Couverture médiatique mondiale des avantages et des inconvénients des tests de détection précoce
Mary O’Keeffe, PhD1; Alexandra Barratt, MD2; Alice Fabbri, MD3,4; Joshua R. Zadro, PhD1; Giovanni E. Ferreira, PhD1; Sweekriti Sharma, MPH1; Ray N. Moynihan, PhD5
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2778372
Synthèse Dr C.Bour 22 avril 2021
Cette « lettre de chercheurs » émane de scientifiques australiens dont Pr A.Barratt, professeur de santé publique à l’Université de Sydney et Dr. Ray Moynihan, chercheur à Bond University , et journaliste de santé, et porte sur la couverture médiatique des tests de dépistage. Elle a été publiée dans le JAMA le 5 avril 2021, les auteurs de la publication étudient la façon dont la balance bénéfices/préjudices de 5 tests sont traités dans les médias.
Les médias sont la clé de la promotion des tests envers des individus asymptomatiques dans la population, ils pourraient jouer un rôle important en encourageant la restitution réaliste des avantages et des inconvénients des dépistages, en incluant les diagnostics inutiles.
Mais les données suggèrent que la couverture médiatique médicale tend à exagérer les avantages, à minimiser les méfaits et à ignorer les conflits d’intérêts.
Méthodes
Les auteurs ont étudié toutes les narrations en anglais de 2016 à 2019 dans LexisNexis (société d’édition et d’information professionnelle), ProQuest (société mondiale fournissant des outils pour la recherche et la gestion de contenus, provenant de dissertations, thèses, livres, journaux, périodiques etc..) et Google News.
Ont été inclus tous les types d’articles non fictifs des journaux, blogues, magazines, et transcriptions de diffusion dès lors qu’ils mentionnaient ou impliquaient un bénéfice ou un préjudice de tests médicaux, avec ou sans divulgation des conflits d’intérêts des narrateurs impliqués.
Les histoires ont été passées en revue selon qu’elles relataient des bénéfices sur la santé (traitements précoces, « sauvetage » de vies), ou au contraire des préjudices (faux positifs, surdiagnostics), et restituaient les points de vue exprimés par les commentateurs selon leur accord ou désaccord.
Cinq tests de détection précoce ont été ciblés par cet examen : les biopsies liquides, la tomosynthèse appelée aussi mammographie tri-dimensionnelle (dont nous avons parlé sur ce site [1] [2]), enregistrement de l’électrocardiogramme à l’aide de l’application Apple Watch Serie4, les biomarqueurs sanguins de la démence, et la technologie de l’intelligence artificielle dans la démence.
Résultats
Globalement la couverture médiatique met beaucoup plus l’accent sur les bénéfices des tests de détection précoce que sur les préjudices, et le risque de surdiagnostic était peu couvert.
Dans l’ensemble, 97 % des narrations ont rapporté les avantages, 37 % les inconvénients et seulement 34 % ont parlé à la fois des avantages et des inconvénients.
63 % des histoires ont indiqué uniquement les bénéfices, tandis que seulement 3 % relataient uniquement les inconvénients.
Le surdiagnostic n’a été mentionné que dans 57 des 432 des histoires, ce qui fait 13% seulement de tous les contenus qui mentionnaient des méfaits, soit 5 % des histoires de tout l’ensemble.
Au total
Cette étude confirme les résultats d’autres études analogues sur le sujet de la couverture médiatique en santé.[3] [4] [5]
Les auteurs suggèrent qu’une meilleure communication journalistique encouragerait un scepticisme plus sain sur les options en santé proposées aux populations, et réduirait le problème du surdiagnostic (ou surdétection).
Pour eux il est urgent d’adopter des stratégies afin d’ améliorer la couverture médiatique pour que les professionnels, les patients et le public reçoivent des renseignements plus équilibrés sur les tests de détection précoce.
Commentaires Cancer Rose
Nous nous sommes par le passé déjà maintes fois alarmés de la restitution biaisée des faits scientifiques dans les médias.
Concernant la mammographie de dépistage, les slogans faciles vont bon train, facilités par l’impossibilité pour les femmes de prendre une décision éclairée puisque fallacieusement informées, comme le montre une étude antérieure.[6]
Un commentaire publié à la suite de l’étude australienne dans le JAMA nous a particulièrement intéressés[7].
Il s’agit de celui de Dr Diamandis[8], biochimiste en chef de l’University Health Network et des ‘Toronto Medical Laboratories’ et aussi chef de division de biochimie clinique au département de pathobiologie de l’Université de Toronto en Ontario, Canada.
Dans son commentaire à l’étude de l’équipe australienne, Dr Diamandis écrit ceci :
« Plus récemment, comme les auteurs l’ont souligné, nous avons vu une forte poussée de la part des chercheurs universitaires et des entreprises de tests d’ADN de tumeur en circulation pour la détection précoce du cancer. Cependant, nos calculs ont montré que ce test ne pourra détecter que de grandes tumeurs symptomatiques. Nous avons en outre souligné la nécessité pour les journaux de fournir un espace de débats sains sur des questions aussi controversées. Depuis :reportage biaisé favorisant la bonne nouvelle, mais pas les mauvaises nouvelles… »
On se souvient de l’engouement et de l’enthousiasme débridés de la part des médias, dès 2015, sur les « biopsies liquides »[9]. On présentait la « femme qui vaincrait le cancer », « l’héroïne des temps modernes » sur de nombreux plateaux télévisés et plusieurs médias plus ou moins glamour. Il s’agissait de Mme Patrizia Paterlini-Bréchot, scientifique ayant travaillé sur la mise au point des biopsies liquides. [10][11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
Mais des études et publications moins média-compatibles[18] [19] douchent cet enthousiasme sur la possibilité d’utiliser les biopsies liquides plus largement comme dépistages de routine systématiques en population.
En effet, en plus de leur coût et de leur complexité élevés, ces tests sur l’ADN tumoral circulant semblent souffrir des mêmes problèmes de faible sensibilité et spécificité que les biomarqueurs traditionnels si on cherche en les utiliser pour un dépistage dans une population asymptomatique et a priori saine. Ce qui veut dire qu’on va au-devant de surdiagnostics, de faux positifs en grands nombres, avec affolement des populations et cascades d’examens somplémentaires pour les personnes testés positives (pour mieux comprendre ces notions, se reporter ici : https://cancer-rose.fr/2016/11/13/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/).
Mais ces préoccupations sur les biopsies liquides et l’engouement médiatique et des gouvernements sont même déjà bien antérieures.
Si on remonte dans le temps, en 2015 aux Etats-Unis, les membres du Congrès présentaient un projet de loi obligeant l’assurance-maladie américaine (Medicare) à couvrir un test de dépistage du cancer coûteux, et pour lequel il n’y a aucune preuve scientifique qu’il sauve des vies.
L’American Cancer Society, organisation à but non lucratif américaine créée en 1913 pour lutter contre le cancer et très en faveur des dépistages, approuvait le projet en arguant que ce test coûteux et non probant résoudrait les disparités en matière de santé.
Deux chercheurs américains, H. Gilbert Welch et Barnett Kramer[i] avaient pris position.[ii]
Le dépistage est censé trouver une maladie silencieuse avant qu’elle ne se déclare. Lorsqu’on met au point un tel test, disent-ils, deux questions fondamentales doivent être posées: Est-ce que cela fonctionne comme annoncé ? Et est-ce que cela fonctionne suffisamment bien pour que cela en vaille la peine ?
Les biopsies liquides fonctionnent-elles comme annoncé ?
La réalité est que personne n’a étudié si les biopsies liquides sauvaient des vies….
L’argument de personnes en faveur du dépistage, comme l’expliquent les auteurs, est toujours le même : les cancers localisés à un stade précoce ont un taux de survie à 5 ans d’environ 90 %, tandis que les cancers métastatiques à un stade avancé ont un taux de survie à 5 ans d’environ 20 %.
Ce n’est pas pour autant que les dépistages sauvent les vies. Welsch et Kramer apportent trois arguments.
» Premièrement, la détection précoce de certains cancers n’est peut-être pas possible. Malgré quatre décennies de dépistage par mammographie, par exemple, l’incidence du cancer du sein métastatique reste pratiquement inchangée. Les cancers très agressifs se sont souvent propagés au moment où ils deviennent détectables.
Deuxièmement, s’il est possible de détecter plus tôt certains cancers potentiellement agressifs, un traitement plus précoce ne modifiera pas nécessairement le moment du décès. Les statistiques de survie cachent cette possibilité. Bien entendu, les personnes atteintes d’un cancer à un stade précoce ont une durée de survie plus longue que celles atteintes d’un cancer à un stade avancé – leur « horloge de survie » a été mise en marche plus tôt. La survie est mesurée à partir du moment du diagnostic jusqu’au moment du décès, donc une survie plus longue ne signifie pas nécessairement que l’on vit jusqu’à un âge plus avancé. Le problème est tellement répandu qu’il a même un nom : le « lead time bias » (NDLR : le biais du temps d’avance au diagnostic, qui anticipe la date de naissance du cancer, donnant l’illusion d’une vie plus longue ; mais il s’agit juste d’un temps de vie plus long de l’individu avec son cancer, sans aucun impact sur sa longévité. Voir ici)
Troisièmement, des statistiques de survie élevées peuvent en fait indiquer un problème. La survie à 5 ans de 90 % pour les cancers de stade précoce, par exemple, inclut de nombreux cancers détectés par des tests sanguins, comme le cancer de la prostate et son test PSA, ou par imagerie, comme le cancer du sein et la mammographie, qui n’étaient pas destinés à évoluer vers un cancer de stade avancé ou à causer la mort. Le surdiagnostic[iii] – fréquent dans le cas des cancers du sein, de la prostate, de la thyroïde et du mélanome cutané – gonfle considérablement les taux de survie. L’augmentation du taux de survie due au surdiagnostic n’est pas un avantage, mais un inconvénient, puisque davantage de personnes sont diagnostiquées et traitées pour des « cancers » qui n’ont jamais été destinés à causer des problèmes. »
Nous savons que la survie[iv] est gonflée artificiellement par deux éléments : le surdiagnostics (des cancers qui de toute façon ne tueront pas, il est donc normal que les patients « survivent » plus), et par l’efficacité des traitements.
Pour savoir si les biopsies liquides peuvent réellement sauver des vies, il faudra attendre le d’un essai randomisé dans lequel la moitié des participants bénéficient de biopsies liquides et l’autre moitié n’en bénéficie pas. Le National Health Service (NHS) d’Angleterre recrute actuellement 140 000 personnes pour un tel essai.[v]Encore faudra-t-il que le nombre de décès soit mesuré dans chaque groupe.
Les auteurs abordent la deuxième question.
Si les biopsies liquides sont efficaces, le sont-elles suffisamment pour que cela en vaille la peine ?
Voici ce qu’ils écrivent :
« Même si une intervention médicale est efficace, il est important d’évaluer également ses effets secondaires. L’aspirine, par exemple, est efficace pour prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, mais pas suffisamment dans la population générale pour justifier les inconvénients qui lui sont associés, comme les hémorragies cérébrales et intestinales.
Les biopsies liquides auront leurs propres inconvénients involontaires : davantage de tests, davantage de traitements et les problèmes psychologiques et physiques qui en découlent. Certaines personnes se verront dire qu’elles ont un « signal de cancer » – ce qui déclenchera la peur et des tests supplémentaires – pour apprendre plus tard qu’il s’agissait d’une fausse alerte. D’autres seront surdiagnostiquées et traitées pour des cancers qui, autrement, ne les auraient jamais inquiétées. Certains seront affectés par le traitement ; quelques-uns pourraient même en mourir.
D’autres encore se verront découvrir des cancers conséquents plus tôt qu’ils ne les auraient trouvés sans la biopsie liquide, sans pour autant vivre plus longtemps. Ils seront soumis à la toxicité des thérapies anticancéreuses plus tôt, à un moment où ils n’auraient autrement aucun symptôme. Ces effets secondaires existent dans tous les programmes de dépistage du cancer. Mais le dépistage multicancer par biopsie liquide en présente un qui lui est propre : S’il peut être évident qu’une personne a un cancer, on ne sait pas toujours où se trouve ce cancer. Imaginez que l’on vous dise que vous avez un cancer, mais que personne ne sache de quel type il s’agit.
À ce jour, personne ne connaît la fréquence de ces effets secondaires, car ces tests n’ont pas fait l’objet d’études rigoureuses. Mais un mauvais test est aussi mauvais qu’un mauvais médicament. C’est une autre raison pour laquelle un essai randomisé est nécessaire – pas seulement pour savoir si les biopsies liquides apportent un bénéfice, mais aussi pour savoir à quelle fréquence elles causent des dommages.
Il y a une chose que nous savons à propos du dépistage par biopsie liquide : il coûtera très cher. »
Welsch et Kramer avancent que si ce test annuel est couvert par Medicare pour tous ses bénéficiaires, on arrive à un total de 40 milliards de dollars par an, rien que pour le test lui-même. S’ajoute à cela tous les examens complémentaires et autres tests qui vont en découler pour rechercher et confirmer le cancer que la biopsie liquide laisse suspecter, et des consultations médicales démultipliées. Car il faut encore le retrouver, ce cancer.
Et pour la réduction des disparités que l’American Cancer Society met en avant ?
Pour les deux chercheurs, ces tests coûteux » vont au contraire détourner les ressources d’ interventions qui peuvent réellement réduire les disparités en matière de santé, comme les crédits d’impôt pour les enfants, les repas scolaires et les logements abordables. Elles ne peuvent qu’accroître le coût croissant des soins médicaux américains et amplifier les disparités de revenus qui, à leur tour, sont fortement liées à l’espérance de vie.
Ceux qui veulent s’attaquer aux principaux facteurs de disparités en matière de santé devraient moins se préoccuper de la population couverte par l’assurance-maladie et davantage des personnes de moins de 65 ans, en particulier là où les disparités commencent vraiment : chez les jeunes adultes et les enfants. Et ils devraient moins se préoccuper des interventions médicales telles que le dépistage du cancer et davantage des véritables déterminants de la santé, comme l’alimentation, le logement et la sécurité des revenus.
Les effets de la pauvreté sur la santé n’ont pas été réglés par l’augmentation du nombre de mammographies et de coloscopies, et ils ne le seront pas par les biopsies liquides. »
[i] H. Gilbert Welch est interniste généraliste, chercheur principal au Centre de chirurgie et de santé publique du Brigham and Women’s Hospital à Boston, et auteur de plusieurs ouvrages, dont « Less Medicine, More Health : 7 Assumptions That Drive Too Much Medical Care » (Beacon Press, 2015). Barnett Kramer est oncologue, membre de la Fondation Lisa Schwartz pour la vérité en médecine, et ancien directeur de la division de la prévention du cancer de l’Institut national du cancer américain.
[ii] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmp1510443
[iii] https://cancer-rose.fr/2021/10/23/quest-ce-quun-surdiagnostic/
[iv] https://cancer-rose.fr/2021/10/23/quest-ce-que-la-survie/
[v] https://www.nhs-galleri.org/
Références
[1] https://cancer-rose.fr/2019/11/28/avis-de-la-haute-autorite-de-sante-sur-la-performance-de-la-mammographie-par-tomosynthese-dans-le-depistage-organise/
[2] https://cancer-rose.fr/2019/03/09/association-de-la-tomosynthese-versus-mammographie-numerique-dans-la-detection-des-cancers/
[3] MoynihanR,BeroL,Ross-DegnanD,etal.Coveragebythenewsmediaof the benefits and risks of medications. N Engl J Med. 2000;342(22):1645-1650.
[4] MoynihanRN,ClarkJ,AlbarqouniL.Mediacoverageofthebenefitsand harms of the 2017 expanded definition of high blood pressure. JAMA Intern Med. 2019;179(2):272-273.
[5] Walsh-ChildersK,BraddockJ,RabazaC,SchwitzerG.Onestepforward,one step back: changes in news coverage of medical interventions. Health Commun. 2018;33(2):174-187.
[6] https://cancer-rose.fr/2017/01/03/la-perception-et-la-realite/
[7] https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2778372
[8] https://www.aacc.org/community/merit-awards/hall-of-fame/bios/a-to-k/eleftherios-diamandis
[9] La biopsie liquide consiste, schématiquement, à prélever un échantillon sanguin pour détecter le plus précocément possible du matériel libéré dans le sang par des tumeurs cancéreuses. Trois outils peuvent être utilisés : la détection d’ADN tumoral circulant , d’ARN tumoral circulant , de cellules tumorales circulantes.
Pour l’instant on considère qu’il pourrait s’agir d’une piste intéressante pour la recherche. Mais une personne qui n’a pas de cancer et simplement inquiète pour sa santé ne peut pas, aujourd’hui, bénéficier de ce type de prise de sang.
[10] https://www.letemps.ch/sciences/biopsie-liquide-parade-inedite-contre-cancer
[11] https://www.marieclaire.fr/,focus-sur-patrizia-paterlini-brechot-la-femme-qui-va-nous-sauver-du-cancer,819617.asp
[12] https://www.notretemps.com/sante/actualites-sante/patrizia-paterlini-brechot-oncologue-court-cancer,i119711
[13] https://www.hachette.fr/interview/patrizia-paterlini-brechot-combattu-avec-la-tete-et-avec-le-coeur-pour-y-arriver
[14] https://www.elle.fr/Societe/News/Patrizia-Paterlini-Brechot-la-femme-qui-fait-reculer-le-cancer-2859710
[15] https://www.dailymotion.com/video/x43u007
[16] https://www.youtube.com/watch?v=5AwzQ77r258
[17] https://da-dk.facebook.com/franceinter/videos/patrizia-paterlini-br%C3%A9chot-est-linvit%C3%A9-de-patrick-cohen-du-19/1230781260290325/
[18] Fiala C, Diamandis EP. Utility of circulating tumor DNA in cancer diagnostics with emphasis on early detection. BMC Med. 2018 Oct 2;16(1):166. doi: 10.1186/s12916-018-1157-9. PMID: 30285732; PMCID: PMC6167864.
[19] https://www.edimark.fr/lettre-cancerologue/biopsie-liquide-avantages-limites
« L’utilisation des CTC ou de l’ADNtc comme outils de dépistage précoce d’une tumeur primitive ou d’une récidive reste un sujet de recherche clinique très actif, mais n’est pas, en l’absence de preuve clinique, utilisable en routine. »
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