Traitement hormonal substitutif (THS) et cancer du sein

Synthèse Dr C.Bour, 29/12/2020

Le débat sur la question du lien entre THS et cancer du sein est ancienne, et date de 2002 où une étude américaine laissait entendre un sur-risque de cancer chez les patientes sous THS. Cette première étude a donné lieu à de grandes controverses. Cet essai WHI (Women Health Initiative) est une vaste étude randomisée américaine ayant pour objectif d’évaluer les risques et les bénéfices de différentes stratégies diététiques et médicales, pouvant réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires, des cancers du sein, du cancer colorectal ainsi que des fractures chez les femmes ménopausées.

Prévu pour durer plus de 8 années, l’essai a été prématurément arrêté au premier semestre 2002 après un peu plus de 5 années, les risques ayant été jugés supérieurs aux bénéfices, en particulier à cause de l’apparition d’effets cardiovasculaires défavorables et inattendus du THS.

En effet l'étude confirmait bien un effet anti-fracturaire vertébral et fémoral, un effet bénéfique sur le taux des cancers du côlon, mais objectivait une augmentation des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, des phlébites et embolies pulmonaires, et des cancers du sein.

La contestation des résultats, en France, se basait sur le fait que les produits utilisés au cours de l'étude étaient des œstrogènes équins administrés par voie orale et normodosés (alors qu’en France on utilisait de l’estradiol par voie transdermique ou orale), et de l’acétate de médroxyprogestérone non utilisée en France. Grand ouf de soulagement donc lorsque le JAMA[1], en 2017, revenait sur ces premiers résultats plutôt affolants et contestait cette sur-mortalité dans l'étude WHI, les gynécologues français considérant alors le THS globalement comme une "bonne chose si le traitement n'est pas standardisé mais personnalisé".[2]

Mais en médecine, jamais rien n'est gravé dans le marbre, et en 2003, une autre étude, anglaise[3] celle-ci, menée de 1996 à 2001 auprès de plus d'un million de femmes ménopausées entre 50 et 64 ans, montrait un sur-risque de cancer du sein sous THS, et cela même avec des traitements couramment utilisés en Europe. Le résultat de l'étude était que le risque de survenue de cancer du sein ainsi que le risque de décès lié à des cancers était plus important chez les femmes traitées que chez les femmes non traitées, et plus important chez les femmes traitées par une association oestroprogestative que chez les femmes recevant un traitement œstrogénique seul. Cette étude anglaise examinait bien des traitements utilisés en Europe, tant pour les types d'oestroprogestatifs que pour leurs voies et modes d'administration.

La controverse était telle que la prescription systématique de THS fut drastiquement freinée dès 2004. Et il est vrai qu’on a observé une diminution de l’incidence de ce cancer vers 2004, date à laquelle on a cessé de prescrire à grande échelle le THS et sur de longues durées. [4]

Une étude de 2019 - un sur-risque de cancer confirmé sous THS

Il s'agit d'une revue de 58 études épidémiologiques sur le sujet de l'association THS et cancer du sein, pour la plupart observationnelles, portant sur plus de 100.000 femmes au total. Publiée en 2019 dans Le Lancet [5], cette revue démontre un risque de cancer du sein accru chez les femmes qui suivent un traitement hormonal contre les effets de la ménopause. Si ce sur-risque diminue bien après l'arrêt du traitement, il persiste néanmoins pendant au moins une dizaine d'années.

L' étude est innovante dans la mesure où est quantifié le risque pour chaque type de traitement.

Ainsi, une femme de cinquante ans qui suit pendant 5 années un THS combinant des œstrogènes et de la progestérone en continu a un risque de développer un cancer du sein dans les 20 années qui suivent de 8,3% après le début du traitement. Le risque ne serait que de 6,3% pour les femmes du même âge n’ayant eu aucun traitement.

Le risque de développer un cancer du sein à 20 ans serait de 7,7% pour les femmes ayant suivi un traitement avec œstrogènes et progestérone mais par intermittence, et de 6,8% pour celles traitées par œstrogènes seuls, estiment les chercheurs.

Ce qu'il faut retenir essentiellement de l'étude

  • Tous les traitements hormonaux de la ménopause sont associés à un risque accru, à l'exception des gels aux œstrogènes pour application locale.
  • Le risque augmenterait aussi avec la durée du traitement, l'utilisation d'un THS pendant 10 ans entraînerait un excès de risque de cancer du sein environ deux fois plus élevé que le risque d'un traitement sur 5 ans seulement.
  • A l'inverse l'utilisation d'un THS pendant moins d'un an entraînerait peu de risque.

Adapter en fonction du besoin

Actuellement la pratique vise à individualiser les prescriptions, en envisageant soigneusement les risques et les bénéfices d’un traitement pour chaque femme et en prenant en compte l'impériosité ou non d'avoir recours au THS, selon les troubles climatériques de la femme. (Le climatère désigne les années de changement hormonal que connaît la femme avant puis après la ménopause.)

La recommandation de la Haute Autorité de Santé

En 2004 la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis une recommandation[6]qui est toujours en vigueur : le THS doit être prescrit sur une courte durée. La HAS précise qu'il n'y a aucune utilité de prescription d'examens radiologiques supplémentaires ou spécifiques pour la femme traitée par THS, en revanche la HAS demande l'intégration systématique, pour toute femme traitée, dans le programme de dépistage. Voilà ce qui est préconisé [7]:

  • En cas de traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause en cours :

En cas de prescription avant 50 ans et en l’absence de données suffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque de la mammographie, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée.
En cas de prescription après 50 ans, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée. La femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé.

En cas de prescription de THS le médecin prescripteur ne peut donc s'affranchir, au risque de s'exposer à des poursuites judiciaires, de recommander le dépistage systématique du cancer du sein à sa patiente.[8]

Références


[1] https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735

[2] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/recherche-science/thm-letude-whi-montre-finalement-une-absence-de-surmortalite

[3] https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Communiques-Communiques-Points-presse/Traitement-hormonal-substitutif-et-risque-de-cancer-du-sein

[4] Page 6 du document : "ÉTAT DES LIEUX ET DES CONNAISSANCES/ FICHES REPÈRES"

FÉVRIER 2015

TRAITEMENTS HORMONAUX
DE LA MÉNOPAUSE ET RISQUES
DE CANCERS

Document rédigé et coordonné par le département Prévention, pôle Santé publique et soins (PSPS)-INCa. "Même si cette hypothèse est à approfondir, la diminution de l’incidence du cancer du sein a aussi été décrite dans d’autres pays où la chute de prescription des THM (traitement hormonal de la ménopause) a été spectaculaire, comme au Canada, en Allemagne, aux États-Unis, en Belgique et en Australie."

[5] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31709-X/fulltext

[6] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1754596/fr/traitements-hormonaux-de-la-menopause

[7] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1741170/fr/depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-de-depistage#toc_1_2

[8] https://cancer-rose.fr/2020/03/02/depistage-et-paradoxe-lors-de-lusage-de-certains-medicaments/

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