Philippe Autier, Romain Ould Ammar, Maria Bota, The influence of breast screening on breast cancer incidence in England: observational study based on cancer registries and bulletins of the NHS Breast Screening Programme, European Journal of Public Health, 2024;, ckae069, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckae069

Etude observationnelle basée sur les registres du cancer et les bulletins du programme de dépistage du cancer du sein du NHS, European Journal of Public Health

Article en anglais

Objectif de cette étude

Il s’agit d’évaluer l’ampleur du surdiagnostic du cancer du sein associé au Programme de dépistage du cancer du sein du Service national de santé (NHSBSP) qui a débuté en 1988 en Angleterre.

le National Health Service Breast Screening Programmes (NHSBSP) a été lancé en Angleterre en 1988. L’une des conséquences indésirables du dépistage du cancer du sein est le surdiagnostic, c’est-à-dire la détection de cancers qui n’évolueraient pas en cancers symptomatiques au cours de la vie.
Les cancers du sein surdiagnostiqués, rappellent les auteurs, sont principalement des cancers canalaires in situ et de petits cancers invasifs localisés. Toutefois, l’ampleur du surdiagnostic du cancer du sein est difficile à évaluer et fait l’objet de maints débats depuis des années, car il est impossible de distinguer les cancers dépistés qui évolueraient de ceux qui n’évolueraient pas en cancers symptomatiques.

Méthodes

Deux méthodes indépendantes utilisant les statistiques d’activité et de cancer rapportées par le NHSBSP, ainsi que les statistiques sur les cancers provenant des registres du cancer. Ces deux études sont utilisées pour évaluer au plus proche le surdiagnostic.

Méthode 1

Une première méthode a utilisé les Bulletins annuels intitulés « Breast Screening Programme, England » publiés de 1995 à 2019, et les registres du cancer pour estimer les taux d’incidence des cancers. Le nombre excédentaire de cancers dû au dépistage (le surdiagnostic) a été calculé comme étant la différence entre le nombre de cancers déclarés aux registres du cancer et le nombre de cancers attendus en l’absence du dépistage (en se basant sur les taux d’incidence des cancers chez les femmes des groupes d’âge invités au dépistage mais qui ne s’y sont pas rendues).

Méthode 2

Une deuxième méthode est basée sur l’observation qu’entre 1971 et 1985, les taux d’incidence des cancers du sein en Angleterre ont augmenté dans tous les groupes d’âge.
Le nombre excédentaire de cancers dû au dépistage (surdiagnostic) a été calculé comme étant la différence entre les cancers déclarés aux registres du cancer en 1988-2019 (puisque le dépistage a débuté en Angleterre en 1988 pour les femmes éligibles de 50 à 64 ans) et les nombres attendus de cancers ; ces nombres attendus sont obtenus en utilisant les rapports des taux d’incidence en 1971-1985, donc dans la période où le dépistage n’existait pas. Ce différentiel permet de chiffrer l’excédent de diagnostics de cancers qui apparaît dès lors qu’on introduit un dépistage.

Une extension progressive de la limite d’âge supérieure jusqu’au 71e anniversaire a eu lieu entre 2001 et 2006, ce qui a représenté deux invitations supplémentaires au dépistage. En décembre 2007, l’âge auquel les femmes sont invitées au dépistage a de nouveau été repoussé dans certains sites pilotes, de 47 à 73 ans.

En Angleterre la participation au dépistage est ensuite relativement stable au fil du temps (70-73 % des femmes invitées).

Résultats.

Ce que l’on constate sur la figure 1-

Les taux d’incidence du cancer du sein chez les femmes âgées de 50 ans ou plus ont augmenté de 152 % depuis 1971.
Chez les femmes âgées de 30 à 49 ans, les taux d’incidence ont augmenté de 79% entre 1971 et 2019 (des dépistages individuels sont effectués déjà dans ces tranches d’âge).
Après 1988, date d’introduction officielle du dépistage mammographique systématisé en Angleterre, la proportion des carcinomes in situ a augmenté régulièrement, de 3% initialement pour atteindre 13 % en 2015.

Cancers détectés par dépistage et cancers symptomatiques en Angleterre

Les taux d’incidences (les nouveaux cas) des cancers dépistés et des cancers symptomatiques (se révélant donc par un signe clinique chez la femme, comme une masse ou une déformation du sein) sont illustrées dans la figure 2.

Ce que la figure montre :

De 1971 à 1985, les taux d’incidence de tous les cancers dans les groupes d’âge 40-49, 50-64, 65-69 et 70 ans ou plus ont augmenté parallèlement.
Avant 85 les taux d’incidence étaient en moyenne 27% plus bas chez les femmes âgées de 50 à 64 ans que chez les femmes âgées de 70 ans ou plus (ce qui est logique, la fréquence du cancer étant plus haute avec l’âge).
De fortes augmentations des taux ont eu lieu dans le groupe des 50-64 ans (les groupes dépistées) après 1988 (date de début du dépistage) et vers 2000, rattrapant et se stabilisant aux taux du groupe des 70 ans ou plus.
Après 2002, les taux d’incidence chez les femmes de 65 à 69 ans ont dépassé les taux chez les femmes de 70 ans ou plus et sont restés à un niveau plus élevé jusqu’en 2019.
Pour les cancers symptomatiques, qui se révèlent donc par un signe clinique alertant la femme, les taux d’incidence étaient similaires entre 1990 et 1992 et après 1994 chez les femmes de 50 à 64 ans.
Après 2005, les taux d’incidence chez les femmes âgées de moins de 50 ans et de 70 ans ou plus ont été progressivement augmentés par les cancers détectés par dépistage.

==> Par conséquent, les augmentations des taux d’incidence du cancer après 1985 notamment dans les âges éligibles au dépistage étaient essentiellement dues à l’augmentation des cancers détectés par dépistage.

Discussion et analyse

Les auteurs écrivent :

« La première méthode, basée sur les données administratives du NHSBSP et des registres du cancer, n’a jamais été utilisée auparavant.
En ce qui concerne la seconde méthode, étant donné que les taux d’incidence chez les femmes âgées de 50 à 69 ans et chez les femmes âgées de 70 ans ou plus ont augmenté presque au même rythme entre 1971 et 1985 (avant le dépistage NDLR) , les estimations basées sur ces deux groupes d’âge sont les plus crédibles. »

En résumé, environ

18 % de tous les cancers diagnostiqués chez les femmes invitées au dépistage ( c’est à dire des cancers chez des femmes dépistées plus de femmes non dépistées qui ont entre 50-69 ans ),
25 % des cancers découverts chez les femmes participant au dépistage (c’est à dire des cancers chez des femmes diagnostiquées par dépistage plus les cancers d’intervalle, survenant entre deux mammographies)
et 35 % des cancers détectés par le dépistage( c’est à dire des cancers diagnostiqués par dépistage seul)
représenteraient un surdiagnostic .

Les données rapportées dans les bulletins pour les groupes d’âge non éligibles au dépistage étant moins détaillées, le nombre de femmes atteintes de cancers surdiagnostiqués serait en fait plus élevé si l’étude avait eu la possibilité d’utiliser de manière appropriée les données relatives aux cancers détectés par dépistage chez les femmes âgées de moins de 50 ans ou de 71 ans ou plus.

Le NHSBSP invite les femmes tous les trois ans à un dépistage. Il est très probable que le surdiagnostic serait plus élevé si l’invitation au dépistage avait lieu tous les ans ou tous les deux ans.

Le phénomène d’autosélection

le statut socio-économique élevé entraîne une participation plus élevée au dépistage et cause dans ces catégories de femmes plus aisées davantage de surdiagnostic (voir étude brésilienne).

« En l’absence de mammographie de dépistage, on sait que l’incidence du cancer du sein est plus élevée chez les femmes socialement favorisées que chez les femmes socialement défavorisées. En outre, les femmes socialement favorisées sont plus enclines à se soumettre au dépistage que les femmes socialement défavorisées (autosélection). »

On ne peut pas réaliser des ajustements sur le paramètre de l’autosélection dans les études sur le surdiagnostic car il est impossible d’avoir un cancer du sein surdiagnostiqué sans avoir participé à une mammographie de dépistage.

Cet ajustement est fait par contre dans le cadre des études sur l’effet du dépistage sur la mortalité spécifique au cancer, car on a intrinsèquement un effet du statut socio-économique sur la mortalité spécifique au cancer même indépendamment des programmes de dépistage.

Les points forts de l’étude et apport de l’étude

« Les principaux points forts de notre étude sont tout d’abord que les deux méthodes reposent sur des données d’observation fiables et ne s’appuient pas sur une modélisation statistique nécessitant des hypothèses invérifiables.
Deuxièmement, la première méthode repose sur l’utilisation des bulletins qui ont conservé le même format pour la communication des données, ce qui a permis une évaluation cohérente des activités et des résultats sur l’ensemble de la période de 25 ans. Troisièmement, la deuxième méthode repose sur des registres du cancer de grande qualité. »

Le groupe britannique indépendant sur le dépistage du cancer du sein (rapport Marmot*) avait estimé à 26 % les cancers du sein excédentaires détectés par dépistage ( surdiagnostic).
*Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, et al. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778-1786.

L’estimation actuelle récente de cette étude est de 35%, en raison de deux facteurs : le recul de l’âge du dépistage vers davantage de tranches d’âge, et le passage au numérique (mettre liens vers articles CR) : » L’âge plus avancé des femmes invitées par le NHSBSP et le remplacement de la mammographie argentique par la mammographie numérique après 2010 peuvent expliquer pourquoi notre étude a estimé que 35 % des cancers du sein détectés par dépistage représentaient un surdiagnostic. »

« L’invitation des femmes âgées de 65 à 70 ans au dépistage a augmenté la charge des cancers excédentaires, et en 2019, il n’y avait aucun signe que les taux d’incidence reviendraient aux niveaux attendus à partir des niveaux pré-dépistage (figure 2). Le surdiagnostic est donc un effet secondaire omniprésent du dépistage, qui vient s’ajouter aux tendances séculaires de l’incidence documentées pour l’Angleterre depuis la fin des années 1950. »

Conclusions

Celle des auteurs :

« Le programme de dépistage du cancer du sein en Angleterre est associé à un nombre important de surdiagnostics. Rien n’indique que le fardeau du surdiagnostic chez les femmes âgées de 50 à 71 ans se réduira avec le temps, et les efforts récents pour étendre le dépistage aux femmes âgées de 45 à 49 ans et de 71 à 74 ans sont susceptibles d’accroître encore le surdiagnostic. »

En France nous ne disposons pas de registre du cancer suffisamment fiable et exhaustif, mais nous pouvons redouter des conséquences analogues des velléités de repousser toujours davantage les limites d’âge du dépistage notamment vers les tranches les plus jeunes, avec des taux de surdiagnostics non chiffrables dans notre pays par manque de données, et dont les femmes ne sont, encore et toujours, pas informées.

________________________________

Références des auteurs

References

1 Forrest P, Chamberlain J, Elton A, et al. Breast cancer screening. Report to the health ministers of England, Wales, Scotland and Northern Ireland. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1986.

2 Brawley OW. Accepting the existence of breast cancer overdiagnosis. Ann Intern Med 2017;166:364–5. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

3 Jatoi I, Pinsky PF. Breast cancer screening trials: endpoints and overdiagnosis. J Natl Cancer Inst 2021;113:1131–5. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

4 Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Independent U. K. Panel on Breast Cancer Screening, et al. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778–86. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

5 NHS Information Centre. Breast screening programme, England. 2009–2010. London: The Health and Social Care Information Centre, 2012.

6 Website: Office for National Statistics, United Kingdom. http://www.ons.gov.uk/ (March 2023, date last accessed).

7 Website: NHS Digital. Cancer Registration Statistics. National Health Services, United Kingdom: Available at: https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/cancer-registration-statistics (January 2023 date last accessed).

8 Website: NHS. Cancer Registration Statistics, England 2019. In: National Statistics Publication, editor. London: National Health System. Available at: https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/cancer-registration-statistics/england-2019/cancer-registration-data-quality-and-methodology November 2023 date last accessed). Google ScholarGoogle PreviewWorldCatCOPAC

9 Website: NHS Digital. Breast screening programme. National Health Services, London. Available at: https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/breast-screening-programme/ (March 2023, date last accessed).

10 Moss SM, Michel M, Patnick J, et al. Results from the NHS Breast Screening Programme 1990–1993. J Med Screen 1995;2:186–90. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

11 Burnside ES, Vulkan D, Blanks RG, Duffy SW. Association between screening mammography recall rate and interval cancers in the UK Breast Cancer Service Screening Program: a cohort study. Radiology 2018;288:47–54. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

12 Bennett RL, Sellars SJ, Moss SM. Interval cancers in the NHS breast cancer screening programme in England, Wales and Northern Ireland. Br J Cancer 2011;104:571–7. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

13 NHS Breast Screening Programmes. National collation of breast interval cancer data: screening years 1st April 2003—31st March 2005. Londo: NHS Breast Screening Programmes, 2012.

14 Larsen SB, Olsen A, Lynch J, et al. Socioeconomic position and lifestyle in relation to breast cancer incidence among postmenopausal women: a prospective cohort study, Denmark, 1993-2006. Cancer Epidemiol 2011;35:438–41.Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

15 Mottram R, Knerr WL, Gallacher D, et al. Factors associated with attendance at screening for breast cancer: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021;11:e046660.Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

16 Howards PP, Schisterman EF, Poole C, et al. “Toward a clearer definition of confounding” revisited with directed acyclic graphs. Am J Epidemiol 2012;176:506–11. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

17 Tabar L, Fagerberg CJ, Gad A, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985;1:829–32.Google ScholarPubMedWorldCat

18 Andersson I, Aspegren K, Janzon L, et al. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmo mammographic screening trial. BMJ 1988;297:943–8. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

19 Prior P, Woodman CB, Wilson S, Threlfall AG. Reliability of underlying incidence rates for estimating the effect and efficiency of screening for breast cancer. J Med Screen 1996;3:119–22. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

20 Quinn M, Allen E. Changes in incidence of and mortality from breast cancer in England and Wales since introduction of screening. United Kingdom Association of Cancer Registries. BMJ 1995;311:1391–5. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

21 Kessler LG, Feuer EJ, Brown ML. Projections of the breast cancer burden to U.S. women: 1990-2000. Prev Med 1991;20:170–82. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

22 Waller M, Moss S, Watson J, Møller H. The effect of mammographic screening and hormone replacement therapy use on breast cancer incidence in England and Wales. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:2257–61. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

23 Armstrong B. Recent trends in breast-cancer incidence and mortality in relation to changes in possible risk factors. Int J Cancer 1976;17:204–11. Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat

Assessment of overdiagnosis revised upwards

Objective

The aim is to assess the extent of overdiagnosis of breast cancer associated with the National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) which began in England in 1988.

The National Health Service Breast Screening Programmes (NHSBSP) was launched in England in 1988. One of the undesirable consequences of cancer screening is overdiagnosis, i.e. the detection of cancers that would not develop into symptomatic cancers in the course of a lifetime.

The authors point out that over-diagnosed breast cancers are mainly ductal cancers in situ and small localised invasive cancers. Nevertheless, the extent of overdiagnosis of breast cancer is difficult to assess, and has been the subject of much debate for years, as it is impossible to distinguish between cancers that are detected and progress, and those that do not develop into symptomatic cancers.

Methods

Two independent methods using activity and cancer statistics reported by the NHSBSP and cancer statistics from cancer registries. These two studies are used to estimate overdiagnosis as accurately as possible.

Method 1

A first method used the annual Breast Screening Programme, England Bulletins published from 1995 to 2019 and cancer registries to estimate cancer incidence rates. The excess number of cancers due to screening (overdiagnosis) was calculated as the difference between the number of cancers reported to the cancer registries and the number of cancers expected in the absence of screening (based on cancer incidence rates among women in the age groups invited to screening but who did not attend).

Method 2

A second method is based on the observation that between 1971 and 1985, breast cancer incidence rates in England increased in all age groups.

The excess number of cancers due to screening (overdiagnosis) was calculated as the difference between the cancers reported to the cancer registers in 1988-2019 (since screening began in England in 1988 for eligible women aged 50 to 64) and the expected number of cancers; these expected numbers were obtained using the incidence rate ratios in 1971-1985, i.e. in the period when screening did not exist. This differential makes it possible to quantify the excess number of cancer diagnoses that occurs when screening is introduced.

A gradual extension of the upper age limit to the 71st birthday took place between 2001 and 2006, representing two additional invitations to screening. In December 2007, the age at which women are invited to undergo screening was raised again in certain pilot sites, from 47 to 73.

In England, participation in screening has been relatively stable over time (70-73% of invited women).

Results.

Overall results – see Fig 1

– Breast cancer incidence rates in women aged 50 and over have increased by 152% since 1971.

– Among women aged 30 to 49, incidence rates have increased by 79% between 1971 and 2019 (individual screening is already being carried out in these age groups).

– After 1988, when systematic mammography screening was officially introduced in England, the proportion of carcinomas in situ rose steadily, from 3% initially to 13% in 2015.

Screened and symptomatic cancers in England

The incidence rates (new cases) of screen-detected cancers and symptomatic cancers (i.e. cancers manifested by a clinical sign such as a lump or breast deformity) are shown in Figure 2.

What the figure shows

– From 1971 to 1985, the incidence rates of all cancers in the 40-49, 50-64, 65-69 and 70+ age groups increased in parallel.

– Prior to 85, incidence rates were on average 27% lower in women aged 50-64 than in women aged 70 or over (which is logical, as the incidence of cancer increases with age).

Significant increases in rates occurred in the 50-64 age group (the groups screened) after 1988 (when screening began) and around 2000, catching up with and stabilising at the rates for the 70 and over age group.

– After 2002, the incidence rates for women aged 65 to 69 exceeded those for women aged 70 or over, and remained at a higher level until 2019.

– For symptomatic cancers, which are revealed by a clinical sign that alerts the woman, incidence rates were similar between 1990 and 1992 and after 1994 for women aged 50 to 64.

– After 2005, incidence rates in women aged under 50 and 70 or over were progressively increased by cancers detected by screening.

==> Consequently, the increases in cancer incidence rates after 1985, particularly in the ages eligible for screening, were essentially due to the increase in cancers detected by screening.

The authors write:

“The first method based on administrative records of the NHSBSP and cancer registries, has never been used before. Regarding the second method, because incidences rates in women aged 50–69 years and in women aged 70 years or more increased nearly at the same pace in 1971–1985, estimates based on these two age groups are the most credible.

In summary, about 18% of all cancers diagnosed in women in women invited to screening, 25% of cancers found in women attending screening, and 35% of cancers detected by screening would represent overdiagnosis.

Because data reported in Bulletins for age groups not eligible for screening were less detailed, the number of women with overdiagnosed cancers would in fact be greater if the study had had the possibility to appropriately use data of screen-detected cancers in women aged less than 50 years or 71 years or more. The NHSBSP invites women every three years to screening. Most probably that overdiagnosis would be higher if invitation to screening was every year or every two years.”

The phenomenon of self-selection

High socio-economic status leads to higher participation in screening and causes over-diagnosis in these more affluent categories of women .

‘In the absence of screening mammography, we know that the incidence of breast cancer is higher in socially advantaged women than in socially disadvantaged women. In addition, socially advantaged women are more inclined to undergo screening than socially disadvantaged women (self-selection).’

It is not possible to adjust for self-selection in studies of overdiagnosis because it is impossible to have breast cancer that has been overdiagnosed without having taken part in screening mammography.

However, this adjustment is made in studies of the effect of screening on cancer-specific mortality, because there is an intrinsic effect of socio-economic status on cancer-specific mortality, even independently of screening programmes.

The strengths of the study and its contribution

Main strengths of our study are first that the two methods are based on reliable observational data and do not rely on statistical modelling necessitating unverifiable assumptions. Second, the first method rests on use of the Bulletins that kept the same format for data reporting, which enabled a consistent appraisal of activities and outcomes over the entire 25-year period. Third, the second method is based on high-quality cancer registries.

The independent British group on breast cancer screening (the Marmot report) estimated that 26% of excess breast cancers were detected by screening (overdiagnosis).

The current recent estimate is 35%, due to two factors: the shift in the age of screening towards more age ranges, and the switch to digital (put links to CR articles):

The older age of women invited by the NHSBSP, and replacement of film-mammography with digital mammography after 2010 may explain why our study estimated that 35% of screen-detected breast cancers represented overdiagnosis.

“Invitation of women aged 65–70 years to screening boosted the burden of excess cancers, and in 2019, there was no sign that incidence rates would return to levels expected from pre-screening levels (figure 2). Overdiagnosis is thus a pervasive side effect of screening, which comes in addition to secular trends in incidence documented for England since the end of the 1950s

Conclusions

The authors’:

‘The breast screening programme in England is associated with substantial amount of overdiagnosis. There was no sign that the burden of overdiagnosis in women aged 50–71 years would reduce with time, and recent efforts for extending screening to women aged 45–49 and 71–74 years is likely to further expand overdiagnosis.”

In France, we do not have a sufficiently reliable and exhaustive cancer register, but we can expect similar consequences from attempts to push back the age limits for screening still further, particularly to the younger age groups, with rates of overdiagnosis that cannot be quantified in our country due to a lack of data, and of which women are still not informed.

🛈 Nous sommes un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Nous agissons et fonctionnons sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.
🛈 We are an French non-profit organization of health care professionals. We act our activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.