Par Cancer Rose, 2 avril 2026
En janvier 2026 nous avions relaté une étude sur la mastectomie bilatérale préventive en cas de mutation BRCA 1 et 2 (notre synthèse ici), qui tentait d’apporter une réponse à la question : la mastectomie bilatérale prophylactique diminue-t-elle le risque de mourir du cancer du sein?
Rappelons que BRCA1 et BRCA2 sont des gènes réparateurs des ‘erreurs’ ou des cassures des brins qui constituent l’ADN, lesquels portent l’information génétique de la cellule. Ces deux gènes ont pour effet de réparer ou de supprimer une cellule qui dysfonctionne ou se multiplie de façon anarchique. Ce sont donc des suppresseurs de tumeurs qui agissent comme garants de l’intégrité et du bon fonctionnement du génome de l’individu.
Dans le cas de mutations délétères de BRCA1 ou BRCA2, ces gènes deviennent inefficaces dans la réparation des cassures de brins d’ADN. Les ‘erreurs’ de l’ADN cellulaire non réparées ont pour conséquence un risque accru de mutations dites germinales (= mutations transmissibles à la descendance).
L’étude de janvier publiée dans le JAMA suggérait que la mastectomie bilatérale prophylactique (MBP) était associée à une réduction importante de la mortalité globale (environ 62–63 %) et de la mortalité spécifique par cancer du sein (entre 81–86 %) chez des femmes porteuses de mutations BRCA1/2, âgées entre 34 à 43 ans, et suivies entre 3,5 et 10,6 ans.
Un des éléments expliquant la diminution de la mortalité globale serait l’ablation préventive des ovaires réalisée chez certaines de ces porteuses de gènes déficients.
Toutefois, les auteurs eux-mêmes concédaient une qualité méthodologique variable des études incluses, dont plusieurs étaient à risque de biais importants. La preuve est, au final, de faible certitude, la conclusion nuancée.
Les auteurs suggéraient alors que la mastectomie bilatérale prophylactique constitue une option « potentiellement salvatrice » chez les patientes BRCA1/2 sans cancer du sein diagnostiqué, mais dans un cadre fortement conseillé de discussion et de décision partagée, au cas par cas, entre patiente et professionnel de santé. Voilà le dogme traditionnel jusqu’à présent défendu.
Une nouvelle étude
Mais ce dogme pourrait être sérieusement ébranlé par une nouvelle étude qui vient de paraître, en février 2026 publiée dans le Journal d’Oncologie Clinique. Il s’agit d’étudier la survie de femmes porteuses de mutations BRCA1/2 avec MBP ou sans MBP et simple surveillance radiologique à la place.
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO-25-00834?bid=603891800&md5=e3489828d99f1668b33c555bcc586254&cid=DM28209
Méthodes
C’est une étude prospective récente comportant 1 205 femmes porteuses de la mutation délétère BRCA 1 ou 2.
460 femmes optent pour une mastectomie bilatérale prophylactique (MBP)
745 femmes optent pour surveillance par imagerie.
Résultat
L’étude montrait qu’autant le risque de deuxième cancer du sein était significativement réduit (de 94%), la survie globale entre les deux groupes, elle, ne montrait pas de différence significative. Ceci suggérait que les deux stratégies se valaient, en tous cas que le dogme de la MBP n’était pas aussi inébranlable.
Les auteurs concluaient : « pour les femmes qui choisissent la surveillance par imagerie plutôt que la chirurgie réduisant le risque (de deuxième cancer, NDLR), nos résultats peuvent être rassurants sur le fait que leur survie spécifique au cancer du sein et leur survie globale sont peu susceptibles d’être compromises.
Cependant, les taux d’incidence du cancer du sein, c’est-à-dire les nouveaux cas de cancers, sont considérablement réduits après la MBP par rapport à la surveillance par imagerie, ce qui peut être une information importante pour les femmes atteintes de mutation génétique BRCA1/2 qui envisagent l’intervention par MBP ».
Implications de l’étude sur la décision partagée
Cette étude est importante car elle a un impact sur la notion de décision partagée .
Le bénéfice en termes de survie de la MBP que de nombreux cliniciens et chirurgiens défendaient jusqu’à présent n’est pas aussi absolu que le dogme traditionnel l’affirmait.
La chirurgie était présentée comme l’option la plus sûre, associée d’ailleurs à l’ovariectomie pour ces femmes porteuses, et la surveillance présentait, jusqu’à présent, un danger de sur-risque.
Or l’étude montre que les dogmes protègent plus souvent cliniciens et les patients contre une inconfortable incertitude, plutôt qu’ils protègent réellement les patientes dans les décisions concernant leur santé.
Il faut donc évoluer d’un dogme intangible édicté vers un choix éclairé de la femme porteuse de mutation, et vers la prise de décision partagée avec elle, basée sur les données dont nous disposons, même si, et justement parce qu’elles sont empreintes d’incertitudes.
La démarche de décision partagée est capitale car, outre les données disponibles, elle permet, dans l’évaluation par la patiente du rapport bénéfice/risque, l’intégration d’autres paramètres comme les préférences de la patiente, ses convictions, sa qualité de vie. La bonne question n’est pas la pertinence d’enlever les seins mais de savoir si les résultats oncologiques justifient le caractère invasif et définitif de l’intervention pour cette personne-là, qu’on a devant soi.
De la pédagogie et du temps de discussion, il en faudra, car il s’agit de bien expliciter des notions différentes.
Rappelons que la survie, donnée examinée ici, indique le nombre de personnes encore en vie à un moment précis après le diagnostic, en général à 5 ans.
Le taux de mortalité, lui, correspond au nombre de personnes qui décèdent chaque année de ce cancer, pour une population de taille déterminée (souvent pour 100 000 individus).
Les taux de survie peuvent être allongés en guérissant mieux une maladie (amélioration des options thérapeutiques) ou… en diagnostiquant une maladie plus tôt. De ce fait on peut avoir une situation où les taux de survie sont excellents mais les données de mortalité inchangées. Du fait de meilleurs traitements, on peut obtenir une amélioration du nombre de personnes encore en vie à 5 ans et des taux de mortalité globaux pourtant invariables.
(C’est d’ailleurs le cas dans le dépistage de masse du cancer du sein.)
Tout cela pour bien insister sur le fait que la décision partagée est une chose complexe mais terriblement nécessaire, demandant d’intégrer autant les certitudes et les incertitudes de la science, que l’individu lui-même, avec ses décisions et convictions à lui, qui ne sont pas forcément mues par des data et des chiffres, et qui peuvent être tout à fait différentes des convictions et croyances des praticiens eux-mêmes.
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