De la classification ACR mammographique

Par Dr Bour Cécile,

11 novembre 2018

Témoignage de la radiologue….

J’ai été alertée par des confrères médecins généralistes s’interrogeant à juste titre sur la classification ACR dans les conclusions de nos compte-rendu de mammographies, et qui avaient tendance à faire le parallèle entre ce barème et la gravité ou le mauvais pronostic qu’il y aurait pour leur patiente..

La question est tout à fait pertinente, nous radiologues classons joyeusement notre descriptif dans une sorte de verdict codé, sans vraiment expliquer le pourquoi du comment, et sans nous rendre compte que pour le correspondant il n’est pas intuitif de savoir à quoi ces ACR correspondent. Surtout le risque est grand de superposer cette classification uniquement d’imagerie à celle des stades de gravité de cancers.

Or, les deux n’ont rien à voir l’une avec l’autre.

 

La classification ACR

 

C’est le besoin de systématiser les comptes- rendus pour harmoniser les pratiques qu’en 1990 a été mise au point la classification du ACR (American College of Radiology). Nous y trouvons 5 stades qui correspondent à la plus ou moins certitude d’avoir à faire, devant une image mammographique, à un cancer.

ACR 1 : normal, le sein est « rien à signaler ».

ACR 2 : on a des images qui ne sont que des anomalies bénignes, cela comprend les petits ganglions axillaires, les microkystes, les images dont on ne sait pas ce que c’est mais qui sont strictement inchangées depuis des lustres, des fibro-adénomes ou kystes bien connus déjà et qui ont été identifiés en tant que bénins (par écho, IRM ou biopsie antérieures), les microcalcifications vasculaires, kystiques ou galactophoriques, des îlots glandulaires amorphes etc…

ACR 3 : ce stade désigne une image pas bien inquiétante mais dont on voudrait vérifier le devenir, qui n’était pas connue avant, ou connue mais s’étant légèrement modifiée par rapport à d’anciens bilans. La conduite proposée normalement pour cette classification est une seule surveillance à 6 mois , puis à un an, afin de s’assurer qu’elle ne prend pas de l’ampleur ou que les critères d’analyse ne deviennent pas plus caractéristiques en faveur de lésion maligne.

Classer en ACR 4 veut dire qu’il y a très probablement un cancer, et qu’il s’agit d’une anomalie de toute façon bien suspecte, à prélever. ACR4 implique donc d’office une biopsie, sous échographie (micro-biopsie) ou sous contrôle radiographique, par une procédure par mammotome (macro-biopsie), ou encore directement par biopsie-exérèse. Au final, on peut s’être trompé, ou il peut s’agir d’un cancer faiblement évolutif, ou encore d’un cancer très agressif ; le type de l’image qui nous a amenés à classer en ACR4 ne dit rien sur l’agressivité ou non du cancer, si ce qu’on a biopsié en est bien un !

ACR 5 : l’anomalie est très fortement suspecte de malignité et les critères sémiologiques sont tout à fait évocateurs et typiques de malignité. Disons que là on est vraiment très très sûrs de la malignité.

L’ACR 0 est l’examen incomplet qu’il faudra adjoindre d’autres examens d’imagerie.

 

Cette description de l’image mammographique conditionne la décision.

 

Malheureusement, d’une part elle est très subjective. Des lecteurs « experts » ne tombent pas toujours tous d’accord pour classer en ACR 3ou en ACR4.

Le passage de la mammographie analogique à la mammographie numérique (procédé récent qui, je raccourcis et simplifie volontairement, fait voir mieux et des choses plus petites que le procédé de mammographie antérieur) rend la comparaison plus compliquée entre un examen ancien fait en analogique et une « meilleure » imagerie numérique. On aura l’impression d’une image à contours peut-être plus irréguliers qu’avant, ou qui serait plus dense, ou légèrement augmentée de volume, alors que c’est simplement le changement de technicité qui induit ce doute, les images de deux examens différents n’étant pas strictement superposables.

D’autre part, le médico-légal s’est vite imposé au fil du temps, ainsi que l’augmentation du niveau global d’angoisse à la fois des patientes et du corps médical. La classification ACR3 est de plus en plus abandonnée au profit de l’ACR4 qui devient un abominable puits sans fond dans lequel le radiologue jette à peu près toute image qui ne le laisse pas dormir.

Comme nous l’avons déjà vu sur ce site[1]ni la spécificité, ni la valeur prédictive positive de la mammographie ne sont bonnes.

La spécificité est  la probabilité que la mammographie de dépistage soit négative pour un sujet (ici la femme dépistée) non malade. Or, la spécificité de la mammographie de dépistage n’est pas suffisante, car le test peut-être dans certains cas positif alors que la femme n’est pas malade.

La double lecture, présentée comme gage améliorant le test de dépistage, malheureusement, ne fait que diminuer cette spécificité déjà défaillante de la mammographie, et au moindre doute le deuxième lecteur surclassera la mammographie par peur de « louper » un cancer. En d’autres termes, la spécificité, déjà mauvaise de la mammographie de dépistage, est affaiblie encore par la double lecture.

La valeur prédictive positive est la probabilité que le sujet (la femme dépistée) soit bien malade pour un test positif. La VPP de la mammographie de dépistage est très basse, entre 9 et 10%.

Ce qui signifie que pour une femme pour laquelle la mammographie est jugée positive et à laquelle on réalise une biopsie de l’image incriminée, il y a 90% de chances (100%-10%de VPP) pour que la biopsie revienne négative et donc ait été proposée excessivement..Comme la revue Prescrire l’a souligné, les biopsies mammaires ont littéralement explosé depuis qu’on dépiste. [2]

 

Conclusion

 

Ce qu’il convient de retenir, en pratique, est que la classification radiologique n’a rien à voir avec celle des stades cancéreux, et qu’une classification ACR4 n’est pas posée toujours en fonction d’une sémiologie radiologique très douteuse, mais dans une bonne proportion parce qu’on veut identifier par prélèvement très rapidement ce dont il s’agit, qu’une nouvelle image est apparue non visible avant, qu’une image a pu changer ou un peu grossir, qu’on ne veut pas se donner le temps de simplement surveiller, tout diagnostic devenant abusivement urgent et intolérable dans l’esprit des professionnels comme dans celui du public. Alors qu’il n’y a pas, contrairement à ce qu’on inculque au public, d’urgence ni de perte de chance d’attendre quelques semaines, quelques mois… Mais cette attitude raisonnable et attentiste n’est plus possible de nos jours, surtout après des apparitions publiques affolistes de responsables d’autorités de santé ou de leaders d’opinion qui alertent à tout va par voie de presse ou d’émissions de santé populaires qu’on  » n’a pas de temps à perdre ».

Le niveau d’angoisse dans la population est déjà très élevé, avec la multiplication de ces gestes invasifs, mal compris car mal justifiés, il ne pourra que le devenir encore plus.

Ce qui laisse songeur, c’est que dans la nouvelle étude européenne MyPEBS initiée pour étudier la pertinence d’un dépistage stratifié sur le risque, le fait d’avoir eu une biopsie, même bénigne, constitue pour les femmes un facteur de risque justifiant de la classer en femme à risque plus élevé que la normale…

Ma foi, le fait d’être une femme est déjà un sacré risque…

 

Bibliographie

[1] https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

[2] revue Prescrire, février 2015/Tome 35 N°376

 

Résistances des femmes au dépistage du cancer du sein

Mémoire :

Les freins et les résistances au dépistage du cancer du sein, quand les femmes veulent se réapproprier leur corps.

 

6 juillet 2018

 

MMe Isabelle Teychene a fait appel à notre site dans le cadre d’un mémoire en sociologie et en études en démographie, mémoire qui a pour sujet les résistances des femmes à participer au dépistage organisé du cancer du sein. Cette étude est très originale, car souvent sont invoquées des raisons sans qu’elles n’aient jamais été vérifiées.

Vous pourrez retrouver son mémoire intégral téléchargeable ci-dessous, avec l’aimable autorisation de l’auteure.

Voici les principaux résultats de son étude, certains sont surprenants.

 

la participation au dépistage organisé en France stagne depuis 2008 à un taux plafond de 52 %

En général on incrimine les classes populaires qui auraient d’autres préoccupations et qui craindraient la paupérisation imputable à la maladie, l’Inca et la Ligue eux-mêmes mettent en avant ce phénomène. Or les analyses ici réalisées ont montré que seules les très précaires semblent moins effectuer de dépistage

Si les populations des classes populaires réalisent moins de dépis- tage, ce sont les plus diplômées et les femmes issues des classes supérieures qui ont plus de probabilité de n’avoir jamais réalisé de mammographie.

Plus les femmes prennent de l’âge moins elles se font dépister.

Les mères de famille se retrouvent dans une situation ambivalente. D’une part culpabilisées par les campagnes d’octobre rose, mais d’autre part freinées par la charge familiale, elles sont moins nombreuses que les célibataires et les divorcées à avoir réalisé une mammographie.

Le rythme de vie serait plus discriminant que la désertification médicale. Les résultats montrent que les femmes habitant dans des zones rurales se font plus dépister que les femmes des zones urbaines même si elles vivent dans des zones de pénurie médicales, et effectuent leur suivi au sein d’hôpitaux, ou de structures médicales.

L’auteure explique que  » plus que le niveau de diplôme ou des revenus, c’est le « reçu », le « vécu » et le « perçu » construisant une idéologie médicale qui jouera sur l’adhésion ou non au dépistage du cancer du sein. » En effet les femmes poursuivront ou non un dépistage en fonction de leur bonne ou mauvaise expérience avec icelui ou avec le corps médical.

Mais ce qui ressort de cette intéressante enquête est qu’à force d’injonctions répétées les femmes se sentent harcelées, et que certaines finissent par se désengager complètement de la surveillance médicale.

Comme nous le soulignons souvent sur notre site, les campagnes de prévention finissent par être anxiogènes, les femmes, autant celles qui participent que celles qui ne participent pas vivent dans une anxiété permanente, laquelle sera préjudiciable à leur santé physique et morale.

Concernant les avancées médicales prédictives et l’onco-génétique, l’étude met en avant un nouveau statut de la personne chez laquelle on découvrira une mutation génétique, c’est l’état de ni malade, ni sain. Après avoir été des sursitaires de la maladie ces femmes, avec un savoir de leur mutation génétique, se retrouveront dans un état de « liminalité » , ce qui n’ira pas vers moins d’anxiété.

A lire, en téléchargeant ci-dessous.

 

 

 

Ethique et séquençage du génome humain

9 mars 2018

Le progrès scientifique oui, mais partagé et humain.

Vidéo intervention Arnold Munnich

Voici une intervention de Arnold Munnich qui est pédiatre-généticien, Président de la Fondation Imagine.

Captation de la soirée « Les Ateliers de la bioéthique : Guérir, réparer, augmenter, aux frontières de la médecine » du 7 février 2018, organisée dans le cadre des États généraux de la bioéthique à la Mairie du 4ème arrondissement.

Le Dr Munnich nous explique que le génome humain n’est pas la « boule de cristal » ou « l’horoscope » qu’on imagine lorsqu’on parle du séquençage du génome humain. La promesse d’une lecture du génome à « livre ouvert », n’est pas réaliste. Car même en limitant l’étude au seul gène identifié pour donner telle ou telle maladie, on n’a jamais une seule réponse lors du séquençage du génome, mais plusieurs. En effet, d’après ce généticien, « on ânonne plus qu’on ne comprend le génome ».

 

Pourquoi ?

Il existe des variants dans l’ADN qui sont de signification inconnue. Voici un exemple de conséquence désastreuse que peut avoir une attitude thérapeutique « au bénéfice du doute » :
Aux USA, la moitié des femmes qui ont eu une mastectomie bilatérale pour cancer du sein, l’ont eue sur la base de variantes de signification inconnue de leur ADN.

Les prédictions des maladies ne tiennent donc pas debout, parce que ces variants d’ADN sont d’interprétation délicate ; ils valent en population générale mais pas pour un individu seul, surtout un bien portant.
De plus, ces variantes ont une amplitude extrêmement faible, laissant la possibilité d’interprétations erronées.

Deux problèmes semblent se potentialiser d’après le Dr Munnich :
• Des résultats d’interprétation variables
• La faible amplitude de ces variations.

Autant il est possible face à un patient d’isoler le gène responsable de sa maladie, autant on ne peut prédire quoi que ce soit face à un sujet bien portant.

 

Commerce de tests, et devoir d’information.

Le Dr Munnich dénonce le commerce de la prédiction, très en vogue, mais trompeur.

Réaliser une prise de sang, puis un séquençage sont des procédures courtes, mais l’information nécessite des heures de consultations pour expliquer ce qu’on fait et ce qu’on peut attendre du résultat. Or il n’y a rien pour accompagner le patient, alors qu’il faudrait un arsenal explicatif avant, pendant et après cette procédure, permettant à l’individu de faire le bon choix.
Pour le Dr Munnich, le défi éthique n’est pas tant la prouesse scientifique ou technologique qu’on a effectuée, mais l’accompagnement singulier qui doit s’ensuivre.

 

Le vrai progrès

Le problème, c’est l’égal accès au progrès pour tous, et le vrai progrès est le partage du progrès.
Selon le pédiatre-généticien, si le progrès scientifique est réservé à un petit nombre, alors on a raté l’engagement solidaire fondateur de nos sociétés..

 

En conclusion

Le véritable progrès réside sur :

  • le partage
  • l’information.

 

Un témoignage à Cancer Rose

par Dr Marc Gourmelon, 30 novembre 2017

 

 

 

Nous avons reçu sur notre site un témoignage qui nous a paru indispensable de partager  .

L’histoire vécue d’une patiente montre combien le comportement et l’action des médecins n’est jamais sans conséquence pour son patient  .

Ce que dit ce témoignage n’est jamais évoqué car « les médecins agissent pour le bien des patients ».

Mais se rendent-ils compte que ce qu’ils font, disent dans le secret de leur cabinet, peut avoir des conséquences dramatiques pour la vie de ceux qu’ils reçoivent ?

Cette partie de l’intime n’est jamais exprimée, c’est la raison pour laquelle ce récit est particulièrement précieux et nous a semblé important de le publier avec l’accord de l’intéressée.

 

 

Témoignage

 

De Martine B : Remerciements et témoignage *
Bonjour,

Je vous écris après avoir découvert votre association dans un article du magazine Paris Match, que je feuilletais dans la salle d’attente de mon gynécologue. Quel heureux hasard.

Je vous écris car j’aimerais vous apporter un témoignage de la façon dont une femme sous surveillance systématique pour un risque de cancer du sein depuis 20 ans vit cette situation. Mon témoignage ne vaut que pour ce qu’il est, c’est à dire mon expérience personnelle et je n’ai bien entendu pas la prétention d’être un exemple de ce que vivent les autres femmes dans ma situation, mais je pense que nous sommes nombreuses à en souffrir. Peut être apportera -t-il de l’eau à votre moulin.

Le jour ou j’ai lu cet article, j’avais rendez-vous avec un nouveau spécialiste dans la ville ou je viens d’emménager. Je lui ai fait, comme il se doit pour une première visite un résumé de mon historique familial et comme d’habitude depuis les 20 dernières années de ma vie, il m’a prescrit un bilan sénologique complet, pour, m’a t-il dit « servir de référence ». J’ai un peu protesté, il a insisté.

Je viens d’avoir 46 ans. Ma mère est morte à 60 ans d’un cancer du sein métastasé, qui avait débuté 10 ans plus tôt. Je dois préciser ici que ma mère n’était pas porteuse des gènes BRCA1 BRCA2, que ma grand mère maternelle est morte à 98 ans, après sa fille, d’un AVC, tout comme sa mère avant elle, morte à 92 ans.

Quand j’ai atteint l’âge de 27 ans, ma gynécologue, qui était aussi celle de ma mère, alors en pleine rechute de son cancer, a décidé de me mettre sous surveillance en faisant pratiquer de façon annuelle un bilan senologique. Je me suis pliée à cet exercice les deux premières années, puis, devant les doutes sur le bien fondé de cette démarche émis par les médecins qui pratiquaient les examens, j’ai demandé à ce que l’on mette plus de distance. 18 mois fût le délai que ma spécialiste jugea raisonnable. 24 mois furent en réalité les délais que j’appliquais de moi même.

A aucun moment à cette époque je n’ai pensé remettre en question le jugement de ma spécialiste. C’est un cancérologue qui traitait ma mère, alors en fin de vie qui m’a interpellée à ce sujet. Il m’a parlé du score d’Eisinger et m’a expliqué que selon toute vraisemblance j’avais un score équivalent à toutes les femmes de mon âge, 34 ans et pas de risque accru, si ce n’est par la pratique de ces irradiations que mon médecin me faisait pratiquer depuis 7 années déjà. Ce fût un choc. Ma mère mourut peu après et je tombais enceinte pour la première fois, ce qui mit un peu de distance entre le dépistage et moi, mais je gardais en mémoire ses paroles en me promettant d’en parler avec ma spécialiste quand l’heure serait venue.

Ce fût fait trois ans plus tard. Elle entendit ma demande, mais au lieu de me rassurer et de confirmer les dires du cancérologue, me proposa de limiter l’irradiation en faisant réaliser des   . Choquée, déstabilisée après 15 ans passés à être suivie par elle, je décidais de changer de spécialiste. J’en choisis une hautement recommandée par les collègues sages-femmes de ma mère. Mais là encore, après explication de mon « historique familial » je m’entendis dire « On connaît ces deux gènes, mais il y en peut être d’autres. Vous ne pouvez être certaine de rien. Il faut continuer à pratiquer un bilan tous les deux ans. »

Alors me voilà, à 46 ans, deux enfants et 9 mammographies parfaites au compteur, avec un nouveau spécialiste qui me propose de continuer cette cavalcade, comme si de rien n’était. 20 ans que tous les deux ans, la boule au ventre je prends rendez-vous et je me plie à ce que l’on attend de moi. 20 ans que finalement, je vis comme si j’étais une malade en sursis. 20 ans que je pratique des auto-palpations quasi quotidiennes et que je ressens des douleurs et symptômes de somatisation, dont je n’ose parler qu’à ma psy et à mon mari qui soufre avec moi du poids que cette peur tenace, qu’on a lentement instillée en moi.

J’ai vécu mes grossesses dans la terreur de la maladie, j’ai allaité mes enfants 18 mois chacun, plus dans un but prophylactique, pour mettre toutes mes chances de mon côté, que par plaisir. J’ai accompagné ma mère dans toutes ses épreuves et ce depuis mes 17 ans. J’ai vécu cette maladie avec elle. Cette simple expérience était en soi déjà suffisamment traumatisante, mais les médecins, dont la parole a forcément un poids énorme, ont réussi à faire de moi une malade imaginaire et, comme je l’ai découvert ont aussi vraisemblablement augmenté mes risques véritables de tomber malade un jour, en me permettant de m’irradier inutilement.

Alors aujourd’hui après avoir découvert votre site, et lu beaucoup d’articles sur le sujet, j’ai décidé que cela devait s’arrêter, que je devais reprendre en mains ma santé et que je n’irai plus faire de mammographies.
Cela sera difficile, car avec la peur, on m’a aussi inoculé un sentiment de culpabilité. La mauvaise mère, la mauvaise épouse, qui ne se ferait pas diagnostiquer assez tôt et qui risquerait sa vie…. mais en fait en prenant cette décision, j’ai l’impression de sauver ma peau. Ce n’est pas MA peur, c’est la leur. Celle de passer à côté de quelque chose, de perdre encore une patiente.

Un immense merci donc pour votre démarche, qui a donné du poids à ce que je ressentais confusément depuis si longtemps. Continuez d’informer les femmes! Et pour apporter ma modeste contribution, j’ai décidé de souscrire à votre association.

Bien à vous,

 

 

De nos pratiques médicales

 

Ce témoignage met en lumière les idées fausses et déviances de nos pratiques médicales :

 

  • Faire passer une femme comme à risque en raison d’un seul antécédent familial de cancer du sein ( aïeules décédées à des âges avancés) ; et à l’encontre de l’avis d’un spécialiste cancérologue.

 

  • La conviction de nombres de médecins que la surveillance par mammographie est le « gold standard » du travail de prévention d’un cancer du sein. La proposition de remplacer la mammographie par un IRM qui ne délivre pas de rayons X ne change rien au comportement médical.

 

  • La non information éclairée sur le dépistage du cancer du sein par mammographie, la croyance exagérée dans les bénéfices du programme de dépistage porté par les autorités, les médias, la majorités des médecins ; tout cela a des conséquences réelles sur la vie quotidienne des femmes comme le relate cette patiente.

 

Les conséquences sur la vie des femmes sont systématiquement niées par ceux qui portent cette promotion affirmant sans vergogne que le dépistage du cancer du sein par mammographie, qu’il soit organisé ou individualisé comme ici est sans conséquence aucune.

 

Ce témoignage souligne que trouver des informations fiables et indépendantes est très difficile.

Il a fallu le hasard de la lecture d’un rare article qui porte notre combat pour l’information éclairée de toutes les femmes sur le sujet pour que cette femme trouve enfin l’information qu’elle pressentait au fond d’elle-même.

Combien de patientes passent à côté de cette information encore insuffisamment reprise, alors que bon nombre d’expositions médiatiques ne rapportent que le dogme de la mammographie de dépistage qui sauverait des vies ?

De plus cette information biaisée est souvent culpabilisante.

Enfin, cette contribution montre à quel point le « primum non nocere » ( d’abord ne pas nuire) enseigné il y a plus de 2500 ans par HIPPOCRATE est complètement oublié aujourd’hui par nombre de médecins convaincus de bien faire.

 

Mais chacun sait que « l’enfer est souvent pavé de bonnes intentions ».

 

 

* : le prénom et l’initiale du nom ont été modifiés pour respecter l’anonymat.

 

 

 

 

les billets de Luc Perino

 

Essayiste et romancier, Dr Luc Perino est médecin, militant pour la formation médicale continue, pour l’éducation sanitaire indépendante, et défenseur de la médecine évolutionniste ou médecine darwinienne, dont le but est de comprendre pourquoi on tombe malade, au-delà du « comment » on devient malade.

Quatre articles en lien avec notre sujet nous paraissent d’excellence, et nous vous en suggérons la lecture.

rescapés des cancers du web

cancer vaincu par la banalité

redéfinir le cancer

dépistages inutiles/dangereux

 

 

 

Quand le trop…. est l’ennemi du bien.

Cliquez ici : un cas clinique

 

Là c’est sûr, sans dépistage, la patiente se portait mieux.

Voir à l’échographie une « une distorsion de l’architecture non vascularisée, ce sur environ 12 mm » nous laisse déjà un peu pantois…

Au final pour la patiente de ce cas, il n’y avait donc pas de lésion carcinomateuse, on retrouvait de l’adénose inflammatoire et de la fibro-élastose.

Mais : « L’expert ajoute qu’il y avait nécessité de tumorectomie car cette lésion a un risque relatif de transformation maligne et qu’elle peut être associée à des foyers de carcinomes in situ ou infiltrant. » On peut donc proposer des tumorectomies pour des lésions non cancéreuses mais qui pourraient peut-être être associées à un cancer, qui n’est pas là, mais peut-être ça pourrait.

En tous cas cela nous fait frémir à la vision d’un futur où la moindre micro-lésion ou distorsion architecturale sera de plus en plus visibles en raison d’appareillages de plus en plus sophistiqués où plus un sein ne sera normal. On frémit aussi à la pensée que beaucoup d’images mammographiques et de prélèvements anatomo-pathologiques sont sur-classés en malignité et ce de plus en plus fréquemment par les spécialistes ; de peur de sous-estimer on préfère finalement en faire trop. A force de surclassements abusifs, et à force de trop voir, de poser des diagnostics inutiles et exagérés, et a fortiori si des erreurs de coordination des spécialistes se surajoutent, les patientes auront à l’avenir de plus en plus de « chances » de connaître ce genre d’histoire.

Chirurgie abusive, radiothérapie inutile, cascade d’évènements malheureux.. La patiente est indemnisée certes, mais gardera ses séquelles à vie.

 

Un autre dépistage : celui du cancer colo-rectal, témoignages et avis divergents

14/03/2017

Les dépistages en général en question

Des scientifiques se sont penchés en 2015 sur la question de savoir si oui ou non les dépistages sauvaient nos vies ; résumé et analyse de cette réflexion conduite par le Dr Vinay Prasad ici:

http://www.clubdesmedecinsblogueurs.com/category/echec-du-depistage/

Et là : http://docteurdu16.blogspot.fr/2016/01/edition-speciale-pourquoi-le-depistage.html

Nous vous avons informés récemment sur le dépistage du cancer de la prostate au travers de l’article de Dr Philippe Nicot : https://www.cancer-rose.fr/en-parallele-au-depistage-du-sein-celui-de-la-prostate-du-surdiagnostic-aussi/

Dans ce cas, alors que ce dépistage est encore pratiqué par certains, on est pourtant au-delà de la controverse, son inutilité était actée par les autorités sanitaires elles-mêmes.

Le dépistage du cancer colo-rectal, avis du Dr Dupagne

Il fait l’objet d’une campagne promotionnelle de la part de l’Inca, avec à nouveau le genre de clip super-flippant qu’on adore, et qui permet à tout le monde de cauchemarder sans rien comprendre.

Hormis le fait qu’on s’interroge pourquoi les communiquants angoissés de l’Inca optent toujours pour le même mode de « sensibilisation » des foules, il nous a paru bien plus intéressant de relayer un article du Dr Dominique Dupagne qui ouvre le débat avec une confrontation fictive entre deux professionnels d’avis divergents, que vous trouverez ici en cliquant sur le portrait de l’auteur :

Pas toujours facile de comprendre pourquoi un dépistage serait bénéfique sur le plan collectif mais pas forcément sur le plan individuel, d’où nous arrivons toujours à la même conclusion, l’important est d’expliquer les choses le plus clairement et objectivement possible, et puis d’informer les populations. « Ce qui se conçoit bien s’énonce clairement et les mots pour le dire… » etc etc…

Nous vous conseillons donc également la lecture des commentaires en-dessous de l’article, au travers desquels s’est instaurée une discussion entre professionnels de santé sur le terrain, pas toujours du même avis.

http://www.atoute.org/n/article352.html#forum11147

 

Un avis contraire, celui de Doc du 16

Nous relayons l’avis contraire, paru jeudi 23 mars sur le blog du Docteur du 16 :

l’avis de Doc du 16

Le ton est un peu moqueur, mais pour Doc du 16 « il eût été beaucoup plus profitable pour tous qu’il (Dr Dupagne) prît l’exemple de CE dépistage pour donner la parole au citoyen (n’oublions pas le point fondamental : le dépistage concerne des gens non malades). »

Dans cet article vous trouverez aussi les représentations infographiques qui nous sont chères, et qui rendent l’enjeu plus visuel, comme pour les autres dépistages, dans l’article vous trouvez ces présentations pour trois tranchens d’âge..

Cliquez sur l’image pour accéder à l’article.

 

Nous vous conseillons ici aussi de lire les commentaires sous l’article.

En tous cas, le débat n’est pas tranché….

 

 

témoignage d’une généraliste londonienne Iona Heath BMJ 27juin 2009

TEMOIGNAGES ! BMJ 27 juin 2009 volume 338

Dépistage du cancer du sein : témoignage d’une généraliste londonienne!
Vie et mort – Il n’est pas faux de dire non!
Iona Heath

https://en.wikipedia.org/wiki/Iona_Heath

 

Pourquoi ne dit-on aux femmes que les avantages du dépistage du cancer du sein et jamais
ses préjudices potentiels? !

J’ai vu assez de femmes mourir d’un cancer du sein pour savoir précisément combien cette maladie peut être terrible et pour comprendre la motivation menant à tenter un diagnostic précoce et un traitement curatif. La question de l’information à donner aux femmes n’est donc pas à prendre à la légère. Pourtant, j’ai volontairement décliné les invitations successives des autorités sanitaires ( NHS ) à me faire dépister. Ce qui me préoccupe, c’est d’avoir pris cette décision sur la base de données qui ne sont pas facilement accessibles à mes patientes.

Au Royaume-Uni, chaque invitation à passer une mammographie est envoyée avec une brochure intitulée “ Dépistage du Cancer du sein: les faits “, dont le titre en soi empêche, semble-t-il, la moindre remise en question du bien fondé de ce programme de dépistage. Ce qui est impardonnable, c’est que, malgré les protestations et les promesses d’amélioration, cette brochure souligne uniquement les avantages du dépistage sans faire mention de la moindre possibilité de préjudice. Pourtant, chaque médecin constate dans sa pratique qu’un dépistage produit toujours à la fois des bénéfices et des inconvénients. Le ton rassurant de la brochure exprime l’idée toute simple que chaque femme, parce qu’elle est raisonnable et socialement responsable, acceptera l’invitation. Mais qui a intérêt à procéder de la sorte?

La revue systématique des données scientifiques disponibles sur la mammographie de dépistage du cancer du sein réalisée par le Réseau Cochrane et sa brochure alternative disponible sur www.cochrane.dk, décrit une situation très différente de celle présenté par « Dépistage du Cancer du sein: les faits »: cette révision étayée par des faits suggère qu’il faut inviter 2000 femmes à se faire dépister pendant dix ans pour éviter à 1 seule d’entre elle de mourir d’un cancer du sein. Mais parmi ces femmes, 10 seront considérés à tort comme cancéreuses: c’est le surdiagnostic. Il causera 6 tumorectomies et de 4 mammectomies inutile. De plus 200 de ces femmes subiront des dommages psychologiques liés à l’anxiété provoquée par la recherche d’anomalies à la mammographie. Le pourcentage de survie à 10 ans des femmes qui ne se font pas dépister est de 90,2%; il est de 90,25% si elles suivent le programme organisé.
Est-ce une différence suffisante pour prendre le risque de produire de pareils dommages? Pas pour moi en tout cas.!

Pourquoi, dans un système qui vante régulièrement la nécessité d’un choix éclairé, les femmes, adultes et indépendantes, ne sont-elles pas pleinement informées de ce débat scientifique à propos du surdiagnostic et des incertitudes sur l’histoire naturelle des carcinomes intra-canalaires qui représentent 25% des cancers diagnostiqués lors de ce dépistage? Selon mon expérience clinique, depuis l’introduction du programme national de dé-pistage du cancer du sein, un certain nombre de patientes de ma liste ont été identifiées comme des patientes cancéreuses après mammographie et ont subi pour cela divers traitements. Ensuite, elles se sont très bien portées de très nombreuses années. A première vue, ce sont de bonnes nouvelles et certaines de mes patientes se considèrent comme des cancéreuses dont la vie a été sauvées grâce au programme de dépistage. Mais moi, je me demande combien d’entre elles ont été surdiagnostiquées alors que leur cancer ne se serait jamais développé sous une forme invasive et combien d’entre elles ont subi le traumatisme du diagnostic du cancer et par voie de conséquence des traitements mutilants et épuisants, pour finalement aucune utilité. Les conséquences ne s’arrêtent même pas là puisque que je vois la vie des filles de ces patientes gâchée par la peur de l’histoire familiale de ce cancer du sein présageant d’un risque accru de cancer du sein.

Combien de médecins sont capables de comprendre, et à plus forte raison combien de patients, l’effet Will Roger décrit en 1985 par Alvin Feinstein (New Journal of Medecine 1985;312;1604-8)? Voici son explication. Quand des individus sont classés comme malades du fait qu’ils répondent à de nouveaux critères de gravité de la maladie – changement de technique diagnostique, élargissement de la définition de la maladie ou baisse du seuil d’intervention préventive – le résultat d’un suivi sera une amélioration illusoire de leur état de santé. Cette illusion réconfortante s’est révélée très utile pour ceux qui ont en charge la gestion du système de santé, ce qui explique peut-être dans une certaine mesure le contenu des invitations à se faire dépister.

La peur permanente et bien humaine en l’avenir fait qu’il n’est jamais facile de refuser les avantages promis par les interventions de dépistage. Refuser, c’est tenter le sort d’une façon primitive dérangeante. Un médecin généraliste du sud de Londres, David Misselbrook, a écrit en 2001 dans son merveilleux livres Thinking about Patients: “ Ne tenez compte que du nombre de sujets àtraiter ( NST en français, NNT en anglais – numbers needed to treat ) pour éviter une mauvaise interprétation des interventions de dépistage. Pourquoi tous les gens acceptent-ils d’être dépistés?
En partie parce que nous avons tendance à observer des courbes de bénéfices sur des modèles de réduction du risque relatif. Mais aussi parce qu’il s’agit d’un équivalent moderne d’offrande religieuse apporté par les pénitents au temple d’Hygie. C’est juste un truc psychologique pour gérer notre peur.” Notre peur des morts inévitables rend nécessaire et fréquent l’utilisation d’artifice psychologique et il est essentiel que les programmes de dépistage n’exacerbent pas ces craintes dans l’idée de promouvoir leurs mises en place d’une manière inacceptable d’un point de vue éthique. Dans ce contexte, en tant que médecins, nous devons nous rappeler ce que David Sackett dit de l’arrogance de la médecine préventive (CMAJ 2002;167;363-4): “la médecine préventive se joue pleinement des 3 facettes de l’arrogance. premièrement, elle est agressive dans sa quête péremptoire d’ individus indemnes de tout symptôme en leur disant ce qu’il faut faire pour rester en bonne santé. Deuxièmement, elle est présomptueuse, tant elle est sure que les interventions qu’elle défend feront en moyenne plus de bien que de mal à ceux qui l’accepteront et y adhéreront. Enfin, la médecine préventive est tyrannique ( dominatrice ) dans ses attaques contre ceux qui remettent en question la valeur de ses recommandations.”!

J’ai pris ma propre décision. D’autres femmes, avec une perception différente de leur risque individuel, de leur contexte familial ou du degré d’aversion du risque, pourront prendre de manière appropriée une toute autre décision. Il n’est pas faux de dire oui, mais il n’est pas faux non plus de dire non.

traduction libre B. Junod – T. Gourgues – 01/09/2009

Comment fait-on une lecture de mammographie ?

par Dr Cécile Bour

 

Comprenons au préalable la façon dont on procède lors du dépistage du cancer du sein par mammographie. On vous parle d’une première lecture, suivie d’une deuxième lecture. Mais qu’est-ce en pratique ?

 

Vous avez reçu votre convocation et consultez au cabinet de radiologie pour l’examen des seins par mammographie et éventuellement échographie, ce qui correspond à ce qu’on appelle la première lecture effectuée par le radiologue du cabinet. Il y aura deux possibilités :

  1. Votre bilan radiologique est douteux et nécessite des clichés complémentaires qui seront réalisés d’emblée lors de cette consultation. Il sera alors :
  • Soit défavorable et vous serez intégrée dans un parcours de bilan diagnostique (avec IRM et/ou biopsie..) afin de pouvoir entériner la nature de la lésion.
  • Soit jugé dans les normes, ce qui vous permettra au terme de la consultation de rentrer chez vous. Votre dossier sera ensuite transmis à la structure départementale de gestion où il sera « relu » par un deuxième radiologue qui ne vous a pas vue et ne vous connaît pas . Cela s’effectue lors d’une séance d’une à deux heures et parmi une soixantaine d’autres dossiers tout aussi inconnus de lui, à l’aveugle en quelque sorte..

2-Votre bilan sera d’emblée jugé normal lors de cette première lecture et envoyé à la structure de gestion, où le deuxième       radiologue, le deuxième lecteur donc, les examinera lors d’une séance d’une à deux heures, comme décrit ci-dessus.

 

Ensuite lors de cette deuxième lecture, ce deuxième radiologue a deux possibilités :

 

  • Il jugera le dossier normal, qui vous sera alors renvoyé à votre domicile.
  • Ou bien il le jugera suspect et sera donc en désaccord par rapport au premier lecteur, et vous serez avisée de cette lecture défavorable afin de pouvoir revenir au cabinet du premier radiologue pour bénéficier du bilan diagnostique que le deuxième aura prescrit (autres investigations comme clichés complémentaires, échographie ciblée, biopsie ou IRM).

 

Voilà schématiquement comment se passe la procédure. Cela paraît très simple, bien codifié, quasi-bureaucratique et imparable.

 

Oui, mais c’est sans considérer deux écueils majeurs : la difficulté de « lire » la mammographie objectivement, et les états d’âme du « lecteur ».

Une mammographie ne se lit pas, c’est une image qui s’interprète. La texture du sein mammographié, désincarné, a l’apparence d’une sorte d’ouate que vous auriez distendue : elle sera composée de vides, de pleins, s’organisant de façon aléatoire selon la façon dont vous auriez étiré votre ouate. Cette structure filaire est plus ou moins dense, compacte ou au contraire aérée, elle change d’une femme à l’autre, d’un cycle menstruel à l’autre chez la même femme, d’une année à l’autre, elle réagit aux traitements hormonaux, aux modifications physiologiques hormonales, aux changements du poids. C’est comme une trame mouvante qui dissimulera ou au contraire simulera une lésion selon la compression, l’incidence réussie ou insuffisamment comprimée. Il s’agira de détecter dans cette texture capricieuse l’image qui reflète une lésion réelle et la plus petite possible. Mais plus une lésion est petite moins elle est caractéristique. Et moins elle est caractéristique plus on l’examine. Et puis plus on l’examine plus on s’interroge….Et plus on s’interroge plus on doute, plus on rechigne à classer un examen comme normal, plus on a tendance à se « couvrir » en classant en dossier suspect, pour ne pas avoir à se reprocher le fait d’avoir oublié une éventuelle lésion.

Outre la difficulté inhérente à cet examen compliqué, nécessitant expérience et formation, existe concomitamment le facteur humain.

 

L’humain aussi est capricieux, changeant, évoluant. Il existe grossièrement trois sortes de radiologues-lecteurs : le détendu-serein, le pragmatique-concentré, l’angoissé-stressé.

Evidemment au fil du temps, selon le propre vécu et les expériences qu’aura traversé le radiologue (cancers non vus, cancers supputés mais non confirmés, malades inquiétées inutilement) , il peut passer du stade détendu-serein à l’angoissé-stressé. Ou bien au contraire, prenant de l’âge et une débonnaire-attitude, l’humain radiographiste peut passer du stade pragmatique-concentré au détendu-serein.

Le détendu-serein aura tendance à ne pas « positiver » trop de dossiers, l’angoissé-stressé au contraire verra partout « le loup dans le bois ». La performance est donc inégale selon tempérament et état d’esprit du lecteur. Le mot « lecture » vous apparaît de toute évidence comme un mot inadapté, et il est vrai que cette « lecture » est en fait une interprétation.

Au terme de presque 20 années de deuxième lectrice du dépistage organisé me sont venus angoisses, doutes et interrogations.. Souvent toutefois je remarquais que certains lecteurs avec d’excellents taux de dépistage avaient en parallèle un taux impressionnant de bilans « positivés ». Le dossier positivé l’était d’ailleurs plus souvent pour des raisons de doute sur une image que pour une réelle conviction de lésion.

Pour parodier, je dirais que la situation est comparable à un pays imaginaire où l’on voudrait atteindre la criminalité zéro, le radiologue-lecteur étant la force de l’ordre et le cancer le criminel. Soit vous êtes un détendu-serein, vous faites confiance à la bonté de l’humanité, et vous n’interpellerez personne. Vos résultats en matière de réussite contre la criminalité ne seront pas très bons. Mais vous aurez donné la chance à un individu douteux de ne pas évoluer péjorativement et de prouver sa bienveillance. Ou manque de chance il sera passé à l’acte et vous aurez fait une erreur de jugement.

Soit vous faites partie des pragmatiques-concentrés, vous avez des critères dont vous ne dérogez jamais, vous suivez les signes, vous appliquez ce qu’on vous a appris dans les livres, et vous loupez l’atypique, le méchant qui n’aurait pas dû l’être selon des critères objectifs décrits dans les livres.

Ou bien vous êtes un incorrigible angoissé-stressé, et vous appliquez le délit de faciès. Vous allez guillotiner tous les vrais criminels que vous voyez, mais en plus les personnes qui présentent à vos yeux un délit de faciès! (Je répète, ceci est une métaphore ). Votre taux de criminalité pourra même tendre vers zéro et vous aurez débusqué tous les criminels. Mais vous aurez passé à l’échafaud d’authentiques innocents, qui auraient pu très bien vivre sans mettre en danger la vie d’autrui.

 

Il en est à peu près ainsi du cancer et du dépisteur, une image peut être affectée du délit de faciès sans être agressive, une lésion d’allure innocente au contraire peut être un redoutable adversaire par la suite, le radiologue peut être un détendu-serein confronté à un faux gentil, ou bien un angoissé-stressé face à un faux méchant. Voilà les aléas de la machinerie du dépistage qui m’ont conduite peu à peu à ne plus savoir diagnostiquer sereinement sans me poser toutes ces questions, en ayant le spectre d’une patiente inutilement inquiétée seulement parce que moi, radiologue, j’aurais eu un doute injustifié.

 

Nous avons par ailleurs des quotas à respecter, nous devons lire au moins 500 mammographies par an, ne pas dépasser 30% d’échographies complémentaires ; le taux souhaitable d’examens positifs en première lecture doit être inférieur à 10% et même inférieur à 7% lorsqu’on dispose d’un examen antérieur pour comparer. Le taux de mammographies positives doit être inférieur à 2% en deuxième lecture, le pourcentage de femmes re-convoquées par le deuxième lecteur pour cause de clichés à refaire car jugés « ratés » ne doit pas dépasser 1% des examens « lus »…

Mais pour la femme cela signifie à chaque situation du 100%. Cent pour cent d’inquiétude inutile, cent pour cent si elle est re-classée en dossier positif, cent pour cent si c’est un faux négatif, cent pour cent d’invasion de son sein si elle doit avoir une biopsie…

 

La deuxième lecture qui vous est présentée comme sécurité supplémentaire n’est pas un gage de fiabilité. La lecture, comme on vient de le voir, n’en est pas une, mais une interprétation ; on ajoute donc une deuxième interprétation subjective à une première. Lors d’un doute l’attitude du médecin est d’adopter l’option la plus défavorable et de « positiver » une lésion plutôt que de prendre le risque de l’infirmer à tort. Pour ces deux raisons il est difficile de prétendre que la double lecture ne contribuerait pas au problème du sur-diagnostic et du sur-traitement. Dans tous les cas elle participe certainement à la sur-investigation…

 

Lorsqu’on n’est plus convaincu de la justesse d’un engagement, on doit s’arrêter, et c’est ce que j’ai fait concernant la deuxième lecture. Parce que la mammographie pour un dépistage à grande échelle n’est pas un bon examen. Il n’en existe pas de meilleur pour l’instant en terme de facilité d’accès, mais l’organe n’est pas suffisamment statique et trop individuel pour y appliquer un dépistage à grande échelle.

 

 

 

 

 

 

A qui proposer une mastectomie prophylactique ?

Synthèse d’un article intitulé « à qui proposer une mastectomie prophylactique » publié dans la revue

Réalités en Gynécologie-Obstétrique- N°185_janvier 2017

Auteurs : A.Kane, CH. Dehghani, E.Vincens

du Service de chirurgie viscérale et gynécologique, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris

 

Les auteurs témoignent des différentes situations auxquelles les cliniciens sont confrontés, et proposent dans cet article une conduite à tenir à propos de la mastectomie prophylactique (de prévention) pour les femmes à haut risque et pour les femmes sans mutation, en se basant sur une revue de la littérature et sur plusieurs études prospectives et de cohortes, mais aussi sur les recommandations officielles, notamment celles de la haute Autrité de Santé.

Les conclusions sont :

  • Pour les patientes porteuses de la mutation génétique (mutation BRCA1 et 2 mais surtout BCRA1), indemnes, surtout pour les jeunes et celles avec histoire familiale chargée, la mastectomie préventive correspond au meilleur moyen de prévention, et doit être discutée avec elles.
  • Pour les patientes porteuses de mutation ou à histoire familiale chargée et qui ont eu un cancer du sein, la mastectomie bilatérale préventive ou controlatérale en cas d’ablation du sein lors du premier cancer semble présenter un intérêt en terme de survie et de diminution de survenue d’un deuxième cancer du sein. Elle est d’ailleurs recommandée par la HAS.
  • Pour les patientes ayant eu un cancer du sein, mais sans risque génétique ni histoire familiale, le bénéfice est très incertain et certainement fortement surévalué. Les auteurs en invoquent les nombreux risques. Elle n’est PAS recommandée.

 

Trois cas de figure sont étudiés :

  1. Demande de mastectomie préventive de patientes avec mutation ou à haut risque.
  2. Demande de mastectomie préventive controlatérale chez ces patientes mutées ou à haut risque familial, ayant eu un premier cancer du sein.
  3. Demande de mastectomie préventive chez des patientes ayant eu un cancer du sein, sans contexte génétique.

 

1-La mastectomie prophylactique (préventive) vraie.

Les gènes incriminés sont BCRA1 et BCRA2. Ils sont responsables de 2 à 5% des cancers du sein, avec un risque individuel allant jusqu’à 85%. Les BCRA1 sont plus agressifs et atteignent plus les femmes jeunes. Les BCRA2 induisent des cancers de meilleur pronostic et ressemblent à ceux de la population générale.

Les recommandations de surveillance sont une mammographie/échographie/examen IRM à un rythme annuel.

Mais il faut savoir qu’il y a toujours 10% de cancers d’intervalle et que la mortalité reste élevée dans ce groupe muté. Il faut considérer aussi l’argument de la toxicité des rayons X sur ce terrain sensible aux facteurs de risque, sur un organe particulièrement radio-sensible, et que l’on va répéter… (NDLR)

Néanmoins la mastectomie préventive est décrite comme la plus efficace chez une femme porteuse de mutation et indemne de cancer, surtout pour celles porteuses du gène BCRA1 et avec une histoire familiale lourde.

Attention, une histoire familiale chargée correspond à des critères précis, il ne s’agit pas d’un seul antécédent lointain ou incertain. On se base en général sur le score d’Eisinger, ci-dessous.(NDLR)

 

2-La mastectomie controlatérale chez des femmes mutées et ayant eu un cancer du sein

 Ici le risque de développer un deuxième cancer sur le sein controlatéral est de 10 à 31% à cinq ans en cas de mutation.

Les études citées par les auteurs concluent toutes en faveur d’un intérêt, chez les femmes mutées ou à antécédents familiaux chargés ayant eu un cancer du sein, de la mastectomie controlatérale sur la survie et sur la diminution de survenue de cancer sur l’autre sein, (lequel survient en général dans un délai de 5 ans après le premier épisode).

Il n’y a donc pas de caractère urgent pour ce faire.

 

3-La mastectomie controlatérale dans un cas sporadique, donc sans mutation et sans histoire familiale.

La demande émane la plupart du temps de la patiente, et n’est pas une proposition d’origine médicale. Il y a dans cette démarche un contexte émotionnel particulier et un effet « Angelina Joli » à la suite de la médiatisation de son histoire personnelle.

En tous cas cette déclaration publique a amené à ce que les patientes demandent plus souvent une recherche génétique.

Non seulement il n’y a aucune certitude concernant la réduction du risque de développer un cancer controlatéral mais en plus il y a des risques à y recourir.

Les principaux facteurs de risque d’un cancer controlatéral sont :

  • le jeune âge lors du premier diagnostic,
  • l’histoire familiale chargée,
  • des récepteurs négatifs sur l’examen histologique du premier cancer,
  • l’obésité en serait un,
  • la consommation habituelle d’alcool,
  • le premier cancer de type lobulaire.

Les risques de morbidité, c’est-à-dire les risques de s’exposer à une maladie ou une complication, sont importants et majorés en cas de mastectomie bilatérale (pour une patiente qui a subi une tumorectomie et qui demanderait l’ablation des deux seins), et ce concomitamment à l’absence de bénéfice en terme de survie.

On retrouve une augmentation des risques d’infection, de transfusion et de ré-intervention en cas de mise en place de prothèses.

La survenue de métastases est une préoccupation à prendre en compte. En effet cela dépend d’un équilibre entre le potentiel métastatique de la tumeur et la puissance défensive immunitaire du sujet. Or on sait que la chirurgie induit une immunosuppression, donc un amoindrissement des défenses immunitaires, comme le font aussi le stress, l’inflammation induite par l’agression chirurgicale, la douleur, l’anesthésie.

 

Les auteurs concluent qu’il faut écouter l’anxiété des patientes, leur histoire, appréhender l’impact psychologique, discuter des indications avec elles, opter pour une décision partagée et éventuellement multi-disciplinaire, ou d’un conseil onco-géntique.

 

Bref, avant tout et surtout, ne pas se précipiter…

 

voir aussi :

https://www.cancer-rose.fr/observations-femmes-a-risques/

https://www.cancer-rose.fr/depistage-et-risque-familial-eleve-de-cancer-du-sein/