ainsi que la concertation soulève le coût du système de la ROSP, pose la problématique de la pertinence de l'intégration du dépistage dans le système de la ROSP, et remet en question les objectifs de la ROSP. Ceux-ci devraient moins tendre à convaincre les femmes (pour atteindre l'objectif de 80% de participation) qu'à donner le temps et les moyens aux médecins d'informer loyalement les femmes.

 

La ROSP, un soutien à la mammographie de dépistage

 

Le plan d'action en 12 points[3]  de la ministre Touraine, consécutif à la concertation, fut bien décevant.[4]

Les espoirs des citoyennes furent douchés, l'arrêt du dépistage tel quel et sa refonte complète demandés n'ayant jamais été entrepris ni même envisagés par les autorités sanitaires aux commandes ; nous sommes en 2020 et rien n'a changé, les outils d'information sont inexistants, les médecins spoliés de la place centrale qui devait leur être dévolue. En effet, page 129, voici ce que demandait le comité de pilotage de la concertation :

"L’intégration du médecin traitant dans la démarche de dépistage. En effet, dans le cadre de la concertation, les professionnel-le-s ont demandé que le médecin traitant (généraliste ou gynécologue) soit intégré dans le parcours de dépistage organisé du cancer du sein, et les citoyennes ont également demandé à bénéficier des conseils de leur médecin traitant afin de vérifier si une surveillance adaptée (en dépistage individuel) pouvait ou non être préconisée en fonction de leur situation propre. Force est de constater que les médecins traitants n’ont aujourd’hui qu’une place très limitée dans le dépistage organisé (leur intervention pouvant se limiter à la réception du résultat de la mammographie, si la femme a mentionné son nom avant l’examen). Le comité souhaite donc, qu’{ l’instar du dépistage du cancer colorectal, le médecin traitant soit un des acteurs du dépistage du cancer du sein et puisse, à la demande de la femme, être { même de l’informer, de lui proposer de l’inclure ou non dans une démarche de dépistage, en fonction des risques qui lui sont propres. Le comité s’interroge également sur la place à reconnaître éventuellement aux sages-femmes dans ce dispositif. "

Pire encore, concernant la ROSP, avec le plan d'action de la Ministre M.Touraine, on persiste et signe.

Voilà ce qu'on peut lire dans le plan d'action : "afin d’inciter les médecins à proposer la bonne modalité de dépistage à leurs patientes, les mammographies réalisées à ce titre seront mieux valorisées dans la cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)" ; "Le suivi de la patientèle de femmes à partir de 50 ans, adapté en fonction du niveau de risque, donnera lieu à une valorisation de la ROSP."

Donc non seulement la ROSP sur le dépistage fut maintenue mais en plus valorisée dans le plan d'action qui a suivi la concertation citoyenne, aux antipodes de ce que celle-ci demandait.

La rémunération prévue pour le médecin afin d'obtempérer aux objectifs de santé à atteindre incite clairement le médecin...à inciter la femme à participer.

 

L'arrivée de la nouvelle ROSP de 2020

 

Voici le courriel adressé aux médecins traitants de la part d'un syndicat professionnel concernant les nouvelles modalités de la ROSP en ce mois d'avril 2020.

 

Comme on peut le constater ci-dessus, et malgré des efforts louables du Collège de Médecine Générale usant d'arguments scientifiques, le dépistage est maintenu dans le système, vraisemblablement pour des raisons idéologiques et politiques.

Les arguments scientifiques, nous le supposons, ont dû être ceux de l'absence de toute preuve d'efficacité du dépistage du cancer du sein sur la mortalité des femmes et sur la baisse des cancers graves, ne justifiant en aucun cas qu'on incite les femmes à y participer, surtout sans information adaptée, et avec le doute persistant que, en intégrant les effets adverses des surtraitements, une surmortalité est même suggérée dans certaines études.[5]

Les citoyennes avaient demandé, dans les recommandations exprimées page 132 du rapport de la concertation citoyenne, que le médecin traitant soit mis au centre du dispositif afin d'apporter l'information dont elles sont désireuses.

 

Pour conclure

 

Comme le courriel l'affirme à la fin, il y a en effet encore du chemin à parcourir pour parfaire la ROSP.

Le lobby prodépistage semble très puissant au sein des institutions de santé et soutenu par les autorités, puisqu'on constate avec quelle impunité et facilité des émissions de racolage pro-dépistage ont pu voir en février dernier le jour sur une chaîne grand public[6], sans intervention du CSA pourtant alerté, ni même du CNOM, pourtant si prompt à s'insurger actuellement lorsque des médecins et des non-médecins s'expriment dans le contexte de l'épidémie covid actuelle.

Pourtant les messages véhiculés dans ces émissions, dans les slogans imbéciles d'octobre rose, fanfaronnant sur un dépistage sauveur de vies, sont vraiment très loin de "données confirmées" et d'un quelconque "souci des répercussions auprès du public" .

Tant que le dépistage mammographique, inclus dans le système de la ROSP, sera maintenu d'une main de fer par les instituts, le Ministère de la Santé, la Cnam, maintien justifié par des considérations idéologiques et des motivations politiques, les citoyennes se verront continuellement confisquer tout espoir d'accès à une information plus équilibrée et honnête, et les médecins tout espoir d'être considérés à leur juste valeur de personnes centrales, ayant le pouvoir de délivrer une information satisfaisante pour aboutir à une décision libre et éclairée de leur patiente.

 

Références

 

[1]               https://cancer-rose.fr/2016/12/15/nouvelles-du-front-premiere-manche/

 

[2]               UFC-Que Choisir. Information sur le dépistage du cancer du sein. Les épines d’Octobre rose. Septembre 2012.

 

[3]               https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan-actions-renov-cancer-sein-2.pdf

 

[4]               https://cancer-rose.fr/2017/04/06/plan-daction-pour-la-refonte-du-depistage/

 

[5]               https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/

 

[6]               https://cancer-rose.fr/2020/02/06/ah-mais-quelle-aubaine-ce-cancer/

 

 

 

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