L’effet du dépistage du cancer du sein en déclin

1 juillet 2022

https://academic.oup.com/eurpub/advance-article/doi/10.1093/eurpub/ckac047/6609838?login=false

Par Søren R Christiansen, Philippe Autier, Henrik Støvring

L'effet du dépistage du cancer du sein diminue

Une nouvelle étude soulève le débat sur la diminution progressive des bénéfices du dépistage du cancer du sein qui seraient à un niveau trop faible par rapport à leurs conséquences en termes de surdiagnostic et de surtraitement.
Des chercheurs de l'université d'Aarhus, Département de Santé Publique (Danemark) et de l'IPRI (International Prevention Research Institute), Lyon, France, sont à l'origine de cette étude.

Ils affirment que la mortalité par cancer du sein a diminué au cours des trois dernières décennies grâce à l'amélioration de la prise en charge des patientes et à de meilleures thérapies ; pour pouvoir trouver un décès par cancer du sein évité, en dix ans de dépistage, il faudrait doubler le nombre de femmes invitées au dépistage par mammographie, au Danemark.
"Alors que les effets bénéfiques du dépistage par mammographie diminuent de plus en plus, nous devrions envisager d'abandonner le programme actuel de dépistage par mammographie avec des mammographies bisannuelles pour toutes les personnes âgées de 50 à 70 ans. Peut-être qu'une stratégie de dépistage plus ciblée pour le haut risque pourrait être une alternative, si des études montraient la effets bénéfiques de la stratégie", a déclaré en interview H.Støvring, professeur associé au département de santé publique de l'Université d'Aarhus, auteur principal de l'étude.
"Je pense que nous approchons d'un point où le simple fait de continuer pourrait devenir intenable d'un point de vue éthique, car de moins en moins de femmes obtiendront des gains à travers le dépistage (elles ne mourraient pas du cancer du sein de toute façon, grâce au meilleur traitement actuel du cancer), en revanche le nombre des femmes atteintes par surdiagnostic et surtraitement reste constant », a-t-il noté.
H.Støvring estime que pour le cancer du sein, les preuves du dépistage par mammographie ne sont pas convaincantes, et qu'il devient essentiel que les programmes de dépistage soient ré-évalués au fur et à mesure que de nouvelles preuves deviennent disponibles.

En conclusion, les améliorations apportées aux thérapies contre le cancer au cours des 30 dernières années ont réduit la mortalité, ce qui pourrait éroder la balance bénéfices-inconvénients du dépistage par mammographie. 
De plus les améliorations futures de la prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du sein réduiront de plus en plus le rapport bénéfice-risque du dépistage.

Le bénéfice de la mammographie en termes de réduction de la mortalité diminue alors que les inconvénients tels que le surdiagnostic ne sont pas impactés, eux. 
Le dépistage conduit à la fois au surdiagnostic et au surtraitement, ce qui a un coût à la fois humain et économique,

Interview de l'auteur principal, le 24 juin 2022 par Helle Horskjær Hansen

https://health.au.dk/en/display/artikel/effekten-af-brystkraeftscreening-bliver-mindre-og-mindre-1

Le dépistage du cancer du sein a un coût. C'est ce que montre une étude danoise et norvégienne qui a analysé 10 580 décès par cancer du sein chez des Norvégiennes âgées de 50 à 75 ans.

"L'effet bénéfique du dépistage est actuellement en déclin car le traitement du cancer s'améliore. Au cours des 25 dernières années, le taux de mortalité par cancer du sein a été pratiquement divisé par deux", explique Henrik Støvring, qui est à l'origine de l'étude.

Selon le chercheur, le problème est que les dépistages entraînent à la fois un surdiagnostic et un surtraitement, ce qui a un coût tant sur le plan humain que sur le plan économique.

Surdiagnostic et surtraitement

Lorsque le dépistage a été introduit, on estimait qu'environ vingt pour cent des décès par cancer du sein parmi les personnes dépistées pourraient être évités. Si cela correspondait à environ 220 décès par an au Danemark il y a 25 ans, ce chiffre a aujourd'hui été divisé par deux.
L'étude montre qu'en 1996, il était nécessaire d'inviter 731 femmes pour éviter un seul décès par cancer du sein en Norvège, alors qu'il faudrait inviter au moins 1364 et probablement plus près de 3500 pour obtenir le même résultat en 2016.

En revanche, les effets indésirables du dépistage restent inchangés.
"Une femme sur cinq âgée de 50 à 70 ans, à qui on annonce qu'elle a un cancer du sein, a reçu un diagnostic "superflu" grâce au dépistage - sans le dépistage, elle n'aurait jamais remarqué ou senti qu'elle avait un cancer du sein au cours de sa vie", explique le chercheur. (Surdiagnostic)
Une personne sur cinq, cela correspond à 900 femmes par an au Danemark.
En outre, chaque année, plus de 5 000 femmes apprennent que le dépistage a entraîné une suspicion de cancer du sein - une suspicion qui s'avère ensuite erronée.(Faux positifs)

Des petits nodules inoffensifs, mais pour qui?

Henrik Støvring note que le résultat n'est pas bénéfique concernant les programmes de dépistage.

Selon le chercheur, le problème est que nous ne sommes actuellement pas en mesure de faire la différence entre les petites tumeurs cancéreuses qui tuent et celles qui ne le feront pas. Certains de ces petits nodules sont si inoffensifs ou à évolution lente que la femme mourrait d'une mort naturelle avec un cancer du sein non détecté, si elle n'avait pas été dépistée. Mais une fois qu'une lésion cancéreuse a été découverte, elle doit bien sûr être traitée, même si cela n'était pas nécessaire pour certaines des femmes - nous ne savons pas lesquelles.

"Les femmes qui sont invitées au dépistage vivent plus longtemps, car toutes les patientes atteintes de cancer du sein vivent plus longtemps, parce que nous disposons de meilleurs médicaments, d'une chimiothérapie plus efficace, et parce que nous avons maintenant des filières de soins du cancer, ce qui signifie que le système de santé réagit plus rapidement qu'il y a dix ans", déclare Henrik Støvring.

Résumé de l'étude

Source : Søren R Christiansen, Philippe Autier, Henrik Støvring, Change in effectiveness of mammography screening with decreasing breast cancer mortality: a population-based study, European Journal of Public Health, 2022;, ckac047, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckac047

Contexte

Les réductions de la mortalité par cancer du sein observées au cours des trois dernières décennies sont en partie dues à l'amélioration de la prise en charge des patientes, ce qui peut éroder l'équilibre bénéfices-inconvénients du dépistage par mammographie.

Méthodes

Nous avons estimé le nombre de femmes à inviter (NNI) pour prévenir un décès par cancer du sein en 10 ans. Quatre scénarios d'efficacité du dépistage (5-20% de réduction de la mortalité) ont été appliqués sur 10 580 décès par cancer du sein chez les femmes norvégiennes âgées de 50 à 75 ans entre 1986 et 2016. Nous avons utilisé trois scénarios de surdiagnostic (10-40% de cancers du sein en excès pendant la période de dépistage) pour estimer les ratios du nombre de cancers du sein surdiagnostiqués pour chaque décès par cancer du sein évité.

Résultats

Dans le scénario de base d'une réduction de 20 % de la mortalité par cancer du sein et d'un surdiagnostic de 20 %, le NNI est passé de 731 (IC 95 % : 644-830) femmes en 1996 à 1364 (IC 95 % : 1181-1577) femmes en 2016, tandis que le nombre de femmes atteintes d'un cancer surdiagnostiqué pour chaque décès par cancer du sein évité est passé de 3,2 en 1996 à 5,4 en 2016. Pour une réduction de la mortalité de 8,7%, le ratio de cancers du sein surdiagnostiqués par décès par cancer du sein évité est passé de 7,4 en 1996 à 14,0 en 2016. Pour une réduction de la mortalité de 5 %, ce ratio est passé de 12,8 en 1996 à 25,2 en 2016.

Conclusions

Grâce à des modalités thérapeutiques de plus en plus puissantes, les avantages en termes de réduction de la mortalité par cancer du sein diminuent, tandis que les inconvénients, notamment le surdiagnostic, restent inchangés. Les améliorations futures de la prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du sein vont encore détériorer le rapport bénéfices/inconvénients du dépistage.

Points clés

En supposant un effet relatif du dépistage par mammographie de 20 % sur la mortalité par cancer du sein, le nombre de femmes qu'il faut inviter pour sauver une vie a augmenté de 87 % entre 1996 et 2016. (NDLR : c'est à dire qu'il faut actuellement dépister un nombre toujours croissant de femmes pour parvenir à retrouver un décès par cancer du sein qui serait évité grâce au dépistage, il est donc plus difficile de retrouver une femme bénéficiaire du dépistage, tandis que les effets adverses, eux, ne diminuent pas (surdiagnostic)).

Le nombre de femmes chez qui un cancer du sein a été surdiagnostiqué par femme sauvée d'un cancer du sein a considérablement augmenté entre 1996 et 2016.

La détérioration du rapport bénéfices/inconvénients du dépistage du cancer du sein va se poursuivre en raison de l'amélioration constante des thérapies.

Cette étude confirme la nécessité de réévaluer les programmes nationaux de dépistage dans les pays développés.

Tableaux

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"Un coût tant sur le plan humain que sur le plan économique..."

...Selon l'auteur principal.
Cette notion de surcoût par rapport à une efficacité déclinante du dépistage est également soulevée dans une autre étude, contemporaine : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953622003793

Dans cet article, les auteurs exploitent une expérience naturelle résultant du déploiement géographique progressif d’un programme national de dépistage mammographique en Irlande pour examiner l’impact du dépistage sur les résultats du cancer du sein à la fois du point de vue de la cohorte de patientes et de la population.

L'Irlande est l'un des rares pays où, pour des raisons opérationnelles, le déploiement du dépistage a créé une cohorte de femmes non dépistées qui existe depuis suffisamment longtemps pour servir de groupe de comparaison approprié. 

À l’aide de données sur 33 722 cas de cancer du sein au cours de la période de 1994 à 2011, les auteurs utilisent un plan de recherche fondé sur des différences de résultats en utilisant des données de suivi sur dix ans pour les cas diagnostiqués avant et après l’introduction du programme dans les régions dépistées et non dépistées.
Ils concluent que même si le programme a produit les effets intermédiaires prévus sur la présentation et l’incidence du cancer du sein, ceux-ci ne se sont pas traduits par une diminution significative de la mortalité globale au niveau de la population, bien que le dépistage ait pu contribuer à réduire les disparités socio-économiques dans l'incidence du cancer du sein à un stade avancé.

Points forts de cette étude

  • Le dépistage a accru la détection des cancers asymptomatiques et à un stade précoce.
  • Il n'y a pas eu d'effet significatif sur la mortalité par cancer du sein dans la population ou sur la mortalité toutes causes confondues.
  • Le dépistage peut avoir réduit les disparités socioéconomiques dans l'incidence des stades avancés.
  • Les résultats remettent en question l'efficacité globale de cette intervention courante.





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Grosse déconvenue pour l’IRM mammaire

26 avril 2022
Résumé Dr C.Bour

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2791002

Dans cette étude publiée dans le JAMA, Dr Ishani Ganguli, (Brigham and Women's Advanced Primary Care Associates, South Huntington) et ses collègues ont examiné la prévalence (cas existants + nouveaux cas) des "cascades de soins" après les dépistages du cancer du sein par IRM du sein, c'est à dire les successions d'examens occasionnés à cause d'une image trouvée lors de l'IRM mammaire. 
Ils ont comparé les patientes dépistées par IRM avec celles dépistées par mammographies, en les appariant les deux groupes en fonction de l'âge, de l'état de leur santé, de leurs antécédents médicaux et autres variables.

Nous nous étions fait l'écho, en 2019 d'une étude publiée dans le NEJM sur l'utilisation de l'IRM mammaire en complément de la mammographie pour le dépistage des femmes à seins dense. L'étude péchait par un échantillon faible, par une conclusion suggérant que les cancers d'intervalle pourraient être moins nombreux avec l'IRM, mais concédant qu'en revanche cette méthode était génératrice de beaucoup de faux positifs (et par la suite de cascades d'examens justement), tout cela sans gain probant en termes de mortalité.

Méthode utilisée dans l'étude

Etude de cohorte portant sur 9 208 femmes recevant une IRM et sur 9 208 femmes avec mammographie. Les femmes sont âgées de 40 à 64 ans.

Résultats

l'utilisation de l'IRM en dépistage mammaire est associée à davantage d'événements mammaires et extramammaires en cascade et de dépenses par rapport à la mammographie, avec un potentiel préjudice de santé pour ces femmes et de coût pour le système de santé. 

Cela veut dire que ces femmes dépistées par IRM mammaire subissent, après découverte d'images IRM dans leurs seins, des examens d'imagerie médicale supplémentaires, des procédures supplémentaires (échographies, biopsies, tests de laboratoire), des hospitalisations supplémentaires, des consultations supplémentaires, à la fois concernant le sein exploré que concernant des organes autres que leurs seins (par exemple découverte fortuite d'un kyste rénal pour lequel un nouveau bilan est demandé).

Pour 1000 femmes aux seins denses dépistées par IRM, on trouvera pour 2,5 femmes un cancer d'intervalle (entre deux mammographies), mais 80 femmes subiront un résultat faussement positif, c'est à dire une fausse suspicion de cancer. En raison de leurs  taux élevés de faux positifs et de l'absence de bénéfices probants, les IRM pour les femmes à risque moyen ne sont pas recommandées par les sociétés savantes américaines.

Pour 1000 patientes ayant reçu une IRM, il y a eu 50 tests d'imagerie supplémentaires, 173 procédures, 130 visites, 30 diagnostics et 3 hospitalisations liées à une cascade d'examens. Pour chaque tranche de 1000 patientes ayant subi une IRM, il y a également eu 158 visites chez le médecin de plus pour des découvertes fortuites non liées au cancer du sein.

Selon les auteurs, ces résultats peuvent aider à évaluer les coûts-bénéfices des procédés médicaux avant de les généraliser, et les politiques de couverture médicale afin de garantir que l'IRM mammaire soit réservée aux patientes pour lesquelles les avantages l'emportent sur les inconvénients.

Les "cascades d'examens"

les « cascades médicales » désignent la succession invraisemblable d’examens, inutiles souvent, qui suit la découverte fortuite d’une « anomalie » lors d’un test médical.
L'auteure principale s'en était déjà émue dans une publication en 2019.

La cascade conduit inéluctablement à toujours plus d’examens, de prélèvements, de suivis et d’investigations, n’apporte pas grand-chose au patient, ne débouche sur aucune amélioration particulière en termes de gain de mortalité et expose ainsi aux problèmes des fausses alertes et des surdiagnostics.
Près de 90 % des médecins interrogés dans l’étude de 2019 ont répondu que la pratique médicale « protocolée » imposée, notamment les tests de dépistage, entraînaient des découvertes fortuites lesquelles occasionnaient des « bourbiers » d’évaluations coûteuses, et tout cela sans apporter de résultat exploitable ou significatif, mais aboutissant à des suivis sans fin.

Ce phénomène inhérent à la pratique médicale est très certainement aggravé par les attentes culturelles dans notre monde occidental. Le grand public est inondé de campagnes de sensibilisation sur les maladies, sans relâche, mais il n’y a pas de mois de « sensibilisation à la surmédicalisation ».
Cette attitude de surmédicaliser fait fi de la iatrogénie (maladie causée par l'intervention médicale) qui est une des causes majeures de mortalité dans le monde, à côté des maladies cardio-vasculaires et des maladies cancéreuses. Cette iatrogénie n’est jamais comptabilisée dans les erreurs médicales....

Commentaire de Judith Garber, journaliste scientifique du Lown Institute

A une période où la pandémie Covid a mis nos systèmes de santé à rude épreuve, il est légitime de se poser la question de la pertinence des soins et des coûts mobilisés.

"Les patientes qui ont subi une IRM", explique Mme Garber, "ont engagé 1 404 $ de plus en coûts totaux, et 31 $ de plus en frais remboursables. Cela peut sembler peu, mais si les plus de 50 millions de femmes en âge de dépistage obtenaient toutes des IRM au lieu de mammographies, il y aurait plus de 57 millions de dollars de coûts supplémentaires, sans aucune preuve de bénéfice."

Il existe aux Etats unis une législation exigeant que les femmes soient renseignées sur leur densité mammaire, et plusieurs de ces états revendiquent que les assureurs couvrent un dépistage supplémentaire par IRM pour les femmes à seins denses. Le battage médiatique autour de tout cela a conduit à une multiplication des examens IRM sans preuve de sauver plus de vies.
(Lire à ce sujet particulier un point de vue dans le JAMA sur la décision de FDA américaine demandant une information des femmes sur leur densité mammaire.)

Comme l'énonce Mme Judith Garber en guise de conclusion, Les fabricants de technologies d'imagerie, qui financent (aux Etats Unis) les efforts faits en matière de communication de la densité mammaire aux femmes (p.ex. DenseBreast-info.org), ont beaucoup à gagner d'un dépistage accru par IRM, bien plus que les femmes à faible risque de cancer du sein ont à gagner à se faire dépister davantage par IRM.



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Fausses alertes du dépistage : la tomosynthèse pas assez efficace

Résumé Dr C.Bour, 28 mars 2022

Tomosynthèse et dépistage annuel : la moitié des femmes subissent une fausse alerte

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790521?utm_source=For_The_Media&utm_medium=referral&utm_campaign=ftm_links&utm_term=032522

Une étude menée par UC Davis Health* a révélé que la moitié de toutes les femmes dépistées de façon annuelle avec la tomosynthèse** subissent au moins une mammographie faussement positive sur une décennie de dépistage. 

Rappelons qu'un faux positif survient lorsqu'une mammographie est signalée comme anormale, mais qu'il n'y a pas de cancer dans le sein, cela après vérifications par d'autres examens (échographie, IRM, parfois biopsie mammaire) et au bout d'un délai d'attente des résultats entre quelques jours et quelques semaines.

Rappelons aussi que les faux positifs dans ce dépistage sont fréquents. Alors qu'environ 12 % des mammographies de dépistage 2D sont rappelées pour un examen plus approfondi en raison d'une fausse alerte, seuls 4,4 % de ces rappels, soit 0,5 % dans l'ensemble, concluent à un diagnostic de cancer. Les femmes sont donc le plus souvent alertées et rappelées pour rien, avec un préjudice moral important.

* Le UC Davis Medical Center fait partie d'un important centre de santé universitaire situé à Sacramento, en Californie.

** Tomosynthèse (TDS) : La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une technique d'imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l'image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection.

L'objectif de l'étude

Il s'agissait de répondre à la question suivante : existe-t-il une différence dans les taux de résultats faux positifs entre le dépistage par tomosynthèse mammaire (technique 3D) et la mammographie numérique 2D habituelle après 10 ans de dépistage ?

Méthode

C'est une étude d'efficacité comparative portant sur 903 495 personnes ayant subi au total 2 969 055 examens de dépistage.

Résultats :

L'étude a montré que le dépistage répété du cancer du sein par mammographie 3D ne diminue que modestement le risque d'avoir un résultat faussement positif par rapport à la mammographie numérique 2D standard. 

La probabilité cumulée sur 10 ans de recevoir au moins un rappel de faux positifs était de 6,7% inférieure pour la tomosynthèse par rapport à la mammographie numérique dans le cadre d'un dépistage annuel, et de 2,4 % inférieure pour la tomosynthèse vs mammographie numérique avec dépistage biennal.

Le risque de faux positif est donc plus faible dans le cas où le dépistage est effectué tous les deux ans au lieu de tous les ans, mais aussi dans le cas de seins non denses et pour les femmes plus âgées.
Toutefois comme on le voit, la différence est modeste, et la réduction des faux positifs avec la mammo 3D n'est que de 2,4% par rapport à la mammographie standard.

En conclusion

"La technologie de dépistage n'a pas eu de très grand impact sur la réduction des faux positifs", a déclaré Michael Bissell, épidémiologiste au Département des sciences de la santé publique de l'UC Davis et co-premier auteur de l'étude, en interview

Le premier auteur note : « Nous avons été surpris de ce que la nouvelle technologie 3D dans le dépistage du cancer du sein ne réduise pas considérablement plus le risque d'avoir un résultat faussement positif après 10 ans de dépistage ; cependant, les risques de faux positifs sont beaucoup plus faibles avec un dépistage biennal par rapport à un dépistage annuel.»

Apport de cette étude

Une étude plus ancienne avait été publiée dans le JAMA Oncol en 2018 et suggérait que le dépistage avec la technique 3D était associée à une meilleure spécificité, (donc moins de faux positifs), et à une proportion accrue de cancers du sein de meilleur pronostic détectés (plus petits et sans envahissement ganglionnaire), ceci dans tous les groupes d’âge et de densités mammaires. Le taux des faux positifs étant diminués cela entraînait une diminution du nombre de reconvocations.

Nous avions analysé cette étude ici, et mis en évidence plusieurs limites de cette étude, pour commencer déjà un échantillon d'étude trop petit.
Le problème de la surdétection restait bien sûr entier puisque l'amélioration alléguée au niveau des taux de reconvocations se faisait au prix d'un important surdiagnostic.
Un article du BMJ de juillet 2019 de Jeanne Lenzer, journaliste scientifique, contestait même l'intérêt de l'adjonction de la tomosynthèse à la mammographie numérique qui restait, selon elle, clairement non prouvé.
Les informations données aux femmes subissant cette technique, en augmentation au Etats Unis, relèvent plus de l'argumentation marketing que de l'information neutre et scientifique, selon cette auteure.

La technologie 3D n'est pas intégrée dans le programme de dépistage français, en raison de trop grandes incertitudes soulignées par la Haute Autorité de Santé elle-même.

Retour presse du Lown Institute : https://lowninstitute.org/3d-mammograms-arent-the-solution-to-false-positives-in-breast-cancer-screening/

Par Judith Garber journaliste scientifique du Lown Institute

De 2015 à 2017, le recours aux mammographies 3D a plus que triplé , passant de 12,9 % des examens de dépistage début 2015 à 43,2 % fin 2017.
L'un des principaux arguments de vente des mammographes 3D était leur capacité à réduire les résultats faussement positifs.

"Malheureusement, la disponibilité croissante de la tomosynthèse (mammographie 3D) ne change pas considérablement la probabilité que les femmes obtiennent un résultat faussement positif au fil des années de mammographies régulières", énonce Dr Lydia Pace, médecin associée à la division de la santé des femmes et à celle de la médecine interne générale au Brigham and Women's Hospital, dans un éditorial.
"Même si nous exerçons dans un centre où la tomosynthèse est régulièrement proposée, les cliniciens doivent continuer à avertir les patientes que les résultats faussement positifs sont un résultat attendu du dépistage par mammographie", écrit Mme Pace.

Les mammographies 3D présentent d'autres inconvénients qui doivent être clairement expliqués aux patientes. Aucune étude n'a été menée pour déterminer si l'utilisation de mammographies 3D améliore réellement la morbidité, la mortalité ou la qualité de vie. Ces analyses peuvent détecter plus de cancers, mais rien ne prouve que les cancers détectés auraient réellement nui aux patientes et ne seraient pas des diagnostics inutiles, de sorte que les mammographies 3D peuvent également entraîner davantage de surdiagnostics et de surtraitements. 
Les appareils de mammographie 3D plus anciens exposent également les femmes à plus de rayonnement que la mammographie conventionnelle – et ils coûtent plus cher aux patients et au système de santé.

Réduire les faux positifs pour la mammographie est un objectif louable, cependant, les mammographies 3D ne sont clairement pas la solution.


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Respecter les préférences des patientes

Préférences des patientes suite à  la prise en charge d'un carcinome canalaire in situ  (CCIS) :  Une étude selon la méthode par choix discrets*

Résumé par Sophie patiente Cancer Rose et Dr C.Bour

Chapman BM, Yang JC, Gonzalez JM, Havrilesky L, Reed SD, Hwang ES.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/OP.20.00614
JCO Oncol Pract. 2021 Nov;17(11):e1639-e1648. doi: 10.1200/OP.20.00614. Epub 2021 Mar 12. PMID: 33710917.

*La méthode des choix discrets (MCD) est utilisée pour analyser les choix des consommateurs. Sous certaines hypothèses de comportement, elle permet d’expliciter les arbitrages des individus entre les différents attributs d’un bien ou d’un service.

Résumé :

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est d'autant plus fréquent qu'on dépiste systématiquement, les estimations indiquent que 80% des CCIS sont de bon pronostic et ne menacent pas la santé des femmes. Ils alimentent ainsi de beaucoup le surdiagnostic du cancer du sein, à savoir des diagnostics inutiles de lésions qui, si elles n'avaient pas été découvertes, n'auraient impacté ni la santé ni la vie de la femme.
Mais presque tous les CCIS sont traités de manière agressive par la chirurgie, souvent associée à une radiothérapie et/ou une hormonothérapie, selon les directives de prise en charge selon les pays. Dans certains pays une surveillance active est proposée, dans d'autres, comme la France, ils sont traités avec la même agressivité que les "vrais" cancers invasifs.

En revanche, il existe peu d'études sur les préférences de choix des patients en matière d'options de traitement.

Ici la question posée est : Quels sont les compromis que les femmes seraient prêtes à faire entre les effets adverses des traitements d’un carcinome canalaire in situ (CCIS) et le risque de développer un futur cancer invasif ?

Le résultat principal : Une majorité de femmes (71%) étaient prêtes à accepter une certaine augmentation du possible risque d’un futur cancer du sein en optant pour des scénarios de traitements leur offrant moins d'effets secondaires liés au traitement.

Les résultats de l’étude soulignent l'importance d'une prise de décision partagée, mettant en balance les risques et les bénéfices, entre la patiente et le soignant qui prend en charge une maladie à faible risque.

Contexte et rappels

Le terme "surtraitement" est utilisé pour caractériser le traitement de ces affections qui ressemblent à un cancer précoce mais qui ne causeront pas de symptômes durant la vie du patient ou décès. On estime que pas moins d'une patiente sur quatre avec un cancer du sein détecté par dépistage peut faire l'objet d'un surdiagnostic et d'un surtraitement.
Une majeure partie du surtraitement est liée au traitement du carcinome canalaire in situ (carcinome non invasif, restant dans le canal lactifère du sein).
En effet presque tous les CCIS sont traités de manière agressive par la chirurgie, radiothérapie et/ou à une endocrinothérapie (notamment en France) .

La survie spécifique au cancer du sein à 10 ans chez les femmes traitées pour un CCIS est de 98 % à 99 %  ce qui implique soit que le traitement actuel est quasi totalement efficace pour éradiquer la mortalité par cancer du sein, soit que de nombreux cas de CCIS n'auraient pas connu d'évolution vers un cancer du sein invasif et ont donc subi un surtraitement.
Le taux exceptionnellement élevé de survie spécifique au cancer du sein pour l'ensemble des options de traitement suscite des préoccupations car pour les patientes présentant une forme indolente de CCIS, le traitement qui leur est imposé leur inflige actuellement un préjudice important sans leur offrir de bénéfice significatif.

L'alternative aux référentiels de traitements actuels serait une approche de surveillance active (SA), telle qu'elle est actuellement proposée à de nombreux hommes atteints d'un cancer de la prostate précoce et aux femmes présentant d'autres pathologies considérées comme à haut risque de cancer du sein, telles que l'hyperplasie canalaire atypique, le carcinome lobulaire in situ, ou une mutation délétère héréditaire.
Une stratégie de SA implique une surveillance étroite, dans le but d'intervenir uniquement en cas de progression de la maladie.

Au niveau international, quatre essais cliniques prospectifs actifs visent à tester la sécurité et les avantages de cette approche. L'essai LORD qui intègre encore des patientes.

(Lire ici : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02492607
-Depuis février 2019 sont acceptés aussi les CIS grade II, en plus du grade I
-Depuis juillet 2020 l'essai randomisé a été transformé en essai de préférence du patient :  les femmes ont le choix du bras d'essai (soit surveillance soit traitement classique)
-Un test des récepteurs oestrogenes et HER2 a été rajouté avant l'inclusion des patientes dans l'essai pour éliminer les cas de lésions de haut grade, afin de rendre les essais encore plus sécurisants
-Il y a à présent 28 sites ouverts aux Pays Bas,  6 en Belgique dont site francophone ouvert à Bruxelles : https://www.chu-brugmann.be/fr/research/trials/trial.asp?num=82 - 15 sites vont ouvrir dans d'autres pays dont la France, à venir !)


En attendant les résultats de ces essais, il est important de savoir si la SA pourrait être une option acceptable pour certaines femmes dans le cas où on leur offrait la possibilité d'évaluer les avantages et les inconvénients des autres options de prise en charge. En d'autres mots, les femmes accepteraient-elles d'autres options comme la SA au lieu des traitements habituels dans le cas où on leur aurait bien explicité la balance bénéfice/risques ?
Pour tester cette hypothèse, l'étude dont nous parlons a permis de sonder les préférences des patientes pour quantifier dans quelle mesure les femmes sont prêtes à accepter des compromis parmi les options possibles de prise en charge du CCIS, dans lesquelles est comprise aussi la SA.

Les études par "méthode des choix discrets", comme c'est ici le cas, sont des instruments d'enquête utilisés pour obtenir des informations sur les préférences concernant différents aspects des biens et des services d'intérêt.
Dans une méthode par choix discrets, les participants sont invités à choisir entre deux ou plusieurs scénarios conçus expérimentalement qui nécessitent des compromis entre les caractéristiques (appelées "attributs") d'un bien ou d'un service, ici de la prise en charge du CCIS ; en analysant les choix des participants entre les questions de l'étude, il est possible d'estimer l'importance relative qu'accordent les personnes aux caractéristiques pour chaque option de prise en charge, et comment cela oriente les choix que font alors les personnes.

Dans les scénarios oncologiques, cela peut inclure des compromis entre la survie supplémentaire apportée par un traitement anticancéreux proposé et ses effets secondaires, les inconvénients ou les coûts associés à ce traitement.

Méthode de l'étude :

Pour mieux comprendre les préférences des patientes, à l'aide d'une "expérience de choix discret", Hwang et ses coauteurs ont recruté 194 femmes en bonne santé dans une clinique de mammographie de dépistage.

Les participantes ont visionné des vidéos informatives sur le diagnostic et la signification clinique du CCIS.
Ensuite les femmes ont été invitées à imaginer qu'on leur avait diagnostiqué un CCIS, puis à choisir entre plusieurs scénarios de prise en charge qui incluaient l'option de traitements agressifs, de traitements moins agressifs, qui incluaient aussi l'estimation du risque de cancer, et les effets secondaires des traitements.
Différents critères étaient définis comme l'aspect des seins, la gravité d'une infection au cours de la première année, les douleurs chroniques, les bouffées de chaleur et le risque de développer un cancer du sein ou d'en mourir dans les dix ans pour générer des tableaux cliniques ou des "profils de santé" selon les différents scénarios, pour une représentation plus concrète pour les femmes selon le choix qu'elles feraient.

Résultats :

Sans surprise, le risque d’un futur cancer du sein et la mortalité ont été les facteurs les plus importants lorsque les femmes ont évalué les options de prise en charge hypothétiques. Toutefois, l'étude a révélé que plus des deux tiers des participantes étaient prêtes à accepter une certaine augmentation du risque futur de cancer du sein pour réduire l'ampleur de la chirurgie ou la gravité et/ou la durée des effets secondaires liés au traitement.

En d'autres termes une majorité de femmes étaient prêtes à accepter une légère augmentation du possible risque futur de cancer invasif pour des scénarios de traitement offrant une réduction des effets secondaires des traitements.

Conclusion et implication dans la vie réelle :

Les résultats suggèrent qu'il existe probablement un sous-ensemble de femmes qui, lorsqu'elles sont diagnostiquées avec un CCIS, donneraient la priorité à une réduction des effets secondaires et une réduction de la chirurgie, plutôt qu'anticiper un risque futur de cancer du sein dans certains contextes, ont conclu les chercheurs.

La plupart des femmes étaient prêtes à faire des compromis entre les effets liés au traitement et le risque de cancer invasif, ce qui souligne la nécessité d'une prise de décision partagée entre les patients et les prestataires concernant les stratégies de traitement du carcinome in situ.

Bien que de nombreuses discussions sur les options de prise en charge du CCIS se concentrent presque exclusivement sur le risque futur de cancer du sein et sur la réduction du risque, les résultats de cette étude confirment que les femmes tirent des bénéfices si des informations détaillées sur les risques et les résultats des traitements leur sont présentées, leur permettant de prendre une décision de santé personnalisée et entièrement informée.

L'étude confirme que les décisions de choix de traitements du CCIS sont très sensibles aux préférences personnelles, et que l'on ne peut pas faire d'hypothèses a priori sur les compromis que les patientes seraient prêtes à envisager lorsqu'elles mettent en balance les risques et les effets secondaires du traitement.

Ces considérations complexes sont fondamentales dans les efforts visant la désescalade des traitements pour des affections à faible risque comme l'est le CCIS.

Conseils aux oncologues, interview de l'auteure principale :

https://www.medpagetoday.com/reading-room/asco/breast-cancer/97547

Par Jeff Minerd, rédacteur à MedPage 8 mars 2022

Dans un interview l'auteure principale propose des conseils aux oncologues pour qu'ils puissent discuter des options de traitement du CCIS avec les patientes de manière approfondie et équilibrée.

ES Hwang : L'une des étapes clés consiste à déterminer dans quelle mesure la patiente connaît son diagnostic et ses implications. Je pense qu'un chirurgien oncologue aurait tendance à se précipiter et à dire : c'est un cancer, nous devons l'enlever, voici les options chirurgicales.
C'est toujours la chose la plus facile à faire pour nous, mais nous négligeons parfois de passer du temps avec la patiente pour parler du diagnostic lui-même et de ses implications cliniques.
Et lorsqu'il s'agit d'une maladie qui n'a pas d'implications cliniques immédiates ou qui ne met pas la vie en danger, et plus particulièrement pour le CCIS lorsque nous ne savons même pas s'il se transformera en cancer même si nous n'intervenons pas chirurgicalement, je pense qu'il est important de formuler le diagnostic en premier lieu et de s'assurer que le patient comprend les implications du diagnostic.

Votre étude a utilisé des expériences de choix discret, qui ont été développées initialement pour les études de marché. Pouvez-vous décrire brièvement leur fonctionnement ?

ES Hwang : Les expériences de choix discret ont été beaucoup utilisées dans des domaines tels que l'économie de la santé pour voir comment les gens prennent des décisions et pèsent le pour et le contre de tous les différents aspects de cette décision. Par exemple, si vous êtes sur le point d'acheter une maison, vous devez non seulement tenir compte du coût, mais aussi de l'emplacement et du nombre de chambres à coucher.

Ce n'est jamais un seul facteur qui fait qu'une personne décide d'acheter une maison. Il y a aussi des aspects très émotionnels dans cette décision. Une expérience de choix discret tente donc de trouver un ensemble d'attributs qui sont importants pour prendre un certain type de décision.

Dans ce cas, il s'agissait d'un diagnostic de CCIS et de la décision sur la manière de le gérer. Nous avons essayé d'inclure des attributs que nous pensions être significatifs pour les patients. Ainsi, la douleur postopératoire, par exemple, est une question que les gens se posent et qui les préoccupe. Nous avons inclus différents niveaux de douleur dans l'expérience. Les aspects esthétiques et les effets secondaires du traitement sont également des considérations importantes. Nous avons créé différents scénarios dans lesquels nous avons combiné ces différents attributs. Nous les avons présentés aux patients et leur avons demandé de choisir le scénario qui correspondait le mieux à leurs préférences. Cela nous a donné une idée des valeurs que les patients considéraient comme les plus importantes lorsqu'ils essayaient de prendre une décision concernant le CCIS.

Je pense que c'est une question qui devient de plus en plus pertinente. Le dépistage du cancer détecte des lésions précancéreuses telles que le CCIS qui n'ont pas d'implications cliniques immédiates. Il n'y a pas de symptômes, il n'y a pas d'implications en termes de mortalité, il y a juste cette préoccupation, à savoir que nous essayons de prévenir l'apparition de cancers. Et je pense que plus nous serons performants en matière de dépistage, plus nous nous retrouverons dans cette situation, non seulement avec le cancer, mais aussi avec les maladies cardiaques et métaboliques, où nous diagnostiquons une maladie avant que le patient ne présente des symptômes.

Je pense donc qu'il est beaucoup plus pertinent de peser le pour et le contre lorsque l'on n'a pas à faire à des maladies mettant immédiatement la vie en danger, et apprendre à parler de ces scénarios aux patients sera une compétence de plus en plus importante.

Votre étude incluait des femmes sans diagnostic réel de CCIS. Pensez-vous que cela limite la généralisation de vos résultats à la population générale du CCIS ?

ES Hwang : C'est un très bon point. Nous ne pensions pas pouvoir réaliser cette étude avec des femmes chez qui un CCIS avait été diagnostiqué, car nous ne savions pas quelles informations elles avaient déjà. Si quelqu'un, à un moment ou à un autre, leur disait qu'elles avaient un cancer et qu'il fallait le faire enlever, cela pouvait certainement influencer la façon dont elles envisageaient leurs choix.
Pour réaliser cette expérience de choix discret, nous avions besoin d'un groupe de patients qui ne disposaient pas au préalable de beaucoup de sources d'information sur la maladie. D'un autre côté, les femmes participant à l'étude se sont présentées avec une anomalie ou venaient pour un dépistage du cancer du sein, elles pensaient donc déjà à ce qui se passerait si elles recevaient un diagnostic. Nous avons donc estimé qu'il n'était pas exagéré d'utiliser cette population.

En tant que chirurgiens, on nous apprend à nous concentrer sur les résultats du cancer et la mortalité, et nous devons le faire. Cependant, il arrive que notre formation n'intègre pas la manière d'équilibrer d'autres éléments auxquels les patients tiennent, ni la manière de les aider à appliquer ces valeurs à une décision de traitement qui leur convient ou qui est préférable pour eux.
J'ai constaté que parfois les chirurgiens oncologues, et les oncologues en général, traitent le cancer. Mais que ce que nous devons réellement faire, c'est traiter le patient de manière holistique, en plus du cancer.
C'est le message à retenir de cette étude, qui souligne combien il est important de traiter chaque personne comme un individu unique, qui ne partage pas nécessairement le système de convictions du professionnel qui le traite.

En médecine, il y a de la place pour tenir compte de nombreuses visions différentes du risque et de la santé.

Pour en savoir plus :

Surtraitement du CCIS du cancer du sein de stade 0

Et
Perspective : Les risques de surdiagnostic - Nature

Et https://cancer-rose.fr/2020/10/22/carcinome-in-situ-le-probleme-de-son-surdiagnostic-lors-des-mammographies-de-d

Et

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Une étude de modélisation sur le surdiagnostic

Par le collectif Cancer Rose, 12 mars 2022

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-3577

Selon une étude de modélisation basée sur les données des centres du Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC), environ un cas de cancer du sein dépisté sur six à sept est surdiagnostiqué.
Cette étude souligne d’abord que le surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein est bien réel.

Résultats de l’étude

On a estimé qu’en moyenne 15,4 % (IC 95 % : 9,4 %-26,5 %)  des cas de cancer dépistés étaient surdiagnostiqués, rapportent l'auteur principal Marc D. Ryser* de l’Université Duke à Durham, Caroline du Nord, et ses collègues.

* Ryser : Marc Daniel Ryser, professeur adjoint en sciences de la santé des populations
Le Dr Marc Ryser est un expert en modélisation mathématique et statistique. Ses recherches s'appuient sur des données biologiques, cliniques et au niveau de la population pour informer et guider la détection précoce et la prévention du cancer. 

Voici les résultats par tranche d’âge et type de cancer détecté dans la figure 3 et le Tableau 3.

Au-delà des valeurs moyennes, nous pouvons observer (Fig 3) que pour toutes les tranches d’âge le taux de surdiagnostic peut atteindre des valeurs maximales supérieures à 20%, et selon le Tableau 3, le taux de surdiagnostic au premier dépistage atteint une valeur maximale de 28%, à 58 ans 21,1%,  à 66 ans 25,4% et à 74 ans 31,9%

Dans cette étude de modélisation, une découverte intéressante est que le taux de surdiagnostic augmente avec l’âge et a presque doublé selon la tranche d'âge analysée : 11,5% (IC 95%, 3,8%-28,3%) au premier examen de dépistage à 50 ans jusqu'à 23,6% (IC 95%, 17,7%-31,9%) au dernier examen à 74 ans.

Comparaison avec données antérieures

Les auteurs notent  « Une comparaison de nos estimations avec celles d'autres études n'est pas simple en raison de différences dans les définitions du surdiagnostic et les pratiques de dépistage ».
lls concluent que leurs résultats concernant le surdiagnostic sont à la fois plus élevés que les études de modélisation précédentes (allant de 1% à 12%, selon les études citées par l’article), en raison de différences dans les pratiques de dépistage, les pratiques de diagnostic et les hypothèses de modélisation, mais plus faibles que d'autres études qui ont montré des taux bien plus hauts que la moyenne de cette étude.
Par exemple, l'essai de dépistage canadien a estimé un taux de surdiagnostic de 30 % (Baines CJ, To T, Miller AB. Revised estimates of overdiagnosis from the Canadian National Breast Screening Study. Prev Med. 2016;90:66-71. [PMID: 27374944] doi:10.1016/j.ypmed.2016.06.033 ) pour les cancers détectés par le dépistage.
Dans une étude de population, Bleyer et Welch (Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mam- mography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012;367:1998- 2005. [PMID: 23171096] doi:10.1056/NEJMoa1206809 ) ont estimé que 31% de tous les cas de cancer du sein diagnostiqués étaient surdiagnostiqués. 

Les auteurs concluent en espérant que leurs résultats rejoindront un consensus et faciliteront la prise de décision concernant le dépistage par mammographie.

Conclusions de l’Editorial “Reducing the Burden of Overdiagnosis in Breast Cancer Screening and Beyond” " (Réduire la fardeau du surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein et au-delà")

L’Editorial publié conjointement à l’étude souligne  l’importance de l’information des femmes ainsi ce que ce surdiagnostic représente.
(Marcondes FO, Armstrong K. Reducing the Burden of Overdiagnosis in Breast Cancer Screening and Beyond. Ann Intern Med. 2022 Mar 1. doi: 10.7326/M22-0483. Epub ahead of print. PMID: 35226534.)

Les auteurs soulignent l’importance de l’information éclairée :  « Les femmes qui envisagent de passer une mammographie doivent être conseillées sur les risques de traitement inutile du cancer en utilisant ces informations ».

En estimant qu'environ 60 % des 280 000 cas de cancer du sein diagnostiqués chaque année aux États-Unis sont découverts grâce au dépistage par mammographie, l'élimination du surdiagnostic pourrait épargner à 25 000 femmes le coût et les complications d'un traitement inutile.

Des "avancées substantielles" dans d'importants domaines doivent être réalisées selon les auteurs, notamment :

  • Développer une meilleure capacité prédictive dans le but d’identifier avec précision les tumeurs qui ne progresseront pas
  • Améliorer l’exactitude des technologies de dépistage pour réduire le risque de surdiagnostic et améliorer la capacité de détecter le cancer du sein qui n’a pas été détecté par la mammographie.
  • Mettre en œuvre des stratégies de prévention pour réduire le taux global de diagnostic de cancer du sein, comme fournir des conseils sur les modifications du mode de vie, ainsi que le dépistage du risque génétique.

Les auteurs de l’éditorial concluent :

« Les tests de dépistage, qu'il s'agisse du cancer ou d'autres affections, peuvent être très utiles en détectant les maladies lorsqu'elles sont plus facilement traitables. Cependant, le risque d'étiqueter des millions de personnes comme étant atteintes d'une maladie sans améliorer leurs résultats est très réel. Pour l'instant, la communication ouverte et efficace entre les médecins et les patients, l'évaluation rigoureuse de toutes les stratégies de dépistage proposées et l'investissement continu dans la recherche sur la détection précoce sont les éléments clés de la gestion de ces compromis. Nous attendons avec impatience le jour où un diagnostic précoce aidera toujours nos patients à obtenir de meilleurs résultats. »

Et les conclusions vont au-delà du dépistage du cancer du sein.

« Alors que les tests de dépistage et de diagnostic continuent de se développer dans la pratique clinique, le problème du surdiagnostic se fait sentir bien au-delà du dépistage du cancer. Pour certaines affections, l'évolution des définitions a conduit à attribuer aux patients un état prédisposé sur la base d'un résultat de test qui était auparavant considéré comme normal. Bien qu'il existe de solides arguments en faveur d'un traitement précoce pour prévenir les complications à long terme dans de nombreuses pathologies, la réalité est que, tout comme pour le dépistage du cancer, il ne fait guère de doute que certains patients diagnostiqués par un test de dépistage n'auraient jamais évolué et sont susceptibles de recevoir un traitement inutile. »

Commentaires et critiques, avis de Dr V.Robert, statisticien

1-Une étude de modélisation

L'étude reste une étude de modélisation, ce qui signifie que les résultats d'une modélisation dépendent d'un modèle choisi et de conditions de validité, au mieux invérifiables et au pire contestables. Par exemple, les auteurs sont obligés de considérer qu'un cancer du sein est soit définitivement non-évolutif, soit inexorablement évolutif, sans possibilité que le statut évolutif du cancer change au fil du temps. Pas sûr que les choses soient aussi simples.
Autre exemple, les auteurs sont obligés de construire leur modèle en considérant que tous les cancers du sein évolutifs évoluent au même rythme et que ce rythme reste constant pendant toute la durée d'évolution. En pratique, il y a très vraisemblablement des distributions différentes des vitesses de progression pour chaque type de cancers du sein et il n'est pas certain que les vitesses de progression ne puissent pas varier au cours du temps.

2- Les données de mortalité de cause autre que le cancer du sein utilisées par l'étude ne semblent pas bien adaptées.


D'une part, après vérification de la référence 25 de l'étude qui correspond à la source de ces données (Contribution of Breast Cancer to Overall Mortality for US Women) : pour une population de femmes de 50 à 80 ans, ce ne sont pas des données issues de mesures directes de la mortalité mais des données estimées à partir de projections (autrement dit à partir de modèles).
D'autre part, les données correspondent à une cohorte de femmes nées en 1971. Puisque l'âge médian des femmes incluses dans l'étude est de 56 ans, la cohorte née en 1971 est adaptée pour la mortalité de femmes incluses en 1971 + 56 = 2027. Ou, si vous préférez, la cohorte adaptée pour avoir la mortalité de femmes de 56 ans en 2000-2018 devrait être née entre 1944 et 1962. Quel que soit le raisonnement, il est clair que la cohorte prise pour se procurer les données de mortalité est trop récente d'au moins une dizaine d'années. Ce n'est pas neutre puisque les tables figurant dans la référence 25 montrent une diminution non négligeable de la mortalité au fil du temps.

3-La définition des cancers détectés par le dépistage est contestable.


Sont considérés comme cancers détectés par le dépistage les situations qui cochent les deux conditions suivantes : mammographies de dépistage BI-RADS 3 à 5 + diagnostic de cancer dans les 12 mois suivants.
Avec des critères comme ceux-là, des cancers de l'intervalle risquent d'être classés cancers détectés par le dépistage (BI-RADS 3 + examens complémentaires négatifs = dépistage ne montrant pas de cancer ; si un cancer survient 11 mois après la mammo de dépistage, c'est un cancer de l'intervalle et pourtant il sera classé cancer dépisté) . Même si ces cas de figure ne sont pas très fréquents, ils participent aux données servant à l'ajustement des paramètres et, ajuster sur des données "foireuses", ça ne peut que donner des résultats foireux ("garbage in, garbage out" comme disent les statisticiens).

4-.Il est faux de prétendre que l'étude montre que le taux de surdiagnostic est de 15%.


La réalité, c'est que l'étude montre que le taux de surdiagnostic est quelque part entre 9 et 27% (et n'importe quelle valeur au sein de cette plage est possible, pas plus 15% que 9% ou 27%).

Figure 3 de l'étude :

Selon la tranche d'âge le pourcentage de surdiagnostic peut varier jusqu'à atteindre 25%, voire 32%.



C'est malheureusement une erreur très fréquente de prendre le résultat d'une étude (taux estimé à partir d'un échantillon) pour la réalité (taux réel, et inconnu, dans la population). Et c'est une erreur encore plus fréquente de croire que le taux estimé a plus de chance d'être proche du taux réel que n'importe quelle autre valeur dans l'intervalle de confiance.

Conclusion

On ne peut pas considérer, sur la base d'une telle étude et de façon arbitraire que le débat sur la fréquence des surdiagnostics est clos, avec une fréquence définitivement établie à 15%, comme les auteurs de l'étude le souhaiteraient.

En revanche le modèle peut être intéressant pour répondre à des questions sur l'évolution de la fréquence des surdiagnostics en fonction de l'âge des femmes dépistées, ou sur l'évolution de la fréquence des surdiagnostics en fonction de l'intervalle entre 2 mammos de dépistage ?     

La professeure Alexandra Barrat, de l’Université de Sydney, interrogée par Amanda Sheppeard, rédactrice associée et journaliste à Oncology Republic et à The Medical Republic, a déclaré qu’il existait différentes méthodes pour estimer le taux potentiel de surdiagnostic par le dépistage du cancer du sein.
Elle a indiqué que l’étude a démontré l’inévitabilité du surdiagnostic dans le dépistage d’un certain nombre de cancers.
« Je pense qu’il y a un besoin dans la communauté professionnelle d'une plus grande acceptation de ce que les données probantes montrent sur le dépistage du cancer du sein. »
« Nous devons simplement reconnaître que cela est inhérent à un programme de dépistage du cancer. »

En conséquence et au-delà des données probantes, selon A.Barrat, l’étude a permis de souligner l’importance du consentement éclairé dans le dépistage du cancer du sein.

Liens d'intérêts

Un des principaux investigateurs Dr. Ruth Etzioni possède des actions au sein de la société Seno Medical d'imagerie, comme investisseur.

Le Dr Ruth Etzioni est une biostatisticienne de Fred HutchCenter qui se concentre principalement sur le dépistage du cancer et la détection précoce. Sa motivation première est de veiller à ce que les décideurs, les prestataires et le public soient bien informés des avantages et des inconvénients des interventions de prévention et de détection précoce du cancer.
Seno Medical Instruments, Inc. est une société d'imagerie médicale basée à San Antonio, au Texas, créée pour commercialiser une nouvelle modalité de dépistage et de diagnostic du cancer appelée imagerie opto-acoustique. La première application clinique de Seno concerne le diagnostic du cancer du sein, qui se concentre principalement sur le dépistage du cancer et la détection précoce. La technologie opto-acoustique développée par Seno fusionnée avec l'échographie a pour but de réduire les biopsies mammaires négatives. https://senomedical.com/clinical/product-applications

Le premier produit clinique de Seno cible le diagnostic du cancer du sein et sera utilisé en complément de la mammographie de dépistage, en intégrant l'opto-acoustique et les ultrasons.

Liens d'intérêts Dr Etzioni




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Probabilité d’un stimulateur cardiaque après cancer du sein

Résumé C.Bour, 21 février 2021

Quelle est la probabilité de recevoir un stimulateur cardiaque implantable après radiothérapie pour cancer du sein ?

https://www.univadis.fr/viewarticle/quelle-est-la-probabilite-de-recevoir-un-stimulateur-cardiaque-implantable-apres-radiotherapie-pour-cancer-du-sein

Une étude française montrerait que des femmes traitées par radiothérapie pour cancer du sein au cours des deux dernières décades auraient deux fois plus de probabilité de recevoir un stimulateur cardiaque implantable, par rapport à celles qui n’avaient pas reçu de radiothérapie. 

Au total, 3.853 femmes avec un diagnostic de cancer du sein ont été incluses, traitées entre 2008 et 2016, avec ou sans radiothérapie, et ont été suivies jusqu’en 2018 (suivi moyen de 5,8 ans pour les femmes traitées par radiothérapie et de 5,5 ans pour les autres.)
Le risque de recevoir un stimulateur cardiaque était significativement plus élevé chez les femmes traitées par radiothérapie.
Une limitation de l'étude est l'échantillon limité des sujets observés, les auteurs évoquent la nécessité de faire une étude de plus grande ampleur.

Une étude antérieure sur les maladies cardiaques chez les survivantes de cancer du sein

En 2020 nous avions relayé une étude américaine de 2019 sur 750 000 femmes qui tendait à montrer que plus les femmes sont suivies à distance de leur diagnostic de cancer du sein, plus il y a de probabilité de trouver une cause de décès non liée au cancer initial.
Il s'agit alors le plus souvent de maladies cardiaques (cardiopathies et AVC), selon les auteurs de l'étude publiée dans la revue "Cancer".

Les taux élevés de décès par maladie cardiaque sont probablement liés à la toxicité de la chimiothérapie (notamment les anthracyclines) et de la radiothérapie (sein gauche notamment).

La prévention de ce problème repose, selon les auteurs de l'étude, sur un suivi au long terme des femmes par les médecins hospitaliers en étroite collaboration avec les médecins généralistes.

Nous voyons un autre moyen d'éviter ce genre de déconvenues graves pour la santé des femmes, à savoir la lutte contre le surdiagnostic imputable à la mammographie systématique de dépistage, et contre le surtraitement qui s'ensuit, de lésions inutiles à diagnostiquer et donc à traiter.
Ce surtraitement entraîne alors des maladies que les femmes n'auraient jamais connues sans le dépistage.






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Cancer du sein et fatigue sévère

Résumé Dr Bour C., le 14 février 2022

Cancer du sein : un algorithme prédit la fatigue sévère dès le diagnostic

De très nombreuses femmes (plus du tiers) ayant eu un cancer du sein allèguent une fatigue importante et durable persistant même plusieurs années après le diagnostic.

En se basant sur une cohorte de femmes dite cohorte Canto (cohorte de femmes sur lesquelles un programme d'étude des effets secondaires des traitements est effectué) un algorithme prédictif a été développé pour calculer le risque de cette hyper-fatigue et ce dès le diagnostic, afin de mettre en place une prévention personnalisée de ce phénomène.

L’étude vient d’être publiée dans la revue Journal of Clinical Oncology.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.21.01252

MÉTHODES

Les participantes atteintes d'un cancer du sein de stade I à III ont été incluses de manière prospective à partir de la cohorte CANTO avec des données au moment du diagnostic (avant le début de tout traitement anticancéreux) et 1, 2 et 4 années après le diagnostic. 

Le critère de jugement principal était la fatigue globale sévère rapportée sur un questionnaire de qualité de vie.
Les critères de jugement secondaires comprenaient la fatigue physique, émotionnelle et cognitive.

RÉSULTATS

Parmi presque 15000 patientes incluses à différents temps (1 an, 2 ans, 4 ans), on retrouvait environ le tiers des femmes qui étaient concernées par une fatigue globale sévère post-traitement. 

Six facteurs de risque majeurs ont été identifiés.

Les chercheurs ont mis en lumière six principaux facteurs de risque cliniques et comportementaux déterminants d’une fatigue sévère : le jeune âge (en lien avec le statut de la pré-ménopause), un indice de masse corporel (IMC) élevé, le tabagisme, l’anxiété, l’insomnie et la douleur ressentie avant le début des traitements, ainsi que la fatigue préexistante au moment du diagnostic de cancer du sein

  • La fatigue avant le traitement représentait le facteur prédictif le plus fort et le plus cohérent. La fatigue avant le traitement peut ouvrir la voie à une fatigue élevée même des années après la fin du traitement, en raison d'une perturbation des mécanismes biologiques, psychologiques ou comportementaux qui existent avant le début du traitement. 
  • Cependant, on relève une relation plus étroite entre la fatigue physique et l'augmentation de l'IMC, et entre la fatigue émotionnelle/cognitive et la détresse et vulnérabilité psychologiques.
  •  À plus court terme on constate que l'impact lié à la chimiothérapie semble transitoire et surtout marquant au lendemain du traitement.
  • En revanche, une association délétère plus marquée entre l'hormonothérapie et la fatigue a été confirmée après une exposition plus longue (après 4 années). Ces résultats appuient l'idée que l'impact de l'hormonothérapie sur la qualité de vie ne semble pas se réduire avec le temps. L'hormonothérapie semble impacter la récupération des fonctions rapportées par les patients qui s'améliorent généralement avec le temps, y compris la fonction émotionnelle et les perspectives futures. 
    Les données de la présente étude soulignent que certaines patientes recevant une hormonothérapie, en particulier les jeunes femmes préménopausées, peuvent nécessiter une attention particulière. Ceci est d'autant plus important à considérer dans la prise en charge que des stratégies d'intensification de l'hormonothérapie ont été récemment mises en œuvre en prolongeant sa durée au-delà de 5 ans.
  • Des preuves substantielles montrent que la fatigue liée au cancer est sous-traitée.
  • Certaines des patientes souffriraient déjà de fatigue avant le traitement et nécessiteraient l'utilisation initiale de prises en charge pour traiter ce symptôme.

CONCLUSION

  • La fatigue est un effet secondaire très fréquent chez les patientes atteintes d'un cancer du sein, mais il existe peu d'outils pour prédire son risque. 
  • Environ une patiente sur trois endurerait une fatigue persistante et sévère au fil du temps.
  • Les auteurs proposent un modèle prédictif pour évaluer la fatigue chez les survivantes du cancer du sein, dans un cadre personnalisé de soins aux survivantes, au moyen d'un outil en ligne pour le calcul du risque de fatigue.
  • Cela peut aider les cliniciens à fournir des interventions de prise en charge précoces ou à corriger les facteurs de risque modifiables ; ils peuvent ainsi offrir un suivi et une éducation plus adaptés aux patientes à risque de fatigue post-traitement sévère.
  • Ceci permettrait aussi à mettre en place un cadre de soins cliniques où les patientes entrantes seraient systématiquement dépistées pour la fatigue et les facteurs de risque au moment du diagnostic du cancer du sein, avant le début de tout traitement contre le cancer.


Les stratégies de prise en charge pourront ainsi être adaptées au cas par cas. Selon leur score et leur profil, les patientes se verront proposer un soutien psychologique, des séances d’activité physique adaptée et un accompagnement pour correction des facteurs de risque comme par exemple la proposition d'un sevrage tabagique ou encore des conseils nutritionnels.

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L’anatomopathologie, des incertitudes possibles

Synthèse par Dr C.Bour, 18 décembre 2021

Une observation :

Il s'agit d'une femme de 65 ans, début des mammographies à 40 ans en raison d'un antécédent familial (la mère à l'âge de 80 ans). Elle a déjà subi des biopsies démontrant une simple mastose (état bénin du sein, se manifestant par des tensions et douleurs des seins, ainsi qu'une consistance "granuleuse" à la palpation des seins, là où la glande mammaire est plus présente et plus dense.)

On découvre ensuite chez cette patiente, sur une mammographie et dans un seul sein deux petits foyers de microcalcifications, une première macrobiopsie est réalisée, échouée en raison d'une difficulté de repérage. Puis une deuxième macrobiopsie est alors effectuée quelques mois plus tard.

Les 2 foyers biopsiés ont révélé d'une part un carcinome in situ et une lésion classée "hyperplasie atypique". Une mastectomie complète (ablation complète) du sein est préconisée sur la base du compte rendu d'anatomopathologie, en raison de la présence de deux lésions concomitantes.

L'anatomopathologie n'est pas infaillible

Les échantillons de biopsie mammaire sont parfois d'analyse difficile.

Dans une étude publiée en 2016 par le  BMJ , des chercheurs américains ont évalué 12 stratégies différentes pour évaluer l'efficacité de chacune à réduire les erreurs d'interprétation, (deuxième avis demandé pour tous les échantillons, deuxième avis uniquement en cas d'atypies, ou uniquement en cas du souhait du premier anatomo-pathologiste ou encore pour des premiers lecteurs présentant une moins bonne expérience en pathologie mammaire etc...).
115 pathologistes ont interprété  240 échantillons de biopsie mammaire à raison d'une lame pour chaque cas, et leurs avis comparés aux diagnostics de référence d'un consensus d'experts.

Les résultats de cette étude furent les suivants : les pathologistes ayant accepté de participer à l'étude étaient en désaccord  avec le consensus du groupe d'experts dans environ 25 % des cas ; la plupart des désaccords concernaient des échantillons provenant de conditions difficiles à interpréter, comme les atypies, lorsque les cellules semblent anormales mais ne sont pas cancéreuses, et le carcinome canalaire in situ (CIS), appelé aussi stade 0 du cancer du sein.

La conclusion de l'étude : à l'exception des cas de cancer invasif où car le deuxième avis diffère rarement de l'interprétation initiale, TOUTES les stratégies demandant un deuxième avis améliorent la concordance diagnostique et réduisent les taux d'erreur de classification des échantillons mammaires de 24,7% à 18,1%, ce qui montre que la variabilité dans les diagnostic n'est quand-même qu'incomplètement éliminée, en particulier pour les spécimens mammaires avec atypie.

Le deuxième avis est donc recommandé car il peut faire la différence entre un diagnostic d'hyperplasie bénigne ou de carcinome in situ et influer ainsi sur les sanctions chirurgicales, sur la nécessité d'une ré-intervention, d'une radiothérapie et/ou d'une chimiothérapie.

Le deuxième avis peut ainsi aider la patiente dans son choix thérapeutique.

Pourquoi ne pas proposer plus systématiquement une deuxième lecture des lames ?

En cas de biopsie positive, dans les cas litigieux (donc en dehors du cancer invasif où l'incertitude est plus rare), on définit le départ de la maladie par ce seul examen du tissu prélevé au microscope (diagnostic histologique). Et il est stupéfiant de constater comment, d'une part, le CIS est considéré comme un stade 0 du cancer du sein avec un très bon pronostic, et comment d'autre part les sanctions thérapeutiques pour ce CIS et à fortiori pour les lésions pré-cancéreuses peuvent être extrêmement lourdes, aussi lourdes que pour un "vrai" cancer invasif.

La patiente, elle, ne connaît pas le nom de celui qui a lu sa biopsie ; pire encore, elle n'a pas le choix du lecteur de sa biopsie, de l'anatomopathologiste donc, contrairement au choix dont elle dispose pour le médecin généraliste, le gynécologue et même un chirurgien le cas échéant.

Ce compte-rendu d'anatomie pathologique n'est jamais communiqué à la patiente, pourtant il est strictement nécessaire et obligatoire pour commencer le traitement. Le traitement et les choix des options thérapeutiques en dépendent.
Et pourtant encore, le compte- rendu anatomopathologique fait partie du dossier- patient, il peut donc logiquement être réclamé par la patiente.

Conduite à tenir pour les patientes en cas de découverte d'un carcinome in situ ou d'une lésion frontière ou atypique.

D'abord pas de panique, prenez votre temps. Vous pouvez :

1- Demander l’envoi du résultat de la biopsie au médecin traitant

2- En cas d’échec, demander la copie intégrale du dossier médical (obligatoire dans les 8 jours)

3- En cas d’échec, demander au Conseil de l’Ordre des médecins d'intervenir pour l'obtenir. Le dossier médical vous appartient.

4- Avec le résultat, il est légitime de demander une révision des lames, on peut même faire relire le dossier par un expert (il suffit que votre médecin généraliste en fasse la demande).

5-Il vous est également possible de demander un second avis à un autre chirurgien, éventuellement situé dans une autre région.

Le choix thérapeutique peut être discuté : une intervention moins agressive ou même tout simplement une « surveillance attentive », en sachant que malheureusement en France, pour l'instant très peu de praticiens sont adeptes de cette attitude attentiste qui est à l'étude dans plusieurs grands essais européens, dont l'essai LORD qui intègre encore des patientes. Lire ici : https://www.dcisprecision.org/clinical-trials/lord/https://www.dcisprecision.org/clinical-trials/lord/
(-Depuis février 2019 sont acceptés aussi les CIS grade II, en plus du grade I
-Depuis juillet 2020 l'essai randomisé a été transformé en essai de préférence du patient :  les femmes ont le choix du bras d'essai (soit surveillance soit traitement classique)
-Un test des récepteurs oestrogenes et HER2 a été rajouté avant l'inclusion des patientes dans l'essai pour éliminer les cas de lésions de haut grade, afin de rendre les essais encore plus sécurisants
-Il y a à présent 28 sites ouverts aux Pays Bas,  6 en Belgique et 15 sites vont ouvrir dans d'autres pays dont la France, à venir !)

Conclusion

Un diagnostic anatomopathologique devrait être revu et discuté, et non accepté comme un "gold standard" par les soignants, car il peut déclencher une succession de traitements lourds, dont l'utilité devrait être discutée avec la patiente.

Pour en savoir plus lire : https://www.gyneco-online.com/cancerologie/prise-en-charge-des-carcinomes-canalaires-situ-une-desescalade-therapeutique-est-elle

Pour quelles patientes peut-on envisager une désescalade thérapeutique ?

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Renforcer la valeur du diagnostic clinique précoce

5 novembre 2021

Une étude du Lancet

Duggan C., Trapani D., Ilbawi A., Fidarova E., Laversanne M., Curigliano G. et al.
National health system characteristics, breast cancer stage at diagnosis, and breast cancer mortality: a population-based analysis
DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00462-9

Notion du diagnostic clinique précoce

Dans leur article, les auteurs distinguent le dépistage d'une part, et puis le repérage précoce des premiers symptômes d'un cancer du sein.
Nous distinguons donc :

  • Le diagnostic par anticipation = le dépistage, qui repose sur les mammographies répétées, tel que pratiqué dans de nombreux pays.
  • Le diagnostic clinique précoce = le repérage le plus précocement possible des premiers symptômes annonciateurs d'un cancer du sein ; ce repérage repose sur la formation et l'information des femmes et des médecins et/ou sages-femmes (les soignants en général), d'une part en les sensibilisant (penser à rechercher le symptôme dans le sein), et d'autre part en leur apprenant 'quoi' rechercher.
    Cette notion de diagnostic clinique précoce s'oppose au diagnostic trop tardif, consécutif à l'existence de symptômes d'un cancer existants, qui ont été négligés pendant un laps de temps long à cause d'un manque d'information des femmes et d'un manque de formation des soignants.

Les auteurs constatent que certains pays font aussi bien avec le repérage précoce des premiers symptômes que les pays qui recourent au dépistage.

L'article du Lancet suggère que le diagnostic précoce pourrait faire aussi bien que le dépistage.
Certes, ce diagnostic clinique précoce est promu par l'OMS comme alternative au dépistage dans les pays qui n'ont pas les moyens d'un dépistage de masse, ce qui n'est pas le cas de la France. Nous en parlions ici : https://cancer-rose.fr/2021/09/02/campagnes-de-depistage-vers-plus-de-prudence/
L'Ukraine semble avoir adopté cette option, adaptée à des pays qui n'ont pas les moyens d'un dépistage mammographique de routine.

Mais nous pourrions tirer de ces résultats un questionnement pertinent et un enseignement pour nos pays où les campagnes vont bon train, avec un dépistage mammographique qui ne parvient plus à montrer son efficacité et qui comporte des inconvénients : et si le diagnostic précoce avait une meilleure balance bénéfices/risques que le dépistage mammographique systématique ?

Réduire la mortalité par cancer du sein, avec moins de surdiagnostics

Les résultats de l'étude publiée dans « The Lancet Oncology », confirment la recommandation de l'OMS, en suggérant que le diagnostic clinique précoce pourrait être aussi efficace que le dépistage pour éviter les cancers avancés et réduire la mortalité par cancer du sein.
La balance bénéfices-risques du diagnostic précoce pourrait être meilleure que celle du dépistage de masse, en éliminant de facto les surdiagnostics et les surtraitements imputables au dépistage mammographique.

Une alternative sérieuse

Comme expliqué de façon détaillée sur le site de Dr Vincent Robert, statisticien, il s'agit là de proposer une alternative aussi bien au dépistage qu'au "ne rien faire".


L' idée, promue par l'OMS et confirmée par l'étude du Lancet n'est pas de faire la promotion à tout prix du dépistage clinique précoce, mais de proposer cette option aux femmes, pour élargir la palette de leurs options, de leurs choix, et de leur permettre, en connaissance de cause, de privilégier la voie qui leur semble le mieux leur convenir.

Lire : https://mypebs-en-question.fr/actus/duggan_lancet.php#ref


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Une analyse critique de l’étude « Dépistage du cancer du sein : impact sur les trajectoires de soins »

23 octobre 2021

Par Dr Vincent Robert

Glossaire
ALD = Affection de Longue Durée
CCAM = Classification Commune des Actes Médicaux = nomenclature de tous les actes médicaux, chirurgicaux, de radiologie, .... Cette nomenclature est utilisée aussi bien à l'hôpital (pour le PMSI) qu'en ville pour la facturation à la Caisse.
CIM-10 = Classification Internationale des Maladies 10ème révision = système de codage des pathologies actuellement utilisé en France.
PMSI = Programme de médicalisation du système d'information = recueil de données concernant toutes les hospitalisations (conventionnelles, en hôpital de jour, en séances), incluant les diagnostics, codés en CIM-10, et les actes réalisés, codés en CCAM.
DO = dépistage organisé

Rappel de l'étude

PDF de l'étude

Cette étude a été réalisée en s'appuyant sur des données de remboursement, pour les prises en charge en ville, et du PMSI, pour les prises en charge hospitalières. Les codes CIM-10 des ALD ou du PMSI ont permis de répérer les cancers du seins et l'existence d'un envahissement ganglionnaire ou de métastases. Les codes de la CCAM ont permis de repérer les actes réalisés, en particulier: mammographies (en distinguant mammographies dans le cadre du dépistage organisé, mammographies de dépistage en dehors du dépistage organisé et autres mammographies), chirurgie du cancer du sein, séances de radiothérapie, séances de chimiothérapie. Les auteurs ont eu accès à des données nominatives, ce qui a permis de rattacher à chaque femme l'ensembe de codes CIM-10 et CCAM (y compris attribués à des moments différents lors de prises en charge différentes).

L'étude porte sur l'ensemble des cancers du sein codés pour la 1ère fois en 2014 chez des femmes de 50 à 74 ans, après exclusion des femmes en ALD pour cancer du sein entre 2010 et 2013, ayant déjà un autre code de cancer, ayant un code d'antécédent familial de cancer du sein ou un code de dysplasie mentionné entre 2010 et 2013 et des dossiers sans code de mammographie.

Les cancers retenus pour l'étude ont été classés en 2 groupes : groupe DO (dépistage organisé) si le dossier comprenait un acte CCAM de mammographie de dépistage dans le cadre du dépistage organisé et groupe DIDC dans le cas contraire (le groupe DIDC comprend donc des femmes non dépistées et des femmes dépistées sur initiative individuelle).

Les résultats, détaillés dans les tableaux 1 et 3 ci-dessous, montrent dans le groupe DO une plus forte proportion de cancers localisés et une plus faible proportion de cancers avec envahissement ganglionnaire ou métastases. Parallèlement, les proportions de mastectomies totales et de chimiothérapie sont plus faibles dans le groupe DO.

Les auteurs en concluent que :

  • –  le dépistage organisé permet de détecter des cancers à un stade plus précoce
  • –  le dépistage organisé est associé à des traitements moins lourds (notamment moins de mastectomies totales et moins de chimiothérapie)

Critique

Outre les limites, discutées dans l'article, sur les possibles erreurs de codage, cet article et sa conclusion me semblent poser 2 problèmes.

  1. Les 2 groupes sont composés de femmes qui ne sont certainement pas comparables. Dans ces conditions, il est impossible d'attribuer au dépistage organisé l'intégralité des différences observées, tant dans les stades tumoraux que dans les traitements.
  2. Raisonner en pourcentage, c'est négliger le problème des surdiagnostics.
    Les surdiagnostics sont quasi-exclusivement des cancers localisés. Dans une expression des résultats en pourcentage, les surdiagnostics augmentent la proportion de cancers localisés et par contre-coup diminuent celle des cancers avec envahissement ganglionnaire et celle des cancers métastatiques.
    Le même raisonnement s'applique pour les traitements. Les surdiagnostics font l'objet de traitements moins lourds que des cancers évolués et ils faussent les proportions de traitements lourds.

Pour illustrer le problème des surdiagnostics et de l'erreur de raisonner en pourcentage, faisons l'hypothèse suivante : dans la cohorte de l'étude, les proportions de femmes DO et DIDC sont conformes à la participation des femmes au dépistage organisé, autrement 52,1% de la cohorte sont dans le groupe DO et 47,9% de la cohorte dans le groupe DIDC (en 2014, la participation au dépistage organisé était de 52,1%).
(Remarque : si l'hypothèse d'une cohorte composée de 52,1% de femmes dans le groupe DO et 47,9% dans le groupe DIDC n'est pas, au moins approximativement respectée, l'étude n'a aucun intérêt car elle décrit une population de femmes "hors sol" qui n'existe pas dans la réalité.)

Sous cette hypothèse, on peut dresser le tableau suivant :

Conclusion

Ce tableau décrit une situation beaucoup plus contrastée que celle présentée dans l'article.
Le DO permettrait de réduire le nombre de cancers avec envahissement ganglionnaire ou métastase mais au prix d'un nombre considérable de surdiagnostics.
Le DO permettrait de réduire le nombre de mastectomies totales mais en augmentant sensiblement le nombre d'interventions chirurgicales. Le DO diminue le nombre de chimiothérapies mais augmente le nombre de radiothérapies et d'hormonothérapies.

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